医院自查整改报告

国民经济的快速发展下，越来越多的行业，开始通过报告的方式，用于记录工作内容。怎么样才能写出优质的报告呢？以下是小编收集整理的《医院自查整改报告》，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

第一篇：医院自查整改报告

中医院自查报告及整改措施

全院二甲自查报告及整改措施落实情况

2015年8月

存在问题

一、常见症状实施的中医护理技术，部分医生未能配合开医嘱

原因分析：

1、医院西医学毕业的医生较多，常见的中医技术不沟熟悉。

2、科室的医生未能重视中医技术开展。

整改措施：

1、院领导积极采取措施，千方百计招聘以中医学院毕业的医生及护士，科内及院内积极开展中医学习班，以便增加中医理论知识。

2、医院领导积极采取措施，做好医生及主任的思想工作，加大开展中医护理技术并落实。

效果评价：已整改

存在问题

二、个别科室的病人均为同一证型，与病人的实际不符

原因分析：

1、医院西医学毕业的医生较多，对中医学的辩证证型存在一些动摇，中医理论知识缺乏。

2、未能详细为病人的证型进行辩证

整改措施：

1、院内的培训及业务学习以中医知识为主，医院开展中医学习班。加强中医理论知识。

2、科内能运用中医理论知识详细为病人进行辩证。

3、科内不定时加强专科中医知识，主任及院领导不定时检查。

效果评价：已整改

存在问题

三、药剂科未能及时加工中草药，临床实施有一定的难度

存在问题：

1、科内工作量大，科内人员不足。

整改措施：

1、医院领导积极采取措施，临时调动人员资源库协助药剂科的工作。

2、医院对外招聘药剂科的工作人员

效果评价：已整改

全院二甲自查报告及整改措施落实情况

2015年9月

存在问题

一、科室1个病种未能体现辩证施护

原因分析：

1、医院西医院毕业的护士较多，对中医理论知识欠缺。

整改措施：

1、科内不定时抽考专科中医理论知识。

效果评价：已整改

存在问题二：个别科室辩证施护落实到位

原因分析：

1、未能掌握病人的证型及症候的施护。

2、与科内中医师沟通过少，对病人的病情掌握不全。

整改措施：

1、加强学习专科理论知识。

2、认真落实责任制整体护理工作，多向病人宣教相对应的辩证施护。

效果评价：

持续整改

第二篇：宁洱县医院二级甲等综合医院复评整改自查报告（推荐）

宁洱县医院二级甲等综合医院复评

整改自查报告

普洱市卫生局医院管理评审委员会：

我院自云南省卫生厅于2013年10月9日-2013年10月13日组织等级医院评审专家组来我医院进行了为期三天的二级甲等综合医院评审工作，并对检查中的意见和建议给我进行了反馈。在医院管理评审工作之后，医院领导召开全职工大会提高认识，统一思想，成立了以院长、书记牵头的管理评审工作领导小组及办公室，针对专家组的反馈意见和建议进行认真的逐条梳理、分析，提出整改意见，明确责任部门、人员，并将整改意见下发到责任部门，有责任部门提出整改提出整改计划、措施和时限及督导落实，确保整改实效。使医院的质量、安全、服务、管理持续发展，医院全面工作上一个新的台阶;下面就我院整改计划及整改情况报告如下：

一、 医院管理整改情况

(一)、卫生厅专家组在评审过程中提出我院管理方面存在的主要问题: 1.部分医务人员、工勤人员对本部门、本岗位相关职责、工作程序的熟悉程度有待提高;对医院管理工具运用需进一步加强。 2.职工对评审细则理解需加强。

3.职能部门对各项工作监管力度需加强。

4.装备部门对设备、设施监管需加强，对大型设备的效益进行分析和评价。

5.加强学科和人才队伍建设与发展，以适应区域卫生发展规划的需要。

6.加强应急管理，把应急工作落到实处。

7.加强财务的物价管理、预算管理和绩效管理工作。

(二)、医院自查情况：

1.医院职工对医院应知应该会知晓率低。 2.医院应急演练今年内未开展。

3.双向转诊单填写不规范，农村三级医疗卫生服务图不完善，对双向转诊案例获得成效分析不全面。

4.预约诊疗服务不规范，预约诊疗服务资料登记不完全。 5. 门诊满意度调查表及每月公示不详细。 6.2014年1月-6月门诊就诊情况分析不够全面。 7.职能部门督管和分析尚需加强。

8. 主要临床、医技科室副主任医师≥50%比例不足。 9.因为人员变动，部分科室人员档案未进行修改。科室对专业技术人员考核和记录不全，人事部门对专业技术人员考核档案应重新更新。

二、整改措施 医院及各科室严格按照工作计划为重点，以落实为主线进行日常工作的开展，对重点工作以部门规章制度严格执行和落实;在今后的工作中，针对自查存在问题逐项落实，根据医院“十二五”发展规划按照医院业务发展需要，逐步拓展业务用房，多渠道引进我院需求的各类人才，满足医院发展的需求。

﹙一﹚、医院基本情况

宁洱县人民医院是全县一所集医疗、教学、科研、预防保健为一体的二级综合医医院，担负着我县及周边地区县近30余万人的医疗、预防和保健任务。

全院现有职工253人，拥有各类专业技术人员220人，其中：高级职称19人﹙正高级1人，副高级18人﹚，中级职称158人，全院大专以上学历占56.3%;形成了一支人才结构相对合理，医、药、技、护技术力量有一定的职工队伍。

