质量体系说明范文

第一篇：质量体系说明范文

关于质量体系文件编写说明

质量体系文件编写

一、质量体系文件概论

1. 什么是质量体系文件：

描述一个企业质量体系结构，职责和工作程序的一整套文件。

质量体系是实施质量管理所必需的组织结构、程序、过程和资源。一个企业的质量管理就是通过对企业内各种过程进行管理来实现的，因而就需明确对过程管理的要求、管理的人员、管理人员的职责、实施管理的方法以及实施管理所需要的资源，把这些用文件形式表述出来，就形成了该企业的质量体系文件。许多企业在实施ISO9000标准中，直接将标准的质量体系要求转化为本企业的质量管理的要求，那么按标准要求所形成的文件也是质量体系文件。

2. 质量体系文件的作用：

(1). 文件的价值

ISO9000-94标准中讲到，“在ISO9000族的内容中，编制和使用文件是具有动态的高增值的活动”。这是人们多年实施ISO9000标准的体会，文件的动态性，表现在文件随体系的运作环境的变化而变化，其始终要保持有效，文件的高增值性是指人们在文件的执行过程中，在不断改善产品质量、减少损失、提高管理水平，赢得客户的信任，为企业带来经济效益。因此在新的标准中，就特别强调要形成文件。

(2). 文件的作用

质量体系作用表现在以下几个方面：

1.通向质量的交通图

—给出了最好的、最实际的达到质量目标的方法;

—界定了职责和权限，处理好了接口，使质量体系成为职责分明，

协调一致的有机整体;

—“该说的一定要说到，说到的一定要做到”，文件成为组织的法规，通过认真的执行达到预期的目的。

2. 审核的依据

—证明过程已经确定;

—证明程序已被认可已展开和实施;

—证明程序处于更改控制中。

3. 质量改进的保障

—依据文件确定如何实施工作及如何评价业绩;

—增强了更改效果的测量结果的可比性和可信度;

—当把质量改进成果纳入文件，变成标准化程序时，成果可得到有效巩固。

4. 文件和培训

—文件作为培训全体员工的教材;

—寻求文件内容与技能和培训内容之间的适宜平衡;

—保持被展开和实施的程序的协调性取决于文件与人员的技能和培训的有机结合;

3. 质量体系文件的结构

(1). 典型的质量体系文件结构

ISO9000要求所要求的质量体系文件，其结构层次应是：

质量手册是供方根据规定的质量方针、质量目标，描述与之相适应质量体系的基本文件，提出了对过程和活动的管理要求。包括：

—说明公司总的质量方针以及质量体系中全部活动的政策;

—规定和描述质量体系;

—规定对质量体系有影响的管理人员的职责和权限;

—明确质量体系中的各种活动的行动准则及具体程序。

第二篇：质量自检情况说明

轨道梁及附属堆场修复土建施工工程

施工单位：日期：

质 量 自 检 说 明

轨道梁及附属堆场修复土建施工工程验收

报告说明

我单位承建的江门国际货柜码头有限公司轨道梁及附属堆场修复土建施工工程，现已完成该工程的图纸、设计变更和招标文件、合同约定的全部内容。在施工过程中，工程质量通过单位自检、监理单位、建设单位对工程质量的监督检查。符合国家的法律、法规和强制性的法律条文，符合规范和图纸设计要求，技术资料基本齐全，已具备竣工验收条件。整个工程概况、资料管理、施工管理、质量控制、安全、评定结论。具体如下：

一、工程概况：

1、拟建轨道梁260m，轨距40m，供45T门式起重机使用，安全结构等级为Ⅱ级。

2、轨道梁采用钢筋混凝土结构，轨道梁结合桩基分组情况分段布置。轨道梁共分为7段，两端长度分别为39.7m和35m;其余分段为37.5m、轨道梁标准段断面为1.0mX1.5m(宽X高)、防风拉索段断面为4.0mX1.5m(宽X高)、锚定段断面为1.6mX1.5m(宽X高)、轨道梁两端车挡设置为2.0mX2.0mX1.5m(长X宽X高)、轨道梁基础采用&600PHC桩，PHC桩持力层为强风化片岩。

