护理业务查房整改措施

2022-12-14

第一篇：护理业务查房整改措施

护理业务查房

时间：2012年11月30日

1参加人员：

2 主查人：刘艳秋

3 记录人：裴慧

4 床号：

25 姓名：王子俊

6 诊断：先天性耳前瘘管并感染(双)

7 分管护士孟雪介绍病情：

患儿，男，5岁1个月，因双侧耳前红肿2月余来院就诊，门诊以“先天性耳前瘘管并感染(双)”于2012年11月19日收入院，入院后行一级护理，留陪人，普通饮食，阿莫西林克拉维酸钾1.0静滴bid。定于2012年11月21日8:00在全麻下行双侧耳前瘘管切开引流术，手术顺利结束，术后病情稳定，现已出院

8 裴慧护士：本次查房的目的是掌握先天性耳前瘘管的临床表现及护理措施，

9 邱坤护士：先天性耳前瘘管的临床表现：

瘘管多为单侧性，也可为双侧，耳前瘘管口多位于耳轮脚前，另一端为盲管。深浅、长短不一，常身日耳廓软骨内，可呈分枝状，官腔壁为复层扁平上皮，具有毛囊，汗腺，皮脂腺等，挤压时有少量白色粘稠性或干酪样分泌物从管口溢出。平时无症状，继发感染时出现局部肿或脓肿，破溃后则形成脓瘘或瘢痕。

10 宋娜护士：先天性耳前瘘管的护理措施

1 合并感染时，可按医嘱指导病人使用抗生素(注意有无过敏反应)

2 脓肿需切开排脓时，应向病人说明病情，及手术必要性，以消除其紧张心理，并做好伤口引流与更换

3 如需做耳前瘘管切除术，应积极做好术前准备，并向病人及家属说明手术目的和过程以及术后会遗留瘢痕，做好心理护理。

4 术后取平卧位或健侧卧位，卧床休息一天。给予半流质饮食1-2天。需及时换药，保持敷料干燥及伤口清洁，促进其早期愈合。

5 健康指导告知病人和家属经常保持外耳清洁，勿用手自行挤压瘘管，避免化脓感染。

10 刘艳秋护士长总结：

此次查房准备不充分，护理查房有利于增加知识更全面的了解病情。希望下次改进。另外可以去网上搜索一些比较先进的知识。

第二篇：护理业务查房记

齐护士长:今天我们选择的是一例脑梗塞病例，虽然脑梗塞是我科的常见病，但是其并发症多，死亡率、致残率高。但若能及时发现，超早期溶栓，可提高治愈率，降低死亡率及致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，降低死亡率及致残率下面由责任护士刘艳荣汇报简要病史。责任护士刘艳荣介绍病情：齐护士长：下面请大家针对病人的情况谈谈病人现在可能存在的护理问题和护理措施。

主管护师：皮肤完整性受损的危险：

相关因素：与躯体活动障碍、营养不良、尿、便失禁、长期卧床有关护理措施：

1)睡气垫床，保持床单位干燥整洁。

2)加强翻身拍背2小时一次，适当按摩骨隆突处。 3)进高蛋白高维生素富热量食物。

4)每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 5)静安臵舒适的体位，患肢保持功能位。 6)静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。 7)向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。

冯志华护师：感染的危险相关因素：于留臵尿管、长

期卧床咳痰无力有关

护理措施：

1)妥善固定留臵导尿管，

保证其有效引流。 2)在无菌操作下更换引流管每日一次，会阴消毒每日

两次。

3)指导家属做好个人卫生，

勤换裤子。

4)注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。 5)定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。 6)保持病室空气清新，温

湿度适宜。

7)加强翻身拍背每2小时一次，口腔护理每天两次。 8)及时监测生命体征的变

化。

9)遵嘱予抗炎祛痰治疗。孙静护士：有腹胀和便秘的

可能

相关因素：与长期卧床，食

物缺乏粗纤维有关护理措施：

1)行顺时针腹部按摩。2)

