南京市中西医结合医院信息安全管理制度

2024-06-10

南京市中西医结合医院信息安全管理制度（通用9篇）

篇1：南京市中西医结合医院信息安全管理制度

南京市中西医结合医院患者信息安全管理制度

为加强医院管理，提高医疗质量，保障患者信息安全，根据《医疗质量管理办法》规定，制定本制度。

一、患者信息安全的定义

患者信息安全是指患者在诊疗过程中的相关信息应按照有关规定采集、传递和利用。患者信息在使用过程中应得到有效保护，不得外泄。未经有效授权或批准，任何组织和个人均不得获得和使用患者信息。

二、患者信息安全管理的组织

医院医疗质量（与安全）管理委员会负责患者信息安全管理工作的领导，医院各职能部门分别负责本部门患者信息安全工作的具体管理。

三、患者信息安全工作的责任人

医院工作人员是患者信息安全工作的责任人，应在医疗服务工作中根据有关规定、要求做好患者信息安全管理工作。

四、患者信息安全管理的基本原则

1.限制性原则：患者信息应在受限制的范围内使用，除非诊疗和管理所必需，任何人不得私自获取和使用。

2.授权性原则：一般情况下患者信息应依职责获取和使用，特殊情形下应有患者授权。3.控制性原则：患者信息应处于有效的保护之下，不得向他人泄露。

五、患者信息范围 1.一般性患者信息

患者的姓名、性别、年龄、出生地、住址、职业、婚姻状况等。

2.特异性患者信息

患者健康状态相关资料，包括病史、体格检查、辅助检查、疾病诊断和治疗方案等病历资料。

六、患者信息安全管理的具体要求：

1.在公共区域显示或展示患者信息时应采取必要的隐私保护措施，去除一般性患者信息，以防止患者隐私泄露。

2.患者信息资料采集、传递和使用应由专门部门和人员负责。

3.诊疗和管理相关人员获取患者信息实行权限管理，不得将本人权限交于他人使用。

4.医院诊疗和管理工作人员以外的人员应依据法律规定获取患者信息，法定授权以外的应有患者或患方授权。

5.特异性患者信息资料应由专人负责管理，不应放置于公共区域。

6.医院工作人员应合理管理和控制患者信息资料，如病历、检查报告等，不得向无权限人员展示、传递患者信息，并防止患者信息泄露。7.严格禁止医院工作人员将涉及隐私的患者信息在互联网等公共媒介上发布和传播。

8.患者信息资料废弃时应采用销毁方式，并由专人负责，防止患者信息外泄。

七、患者电子信息安全管理制度由医院信息管理部门另行制定。

八、患者信息安全管理工作纳入科室日常考核，违反本制度将根据医院《综合目标考核》及《奖惩办法》处理。

九、本制度由医院医疗质量（与安全）管理委员会负责解释。

十、本制度自2017年1月1日起实行。

篇2：南京市中西医结合医院信息安全管理制度

（试行）

第一章

总则

第一条

为贯彻落实北京市人民政府《关于促进首都中医药事业发展的意见》（京政发 [2008] 50号），推进首都中医医院的建设与发展，充分发挥中医药优势特色的作用，建立科学、有效的评估和补偿机制，结合我市中医医院的实际情况，特制定本办法。

第二条

北京市中医医院绩效考核工作，坚持客观、公正、公开、科学、规范、可操作原则；坚持公益性，社会效益和经济效益并重原则；坚持多方参与，内部评价与外部评价相结合原则；坚持奖惩结合原则。

第三条

北京市中医医院绩效考核工作，运用年度考核和日常考核相结合、定性考核和定量考核相结合、第三方评估和专家指导相结合的方法。

第四条

北京市中医医院绩效考核工作，以市、区（县）属公立性中医、中西医结合医院为主体，由北京市中医管理局、北京市财政局制定《北京市中医医院绩效考核评价指标》并负责组织管理。

第二章

考核内容

第五条

北京市中医医院绩效考核的内容主要分为中医医院基础建设、内涵建设、财务管理、医院管理、中医药文化建设等内容。

第六条

基础建设。中医医院的设置合理，基础设施达到《中医医院的建设标准》，中药房建设达到《中医医院中药房建设标准》。

第七条

内涵建设。能够突出中医医院的发展方向，中医药特色优势明显，中医药服务功能得到具体体现，中医药诊疗技术应用广泛。

第八条

财务管理。经济活动运行机制严格规范，财务、物价管理制度健全，财务专项经费使用合理，保障中医药继承和发展的经费得到落实。

第九条

医院管理。组织机构合理，规章制度健全。临床科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院与临床科室名称的通知》的相关要求。人力资源配备达到卫生部颁发的《医疗机构管理条例》的相关要求。

第十条

中医药文化建设。医院的服务理念、形象能够体现中医药文化特点。

第三章

组织实施

第十一条

北京市中医医院绩效考核工作，由北京市中医管理局、北京市财政局负责统一部署和安排。北京市中医管理局会同北京市财政局、各区（县）卫生局会同区（县）财政局，依据本办法和《北京市中医、中西医结合医院绩效考核指标》（以下简称考核指标）分别制定本辖区中医医院绩效考核实施细则，并分别负责同级中医医院绩效考核工作的指导、监督、检查和实施。

第十二条

北京市中医医院绩效考核工作采取日常考核与年度考核相结合的方式。各中医医院应按照本办法规定不定期开展自查工作，对发现的问题及时整改，并配合主管部门做好年度绩效考核工作。