3、执行规范：

(1)《河港工程总体设计规范》(JTJ212-2006) (2)《港口工程地基规范》(JTS147-1-2010) (3)《港口道路、堆场铺面设计与施工规范》(JTJ 296-96) (4)《港口工程荷载规范》JTS144-1-2010 (5)《水运工程混凝土结构设计规范》JTS151-2011 (6)《港口工程桩基规范》JTS167-4-2012 (7)《水运工程质量检验标准》JTS257-2008 (8)《水运工程施工图文件编制规定》JTS110-7-2013 (9)《公路路基施工技术规范》JTJ D30-2004 (10)《公路路基施工技术规范》JTG F10-2006 (11)《公路路面基层施工技术规范》JTJ034-2000 (12)其它相关规范、规程和规定。

二、资料管理：

1、质量控制资料：桩基沉桩检测报告、钢筋实验报告、水泥实验报告、商品混凝土质保资料、黄砂实验报告、花岗岩石实验报告、粉煤灰实验报告、减水剂实验报告、标准混凝土试块实验报告、以上试验资料全部合格。

2、分部分项质量评定汇总资料：桩基沉桩施工资料、桩芯钢筋混凝土资料、桩帽钢筋混凝土资料、轨道梁分段钢筋混凝土资料、预埋件资料、钢轨安装评定资料、混凝土路面资料。

三、施工管理情况：

我单位自承担了江门国际货柜码头有限公司轨道梁及附属堆场修复土建施工工程施工任务后，公司内部将本工程列点公司内部重点工程之一。项目部认真贯彻执行公司的质量方针“规范管理、信守合同、保证质量、竭诚服务”。严格贯彻执行ISO9002质量体系标准，对工程施工人员、机械、材料、施工方法认真地计划控制。制定工程施工流程图，进行职能分配项目部，明确各类管理人员的岗位责任。做到努力工作，互相配合，提高管理水平，保证了工程施工质量。在工程施工前，每一部分项工程进行全面的书面技术交底，施工班组在班前进行口头交底，做到前道工序不合格，后道工序不施工。班组自检结果用挂牌或直接贴在墙、模板上。专业质检员验收并对查出的问题整改后报监理验收，合格率达100%，在施工过程中，质量管理工作贯穿在工程施工的全过程，项目部实施动态检查，把错误消灭在施工过程中。技术资料收集、材料进场合格证、报验、复试报告均在施工前完成。工序验收、分部验收及时办理与施工同步，其中工序验收采取分层、分段验收，有计划性、预见性和灵活性，做到既保证质量又不影响施工进度。

四、质量控制：

本工程程执行国家的法律、法规和强制性条文，以图纸和设计变更及相关图集为依据，以规范为标准，严格按照施工程序和监理质量管理流程进行施工控制。首先每个分项工程施工方案均通过监理审批签署可行性意见后进行严格实施，其次抓住原材料质量关，所进场的材料均进行了报验，监理在现在监督取样送检复试合格后标牌使用。由建设单位指定品牌，项目部提前半月上报计划，共同对产品质量严格把关。施工时切实抓好配合比计量工作，混凝土、砂浆试块在监理监督取样、送检、试验，各部位试验结果均符合试验要求。对分项工程施工，按操作规程及技术底单进行施工作业，坚持专业检查与自检相结合的原则，不符合要求的进行返工处理，均有施工验收工序报验单，经监理复验通过后进行下道工序作业。其中混凝上浇筑在所有工序验收合格后，项目部核定准备情况，中报监理批复进行施工:轴线、标高以及各部位几何尺寸经施工员测量复查后进行放样报验，监理核验均符合设计要求.在工程施工过程中，严格执行“三检”制度，分项评定及各顶验收签证手续，及时认真做好，使资料和工程同步进行，并做好隐蔽工程验收记录工作。对定位放线、平而轴线放线、高程控制以及配合比、“两块”取样试验有专人负责，按职责范围分别作了技术复检审批手续，尤其对现场使用的钢筋、水泥、砂石、防水等材料，先索取产品质保单、合格证，再取样复试，合格后方可使用，杜绝不合格的产品出现.使总体工程质量达到标准规定.

五、安全情况：

建立健全安全生产管理体系，制定了现场安全施工技术方案及大事故应急预案和防护措施，确保了该工程安全生产无事故.

