第一篇：百度知识图谱新进展
护理管理新进展
1危机管理概念是指个人或组织通过对可能发生危险导致不良后果的事件进行决策，危机监控和危机处理从而达到减少避免危机事件的发生、发展，甚至将危及转化为机会。
护理危机管理(nursing crisis management)：医院有组织、有系统的消除或减少护理危机的危害和经济损失，通过对护理危机的分析，寻求护理危机防范措施，尽可能的减少护理危机的发生。
2 柔性管理：是指研究人的心理和行为规律的基础上，采用非强制性方式，在人的心目中产生一种潜在说服力，从而把组织意识转变为个人自觉行动的管理。
3 文化休克：特指生活在某一种文化环境中的人初次进入另一种不熟悉的文化环境，因失去自己熟悉的所有社会交流的符号与手段所产生的思想混乱与心理上的精神紧张综合症。
4 跨文化护理：根据服务对象的社会环境和文化背景，了解服务对象的生活方式、信仰、道德、价值观、价值取向，向服务对象提供多层次、多体系、高水平和全方位的有效护理。
5 个案护理：针对临床实践中某个或某几个具特殊意义的病例的个别现象进行研究探讨，以探索疾病在医护工作中的个性特征和共性规律。
6 磁性医院：是美国学者MeClure在1981年提出并于1983年公布的，是指在护士严重短缺的情况下，医院依然能像磁铁一样吸引专业护士的加入，降低护士离职率，拥有高质量的护理队伍，提供优质的护理服务。
二、简述护理危机管理在护理管理中的应用策略
罗伯特.西斯(4R)危机管理理论：1缩减(rechuction)：(核心内容)指减少危机发生的可能性和危险性2预备(readiness)：危机发生前对处理危机所做的各种准备3反应(respance)：危机来临时采取何种方法或策略加以应对4恢复(recannerg)：危机控制后管理者对相关经验的归纳和总结
三、论述柔性管理的本质与特征
柔性管理的本质：以人为中心→研究人的心理和行为规律、人性化管理→潜在说服力、组织意志变为个人的自觉行为
柔性管理的特征：1内在驱动性2激励有效性3影响持久性4人性化为标志
四、简述跨文化护理基本概念
文化照顾：用一些符合文化的、被认可的价值观、信念和定势的表达方式，为自己或他人提供的综合性、符合相关文化背景的帮助、支持和促进性的行为。
一般照护：该文化所特有的传统、固有的文化照护知识和技能。
专业照护：通过专门机构传授和学习获得的专业的关怀知识和实践技能。
五、论述国内外个案护理模式研究进展 美国个案管理学会(case Manage-ment Society of Americe CMSA)提出个案管理是一个合作的过程包括评估、计划、执行、协调、监督，评价所选择的医疗服务，通过沟通交流合理选择的医疗服务，通过沟通交流合理选择资源，以满足患者自由健康需求，改善医疗服务质量，提高成本效益。 护理经济学价值分析
一、护理经济学：是研究护理资源配置及其行为的一门科学。即运用卫生经济学的理论和方法研究护理经济活动中的经济关系和经济规律，以达到合理配置资源的目的的一门综合边缘学科。
二、护理成本：指在提供护理服务过程中所消耗的那部分护理资源。是一个系统工程，不仅需要全体护理人员共同努力相关专业人员如经济研究人员、工商管理研人员、社会序、医疗保险、软件开发等有关人员参与也必不可少，是终形成护理成本核算管理体系，为政府针对护理收费标准决策提高科学依据。
三、护理价格：护理人员在提供服务时，付出了体力劳动和脑力劳动，同时也存在着使用价值和价值的统一。
四、护理服务项目成本核算：是指医疗机构在一定期间内针对某一护理服务项目，对其发生的护理服务费用进行审核、记录归集、汇总、分配，计算护理服务总成本和单位成本的一项管理活动。
五、国内外护理经济学研究现状
我国护理经济学发展现状：1医院和社区已开展了基础护理成本核算 2医学院护理专业已开展了护理经济概论课程 3护理专业杂志已开展了护理经济管理栏目 4护理培训增加了护理经济学内容
国外护理经济学发展现状：多层次的护理市场开发;多元化的护理需求研究;系统化的护理成本核算;制度化的护理保险形式;综合化的护理价值评价;合理化的护理效益分析;企业化的护理效益分析
护理经济学构成要素:1 护理经济学的研究对象2 护理经济学研究内容3 护理经济学研究的任务4护理经济学研究的方法
护理经济学评估方法有哪些:1成本分析 2成本最小化分析 3成本效果分析 4成本效益分析 5成本效应分析
我国护理经济管理存在问题?应采取哪些管理对策
存在问题：1 护理经济管理意识淡薄 2护理经济管理人才匮乏 3护理经济管理内容狭窄 4护理经济管理力量薄弱 5护理人员经济行为失范
对策：1更新护理理念 2完善护理成本定价 3创新护理管理模式 4拓展护理服务市场 5完善信息化管理
九、举例说明护理服务经济学价值:1控制院内感染来看护理价值 2医疗事故赔偿来看护理经济价值、压疮护理经济;控制院内感染;医疗事故赔偿;老年家庭护理卫生经济学评价
十、简述护理直接成本管理主要内容：1 护理人力成本管理2 医疗护理设备成本管理3 低资易耗总的管理4 患者住院费用管理
十一、何为护理绩效管理?试述绩效分配的相关指标。
护理绩效管理：是以人为本的系统的管理过程，这个过程是建立在员工和管理人员之间的一种积极的合作关系上，并帮助护理人员实现最佳绩效，使他们的贡献与组织的目标价值以及主张达成一致的过程管理。 相关指标：1 护理层次、年龄、学历、职称等。岗位(护理单元分类、责任护士)。 班次(白、夜班比例等)2工作数量：出院患者数量、一级护理患者比例等。3工作质量：业务水平和能力、工作质量评价等。4其它：(不良事件、投诉)
上级评估
|
同事评估——自我评估——客户评估
| 下级评估
一、 何为医疗市场学?医疗服务市场基本特征有哪些?
医疗市场学：是以自然科学和社会科学为基础，运用市场学的原理、方法、策略来研究，开发医疗卫生事业的社会活动及其发展规律的一门新的边缘学科。
特征：1医疗市场的供需关系具有双重属性2医疗市场应有严格的市场规范3医疗市场具有多层次、多方面的特殊制约性4医疗市场供需关系具有特殊的综合性5医疗市场是特殊卖方市场
二、 何为护理服务?
护理服务：指护理从业人员进行的,用以交易并满足病人需要，本身无形和不发生所有权转移的活动，表明护理服务的所有活动，是围绕“满足病人的需求”这个中心来实现自己的价值。
护理服务营销模式有哪些?1 对患者的外部营销2 对护士的内部营销3 护士与患者的互动营销
三、试述护理服务市场基本营销策略1 技术优势与完全质量策略 2 服务多样化与个性化策略 3 护理样品策略 4 营销沟通策略
四、从营销角度解读优质护理服务。
从营销的角度看，优质护理服务是提升竞争力的必要手段、实施优质护理服务的前提是要了解病人的需求、提供优质护理服务的过程就是有效营销的过程、优质护理服务所要达到的目标
五、何为护理服务补救?护理服务补救的原则及应用策略。
护理服务补救：是护理人员在对患者提供护理服务出现失误的情况下，所做的一种即时性和主动性的反应，目的是将护理服务失误对患者感知服务质量，满意度所带来的负面影响降低到最低度，重新赢得患者满意的管理过程。
原则：1迅速行动，表明能从顾客得到角度认识问题2 认同顾客的感受，阐明解决问题需要的步骤3 坚持不懈地重获顾客的友善，承认错误4 不要同顾客争辩，让顾客了解补救措施的速度5 考虑补偿，给顾客怀疑的权利
应用策略：A减少护理纠纷的发生B提高病人满意度C转变护士服务理念 D护理服务补救的应用策略
六、举例说明4C营销理论在护理工作中的应用。成立门诊服务管理组、巧用门诊服务台的功能、建立门诊服务补救、建立门诊护理无缝式服务模式
1、何为生命伦理学?
