设备操作事故案例分析

第一篇：设备操作事故案例分析

机械设备操作及事故应急预案

一、前言

为全面落实各种机械管理规章制度，严格按机械安全操作规程正确操作、合理使用，以防止或减少机械伤害事故的发生。对潜在的机械意外伤害做出应急反应，并对发生的机械意外伤害进行控制，将事故的损失降到最低限度。特制定本预案。

二、抢险原则：

机械意外伤害以预防为主，当发生机械意外伤害事故后，首先应抢救人员，其次抢救机具设备，并分析原因，确定抢险措施后再继续施工。

三、机械意外伤害预防措施：

1.机械设备作为生产力的要素之一，是企业生产的重要手段，是企业完成各顶施工生产任务的重要物质基础，各级机械管理部门、操作人员必须思想到位、认识到位，认真执行有关安全生产，劳动保护方面的政策、法令及上级有关规章制度，做到"安全生产，人人有责"。

2.各级领导要切实加强对机械设备安全工作的领导，经常对职工进行安全生产的思想教育，经常组织有关人员深入现场，督促检查机械安全工作情况，发现问题，及时纠正，消除隐患，使机械设备达到安全、优质、高效、低耗地运行，严禁违章指挥、违章操作和无知蛮干等不安全行为，对长期坚持安全生产，采取措施，消除隐患，避免事故发生的人员要予以表彰或奖励。

3.物资设备部要督促各种机械设备操作人员认真学习基本规程，对违反规程的有权制止，并可进行处罚，待改进后，方可继续操作。

4.机械设备操作人员，必须经过专门培训，熟悉本机构造、原理、性能及安全技术要求，做到会使用、会保养、会检查、会排除故障，经培训考试合格并取得相应操作资格证，方可上机操作机械;一切轮式机械操作人员，必须取得有关部门颁发的驾驶执照后，方可单独操作。

5.机械操作人员必须严格遵守机械设备的保养规定，认真及时地做好各级保养，正确操作、合理使用，经常保持机械处于良好的技术状态。

6.所有机械各种仪表应齐全有效，特别是行走机械必须有良好的制动性能及照明效果，不得带病坚持工作。

7.操作人员在工作中应注意观察和巡视机械工况，精力要集中，不得与他人谈笑、打闹、看书报以及做其它无关的工作，不得擅自离开岗位。

8.操作人员必须身体健康，凡酒后、患病和精神受到严重刺激不能正常工作的人员，不允许驾驶和操作机械。非本机人员不得操作机械，驾驶人员只能驾驶本人驾驶证上准驾范围内的车辆。

9.机械操作人员和配合人员必须穿戴合符规定的劳动保护用品，不得穿拖鞋和高跟鞋，女工头发应束紧不得外露。

四、应急处理措施

1.当发生机械意外伤害时，现场目击人员或机械操作人员(在机械操作人员受伤不重或未受伤时)应立即向就近人员求救，同时用电话通知调度指挥中心，把机械意外伤害的程度以及发生的地点详细告知调度指挥中心。

2.调度指挥中心在得知发生机械意外伤害后，立即通知应急救助小组赶到事故发生地点。

3.处理机械意外伤害时，应弄清有无人员受伤，有无受困人员，首先解救受伤、受困人员。根据人员受伤害的程度实施现场救治或用应急车及时送往医院。

4.在处理机械意外伤害时，所需的物资、设备根据现场情况及时调动，任何人都必须无条件服从。

5.在解救受伤及受困人员时，如需用到起重设备，而外调起重设备不能及时到场时，在可能情况下，现场装载机或挖掘机也可临时用作应急起重设备，但必须作好安全防护工作。

6.应急救助的物资、设备、医疗急救用品、药品等根据现场情况由现场应急领导小组及时调动。

五、成立事故调查小组

1.对一般事故，由项目部事故调查小组进行分析事故发生原因，并对相关责任人按企业规章、制度进行处罚，总结经验教训，防止类似事故的再次发生。

2.对重大或特大事故，要及时上报上级机关部门、地方政府，等待上级事故调查小组的调查处理，同时做好相关善后事宜及工作。

第二篇：电力操作事故案例

x年x月x日x110kV变电站检修结束后，在进行Ⅰ#主变压器送电操作，x电力调度员下达操作命令时，未下令投入Ⅰ#、Ⅱ#主变10kV侧过流跳分段压板，在Ⅰ#主变送电后，x10kV线路发生故障保护拒动开关未跳闸，从而导致Ⅰ#、Ⅱ#主变过流保护动作跳闸，造成10kVⅠ、Ⅱ段母线失电，事故后经调查分析发现，该调度员在下达操作命令前未认真填写倒闸操作票，凭想象和记忆下达操作命令，从而导致了事故的发生。

x年x月x日两条10kV同杆架设的电力线路同时进行检修工作，由于工作量较大此次工作由两个工作班组同时进行工作，指派了两名工作负责人，其中一条线路工作进度较快，较早的完成了检修任务，该线路的工作负责人随即向某电力调度员进行了工作终结的汇报，该调度员在未进行仔细的现场核实的情况下，对该线路下达了送电命令，在送电后造成了造成了在同杆架设的另外一条线路上工作的两名工作人员当场触电身亡。

第三篇：设备故障及事故案例

典型设备故障及事故

案 例

机电保全部

二〇一四年十月

前 言

为帮助装备人员进一步了解设备特性，掌握设备运行规律，及时发现并解决设备隐患，减少设备故障及事故的发生。机电保全部对近几年发生的设备故障和事故进行了分类汇总，力求通过典型故障和事故案例，使管理人员直观的了解故障现象，发生原因，防范措施，从而掌握对同类型故障的预防和处理能力。也希望通过这些案例起到警示作用，强化各级管理人员的工作责任心，提高履职能力。

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目 录

1、皮带机胶带撕(断)裂

1.1 兴业海螺1004皮带机胶带撕裂 1.2 重庆海螺1#石灰石皮带接头断裂 1.3 荻港海螺三期石灰石长皮带撕裂 1.4 石门海螺1005长皮带撕裂 1.5弋阳海螺2202矿山皮带撕裂 1.6 益阳海螺矿山1#长皮带撕裂

2、胶带斗提胶带断裂

2.1 芜湖海螺3428胶带斗提胶带断裂 2.2 枞阳海螺3428胶带斗提胶带断裂

3、回转窑轮带开裂

3.1荻港海螺3#窑二档轮带开裂 3.2枞阳海螺4#窑二档轮带开裂

4、回转窑托轮瓦高温

4.1白马山水泥厂2#窑8#托轮瓦高温 4.2英德海螺B线窑3-3托轮瓦高温 4.3 武冈云峰3-2托轮高温 4.4 贵定海螺2#窑2-3托轮瓦高温

5、回转窑筒体开裂

5.1分宜海螺1#窑筒体30.4米开裂

6、回转窑液压挡轮损坏 6.1双峰海螺2516液压挡轮损坏 6.2中国厂2#窑液压挡轮损坏 6.3英德海螺A线窑液压挡轮损坏

6 8 11 13 15 17 19 20 22 23 24 26 28 30 32 34 35 36

7、大型风机轴承损坏

7.1平凉海螺1327风机轴承损坏 7.2宏熙公司原料磨循环风机轴承损坏

8、中、大型减速机损坏

8.1 兴安海螺2428入窑斗提减速机损坏 8.2 安龙公司一线原料磨减速机损坏 8.3 凌云公司一线原料磨减速机损坏 8.4 分宜公司一线原料磨减速机损坏

9、熟料拉链机脱轨

9.1 英德海螺熟料拉链机脱轨 9.2 贵阳海螺熟料拉链机脱轨 9.3 江华海螺熟料拉链机脱轨

10、余热发电汽轮机组

10.1英德海螺余热发电2#汽轮机组飞车 10.2分宜海螺余热发电机组设备

11、总降类

11.1池州海螺总降联络隔离柜故障 11.2枞阳海螺110kV总降变电站GIS故障 11.3枞阳海螺FSR高速开关柜爆炸 11.4广元海螺总降GIS断路器故障跳闸 11.5龙陵海螺总降进线柜短路 11.6双峰海螺总降FSR柜故障 11.7芜湖型材公司总降母排螺栓松动 11.8荻港海螺总降电容柜拉弧

12、高压开关柜类

12.1荻港海螺高压开关柜操作中发生拉弧

38 40 42 44 46 48 49 51 52 54 60 63 66 71 77 79 82 87 90 94

12.2宁国厂高压开关柜损坏 12.3建德海螺35kV主变开关柜损坏 12.4宁国水泥厂带电拉闸

12.5石门海螺52G高压柜小车触头烧毁 12.6铜陵海螺高压柜拉弧

12.7铜陵海螺总降AB水泥磨6kV电源柜短路 12.8小动物导致发电52S开关柜短路 12.9英德余热发电出口52G柜烧毁 12.10荻港海螺高压柜拉弧

12.11枞阳海螺余热发电并网柜拉弧着火

13、高压电缆类

13.1怀宁海螺余热发电主电缆短路

13.2建德海螺余热发电6KV高压母联电缆短路 13.3芜湖海螺总降至窑头进线电缆短路

14、高压电机类

14.1池州海螺高压电机接线松动 14.2荻港海螺频繁启动导致高压电机烧毁 14.3宁国水泥厂违反操作规程导致电机轴瓦损伤14.4弋阳海螺高压电机轴瓦损坏

98 102 104 107 110 113 118 120 124 127

130 134 136

140 142 144 146

1.1 兴业海螺1004皮带机胶带撕裂

一、事情经过

2010年7月10日22：16分，矿山分厂1004皮带机出现速度开关报警跳停。局控操作员莫礼阳随即电话通知当班巡检工陆毅，此时陆毅正在1004皮带机头部巡检，局控操作员莫礼阳便让当班巡检工陆毅对皮带机进行检查，陆毅在仅对皮带机头部进行了检查后，认为正常就通知了局控开机，22：20分再次出现速度开关报警跳停，局控操作员莫礼阳在未通知当班巡检工陆毅进行进一步检查的情况下于22：23到22：43分之间连续开机5次，均出现速度开关跳停。22：45分最后一次跳停后，当班巡检工陆毅在向尾轮巡检途中发现皮带已撕裂，经检查发现在尾轮处卡有一根约1米长的钢管，将皮带撕裂约475米左右。

事故发生后，兴业海螺立即组织相关部门召开了紧急会议，认真对此次事故进行了反思和严肃处理。并及时成立了以公司班子为组长的抢修小组，统一调配公司所有维修精干力量对该皮带进行修补处理，于7月12日下午18：00左右抢修完毕，负荷运行正常。

二、原因分析

1、矿山分厂前期在开采平台进行设备维修作业时，未能做到人走场清，将一根长约1米的检修用加力钢管遗失在开采平台上，且在铲装及运输过程中也未被及时发现，导致钢管被带入破碎及输送系统，卡在1004皮带机尾轮处，是造成此次事故发生的直接原因。

2、当班局控操作员岗位操作技能较差，皮带机每次跳停后DCS操作画面均显示为速度开关保护跳停，但操作员未能按操作规程通知岗位工对皮带机尾轮速度开关等部位进行全面检查，仍然多次开机。同时当班巡检工工作责任心不强，在皮带机出现保护跳停后，未能对 6

皮带机进行全面检查，且在原因未查清的情况下便通知局控开机，是造成本次事故发生的主要原因。

综上所述，这是一起因岗位人员技能较差，操作不当，工作责任心不强而导致的一起重大设备事故。

三、防范措施

针对此次事故的发生，各公司应高度重视，认真汲取兴业海螺皮带机撕裂事故教训，引以为戒，举一反三，加强和完善设备运行管理，规范操作规程，具体防范措施如下：

1、定期组织对设备安全保护进行检查确认，确保各种保护装置运行可靠;设备保护跳停后，必须对现场进行全面检查，原因未查清禁止开机;

2、针对矿山管理要对石灰石爆破、铲装及运输过程中铁器等异物的检查和清理，拟定相关的检查规程，防止金属铁器等异物进入破碎及皮带机输送系统;

3、对皮带机、板喂机各下料口衬板等耐磨件、皮带机托辊、缓冲挡板、清扫器及除铁器等设备按要求定期检查确认并形成检查记录，及时发现和处理设备存在隐患，并制定相应防范措施;

4、加强员工的责任心教育和技能培训，提高员工工作责任心和工作技能，使员工熟知岗位操作规程，掌握必备的应知技能;

5、检修过程中要严格遵守检修规范，检修结束后项目负责人要认真对检修后现场异物进行清理确认，避免因检修后现场清理不到位而发生同类设备事故;

6、加强对中控操作员责任心教育，注重对皮带机等设备运行参数的跟踪，及时发现运行隐患，避免设备事故的发生。

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1.2 重庆1#石灰石皮带接头断裂

一、事情经过

2011年8月21日08:11左右，重庆海螺1#长皮带机运行过程中突然发出一声巨响，现场巡检工邓道友听到异常声音后，随即通过现场拉绳开关停止皮带机驱动，并通知中控停止系统运行。在中控室通过设置在现场的摄像头检查皮带机情况，发现在平洞口附近胶带接头已经断裂。停机后，重庆海螺立即组织相关人员对现场情况进行全面检查，发现1#皮带机在平洞内发生胶带接头断裂，其中一个接头沿回程托辊滑移到平洞外，两接头距离约1公里左右。

