医疗广告申请表最新

2022-09-04

第一篇：医疗广告申请表最新

医疗广告申请表

申请受理号

医疗广告审查申请表

申请日期：年月日

法定代表人签名：医疗机构(盖章)年月日

(注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表)

(页码：1-1)

申请受理号

医疗广告成品样件表

提交日期：年月日

注：

1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。

2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。

5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

(页码：1-2)

医疗广告审查证明

意事项见背面)

(审查机关盖章)

年月日

(背面)

注意事项

1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。

2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。

3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。医疗广告必须与卫生行政部门审查同意的医疗广告成品样件保持一致。

4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。

5、发布户外医疗广告，应按照有关规定向工商行政部门登记。

6、医疗广告内容需要改动或者医疗机构的执业情况发生变化，与经审查的医疗广告成品样件内容不符的，医疗机构应当重新提出审查申请。

7、医疗广告审查证明文号编号内容依次为：(省、自治区、直辖市简称)(中)医广【批准年份】第(批准月份)-(批准日)-(批准顺序)号。如北京市中医药管理局2007年1月30日批准的第10件《医疗广告审查证明》应标为：(京)中医广【2007】第01-30-10号。

8、本广告审查证明公示网址：审查机关联系方式：

编号

注：如对本通知不服，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第二篇：医疗广告审查申请表

医疗广告审查申请表.txt花前月下，不如花钱“日”下。叶子的离开，是因为风的追求还是树的不挽留?干掉熊猫，我就是国宝!别和我谈理想，戒了!

申请受理号

医疗广告审查申请表

医疗机构名称：(盖章)

申请单位名称：

经办人(电话)：

申请日期：

医疗广告审查申请表

医疗机构

第一名称发证卫生

行政部门

法定代表人

(主要负责人)

身份证号

校验有效期壹年/叁年(自年月日起，至年

医疗机构地址

所有制形式医疗机构类别

诊疗科目

床位数接诊时间

联系电话邮编

发布媒体类别 □影视 □广播 □报纸 □期刊

□户外 □印刷品□网络

□其他广告时长

(影视、声音)秒

1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。

2、医疗广告成品样件表。

3、经办人及法人身份证复印件。月日止)

经办人身份证号

法定代表人签名：医疗机构(盖章)

年月日

(注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表)

申请受理号

医疗广告成品样件表

第一名称

地址

机构类别执业许可证登记号

法定代表人(主要负责人)联系电话

拟发布媒体类别 □影视□广播 □报纸 □期刊□户外

□印刷品□网络 □其它--------------------------

广告成品样件粘贴处：

(医疗机构盖章)(审查机关盖章)

注：

1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件(四

份)。

2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4、申请审查时提交本文书一份，电子版一份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。

5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

受理

意见

受理人：年月

审核

意见

签字：年月

领导

审批

意见

按照《医疗广告管理办法》第

三、四条有关规定，经审查，

发布该医疗广告。

(具体内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准)

签字：年月

证明

文号 (秦)医广【20】第--号

办理

结果

送达人：年月

经领人：年月

办理须知日日日日日

一、填写要求

请用钢笔填写，字迹清楚，不得涂改、空项。申请审核中各项内容要实事求是，填报有虚假者，责任自负。

二、材料要求

申请医疗广告审查，除填写申请表外，还应当提交下列材料;

1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件，复印件应当加盖核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章;

2、医疗广告成品样件。电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿;

3、其他。

三、办理时限

自受理之日起20日内。

第三篇：医疗广告申请表(空白)

申请受理号：________

医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)

医疗机构法定代表人签名__________________加盖医疗机构公章

年月日

申请受理号：_______________

医疗广告成品样件

提交日期：年月日

注：

1、广告成品样件;影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明问号的位置、形式。

2、申请审批时须提交本文书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

第四篇：贵州省医疗广告审查申请表

申请受理号

贵州省医疗广告审查申请表

申请日期：年月日

法定代表人签名：医疗机构(盖章)年月日

注：

1、填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表

(页码：1-1)

2、核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门需签署初审意见并盖章。

申请受理号

贵州省医疗广告成品样件表

提交日期：年月日

注：

1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。

2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。

5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

(页码：1-2)

第五篇：申请办理《医疗广告审查证明》须知

一、依据：

《中华人民共和国广告管理条例》第十一条：文化、教育、卫生广告，应当提交上级行政主管部门的证明。

《医疗广告管理办法》第四条：工商行政管理机关负责医疗广告的监督管理。卫生行政部门、中医药管理部门负责医疗广告的审查，并对医疗机构进行监督管理。

《中华人民共和国中医药条例》第十三条：发布中医医疗广告，医疗机构应当按照规定向所在地省、自治区、直辖市人民政府负责中医药管理的部门申请并报送有关材料。对符合规定要求的，发给中医医疗广告批准文号。未取得中医医疗广告批准文号的，不得发布中医医疗广告。发布的中医医疗广告，其内容应当与审查批准发布的内容一致。