根据道德价值和原则对生命科学和卫生保健领域内的人类行为进行系统研究的学科。
应用伦理学理论和原则解决临床、研究、公共卫生中的伦理或道德问题，探讨生物医学技术发展和应用中提出的伦理问题，在探讨上述问题的基础上为解决这些问题和相关技术的管理、政策和法律提出建议，维护病人、受试者、特定人群乃至公众的生命健康、权利和利益。 2生命伦理学发展史：
1酝酿形成阶段(20世纪60-70年代) 2学科成熟阶段(20世纪80年代) 3全民参与和政府介入阶段 4我国生命伦理学研究：
20世纪80年代为研究起步阶段
2000年8月我国卫生部成立了“医学伦理专家委员会” 2002年8月在北京举办了首次生命伦理学研修班
2004年9月在上海交大举办了生命伦理学教学大纲的研讨会
至此，陆续有医院成立伦理委员会，大学成立生命伦理研究中心、开设生命伦理学公共课 3伦理学基本原则：尊重人、不伤害、有益、公正
4生命伦理学面临哪些挑战?请分析临床决策的伦理难题、生物技术前沿伦理难题、公共卫生伦理难题 5医学科研伦理与道德的关系伦理是一种有关人类关系(尤其以姻亲关系为重心)的自然法则。、道德是人类对于人类关系和行为的柔性规定，这种柔性规定是以伦理为大致范本，但又不同于伦理这种自然法则。 6人体实验的道德原则1医学目的的原则、2维护受试者利益的原则、3知情同意原则
4科学性原则( 人体实验必须以动物实验为前提、 人体实验前必须制定严密科学的实验计划、 人体实验前必须有严格审批监督程序、 人体实验结束后必须做出科学报告) 7常见的科研越轨行为：1申请立项中的越轨2实施研究中的越轨3论文写作中的越轨4论文发表中的越轨5成果评议中的越轨6成果宣传中的越轨7荣誉获取与分配越轨被发现与备纠正过程中的越轨
控制的基本手段：1道德教育
最基本 最常见2行政手段3经济手段4法律手段5舆论控制
四、什么是高级临床护理实践?它的发展分几个阶段?
高级临床护理实践：在更大的护理学科领域中的某一专科临床范围内，将更多的实践理论和以研究的基础治疗护理方法运用于具体工作中的一门科学。 Ham.ru划分为三个阶段
第一阶段：在实践中的专科发展;第二阶段：有组织的专科培训;第三阶段：证书培训项目过渡到正规硕士教育。
五、简述高级临床护理实践的基本特征
1 运用整体护理的观点 2 与患者建立合作关系 3 将科学知识运用于诊断、治疗、护理过程中 4 用研究指导实践 5运用各种处理疾病的技能和方法
六、何为高级实践护士?应具备哪些核心能力?
高级实践护士：麻醉护士(certified registered nurse anesthetist ,CRNA)
助产士(certified nurse-midwives ,CNM)
临床护理专家(clinical nurse specialist ,CNS)
执业护士(Nurse practitioners ,NP) 核心能力：1直接临床实践能力 2指导教育病人、家属和其他看护者能力 3提供咨询的能力 4研究能力 5临床和专业的领导能力 6合作能力和伦理决策能力。
1、项目管理：将各种知识、技能、工具和技术应用于项目之中，以达到项目的要求。
2、项目管理的流程：启动，计划，实施，控制，收尾
一、何为医院信息系统
利用计算机和网络通讯设备收集、存储、传递、处理和提取包括行政管理和任何医疗的所有信息。任何人(授权者)、任何时候、任何地方、任何内容(许可)获取及时、准确的信息。
二、简述医院信息系统十大趋势
趋势一：EHRS系统应用和meaningful Use、趋势二：患者健康信息安全PHI--民间关注、
趋势三：ICD—
10、趋势四：移动医疗与平板设备、趋势五：灾难恢复与业务连续性、趋势六：患者门户与患者关系、趋势七：医疗信息交换HIE、 趋势八：电子表格与工作流程自动化、
趋势九：临床决策支持、趋势十：BI与数据分析
三、护理信息化建设主要内容
1 护理管理系统：(1)护理管理制度(2)护理人力资源管理：排班、绩效(3)护理质量控制：会诊、不良事件(4)护理科研教学(5)智能化护理办公
2 临床护理系统：(1)护理电子病历(2)移动护理系统(3)PDA(4)特殊科室 循证护理：(evibence-based nursing，EBN)
是受循证医学的影响而产生的新的护理观念，它既是循证医学重要的组成部分，又是一独立的实践和研究领域。
循证护理实践程序：
1、确定问题
2、文献检索
3、文献评价
4、应用证据
5、评价效果
执行力：就是为了贯彻战略意图，完成预定目标的操作能力。是企业把战略规划转化为效益的关键。执行力包含完成任务的意愿，完成任务的能力，完成任务的程度。执行力是一种纪律，是策略不可分割的一环。 什么原因造成执行力不佳?
1目标不确定 2战略不清晰 3指令不明确 4渠道不通畅 5人员不到位 6结构不合理 7职责不清楚 8培训跟不上 9跟踪不到位 10标准不统一 11奖罚不分明 12团队不合作 13文化不务实 14EQ过不了关 15轻重不分明 16职业道德差
应该怎样做才能提升执行力? 1工作方法：5W:工作任务What, 做事的目的Why, 组织分工Who, 工作切入点Where,工作进程When 3H:方法工具How, 工作资源How much, 工作结果How do you feel 2人员管理：(1)选对人 (2)检查 (3)胡萝卜+大棒 3计划体系
4提高团队执行力：培养团队精神(开拓创新，艰苦奋斗的创业精神;忠于职守，刻苦钻研的敬业精神;团结协作、携手共进的友爱精神;关心集体、同心同德的主人翁精神)
提升执行力的五个关键词：沟通(前提)，协调(手段)，反馈(保障)，责任(关键)，决心(基石) 护理能级、绩效管理
一、现代管理认为可以按照能量大小顺序排列形成管理能级在管理系统中建立一套合理能级，根据单位和个人等量的大小安排其工作，发挥不同能级能量，保证结构的稳定性和管理的有效性，这就叫能级原则。
1、 护理人员的能级管理
1、护理工作内容：有基础、有疑难、有风险技术、有专科护理技术等
2、护理队伍人员组成
二、 护理人员能级：N1级：又称助理护士，该级护士主要负责患者的基础护理常规护理N2级：初级责任护士，该级护士具有掌握专业的护理理论及较强的抢救能力，疾病观察和配合抢救工作的能力。N3级：分级责任护士，该级护士具有临床护理教学的能力和专科护理指导能力，能独立支持疑难名重症患者的护理查房。N4级：专家护士，该级护士具有策划和管理专科护理工作能力及护理科研能力。 N0、N
1、N
2、表示初级责任护士
1、品管圈：是一种质量改进的工具。工作性质相近或相关的人组圈，针对所选的部门内的问题，以自动自发的精神，结合群众智慧，通过团队力量，运用各种改善手法，使成员感受到
与感、满足感、成就感，以解决问题为目的的工作。
利用圈员自我与相互启发、头脑风暴、团队合作、善用统计数据及品管工具进行持续性改善活动，从而提高医疗质量。
2、目标：持续改善护理管理和服务质量水平;营造护理团队合作及学习成长的环境;发挥护士的潜能，培养护理管理人才;提高护士发现问题和解问的意识;提升各级护士的士气;建立护理质量提升和改善活动的标竿;促进护理团队重视质量活动的进行
3、组建原则：自愿
、上下接合、实事求是、灵活多样
4、对策批定原则：①对策越具体越好
②找出可防止问题复发的原则 效果确认原则：①与目标值，措施计划对照检查
②上级领导批准
标准化原则：①具体明确，便于考核
②提出遗留问题，转入下一个循环 总结改进：成果比较、成果发表、下一步打算
绩效管理的含义:绩效就是成绩和效益。
从人力资源管理角度讲，是指能够表现出来、可以被评价的、与组织目标相关的工作行为和工作结果。
护士工作绩效:是指护士知识、能力和态度在护理工作中表现的程度和效果，是护士的行为所带来的价值。 绩效的性质:多因性/多维性/动态性
绩效的多因性:是指护士的绩效优劣不是由单一因素决定的，即受到护士知识、能力水平、工作动机、价值观的影响，又受到工作环境、工作特征或组织制度及机制的影响。
绩效的多维性:是指护士的绩效体现在多个方面，多方面分析、评估，通常考虑护士的工作业绩、工作能力和工作态度，还有一些具体指标。
