第一篇：社区服务协议书范文
龙井社区居家养老服务协议书
龙井社区服务中心 (以下简称“甲方”)与服务对象(以下简称“乙方”)，在同意共同遵守《龙井社区社会化居家养老实施方案》的前提下，就有关居家养老服务的事宜达成以下协议。乙方在本协议上签名即视为乙方已知悉并理解本协议条款，并同意受其约束。
第一条 乙方符合《龙井社区社会化居家养老实施方案》中规定的居家养老服务资格条件且自愿申请并同意甲方安排服务员为其提供居家养老服务。若乙方不符合资格条件，甲方将有权停止或拒绝提供服务。
第二条 居家养老服务对象为老人，乙方应自觉遵守。在服务过程中，若出现乙方要求或变相要求服务员为乙方以外的其他人员服务时，服务员视情况有权拒绝或停止服务。
第三条 服务员提供居家养老服务的具体工作内容：
(一)帮助老年人打扫卫生、洗衣、做饭、购物等基本生活服务;
(二)协助老年人就医、煎药、康复等基本护理服务;
(三)陪伴老年人聊天、散步、心理疏导等精神慰籍服务。 第四条 未经甲方同意，乙方不能擅自增加第三条约定以外及与居家养老服务严重不符的劳务负担，甲方对此保留停止服务的权利。若乙方不满意服务员提供的服务，乙方有权申请调换服务员。
第五条 服务安排：
甲方将按照“定服务对象、定服务项目、定服务时间、定服务地点、定服务人员”的“五定”方式，为乙方安排持有《健康证》、《结业证》的居家养老服务员为其提供服务，如甲方本次安排的服务员不适应乙方的生活环境，乙方可向甲方申请调换服务员。
第六条 服务费用：
(一)依据乙方填写的《龙井社区居家养老服务申请登记表》，乙方符合《龙井社区居家养老服务补贴标准》，属于(A□ B□ C□)类型，可享受每天(1□ 2□ 3□)小时的居家养老服务，所需劳务费由政府每小时补贴3.75元。
(二)乙方有义务在每个自然月的最后一天或服务停止当日正确填写《居家养老服务凭证》，并按照当月实际服务时间，准时向服务员支付3.75 元/小时的服务劳务费。如乙方未按时向服务员支付服务劳务费，甲方将停止服务，乙方应向服务员每日偿付当月服务劳务费总额的1%的滞纳金。
第七条 服务调整：
(一)乙方和服务员均享有调整服务的权利，若因故需要调整服务，须向甲方提前3日提出申请。
(二)甲方在接到乙方或服务员提出的服务调整申请后，会根据实际情况停止服务，并及时选派新的服务员上门服务，但服务调整期间不保证服务不中断。
(三)服务调整后本协议依然有效。 第八条 服务时间： 第九条 其他：
(一)服务员上岗后，乙方应尊重服务员，平等对待，不得歧视和虐待，如不满意该服务员，可直接与甲方联系，进行人员调整。
(二)如乙方在服务员规定的服务时间段内发生紧急情况，服务员会及时与乙方相关监护人取得联系，同时与相应的社会应急机构如：
110、120、119等取得联系。
(三)乙方在服务员到家后，有义务详细交待应做及应注意的事项，并教会服务员使用用器具和电器，当面提出合理的工作要求，以便服务员能迅速、稳妥地开展工作。
(四)甲方已明确规定服务员在服务期间不得带亲朋在乙方家中做客。如出现上述情况，乙方可与甲方联系，当即处理(但乙方主动邀请的除外)。
(五)甲方已明令禁止服务员不能与乙方发生任何借款、借物和委托办事的情况若出现以上情况，乙方应明确拒绝，如有纠纷属私人行为，甲方概不负责。
(六)服务员每月请事假不准超过3次，每次不准超过3天，欢迎乙方监督。请假期间乙方不支付劳务费。
(七)法定假日(清明节1天、五一1天、端午节1天、中秋节1天、十一3天、元旦1天、春节3天)服务员正常休息，乙方不需支付劳务费。若乙方需要服务员法定假日服务，且服务员同意，乙方须按照国家规定支付300%的劳务费。
(八)乙方要随时将现金和贵重物品妥善保管好，如乙方因财物找不到而认为被盗，应及时向公安机关报案，通过法律途径解决。在任何情况下，乙方都不得对服务员采取搜身、扣押钱财以及殴打、威逼等侵权行为。
(九)服务员在服务过程中，造成本人或他人的意外事故，乙方应立即通知甲方。
(十)甲方有权拒绝乙方将服务员转为第三方服务，如需调整，乙方可向甲方提出申请。
(十一)乙方因心、脑、血管等老年常见急性突发病导致的不良后果，甲方概不负责。
(十二)乙方因病住院或患有传染性疾病期间，应由其子女履行赡养、照料老人的义务，甲方将暂停服务，乙方痊愈后，甲方将继续安排服务。
