急诊科标准化建设

2022-07-07

第一篇：急诊科标准化建设

急诊科护理质量标准

项目质量标准评估方法

一、制度与护理常规

1、急诊科工作制度

2、抢救室工作制度

3、危重病人抢救制度

4、急诊科消毒隔离制度

5、查对制度

6、值班交接班制度

7、安全管理制度

8、急诊科护理常规

二、专科护理质量

1、药品、物品管理

1、抢救室的用物定点、定位、放置合理、方便取用，专人管理，班班交接记录

2、人人熟悉抢救用物放置地点及使用

3、物品、药品柜摆放整齐，标签醒目，分类清清楚，柜内清洁

4、冰箱内有备用冰块或冰水

5、物品、药品、消毒液无混放，无过期，药品应存放于药品盒内，盒内外药品名称相符，有说明书

1、抢救仪器定点、定位，每周检查，终末消毒，及时维修，并有记录

2、严格遵守操作规程，消毒方法正确，使用后有记录

3、人人掌握仪器的检查方法、充电方法故障或断电时的应急处理

4、仪器的各种连接线用后及时擦拭，分类缠绕放置，以方便急用，抢救仪器清洁无尘，并加罩

1、接诊及时，急症分诊准确，能鉴别哮喘、水肿、呕血、急腹症、昏迷等

2、急诊抢救按程序(即判断生命体征—应急抢救—及时报告—及时记录)进行

3、外伤处理按程序(安置病人—通知医生—判断伤情—应急处理—清创缝合—术前准备或者通知手术室—用物处理—及时记录进行

1、急救车(箱)药品做到“五定” ，无混放，无过期，有说明书

2、急救车(箱)物品准备齐全，符合要求，定期消毒，无过期物品，消毒液呈备用状态

3、急救车(箱)药品、物品用后扩时补充，班班交接记录，每周总查记并记录

4、开口器、吸痰包、心内穿刺针备用两套，对换消毒，呈应急状态

1、开放气道及时、方法正确

2、呼吸机模式的选择及各种参数的设定正确

3、心电监护及电除颤时电极板的位置安放正确，电除颤模式及电流量选择正确

4、洗胃时插管 1 次成功，动作轻柔，确定胃管在胃内的方法正确，洗胃液的选择正确，洗胃效果达到无色、无味、清洁彻底

5、三腔二囊管操作前检查气囊并做标记，插管方法正确，动作轻柔，熟悉胃气囊及食管气囊充气量，压迫及放气时间，观察止血效果及估计出血量

1、

2、

3、

4、掌握传染病防治知识扩传报传染病人的处置：隔离检查、治疗和护理掌握传染病有效的消毒、隔离方法掌握自我防护措施，密切接触者填写职业暴露登记表交院感科，垃圾处理符合要求现场提问考核相关知识操作规程符合要求各种记录完善现场检查抽查考核检查记录

1、资料齐全

2、定期组织学习、考核并有记录

3、定期检查制度落实情况并记录抽查资料现场考核

2、仪器的管理

3、应急能力

4、急救车(箱)管理

5、急救技术

三、医院感染管理质量急诊传染病人的管理

第二篇：0300-急诊科基地标准

急诊科住院医师规范化培训基地标准

急诊医学是一门涉及面广、实践性强的临床二级学科，是临床各学科的基础学科。急诊科是培训合格的急诊专科医师的核心科室。加强高质量和可持续发展的急诊科以及相关科室建设是住院医师规范化培训基地实现急诊科医师培训目标的重要保障。根据国家及北京市卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训相关文件要求，特制定本标准。

一、急诊科基本条件

(一)相对独立、布局合理的急诊区域

1.总要求为宽敞、通风、布局合理，就诊路线清晰通畅、方便。

2.急诊区域应设鲜明标志。急诊区有独立入口，大门宽敞，运送患者的车辆可直接到达。急诊科门口的道路交通通畅。急诊科内应设救护车专用停车点，并保持救护车道路通畅。

3.急诊大厅有足够面积，候诊区宽敞，轮椅和推车进出无障碍。 4.小儿诊室与成人诊室分开。

5.单床抢救室面积不少于20m2，多床抢救室每单元(床)使用面积不少于12m2。 6.辅助科室建筑面积能满足患者就诊的需要。 7.输液室分设小儿输液区与成人输液区。

8.独立的挂号处、收费处、药房、检验科、影像科等。

9.以上建筑布局尽量安排在一楼同一层面，要求能减少交叉穿行往返。 10.院内或科内具有诊治传染性疾病如SARS的独立区域。

11.急诊观察室、急诊ICU、急诊手术室等布局合理。其中急诊ICU必须按国家有关标准行封闭式设计，特别是消毒隔离设施(如层流等)完备，尽可能拥有有一间具备接收严重传染性疾病病人能力的带负压系统的隔离监护单元，独立的双回路供电系统，有中心供氧供气系统，中心负压吸引系统，医疗区与功能支持区分布合理等;急诊手术室完全符合国家制定的标准手术室规范。

(二)科室设置与人员配置 1.院外急救部分

1 (1)救护车：至少2辆，车内须配置十二导联心电图机1台、自动体外心脏除颤器(AEDs)1台、除颤起搏器1台、急救呼吸机1台、生命体征监护仪(包括无创血压、心电、脉氧、呼吸等功能)1台;快速血糖仪、环甲膜穿刺置管套件、人工呼吸球囊、各种型号经口气管插管套件(含喉镜)、面罩、喉罩、气管食管双腔导管、氧气源、负压吸引装置、夹板、颈托、止血带、绷带、铲式担架、脊柱板、负压垫、常用急救药物等。