绩效的动态性:是指护士的绩效不是一成不变的，受到主客观因素的影响，决定了绩效的时限性。 绩效管理的作用:科室层面 /护士长层面 /护士层面
绩效管理的实施步骤:
(一)制定绩效目标
(二)收集绩效信息
(三)绩效评估与考核
(四)绩效考核结果应用
(五)绩效改进
制定绩效目标/绩效目标的制定者/制定绩效目标的参考因素/制定绩效目标的方法 ,制定绩效目标的原则 收集绩效信息:收集信息内容/记录内容/收集信息的渠道/收集信息的方法 绩效评估与考核:绩效评估周期 ,360度绩效考核 ,公式评估结果 ,绩效反馈
绩效考核结果应用:考核结果指导绩效奖金分配 ,非物质奖励的重要性,绩效改进,改进内容,改进方法
绩效管理常见问题:
(一)绩效指标不健全
(二)绩效考核未落实
(三)绩效反馈欠完善
(四)未得到护士的配合
(五)绩效管理不只是护士长的事情
(六)绩效管理不是只要结果不问过程
(七)绩效管理不是优胜劣汰
(八)绩效沟通不是下达命令
何为分级管理:将护士分成不同的层级使用与管理，包括赋予相应的职责、培训内容、考核标准、绩效方案、晋级标准及人力配置等 护士分级管理
内涵：合适的人承担合适的岗位
改变：原先的“平台式”管理
意义：学科统筹人力，保障患者安全，提供发展空间 美国护士:实行的是临床进阶制度
始于20世纪70年代 ,根据临床工作能力划分不同层级 根据不同层级专业表现和能力给予报酬
到1980年，80%的医院实施进阶制度
1984年， 美国学者benner提出护士专业进阶模式
1985年， 根据护士临床能力，将护士分为五级层
从新手到专家:1.新手护士 2.初级护士 3称职护士
4精通护士
5专家护士 护士分级管理 特点与职责
5.专家护士：理论与技能丰富，能利用革新的方法对病人实施切实有效的护理 4.精通护士：理论与技能较丰富，能迅速准确分析处理病情变化，有领导能力
3.称职护士：熟练掌握多种技能，可综合运用知识技能为病人提供整体护理
2.初级护士：有一定经验，可按照常规完成工作
1.新手护士：刚毕业护士，可在上级护士指导下，观察病人、收集数据、做出方案
台湾护士
N3级：专业护理师、护理行政管理 。N0__N1:3个月时间与实践培训 。N0~N3：按照晋级培训完成情况的考核，个人申请，综合评价，实现晋级管理
各级护士的责任与人力配比：N4:研究+专科护理 ，N3：教学+重症患者护理 ，N2：重症患者护理 ，N1：一般病人护理
N2级护士普通病房配比大于等于60%;
重症监护N3大于等于60% 具体培训内容：N0~N1:基础理论、技术、护理记录;护理法律;分析处理问题(查阅文献);
质量管理(管理概念)：N1~N2：重症护理、 护理法律、分析处理问题(案例分析);质量管理(质量标准)，N2~N3:护理教学 、危机处理、分析处理问题(个案报告)、质量管理(持续改进)，N3~N4:护理管理
护理研究 、分析处理问题(行政查房)、质量管理(持续改进)
晋级的条件：教育训练 、书写能力、平时考核、笔试、临床、行政
培训目标：更新专业知识 、巩固和拓展专科理论和专业技能 、提高人文素养及护、教、研综合能力 培训内容： 做好需求的调研(医院层面、岗位层面、个人层面)、做好学科实践评估
培训内容：法律、法规、医院规章制度 、专科护理新知识、新技术、新理论、新方法、服务新理念、管理、英语、护理科研、护理教育、医患沟通等。
继续医学教育项目
分层培训目的：实现能力的达标、安全工作质量的保障、职业规划发展目标制定、实现价值体现
能级的概念:原意是说原子由原子核和核外绕核运转的电子构成，电子由于具有不同的能量，就按照各自不同的轨道围绕原子核运转，即能量不同的电子处于不同的相应等级，这种现象在管理学上同样存在。管理学认为，管理活动中组织及其成员同样具有类似的能级结构。
管理的能级结构 :是指为了实施有效的管理，必须在组织中建立一个合理的能级结构，并按照一定的标准，将管理的对象至于相应的等级中。管理的能级一般包括组织各层次的岗位能级和各类型的专业能级两个方面。
现代管理的任务:是建立一个合理的能级，使管理的内容动态处于相应的能级中，这就是现代化管理的能级原理。管理能级必须按层次。能级对应原理揭示了人力资源能级结构必须是一个稳定的结构。这种结构应是上小下大，呈正三角形，即能级越高，人越少，能级越低，人越多。
能级原则:现代管理认为，单位和个人都具有一定的能量，并且可以按照能量的大小顺序排列，形成管理的能级，就像原子中电子的能级一样。在管理系统中，建立一套合理能级，根据单位和个人能量的大小安排其工作，发挥不同能级的能量，保证结构的稳定性和管理的有效性，这就叫能级原则。 护理人员的能级管理
护理工作内容 :有基础，有疑难，有风险技术，有专科护理技术等 护理队伍的人员组成
护理人员能级
N1级护士又称助理护士，该级护士主要负责患者的基础护理、常规护理。
N2级护士又称初级责任护士，该级护士具有掌握专业的护理理论及较强的抢救能力，疾病观察和配合抢救工作的能力。
N3级护士又称高级责任护士，该级护士具有临床护理教学能力和专科护理指导能力，能独立主持疑难危重症患者的护理查房。
N4级护士又称专家护士，该级护士具有策划和管理专科护理工作能力及护理科研能力。
横向能级
N0,N1,N2表示初级责任护士 、N3级表示高级责任护士阶段 、N4表示专科护士阶段 纵向核心能力
在专业性护理工作中，有些能力、职责和权限是从N1级岗位护士开始执行的;有些是从N2级岗位护士开始执行等，但上级护士都能完成下一级护士的工作。
纵向核心能力分五级，即基础性工作能力;专科护理工作能力(初级责任护士);促进健康教育的能力(高级责任护士);具备管理和教学能力(高级责任护士);具备循证研究和专业发展的能力(专科护士) 核心能力的核心：打破按照年资、职称、学历而非能力评价使用护士的模式，尝试通过能力逐级递增，达到培养专科护士，按照核心能力来定岗、定级，合理使用护士的目的。
能级培训:理论知识培训 ,专业知识培训 ,基本技能 ,应急技术 ,急救知识培训
一、提升执行力的5个关键词：沟通(前提),协调(手段),反馈(保障),责任(关键),决心(基石).
二、护理文化的功能:导向功能,约束功能,凝聚功能,激励功能,辐射功能,调适功能.
三、提升执行力的方法(5W3H)：1.工作任务(What)工作内容与工作量?工作要求与目标?2.做事的目的(Why)：这件事情是否有必要(我亲自)去做?做这件事情的目的意图是?3.组织分工(Who)：这件事有谁或哪些人去做?他们分别承担什么工作任务?4.工作切入点(Where)：从哪里开始入手?按什么路径(程序步骤)开展下去?到哪里终止?5.工作进程(When)：工作程序步骤对应的工作日程与安排(包括所用时间预算)?6.方法工具(how)：完成工作所需用到的工具及关键环节策划布置(工作方案的核心)7.工作资源(how much)：完成工作需哪些资源与条件，分别需要多少。如：人、财、物、时间、信息、技术等资源，及权力、政策、机制等条件的配合。8.工作结果(how do you feel)：工作结果预测及对别人的影响与别人的评价或感受。
四、医院文化建设目的：1.振奋医院精神2.提高员工素质3.塑造医院形象4.提升管理水平5.创造良好效益(经济、社会)
五、什么是执行力?执行：把目标变成结果的行为。执行力就是为了贯彻战略意图，完成预定目标的操作能力。是企业把战略规划转化为效益的关键。执行力包括完成任务的意愿，完成任务的能力，完成任务的程度。
六、高效执行力体系：PDCA循环：工作分析、设定目标、制定计划、实施、反馈与调整。 工作分析：收集资料，(行业特点、现阶段情况、竞争对手情况等)再做分析。
设定目标：细化、逐层，分解目标。
制定计划：列出清单、列出先后顺序、确定所需资源、确定时间期限。 实施：每天按此执行。
反馈与调整：不断搜集，反馈信息，分析判断，根据，实际情况，调整改进。
第二篇：术后疼痛管理新进展
疼痛护理 术后疼痛管理新进展