六、评定结论：

江门国际货柜码头有限公司轨道梁及附属堆场修复土建施工工程，在质监、设计、监理、建设等单位监督、支持和帮助下，已完成全部施工任务。工程施工质量通过检查验收符合图纸设计和合同，符合国家有关法律、法规和工程建设强制性条文要求，工程资料基本齐全，观感质量好，公司自检评定为哲定合格工程。

第三篇：关于南钢党建质量管理体系特点的说明

南钢建立党建质量管理体系

把ISO9000:2000版标准运用到党建工作，对党建工作实行质量管理，是在新形势下开展党建工作，建立保持党员先进性长效机制的新途径、新实践、新探索。中共南昌钢铁有限责任公司委员会按照省委组织部、省国资委党委关于扩大江铜经验试点工作的要求，于2006年7月开始创建中共南钢公司委员会党建质量管理体系，历经近5个月编制人员的辛勤努力，于2007年2月6日正式颁布党建质量管理体系文件并试运行。在体系文件的创建过程中，我们遵循三个基本原则，一是学习江铜的经验，不能简单模仿而需要创新;二是要继承和发扬南钢党建工作的优良传统;三是要始终牢记企业是经济组织这一根本性观点，不能脱离经济工作就党建而论党建。力求做到规范性和有效性的统一;同一性和特殊性的统一;目标与过程的统一。将本企业的党建工作内容和ISO9000:2000版标准有机结合，使南钢的党建质量管理体系显现出本企业的特点。

从总体上看，南钢党建质量管理体系以质量方针为统领，以目标管理为导向，以经济考核为手段，以生产经营工作为落脚点，规范党建工作过程，把党建工作成果体现在党的自身建设、员工队伍建设、企业文化建设、机制建设、企业生产经营发展等五个方面，具体有如下特点：

一、突出目标管理

南钢党建质量管理体系是一个目标管理体系。把长远目标和年度目标相结合，把建设好班子、培育好队伍、创建好机制、塑造好文化、干出好业绩作为企业党建工作长期追求并为之奋斗的目标，在目标内容上设置45个控制点，对年度目标进行量化，使目标形成统一的整体。

二、突出全员参与

南钢党建质量管理体系具有广泛的覆盖面。从组织范围看，涵盖了上至公司党委，下至基层党支部;从党建质量管理参与的个体看，包含了党员和普通员工，全员参与性反映了南钢党建质量管理内容的

丰富性和广泛性。比如，在培育好队伍方面，既指培养党员队伍，又指培养普通员工队伍，实现两者的结合。

三、突出机制建设

南钢党建质量管理在创建好机制的目标内容上更为集中。把干部任用激励机制、推行党建质量管理模式、民主监督机制、联动机制作为分解的一般目标。形成一个由上对下，由下对上，包含着激励、管理模式、监督、联动四大方面的机制运行模式，这对于建立党员的先进性长效机制和形成党政工团的合力，促进企业的两个文明建设更有推动作用。

四、突出考核的激励作用

南钢党建质量管理体系把对体系运行的考核作为保持体系有效运行的重要手段。除在质量管理目标测评细则中对目标实现的情况进行考核外，还制定了党建目标考核细则，两者互为补充。把对体系运转的日常考核、内审考核、外审考核相结合，把对二级党组织和党政主要领导的考核相结合。

五、突出以生产经营为中心的重要思想

南钢党建质量管理体系以生产经营为中心的思想更为明确。在目标的设置上，把干出好业绩作为五大目标之一，同时又把创新创效工作作为干出好业绩的重要过程，使目标和过程相统一。比如，根据公司行政把今年定为南钢“管理效益年”的工作思路，在目标的内容上提出围绕效益年中心工作，广泛开展劳动竞赛和创新创效专项攻关活动，全面完成生产经营任务，在目标值的设定上规定：二级党组织全年至少做出一个管理案例;开展创新创效活动项目不少于一个;生产单位完成公司下达的产量、成本(利润)、主要经济技术指标等各项目标任务;主要辅助单位(含子、分公司)完成公司下达的各项考核任务;各部(室)完成公司下达的各项工作任务。通过这一过程，真正实现“围绕经济抓党建，抓好党建促经济”的重要思想。

第四篇：工程质量评定表填写说明

(1)评定时间规定：需要等28天强度的分项工程评定在28天强度报告出来后再进行评定，不需要28天强度报告的分项工程评定在下道工序开工前完成评定，半刚性基层和底基层评定在7天无侧限抗压强度报告出来之后进行评定。