定时饮用温开水。 3)指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。 4)鼓励病人养成定时排便

习惯。

责任护士希望解决的问题： 1) 防止压疮、3防止感

染

2) 肢体功能锻炼、4保

持二便通畅病人要求：

1) 营养平衡2。生活自

理

齐护士长：很好，今天的查房到这里就结束了，我想通过这次查房，大家对脑梗塞的治疗、护理又进行了一次总结复习，以上是大家结合

本病人的病情谈的很具体，希望大家对本病例的学习，加深对脑梗塞疾病的熟悉，更好的为病人服务，保证患者得到高质量的身心护理。同时通过这次查房我们应该加强病人的健康指导宣教，尽早使病人掌握脑梗死病人的功能锻炼和服药常识，使病人的肢体功能能够很快恢复，重返社会，满足病人的生理和心理需要。我们此次查房的预期目标均已达到。希望大家在今后的工作中还要继续努力，争取做到更加全面到位。最后护理部文主任发言：希望通过本次查房，大家能够落实好基础护理，真正做好健康宣教，扬长避短，以人为本，不断提高我们的护理

质量。

护士长：今天我们进行脑出血的护理查房，讨论一下脑出血的有关知识及护理，首先请责任护士简要汇报一

下病史。责任护士：患者，女，74岁，农民。入院诊断：1.左侧背侧丘脑区脑出血;2.高血压病;3.高心病，心脏扩大;4.骶尾部褥疮。主诉：因“右侧肢体功能障碍1周”入院。一周前休息时突感右侧肢体活动障碍，伴头昏，头痛，小便失禁，神志清楚，无呕吐，经当地医生测血压为200/140mmHg.予甘露醇等药物治疗(其他药物不详)，病情无明显好转，遂转诊我院。入院时：T：36.5摄氏度，P：90次/分，R：20次/分，BP：190/110mmHg.平车推入病房，神志清楚，言语欠清晰，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，光敏。骶尾部见一约5x6cm2大小的褥疮，已破溃，但干燥无液体渗出，双下肢凹陷性水肿，右上肢肌力0级，右下肢肌力0～1级，CT提示左侧背侧丘脑区脑出血，量约8ml. 入院处理：嘱低盐低脂、清淡易消化饮食。给予降低颅内压，控制脑水肿，监控血压，营养脑细胞，维持水电解质平衡，吸氧，留置导尿等治疗。护士长：下面请甲护士谈谈该病的临床特点。甲护士：该病好发于50岁以上的老年人，起病急，发病时多有情绪激动，血压上升，常有昏迷，持续加重，意识清楚者常感头昏，头痛，多有呕吐及偏瘫，预后取决于出血量、出血部位及有无并发症。轻型可恢复工作，重症者病死率高。护士长：下面请乙护士谈一下相关检查。乙护士：1.CT：CT检查较MRI精确。脑出血发病后立即出现高密度影，CT可显示出血量、出血部位。 2.心电图：心电轴左偏，左心室肥大，左室负荷过重。护士长：请责任护士提出主要的护理诊断及护理措施。责任护士：1.焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。

护理措施：(1)向病人讲解疾病的相关知识。 (2)多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。 (3)让同病房的已康复的病人给其现身说法，树立战

胜疾病的信心。 2.头痛：与血液刺激或颅内

压增高有关

护理措施：

(1)卧床休息，头部制动。 (2)遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，从而缓解头

痛。 3.生活自理缺陷：与肢体偏

瘫有关护理措施：(1)协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫

生。 (2)协助喂食、翻身、被动活动肢体。4.皮肤完整性

受损：护理措施：(1)每2～3小时协助翻身一次，避免骶

尾部继续受压。 (2)保持床铺干净、整齐，

防止皮肤受摩擦。 (3)在骶尾部褥疮周围涂红花酒精，并按摩皮肤，以改善血液循环，促进愈合。护士长：下面请丙护士补充护理诊断与护理措施。丙护士：1.潜在并发症：尿

路感染

护理措施：(1)鼓励病人多饮水，增加尿量，以防治泌尿系统感染和结石。 (2)保持会阴部清洁、干燥(3)做好引流管护理，

每天更换引流袋。 2.潜在并发症：便秘护理措施：(1)多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进