(2)人员配置：至少2名司机，出救护车时每车应配有医师、护士、担架工至少各1名。

2.接诊区

(1)分诊台：工作3年以上的护师3人。

(2)诊室：设成人诊室、小儿诊室若干(如果单纯成人急诊，则不作要求)，各诊室医师编制≥4人。需有妇产科诊室及特殊病人如精神病诊室。诊室内具有初级专业技术职务的医师必须已获得本专业执业医师资格，或已取得执业医师资格，并从事本专业工作3年以上。

(3)抢救室：不少于6个抢救单元。抢救单元(床)与医师之比不少于1：1;抢救单元(床)与护师(士)之比不少于1：3。

(4)输液室：根据输液床(椅)位，床位与护师(士)之比不少于4：1。 (5)观察室：床位≥30张。床位与医师之比不少于4：1，床位与护师(士)之比不少于2：1。

(6)清创室：清创手术台不少于1张。 (7)石膏室：能满足不同病人需要。

(8)急诊辅助科室：24小时不间断开诊。急诊药房应满足急救需要，并有足够的抢救药品储备。急诊检验科和急诊影像科(CT、B超、X摄片等)开展的项目能完全满足急诊所需，应有床旁快速检验POCT。

3.急诊ICU 监护床位数不低于年平均每日急诊病人数的5%，最少不得低于8个监护单元，其中有1-2个独立的隔离监护病室。独立监护病室每单元床所占面积不少于20m2，多床监护病室每单元床所占面积不少于16m2。床位与医师1：1，床位与护师(士)之比不少于1：3。

4.急诊手术室：手术台≥2张，能随时开展急救手术。

(三)医疗设备

1.急诊抢救室基本设备：见表1

表1 急诊抢救室设备配置一览

设备名称

监护仪

数量 1台/床

基本功能

便携式，心电、脉氧、无创血压、体温、呼吸、数据打印等简便易用、可移动、电动型、带可充电电池(可运行30分钟以上)，呼吸机

1台/床

呼吸模式为CMV、SIMV、PEEP、CPAP、PSV、SIGH、可调性FiO2，监测功能为呼气潮气量、呼吸频率、气道压、吸气时间、吸呼比等

自动体外除颤器(AEDs) 除颤器

自动心肺复苏仪无创心脏起搏器床边X线摄片机洗胃机

12导联心电图机可充电便携式吸引器中心供氧接口或氧气筒输液泵微量注射泵 POCT检验仪快速血糖自动测定仪麻醉咽喉镜无影灯抢救车冰帽

至少1台至少1台至少1台至少1台 1台 ≥1台 1台 1台

2个/床或1个/床 1台/床 1台/床 1台以上 1件 2套 2台 1辆/2床 1个/床

快速输液≥1000ml/h，多功能组合

中心吸引接口或电动吸引器至少1个或台

颈托、各种类型夹板、各型气管导管、氧气面罩等抢救器材能满足急救所需

2.急诊ICU基本设备：见表2。

表2 急诊ICU设备配置一览

设备名称

多功能监护床

数量基本配置

基本功能

尽可能可以称体重、可移动、整体升降、前倾后倾、长度可伸缩、可放置不同体位等心电(示波6>个·帧)、呼吸、SpO

2、呼气末CO

2、无创血压、有创双压力监测、双体温监测、充电电池(供电≥30min)、24小时监测结果回顾等，并具备监测功能的可扩展性

无创血压、呼吸、脉氧、心电监测，充电电池(供电≥30min)等

其功能模式：CMV、SIMV、PSV、 CPAPPEEP、新型通气模式≥2项，FiO2可调;监测：呼气潮气量、气道峰压、平台压、平均气道压、Ti、分钟通气量、FiO

2、iPEEP、肺顺应性、呼吸功等，其中至少1台带转运功能

多功能组合

监护仪 1台/监护床

机动便携式监护仪心排血量监测装置或监护仪配套的心排血量监测模块人工呼吸球囊

至少1台至少1套 1个/床

呼吸机 1台/床

除颤起搏器有创临时起搏器床边血液净化机血气分析仪纤维支气管镜冰帽降温毯

预防深静脉血栓气泵快速血糖自动测定仪中心供氧接口

中心吸引接口或吸引器可充电便携式吸引器输液泵注射器泵十二导联心电图机

1台至少1台 1-2台CRRT 1台 1套 1-2个至少1台 1个/2床 1个 2个/床至少1-2台/床 1台至少1台/床至少2台/床 1台中心供气(高压空气)接口 2个/床设备名称

床边便携式B超机床边X线摄片机麻醉咽喉镜

1台 1台 2套

数量

基本功能

X线防护设备齐全

漂浮导管、中心静脉导管、气管切开导管、气管导管、喉罩、经皮气管置管套件、血液净化配套耗材等齐全，并有储备。

各种抢救包(如气管切开包、静脉切开包、胸腔穿刺包、腰椎穿刺包、导尿包、脑室减压包等)和其他常用抢救器材齐全，并有储备。

3.急诊手术室基本设备：见表3。

表3 急诊手术室配置一览

设备名称

麻醉机麻醉监护仪

数量

1台/手术台 1台/手术台

基本功能

带自动呼吸机、双吸入麻醉、FiO2监测

心电、脉氧、有创无创血压、呼气末CO

2、双体温等自动体外除颤胸内、胸外除颤

自动体外除颤器(AEDs) 1台除颤机电刀

中心吸引或电动吸引器备用电动吸引器中心供氧接口便携式高压灭菌锅抢救车麻醉咽喉镜

可移动C型臂X摄片机

1台 1台/手术台 1-2个/手术台 1个 2个/手术台 1个 1辆/手术台 2套 1台

其他能满足手术要求的各种手术器械、抢救器材齐全等。

4.清创手术室基本设备：清创手术台、抢救车、吸引器等手术器械齐全。

(四)医疗工作量 1.急诊观察室

(1)年度床位使用率≥95%。 (2)年度平均住院日≤3天。 2.急诊ICU (1)年度ICU 床位使用率≥85%。

5 (2)年度平均住院日≤12天。 3.急诊手术室

(1)急诊手术例数≥500例/年。

(2)手术种类全面覆盖急诊创伤，包括清创，伤口处理等。 (3)年度急诊总量≥100000人次，收治病种种类及数量见下表4。 (4)每位受培训住院医师管理病床数4张。