事故发生后，重庆海螺将现场情况及时向股份公司领导和相关部室进行汇报，并成立了以公司领导为组长的检修领导组，统一调配公司所有维修力量对1#皮带机进行抢修。

8月23日16:40左右，现场在抢修牵引平洞外胶带时，发生检修钢丝绳断裂，平洞外回程胶带再次向皮带机头部方向发生滑移，两接头距离扩大至6公里左右，增加了抢修难度。经过全力连续抢修，于9月15日11：30左右接头硫化结束，皮带机投入运行，现场重新胶接了8个接头。

二、原因分析

重庆海螺矿山石灰石输送1#长皮带自2010年5月份投入使用，已经运行超过1年时间。该长皮带总长6.3公里，有62个硫化接头，胶带型号ST-2500，带宽1400mm，物料落差达330m，属于大倾角下运皮带机，距离长、工况复杂，运行管理难度大。

在检修过程中，重庆海螺随机抽取长胶带一接头到中煤科工集团上海研究院检测中心进行强度检测，检测结果为强度达到胶带本体设计强度的90%，符合接头强度要求。因现场情况复杂，胶带接头较 8

多，无法判定此次断裂接头是否存在胶接质量问题。通过分析，事故原因如下：

1、现场对长皮带运行管理存在薄弱环节，对长皮带接头的日常检查不到位，长皮带机隐患的整治工作没有引起重视，是造成此次接头在运行中发生断裂事故主要原因。

2、胶带发生接头断裂后，恢复方案制定不细致，抢修过程中，准备不充分，检修中钢丝绳断裂引起胶带长距离的滑移，是造成接头恢复时间长、事故扩大的直接原因。

三、防范措施

1、公司各单位要从本次皮带断裂事故中吸取教训，根据近期下发的《长皮带检修及运行管理维护保养的通知》相关要求，结合公司现场实际情况加强对长皮带的运行管理及检修管理，确保长皮带运行受控。

2、有长皮带运行的单位，要安排专人专职负责长皮带的运行管理，完善长皮带的各类运行信息统计，提高长皮带存在问题处理的及时性。

3、加强皮带机的点巡检，严格按照设备四级点巡检要求完善长皮带的检查，定期对长皮带运行过程中可能存在的问题做好各类检查，及时发现长皮带各类隐患，杜绝设备长期带病运行。

4、各单位要组织对运行皮带机接头进行全面检查，对于存在隐患的接头，要进行全面整改，防止接头突发性断裂再次发生。检查发现长皮带有鼓包、龟裂、脱胶、断钢丝等现象时要立即安排处理，杜绝带病运行。

5、提高皮带接头的胶接质量管理，胶带检修硫化时，要对硫化皮带的接头长度、形式以及硫化时间等参数进行研讨优化，规范胶料管理，杜绝使用不合格胶料，改善接头硫化环境，提高接头内部清洁 9

程度，做好胶接环节控制，确保接头质量合格。

6、各单位要完善相关的检查规程，防止金属铁器等异物进入皮带输送系统。对皮带机各下料口的衬板等耐磨件及缓冲挡板、清扫器等进行彻底检查，及时发现处理存在的问题，防止胶带撕裂现象发生。

7、各单位加强员工责任心教育和岗位培训，提高各级人员对长皮带的驾驭能力，改善长皮带的综合管理，避免长皮带事故再次发生。

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1.3 荻港三期石灰石长皮带撕裂

一、事情经过

2009年7月17日早上，矿山三期破碎工段岗位工张必钱、吴圣海接班后对破碎机破碎腔等进行了检查，认为前期存在的2#转子篦筛裂纹无明显扩大，并电话汇报工段长胡其林、分厂领导李家亮、何斌同意后，开机生产至中午12：00停机。

下午13时10分，在未进行开机前检查的情况下，继续开机生产，13时40分左右，张必钱巡检至0009皮带头部时发现皮带出现异常漏料，便通过拉绳拉停皮带，并向工段汇报，经检查在0009皮带尾部导料槽内发现卡一块断裂的篦筛，皮带从除铁器至皮带机头轮部撕裂约520米。立即汇报分厂领导、调度及公司领导，后经公司组织，各单位全力参与抢修，于7月19日早上9:00恢复生产。

二、原因分析

直接原因：从断裂的篦筛看，该篦筛裂纹已存在一段时间，并逐步扩展，直到完全断脱，断脱的篦筛以接近水平姿态掉落在0003皮带上，被带至0009皮带尾部下料口垂直卡在导料槽内，最终导致皮带纵向撕裂。

主要原因：在7月4日已发现该破碎机2#转子多块篦筛存在裂纹，工段长胡其林、分厂领导何斌、李家亮也到现场进行了确认，但未引起高度重视，未及时按公司相关制度，安排有效的隐患监控，尽管裂纹在不断扩展，但在交接班记录上，7日、13日、16日无2#转子裂纹检查记录，事发当天记录中只写了“2#篦筛损坏严重”，对裂纹扩展情况及相关汇报程序没有记录，工段及分厂领导也未能深入现场了解具体情况。

以上情况说明，分厂、工段对设备存在的隐患重视程度不够，未

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能按公司相关制度进行有效的隐患监控组织是事故发生的主要原因。

同时，保全处未能深入生产单位，了解设备运行动态，及时指导分厂进行设备管理，是事故发生的另一重要原因。

三、防范措施

1、各单位要严格按照设备开停机制度，做好设备开停机前的检查工作，近期尤其要做好各下料口衬板磨损情况的检查，防止异物掉落损坏设备的情况发生。

2、设备保全处牵头，组织一次设备隐患专题会议，对公司现存的设备隐患及其监控措施进行系统梳理，对设备隐患监控体系的有效运行进行讨论。

3、设备保全处要及时与备件厂家联系，对备件质量存在问题的厂家要按合同要求进行责任追究，必要时，及时更换备件供货商。

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1.4 石门1005长皮带撕裂事故

一、事情经过

11月30日矿山石灰石破碎正常工作下料，上午11:30分左右，当班巡检工梁兵发现皮带跑偏较严重，检查发现皮带撕裂，立即拉停皮带机。现场确认是皮带原绑扎铁丝磨断后皮带卡在配重处导致皮带撕裂250米，宽度为18公分。后对撕裂皮带进行割除处理后维持运行，并控制板喂机频率在25Hz以下，破碎机台产约900t/h。(原皮带宽为1200mm)

二、原因分析

1、1005皮带在7月份调试期间因设计不合理导致配重支架倒塌3次，造成皮带多处边角损伤。11月1日运行过程中皮带隐患扩展，有4米皮带撕裂，进行了绑扎铁丝处理，矿山分厂对此事进行了分析处理，制定了防范措施，并申报了皮带计划准备到货后给予更换。

2、4米绑扎铁丝处因隐患监控不到位，没有严格按监控要求执行，铁丝磨断后卡到配重滚筒轴承座固定螺栓处导致皮带撕裂，是引起此次事故的直接原因;

3、虽然制定了处理方案，但跟踪督促不到位，领导重视程度不够，导致皮带隐患没有及时消除，是造成此次事故的主要原因;

4、设备卫生差，皮带头尾轮积料严重，各级管理人员深入现场不够，对设备管理要求不严。是造成此次事故的间接原因。

三、防范措施

1、设备隐患监控要严格按要求建立登记，并拟定处理措施和落实跟踪责任人，防止隐患扩展，择机进行处理;

2、矿山分厂在更换前严格按保全处下发的运行参数和监控要求执行，安排专人进行巡检，板喂机频率控制在25Hz以下，严禁带料

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停机;

3、供应处务必在12月15日前落实好皮带的材料到货;

4、各单位要重视设备卫生的治理，改善设备运行条件，落实责任，定期治理。设备保全处近期组织专项检查，主要检查设备卫生治理情况。

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1.5 弋阳2202矿山皮带撕裂事故

一、事情经过

2009年2月19日下午17:00分左右，堆料机巡检工汪剑峰正常接班后到砂岩破巡检，19:00砂岩破停机，汪剑峰到堆料机进行巡检。晚上21:00左右工段长叶志勇突然听到石灰石破碎机内有异声，认为有异物进入破碎机内，随后将此情况电话告诉当班巡检工汪剑峰并要求立即检查所有皮带上是否有异物，汪剑峰立即对皮带机进行了检查，没有发现皮带上有异物，随后回到堆料机操作室休息，晚上23:00巡检工汪剑峰打扫操作室内的卫生，23:30破碎机停机,巡检工汪剑峰在交班记录上填写“设备运行正常”后下班。20日破碎系统停机检修，矿山分厂安排人员对2202皮带进行检查，上午11:00巡检人员发现2202皮带被异常撕裂，并将此情况向生产处和保全处汇报，保全处处长助理黄海随后赶到现场，经检查发现：2202皮带在纵向被异物撕裂10余米,皮带机无法正常运行，需更换整条皮带(57.60米)，到2月20日下午14:00更换皮带工作结束。

二、原因分析

1、堆料机巡检工汪剑峰工作责任心不强，没有按岗位巡检要求对2202皮带进行巡检，造成皮带机被异物撕裂且没有及时发现，是造成此起事故发生的主要原因。

2、破碎工段副工段长叶志勇对破碎机内出现异声重视程度不够，没有组织相关人员对皮带机进行仔细检查，同时在交班记录上签名(设备运行正常)，是造成此起事故发生的次要原因。

3、矿山分厂副厂长张绍岭对岗位人员的培训不到位，巡检人员的技能不强，是导致此起事故发生的原因之一。

三、防范措施：

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1、岗位巡检人员要加强设备巡检，提高设备巡检频次，及时发现设备存在的安全隐患。

2、矿山分厂要加强员工技能的培训工作，提高员工的操作技能，要使员工熟知岗位操作规程，学会怎样去巡检，怎样在巡检中发现问题及处理问题。

3、各分厂要认真做好设备的专业检查工作，对设备存在的安全隐患要制定相应的防范措施，确保设备的运行处于受控状态。

4、对所有设备的安全保护装置进行全面检查，确保各种保护装置运行可靠。

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1.6 益阳矿山1#长皮带撕裂

一、事故经过

2014年9月2日5:44分，益阳海螺矿山破碎机开机生产，21:12分当班巡检夏青发现1#长皮带尾部有漏料现象，随即拉动拉绳开关对1#长皮带进行了紧急停机，并向益阳海螺矿山分厂负责人进行了汇报。经益阳海螺公司现场检查确认，1#皮带机的尾部有一块掉落的破碎机衬板，砸破皮带卡在皮带机托辊支架的连接处，导致长皮带撕裂1306米，事故发生后，益阳海螺及时组织抢修，于9月9日15:00恢复正常运行。

二、原因分析

1、经现场检查，矿山石灰石破碎机衬板螺栓在运行中松动断裂，造成衬板脱落，衬板通过下料口格网(间隙较大)砸破皮带卡在导料槽和缓冲托辊之间，导致长皮带撕裂。螺栓松动断裂导致衬板脱落是造成该起事故的直接原因。

2、经核实，益阳海螺矿山分厂于8月31日组织对石灰石破碎机进行了检修(更换了破碎机转子)，但对破碎机衬板螺栓检查和确认不到位，未及时发现衬板螺栓的松动和断裂情况，导致开机后不久，衬板因螺栓断裂而掉落，是该起事故发生的主要原因。

3、当班操作员技能不强，对电流等参数的异常变化不敏感。21:05分矿山1#长皮带由于尾部卡衬板，导致电流异常升高(由180A逐步上升到302A并持续七分多钟，正常电流在180A以下)，而当班操作员未能及时发现并关停长皮带。同时，衬板卡在托辊支架上，使皮带防撕裂开关未起到保护作用，是该起事故扩大的重要原因。

4、益阳海螺对设备事故防范重视不够，未认真汲取前期公司发生的同类型事故教训，落实相关防范整改措施不到位、对关键岗位人 17

员基本操作培训落实不到位、专业管理人员职责履行不到位是该起事故发生的重要原因。

三、防范措施

1、开展检查，落实整改。各公司要认真学习公司下发的有关长皮带检查维护要求及相关长皮带撕裂处理通报，对通报传达学习、制度执行、现场点巡检、防范整改措施落实情况等进行全面综合检查，以图文并茂的形式形成检查通报和整改计划表，并督促落实好问题整改。

2、抓实维修，提高质量。要严格按照检修“六落实、两到位“要求，全面做好设备的运行维护、维修工作，专业管理人员对检修安排不能仅停留在工作任务布置上，大型项目检修要深入设备内部进行检查抽查，确保检修质量。

3、汲取教训、强化监管。各公司要认真汲取本次长皮带撕裂教训，一是要加强员工责任心教育，正确引导员工开展好专业点巡检工作;二是要加强对员工基本技能及应急处理措施的培训，提升技能，提高对突发事件的处理能力;三是要严格执行制度，对因运行监控不到位、点巡检流于形式、维修不彻底导致的事故，要从严从重进行处理，切实保障设备运行安全，杜绝设备事故的发生。

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2.1 芜湖海螺3428胶带斗提断裂

一、事情经过

2008年3月6日16:43分，芜湖海螺三线突然发生入窑胶带斗提断裂事故，导致斗提部分壳体及料斗的变形严重，芜湖海螺立即组织人员对斗提进行抢修，于3月14日抢修结束投料生产，造成直接停窑195小时。

二、原因分析

事故发生后装备部立即会同Beumer(生产厂家)外方专家、芜湖海螺对现场进行了察看,并组织外方专家、芜湖海螺相关人员及时召开了现场分析会,经分析岗位人员未按照操作使用说明书进行螺栓松动情况检查，胶带接头螺栓松动导致胶带断裂是导致本起事故发生的直接原因。

