第一篇：农民工医保与新农合
医保新农合试题
鄢陵县公疗医院 医保新农合政策考试题
姓名 分数
1、医院在诊疗过程中坚持 的原则，切实维护参保人员的利益，按医疗保险有关规定，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。严禁 ，严禁 和药物。
2、医院工作人员对参保人员在就医过程中提出的有关医疗保险方面的问题，要及时解答，确实不能解答的 ，不得以任何理由推诿病人。
3、乙方在参保人员办理门诊挂号、住院登记手续和就诊时，应认真核验 和 ，确定卡证与就医者身份是否一致。
4、参保患者住院 日内，参保患者所住科室 、 护士长共同对照参保患者《医疗保险手册》或《家属医疗证》，核对确认住院人员身份。
5、医院应及时为符合出院标准的参保人员办理 ，无故延长住院时间所增加的医疗费用医保方 ，并记入年终考核成绩;参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐，按 处理。
6、 医院发生以下情况，医保方查实后将按照发生费用额的 在与医院费用结算时扣除，并扣除乙方质量保证金，停止相关人员 ，暂停 。并报有关部门处理。情节严重的，甲方可单独终止服务协议。①挂床住院;②虚报费用;③串换药品及诊疗项目。
7、乙方要严格执行门诊慢性病管理的有关规定，认真做好参保人员门诊慢性病的诊疗工作，不得 、 应用药品或诊疗项目
8、乙方为参保人员提供的MRI、CT、彩色多谱勒等大型仪器检查的阳性率：应在 以上。其申请单、报告单副本应至少保存 备查。
9、参保人员在门诊就医，每张处方品种不超过 种，医院应按照急诊不超过 量，普通门诊不超过 量，门诊慢性病一般不超过 量，特殊情况报医保办批准，最多不超过 量的原则给药。乙方应将医保门诊慢性病处方单独保存，以备查验。
10、参保人员住院药品费用占住院总医疗费用比例为：二级(或相当二级)医院不超过 。
11、保人员出院时，只准带与住院治疗主要疾病有关口服品(糖尿病患者带胰岛素针剂除外)，出院带药量一般为 量，种类不超过 ，特殊情况下(指出院时病情较入院时无好转或加重)不超过 量，带药种类不超过 。
12、离休、重症慢性病、伤残病人、城镇居民严格身份核对，首先核对其 与本人相符后方可诊治，对长期卧床不起不能亲自就诊的病人要有 印章方可开药，处方金额 元以上要经院医保办审批备案， 以上要经市(区或县)医保办审批后方可取药(原则上不要超过200元)
13、严格《河南省基本医疗保险药品目录》，目录外用药比例医保不得超过 ，新农合不得超过 。
14、要严格一日清单制，一日清单要及时发放，并要有 或 签字。避免病人产生意见。
15、我院出院病人需要带药者必须按照口服用药标准开具，医保病人口服药一次处方量不超过 日量;新农合一般不超过 日量;重症慢性病不超过 日量，品种不超过 种。
16、 新农合住院病人住院后急诊证明必须 小时内上交住院处， 出院时新农合病携带 和 办出院手续 。
17、对基本医疗不予支付或部分支付的诊疗项目和药物，经治医生要告知病人或家属并签字同意。
( )
18、白蛋白偏低的患者是输血治疗的适应症。 ( )
19、新农合病案审查当月21日至次月20日病历前病历，要求22号前将20日前所有病历及时上交。 ( ) 20、未满14周岁病人，需核对病人监护人身份证，并与病人就医证核对家庭成员关系，确保病人的身份准确。 ( ) 20.下列哪种药物不是限制病种用药 ( )
A.水溶性维生素B丁咯地尔注射液C.门冬氨酸钾镁注射液D.丹红注射液E.氨基酸注射液 21.下列哪项药物单次使用期限不是10—14天 ( )
A.奥扎格雷纳注射液 B.参麦注射液 C.血栓通注射液 D.生脉注射液 E.胸腺肽注射液
第二篇：新农合,医保整改措施
医院医保、农合链路整改方案
方案一：医保、农合各自铺设一条光纤，铺设光纤施工费每条1000元左右，另租用链路费用为每条每年960元。估算合计为第一年投入4000元左右，以后每年只需支付链路租用费1920元。