表4 急诊病例年诊治例数(例)一览

急诊病例

创伤严重多发伤严重复合伤创伤性休克严重颅脑创伤脊柱/脊髓创伤严重胸部创伤严重腹部创伤额面部创伤循环系统疾病急性心肌梗死心力衰竭高血压急症严重心律失常急性心肌炎心源性休克主动脉夹层血肿神经系统疾病脑出血脑梗死癫痫持续状态中枢神经系统感染呼吸系统疾病呼吸骤停 ARDS/呼吸衰竭

年诊治例数(≥例)

6000 200 100 50 50 50 50 50 50 6000 200 300 300 200 30 30 20 4000 150 200 20 50 5000 50 100 6 哮喘持续状态

COPD/肺源性心脏病/肺性脑病肺血栓栓塞症其他系统疾病急性中毒

多器官功能障碍综合征

其他休克(感染性休克、过敏性休克等) 消化道大出血肝性脑病急腹症急性胰腺炎

急性胆囊炎急性梗阻型化脓性胆管炎肠梗阻

糖尿病酮症酸中毒高渗性昏迷肾衰竭

(五)医疗质量

20 300 40 8000 100 50 60 50 30 200 50 100 80 50 50 200 1.急诊科应能够单独或协助开展的代表本专科医疗水平的急救项目≥10项，如急性心肌梗死的溶栓、急诊内镜上消化道止血、电除颤与电复律、经口快速气管内置管术、机械通气、胸腔闭式引流术、严重多发创伤病人的急诊手术、开放性腹部创伤的急救处理、开放性颅脑外伤的急救处理、严重脊柱外伤的急救处理、各种骨折病人的急救处理等。

2.急诊危重病人抢救成功率≥85%。 3.急诊病历书写符合规范，甲级率95%。 4.急诊ICU收治的危重病人应符合收治标准。

二、急诊科师资条件

(一)人员配备

1.专业指导医师与受培训住院医师人数的比例为1：1。 2.指导医师组成：

由从事本专业5年以上临床工作的主任医师或副主任医师担任各科室或病区主任或副主任。科室内具有中、高级专业技术职务人数应占科室总医师数比例≥30%，

7 所有医师最低学历为大学本科。

(二)指导医师条件

从事本专业临床工作5年以上、主治医师以上(含主治医师)、品学兼优、已发表学术论文或综述2篇以上。

第三篇：急诊科护士岗位职责和工作标准

急诊科留观室护士岗位职责

1、同病区护士岗位职责。

2、参加晨会交班，了解夜间留观患者病情和治疗情况。

3、为留观患者做晨间护理，为新收留观患者准备好床单位，留观患者离科后及时做好床单位的终末料理。

4、负责留观患者的治疗、护理、病情观察、健康宣教及饮食指导等工作，并做好护理记录，护理病历质控。

5、严格遵守医德医风规范，努力提高自身道德素质，全心全意为患者服务。

急诊科留观室护士工作标准

1. 同病区护士工作标准。

2. 交接班清楚，掌握留观患者病情和治疗动态。

3. 新入院留观患者入院处置到位，留观室床单位终末处理按规范进行。

4. 留观患者的治疗、护理到位，病情变化及时被观察到并处理，留观患者知晓相关健康知识。护理文书准确、及时。 5. 无投诉事件、服务态度好，服务对象满意度大于90%。