第十三条

北京市中医医院绩效考核中的年度考核，可由主管部门组织专家或委托具有相应资质的行业机构，采取听取汇报、查阅资料、实地考察、问卷调查等多种形式进行。

第四章

年度考核评价时间和程序

第十四条

年度考核程序主要包括制定考核计划、考核实施、考核结果的确认、考核结果的公示和考核结果的反馈等。

第十五条

北京市中医管理局、各区（县）卫生局应分别于每年度5月底前制定当年考核计划，并于6月下旬组织专家组或委托相应资质行业机构对所属中医医院进行年度绩效考

核。

第十六条

考核实施结束后，北京市中医管理局、各区（县）卫生局应根据中医医院日常考核情况，于7月底前完成向同级财政部门提交中医医院绩效考核评估报告，作为考核结果应用的依据。

第五章

考核结果应用

第十七条

北京市中医医院绩效考核结果应用是行业主管部门加强对本市中医医院监管和中医医院加强内部管理的有效手段，是完善政府对中医药服务补偿机制的重要举措。

第十八条

中医医院年度绩效考核结果将在中医药管理部门的政府网站、报刊进行为期两周的公示，并作为市、区（县）财政部门编制单位下年度经费预算的依据。

第十九条

考核结果经公示无异议的，由财政部门按照考核结果确定得分等级，对中医医院编制内在职人员基本工资、国家规定范围内津贴在下年度部门预算中进行分级补助。具体是：

（1）考核成绩85分以上，按100%比例负担人员基本工资、国家规定范围内的津贴。

（2）考核成绩70分—85分，按80%比例负担人员基本工资、国家规定范围内的津贴。

（3）考核成绩60分—70分，按70%比例负担人员基本工资、国家规定范围内的津贴。

（4）考核成绩60分以下，按50%比例负担人员基本工资、国家规定范围内的津贴。

第二十条

中医医院绩效考核的日常考核结果，可作为医院职能部门、责任人、职工年度业绩考核依据之一，可作为续聘、解聘或调整岗位，以及调整职工绩效工资分配的依据。

第六章

考核监督管理

第二十一条

考核纪律。考核工作必须严格执行考核规定和程序，遵守考核规则。考核人员必须客观公正，秉公办事，实事求是，对自己承担考核工作的考核结果负责。

第二十二条

考核监督。财政、卫生、中医、审计、监察等部门按相关职责对北京市中医医院绩效考核工作进行监督检查。

中医医院绩效考核工作中要充分发挥社区居民、街道（乡镇）、居（村）委会以及人大、政协、新闻媒体等社会监督部门的监管评价作用。确保公示制度落实。发挥行业协会对行业自律监督管理作用。

第七章

附

则

第二十三条

本办法自下发之日起一个月后开始执行。第二十四条

篇3：南京市中西医结合医院信息安全管理制度

南京市中西医结合医院 (南京市钟山医院) 始建于1949年, 坐落于风景秀丽的紫金山南麓, 足一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的市级综合性医院, 是南京市惠民医疗单位, 爱婴医院, 南京中医药大学和安徽中医学院教学医院, 国际紧急救援中心网络医院, 江苏男排指定中医康复医院, 意大利都灵BSOCO医院友好合作医院。医院还是江苏省中西医结合学会外治法研究中心和南京中西医结合学会所在地、南京市糖尿病防治中心分中心。医院实施了ISO9001质量管理体系并获得了BSI英国标准协会的审核认证。

医院全体职工坚持“中西并重，持续改进，为患者提供满意服务”的质量方针，秉承“团结、进取、严谨，创新”的院训精神，本着“患者满意，员工和谐，社会认同”的办院宗旨，依托高校教育和科研优势，努力将医院建设发民成为管理规范、技术精湛、环境优美、服务一流，患者及社会各界信赖和满意的现代化中西医结合医院。

医院近年来获得的部分荣誉奖牌

篇4：南京市中西医结合医院信息安全管理制度

为进一步加强医院中医药内涵建设，坚持以中医药为主的办院方向，保持和发挥中医药特色优势，提高临床疗效和学术水平，把我院建设成功能完善、中医中药特色突出的二级中西医结合医院，我院依照医院中长期发展规划，及中医院评价标准及评估细则和实施方案，特制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度：

一、确定我院以中医中药为重点方向，创建中医中药和谐发展环境

（一）制订十二五发展规划要以中医中药特色发展方向，明确以中医中药为发展目标。今后工作计划要以发挥中医药特色、中西医结合优势的具体措施和方案。

（二）今后医院管理体系中必须建立有发挥中医中药特色优

势的鼓励和考核制度，科室综合考核目标责任制、绩效考核中将以发挥中医药特色、中西医结合优势作为重要指标。

二、加强中医中药人才培养，有计划配备的中医中药人才根据国家中医药管理局关于中医医院发挥中医药特色优势，加强人员配备的通知，国中医药函[2009]148号文件要求，结合我院实际情况，加强专业队伍建设。

（一）优化卫生技术人员结构，按计划配备充足的中医药人员。今后我院引进主要以中医、中西医结合为主的卫生技术人员，现有进修学习人员主要安排到上级中医医院进修学习，争取在十二五计划内使中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例大于60%；中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例大于60%；护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训的比例不低于70%。每个临床科室执业医师中至少有60%中医类别执业医师（麻醉科除外）。

（二）定期组织医、护、药人员进行中医基础理论和基本技

能培训，并熟练掌握各种技能。要求我院全体护理、药学人员系统学习中医中药理论基础知识100学时以上，提高中医护理工作技能。

（三）根据我院规模，争取上级组织部门配备中医专业的医院领导，并要求现有领导班子成员，认真学习中医知识，参加中医管理培训教材。医院主要负责人、业务管理领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。对参加中医中药学历提高学习的人员，给予一定的补助和奖励。