排便。 (2)用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次

15～30分钟。 (3)必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝或

再次出血。护士长：下面请康复护士给我们讲一下有关脑出血的

康复锻炼知识。康复护士：脑出血急性期需卧床休息4～6周，待病情稳定后进行康复锻炼。在康复锻炼时主要针对患肢基本功能的恢复。首先是腿的锻炼，先进行腿的负重训练。协助患者进行双腿站立，然后过渡到患腿独立，最后再进行行走锻炼。其次是对手的锻炼，患者双手有轻度浮肿，我们要协助进行由下而上的按摩，促进血液循环，消除浮肿。手的功能锻炼主要是对肩、肘、指关节的功能恢复，指导患者先用健侧带动患侧锻炼，然后过渡到患肢的独立锻炼。一般采用“作业疗法”，如：梳头、抓米等练习。要给患者作好心理指导，告知患者及家属，半年内是脑

出血患者最佳的康复时间，应抓紧时间，克服疼痛等困难，循序渐进地进行锻炼。护士长：今天的护理查房很好，让我们对脑出血的有关知识有了进一步的认识与了解。在康复锻炼这方面我们要学的东西很多，希望大家要多看多学多问，认真、仔细护理患者，指导患者抓住宝贵的时间进行康复锻炼，恢复健康，重返社会! 穆：今天我们进行脑出血的教学查房，讨论一下脑出血的有关知识及护理，首先请王美月简要汇报一下病史。王：患者，女，41岁。入院诊断：1.左侧基底节区脑出血;2.高血压病。否认高血压、糖尿病病史。本次急性起病，表现为生气后突然出现语言不清，口吐白沫，右侧肢体活动不灵1天入院。入院时：T：36.1摄氏度，P：72次/分，R：18次/分，BP：180/110mmHg.平车推入病房，昏睡，混合性失语，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，光敏。右侧鼻唇沟变浅，伸舌不能，右侧肢体肌张力增高，右上肢肌力0级，右下肢肌力1级，右侧巴氏征(+)。CT提示左侧基底节区脑出血。入院处理：嘱绝对卧床休息、低盐低脂饮食。给予降低颅内压，控制脑水肿，监控血压，营养脑细胞，吸氧等治疗。

穆：下面请成谈谈该病的临床特点。

成：该病好发于50岁以上的老年人，起病急，发病时多有情绪激动，血压上升，常有昏迷，持续加重，意识清楚者常感头昏，头痛，多有呕吐及偏瘫，预后取决于出血量、出血部位及有无并发症。轻型可恢复工作，重

症者病死率高。穆：下面请C谈一下相关检

查。

CT：CT检查较MRI精确。脑出血发病后立即出现高密度影，CT可显示出血量、出

血部位。

什么是混合性失语? 肌力分级及表现? 穆：请大家提出脑出血护理查房主要的诊断及护理措

施。

1.焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关

知识有关。

护理措施：(1)向病人讲解

疾病的相关知识。 (2)多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。头痛：与血液刺激或颅内压增高有关护理措施： (1)卧床休息，头部制动。 (2)遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，从而缓解头

痛。

生活自理缺陷：与肢体偏瘫

有关护理措施： (1)协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。 (2)协助喂食、翻身、被

动活动肢体。

脑出血护理查房~有外伤的危险护理措施：(1)加用床档，防止坠床(2)嘱家属禁用热水袋，防止烫伤。穆：下面请其他人员补充护理诊断与护理措施。 1.潜在并发症：有皮肤完整性受损的危险(1)每2～3小时协助翻身一次，避免骶