医院占地面积75000平方米，建筑面积572平方米。医院开设病床240张，实际开放病床400张。设有内一科、内二科、内三科、内四科、外一科、外二科、妇产科、儿科、五官科、麻醉科、急诊科、ICU、检验科、医学影像科等主要专业。拥有一个平价药店和门、急诊、放射、CT、彩超、电子胃镜、电子结肠镜、心电图、检验、输血等临床医技科室，能开展普外、骨外、脑外、泌外、妇产科、五官科等各类手术，是新型农村合作医疗、城镇职工、城镇居民医疗保险、交通事故急救的定点医疗单位。

近年来，医院实施创名科、树名医的精品战略，先后有神经内科、血液透析室成为县级重点专科。目前我院医学影像科正在申报市级重点专科，专科建设带动了人才培养，推动了学科建设，促进了临床疗效，提高了竞争力，提升了经济和社会效益，树立和强化了医院的品牌形象，为医院发展走出了一条具有一定特色的创新之路。

医院仪器设备先进，现拥有16排螺旋CT、C臂、数字胃肠机、DR(计算机X线摄影系统)、彩超、大型全自动生化分析仪、电子胃镜、电子结肠镜等一大批高、精、尖诊疗仪器。

医院坚持“以人为本、以病人为中心”的服务理念，通过内请、外聘，集合了院内外一流的专家，为患者提供一条龙优质服务，满足了患者不同层次的就医需求。无假日全天候门诊、24小时电话咨询以及优美舒适的环境为患者提供了便利的就医条件。

通过院训、网站及医院文化走廊建设，不断传承和创新医院文化，把“厚德、精医、博爱、惠民”做为医院文化建设的目标。

(二)：整改落实情况

1、巩固成果，开展“二甲复审”，领导重视，稳步推进。

为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。

⑴组织准备。首先成立了 “二甲复审”医院工作领导小组。由院长任组长，各职能科室负责人及科主任、护士长任组员，负责领导医院等级复审工作，并设立“二甲评审”办公室，负责评审的具体工作。明确院长是创建工作的第一责任人，科主任、护士长是第二责任人，使医院复审工作在组织上得到了保证和落实。

⑵思想准备。医院召开“二甲评审”动员大会和专题部署会，让全院职工了解和认识“二甲评审”对医院的重大意义，并部署落实创建工作计划和安排，全院动员，人人参与，要求每一个职工在达标工作中做好每一项工作，形成“全院上下一盘棋”的良好氛围，使全院职工的思想上有一个良好的准备。

⑶分解、落实标准。根据卫生厅专家组在评审过程中提出我院存在主要问题，参照评审标准七大部分(医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价)中的每一条细则进行逐条分解，落实到科室(部门)，通过培训和学习熟悉掌握标准要求，分析对比标准，找出差距，加强检查和督导。

通过认真扎实的准备工作，医院“二甲复审”领导小组对全院复审的工作进行了认真自查。自查工作分专业进行，对自查的情况进行通报，对存在问题的科室、部门提出了限期整改的意见。改进补充过后进行检查。通过反复自查、改进使医院复审达标工作逐渐趋于完善。

2、医院管理

⑴.依法执业：我院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。《医疗机构执业许可证》合法有效，按时校验。法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化及时变更。无擅自改变或加挂机构名称及诊疗中心名称。医院人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规及规章，定期组织学习《执业医师法》、《中华人民共和国中医药条例》《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规。严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，无非卫生技术人员从事诊疗活动;建立健全了各项规章制度和岗位责任制。

⑵.组织机构和管理：我院管理组织机构设置合理，能够满足医院各项管理工作需要。行政人员占职工人数的比例小于8%。我院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理执业化进程。院级领导认真按我县及上级卫生行政部门组织组织的要求进行医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。制定工作计划和中、长期发展规划并组织实施。 ⑶.人力资源管理：各科室人力资源配备疾病满足工作需要，专业技术人员均具备相应岗位任职资格。各管理部门负责人参加相应管理和法律、法规、规章等管理知识培训。建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。聘用的三级医师结构合理。护理人员的数量与梯队结构基本合理，满足保证基础护理和优质质量的需要。医技人员本专科以上学历占50%以上;有临床重点专科建设规划和实施方案，严格实行岗位职务聘用制。对技术人员实行职称和职务评聘分离制。制定卫技人员配置标准、聘用办法与程序、实际服务能力评价办法与程序，并建立个人技术档案。 ⑷.医疗、医技、药事、输血管理：建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理组织及其工作制度，明确职能，履行职责。建立医疗风险预警机制，增强反映和处理能力。各相关职能部门能及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。 ⑸.应急管理：有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案。各职能部门能积极、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。能承担突发我县区域内公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务，能及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。为进一步提高医院应急能力，医院于今年5月专门安排15人参加我县的消防知识培训。 ⑹.信息系统：能够系统、及时、准确的收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。信息系统满足医院管理和临床工作需要。医院信息系统(HIS)符合《医院信息化建设基本规范(试行)》的规定。 ⑺.财务管理：只设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算工作均纳入财务部门统一管理。按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立帐簿，进行会计核算、编制会计报表。建立医院内部财务管理和内部稽核、控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。建立规范的经济活动决策机制和程序。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任落实到人。建立医院奖金分配综合目标考核制度;严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和药品价格。