（四）临床科室负责人中有计划调整充实中医类别执业医师资格人员担任。

三、鼓励中医中药项目的开展

（一）重新制定常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行分析、总结和评估，并制

定改进措施。

（二）积极鼓励开展医技项目、中医诊疗技术项目，采用非药物中医治疗方法（如针灸、推拿、理疗等），提高其中的绩效分配比例，中药处方（饮片、成药、中药颗粒剂）绩效工资比例与西药处方提高一倍，处方比例不断上升。

四、抓好重点专科建设

（一）制订以糖尿病科为专科的重点发展规划和发挥中医药特色优势的具体措施。确定的重点病种（疼痛科、肛肠科等）为我院中医特色优势项目。

（二）制定常见病及重点病种的中医诊疗方案，对中医治疗方法的临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。

（三）加强对糖尿病科等我院重点科带头人培养工作。

五、加强中药药事管理

（一）根据今年工作计划，我院将按《医院中药房基本标准》

对现有的中药房进行全面装修。

（二）按《医疗机构中药煎药室管理规范》对现有的中药煎药室搬迁，使其达到较高的水平。

（三）建立和完善中药饮征调剂管理制度、中药煎药室管理规范等中药药事规范管理制度，使中药药事管理不断规范化科学化。

六、重视中医药文化建设

为了更好运贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》及相关文件要求。成立ⅩⅩ区中西医结合医院中医药文化建设领导小组，制订《关于我院开展中医药文化建设活动实施》等相关文件。对现有建筑风格、内部装饰、医院标识、庭院等进行全面装饰，装修完毕后我院中西医结合医药文化特色将得到体现。

七、奖励和考核措施

（一）把发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为医院

临床科室综合目标考核内容，推行目标责任制度。综合目标考核中，每月由医务科组织对各临床科室检查，对工作情况进行检查考核，及时发现问题，加强环节管理，确保发挥中医特色优势鼓励和考核制度实现。考核中，将临床科室具有中医特色临床研究指标之一，对运用良好并能持续运行的科室在年终评奖考虑。

（二）在临床科室对科室重点病种，积极开展科研成果推广，将成熟的中医特色疗法和中医适宜技术对在临床应用已推广应用的项目，根据具体情况医院给予相应立项资助，设立“中医特色临床科研”专项研究经费。每年选择1-5项资助，每年组织委员会组织评审。

（三）医院鼓励医务人员积极开展继续教育，每年给予发表论文著作的作者一定奖励。

（四）每年对业务科室进行综合考核，评选先进。

1.评选条件

认真落实科室综合目标管理责任，开展科室工作，圆满完成了工作任务，全年综合服务优秀。

2.评选办法

以科室综合考核总成绩为依据，分临床科室和医技科室，健别评出一等奖1个、二等奖2个、三等奖5个。

3.奖励通报表彰。

篇5：中西医结合医院基本标准

一级中西医结合医院

一、床位：

住院床位总数20至99张。

二、科室设置：

（一）临床科室：至少设有中西医结合内科、外科与预防保健科；

（二）至少设有中药房、西药房、化验室、Ｘ光室、消毒供应室。

三、人员：

（一）每床至少配有0．7名卫生技术人员；

（二）中西医结合人员占医药人员总数的比例不低于50％；

（三）至少有3名医师，5名护士，1名药剂士，1名中药剂士及相应的检验、放射人员；

（四）至少有1名具有主治医师以上职称的中西医结合医师。

四、房屋：

每床建筑面积不少于35平方米。

五、设备：

（一）基本设备：

心电图机（自动）洗胃机Ｘ光机给氧装置呼吸球囊呼吸机电针仪妇科检查台高压灭菌设备显微镜离心机紫外线杀菌灯器械柜抢救车蒸馏水装置各类针具中药煎药设备电冰箱人工洗片装置药品柜必备手术刀包吸引器

（二）病房每床单元设备：

床 1 张被子 1．2条褥子 1．2条被套 2 条枕芯 2 个床头柜 1 个暖水瓶 1 个床垫 1．1条床单 2 条枕套 4 个病员服 2 套痰盂或痰杯 1 个

（三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。

六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。

篇6：祈康中西医结合医院员工誓词

祈康中西医结合医院员工誓词

我是祈康中西医结合医院的医务工作者，时刻牢记全心全意为患者服务的宗旨，牢记生命之托重于泰山的责任。忠诚医学事业，维护医院形象，救死扶伤，一切为了患者，尊重患者，保守医密，廉洁行医，钻研医术，学习创新，团结友爱，敬业奉献，为医学事业发展和患者身心健康、自我价值实现奋斗终身！