急诊科输液室护士岗位职责

1、同病区护士岗位职责。

2、参加晨会交班，并与夜班护士交接当日输液患者药物、治疗情况。

3、做好输液及各项治疗前准备工作，负责注射、输液。巡视输液病人，及时更换液体。

4、出现药物不良反应等异常情况在及时通知医生的同时做好相应的急救处理。

5、严格遵守医德医风规范，努力提高自身道德素质，全心全意为患者服务。

急诊科输液室护士工作标准

1. 同病区护士工作标准

2. 交接清楚，接班护士知晓当日输液患者药物、治疗情况。 3. 各项治疗前准备工作到位，各项治疗及时完成。

4. 及时发现药物不良反应，并及时通知医生协助做好了相应的急救处理。

5. 无投诉事件、服务态度好，服务对象满意度大于90%。

急诊科急诊班护士岗位职责

1、同病区护士岗位职责。

2、做好急诊患者分诊、预诊、接诊、登记、处置工作，按病情决定优先就诊，及时通知医师查看患者。

3、急危重症患者来诊时，及时配合医师做好抢救工作。

4、严格遵守医德医风规范，努力提高自身道德素质，全心全意为患者服务。

急诊科急诊班护士工作标准

1. 同病区护士工作标准。

2. 急诊患者分诊、预诊、接诊、登记、处置工作准确及时，病情紧急的患者优先处置。

3. 急危重患者的抢救有效，医护人员配合好。

4. 无投诉事件、服务态度好，服务对象满意度大于90%。

急诊科采血室护士岗位职责

1、同病区护士岗位职责。

2、认真执行采血医嘱，严格按照院感及护理部要求穿戴整齐，使用合格的一次性用品。

3、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带。

4、使用后的废弃物品及锐器等按要求及时进行无害化处置及消毒。

5、严格遵守医德医风规范，努力提高自身道德素质，全心全意为患者服务。

急诊科采血室护士工作标准

1. 同病区护士工作标准。

2. 采血医嘱正确执行，着装符和院感和护士素质要求，无使用不合格一次性用品的情况。

3. 护士严格执行无菌技术操作原则。

4. 锐器回收进锐器盒，垃圾分类正确，符合医疗垃圾处置规范。 5. 无投诉事件、服务态度好，服务对象满意度大于90%。

急诊科晚夜班护士岗位职责

1、同病区护士岗位职责。

2、全面了解晚夜班病区内情况，完成白班交班未执行的事宜。

3、做好各项物品交接班，严格执行消毒隔离制度，按时进行空气消毒，保持各个工作区域清洁、整齐。

4、接待晚夜班留观患者，负责晚夜班患者的所有治疗及护理，并做好记录。

5、承担本班危急重症患者的抢救工作，严密观察病情变化并详细做好护理记录，严格交接班。

6、书写交班报告并做好交接班。

7、严格遵守医德医风规范，努力提高自身道德素质，全心全意为患者服务。

急诊科晚夜班护士工作标准

1. 同病区护士工作标准。

2. 交接班清楚，全面掌握病区情况。

3. 各项物品交接清楚，各工作区域清洁、整齐，消毒隔离措施落实到位。

4. 晚夜班留观患者接待、处理正确及时，晚夜班患者的治疗及护理落实到位，护理记录及时、准确。

5. 危急重症患者抢救工作到位，病情观察、护理记录准确、及时，交接班清楚。

6. 交班报告内容完整、准确，交接班清楚。7. 无投诉事件、服务态度好，服务对象满意度大于

90%。

第四篇：XX医院质量安全督察标准--急诊科范文

XX医院医疗质量、安全管理评价标准(急诊科) 扣分内容及完成情况 (共计240分) 扣分标准

一、(60分)患者安全管理

1、“查对制度”及识别患者身份情况(13分)

□有□无

□有□无【督查日期：年月日】 1.1有患者身份确认的制度。

2有患者身份确认的方法。

1.3有患者身份确认的核对程序。

1.4是否核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。

□是□否 1.5是否至少同时使用两种患者身份识别方式。

□是□否识别方式为：○姓名 ○年龄 ○出生年月 ○病历号 ○床号 ○其它 1.6相关人员是否熟悉上述制度和流程并履行相应职责 □是□否 1.7科室是否有患者转科交接时执行身份识别制度和流程: □是□否每 (○急诊 ○病房 ○手术室 ○ICU ○产房 ○新生儿室之间的转接) 不

1.8对重点患者，身份识别和交接流程有明确的制度规定。

□是□否能 ○产妇 ○新生儿 ○手术 ○ICU ○急诊 ○无名完 ○儿童 ○意识不清 ○语言交流障碍 ○镇静期间患者成

1.9对无法进行患者身份确认的无名患者，有：一 1.9.1身份标识方法 □有□无项 1.9.2身份核对流程 □有□无扣 1.10对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述 1 自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 □是□否 □是□否分 1.11科室有转科交接登记。

︵ 1.12使用“腕带”识别患者身份：

□是□否以下列患者使用“腕带”识别身份：百 ○急诊抢救室患者 ○急诊留观患者 ○住院患者 ○有创诊疗患者分 ○输液患者 ○意识不清患者

○语言交流障碍患者

制

2、(9分)

特殊情况下医务人员之间有效沟【督查日期：

年

□是□否算 2.1.2医院医嘱制度中有：︶ 2.1.2.1对模糊不清医嘱有明确的澄清流程

□有□无月

日】计 2.1.1有开具医嘱相关制度与规范。

2.1.2.2对有疑问的医嘱有明确的澄清流程

□有□无

2.2.1有使用口头医嘱的相关制度与流程。

□是□否

2.2.2医师下达的口头医嘱，执行者复述确认。 □是□否

□是□否

2.2.3双人核查后方可执行。

2.2.4下达口头医嘱及时补记有时限要求。

□是□否

2.3.1相关人员知晓上述制度与流程。

2.3.2相关人员正确执行上述制度与流程。

□是□否

3、手卫生规范(11分)

【督查日期：年月日】 3.1洗手与卫生手消毒设施： 3.1.1流动水洗手设施 □有□无

3.1.2非手接触式水龙头

□有□无 3.1.3干手设施 □有□无 3.1.4宣教、图示 □有□无

3.1.5速干手消毒剂配备数量满足临床需要

□是□否

3.1.6速干手消毒剂安置位置符合要求

□是□否

3.1.7医务人员接触不同病人前后洗手或手消毒 □是□否

3.1.8医生六步洗手法正确 (抽查人，合格人)

□是□否 3.1.9护士六步洗手法正确 (抽查人，合格人) □是□否 3.2临床科室对本部门手卫生执行情况进行监督检查：

3.2.1有监督检查记录 □有□无 3.2.2有整改记录 □有□无

4、危急值报告制度制度与工作流程(12分) 【督查日期：年月日】 4.1有临床危急值报告制度制度与工作流程。 □有□无 4.2相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。 □是□否 4.3接获危急值报告的医护人员能够完整、准确记录以下信息： 4.3.1患者识别信息 □是□否 4.3.2危急值内容 □是□否每 4.3.3报告者的信息 □是□否不接获危急值报告能 4.4医护人员按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。 □是□否完 4.5医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 □有□无成 4.6接获非书面危急值报告者能够做到：一 4.6.1规范、完整、准确地记录如下信息，即：项 4.6.1.1患者识别信息 □是□否扣 4.6.1.2检查(验)结果 □是□否 1 4.6.1.3报告者的信息 □是□否分 4.6.2复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并有记录 □有□无︵ 4.7危急值报告保存期限(两年)是否知晓。

□是□否以

5、妥善处理医疗安全(不良)事件(11分) 【督查日期：年月日】百 5.1有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程。 □是□否分 5.2科室有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。制