[ 摘 要 ] 术后疼痛管理的新理念包括多模式镇痛、超前镇痛和个体化镇痛，目前国外的术后疼痛管理完成了从以麻醉医生为主体到以护士为主体的转变，术后疼痛评估常态化、常规化，同时将个人数字助理 (PDA) 用于术后镇痛随访，使用无线远程镇痛监控系统进行术后疼痛管理。这些措施有效地提高了术后镇痛的效果，并实现了个体化的术后疼痛管理，提高了患者对术后镇痛的满意度，减少了医护人员的工作量，提高了工作效率。
国际疼痛学会 (IASP) 将疼痛视为是一种与组织损伤有关的不愉快的感觉和情感体验。术后疼痛是急性疼痛，给患者带来很大痛苦，处理不及时会给机体造成一系列不良影响 [1] 。术后疼痛是伤害性刺激作用于机体而引起的一种复杂的生理心理反应，直接影响疾病发生、发展和转归[2]，成为术后并发症和病死率增加的重要影响因素。积极和良好的术后镇痛不但可以解除患者精神和肉体的痛苦，还对患者的整体康复，提高医院的整体医疗服务水平，降低医疗成本有着不可替代的作用。有研究报道，对术后患者使用自控镇痛泵进行疼痛管理，效果不佳，患者疼痛没有得到理想的控制，镇痛效果不满意率为 26.85% [3-4] 。本文旨在综述术后患者疼痛管理新进展，为提高术后疼痛管理质量提供参考。 1 术后镇痛新理念
国外多中心临床试验结果表明，超前镇痛、多模式镇痛、个体化镇痛等积极的术后镇痛治疗可以缓解患者的紧张情绪，从而降低围手术期心血管系统并发症的发生率 ; 可使患者敢于深呼吸和咳嗽，从而降低肺不张、肺部感染的发生率 ; 可鼓励患者早期下床活动，从而降低下肢血栓形成及肺栓塞的发生率，并有利于肠道恢复通气; 可增强患者的免疫力、改善睡眠、促进机体恢复等[5] 。 1.1 多模式镇痛
多模式镇痛是联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小，不良反应相应降低，从而达到最大的效应 / 不良反应比[6-7] 。因此多模式的联合镇痛措施用于术后患者疼痛管理颇有前景[8] 。联 合用药多途径包括： 静脉、硬膜外、神经阻滞、局部麻醉、口服、外用贴剂等。多模式镇痛的药物选择包括阿片类与非甾体类抗炎药 (NSAIDs) 、COX-2 抑制剂或对乙酰氨基酚等。世界麻醉医师联合会针对手术引起的急性疼痛提出了三阶梯治疗方案 ： ①术后镇痛的第一阶段( 疼痛强烈阶段 )，主要联合应用强效阿片类镇痛药物、局麻药、外周性镇痛药; ②术后镇痛的第二阶段，主要联合应用外周性镇痛药及弱效的阿片类镇痛药;③术后镇痛的第三阶段，主要应用外周性镇痛药[9] 。 1.2 超前镇痛
超前镇痛的概念由 George 在 20 世纪早期提出[10] ，超前镇痛是指在伤害性刺激作用于机体前采取一定措施，通过阻止神经纤维传递疼痛信号至中枢神经系统，防止神经中枢敏感化，减少或消除伤害引发的疼痛，从而减轻术后疼痛，增强术后镇痛效果[11] 。George 指出除了全身麻醉外在切皮和手术中以局部麻醉药注入对患者进行镇痛，可以阻滞伤害性刺激传入大脑，因而建立了 “无打击手术” ，他的观点直到1980 年才被再次关注[12] 。 1.3 个体化镇痛
个体化镇痛即镇痛治疗方案个体化，包括给药剂量、途径及用药时间，旨在应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果。不同年龄、性别、文化程度、诊断的患者疼痛程度不同，需要的疼痛管理措施也不同[13] 。研究 [14]显示不同年龄、社会文化背景、个人经历的患者对疼痛刺激的耐受性有明显的个体差异。一般来说，年长者较年幼者更能耐受疼痛，体力劳动者
较脑力劳动者耐受力高，男性对相同刺激感受到的疼痛程度高于女性，性格内向者对疼痛的主诉较少。近年来，尽管有许多新型镇痛药及镇痛方式应用，特别是患者自控镇痛 (Patient-controlled Analgesia，PCA) 技术广泛开展，使得术后镇痛效果有了显著的改善，但仍有 50%～75% 的患者术后疼痛得不到有效缓解而忍受痛苦[15] 。 2 术后疼痛管理现状
2.1 疼痛评估向常态化、常规化方向发展
1995 年，美国疼痛学会将疼痛列为第五大生命体征，疼痛日益受到关注。疼痛评估和护理管理被列为护士继续教育的常规培训内容。通过借鉴 JCI 疼痛管理经验，责任护士需要评估住院患者入院当日的疼痛强度，次日起每天 14:00测量生命体征时评估患者的疼痛强度，实现了住院患者疼痛评估的常态化、常规化。疼痛强度评分<4 分的患者每日进行简易评估，疼痛强度评分≥ 4 分的患者需要进行综合评估，内容包括疼痛部位、 性质、 持续时间、 加重或缓解因素、采取措施 (药物 / 非药物治疗 )及药物治疗后相关不良反应等，并根据给药方式及药物作用时间进行第二次综合评估。对携带患者自控镇痛泵的患者，责任护士和麻醉科护士每日分别进行疼痛综合评估，及时发现和处理患者镇痛相关的不良反应，保障患者安全。当患者疼痛强度评分>4 分时护士要及时通知麻醉科。 2.2 疼痛管理体系从以麻醉医生为主体转变到以护士为主体 2.2.1 建立术后疼痛管理体系 在发达国家，疼痛管理模式已从以麻醉医师为主体转向以护士为主体[16] 。Rawal 等[17] 研究发现，以护士为主导的疼痛管理模式，是目前最佳的术后疼痛管理模式。高质量的疼痛管理是无法单靠一个科室或一个专业实现的，有研究显示，许多患者疼痛得不到有效缓解，关键原因是缺乏完善的疼痛管理体系[18] 。 2.2.2 明确疼痛管理中护士的角色
随着疼痛管理模式向以护士为主体的方向转变，护士将承担起更重的责任。有文献[19] 报道，护士缺乏对患者疼痛的关注及相关知识与技能不足，阻碍了疼痛管理模式向以护士为主体的方向转变，制约了疼痛管理的发展。护士是与患者接触最密切的人，必将成为疼痛管理队伍中的主要成员[20] 。也有研究表示护士是临床多学科合作的疼痛管理团队的奠基石 [21] 。护士是疼痛的主要评估者，也是镇痛措施的具体落实者和患者及家属的教育者和指导者。把疼痛评估方法列入患者入院宣教的内容，责任护士在患者入院当日即对其进行疼痛评估方法的培训，使患者理解并掌握。医院制作疼痛强度评估工具并贴在患者病床或床头桌两侧，发放宣传册及定期举办疼痛相关知识的培训，使患者能够了解疼痛治疗的重要性，避免患者 “忍痛” 。
2.2.3 提高护士疼痛管理知识与技能
国外研究[22]显示，疼痛相关教育能提高护士疼痛管理的知识和态度，有效帮助患者控制疼痛。护理部通过继续教育培训，护士长通过科内小讲课来培训护士疼痛评估的方法、疼痛基本知识和理论、镇痛药物的相关知识，使护士能够在疼痛管理中承担起相应的职责。 2.3 信息化技术促进疼痛管理的发展 2.3.1 个人数字助理 (PDA)
PDA 用于术后镇痛随访便于资料统计和保管，减少随访人员的工作量，防止遗漏患者，使用无键盘全手写输入的PDA 进行术后镇痛的随访工作，真正实现无纸记录的随访模式。PDA 的使用可以节省每月镇痛数据统计时间及随访完成后的登记时间，节约纸张及文件保 管的空间，提高患者对术后镇痛满意度，减轻医务人员工作负担。 2.3.2 无线远程镇痛监控系统
Corizzo 等[23]的研究发现疼痛程度越高、疼痛得不到缓解时间越长的患者对当前疼痛程度越不满意。有研究[24]指出每 4 名手术患者中只有 1 名患者的疼痛可以得到充分有效的
缓解，因为人力限制导致的镇痛监测和随访不及时是多数患者疼痛得不到有效管理的主要原 因。为解决这一问题，采用无线远程镇痛监控系统来监控 PCA 的按压次数并通过患者使用电子触摸屏进行疼痛强度及相关镇痛药物不良反应的评估，麻醉医生在手术室内的中心站可以了解到患者的疼痛情况、镇痛药物使用量及 PCA按压的次数。笔者曾做过相关研究证实，无线远程镇痛监控系统能够提高术后镇痛效果并通过此系统实现个体化的术后疼痛管理，提高患者对术后镇痛的满意度，减少医护人员的工作量， 提高工作效率[25] 。 3 展望
随着术后镇痛模式的发展，医务人员、患者及其家属对术后疼痛管理的重视程度越来越高。信息化技术在术后疼痛管理中的应用，术后疼痛评估常态化、常规化必将成为一种趋势，同时护士也必将成为术后疼痛管理队伍中的主要成员，发挥越来越大的作用。