(2)基本要求的填写：应根据工程实际填写达到JTGF80标准中的基本要求的具体情况，而不是照抄其内容，不应出现“必须”或者“应”之类的词语。

(3)代表值：路基路面压实度、弯沉值、路面结构层厚度、水泥混凝土抗压和抗弯拉强度、砂浆强度、半刚性材料强度等检查项目应填此栏，其他检查项目无须填写此项。评定方法按JTGF80标准附录B至附录I所列方法进行评定。(4)合格率：所有检查项目均应填写合格率。

(5)除“监理意见”或“评定意见”栏外，其余均由承包人填写。 (6)当基本要求满足，实测得分、外观鉴定、质保资料扣分与监理检查情况一致时，监理在“监理意见”栏中填“经检查确认承包人的自我评分及质量等级。签名、日期”;当监理检查情况与承包自检不符合时，应具体填写不符合的情况，而后说明监理评定分数及等级(例如：“弯起钢筋位置实得16分，其余同意承包人自检结果;评分：×分，等级：×× 。 签名、日期”)。

(7)外观鉴定、质量保证资料：当需要扣分时应填明扣分的具体内容，扣分应严格执行JTG F80标准。当不需要扣分时，应填明具体鉴定、评定意见。

(8)评定意见栏应填写“所属各××工程全部合格，该××工程评为合格。”，例如分项工程评定时填写“所属各检查项目全部合格，该分项工程评为合格。”

分部工程评定时填写“所属各分项工程全部合格，该分部工程评为合格。”

单位工程评定时填写“所属各分部工程全部合格，该单位工程评为合格。” 标段工程评定时填写“所属各单位工程全部合格，该标段工程评为合格。”

第五篇：《住院病历书写质量评估标准》说明

在中国医院协会病案专业委员会的主持下，邀请了多个学科的专家(包括临床医学专家、医院管理专家、病案信息管理专家、医学统计专家及计算机管理专家)的共同参与，历经多年的实践、交流、沟通和探讨，编写了《住院病案书写质量评估标准》(以下简称《评估标准》)在编写过程中，广泛征求了全国各地、不同等级医院的病历书写质量监控医师的意见，并做了多次的补充和修改，使本《评估标准》具有一定的科学性、代表性和权威性。它将用于医院评审及各类检查中病历书写质量的评估、病历环节质量的评审及终末质量检查等。现将本《评估标准》简要介绍如下：

一、《评估标准》的制定原则：

1、严格执行法律法规

2、遵循医学伦理

3、培养临床医师的临床思维

二、《评估标准》的特点

1、突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。

2、适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。

3、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。

三、《评估标准》的设计：

1、评估规则： (1)单项否决 将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的，对于已经出现的违法、违规事实，应加大行业管理力度。 单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行业内部的管理。 (2)重要项目

有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响，有碍于医院的名誉，不利于医师的培养，甚至对社会带来不良后果 ，可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。在出现这些缺陷时，将在处罚中占有相当的权重。以此使各级医师警觉，约束自己的医疗行为，对重要的评估项目应给以重视。 (3)非规范化书写

这一部分是指不规范的书写或书写中存在缺陷及空项/漏项等。出现这类问题，虽然在整体上没有明显的影响，但是不符合病历标准化评估规则、规范化的书写要求，造成信息不全、信息中断、信息丢失或信息不准确。有损于医院管理的严谨性和科学性。因此，凡是病历中要求的项目必须认真准确填写，不得空项、漏项。

在项目设计上这一部分没有细化，主要考虑到这一部分涉及内容较多，而且有些新的内容和问题可能随时出现。为避免内容过多、过细，而新的问题出现时又难以归属而影响评估，因此未规定具体内容，目的是方便质量监控医师操作。

2、结构设计：

根据病历的基本书写顺序而进行的内容结构设计，基本符合质量监控医师的工作习惯，同时便于计算机管理。内容包括：

1、 住院首页

2、 入院记录

3、 病程记录

4、 手术记录

5、出院记录

四、操作程序：

(一)住院病历评估标准设百分制进行评价。

(二)用于住院病历环节质量评估时：

1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。

2、经单项否决筛选合格的病历，根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，予以扣分，扣分>25分为不合格病历。

(三)用于住院病历终末质量评估时：

1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。

2、经单项否决筛选合格的病历，按照评估标准进行质量评分。

3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。

4、总分值为100分，≥75分为合格病历;<75分为不合格病历。

五、各项说明：

(一)单项否决： 将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。

单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理。

第一条病案首页医疗信息未填写(空白首页)