⑻.建设、设备和后勤保障管理：医院的发展建设符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。医院的建筑布局体现了“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备均处于完好状态;后勤工作保障基本满足了临床工作需要。

3、医疗质量管理与持续改进

⑴.医院建立健了全院、科二级质量管理组织：医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。各科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能;医疗质量管理实行责任追究制。 ⑵.我院制定了全面、系统的医疗质量管理和持续改进计划。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，能有效的防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。医务人员经考核“三基三严”。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。

⑶.医疗技术管理:医疗技术管理符合国家有关规定。具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行管理和评价，无未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

⑷.急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务能及时、安全、便捷、有效。急救设备齐全、完好，较好的满足急救工作需要。医护人员能够正确使用。⑸重症监护病房设置符合效益原则，人力资源配置专业化，严格执行患者入、出标准。设备、设施以及相关医技科室的服务都能较好的保证临床工作的需要。 3.医疗安全 ⑴.医院开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。针对所发生的医疗事故、医疗事故争议进行分析，发现存在的医疗安全隐患，提出相应的整改措施。制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。有防范非医疗事故因素引起的意外伤害事件的措施。有保护医务人员职业安全的措施。 ⑵.建筑、设备、设施安全。设备、设施安全运转，无漏电、漏气、漏水等。消防设备齐全，通道通畅，标志醒目，专人管理，并设有消防预警系统。有供电系统和自备发电配送电能力，保证重点部门的用电需要。⑶.危险物品及要害部门安全。建立了医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度。有处理放射事故等意外事件的预案。 4.医院服务

⑴.维护患者的合法权益。能提供多层次的医疗护理服务，满足患者不同层次的需要。尊重患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利，按照法律、法规、规章等有关规定进行手术、检查、特殊治疗等。均获得患者的书面知情同意书，保护了患者的隐私。科室定期召开座谈会及落实患者反馈意见。及时、妥善处理和反馈患者的投诉。定期收集病人对医院服务中的意见，并能及时得以改进。

⑵.规范服务行为和医德医风。能做到尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明服务。有医德医风建设的制度、奖惩措施。医院制定廉洁行医的规定和制度，有督察措施;认真落实首诊负责制。

⑶.优化服务环境和完善服务流程。门诊设有就诊咨询、导医台以及其他便民措施。服务环境和设施清洁、舒适，医院标识清楚、醒目。医院布局合理，缩短患者等候时间;会诊医师按规定及时到位。

⑷.严格价格管理，杜绝了不合理收费。无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等现象。无帐外帐和“小金库”等现象。严格执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用。建立了价格公示制、查询制、费用清单制;患者费用结算便捷。 5.医院绩效

在服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。认真完成卫生下乡、支农、对口支援贫困山区、组派救灾医疗队等政府指令性任务，并积极参加政府组织的社会公益性活动。承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民的健康意识。

2014年7月2日

第三篇：精选2020医院自查自纠整改报告4篇

01

5月末至6月中旬，我科不间断地召开反商业贿赂专项工作会议,通过反复学习，加深领会，充分认识此次专项治理工作的目的和重要意义。我科上下联系自身的工作实际，对照广水市一医院有关文件精神进行自查，做到边学习、边检查、边核实，着重对五大行为重点关注：一是医疗机构领导及有关工作人员，在药品、医用设备、医用耗材等采购活动中，收受生产、经营企业及其经销人员以各种名义给予的财物或回扣的行为;二是医疗机构的医务人员在临床活动中，收受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或经销人员以各种名义给予的财物、回扣或提成的行为;三是医疗机构接受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或经销人员以各种名义给予的财物，不按照行政事业财务会计制度规定明确如实记载、私设小金库、用于少数人私分的行为;四是医疗卫生机构有关人员在基建工程、物资采购、招标等活动中，收受有关企业和经销人员以各种名义给予的财物的行为;五是卫生行政机关工作人员利用权力，在医药购销和工程招标等活动中，收受有关企业或经销人员以各种名义给予的财物的行为。进行了自查自纠。

现将近阶段自查情况汇报如下：

一是医疗机构领导及有关工作人员，在药品、医用设备、医用耗材等采购活动中，收受生产、经营企业及其经销人员以各种名义给予的财物或回扣的行为。

经查我科在药品、医用设备、医用耗材等采购活动中能够严格执行本院的有关规定，均通过院采购办办理各项采购业务，无利用职权进行“吃”“拿”“卡”“要”等不正当交易的行为。

二是医疗机构的医务人员在临床活动中，收受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或经销人员以各种名义给予的财物、回扣或提成的行为

经查我科目前开展的临床活动主要有神经内科疾病的诊断与治疗，呼吸内科疾病的诊断与治疗，肿瘤内科疾病的诊断与治疗，按照随洲市物价部门的规定收定收费，均无不正当交易的行为。

三是医疗机构接受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或经销人员以各种名义给予的财物，不按照行政事业财务会计制度规定明确如实记载、私设小金库、用于少数人私分的行为;

四是医疗卫生机构有关人员在基建工程、物资采购、招标等活动中，收受有关企业和经销人员以各种名义给予的财物的行为;五是卫生行政机关工作人员利用权力，在医药购销和工程招标等活动中，收受有关企业或经销人员以各种名义给予的财物的行为。