三、防范措施

本次事故发生后，经装备部协调Beumer公司在最短的时间内无偿提供新的胶带、壳体等，事故的绝大部分直接损失已挽回，但其影响停窑达八天之久，间接损失数额巨大。本次重大设备事故损失是惨痛的，教训是深刻的，公司各单位要认真吸取3428胶带断裂事故教训，组织人员培训学习，举一反

三、引以为戒，落实好各项保障措施，重点做好接头螺栓有无松动、螺栓预紧力是否符合规定、料斗螺栓有无松动情况要求等日常检查工作，对斗提维护保养、检查严格按照厂家操作使用说明书要求进行。

各公司要提高岗位人员责任心，加强对新聘员工的培训工作，进一步提高岗位人员工作技能，规范执行“四级点检”制度，理顺设备管理流程，建立高效的设备运行保障体系，确保公司各项目标任务全面完成。

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2.2 枞阳海螺3428斗提胶带断裂

一、事情经过

2008年11月19日23：28分中控显示3428斗提速度开关故障跳停，与此同时中控操作员听到响声，立即通知当班巡检现场检查3428斗提，检查发现斗提尾部正压大量冒灰，立即汇报分厂、保全处、生产处、公司领导等相关人员。相关人员立即到现场后，经现场进一步检查确认发现：斗提下部部分壳体向外鼓胀，胶带和料斗垮落在斗提壳体内，斗提胶带发生断裂。之后立即汇报装备部，同时由公司领导连夜组织召开紧急会议进行恢复抢修研讨及工作安排。次日上午，书面传真告知该斗提生产厂家德国伯曼(上海)公司并要求安排技术人员到现场察看。另外及时报保险公司进行理赔。

因该胶带断裂需整体更换，枞阳公司前期订购的胶带备件未到货，且目前国内无同型号备件(型号为HGBW1000*96500，带宽1000mm)。经德国伯曼(上海)公司书面技术确认，采用840mm带宽胶带代用，对跑偏开关进行现场调整，能满足5000t/d生产线要求。3428斗提经抢修于2008年11月26日4：00结束空载试机正常。

二、原因分析

该斗提胶带使用年限较长，胶带逐步出现老化现象，且2007年2月27日一期余热发电投用后，使入3428斗提回灰温度增加，加剧了胶带的老化程度，断裂后检测该胶带的表面硬度为98肖氏硬度(新胶带为75，厂家建议正常使用不超过90)。经分析认为：

1、斗提胶带使用年限较长，胶带橡胶、钢丝老化严重是导致胶带断裂的直接原因;

2、余热发电系统运行后，入窑的生料粉温度相对提高，加剧了 20

胶带的老化程度，缩短了胶带的使用寿命。

三、防范措施

1、针对目前公司内大型斗提使用年限都较长、余热发电均投用的现状，由保全处牵头制定胶带斗提检查、维护、巡检、检测等规范要求，并要求在12月15日前下发执行，提高大型斗提管理水平;

2、由制造分厂负责利用停机机会对1#、2#、4#窑斗提接头、胶带及螺栓紧固情况进行全面检查，保全处负责督促检查，另外必要时由保全处负责联系厂家技术人员进行检查指导;

3、斗提带载运行后，由制造分厂负责严格按照厂家要求对斗提接头、料斗螺栓进行检查紧固，保全处负责督促检查，确保新胶带使用安全;

4、胶带硬度是衡量胶带使用情况的一个重要指标，由保全处负责每年至少对公司范围内大型胶带斗提胶带硬度进行一次检测，掌握胶带使用情况，适时订购备件更换。

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3.1 荻港海螺3#窑二档轮带开裂

一、事情经过

2008年5月6日上午11:40左右,制造一分厂润滑工在给3#回转窑(5000t/d)二档轮带浮动板喷油脂时(窑处于升温连续慢转状态，5月1日--6日窑进行了计划检修)发现轮带工作面有裂纹,便立即汇报分厂、保全处及公司领导，经进一步检查发现该轮带靠窑尾侧端面、窑头侧端面及工作面有一道445*950*445mm的裂纹已经贯穿轮带,裂纹宽度约1mm,已无法再继续运行,公司立即将该情况向装备部进行了汇报，经装备部多方联系备件,确认洛矿有此型号的轮带，故立即对轮带进行更换，于5月15日轮带更换结束。(该轮带的相关参数：外径：5950mm 内径：5050mm 材质 ZG35SiMn宽度950mm)

二、原因分析

经过现场对轮带裂纹检查分析，此裂纹并非是突发性产生的，虽然分厂在日常工作中对轮带滑移量进行检测并有记录且窑计划检修时对轮带与浮动板间隙进行测量，但并未对轮带的运行状况进行全面检查，特别是在兄弟公司之前出现了类似问题情况下，仍然未高度重视日常的检查工作，反映出分厂设备基础管理薄弱，各级设备管理人员在日常工作中对主机设备检查时不认真、不仔细、工作责任心不强，未及时发现设备隐患，导致抢修时间延长，造成生产处于被动局面。

三、防范措施

1、加强对专业技术人员技能培训及工作责任心教育;

2、制定回转窑轮带润滑操作规程及日常检查要点;

3、加大专项检查的力度，对主机设备的运行情况专业牵头人要定期组织人员进行检查。

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3.2 枞阳海螺4#窑二档轮带开裂

一、事情经过

2014年7月31日公司组织开展制造一分厂7月份工艺设备综合点检时，烧成检查小组保全处副处长毛施昂带领检查4#窑烧成区时，发现4511回转窑二档轮带与托轮接触面及窑尾方向侧面有裂纹，立即汇报公司领导，同时组织制造一分厂相关人员到现场对轮带开裂情况进行测量：轮带与托轮接触面(轮带宽度1390mm)裂纹长度350mm，侧面(轮带厚度540mm)经打磨确认裂纹长度约300mm。

二、原因分析

根据现场勘查，万吨线回转窑二档轮带做为长期承受动载荷的受力结构件，在交变载荷的反复作用下，铸造金属局部产生了疲劳破坏，沿着轮带柱面与端面处产生了2条贯穿性裂纹。

三、防范措施

1、每班技术人员不少于2次对轮带裂纹进行检查，并做好记录，发现裂纹扩展异常立即汇报。

2、窑操作员窑关注二档轮带处窑筒体温度，加强操作调整。

3、加工一件弧度板，利用合适时机对轮带裂纹处外侧进行加固处理。

4、持续做好4511回转窑二档轮带开裂隐患的监控，每班技术员对加固位置弧度板及焊缝情况进行检查并做好记录。

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4.1 白马山水泥厂2#窑8#托轮瓦高温

一、事情经过

2008年6月4日2:44,白马2#窑因8#托轮油温达750C跳停(油温最高达790C)，经现场检查发现8#托轮轴表面有少量铜屑粘附，遂安排对轴瓦表面进行研磨并调整托轮受力情况。期间经联系宁国厂、荻港海螺及装备部相关人员进行现场查看交流、指导，在采取对托轮轴研磨、更换冷油等处理措施后于6月5日8:50进行投料运行，但在随后的运行过程中因8#托轮瓦温仍不稳定，决定于6月5日16:30时止料停机进行处理， 6月8日15:54投料运行。

二、原因分析

1、从曲线上可以看出，自6月2日下午2：00左右开始，托轮瓦温及油温均有明显上升且越过了前期高点，此后瓦温虽然在430C左右徘徊，但油温一直超过550C报警值，直到6月3日10：00到4日2：44油温从600C度直线上升到750C跳停。通过检查现场交接班记录和点检记录，均未对油温高产生的原因进行有效检查，也未采取有效的措施降低油温。因此，现场监控不到位是本次事故的主要原因;

2、2#窑8#托轮自07年元月份首次发生“拉瓦”现象后，托轮轴表面沿轴线方向有明显的波浪起伏，在后期的运行过程中，托轮瓦温一直较高且波动较大。07年10月份系统检修过程中安排对8#托轮瓦进行了抽检瓦，检查发现该托轮瓦瓦面磨损严重，铜瓦变形较大，与托轮轴接触角达150度左右，与施工单位研讨后，对托轮轴及轴瓦进行了打磨、刮研处理，并采取与前期相同的方式维持运行。

托轮轴表面沿轴线方向有明显的波浪起伏，直线度差，当因窑皮 24

不均导致筒体有较大不规则变形时，该托轮所承受的轴向力会发生改变，一旦出现窜轴，就会改变瓦与轴的接触面的大小，出现高温。因此，托轮轴表面沿轴线方向不平整，抗波动能力差，是本次托轮高温且处理时间过长的技术原因。

三、防范措施

1、机动处负责牵头修订完善前期制定的托轮监控办法，要求无论是油温度还是瓦温超过500C时，必须分析高温原因，并采取措施进行降温，稳定运行时，油温不得超过550C，瓦温不得超过520C，在一定的温度区间内，相关人员必须按一定程序向相关技术领导汇报;

2、由于8#托轮处托轮轴沿轴线方向不平整，致使托轮抗窑况波动能力差，为防止托轮窜轴造成高温，只能采取增大推力面受力的办法来维持运行，但给其它托轮、窑轮带受力等带来不利影响，为此，经专业研讨，对托轮进行总成更换。换下的托轮送至厂家进行加工，去除波浪，使轴圆柱度符合要求后作为备件继续使用。

3、机动处牵头尽快组织窑托轮调整、托轮高温处理、托轮刮研安装、轮带间隙等相关培训工作，提高相关技术及岗位人员的技术水平及处理突发问题的能力。

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4.2 英德B线窑3-3托轮瓦高温

一、事情经过：

4月13日凌晨3:08时中控显示B线窑3-3托轮瓦温度偏高达45.26℃，3:11时该托轮瓦温逐渐上升至50.28℃，中控操作员立即通知环润工段值班人员，并在电话中说明了托轮瓦温变化的具体情况，同时将此情况汇报了分厂值班长、工艺主管、设备分管领导。此时瓦的温度继续迅速上升，3:13时温度上升至56.4℃，中控当班操作员按窑托轮高温应急预案在3：13时对窑喂料进行了减产运行，窑产从365t/h减至345t/h、窑速由3.9rpm减至3.0rpm，托轮温度继续快速上升3:14时上升至58.27℃，同时窑减产至310t/h、窑速减至2.5rpm,3:15时温度上升至59.8℃，窑减产至200t/h、窑速由2.5rpm减至2.0rpm，3:16时托轮瓦温升至60.9℃，环润工到达现场开始淋油，当打开托轮观察盖时就发现内部冒出白烟，随后就出现了3-3托轮不转的现象。环润工立即将此情况反馈与中控操作员，中控操作员于3:18时对窑进行了止料处理。分厂立即将此情况汇报于公司领导和设备处领导，经过现场查看后及时组织研讨具体方案并进行抽瓦处理，于4月16日凌晨2:00投料运行正常。

二、原因分析：

1、抽瓦后发现该瓦中间部位从油囊进油侧区域开始向下有一处带状烧损痕迹长约400毫米、宽约100毫米,且有三道长约60毫米的横向裂纹。从抽瓦后对瓦的拉伤情况分析,初步判断造成该托轮瓦迅速出现高温的原因是内部可能进入不明异物或是托轮轴中部润滑 26

不良所致。该原因是导致此次拉瓦造成停窑的主要原因;

2、目前受煤料接口较差的客观原因影响，时常出现窑工况不稳，如辅窑皮过厚、窑内接圈、窑尾倒料等现象时有发生。因此我们初步推断3-3托轮轴与瓦出现局部机械应力变化过大或是抖动、振动造成瓦、轴间进油囊中的油污被搅动带起造成该托轮轴中部油膜形成不好,托轮瓦温逐渐升高导致托轮中部轴瓦拉伤;由于本次拉瓦的部位在托轮轴中部，且距离测温元件较远，加之油温传导较慢，以致中控发现再发出指令时，现场应急处理已为时晚矣。经设备处与分厂共同分析认为该原因是导致此次拉瓦造成停窑的客观原因;

3、本次拉瓦从DCS所提供的窑电流、喂料量、窑速、油温等曲线进行仔细分析，不难发现中控操作员对3-3窑托轮轴瓦油温异常升高的反应不灵敏、处理措施不果断;分厂管理人员面对突发故障时组织、应变、判断能力较差、应急机制不健全，是导致本次拉瓦事故扩大化的管理原因。

三、防范措施：

1、由公司设备处牵头组织两个制造分厂会同生产处对窑托轮高温应急预案进行重新研讨力争做到细化、优化，以便更好的在窑托轮轴瓦出现高温时能快速准确的指导中控操作员、分厂管理人员、技术人员做出正确的决策，更好的为生产保驾护航，减少设备事故的发生，避免设备故障的扩大;

2、中控操作员应随时对托轮温度变化情况做好跟踪记录，发现有温度上升异常及时通知相关人员到现场进行检查处理，另根据其具体情况及时调整窑工况，必要时对窑进行减产处理;

3、两个制造分厂要及时组织中控操作员、管理人员、技术人员、各工段班组骨干认真学习公司重新修订下发的“窑托轮高温应急预案”，并利用检修或停窑时进行模拟演练，提高各专业、各工段员工的 27

快速反应能力和团结协作的工作精神。

4.3 武冈云峰3-2托轮瓦高温

一、事情经过：

2014年8月31日窑3-2托轮温度偏高，中控操作员通知现场保驾人员邓有斌处理，邓友斌采取托轮壳体淋水的方式进行降温。9月1日5：00左右，该托轮温度降至45度，并趋于稳定。6:03分开始该托轮温度急剧上升，6:15分达到65度，窑联锁跳停。当班操作员误认为主电机故障造成了停窑，便通知电气人员检查，确认主电机控制柜正常。6：21，3-2托轮温度降至60度，窑主电机备妥，操作员开主传投料生产，于6:45分3-2托轮温度达65度，窑再次跳停。当班操作员通知窑保驾人员进行检查处理，发现3-2托轮内部进水，润滑不良造成托轮高温，托轮轴轻度拉伤。公司组织对托轮轴拉伤部位进行研磨，换油清洗后于12:19投料生产。