方案二：由网通铺设专线至医院医保农合共用支付专线费用每年7200元，此款项含施工费、链路租用费。
第三篇：医保（新农合）办职责
西昌平安医院
医保(新农合)办公室职责
(一)在分管院长的领导下，负责全院的医保(新农合)管理工作，并制定相应的管理制度，拟定工作计划，完成年度工作总结。
(二)及时上传下达医保(新农合)政策，根据相关政策的调整，完善医院内各岗位的医保(新农合)管理制度。
(三)负责协调各级医保中心和新农合管理中心，签定医疗服务和结算协议。
(四)优化服务流程，为医保(新农合)患者就医提供方便。设立医保窗口、公布咨询电话、设置意见箱、举报箱、设立和更新政策宣传栏和公示栏等。
(五)与各医保中心和新农合管理中心建立良好的协作关系，负责组织和准备对各医保中心和新农合管理中心的迎检工作，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督导科室积极纠正。
(六)热情接待参保参合患者的咨询、投诉。按照医院《患者投诉处理制度》稳妥处理各种投诉，保证每起投诉都有回复、有处理。建立医、保、患三者和谐满意的沟通桥梁，尽量做到矛盾不上传。
(七)监督和检查各临床科室医保(新农合)管理制度的执行情况，每月检查，每月通报。
1、严格执行《四川省基本医疗保险药品目录》、《凉山州医疗服务价格》，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗质量。
2、加强医保病人的费用控制，保证药占比不超标、特殊检查及大型物理检查结果阳性率、患者自付比例在规定范围内。
3、认真对医保患者身份进行核实，确保无“冒名顶替”、“挂床住
院”现象，不得将医保(新农合)不支付病种、药品、诊疗项目纳入统筹支付。无拒收符合住院条件的参保人员的情况，无催赶患者出院及分解住院现象。
4、按要求填写《自费项目同意书》，使用自费项目前向患者做出合理解释说明并征得患者同意。
5、按规定给医保(新农合)患者出院带药。
(八)保证完成各项日常工作：
1、及时、准确为患者进行再入院的网络申报及生育的网络备案。
2、按医保服务协议要求审核录入住院前急诊费用，审核各医保中心的生育门诊报销范围。
3、按相关文件标准审核意外伤害、整形、生育相关疾病，严把医保支付疾病范围关。
4、按照各医保中心特殊病种门诊标准，做好指定我院为评审医院的医保中心的参保人的特殊病种门诊申报和初审工作。
5、热情为选择我院做定点治疗医院的异地安置人员办理定点手续。
6、按医保服务协议要求对医保患者的转诊、转治、转科进行审批。
7、积极主动、热情灵活的协调处理各种医保工作中的其它问题。
(九)加强医保患者住院费用的管理，每月对患者住院费进行结算分类申报。督促、协助财务部门及时与各联网结算医保中心结账，维护医院的正当经济利益。
(十)配合网络信息科与各医保软件公司协谈、签订医保网络服务协议。正确、及时的做好医院各种收费项目和药品与医保中心项目的匹配工作。确保医院医保网络顺利运行，按协议要求定时进行正常上传下载。
(十一)完成院领导交办的其它工作。
第四篇：医院医保新农合管理制度
松潘县人民医院 医院医保新农合管理制度
职工医保定点医院管理协议要求
1. 患者在办理入院后，经治医生、护士有义务主动询问患者的参保类别(城镇职工医保、城镇居民医保)，认真核对《医疗保险证》和医疗卡，按规定填写《医保病人住院认定卡》。凡发现就诊者所持医疗保险证、医疗卡与其身份资料不相符时，应及时通知院医保办。参保病人住院当天登记，实行医保网络系统实时在线，特殊情况不得超过三天(节假日顺延)，否则社保中心将按挂牌住院对待。参保人员欠缴保费，须全额收费，但应按医保人员管理。
2. 住院医师应按阿坝州城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的要求，收治参保人员住院。同时遵照所患主要疾病与科室业务相对应的原则;否则统筹基金不予支付。确因病情需要必须提供医疗保险支付范围以外的服务时，需向患者本人或其家属解释清楚，征得同意并签字后方可提供，费用较高的自费项目须在病历中记录理由。参保人员住超标准床位，其超标准部分属自费项目，应征得病人或其家属同意并签字，否则，患者有权拒付相关费用。费用较高的自费服务项目须在病历中记录理由。不得将可以在门诊治疗的病人收治住院。