经查我科无上述的行为。

自查情况总结：

通过此阶段治理商业贿赂专项工作的开展，从自查的情况看，我科的医务人员在临床活动中，在药品处方、检查开单等活动中，没有收受医药经销人员给予的回扣、提成，为企业高价销售医药产品、谋取不正当利益提供方便的行为。从自查的情况看，我科各项内控制度能够覆盖各项业务，各项业务操作均能够按照有关规定办理，无集体和工作人员为了获得利益向药商索贿的行为;也无药商为了获得利益，向集体和工作人员赠送且被接受的现金、物品或者其他有价证券等受贿和索贿的行为。我们坚持“五个严禁”：严禁医药代表进入医疗医务场所、干扰正常医疗秩序;严禁管理人员和医务人员以任何形式索要或收受药品、设备、耗材回扣;严禁任何个人参与药商提供的考察、旅游、宴请、娱乐等活动;严禁科室设立帐外帐和“小金库”;严禁科室分配、个人奖金与药品、检查等业务收入直接挂钩。

但是，目前这些不正当行为没有发生并不代表将来也一定不会发生，从这一点上，我们认识到治理商业贿赂专项工作将是一项长期的工作，同样需要我科上下在今后的工作中防微杜渐，不断完善。

02

优秀的医师不但要遵守医疗技术规范，还要遵守法律法规。要形成正确的世界观与价值取向，要站在更高的高度，用长远的眼光，看待人类与自然的关系，处理好人与人之间的关系，同时要在搞好医疗业务技术工作的同时，为人民群众防病保健做出贡献。

要做一名优秀的医生，首先我要深刻剖析自己，找准自身存在的不足。我从事结石病医生工作这10多年来，虽然取得了一定的成绩，连续读了医学中专、大专、本科，虽然后来经过努力又考取了执业医师资格证、业务技能得到了相当大的提升，但是我信为我的学习还不够系统、全面和深入;理论学习和具体实践还不能很好的融汇贯通;病人多的时候自己有时会显得急躁，病人少的时候自己偶尔又会显得浮躁。针对自身存在的不足，通过反复查找原因，我想从如下几方面来进行整改和提高。

一、要有高尚的医德医风

德为群育之首，是为人处世的基本品德，是区分正误的标准。医德应作为临床医师从业的行为规范和自律操守。医德要求医生有仁者之心。仁者爱人，帮医生必须要以真诚仁爱的态度为患者服务。要以仁心施仁术，才能得到病人的敬爱和依赖，同病人建立深厚的友谊，也必然会增加治疗效果。在当今商品经济的浪潮中，少数医师错以金钱为万能，把崇高的医疗事业视为买卖关系，与病人缺乏感情沟通，一旦治疗效果不理想或出现意外状况，常常因误解而引发医疗纠纷。有良好的医德的医生则能正确处理医患关系，从而避免辽些事情的发生，大大减少了医疗纠纷的发生率。

最重要的是应有高度的责任心，高度的责任心、耐心和一丝不苟的工作态度，也是非常重要的。谦虚谨慎、不骄不躁的工作态度也是必须要有的，尊师重道是我们年青医师必须具备的美德，我作为一名年青医师，在业务、教学、科研等各项工作中要尊重高年资的医师，以得到他们的爱护和教育，对所有有关的学科同仁均应谦虚，向他们学习对业务开展有益的东西。

二、要有扎实的理论和精湛的技术

医术是为病人服务的本领，要能很好地为病人服务，必须技术要过硬要精湛，丰富的临床经验和训练的操作能力，只有通过长期的临床实践而获得，实践才能出真知!实践应从基本开始，各项操作应训练掌握，操作过程娴熟规范，只有训练掌握基本功之后，在各项操作中才能得心应手。在学习过程中应理论与实践相结合，偏重哪一方面均得不到提高，掌握些研究的基本方法，如论文书写的格式和资料的收集方法等等，亲自参与科学实验研究也是有必要的，这对自身的提高及最终成为一名合格医生都能起到很好的作用。

三、要有勤于思考，善于总结和对临床各种活动中突发事件敏锐的反应能力

在临床医疗各活动中，应有冷静的头脑和心理上的准备，又要有物质上的准备，判断准确和治疗得当，不耽误宝贵的治疗时机。而对于事后的分析和经验更应给予足够的重视，这些都是指导临床工作难得的财富，甚至是难以在书本上见到的病材。对每一例突发事件，均应反复结合理论仔细探讨，……

四、要有爱岗敬业和良好的人际关系

想要作为一名称职的医生，必须认识到自己岗位的重要性。但是这一切的前提首先是爱岗敬业，良好的人际关系，也是治疗疾病不可忽视的组成部分。

五、要有树立正确的学风和医风

树立终身学习的风气

定期阅读期刊，须持之以恒，善于运用现代科学技术，如互联网上有大量的医学资源，能灵活运用电脑，则能用较短的时间查出自己需要的资料，并可增强学习的针对性，以提高学习效率。

医德高尚为病人

拒收红包暖人心。作为一名医务工作者，只有加强医德修养，弘扬高尚医德，继承和发扬“医者仁心”的职业操守，才能改变患者对医院收受红包“潜规则”的错误认识，引导医患关系向健康、和谐的方向发展。在此，我们都要向曾多次拒收患者红包的蒋礼主任、赵川、蔡璞、吴定志等众多医生学习。医院有了他们这样一批批医德高尚的医生带来的好风气，才变得如此和谐。他们都是我学习的参照。