宣誓人：耿超

篇7：二级中西医结合医院评审汇报材料

二级中西医结合医院评审汇报材料

目

录

医院基本情况迎评工作情况标准落实情况

第一部分完善中医药服务功能

一、发挥中医药特色优势

1、明确中医特色发展方向

2、加大中医专项资金投入

3、建立中医激励机制

4、搞好对口支援

5、建立中医药视频平台

二、加强卫生技术队伍建设

1、引进中医、中西医结合人才

2、开展中医传承

3、开展继续医学教育

4、外派医师进修和学习

5、组织院内学习培训

三、规范临床科室建设

1、规范临床科室命名

2、规范病历处方书写

3、制定实施优势病种中医诊疗方案

4、规范实施中医临床路径

5、积极使用中药饮片

6、积极配备中医诊疗设备

7、积极研发中药制剂

8、积极开展非药物中医治疗

四、加强重点专科建设

1、加大资金投入，支持重点中医专科建设

2、建立奖励激励机制，促进重点中医专科建设

3、发挥中西医结合特色优势，提高中西医结合临床疗效

4、开展科研攻关，打造专科知名品牌

五、加强中药药事管理

1、加强药事管理，确保合理用药

2、进行宣传咨询，开展中医药知识普及项目

3、严格执行处方调剂和审核制度，确保用药安全

4、加强队伍建设，提高药事从业人员素质

六、加强中医护理工作

1、开展中医特色护理质量评价

2、组织护理人员系统接受中医药知识与技能培训

3、广泛开展中医护理操作

4、推行整体责任护理

5、实施辨证护理

七、加强中医药文化建设

1、加强中医药文化核心价值体系建设

2、加强职工行为规范建设

3、加强医院环境形象建设

八、开展“治未病”服务

1、开设中医“治未病科”，配备相关仪器设备

2、制定有关工作制度、服务和技术操作规范

3、积极开展“治未病”服务

4、积极开展“治未病”宣传教育第二部分完善综合服务功能

一、医疗质量管理

1、建立完善医疗质量管理体系

2、规范医疗服务行为

3、强化病历质量管理

4、强化“三基”、“三严”训练

二、患者安全管理

1、严格查对制度，提高患者身份识别准确性

2、严格核查，防止手术部位及术式错误

3、严格复核，对危急值制度落实全程追踪

三、医学影像管理

四、检验输血管理

五、手术麻醉管理

六、医院感染管理

七、护理质量管理

1、健全护理管理体系

2、合理配备了护理人力资源

3、实施分级护理

4、展示优质护理风采

八、医院服务管理

1、依法开展执业活动

2、加强医院信息化建设

3、强化搞好医院应急管理

4、开展公益活动，造福社会大众

5、实行院务公开，诚待八方患者

6、面对公众事件，勇担社会责任

7、开展便民服务，情暖患者之心

**医院

二级中医医院评审汇报

尊敬的各位领导、各位专家评委：

大家好！

今天，来自全省各地的各位专家评委莅临我院检查指导工作，我们“长城人”感到非常荣幸。首先，我谨代表**医院全体干部职工，对各位领导和专家评委的到来表示最热烈的欢迎和最衷心的感谢！诚恳欢迎各位领导、各位专家评委对我院的工作给予批评指导，并预祝大家工作顺利，精神愉快！

医院基本概况

一、建院时间：**医院（以下简称“**医院”）是于2000年由中国中医科学院硕士研究生、主任医师、石家庄市名中医**等人创建的。

二、总体情况：经过十多年的发展建设，特别是近三年来，按照国家中医药管理局开展中医医院管理年活动和开展中西医结合医院等级评审标准和要求，狠抓整改，规范建设，如今我院已经建设成为一所集医疗、科研、教学、急救、健康体检、健康教育于一体的二级中西医结合综合医院，河北医科大学教学医院，国家中医药管理局重点专科建设项目单位，国家“十二五”心血管疾病科技支撑项目成员单位，中国临床医学研究中心心肌病研究基地，省市医保、城镇居民医保、新农合定点、工伤保险定点医院，石家庄急救中心120急救站；同时荣获了“全国诚信民营医院”、“全国优秀红十字医院” “河北省文明单位”等多项称号的医院。

三、医院规模：目前医院建筑面积**平方米，编制床位**张，承担着石家庄市东开发区及周边乡镇居民、全市17个县（市）村民的医疗保健服务任务，同时承担着来自全国各省、市、自治区心肌病、周围血管病、子宫腺肌病等难治性疾病患者的救治任务。

四、职工队伍：医院现有在岗职**人，专业技术人员**人，占总人数** %；各级医师**人，其中高级职称**人、中级职称**人，护士**人、药学专业技术人员**人，其中中药专业技术人员**人，占药学专业人员总数**％；中医类别执业医师 **人，占执业医师总数**%；领导班子**人，其中中医类别专业**人，占领导班子总人数**%。我院现有市级名中医**名。全国名老中医经验继承人**名，同时特聘全国名老中医学术经验继承工作指导老师、教授、主任医师、硕士研究生导师等专家**名来院指导工作。

五、科室设置：医院共设职能科室**个，临床科室**个、医技科室**个，开设有心血管科、周围血管科、脾胃科、脑病科、肺病科、肾病科、骨伤科、外科、妇科、急诊科、针灸科、推拿科、治未病科、康复科等特色专科门诊**个。开设病区**个，病区设综合治疗室**个，门诊设综合治疗区**个。

医技科室设有药剂科、放射科、功能科、检验科、药剂科、病理科、手术室、供应室。

六、医院设备：医院拥有核磁共振、CT、DR、彩超、心电监测仪、支气管镜、全自动生化分析仪、血凝分析仪等大中型医疗设备**台件；同时拥有中药离子导入治疗仪、中频电穴位治疗仪、骨质增生治疗仪、电针仪、多功能艾灸治疗仪等中医特色诊疗设备**大类**种**台件。

七、完成指标：到2012年，医院年门诊总量**人次，年住院病人**人次，年业务收入**万元；无菌物品合格率达**%；临床患者治愈好转率达***%，处出入院诊断符合率达**%，急危重症病人抢救成功率达***%，2012年，采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例为9%；中药处方占门诊处方总数的比例为**%，中药饮片处方数占门诊处方总数的比例为**%，中药饮片处方占门诊人次比例为**%。

经过全院职工的努力奋斗，我院正在朝着中医有特色、西医有优势的现代化中西医结合名牌医院的发展目标快速迈进。

迎评工作情况

从2013年二季度开始，我院对照《二级中西医结合医院评审标准实施细则》的要求，启动了二级中西医结合医院评审准备工作。

一、领导重视。成立了创二甲医院领导小组，实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负其责；成立了迎评“二甲”医院办公室，抽调专人负责组织学习培训，领会实质，加大督促、考核力度，做好资料收集整理、建册归档工作。