第三篇：呼吸衰竭护理新进展
呼
吸
衰
竭
的
护
理
呼吸衰竭(respiratory
failure)
是指各种原因引起肺通气和(或)换气功能障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧症伴(或不伴)高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床症状的综合症
动脉血气分析
n
条件：海平面、静息状态、呼吸空气
n
动脉血氧分压(PaO2)<8kPa(60mmHg)
n
伴或不伴动脉二氧化碳分压(PaCO2)>6.67kPa(50mmHg)
病
因
n
气道阻塞性病变：如慢阻肺、重症哮喘
n
肺组织病变：严重肺结核、肺水肿等
n
肺血管疾病：肺栓塞等
n
胸廓与胸膜病变：胸外伤、胸廓畸形
n
神经肌肉病变：脑血管意外、重症肌无力
发病机制
n
肺通气不足:阻塞和限制性通气障碍均可使有效通气量降低
n
弥散障碍:与肺泡面积、肺毛细血管通透性、压力差、气体的弥散力等有关
n
通气/血流比例失调:正常=0.8，>0.8即无效腔通气;<0.8即生理性动静脉分流
缺氧与二氧化碳潴留对机体影响：
1、中枢神经系统影响
大脑皮层对缺氧最为敏感，中断氧气供应20秒——全身抽搐、深昏迷
轻度——注意力不集中、智力减退、定向
力障碍
中、重度——烦躁不安、神志恍惚、谵妄、昏迷
2、呼吸系统影响
缺O2——通过颈动脉窦、主动脉体化学感受器的反射作用刺激通气
CO2——对呼吸中枢有很强的刺激作用，当CO2浓度<9%时，通气增加;当>
9%时，呼吸中枢由兴奋转为抑制，肺通气量下降，呼吸只能靠缺O2的刺激来维持呼吸
3、心血管系统影响
缺O2——心率及心搏出量增加、血压升高、冠状动脉血流量增加，心率失常，严重时可致心室颤动或心跳骤停
CO2升高——心率及心搏出量增加、血压升高
缺O2
和CO2潴留都会使肺动脉小血管收缩而增加肺循环压力，使右心负荷加重
4、酸碱平衡的影响
严重缺O2可抑制细胞能量代谢而主要依靠无氧代谢，其产物——丙酮、乳酸等大大增加，引起代谢性酸中毒
有机磷不能组成ATP而造成堆积，也加重了代酸
破坏了细胞离子泵和细胞离子交换功能，加剧了电解质和酸碱失衡
5、PaCO2升高——呼吸性酸中毒
慢性呼衰的患者，由于其肾脏的调节，尽管PaCO2很高，但PH值仍接近正常
急性呼衰或慢性呼衰失代偿期，则由于肾脏血管痉挛——肾血流家减少——尿量减少——出现呼吸性和代谢性同时存在的酸碱和电解质失衡
呼吸衰竭分类
急性呼吸衰竭--是指原来肺功能正常，由于突发原因如溺水、电击、药物中毒、ARDS等导致呼吸功能突然衰竭
慢性呼吸衰竭--指原有呼吸系统疾病，肺功能逐渐减退，有缺氧和二氧化碳潴留，但通过代偿，患者可以从事日常生活，称为代偿性慢性呼吸衰竭
n
当并发呼吸道感染或其他原因使肺功能进一步损害，机体失去代偿能力，出现严重缺氧和二氧化碳潴留，则称失代偿性慢性呼吸衰竭
临床表现
呼吸困难
急性呼吸衰竭早期表现为呼吸急促、频率加快、辅助呼吸肌活动增加，出现三凹征。慢性呼衰则表现为呼吸费力伴呼气延长，严重时呼吸浅快，并发CO2
麻醉时，出现浅慢或潮式呼吸
发绀是缺氧的典型表现，当SaO2<90%时，出现口唇、指甲发绀
神经-精神症状
急性呼衰：精神错乱、狂躁、抽搐、
昏迷
慢性呼衰：先兴奋，后抑制如嗜睡、
昏迷
循环系统表现
多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时，可引起周围循环衰竭、血压下降、心肌损害、心律失常、心脏骤停
CO2潴留：体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、血压增高，呼衰并肺心病时常有搏动性头痛。
消化和泌尿系统表现
严重呼衰时，可损害肝、肾功能，并发肺心病时出现尿量减少，部分病人可引起应激性溃疡而发生上消化道出血
实验室及其他检查
n
动脉血气分析：
PaO2<8kPa(60mmHg)
伴或不伴
PaCO2>6.67kPa(50mmHg)
n
影像学检查：X线胸片、胸部CT等
n
其他检查:血生化、血电介质等
治疗原则
n
迅速纠正缺氧
n
改善通气
n
治疗酸碱失衡和电解质紊乱
n
防治多器官功能受损
n
治疗原发病，消除诱因
n
预防和治疗并发症
观察要点
1.神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。
2.有无肺性脑病症状及休克。
3.尿量及粪便颜色，有无上消化道出血。
4.各类药物作用和副作用(尤其是呼吸兴奋剂)。
5.动脉血气分析和各项化验指数变化。
护理措施
1.饮食护理，鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物(安置胃管患者按胃管护理常规)。
2.保持呼吸道通畅。
(1)鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。
(2)危重患者每2～3h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。
(3)神志清醒者可做雾化吸入，每日2—3次，每次10—20min。
3.合理用氧
对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度(25%一29%。)流量(1~2L/MIN)鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。
4.危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。
5.使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。
6.病情危重患者建立人工气道(气管插管或气管切开)应按人工气道护理要求。
7.建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。
8.用药护理
(1)遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。
.
(2)遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量;对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，，以防引起呼吸抑制。
健康教育
1.教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。
2.鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。
3.预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。
4.劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。
5.严格控制陪客和家属探望。
第四篇：肿瘤疼痛护理新进展
综述：
2009-02-02
癌症疼痛护理新进展 江苏省肿瘤医院 高群英
在癌症患者的自觉症状中,疼痛的发生率最高,WHO统计:全世界癌症患者伴有疼痛的比例为30-50%,晚期患者为60-90%[1]。疼痛对机体的躯体、精神心理、社会人际关系等方面均可产生不同程度的影响，全面影响患者的生活质量，有效的镇痛治疗可明显改善患者的生活质量。护士对患者进行有关疼痛知识的宣教，在工作中寻求各种方法减轻患者的疼痛，是提高癌症患者生活质量的重要措施之一[2] 。
1、癌症疼痛分类：
根据致痛原因,癌症疼痛可分为：①癌组织本身引起的疼痛,系由于癌肿发展、浸润、引起周围组织炎症、渗出、肿胀,压迫或破坏神经;②机体因癌症而发生病理生理变化,引起肌肉关节疼痛;③因癌症合并症而引起疼痛,如神经炎、口腔炎、带状疱疹;④因癌症影响患者生活方式、免疫能力、全身状况而引起疼痛,如手术后疼痛,化学治疗引起的粘膜炎、神经炎,放射治疗引起的炎症、灼伤、溃疡等[3]。