5.2.1计划 □有□无

计

5.2.2讲义或课件 □有□无算 5.2.3签到 □有□无︶ 5.2.4效果评价 □有□无 5.2.5考核 □有□无

5.3有便于医务人员报告医疗安全(不良)事件的途径。 □有□无途径为：○书面形式○电话形式○网络直报○其他 5.4全科人员工对不良事件报告制度的知晓率100%。

□是□否

5.5相关人员熟悉医疗安全不良事件报告制度及流程

□是□否

5.6医疗安全不良事件报告制度是否执行。 □是□否

5.7 医疗安全不良事件与隐患缺陷报告表填信息写是否完整 □是□否

6、患者参与医疗安全管理规定(4分) 【督查日期：年月日】 6.1相关人员熟悉邀请患者主动参与医疗安全的具体措施及流程并履行相应职责。 □是□否 6.2.1出院病人回访登记表填信息写是否完整: □是□否 6.2.2出院病人回访登记表信息填写是否真实: □是□否 6.3科室是否有患者参与医疗安全的活动记录： □是□否、(13

3分) 二医疗质量安全管理与持续改进

7、科室医疗质量管理组织(26分) 【督查日期：年月日】 7.1有科室质量与安全管理小组。 □有□无 7.2科室质量与安全管理小组有：

7.2.1工作职责 □有□无

7.2.

2质控工作计划

□有□无 7.2.3质控工作记录 □有□无

7.3科室有：

7.3.1各项规章制度 □有□无

7.3.2岗位职责 □有□无 7.4科室质量与安全管理的：

7.4.1培训与教育记录 □有□无 7.4.2考核结果 □有□无

7.5科室质量与安全管理小组每月开展质控自查活动： 7.5.1有自查记录 □有□无 7.5.2有定期评估、分析 □有□无 7.5.3有改进措施 □有□无 7.6科室质量与安全管理小组工作资料完整。 □是□否 7.7用指标体现科室质量与安全持续改进。 □是□否

7.8科室有明确的质量与安全指标，科室定期评价，有持续改进的效果

7.8.1科室有明确的质量与安全指标，包括： ○ 住院重点疾病的总例数 ○ 死亡例数 ○ 两周再住院 ○ 一个月内再住院每 ○ 非预期手术例数 ○ 患者安全类指标 ○ 单病种质量监测指标 ○ 合理用药监测指标不 7.8.2对质量与安全指标的变化趋势定期进行分析。 □是□否能

7.8.3通过分析，对本科室的医疗服务能力与质量水平进行评价。

□是□否完

7.8.4各科室对本科室的质量与安全有改进措施 □有□无成

8、一患者病情评估管理制度 (12分)

【督查日期：

年

月

日】 8.1对患者病情评估管理制度。 □有□无项

8.2对患者病情评估操作规范与程序。

□有□无扣

包括以下项目：

8.2.1评估标准与内容 □有□无分 8.2.2评估程序 □有□无︵ 8.2.3评估重点范围 □有□无以 8.2.4评估人资质 □有□无百 8.2.5评估时限要求 □有□无

□是□否

分

8.2.6记录格式规范

制

8.3科室有开展患者病情评估培训的记录。

□有□无 □有□无 □有□无计

8.4病历中有病情评估记录。

算

8.5根据患者病情评估结果，修正诊疗方案。

︶

8.6科室对上述工作进行监管日常监管记录

□有□无

9、

院内会诊管理制度与流程。(9分) 【督查日期：

年

月

日】

9.1院内会诊相关制度。 □有□无

2院内会诊相关流程。

□有□无

9.3院内会诊相关制度与流程得到落实。

□是□否

9.4重症与疑难患者多学科联合会诊制度。

□有□无

9.5被申请会诊科室后期进行会诊效果追踪。

□有□无

9.6医师外出会诊管理的制度于流程。 □有□无

9.7

病历中记录会诊效果。

□有□无 9.8会诊制度落实情况科室 9.8.1有定期评价、反馈 □有□无 9.8.2整改建议与持续改进 □有□无

10、核心制度落实情况(5分) 【督查日期：年月日】 10.1医务人员严格执行医疗核心制度。 □是□否

10.2科室对医疗质量管理制度进行培训有记录。

□有□无

10.3医务人员能够知晓相关制度。 □是□否 10.4科室主任和护士长对本科室医疗制度(重点是核心制度)执行结果进行检查：

10.4.1有日常检查记录 □有□无

10.4.2□有□无

有整改措施

11、安全管理目标落实情况(3分)

【督查日期：年月日】

11.1科室质控小组将患者安全目标列入日常质控范围

□是□否 11.2对“患者安全目标”相关制度： 11.2.1有科室组织医务人员培训的记录 □有□无 11.2.2医务人员知晓(知晓率≥90%) □是□否

12、临床诊疗操作及技术规范及病种重点指标(14分) 【督查日期：

年

月

日】

12.1本专业发展相适应的： 12.1.1临床技术操作规范 □有□无 12.1.2临床诊疗指南 □有□无 12.1.3药物临床应用指南 □有□无 12.2临床检查合理 □是□否 12.3临床诊断符合规定(ICD-10)。 □是□否 12.4临床治疗规范。 □是□否

12.5药物和植(介)入器械应用有适应症。 □是□否 12.6对医务人员进行临床诊疗指南、技术操作规范和药物临床应用指南培训，有记录。 □有□无 12.7医务人员知晓本专业作规程、诊疗指南。 □是□否