二、广泛动员。召开 “迎接等级医院评审创建‘二甲’中西医结合医院工作动员大会”，制定了创建实施方案，成立了管理组、临床专业组、护理组等八个专业组，举全院之力打好这场迎评等级医院评审攻坚战。

三、列为重点。我院将“二甲”医院创建工作列为2013工作重点，对《评审标准》进行了细读分解，确定了牵头科室、责任科室、协同科室，明确分工，任务到科，具体到人。同时加大检查督导力度，建立奖惩机制，医院与各科主任签订了综合目标管理责任书，发挥其主导作用。做到领导带头，全员参与，人人知晓，营造了二甲创建活动的浓烈氛围。

四、学习取经，进行整改。我们多次组织相关人员到**医院等单位学习取经，并对照《评审细则》及相关文件，实施自评，找出差距，进行整改，以评促建，以评促优。

在迎评工作中，省中医药管理局，市卫生局领导多次督促、指导，对发现的问题提出了重要的指导性意见。总之，医院职工士气高涨，精神振奋，边准备资料，边查找不足，持续改进，明显提高了医院管理水平，规范了各项工作，促进了医院又好又快发展。

标准落实情况

第一部分完善中医药服务功能

一、发挥中医药特色优势

1、明确中西医结合发展方向。我院制定的中长期发展规划，明确提出了“坚持中西医并重，突出中医药特色，力争把医院建设成为中医有特色，西医有优势的现代化中西医结合的品牌名院”的发展目标。医院紧紧围绕发展规划，制订了任务具体、措施可行的工作计划，三年来我院共投入中医专项资金***万元，支持科室发展建设。

医院在加强中医专科专病建设、人才队伍建设、中医药文化建设、中医“治未病”及对口支援工作等方面，制定了明确的发展目标和具体措施，充分体现了中西医结合为主的发展方向。各临床科室也制定了常见病及中医优势病种的中医诊疗方案，并对中医优势病种的疗效及中医药特色进行分析、总结和评估，制定了进一步提高临床疗效的改进措施。

2、加大中医专项资金投入。设立中医专项建设基金，用于对重点中医专科开展新业务、新技术培训。重点配置开展针灸、推拿、理疗等非药物中医诊疗技术项目所需的中医诊疗设备，选送重点专科中西医结合人才学习进修。鼓励和支持重点中医专科深入开展科研工作，发挥中医药在医疗、保健、康复中的特色和优势。2013年医院计划投入重点中医专科专项资金**万元。

3、建立中医激励机制。为调动各科充分发挥中医药特色优势服务患者的积极性，我院将中医治疗率、中药饮片使用率等重要指标纳入科室综合目标考核，并将考核结果与科室绩效奖金、年终考核、评先评优挂钩。

4、搞好对口支援。我院遵照市卫生局统一安排和要求，坚持对口支援***卫生院，并将开展对口支援工作纳入院长目标责任制和医院工作计划中，先后派出 42名中西医技术骨干，结合赞皇县常见病、多发病拟定中医药适宜技术推广项目，深入开展技术讲座，查房会诊，现场传授针刺、火罐等多种中医适宜技术，免费接收院头卫生院14名医护人员来院进修；同时支援消毒锅、治疗车、病床、被褥、办公桌椅等医疗设施、办公用品，为帮助院头卫生院改善医疗办公条件，提升中医药服务技能和水平，发挥了应有作用。

5、建立中医药视频平台。按照国家中医药管理局要求，建立了中医药视频平台，参加视频会议和培训，从中学习先进技术，获取最新研究信息，紧跟中医药发展前沿。

二、加强卫生技术队伍建设

为创建中西医结合特色名院，我院多措并举加强高素质人才队伍建设。

1、引进中医、中西医结合人才。我院拓展人才引进渠道，加大激励机制，积极引进和培养高素质的中医、中西医结合专业技术人才，调整了中西医人员结构比例。其中2012年引进中医人才**名，还特聘主任医师、教授**名来我院指导工作。继续开展了中医师承教育，为科室注入了新活力。

近几年来，我院陆续聘请北大、北京阜外、北京友谊、北京安贞、和省中医院、省人民医院，省二院等省内几家大医院一批名医和管理专家加盟**医院，或指导工作，为我院提供了强有力的人才技术支撑。

2、开展中医传承。我院热情鼓励中青年医生谒拜名老中医为师，学习传承名老中医宝贵临床经验。鼓励名老中医在日常临床工作中对青年医师悉心搞好传、帮、带，鼓励青年中医师考取全国名老中医学术经验继承人。目前我院已有1名全国名老中医学术经验继承人出师，9名中青年医生正式谒拜名老中医为师，跟师学习三年。

3、开展继续医学教育。我院组织医护人员通过中医药视频平台，听取国家中医药管理局组织专家开设的中医理论和技术讲座，支持中西医医生参加有关中医内容的继续医学教育。

4、外派医师进修和学习。三年来，我院选派了***名科室骨干到北京、上海、浙江、四川、河北省等地的知名医院学习进修，从而开阔了眼界，提升了业务素质。

5、组织院内学习培训。重点对住院医师进行中医基础知识、中医基本技能等“三基”、“三严”培训考试，其中2012年我院每月进行中医基本护理培训2次，对全院45岁以下的所有临床医生进行理论考试4次、技能操作2次，汇总后并将考试成绩记入技术档案。