系病案首页中临床医师所填写的内容，应在患者出院前由住院医师准确、完整地

填写，出院病历不应有空白首页出现。

第二条 传染病漏报

住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细填写。

第三条 血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误

住院医师应将患者住院期间检查的血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab的结果准确填写在首页血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab一栏中，不得有误。

第四条 无入院记录 入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史，体格

检查、辅助检查(指患者入院前作的检查)及初步诊断和书写医师签字等。须在患者入院24小时内由住院医师完成。入院记录应由住院医师书写，大专院校在医院实习的医师不得替代住院医师书写的入院记录。

第五条 入院记录未在24小时内完成

入院记录须在患者入院24小时内完成，在环节质量检查中对超过此时限而医师仍未完成入院记录，为单项否决。

第六条 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成 首次病程记录须在患者入院后8小时内完成，在环节质量检查中对超过此时限而医师未完成病历书写，应为单项否决。

第七条 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划应逐项记录，不得缺少四项中任何一项。

第八条 患者入院48小时无主治医师、72小时无副主任以上职称医师的首次查房记录患者入院48小时内须有主治医师的首次查房记录，入院72小时内应有副主任以上职称医师的首次查房记录。

第九条 医师未在交、接班后24小时内完成交、接班记录或无交接班记录

住院医师进行交接班时，应书写交接班记录。交班记录须在交班前完成，接班记录应

在接班后(即交班后)24小时内完成。

第十条 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录 患者住院期间需要转科时，由转出科室医师于患者转出该科室前书写完成转科记录转

入科室医师于患者转入该科室后24小时内完成转入记录。

第十一条 对危重症者不按规定时间记录病程

危重患者应根据病情变化随时记录病程，至少每天记录一次病程。

第十二条 疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录

对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例，必须有科主任或主(副主)任医师的查房

记录，或由科主任或主(副主)任医师主持的疑难(危重)病例讨论记录。

第十三条 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见

抢救记录中须详细记录参加抢救的医师姓名，尤其是指导抢救的上级医师，除记录医师姓名、职称，还须记录抢救、治疗意见。

第十四条 无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字

在为患者实施手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗，有创检查、操作前，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字或因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当由其委托的近亲属签字，没有近亲属或近亲属无法签署知情同意书的，由其关系人签字;为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 特殊检查、特殊治疗是指以下四种情况之一：

1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗;

2、由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗;

3、临床试验性检查和治疗;

4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 当患者需要作以上检查和治疗时必须填写知情同意书。

第十五条中等以上手术无术前讨论记录

因患者病情较重或手术难度较大，手术前需在上级医师主持下进行术前讨论。各个科室的中等以上手术应在医务处(科)备案。

第十六条 新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认 经医院主管部门准入后开展的手术及大型手术在病历中必须有科主任或授权的上级医师签名确认后，方可实施。

第十七条 无麻醉记录

为患者进行全身、椎管等麻醉时须作麻醉记录，使用《麻醉记录单》记录;一般局部麻醉、臂丛麻醉及无痛人流手术可以不写麻醉记录。

第十八条 手术记录未在术后24小时内完成

手术记录应当在术后24小时内完成，由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

第十九条 无手术记录

手术记录是由术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等的特殊记录，手术记录应当另页书写。

第二十条 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中

植入体内的人工材料(包括人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工血管、支架等)于术后将人工材料的条形码粘贴在病历中。

第二十一条 无死亡抢救记录

死亡抢救记录是指患者临终前的抢救记录，如患者或家属放弃抢救，应将临终治疗情况及患者或家属的意见以及在场的上级医师意见详细记录，并要求患者或家属签字。

第二十二条 抢救记录未在抢救后6小时内完成

因抢救危重患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第二十三条 缺死者家属同意尸检的意见及签字

患者死亡，医患双方不能确定死因或对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸解，病程记录中应记录死者家属同意尸解的意见并由死者直系亲属签字。

第二十四条 缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录

出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分。

出院记录应在患者出院前完成，死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。

第二十五条 无死亡讨论记录

死亡讨论记录应在患者死亡后一周内完成。

第二十六条 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符

产科病历必须有新生儿出院记录，并有新生儿脚印。注意分娩记录与婴儿记录中的性别一致，准确无误。

第二十七条 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 住院期间所做的一切检查报告单均应按时间顺序分类粘贴，其内容应与医嘱、病程相符。尤其是对于诊断有意义、对治疗有价值的检验报告不可遗漏。尤其是患者住院期间曾输血但未检查乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功。