12.8对18种重点疾病的诊疗活动：每

12.8.1评价记录 □有□无

不

12.8.2分析改进意见

□有□无能 (18种重点疾病包括：○急性心肌梗死/○充血性心力衰竭 /○脑出血、脑梗死 /○创伤性颅脑完损伤 /○消化道出血(无并发症)/○多部位损伤/○细菌性肺炎/○慢性阻塞性肺疾病/○糖尿病伴短成期并发症、糖尿病伴长期并发症、糖尿病伴下肢截肢、未控制血糖的糖尿病/○结节性甲状腺肿/○急一性阑尾炎伴腹膜炎及脓肿/○前列腺增生/○肾衰竭/○败血症(成人)/○高血压病(成人)/○急性项胰腺炎/○恶性肿瘤术后化疗/○恶性肿瘤维持性化疗) 扣 12.9重点病种的监测指标(按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、

1 15日内再住院例数、31日内再住院例数、平均住院日、平均住院费用) □有□无

分

12.10通过数据分析，达到质量控制有成效。

□是□否︵ 12.11病历资料能体现诊疗行为规范、医疗质量持续改进. □是□否以

13、病历书写情况(13分)

【督查日期：年月日】百 13.1有病历书写基本规范。

□有□无分

13.2有住院病历质量监控管理规定。 □有□无制 13.3将病历书写基本规范作为岗前培训的基本内容之一 □是□否计 13.4医师对病历书写基本规范知晓率为100%。 □是□否算 13.5病历书写是临床医师“三基”训练主要内容。 □是□否︶ 13.6开展临床医师病历书写技能考核。 □有□无 13.6.1考核结果有反馈 □有□无

13.6.2考核结果与绩效考核的挂钩

□有□无

13.7有科室病历质控人员。

□有□无

13.8有定期开展科室病历质控的工作记录。

□有□无

13.9甲级病历率≥90%。 □是□否

13.10

无丙级病历。

□是□否

13.11医务人员知晓缩短平均住院日的要求。 □是□否

14、出院患者出院小结，内容记录完整，与病历记录内容保持一致(5分【督查日期：年月日】 14.1出院小结记录内容规范、完整。 □是□否 14.2出院小结与病程记录内容一致。 □是□否 14.3责任医师签字。 □有□无 14.4实施出院记录内容告知义务。 □是□否 14.5出院小结规范率≥95%。 □是□否

15、医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。(13分) 【督查日期：年月日】 15.1有出院指导与随访工作管理相关制度。 □有□无 15.2向患者提供个体化的出院指导。 □有□无

其中包括：

15.2.1用药指导

□有□无 15.2.2营养指导 □有□无 15.2.3康复训练指导 □有□无 15.2.4其他注意事项 □有□无 15.3有出院随访与指导流程。 □有□无 15.4落实出院随访与指导工作。 □是□否

15.5为社区医师提供治疗建议性方案。 □是□否

15.6

科室有随访记录。

□有□无

15.7对随访工作进行追踪。

□有□无

15.8随访工作得到持续改进。 □是□否

15.9首次随访由治疗患者的副主任医师及以上医师负责。 □是□否

16、加强住院诊疗活动质量管理。(13分) 【督查日期：年月日】 16.1住院诊疗活动实行科主任负责制。 □是□否 16.2临床诊疗工作实行三级医师负责制。

□是□否

16.3科室诊疗小组运行机制。

□有□无

16.4诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任。 □是□否每 16.5治疗组织对危重症病人24小时内完成查房，提出诊疗意见 □是□否不 16.6组长对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全 □是□否能

16.7各级医师有明确的岗位职责。 □有□无完

16.8有三级医师临床技能标准(如手术、操作等)。

□有□无成

16.9科室诊疗组织变更记录。

□有□无一

16.10科室诊疗质量有监管记录。 □有□无项 16.11科室质控小组对诊疗质量：扣 16.11.1每月有检查记录 □有□无 1 16.11.2定期分析总结(每季度) □有□无分

16.11.3改进措施 □有□无︵

17、以住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责。(11分) 【督查日期：年月日】 17.1根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案。 □是□否百 17.2病程记录中分析记录检查结果。 □是□否分

17.3适时调整诊疗方案。 □是□否制

17.4诊疗计划的变更：计

17.4.1由高级职称医师核准 □是□否算

17.4.

2病历中有签字 □是□否︶

17.5将诊疗方案及时与患者沟通。 □是□否 17.6进行出院指导。 □有□无 17.7多种措施保证诊疗计划适宜(如病情评估、三级查房、会诊制度等的落实)。 □有□无 17.8上级医师对诊疗方案核准率95%。 □是□否 17.9科室质控小组： 17.9.1有检查记录 □有□无 17.9.2有整改意见 □有□无

18、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价(3分) 【督查日期：年月日】 18.1有对住院时间超过30天的患者进行管理与评价的相关规定 □有□无 18.2对住院时间超过30天的患者：

18.2.1作为大查房重点 □是□否 18.2.2有评价分析记录 □有□无

19、医疗风险防范及医疗质量和安全教育培训(6分) 【督查日期：年月日】 19.1科主任、护士长根据本科室专业特点对医务人员进行培训。 19.1.1有培训计划 □有□无 19.1.2有培训内容 □有□无

19.1.3有典型案例分析 □有□无

19.2科室定期开展质量与安全教育和培训活动记录。 19.2.1培训计划 □有□无 19.2.2培训记录 19.2.2.1培训课件 □有□无 19.2.2.2签名 □有□无

三、保障(39分)患者合法权益

20、医院有相关制度保障患者及其近亲属充分了解其权利。(11分) 【督查日期：年月日】 20.1有保障患者合法权益的相关制度。 □有□无

20.2保障患者合法权益的相关制度得到落实。

□有□无

20.3医务人员尊重患者的知情选择权利。

□是□否

20.4能提供不同的诊疗方案。 □是□否

20.5医务人员熟知并尊重患者的合法权益包括： 20.5.1知情同意与选择权 □是□否 20.5.2隐私权 □是□否 20.5.3身体健康权 □是□否每 20.5.4申诉权等 □是□否不 20.5.5有授权委托权 □是□否能 20.6医务人员向患方充分告知其合法权益。 □是□否完 20.7在病历中体现。 □是□否成