到目前，我院有执业医师109人，其中中医类别执业医师69人，占执业医师总数63.3％；药学专业技术人员14人，其中中药专业技术人员6人，占药学专业人员总数42.9％；护理人员 123人，其中系统接受过中医药知识和技能岗位培训的 89人，占护理人员总数72.7％；医院领导班子成员5人，其中中医药专业人员 3人，占医院领导班子总人数的比例为 60 ％。院领导和医务、护理等专业管理人员、科主任均经过院级以上中医药政策、中医药知识系统培训。

三、规范临床科室建设

三年来，我院以“坚持中西医并重，突出中医药特色”为临床科室建设目标，做到了“四个规范，四个积极”。

1、规范临床科室命名。我院按照《国家中医药管理局关于规范中医医院与临床科室名称的通知》的要求对我院各科室的名称进行了规范，现全部达到了要求。

2、规范病历处方书写。严格落实十四项核心制度，印发了《中医病历书写基本规范》、《中成药临床应用指导原则》，加强了病历质量管理，在病历中严格执行三级医师查房制度，辨证使用中成药，做到理法方药的统一。开展中医病例讨论和优秀病例评选、展览和专家点评活动，规范了处方书写格式及相关要求，提高了病历和处方书写质量。

3、规范了优势病种中医诊疗方案。各科室根据国家中医药管理局中医诊疗方案，确定了各临床科室的优势病种，规范实施了《**医院优势病种诊疗方案》、《**医院常见病诊疗常规》等临床指导性文件，将本科室的诊疗特色体现在了诊疗方案之中。同时注重对方案的实施情况以及中西医结合优势病种的疗效进行分析、总结、评估，以不断改进和优化诊疗方案。

4、规范实施中医临床路径。根据国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种的临床路径和中医诊疗方案，制定了科室常见病和中医优势病种的中医临床路径实施方案，并定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

5、积极使用中药饮片。2010年中药（饮片、中成药、医院制剂）处方**张，占处方总数比例为41.5％；中药饮片处方**张。占门诊处方总数的20.2%。2011年中药（饮片、中成药、医院制剂）处方**张，占处方总数比例为42.3％；中药饮片处方**张，占门诊处方总数的21.74%。2012年中药（饮片、中成药、医院制剂）处方**张，占处方总数比例为42.3％；中药饮片处方**张。占门诊处方总数的21.8%。中药饮片处方数占门诊人次的比例呈逐年上升趋势。

6、积极配备应用中医诊疗设备。为开展中医诊疗工作，我院投资**万元陆续购置了中药离子导入治疗仪、中频电穴位治疗仪、骨质增生治疗仪、刮痧板、电针仪、脉冲电针灸治疗仪、脉硬化监测仪、多功能艾灸治疗仪等**台件中医特色诊疗设备，开展中医诊疗技术项目44种。

7、积极研发中药制剂。心*经专家鉴定达国内领先水平，已获省食品药品监督管理局中药制剂批号，并获国家发明专利。

8、积极开展非药物中医治疗。我院在门诊设立了针灸科、推拿科、康复科，积极开展针灸、按摩、推拿、贴敷、拔罐等简便效廉的中医治疗服务；医院脾胃病科、肺病科、推拿科等科室每年都开展“三伏贴”冬病夏治活动，治疗喘症、咳嗽（慢性支气管炎）、胃脘痛（慢性胃炎）、痹症（风湿性关节炎）等疾病效果良好，深受患者欢迎。据统计，2012年，采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例为9%；

四、加强重点专科建设

1、加大资金投入，支持重点中医专科建设。2012年投入82万元用于支持***科等重点中医专科的发展建设。

2、建立奖励激励机制，促进重点中医专科建设。医院对取得重点中医专科的科室制定了奖励机制，2012年对创建了国家、省、市级重点中医专科的****科分别给予***万元的奖励。

3、发挥中西医结合特色优势，提高中西医结合临床疗效。我院国家中医药管理局重点建设专科***科。

4、开展科研攻关，打造专科知名品牌。建院以来，我院始终高度重视开展中西医结合治疗疑难病研究，并将其作为打造医院专科知名品牌、创建重点中医专科的重要举措。医院先后获得省级科技成果和省中医药学会科学技术奖***项，经专家鉴定达国内领先水平，另外有中医药管理局立项课题***项。由于加强医疗科研攻关，带动了医院专科的快速发展。

我院有国家级重点中医专科***个、省级重点中医专科**个，市级重点中医专科***个，市十大名中医科***个。

五、加强中药药事管理

1、加强药事管理，确保合理用药。药事管理委员会负责医院的药事管理。严格按照《中药饮片管理规范》，制定了中药饮片采购制度，做好采购、保管、调剂工作，采购程序符合相关规定，保证药品质量，确保临床用药安全。辨证使用中成药。施行合理用药点评分析，并将分析结果纳入科室考核标准，作为绩效考核。

2、进行宣传咨询，开展中医药知识普及项目。我院成立领导小组，组建宣传普及队伍，开展多项宣传活动，对患者及群众发放健康宣传材料，开展中药及合理用药知识的宣传教育

3、严格执行处方调剂和审核制度，确保用药安全。中药处方复核率100％，控制调剂误差率在国家规定的范围内，保证了用药安全。

4、加强队伍建设，提高药事从业人员素质。通目前，药学专业技术人员共14人，其中中药专业技术人员6人，占药学专业技术人员比例为42.9%。人员结构合理，相关负责人具备相应技术职称。

六、加强中医护理工作

1、开展中医特色护理质量评价。我院各科室均制定了3个常见病种中医护理常规，为病人提供了具有中医特色的康复和健康指导，并对护理质量进行督查和评价，护理工作患者满意率达95％以上。