3. 严格执行卫生部颁发的《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》以及其它临床诊疗规范。根据州人社医疗相关文件规定，医生开具西药处方须符合西医基本诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。按西医诊断不得开具中成药，按中医诊断不医院医保新农合管理制度得开具西药。对住院参保病人的主要用药，应在病程记录中明确记载使用理由。住院参保人员使用自费药品和自费诊疗项目，均应控制在住院总费用的6%以内。
4. 按规定完善有关医疗文书，各种检验(检查)报告单应由检验(检查)者亲笔签名，否则视为无效报告，复印件无效。住院病历中应如实填写包括患者参保单位、通讯地址、联系电话等基本情况。费用较高的检查、主要治疗及手术等应及时在病历中记录并分析，单价在1000元以上的体内植入材料应在手术记录单上粘贴该材料的条形码。
5. 严格控制大型检查适应症，单项费用在100元以上的检查，实行严格的院内审批手续，由科室主要负责人、医保负责人审批。病程记录中应明确记载使用理由、检查目的和结果分析，否则视为不合理检查。
6. 出院患者应在其离开医院的当日办理网上出院结算手续。不得以节假日、双休日等理由延长达到出院标准的患者住院时间，不得诱导参保人员延长住院时间，不得强行让未达到临床治愈标准的参保人员出院，不得以费用限额等理由让未达到临床治愈标准的患者出院。未及时办理出院的视同挂床。因病情需要须转往上级医院的参保患者，应开具转院单，并在病人离开本院的同时为其办理网上转诊手续。未按规定及时办理病人网上转院登记手续所造成的病人个人负担增加部分由相关人员负担。出院带药应与住院疾病直接相关，一般不超过7天量，药物不超过5种，同类药物不超过2种，出院不允医院医保新农合管理制度许带注射剂。超出上述约定的相关费用统筹基金不予负担。
7. 自2011年7月1日起，意外伤害所发生的医疗费用，纳入基本医疗保险统筹基金支付，但下列医疗费不纳入支付范围: (一) 应当从工伤保险基金中支付的; (二) 应当由第三人负担的; (三) 应当由公共卫生负担的。
8. 城镇职工和城镇居民普通住院医疗费，按人均2500元医疗费定额标准，单病种不计入定额标准计算。参保人员在门诊就医， 应允许其持本医疗机构医务人员所开处方到定点零售药店购药。
医保、城镇居民外转检查操作流程
为明确外转检查审批报销流程，避免医患矛盾，凡我院收治的城镇职工医保患者，居民医保患者，住院期间因限于本院设备条件需处出检查，经治医生、护士按以下工作流程操作：
经治医生下医嘱，填写特检审批单 ↓
医务科审批(休息情况下由医保办主任代批) ↓ 外出检查 ↓
护士执行医嘱，记帐并在发票背面盖记账章 ↓
经办护士将发票、特检审批单交医保办登记备案 ↓
经办护士将发票转交患者本人(或家属)，并告知患者凭记账发票作为患者领款凭据，记账发票丢失院部不予退款。
↓
报销款项到账后，医保办负责通知患者到财务科领款 注：
1、外转检查项目需记入该患者在我院发生的费用账内，便于报销。
2、凡各科室医师因未下医嘱、漏记医嘱及经办人员未按以上流程操作造成的医患纠纷按责任划分由相关经办人员承担经济责任。
医院医保新农合管理制度 医保、新农合扣款问题管理方案
自我院取得医保、新农合定点医院资格以来，多数医护工作者对相关政策的学习、宣传、执行、运用等方面工作都能较好地完成。差错率逐年下降，赢得了周边百姓的认可，为更好地服务患者，提供优质、平价的医疗服务，明确政策运用过程中扣款责任的划分问题，杜绝和减少院方的经济损失，切实体现院部逐级管理政策，特制订以下管理方案。
一、医保、新农合政策培训要求