六、要进一步提高临床医疗水平

应在技术上精益求精。医学知识不断更新和发展，人类的疾病也在不断的变化，医学上永远有未知的领域，我们都应当用开放的大脑、积极进取的精神研究医学，在治疗疾病问题上，要以病人为中心，而不是以个人喜好和习惯，提倡“循证医学”。“循证医学”又称实证医学，也是我现在在重庆医科大学本科班学习的一门课程，其含义为有目的、正确地运用现有最好的科学依据来指导对每位病人的治疗。这就要求我们必须在大量扎扎实实的临床、科研实践的同时肯于读书、善于读书，才有可能成为新世纪的合格临床医生。

同时，作为xx医院的一员，我非常热爱xx医院，我诚挚的希望xx医院能快速稳健地发展成为xx市的王牌医院。

03

自20xx民主评议公共服务行业政风行风活动开展以来，黄楼卫生院按照上级纠风部门要求，认真抓好自查和整改的落实，现将具体情况汇报如下：

一、院长xxx、中国共产党党员、主治医师。

医院占地xx亩、现有职工xx人，其中主治医师x人、医师xx人、其他初级技术人员xx人，分内科、外科、妇产科、中医科、理疗科、放射科、化验室，达到功能齐全。一般病不需异地诊治，特别对农药中毒、心脑血管疾病、上下腹部手术等均有较高的治疗水平。

二、在开展行风及民主评议自查自纠过程中，医院针对突出问题进行整改教育，重点开展“以人为本、以病人为中心活动“。

大力倡导爱岗敬业，在自查中着重存在两个问题，一是职业不规范、二是工作态度轻浮。针对暴露的问题医院及时制订整改措施，加强职业道德教育，层层签订了责任状，每周进行专题汇报，对尚未解决的问题深入剖析、直至群众满意。

三、自评以来，医院主要围绕依法办事、规范收费、服务质量、办事公开、清正廉洁为着力点，全面提升医院形象、构建和谐医患关系，让百姓了解医院、让百姓走进医院，使服务质量得到全面提升，为医院长期发展打下稳固基础。

04

为巩固我院等级评审成果，进一步加强内涵建设，突出我院中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题，根据《河北省中医药管理局关于做好二级中医医院持续改进检查评估工作的通知》(冀中医药函{20xx｝13号)要求切实做好检查评估阶段各项工作，对照《二级中医医院、中医专科医院持续改进检查评估实施细则》，结合我院二级甲等医院评审存在的问题，制订实施方案，由我院院领导成立持续整改检查评估工作领导小组，进行全面细致的自查，现将第四部分中医临床路径和中医诊疗方案推广实施，需扣33分，得507分，自查自纠报告汇报如下：

一、实施国家中医药管理局制订的中医临床。

定期对临床路径实施情况进行统计分析、不断完善和改进。

1、通过自查，每年对中医临床路径实施情况进行统计分析(如入组率、完成率、疗效水平等)中，存在的问题是脑病科对单病种眩晕、头痛定期检查分析不具体。

2、根据自查存在的问题情况给予制订相应的整改措施，把存在的问题经过领导组总结研究讨论，交由脑病科根据临床路径实施情况统计，进行完善每个病种的定期检查分析。

3、经过自查，查出存在的问题，脑病科积极配合响应领导组，按《二级中医医院、中医专科医院持续改进检查评估实施细则》指导

要求，已把眩晕、头痛的中医临床路径实施情况统计分析完善。

二、在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际实施中医诊疗方案，总结评价中医临床诊疗。

(一)

1、通过自查，按照国家中医药管理局相关要求，对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医诊疗进行分析、总结及评估中。对心悸(室性早搏)的分析评估不到位，未按要求实施。

2、根据自查存在的问题情况，院领导组给予拟定相应的整改措施，把存在的问题反馈相应科室，交由科主任带领进行督导完善。

3、经过自查，科主任及成员根据领导组反馈的问题，按优势病种诊疗方案国家中医院管理局要要求，进行完善对心悸(室性早搏)的分析评估。

(二)

1、通过自查，中医类别执业医师熟练掌握本科中医诊疗方案和临床路径，正确应用并不断提高临床疗效中。临床医师对诊疗方案和临床路径掌握不全面，高级职称医师不能对下级医师正确指导运用中医理论、思维、方法进行诊疗方案及实施临床路径。

2、根据自查存在的问题情况，院领导组对出现此问题相当重视，为完善业务水准，针对未掌握诊疗方案和临床路径医师，按诊疗方案要求进行中医诊疗方案、实施临床路径培训及去上级医院进修学习，对高级职称医师未能对下级医师进行中医诊疗方案、实施临床路径，提出整改要求，对高级职称医师制订专业的培训计划，进行中医诊疗

方案、实施临床路径培训学习，必须熟练掌握及运用，并能指导下级医师运用诊疗方案、实施临床路径应用以提高临床疗效。定期由领导组抽查考核。

3、经过自查，各个医师按照院领导组安排，积极参加学习培训及去上级医院学习，熟练掌握诊疗方案和临床路径。高级职称医师响应院领导安排遵照中医诊疗方案、实施临床路径学习，通过培训对临床疗效得到了很大的提高。