二、受理范围：

广西医疗机构利用各种媒介或者形式直接或间接介绍医疗机构或医疗服务的广告。

三、核准条件：

1、医疗机构取得有效的《医疗机构执业许可证》;

2、广告内容要符合相关法律法规要求。

四、程序：

申请单位在自治区卫生厅办证大厅领取或者从自治区卫生监督所网站上下载《医疗广告审查申请表》、《医疗广告成品样件表》及本须知

按本

须知要求准备申报材料

料

受理

向自治区卫生厅办证大厅提交申请材报自治区卫生厅审查

自治区卫生厅办证大厅发放《医疗广告审查证明》。

五、需提交的资料(用A4纸打印，并按下列顺序排列)：

1、《医疗广告审查申请表》(电子版一份);

2、医疗广告成品样件表(申请表一式五份，电子版一份)。

3、有效期限内的《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件(复印件应当加盖核发该证

的卫生行政部门公章);

4、卫生行政部门认为需要提供的其他相关资料;

六、注意事项：

(一) 申报单位在提出申请前请认真阅读《医疗广告管理办法》等有关法律、法规及本须知，申报资料必须规范，符合有关规定要求。

(二)《医疗广告审查申请表》填写要求：

1、申请表上的医疗机构第一名称、法定代表人、《医疗机构执业许可证》登记号、发证卫

生行政部门、校验有效期、地址、床位数、诊疗科目、所有制形式、机构类别应严格按照《医疗机构执业许可证》上核准的内容填写。

2、诊疗科目必须用汉字填写，不能用科目代码。

(三)《医疗广告成品样件表》要求：

1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广

告成品样件。

平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。

2、将制作的不同媒体的广告成品样件分别以阶梯状粘贴在“广告成品样件粘贴处”，分别标注媒体类别，并在广告成品样件粘贴处加盖单位骑缝章。如平面媒体的广告内容一致，可只制作一份成品样件。但应分别标明刊登的媒体类别。

3、成品样件需标注“医疗广告审查证明文号”的位置、形式。

4、《医疗广告审查申请表》、《医疗广告成品样件表》(所有成品样件内容复制在“广告

成品样件粘贴处”栏内，并注明媒体名称。)的电子版可以发送到“医疗广告邮箱：yiliaogg@126.com”或用磁盘(即3.5 英寸盘或u盘)保存和申报资料一起报送。

(四)医疗广告内容仅限于以下项目：

1、医疗机构第一名称;

2、医疗机构地址;

3、所有制形式;

4、医疗机构类别;

5、诊疗科目;

6、床位数;

7、接诊时间;

8、联系电话。

1至6项发布的内容必须与卫生行政部门核发的《医疗机构执业许可证》或其副本载明

的内容一致。

(五)医疗机构应当按照《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别发布广告。

(六)对《医疗广告审查证明》中核定的内容及成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。医疗广告必须与卫生行政部门审查同意的医疗广告成品样件保持一致。医疗机构篡改《医疗广告审查证明》内容发布医疗广告的，自治区卫生行政部门撤销其《医疗广告审查证明》，并在一年内不受理该医疗机构的广告审批申请。

(七)发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号。

(八)在《医疗广告审查证明》有效期内变更广告内容或者期满后继续进行

广告宣传

的医疗机构应当重新提出申请。

(九)医疗机构的执业情况发生变化，与经审查的医疗广告成品样件内容不符的，医疗机构应当重新提出审查申请。

(十)禁止利用新闻形式、医疗资讯服务类专题节(栏)目发布或变相发布医疗广告。

有关医疗机构的人物专访、专题报道等宣传内容，可以出现医疗机构名称，但不得出现医疗机构的地址、联系方式等医疗广告;不得在同一媒介的同一时间段或者版面发布该医疗机构的广告。

(十一)医疗机构在其法定控制地带标示仅含有医疗机构名称的户外广告，

无需申请广

告审查，应按有关规定向工商行政部门登记。

(十二)复印件应清晰并与原件完全一致;申报资料应按上述“需提交的资料”所列顺序排列，建议用反尾文件夹夹好，装入文件袋内提交。

(十三)自通知领取医疗广告证明之日起十个工作日内，申报单位凭受理通知书领取医疗广告证明，并出示领取人身份证。