二、原因分析：

1、托轮出现高温后，处理方法不得当，直接在托轮外壳上面淋水导致托轮内部进水，造成托轮瓦润滑不良;

2、现场巡检人员责任心不强，履职不到位，未及时发现托轮内部有进水现象;

3、当班中控操作员操作技能差，责任心不强，对主机设备关键参数不敏感，未及时发现窑托轮温度异常上升现象;窑跳停后，故障原因判断失误，未及时汇报保驾专业组进行检查确认，在未查清楚故障原因的情况下盲目开机造成托轮轴拉伤加剧;

4、分厂对窑系统保驾方案学习宣贯不到位，中控操作员和现场 28

岗位人员对保驾工作意识模糊，设备运行出现异常后，信息汇报流程不畅;

5、专业管理人员对窑保驾工作重视程度不够，未针对性的对夜班保驾人员进行培训和技术交底，对保驾期间窑托轮运行情况检查不到位。

三、防范措施：

1、保全处下发窑托轮高温应急预案和大型主机设备轴承温度管理规定，并组织学习。

2、保全处结合现场岗位人员和专业技术人员技能情况，制定有针对性的培训计划，重点培训设备巡检要领和岗位应知应会，并督促及时有效开展。

3、保全处牵头，结合目前润滑人员情况和设备润滑卡片，对设备润滑管理流程进行梳理，明确责任人。

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4.4 贵定海螺2#窑2-3托轮瓦高温

一、事情经过：

2014年9月3日下午19:46,2#窑2-3瓦温52.7℃，中控操作员通知窑保驾班人员现场处理，现场工人淋油处理后瓦温降到47.6℃。21:42瓦温从46.8℃开始逐步上升，22：51瓦温上升只55℃，中控操作员立即通知现场检查，并汇报制造副厂长及公司领导，同时开始减产将窑速。22:55瓦温上升至60℃，回转窑跳停。经检查发现2-3托轮瓦拉伤，轴面中部出现轴向100mm左右拉伤痕迹。经现场用油石打磨处理后于9月4日13:58点火投料。下午16:19由于窑主电机现场急停按钮误动作，窑主电机无应答跳停。经现场检查2-3托轮轴表面温度高达85℃，中控油瓦温分别为55℃和51℃。停窑前窑速2.5r/min，且油瓦温有继续上涨趋势。经相关专业人员研讨，决定打开托轮上盖进行彻底检查处理。于9月5日16:28分点火。

二、原因分析：

1、2#窑2-3托轮瓦8月28日有过拉伤情况，由于窑况变化，托轮窜动，托轮瓦与托轮轴相对位移，延上次拉伤部位轴向扩大拉伤。

2、现场检查发现托轮冷却水有堵塞现象，冷却水水量较小，是导致此次托轮瓦拉伤的又一重要原因。

3、中控操作员对油温上涨反应不敏感，未及时通知现场窑保驾班人员，导致现场有效处理时间短。

三、防范措施：

1、制定2-3托轮瓦运行隐患监控方案，托轮保驾班组加强托轮

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瓦设备点巡检频次，高度重视日常监控，制造分厂装备专业管理人员落实有效的监控措施和处理方案。

2、加强中控操作员制度执行力度，对油瓦温达到报警值时立即通知现场保驾班进行处理，油温50℃或瓦温48℃时及时通知装备人员到场处理。

3、制造分厂制定并跟踪冷却循环水专项检查记录，对主机设备及各主要阀门每周进行仔细检查，对发现的问题及时汇报处理。

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5.1 分宜海螺1#窑筒体30.4米处开裂

一、事情经过

2014年6月24日现场检查发现1#窑筒体30.4米处出现约0.95米长裂纹，停窑后对裂纹处打止裂孔，V形坡口双面焊接处理，并委托专业厂家进行了检测合格。7月16日窑临停检修对焊缝检查发现原焊接处出现0.4米长裂纹，对窑筒体裂纹处打止裂孔和V形坡口双面焊接处理。8月5日发现又出现两条裂纹，长度分别为0.04米和0.07米。8月6日因下雨裂纹有扩展，安排停机处理，除裂纹处焊接外，在原裂纹处焊接三块B250*1200*42mm钢板加固。

二、原因分析

1、窑筒体材质存在蠕变疲劳，连续焊接材质变脆，窑筒体挡砖圈焊接处水较大，在高温环境下，尤其是冷热交替极易导致筒体钢板材质疲劳，强度和刚度下降进而开裂，是造成筒体在此开裂的主要原因。

2、窑筒体30.4米处有挡砖圈，检查窑此处砖与砖之间出现约3mm缝隙，由于热气流通过缝隙作用在窑筒体上，造成局部高温。

3、窑二档窑墩存在5mm沉降，窑中心线不直，筒体30.4米处受急剧冷缩等交变载荷影响下产生应力裂纹。

4、窑二档轮带滑移量过小，一档轮带表面不平整，筒体运行振动造成筒体局部受力较大，是焊缝受力开裂的次要原因。

三、防范措施

1、加强对筒体焊缝的定期检查，便于设备故障检查处理。

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2、加强对窑主电机运行电流，筒体表面温度，托轮温度的监控，出现异常情况，都要认真检查二档轮带处两侧焊缝。

3、联系相关部室和专业技术厂家技术支持，对窑中心线进行动态调整找正。

4、制造分厂要加强窑振动的监管和处理，改善筒体受力，优化操作工艺，密切关注筒体表面温度，避免筒体受热不均匀产生弯曲。计划检修时要检查大齿圈的齿顶隙和齿侧间隙并记录，因间隙超差出现振动时要利用检修进行调整并找正。

5、制造分厂要每半年组织对窑筒体厚度进行检测并记录，同时定期组织对窑筒体可能存在的潜在裂纹进行检查并记录，每次计划检修焊丝要求对浮动垫板两侧及挡砖圈处进行检查，确认有无纵向裂纹。

6、制造分厂要加强工艺管理，筒体温度不得超过380℃，发现异常要采取相应的措施进行控制，窑筒体达到400℃时，短时间得不到有效控制，需立即停窑处理，避免筒体高温所导致的筒体开裂。

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6.1 双峰海螺2516液压挡轮损坏

一、事情经过

2009年6月11日19：30分左右，当班班长舒兵辉在二线窑上巡检时发现液压挡轮有异音，现场液压挡轮油压在3—5MPa之间波动，便立即通知中控操作员蒋宾，将情况汇报工段领导和分厂及保全处专业领导到现场确认，经检查发现初步判断液压挡轮轴承已损坏，挡轮头部已严重歪斜，无法正常使用，并严重影响窑运行，经公司研究决定于19：55分进行停窑检修更换液压挡轮，二线窑于13日9：50分投料恢复正常生产。

二、原因分析

1、日常巡检专业点检不到位，液压挡轮轴承出现隐患后没有及时发现，导致液压挡轮长期处于隐患运行，致使液压挡轮轴承损坏停窑进行更换，是导致本次事故发生的直接原因;

2、制造分厂、设备保全处对大型主机设备监控、巡检不重视，没有定制度和责任人对主机设备规范点检，造成设备隐患没能及时发现并采取有效的防范措施，是本次事故发生的重要原因。

三、防范措施

1、针对近期设备故障频繁和确保高温季节设备安全稳定度夏，由保全处牵头，制定装备巡检小组，由专业领导负责落实，从大型主机设备巡检做起，确保现场设备隐患及时发现解决;

2、各分厂要以设备四级点巡检为抓手，做好设备的日常巡检，确保隐患及时发现并解决。

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6.2 中国厂2#窑液压挡轮损坏

一、事情经过

2014年9月29日16:00左右，二线窑中控显示窑电流突然从800A瞬间上升至1500A后下降，且窑电流波动较大。问题出现后中控操作员立即通知相关人员到现场进行检查，发现液压挡轮已经不转，判断内部轴承已经损坏,挡轮面与轮带滑动摩擦造成窑电流异常波动。

二、原因分析

经对损坏挡轮检查，发现油位正常，所以判断造成液压挡轮损坏的主要原因是2#窑受力不好，造成窑经常下行运动，液压挡轮受力过大导致损坏。

三、防范措施

1、立即对窑受力状况进行检查，对窑托轮受力进行适当调整。减轻液压挡轮受力。

2、鉴于目前液压挡轮运行情况，拟定监控方案采取措施，加大窑上行次数和减轻液压挡轮受力。

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6.3 英德海螺A线窑液压挡轮损坏

一、事情经过

2014年10月5日19:49A线窑正常运行过程中现场巡检工发现液压挡轮上部冒火花，立即灭火并拍停回转窑，汇报分厂及公司领导，经相关人员到场检查，液压挡轮已无法正常工作，

二、原因分析

1、A线液压挡轮与14年6月16日更换，但更换后存在液压缸內泄，无法正常控制窑上下窜，蓄能器力量得不到释放。

2、A线窑液压挡轮与轮带接触不好，受力不均，造成液压挡轮运行时振动大，容易造成挡轮损坏。

3、该液压挡轮在修复装配时，推力轴承间隙未调整好，造成挡轮下窜，迷宫密封摩擦损坏，挡轮不转动。

三、防范措施

1、机修工段对川崎调拨的液压挡轮进行检查，及时调整液压挡轮下端盖间隙及加固挡轮下端盖。定期检查挡轮保护装置和隔热装置是否存在隐患，隔热效果，通风情况，积灰卫生等是否保持良好，否则要及时检查处理。

2、液压挡轮更换完毕后，机电专业要及时调整挡轮上窜和下窜的位置，固定好马蹄铁，开启挡轮运行并做好跟踪，油压控制在4-6MPa之间。

3、密切关注液压挡轮运行管理，严格控制限位正常，要求巡检 36

工每班不少于一次对液压挡轮运行情况进行检查确认并记录，发现挡轮压力较平常高出2MPa时或峰值在6MPa以上时要立即汇报。

4、对挡轮上下窜动增加计数器，便于中控和现场记录挡轮窜动时间和次数，烧成工段，机修工段做好日常液压挡轮巡检，检查挡轮地脚螺栓是否松动，内部异音，液压缸漏油及内泄情况。

5、针对A线液压挡轮接触不好，受力不均振动大的问题，计划在下次计划检修时，现场对挡轮和轮带进行切削处理，同时对托轮进行调整，减小后座力，保证接触和受力正常。

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7.1 平凉海螺1327风机轴承损坏

一、事情经过

原料立磨1327循环风机于2009年11月3日投入生产运行，2010年元月22日，因该风机固定端轴承突然振动大导致跳停，检查发现轴承损坏，由苏州中材进行更换，本次更换的是国产轴承(瓦房店)。更换后运转至2月2日，轴承出现高温导致风机跳停，检查发现该轴承又一次损坏，由制造分厂自行更换进口轴承(SKF)，并对风机与电机进行找正。之后开机至2月12日因高温导致风机跳停，经检查发现该轴承有一只滚动体、轴承内圈均出现剥离，由制造分厂再一次组织更换进口轴承(SKF)。结合前期安装情况，对风机与电机进一步找正，包括膜片联轴器的安装间距进行调整、复核。开机正常。

二、原因分析

原料立磨1327循环风机固定端轴承自投入运行以来共损坏三次，经与会人员研讨分析，初步原因如下：

第一次轴承损坏的主要原因是：风机整体偏低，运行持续震动，轴承承受的径向载荷过大而导致轴承损坏;

第二次和第三次轴承损坏的原因：主要是第

一、二次轴承损坏更换后，没有对膜片联轴器之间的间隙(设计为195mm，事后复核为202mm)进行核实，更换轴承后，挪动了电机，认为电机螺栓孔没动，就没有复核联轴器之间的间隙，导致电机开机后，轴承承受轴向 38

力过大，是导致轴承损坏的主要原因。轴承因受轴向力过大产生热膨胀后轴承游隙变小，出现轴承卡死是轴承损坏的次要原因。

2月12日更换轴承后开机之前，也没有复核膜片联轴器之间的间隙，因此开机2次(第一次运行5分钟后出现跳停、第二次运行15分钟后又出现跳停)后，电机因综保动作无法开启。经查找图纸结合现场分析，结果发现：联轴器之间的自由间隙为202mm，图纸要求为195mm，相差7mm。螺栓连接后联轴器之间的间隙为196mm，也就是把电机主轴拉往风机侧6mm;因此风机开机时电机主轴要恢复自身位置较难，只有拉着风机主轴往电机方向运动，致使风机固定端轴承受到很强的轴向力，这是后三次固定端轴承频繁出现损坏的主要原因。

三、防范措施

1、轴承在更换过程中采用热装配，加热温度(以温度计控制)严格控制在120℃以下，小轴承安装时最好将温度控制在80—100℃之间，应根据轴自身的测量偏差来确定轴承加热温度范围;

2、联轴器安装时一定要注意主电机的轴伸量，安装前、后一定注意复测电机轴伸是否和名牌上标注的尺寸相符;另外就是保证联轴器之间的距离(联轴器、风机说明书或名牌提供的具体尺寸);

3、联轴器应尽量采用百分表测量的方法来找正，特别是大型主机设备，不提倡用直尺靠接联轴器的粗找方法来找正;找正数据应根据图纸或者其他相关资料进行核算;找正结束后对主电机以及风机轴承座采用顶丝定位，防止开机后出现移位，导致找正失效;