2、癌性疼痛的护理评估
2.1 0-10级线性视觉模拟评分法 标尺从左到右依次标有0-10的数字, 0代表无痛, 1代表最轻微的疼痛,10代表最严重的疼痛,数字越大,表示疼痛强度越大。使用时先向患者解释,由患者标出自觉疼痛程度在标尺中所处的位置。评估标准:轻微疼痛(1-4级),如不适、重物压迫感、钝性疼痛、炎性疼痛;中度疼痛(5-6级),如跳痛和痉挛、烧灼感、挤压感和压痛;严重疼痛(7-9级),如妨碍正常活动;剧烈疼痛(10级),疼痛无法控制。该评分法利于护士准确掌握疼痛程度,适于动态评估,控制疼痛的效果。但赵继军等认为其刻度较为抽象，个人理解的随意性较大，从而易导致评估的结果出现一定程度的偏差。
[5]
[4]
1 综述：
2009-02-02 2.2 Wong和Banker面部表情量表法评估疼痛[6] 该方法用6种面部表情来表
达疼痛程度：(1)非常愉快，无疼痛：(2)有一点疼痛;(3)轻微疼痛;(4)疼痛较明显：(5)疼痛较严重;(6)剧烈疼痛，但不一定哭泣。从微笑到悲伤至哭泣来表达疼痛程度，此法适合任何年龄，没有特定文化背景或性别要求，易于掌握，对于急性疼痛、老人、小儿、表达能力丧失者特别适用。 2.3 程度分级法： O级：无痛。
Ⅰ级：轻度疼痛(虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰)。 Ⅱ级：中度疼痛(疼痛明显不能忍受，要求用止痛药，睡眠受干扰)。 Ⅲ级：重度疼痛(疼痛剧烈，不能忍受。需要用止疼药，睡眠受严重干扰)。
3、癌症疼痛治疗：
3.1药物治疗
药物治疗是癌症疼痛治疗的主要方法。WHO提出的三阶梯镇痛方案是目前世界公认的一套简单有效、可合理安排的治疗方法。轻度疼痛：非鸦片类止痛药加辅助药物;中度疼痛：弱阿片类加非鸦片类止痛药加辅助药物;重度疼痛：强片类加非鸦片类止痛药加辅助药物类[7]。熊华等报道癌症疼痛患者接受泰勒宁镇痛治疗后疼痛程度显著降低，镇痛治疗总有效率为82.7%，连续用药后镇痛疗效稳定[8]。秦英等报道126例重度癌性疼痛患者应用美菲康(盐酸吗啡缓释片)止痛,取得满意的疗效[9]。
3.2硬膜外PCA止痛治疗 对于经口服及注射止痛药物效果不佳,且毒副作用较大的患者,硬膜外PCA止痛治疗是一种有效的除痛方法[10]。
3.3中医治疗 杜小艳应用镇痛酊剂外搽治疗癌性疼痛41例,取得满意疗效[11]。陶敏等中医水针治疗晚期肿瘤疼痛，有确切的止痛效果,对晚期癌痛有效率100%。此法是根据病种和疼痛部位不同选取不同穴位,以颅痛定、地塞米松、维
2 综述：
2009-02-02 生素B12穴位注射,同于中医传统的针刺,通过经络起镇痛作用,又结合了现代医学的特点,用药物调节内分泌[12]。
3.4电疗、针刺疗法 这2种疗法直接作用于患者的疼痛部位,采用电刺激神经或用针刺激穴位的方法,来镇痛辅助治疗,效果显著。此外,通过按摩改善血液循环,减轻癌痛和采用气功延长镇痛时间都是辅助治疗的有效手段[13]。
3.5心理治疗 包括生物反馈、自我催眠、分散注意力和幽默等方法使患者心理上得到放松,从而减轻癌痛。此外,医务人员还可以不定期地为患者播放适当的音乐,唤醒其生命的自我意识,克服焦虑心理,也能起到辅助治疗的作用[13]。 4、癌痛治疗的影响因素[14] 4.1 与医护人员有关的原因
4.1.1对癌性疼痛严重程度估计不足 郑莹等[15]对上海市76所医院1415名医生进行癌症疼痛治疗认识的现状问卷调查,结果表明42.8%的医生认为能够准确判断患者的疼痛强度的是主管医师，4.7%的医生认为是患者家属。而实际上,医护人员对疼痛强度的评估与患者自我感觉符合率仅33%,且54%医护人员判断疼痛的程度较患者自我感觉轻一个等级以上[16]。由此可见,医护人员判断准确率较低,这是造成癌性疼痛治疗不充分的重要原因之一。
4.1.2缺乏足够的处理癌性疼痛知识和技能 黄晓蕾等[17]对27省市的126名护士调查结果显示,36%的护士不能正确写出三阶梯止痛的定义,99%不能正确写出三阶梯止痛的内容。同样在处理癌痛上也存在问题。郑莹等调查表明[15],在接受癌痛治疗的患者中癌痛持续1个月以上才得到治疗的患者占24.49%,且有8.7%的医生在患者服用药物无法达到止痛效果时,不采用任何措施。以上资料显示,医务人员仍缺乏足够的处理癌性疼痛知识和技能,所以临床上应加强对癌痛知识的教育和宣传。
4.1.3过分担心药物的成瘾性 虽然大量研究和调查表明，不论麻醉药的剂量多大,用药多久,在用麻醉药镇痛患者中,成瘾的发生率小于1%。然而对医护人
3 综述：
2009-02-02 员的调查发现,大多数医护人员担心药物的成瘾性,如上海地区36.7%医生担心药物成瘾,非肿瘤科医生比肿瘤科医生更担心成瘾[15];27省市护士调查显示88%护士担心药物成瘾性问题[17]。可见,医护人员普遍存在顾虑药物成瘾性问题,这种顾虑必然会造成临床上用药剂量不足或减少用药次数,从而导致治疗不充分。
4.2 与患者有关的原因
主要是患者不如实报告疼痛。李漓等[18]对212例癌症患者所经历的疼痛进行调查,结果表明仅12.74%的患者会主动报告疼痛。许怀麟等[19]的调查也表明，24%的患者有意隐瞒病情,主要表现在患者陈述病情时隐去疼痛的病史或降低疼痛的等级。这样会在医护人员对疼痛评估时造成误导,从而成为治疗不充分的另一个重要的原因。患者认为晚期癌症本身就有疼痛,疼痛是不可避免的，另外担心对止痛药产生耐受性,以后疼痛加重时无药可治。
4.3 与社会因素有关的原因
4.3.1对药品控制过严 吗啡消耗量已作为WHO评价一个国家癌痛控制状况的重要指标,而吗啡在中国的消耗量远远低于世界平均水平。郑莹等
[15]
对上海市的调查表明,影响癌痛控制的第一位原因就是“阿片类药物使用限定过多”。所以医药卫生管理部门应相应改变医药管理条例,放宽对药品的控制,以适应临床需要。
4.3.2治疗费用过高 卫生部推荐的三阶梯止痛方案的代表药物中,临床上以控释片应用最多,但该类药物价格较贵,而患者需要较长时间服用,因而患者难以承受巨额的治疗费用。
5、疼痛处理中的道德问题[20]
作者认为,如果认同病人有权力要求有效止痛,那么护士就有责任维护这个权利,反之,对病人就是一种伤害。有些医护人员不知道怎样识别和治疗病人的疼痛,因而常忽视止痛药的正确使用,护士不提供足量止痛药的关键原因是担心会加速病人死亡。一位病人在吗啡治疗后死亡,即使有经验的专科护士也可能认为
4 综述：
2009-02-02 是她们的护理措施加速或导致了病人的死亡。虽没有一个护士因执行医嘱应用过量止痛药而被起诉,但有些护士也可能担心法律责任。对此,“促进临终病人舒适和止痛”规则中明确指出:对临终病人疼痛的及时处理,应果断地使用有效足量的止痛药,最大程度地缓解症状,即使以生命为代价,也是伦理学允许的。当疼痛不能控制时，在临终病人身边工作的人都知道难以控制的疼痛能导致病人失望、沮丧、自杀倾向或寻求死亡;反之,当疼痛被很好地控制后,大部分病人可能放弃先前的想法。在有效的姑息治疗和止痛护理下,约95%临终病人的疼痛是可以忍受的。护士的职责是保护病人免受伤害,但却要执行“有害”剂量用药止痛,这与她们的责任相冲突。护理人员必须明白简单地拒绝一个疼痛病人,在道德上是不能接受的。但是也不应该推测病人愿意控制疼痛而承受加速死亡的危险。护士必须向病人和家属讲清这些问题,并尊重他们的选择。尽管主张对病人适当止痛,但仍有非常多的病人在疼痛中死去。作者认为在任何情况下,对忍受疼痛的病人给予充分治疗是必需的,而不是随意的,决不能忽视其中的道德责任。
6、癌痛护理
6.1一般护理 通过仔细观察患者所采取的姿势和体位、面部表情、情绪状态、面色、出汗、肌肉紧张,监察心率、呼吸、血压、脉搏等,全面了解病情。当病人出现不适时应及时解决处理,尽快消除不适,以免加强恐惧、悲观心理 [21]。