此次自查，我院严格按照中医医院《以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效》持续整改检查评估中，第四部分中医临床路径和中医诊疗方案推广实施，因主观和客观原因存在和发现的一些问题，制订相应的整改措施，按照规范要求已全部整改到位，并在临床得到应用，提高临床疗效，保障人民健康。

第四篇：医院七五普法自查报告及整改情况

******医院

“七五” 普法自查报告及整改情况

******院“七五”普法工作，在县卫生局的正确指导及院领导的高度重视下，认真按照县“七五”普法规划总体要求和部署，精心组织，周密安排，强化指导，狠抓落实，取得了显著的成效。领导班子依法行政、依法管理能力明显提升，干部职工法制观念、法律意识得到增强，有力地带动了医院工作的全面开发展。我院普法工作的主要做法是：

一、加强组织领导，发挥核心作用。

医院注重“七五”普法工作。成立了由院长和各科室主任为成员的普法领导小组，深入开展普法工作。每年至少召开四次普法专项工作会议，研究部署年度普法工作。认真制定了医院普法工作规划及各年度计划，做到与医院业务工作同计划、同检查、同评比、同总结，使我院普法工作日趋规范化、制度化、日常化，形成了普法工作的长效性机制。

二、加强普法学习，增强法治意识。

为确保普法工作落到实处，医院将普法学习、宣传、考试及检查评比情况列为职工年度考核、晋升、评聘的依据之一。从抓好法治学习入手，着力提高全院职工的法律意识和法制观念。

1、依照年度“七五”工作计划，由普法办公室定期组织职工进行法律法规学习、讲座和学习辅导。学习《执业医师法》、《药品管理法》、《献血法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等相关法律、法规及医疗服务道德规范。

2、配发普法读本，组织观看录像、撰写心得、考查测试、树立典型等多种形式的辅导学习，增强医疗护理人员法治意识，形成自觉守法和依法执医的优良风气。

3、医务科长组织全院医护人员进行心肺复苏等急救操作演练，医护参训率达100%，

4、进行职工法律知识考试2次，参加考试人员40人，合格率达100%，煅造出高素质的医资队伍。

5、把法制教育列为医护人员必修课。悬挂宣传横幅4个，设立宣传专栏1个，将法律知识融入到医疗诊治的各个环节，落实在施医全过程，通过依法施教，营造出职工学法、知法、守法、护法的优良环境。

三、加强制度建设，规范内部管理。

在开展普法教育的过程中，医院坚持以制度管事，以制度管人，重新修订了《医院制度汇编》。通过各项制度的制订和完善，严格依法执医，使医院管理日趋目标化、规范化、法治化。如职工考勤、绩效奖惩、科主任护士长津贴的发放、职称评聘、工作评优等工作的处理均严格做到有法可依、有章可循、有据可查，各部门运作有序，各环节管理有条不紊。为确保制度落实，医院还进一步明确了院级、科室和人员三级管理岗位目标责任，并层层签订了目标责任书，要求各部门“管好自己的人，办好自己的事，看好自己的门”，做到分工明确、责任到人、措施到位、奖罚分明，工作效率大幅度提高，做到让社会放心、患者称心、职工舒心。

四、加强监督管理，推行院务公开。

我院不断完善各项监督机制，坚持“党务、政务、院务、财务”四公开原则，有效调动了广大职工“知院情、议院事、监院务”的积极性和主动性。

1、医院决策注重民主，办事注重民意，不断完善职代会制度，实行院务公开，实施民主监督。今年元月召开职代会一次，对医院计划、总结、绩效考核办法、职工考勤制度等方案进行了审议，行使表决权，充分发挥职工代表参政、议政和民主监督的职能。

2、提高院务工作透明度和职工的主人翁地位。如：医院的重大决策，财务收支，职工的评优、评先、晋级，职称评定，绩效工作考核等都进行公示，杜绝暗箱操作，努力做到决策公开、过程公开、结果公开。

3、制定了《党风廉政建设工作制度》、《医院行风建设工作制度》和《加强干部作风效能建设工作制度》等，设立行风建设意见箱。

4、随时准备患者及家属来访，虚心听取患者及家属对医院各项工作的意见和建议，抓好行风建设和依法行医工作。

五、加强依法治院，提高医技水平。

医院各项工作始终坚持“依法治院、依法管理、依法执医”的原则，并做到三个结合：

1、普法与党建工作相结合。通过开展行风建设和职工效能建设，组织职工听讲座，学习《抵制医药购销领域商业贿赂》、《医务人员十不准》、《医德医风道德规范》等，观看录像，撰写自查自纠报告和剖析材料等，提高职工遵纪守法意识，规范职工医疗行为。长期以来医院没有出现职工违纪违法现象和违反综合治理的事件。

2、普法与转变工作作风相结合。广泛征求患者及社会各界对医院工作中的意见和建议。党支部认真梳理征求到的意见十余条，制定了整改措施并严格督促整改，要求广大职工将问题消除在萌芽状态。

通过法律学习和问题查找，端正思想，规范管理，职工们进一步明确了自己的权利与义务，认识到转变工作作风就是要做到依法管理、依法执医，摆正了医院与患者之间的法律关系，以规范的医疗行为做好治病救人工作。