4、要经常检查电机、风机的地脚螺栓是否出现松动，及时复紧;轴承座油位是否合适;冷却水压力是否合适，如不合适应及时调整处理;停机时注意清理叶轮积灰，防止粘结后开机时出现叶轮动平衡失效。

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7.2 宏熙公司原料磨循环风机轴承损坏

一、事故经过

2014年8月19日2:00左右，昆明宏熙水泥公司在处理好一线原料磨系统斜槽堵料后，正常开机。6:10左右，该公司原料磨巡检工普进祥同志听到原料磨循环风机异响，检查发现循环风机无载端轴承座脱落，立即通知中控操作员停机，同时在现场将风机稀油站停机。6:20分左右昆明宏熙水泥公司相关负责人赶到现场，经现场检查，循环风机轴承座脱落飞出，风机叶轮损坏。

二、原因分析

根据现场设备损坏情况，通过对现场各岗位、DCS程序联锁情况、温度及电流曲线等检查核实，原因分析如下：

1、由于循环风机自由端轴承座供油管道手动调节阀开度较小，轴承座及供油管道供油不畅，润滑不良，导致轴承跑内圈温度升高，致使主轴弯曲变形振动加剧，强烈的振动使得轴承座螺栓脱落，轴承座脱落飞出。设备润滑不良是导致风机叶轮损坏的直接原因。

2、经检查岗位巡检记录及调取中控记录，夜班0:00-6:00之间没有对循环风机进行点检，调取中控的轴承温度曲线图显示，19日凌晨4:53分起轴承温度从45.7℃开始缓慢上升，至凌晨6:05分升至209℃，中控操作员未发现。经核实了解，中控操作员张云飞(2014

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年4月份上岗)上班后提前填写了当班的中控记录。

现场岗位巡检人员对设备点巡检不认真，中控操作人员对设备参数变化不敏感，对设备保护的作用认识不到位，工作技能、责任心与中控操作岗位要求差距大，当轴承温度异常变化时，使得相关人员未能及时发现并妥善处理，是造成本次事故扩大的主要原因。

3、经对中控DCS系统联锁关系检查，循环风机稀油站运行信号、压力低故障信号在程序上均能参与联锁控制，但该联锁值在中控所有操作站画面都可以随意更改，也可能随时手动解除联锁。调查发现，昆明宏熙水泥公司将该轴承温度跳停联锁值设置为70℃，并将联锁关系解除，是造成本次事故的重要原因。

三、防范措施

1、加强设备运行维护管理，按照设备四级点检要求，开展好设备的日常点、巡检工作，设备管理部门要牵头定期对专业管理制度执行、日常点巡检质量、设备运行状态、润滑管理等进行综合检查，对检查存在问题的整改情况进行验证考核，确保设备维护到位、运行受控。

2、加强对中控操作岗位当班情况的抽查，特别是夜班当班操作、参数记录等的检查，确保设备运行过程中参数的异常变化能及时发现，提示相关专业进行检查处理，切实发挥中控对生产线设备的集中运行监控作用。

3、各收购兼并公司要在本月内组织对设备保护、联锁情况进行系统梳理，并制定整改计划表，组织相关人员进行专题培训，完善设备保护管理。机电保全部、自动化所给予全程技术支持与指导。

4、严禁随意修订设备保护值或保护解锁，如生产过程中确需对保护进行修改或解锁的，严格按照《电气保护管理指导书》要求，执

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行保护定值修改及解锁权限规定，办理相关审批手续。

5、各单位要认真汲取教训，进一步加强员工的责任心教育，抓好员工的专业技能培训引导，使员工熟知岗位操作规程，掌握必须的应知技能，切实保障设备运行安全，杜绝设备事故的发生。

8.1 兴安海螺2428入窑斗提减速机损坏

一、事情经过：

4月22日夜班中控操作员谭兴友接班窑产量为360t/h，斗提电流在225-233A之间波动(电流基本波动处在正常范围)。00:50分2428斗提电流突然波动到243A，以为是之前余热发电PH锅炉开启振打物料过多导致电流过高。00:53分2428斗提电流增至250A之后下降，于是立即联系现场巡检工蒋百雄、陈雄成检查2428斗提是否有异常现象，经现场检查头尾轮反馈均无异常。01:15分2428斗提电流再次跳至270A，中控操作员立即汇报分厂厂长助理李德斌。李德斌提示入窑斗提电流不能超过250A，于是中控操作员将窑产量360t/h减产到330t/h运行，并再次通知现场巡检工、机修工对入窑斗提进行检查，反馈均无异常。01:40分通知电气人员对2428斗提电流进行测量反馈均为实际值253A，于是立即向分厂领导做了汇报，01:56分由于斗提电流上升较高产量从330t/h减至300t/h运行。02：08分斗提电流突然上升至306A之后下降至126A，于是立即停窑对2428入窑斗提进行检查，发现减速机内部齿轮严重断裂。经过2天的抢修更换减速机，于25日恢复生产。

二、原因分析：

1、事故发生后，检查减速机发现

二、三级齿轮严重损坏， 二级齿轮轴承存在点蚀，且滚柱体有横向摩擦迹象，从而推断齿轮损坏后 42

造成减速机二级齿轮与三级齿轮窜动移位、啮合接触发生变化，受冲击碰撞力而出现齿轮折断;

2、斗提平常运行电流波动较大，特别在PH锅炉振打启动物料增加后，物料运行负荷增加，电流波动大，从而产生较大的冲击力，对齿轮造成较大的影响;

3、专业技术管理存在漏洞，日常设备检查不仔细，未能及时发现设备存在的隐患及做好预防措施;

4、设备巡点检不到位，巡点检人员技能不高，未能察觉事故发生前兆。

三、防范措施：

1、成立减速机专业检查小组，开展减速机专项检查并做好记录，发现异常及时利用停机时间进行处理;

2、加强员工培训，制定巡点检业务流程书，提高巡点检质量，及时发现设备隐患及时处理;

3、提高操作技能及系统稳定性，杜绝窑产量大波动造成斗提电流波动;

4、有效控制PH锅炉振打后物料缓慢下料，避免造成斗提电流波动过大;

5、由于更换的减速机为修复件，目前运行振动较大，输入端温度偏高，日常加强跟踪监控并做好记录。

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8.2 安龙公司一线原料磨减速机损坏

一、事情经过：

2014年9月22日安龙海螺原料磨系统检修，9月23日01:07检修结束并组织开机，01:12分立磨降辊时由于高速轴振动大跳停，随即中控通知现场对减速机高速轴及立磨本体进行检查确认，检查均未发现异常，于01:16分再次开机，01:20分降辊时再次因高速轴振动大跳停，中控立即将相关情况汇报分厂、保全处及公司领导，01:56分保全处及分厂领导到达现场并组织检查，于02:10分进行空负荷试车，试机过程中高速轴异响且振动大，02:32分因振动大第三次跳停，后经检查发现减速机大螺伞局部断齿、开裂，箱体底部散落7块断齿。经与主减厂家重齿公司研讨确认，该减速机已无法维持运行。

二、原因分析：

1、减速机本身装备存在质量问题。

2、立磨在开机过程中出现振动大跳停，操作员凭经验判断，料层在30-40或60-70都会出现布料问题，降辊时振动大跳停是操作问题，重复开机对设备本身造成较大损害。

3、设备故障发生后为及时汇报，信息传达不及时，导致对设备监控不到位。

4、设备出现故障后，原因查找不精细，在原因未查明的情况下盲目开机，造成故障恶化。

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三、防范措施：

1、加强各主机设备的培训，装备专业窑避免培训走形式，一定要让员工了解设备性能参数，故障案例，检查处理方法等。

2、严格执行装备管理制度和公司信息汇报制度，落实设备开机必须三个专业在场检查确认，检修完主机开机必须有分厂领导在场确认方可开机。

3、保全处督促三大分厂严格设备四级点检制度和各项专项检查，并对运行台帐记录进行检查。要求每月进行分析，提前发现问题，做到预检预修。对设备隐患要建立台帐进行跟踪。

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8.3 凌云公司一线原料磨减速机损坏

一、事情经过：

2014年9月27日制造分厂按计划对原料立磨进行预检修，在检修前公司分管领导强调近期集团各子公司立磨主减速损坏较多，并指示要求本次检修对立磨主减速机进行检查;(上次检查时间是9月7日并拍照存档)于是分厂安排下午14:00机修工崔永杰、原料工段设备管理员何文军对其进行检查。在检查过程中未发现异常，于是原料设备管理员向分厂进行了汇报，分厂领导雷桂发要求到现场对主减速机内部再次进行检查确认，于是安排机修工段杨魏鸿一同到现场进行检查，在检查过程中分厂领导雷桂发发现主减速机大锥齿底部轴承存在异常，因减速机内部空间较小分厂要求机修工段长杨魏鸿进减速机内部进行检查确认，发现减速机大锥齿定位螺栓断裂、底部轴承保支架损坏，于是分厂立即向保全处、公司领导做了汇报，经过现场检查研讨并决定于27日停窑对立磨主减速机进行解体更换损坏轴承、大锥齿定位销及螺栓。并于10月6日恢复正常。

二、原因分析

立磨主减速机于2009年投入使用至今，在运行过程中因长期受外线电网波动带负荷跳停频繁;在运行过程中因磨工况不稳定造成减速机振动大。振动导致减速机轴承损坏，轴承损坏后相邻齿隙发生变化受力不均造成锥齿定位销及定位螺栓断裂。

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三、防范措施

1、加强操作员培训、提升操作技能稳定磨工况减少立磨振动，确保系统稳定运行。

2、加强窑系统、立磨系统主减速检查频次，立磨主减速机每月不小于2次对减速机内部进行检查并拍照存档。窑系统减速机利用每次回转窑计划检修时间对内部进行检查并拍照存档;

3、跟踪物料变化及时组织研讨对立磨磨辊研磨压力进行调整，减少减速机负荷;

4、做好减速机润滑油管理，定期对油站过滤器进行清洗并跟踪清洗状况，制订油站内油过滤周期确保润滑油质受控。

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8.4 分宜海螺一线原料磨减速机损坏

一、事情经过：

2014年9月28日16：38分，1#立磨减速机运行中振动上升较快，水平振动由2.27mm/s上升至2.59mm/s，垂直振动由2.45mm/s上升至3.6mm/s，磨主电机90-96A，磨内料层86mm，中控停机。现场检查磨主电机在转但磨盘不转，打开减速机人孔门，盘动电机轴，确定高速轴已断裂。

二、原因分析

1、1#立磨主减于8月2日更换开机，运行中电流波动较小主减速机水平及垂直振动在2.1mm/s以下，主电机电流控制在100A以内，未出现异常载荷工况,主减速机高速轴在正常运行中在前端轴承位置出现断裂，此减速机为CKE修复件，已送往CKE维修，分析此次故障原因为高速轴曾长期疲劳运行导致失效断脱;

2、另一方面，中控操作员对立磨主减速机振动值小幅上升变化参数不敏感，未及时果断停机检查。

三、防范措施

1、中控操作员对振动异常增大，温度异常升高要果断停机检查处理，确认正常后方可开机。

2、分厂严格按照机电保全部《关于加强原料磨主减速机运行维护管理的通知》要求对立磨主减速机开展日常点巡检及预检修工作。

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3、更换减速机后要关注减速机各螺栓紧固情况，按保全处下发的监控方案持续监控，密切关注运行中的各项参数的变化。

4、定期对减速机回油过滤器铁屑情况进行检查，如发现过滤器内含有金属粉末，及时汇报分厂领导及保全处，检查确认具体原因，进行分析处理。

9.1 英德海螺熟料拉链机脱轨

一、事故经过

2014年8月10日20:41分B线窑头负压有-47上升到-5.5，操作员判断三次风沉降室垮料，立即停三段篦床，同时破碎机电流由89A上升至209A高报跳停，操作员立即联系当班巡检进行检查。经现场检查发现破碎机下料口下方至尾部有大量溢出的高温粉状物料，701发生脱轨约15米，窑于21:03分止料，经组织抢修于0:31分开启拉链机。

二、原因分析

B线窑从4月11日至17日检修后，运行一直飞砂大，虽对配料进行调整，但效果不明显。三次风管沉降室下斜面斜度为45度，导致三次风管沉降室处积料严重，当物料堆积较高时突然垮塌，大量物料瞬间冲入破碎机下料口，701裙板向外溢料，高温物料堆积在701地坑中，使701轨道受热膨胀变形，导致心走轮脱轨，同时部分行走轮校正和安装不规范也是导致脱轨的原因。

三、防范措施

1、控制好物料配比，结合B线窑煅烧特点，做好熟料成分调整，提高熟料中液相量，减少系统飞砂料的产生，降低三次风管积料速度。

2、每班安排专人定点对三次风管沉降室积料进行清理，每小时至少清理一次，避免三次风管沉降室积料过多，造成垮料现象。

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3、日常运行每班重点巡检701拉链机，发现有损坏的行走轮立即更换处理，行走轮的更换要求制定专人，确保安装尺寸统一。中控人员关注窑头负压变化，窑头发生正压时立即通知岗位人员首先检查701地坑轨道，小跑轮和积料情况。再检查上部爬坡处轨道及行走轮，确保安全后再开机。

4、根据701拉链机运行情况组织临停检修，在三次风管沉降室处安装三排空气炮，轮流冲扫斜坡积料，及时清理积料。

5、窑临停检修时对磨损严重的拉链机地坑下轨道，安装存在偏差的行走轮、裙板等进行更换处理。同时检查裙板螺栓，对磨损拉长松动的螺栓进行更换。

6、B线计划检修时，参照D线三次风沉降室改造的成功经验，对B线三次风沉降室进行改造，从根本上对决积料产生。

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第四篇：违章操作触电事故案例

[事故经过]