第二十八条 病历中摹仿或替他人签名

病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名，各项病历记录所需医师、患者或家属签字时必须由本人亲笔签署，不得由他人摹仿代替签字。

第二十九条 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整 护理记录是住院病历中重要组成部分之一，能够反映患者住院期间病情变化的客观过程。根据《医疗事故处理条例》有关规定，患者可以复印护理记录。因此，护理记录是不可缺少的。 病历应按规定顺序排列，并标有页码，以保持病历的完整，中间不得缺页、少项。

第三十条 涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名

指用刀刮、橡皮膏粘贴或在原书写字迹上涂改等方法掩盖或去除原来的字迹;编造病情、伪造病历，计算机书写病历时拷贝病历并出现明显错误。

计算机书写病历须按顺序打印，字体应为黑色仿宋体五号字，每次病程记录书写后须有书写者的手工签名，长期、临时医嘱单中必须有医师、护士手工签名。各种各类计算机打印的检查报告单须有检查者手工签名。

(二)、其他问题： 【病案首页】

主要诊断选择错误

指病案首页中《出院诊断》第一项“主要诊断”填写错误。主要诊断的选择原则是患者住院治疗的主要疾病，即对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病。

无科主任、主(副主)任医师签字 病案首页中科主任、主(副主)任医师一栏应及时填写。

医院感染未填写

患者在住院期间出现医院感染，应上报医院感染卡，并在首页‘医院感染名称’一栏中将医院感染名称准确填写。

药物过敏未填写

患者有药物过敏史，应在首页‘药物过敏’一栏中填写过敏药物的具体名称。

不规范书写

此项涵盖内容较广，包括首页中的所含项目(除以上所列项目外)书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺等等，每处扣1分。如: 门(急)诊诊断填写错误或漏填; 入院诊断填写错误或漏填; 出院诊断有缺陷、不确切;

出院诊断名称填写不全或主次错位; 诊断符合情况未按实际情况填写; 入院情况填写错误或漏填; 出院情况填写错误或漏填;

有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全; HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab漏填; 输血量未填或填写错误;

抢救次数、抢救成功次数未按实际情况填写; 随诊、随诊期限未按实际情况填写; 麻醉方式填错或漏填; 切口愈合填错或漏填; 手术操作名称漏填;

手术操作名称填写有欠缺; 手术时间填写错误或漏填;

损伤和中毒的外部原因未填写。

【入院记录】 无主诉

主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。是入院记录中重要的项目，不能遗漏。

主诉描述有缺陷

指主诉重点不突出、不准确、含糊其词，主要症状(或体征)的持续时间不准确。 无现病史

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。是入院记录中不可缺少的项目。

现病史描述有缺陷 这一条包括;

1、对患者本次发病诱因、病情演变过程、主要症状特点叙述不清、不准确;

2、对患者本次发病的伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化记述不清楚;

3、缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料;

4、未记录与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况;

5、病史简单者描述不具体、病史复杂者记录欠条理性、主线不清。

主诉与现病史不符

指主诉中所记录的症状、体征、时间与现病史所描述的症状、体征及时间等内容不一致。

无既往史/家族史/个人史

既往史/家族史/个人史这三大病史依次记录，不得缺少其中任何一项。

无体格检查

是入院记录中不可缺少的项目，应当按照系统循序进行书写。

体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 体格检查应根据临床实际情况如实填写，一般要与主诉、现病史及初步诊断相吻合。不得遗漏或臆造体征。

无辅助检查记录

患者入院前的所作的与本次疾病相关的主要检查及结果应当写明检查日期，如是在其他医疗机构所作的检查应当写明该医疗机构的名称。

无专科检查 专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况，不得遗漏及空项。 专科检查记录有缺陷

专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况，并注意查体准确、与临床实际相符合，避免前后矛盾。

无初步诊断或初步诊断书写有缺陷

初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况综合分析所作出的诊断。不得遗漏。书写初步诊断时应当主次分明，注意疾病名称的规范，不得臆造疾病名称。可使用通用的外文缩写，无正式中文译名的疾病名称可以使用外文。

缺住院医师、主治医师签字和确诊日期

住院医师应在书写完成入院记录后认真签写全名，注意清晰可认。

主治医师应及时书写确定诊断，按主要诊断选择的原则书写，要求清楚、准确并签写全名及确诊日期。

不规范书写

这一项内容中包括：入院记录中的所含项目(除以上所列项目外)书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺，每项扣1分。如：