尾部持续受压。

(2)保持床铺干净、整齐，

防止皮肤受摩擦。潜在并发症：便秘护理措施：(1)多食粗纤维膳食，

增强肠蠕动，促进排便。

(2)用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～

30分钟。

(3)必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝或

再次出血。

潜在并发症脑疝(1)遵医嘱及时应用降颅压药物。 (2)密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，如有异常，及时通知医生。 (3)避免用力大便，必要

时可用缓泻剂。

查体：交谈，意识，语言，瞳孔，鼻唇沟，鼓腮，示齿，上肢，下肢，巴氏征。李雪：语言功能锻炼穆：床上运动穆：下面请F给我们讲一下有关脑出血的康复

锻炼知识。

脑出血急性期需卧床休息4～6周，待病情稳定后进行康复锻炼。在康复锻炼时主要针对患肢基本功能的恢复。首先是腿的锻炼，先进行腿的负重训练。协助患者进行双腿站立，然后过渡到患腿独立，最后再进行行走

锻炼。

其次是对手的锻炼，患者双手有轻度浮肿，我们要协助进行由下而上的按摩，促进血液循环，消除浮肿。手的功能锻炼主要是对肩、肘、指关节的功能恢复，指导患者先用健侧带动患侧锻炼，然后过渡到患肢的独立锻炼。一般采用“作业疗法”，如：梳头、抓米等练习。握手：助病人将患手五指分开，健手拇指压在患手拇指下面，余4指相对交叉，并尽量向前伸直肘关节，以健手带动患手上举，在30度、60度、90度、120度时，可视病人情况要求病人保持5-15分钟左右，要求病人手不晃动，不要憋气或过分用力。

桥式运动：嘱病人平卧，双手平放于身体两侧，双足抵于床边，助手压住病人双膝关节，尽量使臀部抬离床面，并保持不摇晃，两膝关节尽量并拢。做此动作时，抬高高度以病人最大能力为限，嘱病人不要过分用力、憋气等，保持平静呼吸，时间可从5秒开始，渐至1-2分钟，每日可做2-3次，每次做5下，这对腰背肌、臀肌、股四头肌均有锻炼意义，有助于防止帅髋、拖足等不良步态的发生。床上移动：教会病人以健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移动。健手握紧床头栏杆，健肢助患肢直立于床面，如桥式运动状，臀部抬离床面时顺势往上或往下做移动，即可自行完成床上的移动。若病人健手力量达到5级，可教病人以手抓住床边护栏，健足插入患肢膝关节下向健侧或患侧翻身。

脑出血护理查房要给患者作好心理指导，告知患者及家属，半年内是脑出血患者最佳的康复时间，应抓紧时间，克服疼痛等困难，循序渐进地进行锻炼。穆：下面请徐娜给我们讲一下有关脑出血的健康教育指导。

避免情绪激动，去除不安、

恐惧、愤怒、，保持心情舒

畅。

饮食清淡，多吃含水分含纤维素的食物，多食蔬菜、水果，忌烟酒及辛辣等刺激

性强的食物。

.生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用

力过度和憋气。 .避免重体力劳动，坚持做保健体操、打太极拳等适当的锻炼，注意劳逸结合。 .康复训练过程艰苦而慢长(一般1—3年，长者终身伴随)，需要有信心、耐心、恒心、应在康复医生指导下循序渐进，持之以恒。 .定期测量血压、复查病情，及时治疗可能并存的动脉粥样硬化、高脂血症、冠心

病。

穆：今天的护理查房很好，让我们对脑出血的有关知识有了进一步的认识与了解。在康复锻炼这方面我们要学的东西很多，希望大家要多看多学多问，认真、仔细护理患者，指导患者抓住宝贵的时间进行康复锻炼，恢复健康，重返社会!