2010年9月17日，XX变电所安排责任电工杨X、石XX对该消缺施工工作进行停、送电操作。15时左右，在3号杆下收拾工具的刘X突然听到北边4号杆上部传来一声喊叫，抬头一看陈XX已挂在杆子上部一动不动，先赶到事故现场的公司线路工范X、葛X二人爬上4号杆准备将陈XX救下来，他们看到陈XX坐在杆子顶部的角铁上，双手各握在两条不同的线路上，4号杆顶上有一根电线头有点翘，没有完全固定缠绕，后陈XX送医院抢救无效死亡。

[事故原因]

1、在已全部完成并已拆除接地线保护的情况下，地面辅助工陈XX违反作业规程，未经现场负责人允许擅自攀爬4号栏杆盲目作业，导致触电死亡。

2、安全生产管理、培训不到位，导致工人缺乏必要的安全生产知识和本岗位的安全操作技能，未能熟悉本岗位存在的危险因素，安全生产意识淡漠。

3、进行送电操作时，未严格执行作业许可证制度，送电前未进行严格的检查和确认。

[事故教训和防范措施]

1、加强安全生产管理和员工的安全教育培训，加大安全投入，提高安全生产管理水平和职工的安全意识，确保安全生产。

2、要加强对公司安全生产工作的监督、检查，加大事故隐患的排查治理力度，完善并严格执行电工作业的规章制度和操作规程，实行严格的电工作业票制度。

第五篇：误操作事故案例分析(2006)（xiexiebang推荐）

误 操

作 事 故

2006.05

汇 编

1、重庆市某供电局发生带负荷拉刀闸的恶性误操作事故

重庆市某供电局一110kV变电站，发生一起运行值班人员，在倒闸操作中，不执行监护，错误拉开运行中的隔离开关，带负荷拉刀闸的恶性误操作事故，中断了该局连续安全运行的记录。

事故经过

某110kV变电站当值正班长(监护人)接受地调操作命令，“将10kV沱六613由运行转停用”，并在6133刀闸把手上挂“禁止合闸，线路有人工作”标示牌的停电操作任务。

受令后，正班长同副班长(操作人)一起持操作票，在图纸上进行模拟演习后，一同到10kV开关室进行实际操作，并拉开了沱六613开关，取下程序锁，与持钥匙的副班长(应正班长持钥匙)一道去室外操作沱六6133刀闸。这时恰遇该站扩建现场施工人员正在改接站外施工电源，由于该处与运行中的沱岔线路距离较近，监护人便走过去打招呼：“沱岔线带电，应注意与周围电气设备的安全距离，旁边设备带电。”说着就走过了应操作设备的位置。此时，正、副班长把操作票放在旁边石台上，既未核对设备名称、刀闸位置，又未进行唱标及复诵，就将6133刀闸钥匙插入运行中的沱毛6333刀闸位上，但打不开。操作人说：“锁打不开，可能是锁坏了，可用螺丝刀开锁。”(操作人曾看见过检修人员修锁时开过)。当值正班长未置可否，操作人找来螺丝刀、开了锁，便拉开了运行中的 2 6333刀闸，随即一声炸响，弧光短路、6333路过流保护动作、开关跳闸，重合不成功，该事故造成6333刀闸损坏。

事故原因及暴露的问题

(1)值班长执行《安规》的意识极差。在整个倒闸操作中，严重违反了关于倒闸操作的规定，操作中未执行唱票、复诵、监护、核对和检查。

(2)在操作中，值班人员不问原由，擅自解除“五防功能”，违章用螺丝刀开锁、这是发生事故的又一原因。

(3)电站正处在增容扩建施工中，现场紊乱，施工场地复杂，加上该站人员连续几天上班，得不到休息、思想极度紧张、情绪不稳，不能集中精力投入工作，以致出错。

(4)2位当事负责人工作年限较工长，凭老经验办事，安全意识差，麻痹大意。且缺乏良好的工作作风和责任感，思想松懈、图省事、怕麻烦，认为1次违章不会出事、存侥幸心理，在这种心理和思想支配下，终酿事故。

(5)片面要求缩短停电操作时间，致使值班人员思想极度紧张，担心操作时间过长，遭到责难。为了图快，就不按《安规》、《运规》规定的倒闸操作步骤进行，以致忙中、快中出错。

防止误操作事故的措施和对策

3 (1)加强对人员职业责任心的教育及技术业务水平的培训，提倡学技术，模范遵章守纪、以身作则，牢固树立安全思想，在全局职工中开展以企业荣辱为已任的教育。

(2) 组织全体运行值班人员重新学习《安规》、《运规》中倒闸操作规定、“五防装置管理规定”和“变电站钥匙管理规定”，并进行考试，将考试成绩纳入考核内容，以强化全员贯规的意识。

(3) 组织全体运行值班人员进行1次“倒闸操作规范标准化演习和比赛”，其他人员观摩学习，提高值班人员的基本操作技能。

(4) 组织全体运行人员，对该事故进行认真分析，查找原因，并要求每个运行值班人员写出自己对该事故的看法和认识(该事故值班员错在什么地方，今后应如何防止这类误操作事故，从中吸取哪些深刻教训)，加深对该事故的成因及其后果的印象和认识，以防止再次发生类似的误操作事故。

(5) 组织运行值班人员深入学习和领会国电公司颁发的《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》，特别要有针对性的、反复学习防止电气误操作事故一章的内容。每个基层运行班组要拿出一个如何贯彻落实该章2.1-2.4条款内容的办法。

(6) 提高运行值班人员的技术素质和安全意识，采用多种方式对运行人员进行培训，每季度请有经验的老师讲课，请有丰富值班经验的人员向年轻人传授技术经验，每半年对运行人员进行1次

4 技术鉴定考试。应大力提倡新老工人签订“一对一”和“一帮一”的师徒培训合同，以促使年轻人更快地胜任独立运行值班工作。

(7) 大力开展反习惯性违章活动。让每个运行人员都能模范遵守各种规章制度，处处贯规，严于律己，不但自己遵章，而且还要关心他人，共同关心安全生产。同时，各级领导，各生产部门专责、要经常到生产现场、指导生产，关心生产，查处违章作业，以促进基层班组。

2、通辽电业局河西变带地刀送电事故

2004年4月5日17时，东北220kV河西变电站220kV电(通辽电厂)河I线由旁路恢复本身开关送电，在进行送电操作过程中带地刀合线路刀闸，导致电河I线两侧开关跳闸。当时电河I、II线带河西一次变#1主变、220kV河甘线、220kV河开线运行。电河I线跳闸后，河西一次变全部负荷由电河II线供电。18：31电河I线恢复正常运行。

事故经过：4月5日7时55分，通辽电业局河西变第一值在进行对开关、电流互感器检修、试验过程中，由于开关、电流互感器试验需要拉开电河#1线乙刀闸与电流互感器间的225167接地刀闸，工作结束后检修人员自行合上该接地刀闸，并向值班长做了汇报，值班长没有及时将模拟盘与现场实际对位，只是向接班二值做口头交待，也没有按照规定填写运行记录，致使交班时模拟盘与实际位置不对应，为下一步操作埋下隐患。 第二值在继续执行操作任务时，只在模拟盘上核对了接地刀闸在开位后(实际上已在合位)，

5 没有按操作票要求核对设备状态，也没按操作顺序操作，17时00分直接跳项合上 22516乙刀闸(该“五防系统”属99年早期产品，无刀闸状态检测功能)，导致误操作事故发生。

事故原因：

这次事故是由于值班员违反安全规程规定，现场安全措施与模拟屏不符，交接班制度执行不严，记录不全。倒闸操作过程中不严格，未核对设备名称、编号和位置，没有核对设备状态，操作票越项操作，五防闭锁功能不全是造成事故的主要原因。

防范措施：

(1)严格执行交接班制度，模拟屏与设备实际位置必须一致。 (2)完善防误闭锁装置，使其达到五防闭锁要求。 (3)对操作人员实行标准化操作培训，规范操作行为。 (4)检修设备送电前，检查送电范围内确无接地短路线要到位。 (5)按照“四不放过”的原则，从安全思想、安全生产管理制度等方面查找存在的漏洞。

3、黑龙江牡丹江电业局220千伏牡北变电站带地刀合刀闸事故

2004年5月29日17时39分，黑龙江牡丹江电业局220千伏牡北变电站部分设备由检修转运行操作工作中，由于操作票中未列入“拉开220千伏母旁D2670接地刀闸”，监护人、班长、所长又没有认真审核操作票，在模拟预演中也没能发现模拟盘中的220千伏母旁甲刀闸和丙刀闸间的D2670地刀在合位，而且防误装置功能上存在缺陷，该接地刀闸与母旁2670甲、丙刀闸间没有电气闭锁。致

6 使发生带地刀合刀闸的恶性误操作事故。造成220千伏牡北变电站全停(事故前检修方式为甲母单母线运行)，损失负荷9.6万千瓦，电量5万千瓦时。18时35分系统恢复运行。

事故原因：

这时一起运行人员违反安全规程规定，填写操作票漏项，操作票审核走过场，操作票多人审核不认真，模拟操作、倒闸操作过程中不严格，未核对设备名称、编号和位置，没有核对设备状态，设备送电时没有检查送电范围内确无接地短路线。五防闭锁装置存在缺陷，形同虚设，从而造成的恶性误操作事故。

防范措施：

(1)严格执行倒闸操作票管理规定，认真履行倒闸操作票填写、审核手续，严格执行倒闸操作设备三核对。对操作人员实行标准化操作培训，规范操作行为。

(2)对接地线进行严格管理，设备送电时要对送电范围内的设备进行认真检查，确保无接地短路线。

(3)严格执行防误闭锁装置使用管理规定，完善防误闭锁装置。 (4)加强安全管理，按照“四不放过”的原则组织全体运行人员，对该事故进行认真分析，查找原因，加深对该事故的成因及其后果的印象和认识，以防止再次发生类似的误操作事故。

4、秦皇岛电力公司220千伏徐庄变电站停电事故

2004年2月20日，秦皇岛电力公司220千伏徐庄变电站运行人员在146开关代102开关的操作中，由于操作票漏项，没有将102开关CT端子“退出”差动回路，致使2号主变差动保护动作，导致110 千伏2主号变停运，造成了一起人为责任事故。

7 事故原因：运行人员填票及审票把关不严，操作票漏项，没有将102开关CT端子“退出”差动回路，造成差动保护动作。

防范措施：

(1)加强操作票管理，严把操作票的填票关和审核关。 (2)加强运行人员的业务培训，提高其业务素质。

(3)采用防止人员失误的技术措施(如在操作票中增加逻辑闭锁关系)。

5、重庆500千伏长寿变电站带电合地刀事故

2005年1月26日，重庆电力科学试验研究院在500千伏长寿变电站从事500千伏陈长一线设备#50

53、#5052开关、CT预试工作。12时20分，变电站值班员配合重庆电研院高压试验人员进行#5053开关并联电容器介损的试验工作，在进行“分相拉开#505327接地刀闸”操作时，值班员未认真核对设备编号，误开了#50532刀闸A相的机构箱。发现后，去取钥匙准备锁好#50532刀闸A相的机构箱时，试验工作负责人走到#50532刀闸A相的机构箱处，也未核对编号，擅自合上三相刀闸电机总电源并错按了“汇控合闸”按钮，使得#50532刀闸合上，引起500千伏 #2母线A相接地，母差保护动作，跳开了500千伏长万二线#50

32、陈长二线#5043开关。

事故原因：这次事故是由于试验人员工作中带接地线合闸造成的。设备试验过程中，试验人员和值班员之间配合出现偏差，值班员在倒闸操作时，违反《安规》倒闸操作的有关规定，操作前未核对设备名称、编号和位置，误开了#50532刀闸A相的机构箱，未及

8 时采取有效闭锁措施;试验人员未得到值班员许可、监护情况下，未核对设备名称、编号和位置，擅自操作，以致造成此次事故。

防范措施：(1)设备检修过程中，因检修工作要求，需值班员配合进行临时操作，必须有值班员进行或在值班员监护下进行，严禁检修工作人员未经值班员许可或监护下，擅自操作。(2)设备检修过程中的临时操作，必须由两人进行，并严格执行监护复诵制和操作票制度，严禁单人操作。(3)加强变电站值班员对防误闭锁管理规定的学习，严格执行解锁操作程序和规定。

6、甘肃兰州公司220千伏淌沟变带环流拉刀闸事故

2005年4月22日甘肃兰州供电公司220千伏淌沟变电站运行人员在倒闸操作过程中，由于操作人员错误填写了操作票(开关两侧刀闸操作顺序错误)，并违规擅自使用“万能钥匙”解锁操作，造成带环流拉刀闸，弧光引起三相短路的恶性误操作事故。

事故原因：是运行人员严重违反安全工作规程，填写、审核、使用错误的操作票进行操作，在微机五防闭锁装置模拟操作，系统提示“操作步骤错误”的情况下，违规擅自使用“万能钥匙”解锁操作，造成带环流拉刀闸。

防范措施：(1)严格执行倒闸操作票管理规定，履行倒闸操作票填写、审核手续。(2)严格执行防误闭锁装置使用管理规定，完善防误闭锁装置，并严格执行设备解锁批准手续手续，所有操作人员和检修人员严禁擅自使用解锁工具。(3)对操作人员实行标准化操作培训，规范操作行为。