第十条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，双方签订之日起生效，至协议中约定之解除及终止的条件出现时止。
甲方：(盖章) 龙井社区服务中心 联系电话：2901742 乙方：(签字) 联系电话：
签订日期： 年
月
日
旌东街道办事处龙井社区 卫生服务站门诊为老服务协议
为了达到大病进医院、小病不出社区，更好的方便老年人就医，经甲、乙双份协商签订如下协议：
甲方： 乙方：
一、甲方的权利及义务
1、为乙方提供辖区内60岁以上老年人花名册及老年人情况;
2、甲方免费为乙方提供服务对象;
3、监督乙方工作质量及服务态度;
二、乙方的权利和义务
1、建立60岁以上老年人健康档案;
2、对辖区内特困老人、三无对象、无自理能力的低保户免费上门服务;
3、对辖区内低保户、劳模、优抚对象抵偿或无偿服务;
4、对有经济能力的老年人实行上门优质、优价服务;
5、保证服务质量及药品质量。
三、安全责任
在医疗过程中，发生安全或医疗事故，由乙方全权负责。 甲方(签字)：_________
_________年____月____日 _________乙方(签字)：____ _____ 年____月____日
第二篇：社区卫生服务机构家庭医生服务协议书
(样式)
协议号
甲方：合肥区街道社区卫生服务中心(站)
乙方：(家庭成员代表或户主姓名)联系电话：手机座机健康档案号：地址：家庭成员人数：成员姓名：
甲、乙双方共同确定团队家庭医生小组为
乙方提供社区卫生服务。家庭医生姓名：手机：小组成员：座机：手机：团队长手机：
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订以下条
款：
一、甲方为乙方及其同一居住地家庭成员提供免费社区
卫生服务项目和内容。
1、为家庭成员建立健康档案;个人健康状况评估及制
定个性的健康规划;发放健康教育资料，开展健康教育讲座;
2、高血压、2型糖尿病患者提供主动健康咨询和规范的
健康管理，每年一次健康体检，每年不少于4次面对面的健
康管理服务;
3、65岁以上老年人每年提供1次健康体检;
4、对孕产妇实施系统健康管理;对0-6岁儿童进行预
防接种和健康保健服务;
5、接受家庭成员电话咨询、进行健康、营养、保健咨
询和指导;
6、帮助有需要者联系转诊服务。
二、甲方根据乙方家庭成员服务的特点提供选择性个性
化服务项目和内容。
1、按需求提供基本医疗服务，开展门诊预约服务，签
约居民首诊和双向转诊服务;
2、对残疾人制定康复计划，指导和督促康复训练;
3、对空巢和行动不便的有需求的老年人提供上门健康
咨询和指导服务;
4、家庭成员进行个性化中医体质辨识，开展个性化中
医养生保健;
5、提供家庭健康心理咨询和健康支持。
三、乙方有特需约定的社区卫生服务项目，双方可通过
协商，明确有偿服务的项目、时间、内容和收费标准，以补
充协议的方式另行约定。
四、乙方及其家庭成员自愿接受甲方提供的服务，将自
己的身体健康状况和变化及时告知，并保证沟通通畅，积极
配合甲方的服务。
本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之
日生效，有效期1年。期满后如需解约，乙方须告知甲方，
双方签字确认。双方不提解约视为自动续约。
甲方(盖章)乙方签字
年月日年月日
解约时间：
解约原因：
甲方确认(盖章)乙方确认签字
第三篇：社区卫生服务双向转诊协议书
甲方：盱眙县第二人民医院
乙方：社区卫生服务站
根据上级有关文件精神，推进社区卫生服务内涵建设，提高服务质量，为居民提供安全、有效、便捷、价廉、连续的服务。在自愿的基础上，甲乙双方经过友好协商，达成如下合作协议：
一、甲方在开展社区卫生服务过程中，凡遇符合社区卫生服务双向转诊上转指针的患者，在患者自愿的前提下，应及时转到乙方进一步诊治。
二、乙方对甲方转送的符合社区卫生服务双向转诊上转指针的患者，特别是急、危、重患者和高危孕妇，应优先组织会诊处理和安排住院，为患者提供优质、便捷的服务。
三、在患者自愿的前提下，乙方将居住在甲方服务范围的符合社区卫生服务双向转诊下转指针的患者转到甲方接受相关后续治疗和服务。