21、应向患者或其近亲属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应一有记录。 (9分) 【督查日期：年月日】项 21.1医务人员在诊疗活动中应当向患者或家属说明：扣 21.1.1病情和医疗措施 □是□否 1 21.1.2需要实施手术 □是□否分 21.1.3特殊检查 □是□否︵ 21.1.4特殊治疗 □是□否

以 21.1.5医疗风险 □是□否 21.1.6替代医疗方案 □是□否百

21.2上述诊疗活动中应当：分

21.2.1 取得其书面同意 □是□否

制

21.2.2说明内容应有记录

□是□否计 21.2.3相关人员熟悉并遵循上述要求。 □是□否算

22、对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患︶者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续 (11分) 【督查日期：年月日】 22.1对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培

训，有：

22.1.1培训计划 □有□无 22.1.2培训签到 □有□无 22.1.3培训课件 □有□无 22.1.4效果评价 □有□无 22.2医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。 □是□否 22.3对下列项目履行书面知情同意手续： 22.3.1手术 □是□否 22.3.2麻醉 □是□否 22.3.3高危诊疗操作 □是□否 22.3.4特殊诊疗 □是□否 22.3.5输血、使用血液制品 □是□否

22.3.6贵重药品或自费药品、高值耗材 □是□否

23、保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰 (8分) 【督查日期：年月日】 23.1保护患者隐私权，有： 23.1.1相关制度 □有□无

23.1.2具体措施 □有□无 23.2尊重民族习惯和宗教信仰，有：

23.2.1相关制度 □有□无 23.2.2具体措施 □有□无

23.3医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯□是□否 23.4无未经患者本人同意将其隐私向他人泄露患者情况。 □是□否 23.5 能尽量满足患者特殊合理的需求 ; □是□否

23.6有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。 □是□否

四、住院、转诊、专科服务流程(49分)

24、完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。(24分) 【督查日期：年月日】

24.1有并执行下列制度：每 24.1.1留观制度 □有□无不 24.1.2入院制度 □有□无能 24.1.3出院制度 □有□无

完 24.1.4转科制度 □有□无成

24.1.5转院制度 □有□无一 24.2有下列服务流程：项 24.2.1□有□无

扣

留观服务流程

24.2.2入院服务流程

□有□无 1 24.2.3出院服务流程 □有□无分 24.2.4转科服务流程 □有□无︵ 24.2.5转院服务流程 □有□无以 24.3有部门间协调机制。 □有□无百 24.

4有专人负责部门间的协调。

□有□无分 24.5能为患者入院、出院、转科、转院提供指导。 □是□否

制

24.6有各种便民措施。

□有□无 24.7当科室没有空床或医疗设施有限时：计 24.7.1有处理制度 □有□无算 24.7.2有处理流程 □有□无︶ 24.7.3向患者告知原因 □是□否 24.7.4有处理方案 □有□无 24.8有对员工进行服务流程培训的相关制度。 □有□无 24.9对科室员工进行服务流程培训，有：

24.9.1培训计划 □有□无 24.9.2讲义或课件 □有□无 24.9.3签到 □有□无 24.9.4评价 □有□无 24.10当服务流程变更时对相关人员进行再培训。 □是□否

25、为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

(9分) 【督查日期：年月日】 25.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度。 □是□否 25.2有为急诊患者提供合理、便捷的入院流程。 □是□否 25.3对危重患者能够做到及时抢救：

25.3.1接诊后5分钟开始处臵。 □是□否 25.3.2院内急会诊10分钟内到位。 □是□否 25.4有住院指征的及时办理入院手续。 □是□否 25.5办理入院、出院、转院手续便捷。 □是□否

25.6分时段或床边办理出院手续。 □是□否

25.7□是□否

25.8

提供24小时服务。

有为特殊患者入院、出院提供多种服务的便民措施。

□是□否

26、加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

(7分)

【督查日期：

年

月

日】

26.1有转诊或转科流程。

□有□无

26.2对转诊或转科患者实施评估,有评估记录。 □有□无 26.3履行知情同意手续： 26.3.1经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果。 □是□否 26.3.2获取患者或近亲属的知情同意。

□是□否

26.4有病情和病历等资料交接制度。

□是□否

26.5有保障诊疗连续性的措施。 □是□否 26.6相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程，知晓率≥90%。 □是□否

27、加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度(9分) 【督查日期：年

月

日】 □有□无

每 27.1有出院患者健康教育相关制度。

不 27.2对出院患者进行健康教育，有记录。 □有□无 □有□无 □有□无 □有□无能 27.3有出院患者随访制度。

完 27.4对出院患者进行随访，有记录。

成 27.5有出院患者预约诊疗制度。

一 27.6有出院患者预约诊疗记录。

□有□无项 27.7患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。 □是□否扣 27.8开展多种形式(至少两种)的随访。 □是□否 1 27.9随访率不断提高。 □是□否分

五、急诊绿色通道管理︵以

28、加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。(19分)

百【督查日期：年月日】分 28.1 有专人负责急诊检诊、分诊工作。 □有□无制 28.2 能够有效分流非急危重症患者。 □是□否计 28.3 落实首诊负责制。 □是□否算 28.4 实行“先抢救、后付费”。 □是□否︶ 28.5 急会诊10分钟内到位。 □是□否

28.6 有急危重症患者抢救协作协调机制。

□有□无

28.7 有急诊科与120急救中心急诊患者转接流程。

□有□无 28.8 有急诊科与基层医疗机构急诊患者转接流程。

□有□无

28.9 急诊患者能够得到连贯的抢救治疗。

□是□否

28.10 医院绿色通道畅通。 □是□否

28.11 急诊抢救登记完善。

□是□否

28.12 病历资料完整。

□是□否

28.13 入院、转诊、转科有病情交接记录。

□有□无

28.14 有急诊信息网络支持系统。

□有□无

28.15 有急诊与院前急救的信息对接。

□有□无

28.16 急诊与院内各相关科室的信息对接。

□有□无

28.17 急诊与卫生行政部门的信息对接。 □是□否 28.18 急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息。 □是□否 28.19 院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料。 □是□否