2、组织护理人员系统接受中医药知识与技能培训。三年来，我院有89名护理人员接受100学时以上中医药知识培训，占护理人员比例为72.7%。2013年我院护士参加协会组织的护理比赛获二等奖。全市120急救技术比赛获第二名。

3、广泛开展中医护理操作。每个科室开展2项以上中医护理技术操作，全院共开展中医护理操作项目15项。

4、推行整体责任护理。通过沟通对话，采集病史，对病情进行分析评估，协助医生做好诊疗工作。

5、实施辩证护理。在入院护理评估单及护理记录单中根据对患者的辨证分型，采用相应护理措施，有针对性地进行护理。

七、加强中医药文化建设

1、加强中医药文化核心价值体系建设。我院制定出台了《中医药文化建设实施方案》，紧紧围绕“大医精诚”这一中医药文化核心价值体系，确立了“**”的医院宗旨和“**”的发展战略，先后开展了院歌、院徽、院训、医院宗旨、医院发展战略及服务理念等医院核心理念的学习活动，提高了医院的凝聚力和向心力，培养了全体员工热爱中医，传承中医的崇高职业使命感。

2、加强职工行为规范建设。修定了医院规章制度和岗位职责，组织员工培训了《医德医风规范》、《医患沟通手册》、《员工手册》，规范了员工言行、仪表和职业行为，通过组织学习和实践，增强了职工的使命感和责任感。

3、加强医院环境形象建设。在医院大院、门诊大厅、各病区走廊、候诊区、办公室等区域分别设立了中医文化墙、名医墙、中药展示橱柜等，对“中医名言警句”、“中医养生”、“中医药常识”等医院文化及中医保健养生知识进行宣传，图文并茂，显示了中医药博大精深的丰富内涵。

八、开展治未病服务

1、开设中医“治未病”科，配备相关仪器设备。

2、制定了有关的工作制度、服务和技术操作规范。逐步形成了传统疗法服务、中医体检服务、健康咨询服务于一体的健康管理服务链。

3、积极开展“治未病”服务。“治未病”科开展中医体质辨识、风险评估、健康咨询、健康指导等“治未病”服务；肺病科、脾胃病科、推拿科等科室每年夏季都积极开展“三伏贴”冬病夏治服务；医院每年选派技术骨干深入城乡为社会大众义诊，开展“治未病”宣传教育，三年来为城乡居民***万人次免费进行了价值***万元的健康体检及妇女疾病普查。

4、积极开展“治未病”宣传教育。医院利用健康教育学校这一平台，有计划地组织技术骨干在本院和深入工厂、学校、农村，为社会大众免费开设健康教讲座，讲解“治未病”理念，推广中医药适宜技术，三年来开设健康知识讲座**** 场，听众***人次，为基层医生举办常见病，多发病，推广中医适宜技术讲座、培训**场，发放针灸穴位图***套。

第二部分完善综合服务功能

一、医疗质量管理

1、建立完善医疗质量管理体系。我院实行医院及科室两级医疗质量管理体系，院长是第一负责人，科室主任全面负责科室的医疗质量管理工作，并根据具体工作要求成立了医院质量与安全管理委员会，下设医疗质量、药事管理与药物治疗学、护理质量管理、病案管理、医院感染管理、输血管理、伦理管理等管理委员会，定期检查和研究医疗质量问题，促使全院医疗质量不断提升。

2、规范医疗服务行为。我院始终依法开展执业活动，严格执行国家的各项医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范。有计划地组织医务人员学习《执业医师法》、《药品管理法》等法律法规。建立了卫生技术人员资格审核与执业准入制度，对未取得相关资格和执业注册的人员不准上岗或单独执业。加强手术室质量管理，实施手术医师资格准入和手术分级授权管理制度，建立患者病情评估制度、术前讨论制度、重大手术报告审批制度等，以降低医疗风险，确保手术安全。

3、强化病历质量管理。加强病历质量管理，检查病历环节质量，组织开展优秀病例展览和专家点评。

4、强化“三基”、“三严”训练。医院职能部门制定并组织实施医、护、药全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、医技等岗位医务人员的专业培训。

二、患者安全管理

1、严格查对制度，提高患者身份识别准确性。医院制定了患者身份标识制度，采取腕带、床头卡、核对患者身份等识别方法。在诊疗活动中严格查对制度，制定了急诊、病房、手术室之间流程的患者识别措施，完善了交接程序和身份识别措施，从而提高患者身份识别准确性。

2、严格核查，防止手术部位及术式错误。建立手术安全核查、风险评估、术前部位标识制度等制度规范。主动邀请患者参与认定，手术医师和病区医师、护士多方签字，避免手术部位及术式错误。对医疗安全质量实施监督保障，杜绝了医疗差错及事故的发生。

3、严格复核，对危急值制度落实全程追踪。制定危急值项目及内容，按照制度与流程，相关科室人员有效辨识，并严格按复核确认信息及时上报，作好记录，全程进行追踪处置。执行危急值报告项目的质量控制，不定期进行危急值项目检查，发现问题及时整改，避免医疗安全隐患。

三、医学影像管理

加强影像科质量管理，建章立制，规范操作，坚持报告审核制度、疑难病例分析与读片制度、重点病例随访和反馈制度。放射科、CT室提供24小时急诊影像服务，保证了医学影像诊断准确和服务质量。

四、检验输血管理

购置了全自动生化分析仪、化学发光免疫分析仪等先进的检验设备，确保了临床检验需要。为患者提供24小时急诊服务，检验报告及时、准确、规范。定期召开临床输血管理委员会会议，完善输血规章制度，记录完整准确。积极开展室内质量控制和室间质量评价，确保实验结果的可靠性、可比性。指导临床科室科学合理用血及血制品，宣传成份输血知识，成份输血比例达到98%以上。