医护人员对医保、新农合政策的熟练掌握程度，是执行相关政策规范化、合理化的前提。对政策执行力的落实、告知，是保证患者权益的必备职能和义务所在。
1、主管我院医保、农合工作的医农办，有责任将上级下发的文件精神第一时间以书面形式组织临床医生、科主任、护士长、相关人员进行系统培训。参加培训人员必须按时学习，不得以任何理由无故缺席，医农办有义务对院部人员、患者进行政策的宣传解释工作，有权利对临床工作人员在日常执行政策过程中不到位的现象进行现场检查指正，提出整改方案，违规人员应及时改正。
2、医农办至少每季度对相关人员进行一次政策强化培训，科主任、护士长有义务经常对本科室成员进行新旧政策培训、做好新进同事政策带教工作，做到有内容、有记录、有签字、有反馈，以避免政策缺漏，造成扣款。
3、新政策未及时对科主任、护士长进行培训引发的扣款由医农办负责。科主任、护士长对新旧政策未及时向科室成员进行衔接培训引发的扣款由科主任、护士长负责。
4、未按规定时间参加医保、农合政策培训，在执行具体政策过程中发生扣款的，由当事人全额承担经济责任。
二、医保、农合政策运行管理
1、由于政策突变造成扣款的，由院方负责。
2、医务科、农合办在初审病历过程中发现的违规行为要及时给予当事人提出改正意见，当事人应积极配合纠正。凡拒不执行整改造成扣款的，由当事人全额承担经济责任。
3、经手转账护士须在病人出院前检查费用账目的完整性、合理性因转账问题造成扣款的，由转账护士负责。
4、医护人员有责任按照医保、新农合相关管理规定做好参保、参合人员身份查验，自费告知等工作，向患者宣传解释相关政策，以保证我院医保、新农合工作的顺利开展。
5、我院医农办有权力对全院的参保、参合患者住院情况随时进行管理，由于医农办把关不严，未及时进行业务办理，造成不能直补由医农办工作人员负责。
6、严格执行州物价局下发的药品价格政策管理规定，未按规定执行造成扣款的由相关人员承担经济责任。
三、在执行以下医保、新农合政策中违反相关政策、制度行为造成扣款的，由经治医师全额承担经济责任。医院医保新农合管理制度
1、在办理患者入院时，经治医师主动询问患者的参保类别，分类进行在院管理，遵循合理检查、合理用药原则，告知住院患者医保、新农合政策。
2、医务人员要主动向住院患者解释、沟通、把关政策规定的“降低住院标准认定标准”和“挂床住院认定标准”的管理要求，不得违反政策规定私自收治入院。
3、执行医农办下发的《新农合患者外转检查操作流程》、《医保、城镇居民外转检查操作流程》、《职工医保定点医院管理协议要求》等相关政策;
4、违反职工、居民医保单病种限价管理规定，超出单病种限价部分不能报销的。
5、执行院部下发的《四川省病历书写基本实施细则》，在病程记录中做到使用药品有指征，检查结果有分析。杜绝由以下原因造成扣款：①医生口头下医嘱，护士已执行，但病历无记载;②无适应症进行大型检查;③书写不规范，涂改长期或临时医嘱;④医生下医嘱病历中无检查报告单;⑤报告单无检验(检查)者亲笔签名未时补充完整的。
6、使用目录外药品、诊疗项目，执行先填写自费项目告知单患者签字后使用原则，以避免医患纠纷。
7、按医保农合政策规定时间完成参保、参合患者三级查验身份确认，在病人入院24小时内填写《意外伤害伤情确认单》上报上级部门审批。
此管理方案自文件下发之日起执行。
医疗保险科工作职责
1. 在分管院长的领导下，全面负责本院医保管理工作、制定相应的管理制度，并及时汇报和进行总结;
2. 检查临床各科室医保管理制度的执行情况;对医保病人的医疗收费，要严格按照目录规定的医疗收费标准执行;
3. 掌握和了解医保病人的出入院标准，对医保病人的转诊、转院条件进行审核;
4. 负责医保政策的宣传和解释工作;
5. 负责和县医保中心进行每月医疗费用核对工作;
6. 努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算业务，核算比例及自费、自付项目的范围，熟悉实施方案和各项制度;
7. 对待医保病员要做到热情微笑服务; 8. 完成院领导交办的其他工作。.