第三篇：护理行政、业务查房内容

护理行政查房、业务查房、教学查房内容及要求

一、行政查房

内容：

1、查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。

2、查服务态度、规章制度的执行情况。

3、查岗位职责落实情况。

4、查护理记录。

5、查护理操作。

6、查病房管理。

7、查护理安全隐患。

要求：

1、护理部查房：由护理部主持，护士长参加，每月一次以上，有重点检查内容。

2、病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每月一次。

3、做好查房记录。

二、业务查房

内容：

1、分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。

2、查基础护理、专科护理落实情况。

3、结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。

要求：

1、护理部组织每季全院业务查房一次。

2、护士长组织业务查房，每月一次。

3、病区护士长参加医生查房每月1-2次。

4、查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。

三、教学查房

内容：

1、分析典型病例，指导护生运用护理程序。

2、检查教学计划、教学目标落实情况。

3、指导或示范护理技术操作。

要求：

1、负责教学的护理部主任应参与护理教学查房。

2、带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。

3、护士长安排护生每月参加护理查房一次。

甘孜县人民医院护理部

2014年1月

第四篇：护理部开展专科业务护理查房比赛

护理部开展专科业务护理查房比赛为提高护士专科知识水平，促进优质护理服务工作健康发展,于

5、6月份护理部特举办护理业务查房比赛。初赛43个病房全部参加，以科系为单位科护士长主持，护理部参与，通过初赛以科系为单位选拔8个科室参加决赛。查房者由护士长或护理骨干主持，给年轻护士搭建了施展才华的平台。临床各科室护理人员都能精心准备，选择比较典型的病历。从入院告之、执行医嘱、各种检查前后注意事项、手术前后护理、功能锻炼、健康指导、出院宣教等知识入手，通过个案病历培训护士，加强了护患沟通能力，使护士掌握了专科理论知识，增强了护士责任心和合作精神，激发了护士主动学习意识，提高了护士解决专业问题的能力。同时增求患就医者感受，提高患者对护理工作满意度。通过三级护理业务查房使上级护士能对下级护士工作进行检查、指导、督促，及时发现工作中的薄弱环节，及时采取预防或整改措施，从而大大降低了护理不良事件的发生，提高护士风险识别能力、提高护理安全。

通过护理查房决赛普通外科三病房获得一等奖，神经内科四病房和呼吸中毒内科三病房获二等奖，心血管内科二病房、神经外科一病房和特诊一病房获三等奖。

护理部

第五篇：慢性乙型肝炎护理业务查房

肝硬化、腹水病人护理业务查房

护士长：

大家好，今天我们查的是05床朱建勤，本次查房的目的是：

1 检查级别护理内容落实请况。

2 检查病人现存健康问题的护理措施具体落实情况。

3 了解病人现存健康教育的内容掌握情况，促进病人早日康复。

责任护士(王檀)： “朱大娘，你好，今天感觉怎么样?”患者：“现在比来的时候要好多了。”“是这样的，今天我们将对你进行护理查房，大约需要20分钟左右的时间，希望你能配合。过程中你有什么不懂的地方可询问我们。”患者： “好的”，王檀： “ 谢谢你们的配合。” 下面请责任护士介绍病情：

责任护士(王檀)：

05床，朱建勤，女，66岁，于2016年12月06日“腹胀1月余，双下肢水肿2天。”

为主诉平诊入院，步入病房，患者意识清，精神状态差，入院时测体温36.6C，脉搏101次/分，呼吸23次/分，血压108/87mmhg 入院后给予利尿(呋塞米注射液)保肝降低转氨酶(还原谷胱甘肽，复方甘草酸苷)补钾提高血浆胶体渗透压减轻腹水生成。

化验室检查示：白细胞3.41x10(9次方)/L,,血小板76x10(9次方)/L,谷草转氨酶41U/L。总胆红素52.5umol/l，直接胆红素32.0umol/l,间接胆红素素20.5umol/l，白蛋白29.5g/l，球蛋白43.5g/l，彩超拒查【治疗原则】