6.2 按时、按阶梯、个性化给药 、注意给药细节 按三阶梯给药法给药，达到癌症病人夜间睡眠时无痛;白天休息时无痛;日间活动和工作时无痛[22]。注意观察用药后不良反应，如便秘、恶心、呕吐、呼吸抑制等，并及时对症处理。
6.3心理护理 在人们心目中,仍然是以“不治之症”的观点来看癌症,一般人对癌症都有恐惧心理,而确诊癌症对病人在精神上是沉重的打击,病人常惊慌失措,认为生命快要结束,疑病心理特别重,稍感某处不适,即怀疑是癌症转移,因精神紧张而产生恐惧、绝望的心理[23]。因此,在护理癌症病人时,必须注意心理支持，引导病人自我调控情绪和行为,做一些简单的放松活动,分散病人注意力。如计数、看报、听音乐、看电视、与人交谈等,病人通过重新调节情绪,学会自我克
5 综述：
2009-02-02 服不良情绪,学会用良好的情绪和积极的精神状态来对待癌痛,从而达到治疗癌痛的目的。另外,家庭具有影响和调节力,缺乏家庭支持的平凡人往往难以忍受癌症疼痛,支持型的家庭环境可以增强癌症患者抗病能力[24]。
综上所述，目前对于癌症疼痛护理的研究越来越多, 也越来越细。我们期待着新的突破,生产出效果强、副作用少的镇痛药;另外心理护理也不再是简单的语言安慰，而是由专业心理技师对患者实行音乐疗法、催眠术、松弛训练等。这些都要求我们护理人员除了完成日常护理工作外，还要加强心理学及边缘学科知识的学习，真正为患者提供心理护理技术，更好地服务于病人,使癌症疼痛的护理出现新的飞跃。
参 考 文 献：
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第五篇：术前备皮新进展
刘素莉
(安徽泗县人民医院手术室234300)
【摘要】目的 系统评价改良备皮与传统备皮对减少术后切口感染率的影响。方法 计算机检索国内外电子文献数据库，根据纳入标准进行筛选，并进行质量的评价。结论
研究结果表明，采取改良备皮的方式对减少切口感染率要优于传统备皮的方式，改良备皮引起的感染率要低于传统备皮方式。
【关键词】术前备皮
切口感染
评价
手术前备皮的目的是在不损伤皮肤完整性的前提下减少皮肤细菌数量，短时间内去除皮肤表面污垢、清除暂居菌，减少常驻菌并抑制其生长，以减少术后切口感染的风险，降低手术后切口感染率[1]。外科术前备皮大体分为剃毛备皮法及不剃毛备皮法两大类。传统的剃毛备皮是简单地剃除表面毛发，20世纪20年代起，医务人员便将其列为护理常规[2]。但近年来也有学者对术前剃毛提出了质疑，认为传统的剃毛法容易造成皮肤损伤及细菌移生，反而会增加切口感染率，同时也增加护士的工作量。不剃毛备皮是指彻底清洁手术区域皮肤而不去除毛发，或仅对手术切口周围可能影响手术操作的毛发如较长的汗毛、阴毛、腋毛等予以去除。目前国内外许多机构和学者都推荐不剃毛备皮法，比如美国手术室护理协会2002年就提出尽可能保留术区毛发而不去除[3]。近年来有多项研究资料表明，术前清洁皮肤但不剃毛可以减少患者皮肤的微小损伤，且不影响切口的愈合，不增加切口的感染率，同时可以避免剃毛给患者带来的不适[4]。关于外科手术术前备皮，目前仍有很多研究者在不断研究，鉴于术前备皮的重要性，本文将对各种外科手术术前备皮的研究进展进行综述。 1腹部手术术前备皮 1.1腹部手术术前备皮
目前临床上对腹部手术术前备皮的研究很多，刘仕莲等[5]将1200例腹部及其他非多毛区手术患者随机分为剃毛组和未剃毛组各600例，比较两组术后切口感染率。结果发现，剃毛组发生切口感染38例，切口感染率6.33%，未剃毛组发生切口感染31例，切口感染率5.17%，两组切口感染率差异无显著性，经典的备皮包括清洁皮肤和剃毛，要求剃去手术区所有的毛发。术前剃毛的目的是方便皮肤消毒和手术操作，并减少术后切口感染率。但实际上保 留汗毛及距切口较远的其他毛发并不影响手术区皮肤的消毒和手术操作，也不会增加术后切口感染率[6]。反而剃毛时容易损伤皮肤，导致细菌在裂口中生长繁殖，皮肤的损伤性炎症或细菌性炎症都可引起皮脂腺、汗腺开口周围组织的充血、水肿，从而影响术前皮肤的消毒，同时还会影响术后皮肤的自洁功能及毛发固有的功能。 有研究者认为，皮肤表面的细菌主要位于毛发的根部，传统的剃毛备皮只是简单地剃除表面毛发，无助于清除细菌，反而更容易损伤术野皮肤，破坏了皮肤的完整性，使细菌易于侵入定植生长[7]。也有研究者认为，剃毛本身就能引起术后切口感染的发生，既使是最熟练的剃毛操作也会损伤皮肤造成肉眼看不见的皮肤伤痕，破坏皮肤完整性，提供细菌入侵的门户，易引起术后切口感染[8]。左爱英等[9]通过对中文期刊全文库、中国生物医学文献光盘数据库、PUBMED3个电子文献数据库，检索出的10篇有关术前术野剃毛与术后切13感染关系的文献进行Meta分析，研究结果发现术前术野剃毛组与非剃毛组的术后切口感染率差异没有统计学意义，因此认为术前术野剃毛不能降低术后切口感染率，推荐只剪去影响手术操作的毛发，不必进行常规的术野剃毛。 1.2腹腔镜手术术前备皮 腹腔镜手术不开刀，只需在腹部打4 个,其中一个孔距脐孔仅只有1-2cm,所以脐部清洁非常重要.张萍芳等[10]将100例腹腔镜手术患者按术前备皮与否分组，备皮组为对照组，不备皮组为实验组，对照组备皮方法同常规开腹手术，实验组只清洁脐孔，观察两组患者术后第
1、
2、
3、4天切口愈合情况。结果发现，术后第1天切口肿胀，实验组为32例，占64%，对照组为36例，占72%，P>0.05;术后第2天切口肿胀不明显，实验组为49例，占98%，对照组为47例，占94%，P>0.05;术后第3天愈合前期，实验组为24例，占48%，对照组为7例，占14%，P<0.05;术后第4天切口I期愈合，实验组为50例，占100%，对照组为36例，占72%，P<0.05。得出结论为实验组在术后第
3、4天切口愈合情况优于对照组。因此可改进传统备皮方法为只清洁脐孔。,脐孔是腹腔镜手术的入路之一，有研究者指出[11]，作为隐蔽部位的脐孔，因传统观念平时清洁不够，存在大量细菌，若清除不彻底，或清洁不当使皮肤破损，皮肤的细菌可通过切开穿刺以及其他任何破坏皮肤屏障的损伤，进入组织，引起感染。因此，术前脐部清洁非常重要。沈高英[12]将200例腹腔镜胆囊切除术病人随机分为观察组和对照组各100例，观察组于术前1天用肥皂液清洗脐部，脐孔内污垢较多者用棉签蘸肥皂液反复清洗，直至污垢完全清除为止，对照组按常规用松节油去除脐部污垢。两组均于术前用棉签蘸2.5%碘酊消毒脐孔及周围皮肤(范围以脐孔为中心，直径8 cm)，2分钟后用75%酒精脱碘，待酒精干后用盐水棉签在脐孔作环形涂擦，反复2次，然后将棉签放入无菌试管中，送细菌室接种在无菌琼脂培养皿中。培养24 h观察结果。实验组阴性99例，阳性1例，对照组阴性98例，阳性2例。观察组无1例发生脐部皮肤过敏反应，对照组9例发生不同程度的过敏反应，表现为脐周红肿，其中两例较严重，红肿范围超过5cm，且皮肤表面有小水泡，直接影响手术的进行。术后切口愈合情况，观察组I期愈合99例，Ⅱ期愈合l例，对照组I期愈合100例。因此在认真清洁手术野皮肤的前提下，采用传统的松节油脐部除污垢法和试行的肥皂液脐部除污垢法对手术野皮肤的无菌准备及切口愈合并无差异，但是肥皂液取用方便，无异味。对皮肤无任何刺激性，克服了松节油对皮肤刺激引起的过敏反应，从而保证了手术前皮肤准备的顺利完成，因此，可在临床上推广应用。 1.3 肝脏手术的术前备皮
肝手术后患者术后肝功能异常、 低蛋白血症及腹腔积液是肝手术后患者最常见的并发症。当人体缺乏蛋白质时， 纤维增生和胶原合成不足， 血浆胶体渗透压改变， 组织水肿。而组织水肿可引起伤口的血运循环不良和组织供氧的减少， 导致切口愈合不良和易感染[13]，蔡汝珠[14]将220例肝手术患者随机分为观察组和对照组各110例，对照组采用传统备皮法，观察组术前晚自行用沐浴液清洁手术野皮肤及脐部，术后通过对两组患者住院时间、伤口愈合情况以及拆线时间进行比较差异无统计学意义。因此改良备皮具有保护患者皮肤的完整性、增加患者舒适感、减轻医疗护理工作量、降低职业暴露等优点。
2胸腔手术术前备皮