四、双方应严格按照上级主管部门的规定和要求，开展双向转诊工作。及时向对方提供转送患者的相关诊疗资料，下转患者要提供后续治疗方案。
五、 其他未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。
六、本协议一式四份，甲、乙双方各一份，报县卫生局各一份。
七、本协议双方签字后生效
甲方(医院盖章)：乙方(服务站盖章)：
二0一一年元月十日二0一一年元月十日
第四篇：江北社区计划生育服务协议书
实行计划生育是我国的一项基本国策，每个公民都有履行计划生育义务。完善“依法管理、居民自治、优质服务”的人口与计划生育管理工作机制。江北社区(以下简称甲方)与社区育龄妇女(以下简称乙方)经协商，签订服务协议如下：
一 、甲方：必须遵守职责，为乙方提供优质服务
1、 成立社区计生服务室，建立人口学校，为乙方提供培训场所;
2、 宣传计划生育政策，做好“五期教育”(青春期、 新婚期、孕产期限 、育儿期、更年期);
3、 及时为乙方提供产后、 术后、 药具随访服务，及时传播孕节育知识。定期组织(乙方)待业、 失业已婚育龄妇女进行b超孕、 环、 病情检查;
4、 及时向外出人员办理婚育证明申请。
二、 乙方：遵守“计划生育居民自治公约”，争创模范公民
1、 乙方将提供甲方资料建立联系户制度;
2、 依法登记结婚;依法怀孕生育;树立婚育新风;
3、 认真学习计划生育政策，行使监督权利，积极参加计生协会组织的各项服务活动。
三、本协议书一式二份，甲、 乙双方各执一份
四、 本协议自双方签字后生效，乙方迁移、 调出甲方管辖地后，本协议自行终止。
甲 方：江北社区社区居民委员会甲方电话
乙 方：乙方电话：
年月
日
第五篇：社区卫生服务家庭医生协议书
甲方：_________
乙方：_________
丙方：_________
为提高居民的医疗、保健、预防和康复等卫生服务水平，充分发挥社区卫生服务机构及医务人员的作用，决定设立_________市社区卫生服务家庭医生。现经丙方推荐，乙方自愿请甲方做乙方的家庭医生。经三方协商，签订本协议：
一、乙方全家共_________人，乙方自愿聘请甲方为全家或家庭成员(_________)的家庭医生，成为甲方的服务对象。
二、甲方职责：
甲方须为服务对象提供以下服务：
1.免费物理体检(每年一次，包括内科、外科、妇科、五官科等的物理检查及血糖化验);
2.免费发放健康教育资料;
3.免费建立健康档案;
4.24小时免费接受电话咨询，进行健康、营养、保健咨询和指导;
5.帮助联系转诊医院，电话预约门诊，向家庭保健医生的专家支持系统预约专家会诊;
6.上门初步诊断疾病，慢性病、老年病送药、送化验单上门;
7.联系有关科室和人员为所需区民提供预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导服务。
三、甲方在接到乙方的求助电话后，须及时上门服务，紧急情况帮助联系急救助。为保证乙方及时得到医疗服务，在甲方有特殊医疗工作难以保证上门服务时，可以请丙方指派其他医师上门服务。
四、乙方在聘请家庭医生后，须向丙方缴纳家庭保健保偿费每人每年_________元，共_________元。
五、其它服务项目费用按有关收费标准执行(收费标准见附件)。
六、丙方须加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程提供其他科室的支持和后勤保障。要求并督促甲方按协议书的要求做好工作。
乙方对甲方不满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。
七、本协议自签订之日起生效，协议书与附件具有同等法律效力，有效期一年。
八、本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。
甲方(签字)：_________乙方(签字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
丙方(盖章)：_________
_________年____月____日