一般治疗：1 卧床休息，减少活动，避免劳累，熬夜。2 高热量高维生素高蛋白(肝性脑病时限制蛋白)易消化低盐食物，避免生冷硬酸辣粗糙坚硬食物。3 对症抗纤维化营养肝细胞药物治疗(还原谷胱甘肽，复方甘草酸苷等)。

腹水治疗：1限制钠水摄入(葡萄糖) 2 利尿剂(呋塞米注射液) 3提高血浆胶体渗透压(白蛋白或血浆).4，腹腔穿刺抽腹水术。

【观察要点】

1，有无厌食、恶心、呕吐等食欲减退症状，

2、皮肤、巩膜有无黄染，有无蜘蛛痣、肝掌、肝臭、肝区疼痛，

3、生命体征，有无出血倾向，如瘀斑瘀点、牙龈出血、鼻出血、便血，

4、尿量、尿色。

今天是住院第2天，今晨7：00测体温36.6℃，脉搏82次/分，呼吸23次/分，血压97/63mmhg，自理能力25分，压疮评11分，跌倒/坠床评2分。

查体: 巩膜及全身皮肤黏膜黄染，食欲下降，大便颜色正常，小便颜色呈深黄色。

护士长：现病人入院第2天，诊断明确，下面请大家根据病人目前的病情变化提出存在的护理问题，并制定相应的护理措施。

王檀

一、体液过多：与肝功能减退有关、门静脉高压引起的水钠潴留有关

护理目标：腹腔液体量减少。

护理措施：1限制进水量，进水量限制在1000ml/d。

2限制液体量，遵医嘱给予利尿剂。

3必要时腹腔穿刺放腹水。

二营养失调：低于机体需要量，与肝功能减退，引起食欲减退，消化和吸收障碍有关。

护理目标：住院期间能合理安排饮食、维持营养平衡。

护理措施： 1 给予高热量、维生素丰富和易消化食物、严禁烟酒。

2 限制水钠摄入，限制每日进水量，如有低钠血症进水量少于500ml。

3 肝功能严重损害或肝性脑病先兆者，限制或禁食蛋白质。

4 卧床休息，增加营养，加强支持治疗。

5 多食含钾食物，如海带、木耳，预防低血钾。

三、皮肤完整性受损的危险：与营养不良水肿皮肤干燥搔痒长期卧床有关。

护理目标：避免皮肤受损。

护理措施：1长期卧床病人，勤更换体位。

2定时协助患者翻身拍背，避免局部皮肤受压。

3保持皮肤清洁干燥，减轻瘙痒。

四、活动无耐力：与肝功能减退、食欲不振有关。

护理目标：病人能够遵循休息和活动计划，活动耐力增加。

护理措施： 1 嘱病人卧床休息，保证充足的睡眠和休息。

2协助病人日常生活。

3与病人一起制定活动计划，逐渐提高活动耐力。

梁侠

五、潜在并发症：

上消化道出血、肝性脑病。

护理目标：

使病人意识清楚，防止出现肝性脑病。无出血现象，血压、脉搏、血红蛋白水平正常。

护理措施： 1 评估病人意识状态，最好有专人陪护，做好安全防护措施。

2 保持大便通畅，减少氨的吸收，遵医嘱给予导泻剂或者通便灌肠(禁用碱性肥皂液灌肠)，

嘱医嘱使用降氨药、护肝药及肠道抗生素，慎用镇静催眠药。

3 遵医嘱给予补液、输血，以补充血容量，防止低血容量性休克。

4 遵医嘱监测血压、脉搏、呼吸、神志，监测血红蛋白、血细胞比容等指标。

杨珺

六焦虑：

与担心预后和经济负担有关。

护理目标：

使病人消除焦虑。

护理措施：

1多与病人沟通，加强心理护理，向病人解释保持乐观情绪的重要性。

2 为病人创造舒适、安全的环境。

3 认真听患者内心的心理感受。健康指导

1休息指导：保证身心两方面的休息，增强活动耐力。 2饮食指导：向患者说明，遵循饮食治疗原则和计划。 3用药指导：遵医嘱用药。