3、普法与医疗工作相结合。坚持“一切为了病人”的宗旨，坚决做到不放弃每一个病人。对家庭困难的病人，实行扶贫济困，开展一帮一捐资助学等活动，为他们送关心、送温暖。

六、创新普法载体，增强宣传效果

在普法实践中，我们始终坚持把法律知识学习与医院各种活动相结合，不断拓宽思路，探索新方法，努力提高普法工作的实效性。积极参加县司法局举办的各类“七五”普法培训班。积极开展“12.4”全国法制宣传日及下乡巡回医疗等活动，开设法制宣传专栏，悬挂横幅，发放宣传单等形式，大力宣传各项医疗法律法规，起到了很好的传播作用。

七、关于“七五”普法工作期间的不足与缺陷。

(一) 尚未建立健全普法工作目标管理考核制度和奖惩制度。将法制宣传教育和依法治理工作纳入行政综合目标考核、精神文明建设目标考核和各部门的目标考核，有助于完善考核机制;将普法依法治理工作与评先表彰工作和年度工作目标考核挂钩， 作为年度工作考评的重要内容。有利于提高干部职工的学法用法的兴趣。2014 年 4 月份，我院普法工作领导小组在充分认识到普法工作过程中存在以上问题的情况下， 已初步形成了下一步改进的办法与措施。

(二)普法经费保障不足。我院根据法制宣传教育工作能够达到明显的效果的需要，需要进一步加大法制宣传教育学习宣传资料的经费和奖励经费及培训经费， 每年经费使用都有不足。

(三)尚未建立法制宣传队伍。要将普法工作做得有声有色，应当有一个稳定的、业务精的普法宣传队伍，在“七五”普法期间，我院的宣传工作一直有办公室配合领导小组进行， 这种兼职工作决定的普法工作效果有限性。

八、普法工作整改措施。

针对我院在“七五”普法工作期间存在的问题，院普法工作领导小组专门进行了 研究并对下一步工作进行了部署：

(一)建立健全了普法工作目标管理考核制度和奖惩制度。将法制宣传教育和依法治理工作纳入行政综合目标考核、精神文明建设目标考核和党支部的目标考核，进一步完善了考核机制;将普法依法治理工作与评先表彰工作和年度工作目标考核挂钩， 作为年度工作考评的重要内容。同时，实行法制宣传教育年度目标任务，对相关责任人开展普法单项年度目标考核，考核分在 95 分以上的，给予责任人单项奖，考核分在 95 分以下的，取消责任 人单项奖。

(二)进一步加强普法经费的保障措施。我院根据法制宣传教育工作的需要，力求落实法制宣传教育学习宣传资料的经费、奖励经费及学习经费。通过向院申请，提出下一年度相关经费计划。

(三)加强法制宣传队伍建设。在普法工作领导小组的领导下，我院计划建立一支 稳定的普法宣传队伍， 通过加强对宣传队伍的法律理论学习， 提高宣传队伍的法制素养与业务能力，从而保障干部职工对法律理论学习的深入性、连惯性、多样性。从而保障未来普法 工作的全面实施。

普法工作是一项长期的工作。 在充分认识到院在 “七五” 普法工作中取得的成绩的同时， 也要清醒地认识到在工作中的不足之处，通过扬长避短，改进工作中的不足，进一步搞好法制宣传教育工作，全面提高职工特别是领导干部的法律素质，全面提高依法治院、依法管院的水平，促进各项工作顺利开展。

九、下一步工作重点：

1、加大普法宣传、教育工作力度，进一步提高职工法制安全意识，使我院职工违法犯罪现象始终保持0记录。

2、充分认识中层领导工作的重要性，组织专门的中层领导普法培训，提高依法执医的艺术性和工作责任心。

3、创新普法宣传形式及普法学习教育载体，以丰富多彩的活动为载体，进一步抓好法制学习、教育工作。 坚持始终坚持把普法工作放在工作首位，按照县卫生和计划生育局关于“七五”普法的具体部署，坚持普法学习和政治学习并重，普法学习笔记检查和业务学习检查并重，普法考核与医学质量考核并重，使普法工作和医疗业务工作同部署、同检查、同考核。由于医院重视普法工作，职工法制意识良好，普法氛围浓厚，形成了自觉遵纪守法的优良风气，确保了长期无治安案件、刑事案件和安全事故发生。医院现已成为职工务实、勤学、纪律严明的平安和谐医院。

******院

2015年5月29日

第五篇：医院治庸问责工作自查整改报告

XX市XXX医院治庸问责自查整改报告

市卫生局：

为贯彻落实市卫生局治庸问责自查整改阶段文件精神，进一步加强干部队伍作风和行业作风建设，增强广大干部职只工创先争优、岗位奉献意识，优化医疗卫生服务环境，推进医药卫生体制改革，我院认真组织党员干部和全体职工，开展集中排查自查活动，通过指标考核、群众评议、问卷调查、专题座谈、个人自查等方式，对近年来本单位干部职工中和自身存在的突出部里行了集中排查自查。现将自查整改意见报告如下：

一、存在的问题

(一)发现在少数干部和职工中还存在下列“慵、懒、散”现象：一是有纪律观念淡薄，在工作时间办私事的现象。二是有履行职责不够，不能深入工作一线，处理事情不及时的现象。三是有疏于学习和思考，自觉学习不够的现象。四是有办事和工作不认真，不能主动应对工作，保质保量完成任务的现象。五是有工作不协调，大局意识、协作意识不强的现象