胸腔手术相对而言时间较长，创伤较大，术后机体免疫功能也相对较弱，适合哪种备皮方法。相关报道较少。马琳娜[15]将96例食管癌手术患者随机分为实验组51例和对照组45例，2组患者均与术前1天用肥皂清洗皮肤，脐部用松节油擦去污垢。实验组仅用剪刀剪除可能影响手术操作的腋毛，对照组采用传统备皮法，结果发现实验组51例伤口感染4例，感染率7.84%。对照组45例切口感染3例感染率6.67%。2组在切口感染率的差异无显著性。因此改良备皮方法可有效降低皮肤菌落数，与传统备皮比较具有操作简便，损伤小，患者容易接受的优点。陆小英等[16]将60例拟行胸腔手术的病人随机分为剃毛组和简单清洁皮肤组，在皮肤准备16 h后对术野皮肤进行细菌培养和菌落计数测定，并统计两组术后的切口感染发生率，结果发现两组在皮肤准备16 h后细菌种类、菌落计数及手术切口感染率无显著性差异。因此，胸腔手术术前剃毛无助于预防术后切口感染，术前适当的清洁手术野皮肤即可。 3 妇产科手术术前备皮
妇科手术前传统的准备方法是剃毛、清洁灌肠 、术前半小时在病房行留置导尿 ，传统的术前准备给患者带来紧张 痛苦及不适反应 且操作比较繁琐 护理工作量大 国内外大量研究报道证实 术前常规剃毛对降低切口感染率没有任何意义。清洁灌肠时插入肛管易损伤直肠粘膜引起出血 有时患者难以忍受， 甚至晕倒， 或过早将灌肠液排出达不到清洁肠道的目的 。导尿术本身是一个侵入性操作 术前常规在病房导尿时由于尿管刺激尿道括约肌 患者 焦虑恐惧的情绪反应也放大了这一刺激 可引起尿道括约肌强烈收缩 ，使尿道阻力增大， 尿管通过困难， 损伤尿道粘膜 。为了寻找一种患者无痛苦 不紧张 护士操作简单 护理工作量少 又不影响手术效果的术前准备方法，罗宝英[17]将100例妇科手术患者随机分为 2 组,实验组和对照组各50 例。 实验组患者采用改良的术前准备方法:含中药成份的植雅沐浴液术前 1 小时洗澡,吏换清洁的纯棉衣服,做皮肤准备,口服全肠道灌洗液聚乙二醇电解质散溶液做肠道准备,麻醉后行留置导尿;对照组患者采用传统的术前准备方法:备皮、清洁灌肠、术前半小时在病房行留置导尿术。通过对2组患者手术切口愈合程度比较p=0.155无统计学意义。但对照组留置导尿和术前灌肠的不适程度明显高于实验组。因此改良的术前准备方法,保证了护理质量,降低了切口感染率,减少了手术患者住院天数,降低了手术患者的费用,加快了病床的周转率,避免了不必要的医疗纠纷，值得推广。现代分娩模式的转变，提倡以人为本的理念。苏芝玲[18]将680例剖宫产产妇随机分为A组240例传统皮肤准备，即术前晚清洁，剃毛;B组228例术前晚清洁不剃毛，术前2小时再度清洁不剃毛;C组232例术前晚清洁消毒不剃毛，术前2小时再度清洁消毒不剃毛;所有患者术前晚均沐浴并用肥皂清洁术区两遍。统计结果显示：剃毛与不剃毛组间切口愈合差异有统计学意义。但切口感染情况差异无统计学意义。而皮肤消毒与皮肤清洁对术后切口愈合，感染情况差异无统计学意义。结论
彻底清洁皮肤后与剃毛方式相比，术前皮肤准备只清洁不剃毛的患者术后切口愈合情况更好，不剃毛不增加术后切口感染率。而皮肤消毒和皮肤清洁对术后切口愈合情况基本无差异。因此，临床上多根据具体情况选择将术前皮肤准备方法。因此，术前没有必要常规剃毛，如果要去除毛发最好使用剪刀的方式。术前只要彻底清洁术区皮肤，这不但减少了护士工作量，有利于人力资源合理使用，还可以减少患者对手术的恐惧心理，有利于患者以最佳心理状态去接受手术，促进早日康复，体现了以人为本的服务观念。
4骨科手术术前备皮
骨科手术需开放骨松质和骨髓腔，如细菌侵入会导致感染，影响手术效果。骨科手术前备皮在护理操作常规中要求很严，步骤多，历时长。目前多数医院的骨科手术备皮方法仍采用传统术前备皮方法，即骨科手术前连续3天按骨科备皮法备皮，并用无菌巾包扎。王瑞[[19]将118例四肢手术的病人随机分为实验组61例和对照组57例。对照组采用传统备皮方法，实验组采用改良备皮方法，前1天用肥皂清洗皮肤或洗浴，脐部用松节油擦去污垢。仅剃除可能影响手术操作的阴毛或腋毛备皮后对术野皮肤进行细菌培养。结果发现两组细菌培养无显著性差异。不剃毛备皮还具有省时，省力，费用低和减少病人不适等优点，张晓文[20]将80例全髋置换患者随机分为对照组38例和实验组42例，对照组入院后两天采用涂片法监测患者手术区域及腹股沟的菌落情况。手术前2小时用推剪的方式去除手术区域长度超过1cm的毛发。实验组患者入院后全身肥皂沐浴后，以洗必泰洗浴手术区域皮肤，其后在腋窝和腹股沟涂片查菌落，患者在术前晚洗必泰肥皂洗浴手术区，手术前夜记录评估手术区域皮肤的压痛、局部炎症、发热、和红斑情况，术前2小时用推剪的方式去除手术区域的毛发。比较2组患者切口感染情况。对照组切口感染5例(浅表切口感染4例，深部1例。)实验组切口感染1例，且是浅表切口感染。结果表明用清洁剂清洁皮肤可以有效降低皮肤表面携带的细菌量，达到预防切口感染的效果。因此简化骨科术前备皮方式并不增加术后切口感染的风险，且可减少对皮肤的损伤。潘静华[21]将201例择期骨科手术病人随机分为实验组和对照组，对照组102例，采用传统的术前备皮法，实验组99例，采用改良的术前备皮法。传统的常规术前备皮时间是在术前3 d连续3次备皮。改良的术前备皮是在术前4 h内一次性备皮。传统的常规剃毛备皮只是剃除表面毛发，改良法是彻底清洁术野皮肤而不剃毛。传统的术前备皮法是在术前3天每天1次行手术区域皮肤清洁消毒包扎。改良法只进行术野皮肤彻底清洁不包扎，然后直接送人手术室消毒。结果实验组总感染率为3.3%，甲级愈合率为98%;对照组总感染率为3.9%，甲级愈合率为94%，两组无显著性差异。因此改良备皮法具有省时，省力，费用低和减少病人不适等优点。值得临床推广。 5神经外科手术术前备皮
神经外科手术备皮，开颅手术为了减少切口感染的机率，强调术前备皮剃尽整个头部毛发，这对患者尤其是年轻女性患者心理带来的恐惧甚至超过了手术本身[22]。美国疾病控制中心(CDC)要求，除非毛发妨碍手术操作，否则最好保留术野的毛发[23]。也有研究显示：颅脑手术在不妨碍手术操作的情况下，最好保留术野周围的毛发[24]。侯晓群[25]等对神经外科手术病人采用小范围备头皮，方法为术前1 d清洗头发，手术医生预先按手术切口用油性画线笔画出切口，护士用备皮刀将切口线两侧各1.5 cm范围的头发剃净，然后将切口两边头发分组梳理成7股小辫，使头发齐整以免手术中进入手术野。术中采用手术贴膜保证手术野不被污染。第一层贴膜的作用是固定头发，并保证有头发的头皮与手术部位的头皮隔离;剪去切口两侧约2 cm范围的贴膜，能够形成消毒后无菌的手术区域。通过临床应用及研究表明，小范围备头皮在神经外科手术中的应用是安全的，同时对照研究表明没有增加感染的发生，与国外采用不剃头进行手术方法效果相同[26]。但目前国内对神经外科备皮研究很少，在备皮的可行性及科学性上有待进一步探讨，因此在以后的研究中，我们可与医生配合，尝试根据检查准确定位来进行备皮，以减少患者痛苦，降低切口感染率。 6小结
综上所述，就目前国内外大量文献研究来看，术前不剃毛备皮法得到广泛的认可与应用，但我国的权威机构尚未有明确规定，各个医院都在对术前备皮的时间、方法进行探索与研究，建议国家相关部门根据目前研究更新相应的标准，指导临床实践。术前剃毛备皮来自推测而非来自实验数据，所以异议很多[27]，剃毛备皮历史悠久，但近年来越来越多的研究者倾向于不剃毛备皮。术前备皮是外科临床护理的重要内容，各种外科手术方式方法不同，对术前备皮的要求也不同，目前虽然可以查询到许多有关外科术前备皮的文章，但质量差异较大，给临床护理带来一定困难[28]，还需进一步研究。但术前必须清洁的洗澡，减少暂驻细菌，清除长驻细菌，以降低手术后切El感染率。在不影响手术操作的情况下，尽量不剃毛，避免损伤皮肤。但如果手术所涉及的头发、腋毛、阴毛。为避免影响手术操作或进入伤口形成异物，仍宜剃除为妥。目前术前皮肤准备方法正朝着让病人更安全、更舒适，医务人员更省时、省力的方向发展。 参考文献：
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