患者一般项目填写有欠缺，包括项目不全或不准确;

既往史/家族史/个人史记录简单、不准确、有遗漏或其他欠缺; 体格检查顺序颠倒、表格病历某些项目有遗漏; 专科检查记录有欠缺;

辅助检查有缺项，如无检查日期、无医疗机构名称、结果记录不准确等;

其他入院记录中所含项目(以上没有列出的内容)的书写不具体、空项、漏项等欠缺。

【病程记录】

对病情稳定的患者未按规定时间记录病情

对病情稳定的慢性病患者，至少5天记一次病程记录。

无阶段小结

患者住院时间较长，由经治医师每月对病情及诊疗情况作一总结。每月应有一次病情小结。术前讨论、转科记录及交接班记录可代替阶段小结。

治疗或检查不当

治疗不当包括：滥用抗生素、用药目的不明确、用药与检查结果不符、对于患者出现的异常表现或检查结果治疗不及时，延误病情等等。

检查不当包括：检查目的不明确、未根据患者病情及时做相应的检查或阳性结果未及时复查而延误病情等等。

病情变化时无分析、判断、处理及结果

患者出现病情变化时病程记录中未记录具体变化情况、病情变化的原因及采取相应措施等。或采取了相应的措施而没有记录。 检查结果异常无分析、判断、处理的记录

对异常的检查或化验结果在病程记录中未能及时分析原因，亦无处理意见。

重要的治疗未做记录或记录有缺陷

患者的治疗方案，或对诊断及预后有意义的治疗，在病程记录中未能描述或记录简单，不能体现治疗的意义。

未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明

病程记录中未记录更改药物的名称及更改原因，或采取其他治疗方式的依据。

无上级医师常规查房记录

上级医师应根据患者病情随时查房，病程记录应反映三级医师查房，按期进行。

上级医师查房无重点内容或未体现教学意识

主治医师以上医师查房应根据不同患者的病情进行重点分析，不可仅以一句“同意目前诊断”词语代替查房意见，三级医院的上级医师查房应体现教学意识，副主任医师以上医师查房应有国内外新进展。

无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写(空白)

会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。 会诊记录为另页表格书写，请会诊科室的医师应在当天的病程中简要记录会诊意见及执行会诊意见的情况。

请会诊记录及会诊记录均应填写完全，不应有空白部分。 自动出院或放弃治疗无患者/家属签字 患者因某些原因要求出院、或放弃抢救及治疗必须在当天的病程中详细记录患者或其委托的直系亲属的意见及要求，并由患者本人签字。患者本人无行为能力者可由其直系亲属为代理人签字。

操作无记录

包括进行腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺，肾脏活检、各类插管等操作必须在操作当天的病程中详细记录操作前的准备、操作过程、结果及患者一般情况、术后注意事项等。

无术前小结记录

经治医师在患者术前对其病情作的总结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式及注意事项等等。

无手术前术者查看患者的病程记录 术者应在患者手术前(未实施麻醉前)查看患者，注意患者一般情况、精神状态，确认病变部位、手术方式和术前、术中注意事项等等。

无手术前/后麻醉师查看患者的病程记录 麻醉师应在患者手术前查看患者，检查患者一般情况、精神状态，了解病变部位及拟施手术名称，确定麻醉方式。注意患者是否能够承受所实施的麻醉方式及术前、术中注意事项等等须详细记录。

麻醉师应于患者术后检查患者一般情况，包括神志、血压、心率及术后对麻醉的反应等。并详细记录。

手术记录内容有明显缺陷

手术内容明显缺陷包括：手术记录不为手术者书写并且术者未签字;术中所见描述不具体;手术过程、切除组织、术中处理记录不清;送检标本无数目、无去向，术中出血量、输血量记录不具体。

无术后首次病程记录

是参加手术的医师在患者术后即完成的病程记录，应另页书写。

术后3天内无上级医师或术者查房记录

手术者于患者术后1天(或至少3天内)应查看患者，3天内应有上级医师查房记录。

术后3天内无连续病程记录

经治医师应于患者术后连续3天每天至少1次记录有关患者术后情况的病程记录。

缺出院前一天记录

患者出院前一天须有病程记录，应记录患者出院时的症状、体征、重要的辅助检查结果及出院注意事项。

缺出院前上级医师同意出院的记录

患者出院前一天应有主治医师以上医师同意出院的意见。

不规范书写

这一条是指病程记录中除上述情况以外的项目在书写中存在的一般问题和不足，或没有按要求的格式书写。如：

首次病程中“病例特点”描述不准确、不具体或罗嗦等; 诊断依据简单或重点依据不足; 鉴别诊断之鉴别点不明确; 治疗计划简单;