7、某电业局220千伏变电站由违章指挥引起的误操作事故。

一、事故经过

事故前35kV系统运行方式：35kV#

1、#2母线分列运行，#1主变代#1母线、高粘线、旁路经#4母线代高夏线运行，#2主变代#2母线、高鲁线、高化线、高柏线、#1所变运行，#2所变、母联300开关、#1电容器组、#2电容器组热备用，高夏线315开关停电检修。

8月28日10时21分，高密站站长栾××接调度命令进行“35kV高夏线由旁路310开关倒回315开关运行，旁路310开关冷备用”的操作，栾××接令后，命令监护人田××，操作人钟××操作。栾××与田××一起到模拟屏前核对操作票，对田××说：“旁路的2刀闸、4刀闸今天还要用，操作完后把310-2刀闸合上”，并安排田××、钟××一同操作。当操作进行到拉开旁路310开关解环后，就想当然地将旁路310开关转成#2母线热备用。未执行操作票中“拉开旁路310-1刀闸”,而错误地合上了“旁路310-2刀闸”,造成了35kV#

1、#2母线用刀闸并环，后又错误地拉开了旁路310-1刀闸，造成用刀闸将35kV#

1、#2母线解环。此时，#

1、#2主变35侧保护动作，30

1、302开关跳闸，35kV#

1、#2母线失压。

二、事故原因分析

1、监护人田××、操作人钟××在操作过程中未严格执行“操作票”是导致本次事故的直接原因。

2、操作下令人栾××在下达操作任务时，未履行操作票审核签

10 字手续，并且要求操作人员执行操作票以外的操作，连续两次违章指挥是导致这次事故的主要原因。

3、“防误闭锁”装置未完善，为本次操作埋下了隐患,也是本次事故的客观原因。

4、监护人田××、操作人钟××对新上设备、系统运行方式掌握不熟，造成了错误判断，是本次事故的次要原因。

5、变电运行工区对本次倒闸操作监督、监护不到位，未严格把关，是这次事故的次要原因。

6、变电运行工区对运行人员培训不力，也是本次事故的次要原因。

三、采取的防范措施

1、召开全局运行人员会议，严格执行“两票三制”，在今后的操作中全面开展“风险分析”、“规范操作”，从思想上、行动上消灭违章，确保“三个安全”。

2、加强人员现场培训，提高人员业务素质。

3、尽快完善“五防闭锁”功能，杜绝装置性违章。

4、加强到位监督，严格根据到位标准进行现场到位监督。

5、认真做好“五防闭锁”的选型和运行管理，闭锁装置的选型要充分征求车间使用人员的意见，抓好工程施工中闭锁工程管理，确保闭锁装置与主设备一起投运。

8、陕西渭南供电局110千伏韦庄变带接地刀闸送电事故

2005年5月21日，陕西渭南供电局在进行110千伏高韦Ⅱ线

11 停电检修恢复送电时，由于接地刀闸拉杆与拐臂焊接处在操作中断裂，导致接地刀闸在未与主设备触头完全断开的情况下，带接地刀闸送电的恶性误操作事故。

事故的原因是由于运行人员误认为接地刀闸断开，带接地刀闸送电造成的。运行值班人员未认真执行倒闸操作的有关规定，操作后不检查核对刀闸实际位置，当值值长又没按规定对操作的正确性进行复核。致使在接地刀闸拉杆与拐臂焊接处断裂、接地刀闸未与主设备触头完全断开的情况下，误认为接地刀闸已拉开，并汇报调度操作结束，造成本次恶性误操作事故的发生。

防范措施：(1)严格执行倒闸操作票管理规定，每操作完一步，应检查无误后做一个“”标记，全部操作完后进行复核。(2)检修设备送电前，检查送电范围内确无接地短路线要到位。(3)对操作人员实行标准化操作培训，规范操作行为。

9、江西宜春供电公司220KV袁州变电站误操作事故

2004年8月20日，江西宜春供电公司220KV袁州变电站萍袁线、分袁线轮流倒旁路运行，分别处理萍袁线2142刀闸、分袁线2112刀闸触头过热缺陷。2142刀闸消缺结束后倒回本开关运行操作过程中，由于检修人员和运行人员未认真检查检修后隔离刀闸的具体位置，萍袁线2142刀闸未完全断开处于半合状态，运行人员在操作2141刀闸时，又未核对2142刀闸状态，造成220KVI母线对2142刀闸动静触头间隙击穿，通过220KVII母线接地刀闸接地，引起母差保护动作，导致2个220KV变电站和14个110KV变电站停电。

12 事故原因：

220KV袁州变电站运行人员应检修人员要求将2142刀闸动、静触头手动摇至相距30厘米左右。但检修工作结束后检修人员没有通知运行人员复位，运行人员又没有对刀闸检修情况进行验收，给事故留下了重大隐患，运行人员操作时没有认真核对现场设备状态，致使操作2141刀闸时，2142刀闸、220kVII母线注入接地刀闸，导致220kVI母线差动保护动作，开关跳闸，是造成此次事故的主要原因。

防范措施：

1、加强全员安全思想教育和业务培训，进一步提高一线人员安全意识和安全技术素质，加大对《安全生产法》《安规》《运行规程》《电气两票管理规定》《防误闭锁管理规定》各项安全生产规章制度的学习、贯彻力度。

2、切实有效的落实工作现场安全措施、组织措施和技术措施，尤其是加强“两票三制”的全过程执行和现场安全监督检查。

3、扎实地开展反违章活动和危险点分析预控工作，加大对违章行为的考核力度。对班组存在的习惯性违章现象进行全面检查。结合工作现场情况，制定具体的防范措施。

4、加强对一线班站的安全管理，建立健全以落实岗位责任制为核心的安全制度。施工班组必须认真开好班前、班后会，做好技术交底和安全措施交底，重视并做好工作验收和工作现场清理。

10、华北秦皇岛电力公司220千伏五里台变电站误操作事故

13 2005年4月20日，华北秦皇岛电力公司220千伏五里台变电站，在进行开关检修预试倒闸操作中，运行人员走错间隔，也未核对刀闸编号，就擅自解锁拉闸，造成带负荷拉刀闸的恶性误操作事故(全过程操作均有监护人)。

事故过程：6时7分，五里台变电站开始进行倒闸操作，当操作到“合314-4”刀闸时由于该刀闸微机挂锁故障，无法用电脑钥匙进行操作，操作人员便擅自使用万能钥匙解锁进行操作，操作完此项后，操作人员根据规定对后续操作重新进行模拟。但是，运行人员未将模拟盘与现场实际设备状态恢复一致，在操作“拉开345”开关时电脑钥匙又无法进行正常操作。此后，操作人员再次擅自使用万能钥匙解锁进行操作(以后的所有操作均为解锁操作)。当由35kV设备区转向110kV设备区进行第121项“拉开110kV102-3”刀闸操作时，错走间隔将110kV101-3刀闸误认为是102-3刀闸，在没有核对设备编号的情况下解锁打开101-3刀闸锁，7时14分将110kV #1主变101-3刀闸带负荷拉开，造成110kV #1主变差动保护动作跳闸。

事故原因：

这次事故是由于运行人员带负荷拉刀闸造成的。操作人员严重违反防误闭锁装置管理规定，在倒闸操作时，违反《国网公司电力安全工作规程》倒闸操作的有关规定，操作前未核对设备名称、编号和位置，以致造成此次事故。

防范措施：

1、严格执行防误闭锁装置使用管理规定，完善防误闭锁装置，并严格履行设备解锁批准手续，所有操作人员和检修人员严禁擅自使用解锁工具(钥匙)。

2、操作前应核对设备名称、编号和位置，操作中应认真执行监护复诵制度，操作人员起到相互监督作用。

3、对操作人员实行标准化培训，规范操作行为。

11、山西临汾500千伏变电站

6月4日，，500千伏系统为正常方式运行，220千伏A母单母运行，B、C母计划停电。19时左右，变电站调试人员(山西省电科院)进行母联270遥控测试五防系统，要求断开C母线上的三组接地刀闸，经批准操作人、监护人，带着解锁钥匙去现场执行操作。分别拉开2C

10、2C20接地刀闸后，当准备操作2C30时，天气突变下起暴雨，匆忙中监护人、操作人穿越遮栏，走到220千伏A母2A50接地刀闸位置，在没有认真核对设备编号的情况下，打开了2A50闭锁锁头，操作2A50刀闸，造成带电合接地刀闸的恶性误操作事故。致使220千伏A母双套母差保护动作，母线所带#1主变和八条220千伏线路开关跳闸，A母失电。同时造成220千伏里村、绛县变电站220千伏侧电源中断，110千伏系统孤网运行。系统低频低压减载装置动作切除负荷106MW，没有造成人身伤害和设备损坏。21时44分，系统恢复正常运行。

事故原因：

这次事故是由于运行人员带电合接地刀闸造成的。操作人员严重违反防误闭锁装置管理规定，在倒闸操作时，未严格执行《国网公司电力安全工作规程》倒闸操作的有关规定，操作前未核对设备

15 名称、编号和位置，以致造成此次事故。

防范措施：

1、严格执行倒闸操作票管理规定，操作前应先核对设备名称、编号和位置，操作中应认真执行监护复诵制度，操作人员起到相互监督作用。

2、严格执行防误闭锁装置使用管理规定，履行设备解锁批准手续，解锁前核对设备名称、编号和位置。

3、对操作人员实行标准化培训，规范操作行为。

12、湖北500千伏双河变电站带地刀合隔离开关

9月19日，发生一起带地刀合隔离开关的电气误操作事故，造成500千伏双河变电站220千伏母线失压。

9月19日，220千伏#3母线停电接入双221刀闸引线工作完工。运行值班长告诉刀闸检修人员王××，220千伏双261刀闸B相电动操作不动，要求立即处理。刀闸检修人员王××在未办理工作票的情况下,便与本班另外两名工作人员共同到现场处理缺陷。因双261刀闸激励条件不满足，王××便短接闭锁回路，推上了分合闸电源，试合双261刀闸。由于#3母线互034接地刀闸在合位，造成带地刀合刀闸，导致#4母线差动保护动作，8台220千伏开关跳闸。8条线路对侧开关跳闸，其中双家线、双余线、胡双一回、胡双二回、双郢线对侧开关三跳，其余开关重合成功。双郢线三跳造成馈供的220千伏郢中变电站220千伏母线失压，由于郢中变110千伏备自投动作成功，没有造成全站停电，损失负荷1.8MW。

事故原因：

这次事故是由于检修人员带接地刀闸合刀闸造成的。检修人员

16 未办理工作票进入现场处理缺陷，并擅自解锁防误闭锁装置，以致造成此次事故。

防范措施：

1、严格执行工作票管理规定，严禁无票作业。

2、严格执行防误闭锁装置使用管理规定，履行设备解锁批准手续，解锁前核对设备名称、编号和位置。

3、必须严肃开、收工会制度，不论

一、二次回路的工作，必须进行危险点分析，制定相关措施。

13、陕西330千伏沣河变发生一起恶性误操作事故

事故经过：12月21日13时26分，陕西咸阳供电局330千伏沣河变接咸阳地调令：将沣机开关检修转运行，旁母运行转冷备用。沣河变操作人、监护人在填写完操作票进行模拟操作中发现，防误闭锁系统故障，信号无法传输，便登记后取来万能钥匙到现场进行操作。13时58分，在执行操作票第一项操作“拉开112577沣机开关线侧地刀闸”时，将同一构架水泥支柱上的112567沣机线接地刀闸合上，造成沣机线短路接地，沣河变#2主变三侧开关跳闸。事故未造成对外停电，但由于故障时系统电压瞬时降低，造成西安西北郊部分用户无压释放动作，损失18.1万千瓦负荷，5分钟后负荷基本恢复。

事故原因：

本次事故是一起因值班操作人员责任造成的恶性误操作事故，事故暴露出安全管理、设备缺陷管理、监护操作等多方面的问题。

这次事故是由于运行人员带电合接地刀闸造成的。操作人员严重违反防误闭锁装置管理规定，在倒闸操作时，未严格执行《国网

17 公司电力安全工作规程》倒闸操作的有关规定，操作前未核对设备名称、编号和位置，以致造成此次事故。

防范措施：

1、操作前应先核对设备名称、编号和位置，操作中应认真执行监护复诵制度，操作人员起到相互监督作用。

2、对操作人员实行标准化培训，规范操作行为。

3、完善防误闭锁装置，严格执行防误闭锁装置使用管理规定，履行设备解锁批准手续，解锁前核对设备名称、编号和位置。

14、湖南500kV民丰变电站恶性误操作事故

事故经过：2005年1月14日11时13分，湖南500kV民丰变电站进行刀闸检修工作，需要“220kV#2母线运行，#1母线停电转检修状态”，在操作220kV#1母母线接地刀闸时，操作人员走错间隔，带电误合220kV#2母母线接地刀闸，母差保护动作，造成变电站220kV母线全停。当时变电站有9条220kV出线运行，其中馈电线民(链)钢线备自投成功，未损失负荷，也未造成人员伤亡。11时45分，民丰变220kV#2母恢复运行，12时22分跳闸开关全部恢复。

原因分析：这次事故是由于操作人员走错间隔，带电合接地刀闸造成的。操作人员在倒闸操作过程中，严重违反《国网公司电力安全工作规程》倒闸操作的有关规定，操作前未核对设备名称、编号和位置，现场操作时唱票、手指铭牌核对设备、复诵流于形式，操作人没有独立操作意识，未起到相互监督作用，严重违反防误闭锁装置使用管理规定，设备接地前未进行验电，以致造成此次事故。