4心理指导：精神上给予病人安慰和支持。

5家庭指导：让病人家属了解各种并发症的主要诱发因素及其基本表现，发现时，及时就医，定时复诊和

检查肝功能。护士长评价：

(1) 责任护士病情汇报比较全面。 (2) 健康指导与疾病实际情况不相符。 (3) 基础护理不太到位。

护士长总结：

通过本次护理查房，发现我们的护理工作还存在着护理缺陷，针对上述护理缺陷，我们以现在整改、示教、与家属沟通交流，要求责任护士巡视指导病人。护士长将跟踪检查，持续改进，以提高护理质量。谢谢大家配合!

慢性乙型肝炎病人护理业务查房

护士长：

大家好，今天我们查的是床周爱玲，本次查房的目的是：

1 检查级别护理内容落实请况。

2 检查病人现存健康问题的护理措施具体落实情况。

3 了解病人现存健康教育的内容掌握情况，促进病人早日康复。

责任护士(杨珺)： “周大姐，你好，今天感觉怎么样?”患者：“现在比来的时候要好多了。”“是这样的，今天我们将对你进行护理查房，大约需要20分钟左右的时间，希望你能配合。过程中你有什么不懂的地方可询问我们。”患者： “好的”，王檀： “ 谢谢你们的配合。” 下面请责任护士介绍病情：

责任护士(王檀)：

11床，周爱玲，女，50岁，于2016年10月08日“纳差9天”

为主诉入院，步入病房，患者意识清，精神状态差，入院时测体温36.6C，脉搏80次/分，呼吸21次/分，血压106/69mmhg 入院后给予保肝利尿补钾提高血浆胶体渗透压减轻腹水生成。(药物有还原谷胱甘肽，复方甘草酸苷，呋塞米，氯化钾等。

既往史：有乙肝病史15年. 化验室检查示：白细胞1.46x10(9次方)/L,红细胞3.09x10(12次方)/L血红蛋白104g/l,血小板66x10(9次方)/L,谷丙转氨酶1680U/L,谷草转氨酶138U/L。总胆红素40.3umol/l，直接胆红素17.2umol/l,间接胆红素素23.1umol/l，白蛋白29.3g/l，球蛋白39.1g/l，钾3.05mmol/l，氯89.9mmol/l，钙2.07mmol/l，彩超拒查【治疗原则】

一般治疗：1 卧床休息，减少活动，戒酒，避免劳累，熬夜。2 高热量高维生素高蛋白(肝性脑病时限制蛋白)易消化低盐食物，避免生冷硬酸辣粗糙坚硬食物。3 对症抗纤维化营养肝细胞药物治疗(还原谷胱甘肽，复方甘草酸苷等)。

腹水治疗：1限制钠水摄入(葡萄糖) 2 利尿剂(呋塞米) 3提高血浆胶体渗透压(白蛋白或血浆).4，腹腔穿刺抽腹水术。

【观察要点】

1，有无厌食、恶心、呕吐等食欲减退症状，

2、皮肤、巩膜有无黄染，有无蜘蛛痣、肝掌、肝臭、肝区疼痛，

3、生命体征，有无出血倾向，如瘀斑瘀点、牙龈出血、鼻出血、便血，

4、尿量、尿色。

今天是住院第5天，今晨7：00测体温37℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压102/65mmhg，自理能力95分，压疮评21分，跌倒/坠床评0分。

查体: 巩膜及全身皮肤黏膜黄染较前有所减轻，食欲有所好转，大便颜色正常，小便颜色呈深黄色。

护士长：现病人入院第5天，诊断明确，下面请大家根据病人目前的病情变化提出存在的护理问题，并制定相应的护理措施。

王檀

一营养失调：低于机体需要量，与肝功能减退，引起食欲减退，消化和吸收障碍有关。