病程记录简单，病情变化记录不具体或重点不突出等; 对阳性或有意义的阴性检查结果分析不够;

对检查及治疗目的、结果以及用药后的副作用记录不详细或有欠缺; 会诊记录有欠缺;

病程记录反映会诊意见及执行情况有欠缺;

上级医师查房意见记录简单、不准确或书写不规范等;

交接班记录或转科记录、阶段小结格式不正确或书写有其他欠缺; 操作记录简单或不完整、不规范等; 术前小结书写格式不正确或内容简单; 术前讨论书写格式不正确或记录不全等; 麻醉记录欠缺;

手术记录描述不清、缺项等; 抢救记录有欠缺;

术后首次记录不详细或记录有欠缺。

【出院(死亡)记录】

出院记录中无主要诊疗经过的内容

出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院前完成。其中诊疗经过是出院记录的重要内容。

无治疗效果及病情转归内容

经治医师应将患者在出院前的治疗效果及病情转归情况在出院记录中“出院情况”一栏中详细记录，可以供其他医师参考。

死亡记录中未写明死亡原因

死亡记录中应简要分析、记录患者主要死亡原因。

死亡记录中死亡时间不具体，或与医嘱、体温单时间不符

死亡时间应具体到分钟，须与临时医嘱单及体温单记录的死亡时间相吻合。

无出院医嘱

患者出院后继续治疗、出院带药、门诊复查时间及出院后注意事项应详细、具体地在出院医嘱中交代清楚，以便患者院外继续治疗及后期的病情恢复。

不规范书写

这一条是指出院(死亡)记录中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺，每项扣1分。如： 缺入院时主要症状; 缺入院诊断;

缺辅助检查结果;

治疗经过不详细(无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间等); 出院时病人的症状和体征记录有欠缺; 缺出院(死亡)诊断;

出院(死亡)诊断填写有欠缺;

出院带药不详细(无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间); 出院记录缺医师签名;

出院(死亡)记录缺项或内容不全;

出院记录中其他项目书写欠缺，如：患者一般情况空项或遗漏等以上未提及的某些欠缺等;

死亡记录中抢救及治疗经过内容简单、不具体及其他欠缺; 死亡讨论记录内容简单、缺项或讨论无重点及其他欠缺; 死亡讨论项目不全如缺记录日期等。

【辅助检查与医嘱】

医嘱(护理级别)与病情不符

是指长期医嘱中的护理级别与实际病情不符，如患者痊愈出院，而长期医嘱为一级或特级护理，未停病重病危;又如患者死亡时，医嘱仍是普通护理未下病危及病重。

检查报告单与医嘱或病程不吻合者

患者应根据医嘱进行各项检查，并在当天的病程中记录检查项目名称、时间、方法及结果。因此，患者的检查报告单与医嘱、病程记录必须符合。

<, STRONG>不规范书写

这一条是指检查报告单与医嘱中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺，每项扣1分。如： 住院超过48小时缺血尿常规化验结果;

病历中已记录某项化验检查结果，缺化验检查结果报告单; 报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记; 送检单填写有欠缺;

辅助检查报告单书写错。

【书写基本要求】

病历不整洁(严重污迹、页面破损) 病历纸沾染血迹、污迹或页面撕毁、皱折及破损等影响整洁。

字迹潦草，不易辨认

各级医师的病历书写或签名应当文字工整，字迹清晰，可以辨认。

未按规定使用兰黑墨水书写

病历书写应当使用蓝黑墨水，复写病历可使用蓝黑色油水的圆珠笔。不规范、空项、漏项及填写有欠缺，每项扣1分。

不规范书写

此项是指病历书写中出现的其它(以上未涉及到的)问题、欠缺和不规范用语。如：

病历中字迹潦草可以辨认 ; 病历中有错别字;

病历续页缺姓名、住院号、页码号; 医师签名不全; 医学术语不规范;

药物剂量单位书写不准确;

医嘱书写漏项(手术、操作、治疗、检查等); 各种辅助检查结果抄写有欠缺。