防范措施：

1、对操作人员实行标准化操作培训，规范操作行为。

2、操作前应先核对设备名称、编号和位置，操作中应认真执行防误闭锁装置使用管理规定，完善防误闭锁装置，严格执行设备解锁批准手续，所有操作人员和检修人员严禁擅自使用解锁工具(钥匙)。

4、完善操作票使用规定，设备接地前，验明设备确无电压后，方可进行接地;对无法进行直接验电的设备，可以进行间接验电，并列入操作票逐项操作。

15、湖北武汉供电公司220kV花山变电站恶性误操作事故

事故经过：2005年4月5日，110kV花石线花32开关停电检修，变电运行二部停电检修票填写了三张第一种工作票，其中一张为：CT和耦合电容器试验。当日，试验班到站报开工，根据工作票所列安全措施，当值运行乙班值班长(工作许可人)安排两名工作人员在耦合电容器靠线路侧C相装设了一副临时接地线，并在工作票上作了注明，但当值运行乙班值班长未在工作日志填写临时接地情况。4月6日，运行丙班到站接班，交接班时未交代临时接地情况，交接班巡视也未发现，也未检查巡视安全工器具室。所有检修工作报完工后的6个小时中的定期巡视，也未发现临时接地线。21：42，花石线花32开关线路送电操作时，造成带地线合闸。

原因分析：这次事故是由于运行人员带地线送电造成的。运行人员严重违反《国网公司电力安全工作规程》4.4.13条(装、拆接地线，应做好记录，交接班时应交待清楚)规定，接地线交接班时未交待清楚，模拟板设备状态与现场实际设备状态不符，且装设的临时接地线达不到防误闭锁要求，交接班人员在交接班时未认真、全面地核对现场设备的运行状况及接地线的布置状况，也不检查安全工器具室，交接巡视工作形同虚设，运行人员日常定期巡视不到 19 位，当日多次巡视均未发现临时地线，修、试、校工作完毕现场验收把关不严，因工作需要装设的临时接地线未及时拆除，送电时，未检查送电范围内确无接地短路，以致造成此次事故。

防范措施：

1、完善设备防误闭锁装置，将临时接地线纳入防误闭锁程序管理。

2、对操作人员实行标准化操作培训，倒闸操作严格按照倒闸操作程序进行操作，使模拟板设备状态与现场实际相符。

3、完善交接班制度，交接内容清晰、齐全，交接检查内容全面。

4、提高设备巡视质量，方式发生变化的

一、二次设备安排专人进行巡视检查。

5、细化倒闸操作工作程序，倒闸操作填写倒闸操作步骤票，检修间隔送电前应检查核对安全工器具室接地线情况。

16、500kV南昌变电站事故

2002年7月3日17时47分，500kV南昌变电站在查找#1主变直流回路接地时，变电站值班人员未向调度申请，也未遵守本站现场运行规程要求，在没有采取相应安全措施的情况下，擅自打开主变C相绕组温度计表壳检查二次回路，并误碰#1主变绕组温度高保护跳闸接点，导致南昌变的#1主变三侧开关跳闸(事故前江西电网仅通过500kV凤(凰山)南(昌)线及南昌#1主变与华中主网联系，当时江西电网通过该主变向华中主网送电15万千瓦)，事故造成江西电网与华中主网解列，江西电网频率上升至50.44赫兹。

事故发生后，南昌变的当班值班员未及时向华中网调调度员汇报事故情况和原因，而是擅自合上#1主变的高压侧开关对主变充电， 20 并合上主变的低压侧开关。在合主变中压侧开关，试图将江西电网并入华中主网时，由于江西电网与华中电网频率差较大，中压侧开关同期合不上。华中网调值班调度员通过调度自动化系统发现南昌变遥测开关量变位后，立即与南昌变联系并制止南昌变的继续操作。经了解情况后，17时59分，在华中网调值班调度员的指挥下，江西电网与华中主网恢复并列运行。

这次事故暴露以下几方面的问题：(事故原因)

(1)值班人员严重违反了现场规程、调度规程和调度纪律。按照现场规程规定，查找直流接地时应提前向调度部门汇报。另外，在处理主变绕组温度计缺陷时，未按规定采取相应的安全防范措施。事故发生后，现场值班人员无视电网安全，未按调度规程规定及时向调度汇报事故情况和原因，而擅自越权操作主变开关。 (2)站领导带头违章。查找直流接地和擅自操作主变开关等一系列违章操作都是在该站领导的直接指挥下进行的，暴露出该站对安全工作不重视，安全管理混乱。

(3)，运行值班人员在未采取任何安全措施和未经许可的情况下，擅自打开表计检查二次回路是越权违章行为。

(4)对设备维护不到位。主变的绕组温度计内部严重氧化，设备密封不严，致使雨水进入，导致两路直流回路接地。

防范措施：

(1)加强现场规程、调度规程的学习并严格执行，严肃调度纪律。

21 (2)加强安全管理，加大反违章的力度。

(3)进一步明确变电站检修、运行人员的责任，规范作业行为。 (4)加强设备维护，及时消除设备存在的缺陷，保障设备健康运行。

17、某220kV变电站运行人员误入带电间隔事故

事故经过：该站当天35kV#2母线停电，PT、避雷器检查试验，35kV #1母线运行，站长安排副值胡××、值班员吴×更换35kV#2母线标示牌，两人在拆除旧标示牌时，由于距离不够，想打开临近的出线301-2刀闸的网门进行工作，便向值班负责人汇报需打开301-2刀闸的网门，值班负责人刘××未加思索，就从口袋中取出万用钥匙(前一天使用未封存)，交给副值胡××，胡××打开301-2的网门后进入，这时301-2下闸口对人体放电，35kV母差保护动作，35kV#1母线停电，胡××严重烧伤，跟在后面的吴×面部轻微烧伤。

事故原因：

(1)胡××、吴×业务水平低，安全意识淡薄，没有意识到301-2下闸口带电。擅自使用解锁钥匙解锁。

(2)站长张××安排工作不当，没有意识到此项工作存在的危险。

(3)风险分析流于形式，在停电准备会上对更换35kV#2母线标示牌存在的隐患没有任何人提出疑问。

(4)值班负责人刘××严重违反安规2.3.6.4条(解锁钥匙应

22 封存保管，所有操作人员和检修人员严禁擅自使用解锁钥匙，解锁钥匙使用后应及时封存)对解锁钥匙的使用规定，使用后未及时封存，越权批准使用解锁钥匙。

(5)万用钥匙管理混乱。

三、采取的措施：

(1)加强职工安全教育，提高职工的安全意识和自我保护意识。 (2)加强职工培训，提高职工业务水平。

(3)控制好“九种人”，将人员的精神状态纳入到风险分析中。 (4)在进行类似辅助性工作时，一是检查工作地点确在地线保护范围内，二是工作前对临近的设备进行验电。

(5)加强万用钥匙的管理，认真执行安规及两票执行规定中对解锁钥匙的使用规定。

18、福建厦门电业局人身灼伤事故

一、事故简要经过

2006年2月24日12时34分47秒，福建厦门电业局220kV安兜变10kV江头Ⅱ回906(接于10kV Ⅱ段母线)线路故障，906线路保护过流Ⅱ段、过流Ⅲ段动作，开关拒动。12时34分49秒安兜变2号主变10kV侧电抗器过流保护动作跳#2主变三侧断路器，5秒钟后10kV母分备自投动作合900断路器成功(现场检查906线路上跌落物烧熔，故障消失)。#

1、#2站用变发生缺相故障。

值班长洪××指挥全站人员处理事故，站长陈××作为操作监护人与副值班工刘××处理906开关柜故障。洪××、陈××先检 23 查后台监控机显示器：906开关在合位，显示线路无电流。12时44分在监控台上遥控操作断906开关不成功，陈××和刘××到开关室现场操作“电动紧急分闸按钮”后，现场开关位置指示仍处于合闸位置;12时50分回到主控室汇报，陈××再次检查监控机显示该开关仍在合位，显示线路无电流;值班长洪××派操作人员去隔离故障间隔，陈××、刘××带上“手动紧急分闸按钮”专用操作工具准备出发时，变电部主任吴××赶到现场，三人一同进入开关室。13时10分操作人员用专用工具操作“手动紧急分闸按钮”，开关跳闸，906开关位置指示处于分闸位置， 13时18分由刘××操作断9062隔离开关时，发生弧光短路，电弧将操作人刘××、监护人陈××及变电部主任吴××灼伤。经厦门市第一医院诊断，吴××烧伤面积72%(其中III°44%); 刘××烧伤面积65% (其中III°33%); 陈××烧伤面积II°10%。

二、原因分析

1.906开关分闸线圈烧坏，在线路故障时拒动是造成#2主变三侧越级跳闸的直接原因。

2.906断路器操动机构的A、B两相拐臂与绝缘拉杆联接松脱造成A、B两相虚分，在断开9062刀闸时产生弧光短路;由于906柜压力释放通道设计不合理，下柜前门强度不足，弧光短路时被电弧气浪冲开，造成现场人员被电弧灼伤。开关柜的上述问题是人员被电弧灼伤的直接原因。

3.综自系统逆变电源由于受故障冲击，综自设备瞬时失去交流电源，监控后台机通讯中断，监控后台机上不能自动实时刷新900

24 开关备自投动作后的数据。给运行人员判断造成假相，是事故的间接原因。

4.现场操作人员安全防范意识、自我保护意识不强，危险点分析不够，运行技术不过硬，在处理事故过程中对已呈缺陷状态的设备的处理未能采取更谨慎的处理方式。

5、该开关设备最近一次在2002年4月7日小修各项目合格，虽然没有超周期检修，但未能确保检修周期内设备处于完好状态。

三、防范措施

1.对同类型开关开展专项普查，立即停用与故障开关同型号、同产家的开关。

2.对与故障开关同型号、同产家的开关已运行5年以上的，安排厂家协助大修改造，确保断路器可靠分合闸，确保防爆能力符合要求。

3.检查所有类似故障开关柜的防爆措施，确保在柜内发生短路产生电弧时，能把气流从柜体背面或顶部排出，保证操作人员的安全。对达不到要求的，请厂家结合检修整改。

4.检查各类运行中的中置柜正面柜门是否关牢，其门上观察窗的强度是否满足要求，不满足要求的立即整改。

5.高压开关设备的选型必须选用通过内部燃弧试验的产品。 6.检查综自系统的逆变装置电源，确保逆变装置优先采用站内直流系统电源，站用交流输入作为备用，避免事故发生时交流电源异常对逆变装置及综自设备的冲击，进而导致死机、瘫痪等故障的发生。

7.运行人员在操作过程特别是故障处理前都应认真做好危险点 25 分析，并采取相应的安全措施。

8.结合“爱心活动”、“平安工程”，加强生产人员危险意识和自我保护意识的教育及业务培训。

变电运行工区反事故措施

为认真吸取福建厦门电业局人身灼伤事故教训，切实做好人身安全防范，特制定本措施。

1、各操作队(变电站)在集中安全活动或交接班的时间组织全员认真学习国网公司转发的《福建厦门电业局人身灼伤事故报告》，举一反三，认真吸取教训，落实反事故防范措施，把人身安全放在首位，切实提高全员安全意识和自我保护的能力。

2、倒闸操作开关时严禁就地手动操作开关，能实现远方操作(包括保护屏和后台机)功能的开关一律在远方操作;检查开关操作后的位置必须以两个及以上的判据来检查开关确已操作到位。

3、开关拒动(失灵)事故处理时，首先要断开故障开关的控制电源和操作电源，其次及时联系调度申请断开上一级电源开关，将故障开关与运行系统完全隔离，等候抢修人员检查处理。

4、在后台机检查某台设备电气量变化时，要与其他设备电气量的变化进行分析、比较，以免后台机死机后造成误判断。

19、某公司温水变电站支柱瓷瓶断裂事故

2004年3月13日按计划进行220 kV温水变电站春季检修工作。7:40该站值班员执行拉开201-1刀闸的操作，当导电摺架下落至中间位置时，201-1刀闸B相支持支柱绝缘子断裂，在跌落过程中搭在201-1与201-2刀闸间A相连线上，并将A相支柱瓷瓶拉断，造

26 成220kV#2母线A、B相相间短路，220kV母线保护屏发“I、II母线电流断线”信号，没有动作，线路对侧开关跳闸，温水站全站停电。

该刀闸为GW6—220型剪刀式刀闸，是沈高98年产品，其中瓷瓶为抚顺电瓷厂产品，95年10月产，该刀闸于98年5月投运。B相支持支柱绝缘子断裂点为下节上法兰处，A相支持支柱绝缘子断裂点为下节下法兰处。支柱绝缘子断裂原因是产品质量不良。

事故原因：

(1)支柱绝缘子产品质量不良断裂是造成本次事故的主要原因。 (2)在倒排操作过程中，切换继电器存在质量问题，切换继电器不能启动自动互联引起I、II母电流断线继电器动作，闭锁了母线保护，造成了事故扩大。

(3)运行人员操作中没有发现母线保护屏发出 “I、II母线电流断线” 的异常信号而及时进行处理，是造成母差保护拒动的另一重要原因。 防范措施：

(1)对同类型的支柱绝缘子进行全面检查，对存在质量问题的进行更换。

(2)倒母线前，将切换回路强制互联(投入互联压板)。 (3)操作中要加强监护，正确选择撤离方向，确保人身安全。 (4)操作中要加强有关二次信号的检查、判断，发现继电保护及自动装置异常时，立即停止操作，防止继电保护及自动装置误

27 动或拒动造成事故。

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