(二)医院的发展还不能适应快速增长的医疗保健需求，门

诊病房都已拥挤，不能适应门诊和住院病人的需求，停车位越来越紧张等。

(三)服务态度和医患关系有待进一步改进。医务人员在接诊病人对患者解释不到位，态度不好，说话生、冷、硬等现象，容易引起投诉和纠纷。

(四)医疗服务的质量有待进一步提高，临床保健工作各项诊疗规范和制度，有待进一步的完善和落实。

(五)医院的人才不足，科研和学术水平还不够，还不能适应越来越激烈的市场竞争，人才队伍的培养需要进一步加强。

(六)管理干部存在有工作相互推诿的现象，执行力有待加强。

(七)医德医风建设有待进一步加强，希望能够建立和完善良好的监督机制，落实好自查自纠，互查互纠。

(八)干部的理论学习还有待进一步的加强，主动学习不够，理论水平、工作能力、创新意识有待进一步提高。

二、职工对医院发展工作的建议：

一是希望加快住院大楼的建设工程，尽快投入使用，缓解病房紧张、设备简陋问题。二是希望加强医院环境的综合治理，还病人一个好的就医环境。三是希望增加人员编制，解决调入、引进人员人事手续。四是希望尽快解决业务用房紧张的问题。五是在医院管理方面和医疗服务和方面，要更细致，更加人性化。

三、 整改措施：

(一)加快医院的发展，适应快速增长的医疗保健需求。

解决门诊病房拥挤，停车紧张等问题。多年来，我院门诊和

住院病人始终保持增长，业务用房已不能满足患者需求。2010年我们积极向市政府、市卫生局申请建造独立住院大楼，现已完成了住院大楼基建征地工作，基建手续大部分报批完成，下步我们加快基建手续输，力争11月底投入建设。新大楼要体现现代化、科学化、智能化、人性化和节能环保，缓解住院看病就医难的问题。

(二)建立和谐医患关系，打造患者满意的市级XX医院。 坚持从加强医务人员职业道德教育入手，结合行风建设活动，宣传“尊重患者，关爱患者、方便患者、服务患者”的服务理念，提高医务工作人员的服务患者意识。组织全院职工学习职业道德规范，各科室开展“假如我是一名病人”大讨论活动。用身边的事迹教育大家，使职工主动服务意识不断增强。通过进行换位思考，整改查找出来的在服务态度、服务质量方面存在的问题，增强优质服务的自觉性，促进医患沟通，增进医患理解。

(三)进一步提高医疗质量，要坚持医疗服务质量为终极目标，推进医疗管理体系建设。

加强医疗保健基础质量建设。坚持三基理论考试，医护技术人员全员培训，加强对病历质量的检查，要适时建立电子病与信息化，确保病历质量。严格控制药品比例和抗生素比例，坚持每月对医疗质量进行通报。积极倡导人性化护理、无缝隙护理。制定医患沟通制度，规范沟通内容，减少护理纠纷的发生;树立护士良好的职业形象。不断深化提高护理细节管理和规范护理管理流程。改善门诊就医环境，简化流程，完善方便病人的措施。

(四)深入开展“三好一满意”活动，进一步减轻病人的负

担。

以降低患者就诊费用为突破口，加大对使用抗菌素药物的治理力度，严格控制大处方，坚持对处方的检查、点评公示制度。严格控制药品比例、抗生素比例和平均住院日等重点指标，规范医疗行为。强力降低药品比例，对超出医院药品比例规定的人员，严格实行科室和个人谈话制度，并坚持严格的绩效扣罚制度，从而减轻患者负担。

(五)进一步坚持和完善综合质量考评制度，推进医院管理现代化建设。

完善院科两级管理制度，职能部门要坚决治理“慵、懒、散”现象，认真履职履责，坚决纠正有令不行、有禁不止、有章不循等问题。加大对各科室的医疗安全、医疗质量、药品比例、平均住院日、医疗收费、环境卫生、劳动纪律等方面的综合检查和考核。业务科室要从规范医疗流程、提高医疗服务、增加经济效益三个方面进行考核，提高职工工作效益。

(六)进一步加强人才队伍建设，提高各级人员的素质。 加强干部队伍建设，职能部门有计划、有目的、有步骤的培养专业人才和管理干部。完善各部门的工作制度和岗位职责，进一步强调首问负责制，坚决杜绝管理干部存在的工作相互推诿的现象，提高行政执行力。通过治庸问责专题活动认真履职，促进医院的发展，通过此项活动能够提高干部的工作能力和执行力。

(七)加强医德医风建设和干部作风建设，认真开展治理商业贿赂专项工作。

以纠正医药购销和医疗服务中不正之风为重点，按照主管部

门的部署要求，扎实抓好人、财、物等重点岗位、关键部门反腐倡廉各项任务的落实和长效治理。抓好医药购销领域商业贿赂专项治理工作，建立预防和惩治商业贿赂的长效机制，保证廉洁行医、廉洁从政各项措施的落实。

(八)继续加强干部理论学习，深入开展创先争优活动和党风廉政教育。

严格执行领导干部廉洁从政各项规定。继续深入开展创先争优活动，贯彻落实党风廉政建设责任制，强化责任考核，坚持以思想道德教育为基础，进一步落实和完善中心组和干部的理论学习制度，继续学习贯彻治庸问责有关文件，努力建设医院廉政文化，筑牢拒腐防变的思想防线。促进领导班子和党员干部廉洁从政，树立廉政形象，努力提高干部的思想认识和工作能力。

二O一一年十月二十六日