29、建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭

等重点病种的急诊服务流程与规范。(15分) 【督查日期：年月日】 29.1建立下列重点病种的急诊服务流程，包括：

29.1.1急性创伤 □有□无 29.1.2急性心肌梗死 □有□无 29.1.3急性心力衰竭 □有□无

29.1.4急性脑卒中 □有□无

29.1.5急性颅脑损伤 □有□无 29.1.6急性呼吸衰竭 □有□无 29.2相关科室医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。 □是□否每 29.3有重点病种患者紧急会诊的相关规定。 □有□无不 29.4有重点病种患者优先入院抢救的相关规定。 □有□无能 29.5对重点病种有：完 29.5.1抢救登记 □有□无成 29.5.2抢救总结 □有□无一 29.5.3抢救分析 □有□无

项 29.5.4主管部门检查反馈 □有□无扣 29.5.5改进措施 □是□否 1 29.6持续改进重点病种急诊服务。 □是□否分 30、根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。(10分) ︵【督查日期：年月日】以 30.1急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。 □有□无百 30.2相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本分人在应急医疗救援中的角色和岗位职责。 □是□否制 30.3大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调。 □是□否计 30.4大规模抢救工作由职能部门具体组织实施和协调。 □是□否算 30.5医院有重大突发事件应急医疗救援预案。

□是□否︶ 30.6大规模抢救有：

30.6.1抢救登记 □有□无 30.6.2总结分析 □有□无 30.6.3反馈 □有□无 30.6.4改进措施 □有□无 30.7持续改进。 □是□否

第五篇：急诊科建设计划

2013年急诊科重点建设计划

急诊科是医院面对社会公众健康突发事件的前线，也是医院社会服务的窗口。随着社会、经济、科技的迅猛发展，健全和发展各城市、各医院的急救急诊医学已成为当务之急。因此建设有包头特色的急救急诊医疗体系，巩固和发展现有模式的优势，充分吸收国内外急救急诊医疗体系院前、院内紧密联系的特点，贯彻院前急救普及化、院内急救专业化，体现时间就是生命这一根本特点。为此，具体计划如下：

一、人才引进

(一)总体人才引进目标

引进具有学术带头人或学科带头人发展潜能的急救全科人才。

(二)基本人才引进要求

1.热爱祖国，拥护中国共产党的领导，拥护社会主义，热爱医学事业，具有崇高的理想和社会责任感，具有正确的价值观，能为国家和人民的利益履行职责。

2.具有良好的职业态度和伦理道德，崇高的敬业精神，优良的医德医风，良好的人际沟通能力、较强的协作能力和团队合作精神，勤奋踏实，坚持真理，崇尚科学，追求卓越。

3.具有较强的临床思维和分析解决临床问题的能力，规范的临床技能，能独立处理常见病和多发病的诊断和治疗及处理意外伤害等重大

灾害的应急能力。

4.具有较强的信息处理能力，富有批判性思维和创新精神，能熟练掌握一门外国语，具有较强的医学科学研究能力、教学能力和组织管理能力以及较强的自我知识更新能力和自我发展潜能，具备竞争的实力。

5、学历要求：

医生：研究生、本科毕业护士：大专以上学历

三、科室建设

(一)建立急救病房

当医生根据急诊病人的病情认为可暂不需要住院治疗，但回去又有可能发生意外者，或者一时难以确诊的病人，可留在急诊病房观察和进行短期治疗。心血管急症是急诊科的常见病，常常在向二级科室转诊的过程中耽误了治疗而影响病人的预后，急诊病房的建立也可使危重病人得到及时的治疗提高抢救成功率，如急性心机梗塞患者，由120接入诊室后即可行溶栓治疗，从而提高病人生存率。

实施措施：

1、病房增设管道吸氧、吸痰设备及输液天轨。

2、预计设立病床15张，配备医生5人，护士15人。

(二) 建立急诊ICU 急诊ICU是根据急诊科工作性质和特点而建立的，收治严重创伤、随时有生命危险或病情重笃、不易搬动、需要监护抢救的病人。急诊ICU的出现，形成了院前救护、急诊科急救与急诊ICU三位一体，连续的、不间断的救护系统。使急诊科不仅停留在一般抢救水平上，而且承担起对各种创伤、休克、出血等危急重症病人的救护以及多器官功能障碍病人的早期诊断、监护和治疗工作。

实施措施：

进一步完善ICU设施。

(三) 加强急诊外科工作

鉴于目前绝大多数医院急诊科的外科力量相当薄弱，应引起特别重视，再也不能使急诊科停留在目前只能“诊”不能“治”的阶段。事实上，在急诊科危及生命而需立即应急处置者，以外科急诊病例较内科为多，故急诊手术室接收急诊外科的危重症病人，经过抢救和初步处理后，对需要手术挽救生命者，应安排在急诊手术室手术。术后入急诊科ICU或急诊病房，也可进入各科病房。

实施措施：

1、建立急诊外科手术室。

2、改善处置室设施。

(四) 完善急诊科设置建设

急诊科应设置放射室、药房、实验室，或与急诊科设在邻近的同一平面，距离较近，基本上形成独立单元，避免病人及家属来回走动，并设有坐椅，便于等候并提供24小时全天候服务。

(五) 规范抢救室

1、应有足够的空间，约60平方米，便于各种抢救活动。

2、增加三台抢救床。

3、增加两台多功能救护车。

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