第五篇：新农合医保工作总结及计划
2012年新农合医保工作总结及2013年工作计划
2012年在院领导、宋主任的关心与直接领导下及同事们的关心与帮助下，认真开展各项工作，经过全院医务人员的共同努力，我院的新农合医保工作取得了一定的成效，现将我院新农合医保工作总结如下：
上半年由于跨报销及个人请假问题工作有些忙碌，同时又迎接了新农合等级诚信评价、医保定期考核等一系列检查，工作处于忙乱状态，下半年工作慢慢处于稳定状态。
由于新农合报销比例的调整及医保实行市级统筹等政策的变化，我院又重新更新制作了宣传栏。为使新农合医保病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院在门诊大厅公布了新农合医保就诊流程图，在住院部公示了新农合医保病人住院须知，使参合参保病人一目了然。并在门诊大厅内安排专职导医、负责给相关病人提供相关政策咨询。同时将收费项目、收费标准、药品价格公布于住院部，接受群众监督。同时实行住院病人费用“一日清单制”，并要求病人或病人家属在清单上签字，每月初对上月住院新农合医保报销明细实行公开公示制度，自觉接受监督，使住院病人明明白白消费。
为将我院新农合医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际，进一步完善了各项规章制度。我院领导班子高度重视，由业务院长具体抓医保新农合工作。为了切实维护参合参保患者的利益,进一步规范我院医疗及收费,保证新农合医保各项政策在我院高效、规范、顺利实施,
在确保医疗质量的前提下最大限度地降低患者的医疗费用负担，根据上级有关文件精神，医院制定了《新农合医保医疗费用控制暂行管理规定》之后又制定了《关于严格执行医院执业诊疗范围及临床路径、入院检查项目的规定》各科室严格按照我院的执业范围收治患者，严禁开展执业范围以外的诊疗项目，严禁收治执业范围以外的患者，对超范围行医的医生医院将追究责任。
在办理新农合医保病人出院的过程中，我窗口工作人员积极地向每一位参合参保人员宣传，讲解新农合医保的有关规定，有关政策，各项补助措施，认真解答提出的各种提问，始终把“为参合参保患者提供优质高效的服务”放在重中之重。出院报销过程中参合参保患者最关心的是医疗费用补偿问题。本着“便民、高效、廉洁、规范”的服务宗旨，我科工作人员严格把关，友情操作，实行一站式服务，当场兑现医疗补助费用，大大提高了参合参保满意度。
对新农合软件对应关系进行了及时更新、对应并让上级新农合机构给予审核。对医保对应关系进行了对应，实行了清单数据导入功能，告别了手动往软件里输清单的现状，大大减轻了医保的工作量。
同时还增加了新农合医保的明细账，对限价手术、职工及脑瘫进行了优惠单的书写并签字，并建立了优惠明细账，每日下午和收款进行核对，每月初和财务进行对账及核对。及时和各新农合、医保机构沟通并及时领取新农合、医保报销款。
重新设计了新农合医保身份验证单，明确责任人并及时进行联网核实确认。查有无冒名顶替的现象。对离休干部、职工外伤及职工须
长期住院(2月以上)及时在医保处进行了审批和备案，对外伤新农合病人，出院时给他们准备好报销所需的所有材料。对新入院和出院患者进行登记，及时核对证件上交情况、出院报销情况。
定期对新农合医保病历进行抽查，及时发现问题并协调解决。实时对新农合医保患者的住院费用进行监控，查看日均费用是否过高、是否有目录外用药及诊疗项目，病人或家属是否在不予报销项目栏内签字。对上月报销的新农合医保患者的费用进行分析及时了解费用情况、次均费用、实际补偿比、目录外项目占比等相关数据，并制作成相关表格下发到相关科室。
在2012年的工作中虽然取得了一点成绩但仍存在一些不足，如：因新农合医保相关政策相关文件的精神没有吃透导致新农合医保相关实施规定的具体细则不够明确，问题琐碎，人员紧张，导致我们在工作中比较被动，各相关科室沟通协调阻力偏大，在今后的工作中，需严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项规章制度，认真处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，规范业务经办流程，简化手续，努力更多更好地为新农合医保人员服务，力争把我院的新农合医保工作推向一个全新的高度，为全市新农合医保工作顺利开展作出贡献!
2013年工作计划：
1、进一步做好和各新农合医保机构的沟通协调工作。
2、加强对医院全体医务人员新农合医保政策宣传，定期对医务人员进行新农合医保相关政策文件等工作的反馈。
3、根据新农合等级诚信评价标准和医保定期考核标准，继续完善各项相关材料。