五、手术麻醉管理

实施手术医师资格准入和手术分级授权管理，建立患者病情评估、术前讨论、重大手术报告审批，明确了手术后标本的病理学检查流程，肿瘤手术离体组织100%病理学检查，以及执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录，确保手术和麻醉安全。

六、医院感染管理

组建医院感染管理委员会，成立感染管理职能部门和感染性疾病科，认真执行预检分诊、传染病登记报告等制度。制定和实施感染教育与培训计划和方案，定期进行全员感染知识培训。开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。开展手卫生知识与技能培训，手卫生设施种类、数量等符合要求。定期开展住院病历抗感染药物使用的调查分析，指导临床抗菌药物的合理使用。医务人员消毒与防护用品配置完整、充足，有职业暴露的应急预案、措施及处置流程。有专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，并采用多种形式向公众开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询。

七、护理质量管理

1、健全护理管理体系。成立主管院长领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确，并定期考核。逐步建立了护理垂直管理体系。实施护理人员分级管理，并制定岗位职责，职责明确。

2、合理配备了护理人力资源。配备了与医院的功能和任务一致的护理人力资源，确定了护理单元的配置原则，制定了紧急状态下调配护理人力资源的预案。

3、实施分级护理。根据分级护理的原则和要求实施护理，制定了质量评价标准，定期进行院科两级评估。

4、展示优质护理风采。我院自2011年至今共推广优质护理服务病区****），覆盖率达到57.14％，使我院的患者满意度提高到95%以上。

医院相继组织开展了评选星级护士、巾帼先锋、岗位能手、护理先进工作者等系列评比活动，激发了护理人员爱岗敬业的热情。开展了“推进优质护理，携手共创二甲”等主题演讲比赛，鼓舞了护理人员的士气。开展“文明礼貌服务周”活动，展示了白衣天使的风采。

八、医院服务管理

1、依法开展执业活动。按照卫生管理部门核定的诊疗科目执业，并根据规定按时进行医疗机构检验。严格按国家医疗卫生法规、法律、规章、诊疗护理规范开展诊疗活动。

2、加强医院信息化建设。将信息化建设列入医院建设的总体目标，制定了中长期发展规划和工作计划。成立了以院长为核心的医院信息化领导小组，定期召开信息化建设会议。建立了负责信息的专职机构和协调机制，制定了信息化建设配套的相关管理制度。引进和培养了2名信息管理技术人员，全院进行了网络布线，由机房拓扑到一楼门诊、各病区楼层及各职能科室，局域网网络覆盖率达95%以上，HIS系统局域网计算机50余台，机房服务器4台，服务器硬盘均做RAID处理，保证了数据安全。

2010年完善了门诊收费、药房管理系统；2011年完善了门诊划价收费系统、市医保及自费住院系统、医技管理系统；2012年完善了药库管理系统、病区费用管理系统，2013年在升级现有子系统基础上建立了住院医生工作站、病案管理系统、手术麻醉系统、电子病历系统、区域平台上传系统5个医疗管理系统。协助心血管科建立了中医药信息平台，积极参加国家中医药管理局召开的视频会议和培训。

3、强化搞好应急管理。医院成立了以院长为组长的应急工作领导小组和办公室，组建了以中医药专家为主的应急队伍。医院医务处专门负责应急管理工作，制定了切实可行的应急管理制度。医院各部门应急职责明确，科室之间密切合作，有明确的协调人员，总值班制定了应急管理职责和流程，急诊、后勤按照应急办制定的培训计划进行培训考核，并根据实际情况制定了突发事件和突发公共卫生事件应急预案，按照要求进行了演练，提高了处置各种突发事件和突发公共卫生事件的能力和水平，确保了在突发事件发生时把人民群众的损失降到最低。

4、开展公益活动，造福社会大众。我院一方面多措并举开展医疗惠民活动。如近三年来我院为****万人次城乡居民免费进行了价值 ****万元的健康体检；出台了免挂号费、免专家会诊费等七免费措施；对特困患者实行床位费半价优惠，检查费优惠10℅的政策。另一方面积极参加各级政府组织的中医药公益宣传活动；积极组织医护人员利用各种卫生日、节假日、休息日，在院内或深入城乡义诊，开展中医药预防保健讲座，三年讲座达***场听众***人次；免费发放预防高血压的盐勺****万余只。与电视台栏目组、《***报》等媒体合作举办多场公益宣传、救助活动；同时开通急诊绿色通道，对于重症和“三无”病人，实行先抢、后补办手续。

5、实行院务公开，诚待八方患者。医院成立了院务公开工作领导小组，制定了院务公开制度，通过公示栏、院刊、网站等形式向职工公开。对住院患者实行“一日清单”，出院结算时提供“费用明细单”，使患者对住院开销心中有数，各项收费在门诊显示屏上公示，方便群众监督。设立了意见箱、意见簿，行风公开投诉电话，设立了电话回访中心，征求出院患者的意见，年回访上万次。发放满意度调查测评表，满意度达98%以上。设立了投诉接待服务处，直接为群众解决问题，有力推动了和谐医患关系的构建。

6、面对公众事件，勇担社会责任。***。

7、开展便民服务，情暖患者之心。医院以病人为中心，制定了医院各岗位人员行为和服务规范。为方便患者就医，在门诊大厅设立了导诊台和导诊护士，各楼层配备了饮水机，24小时免费供应开水、一次性水杯、轮椅等用品；患者出入院免费接送，开展了“爱心奉献，创造感动”活动。

此外，医院还重视加强财务与价格管理，严格控制医药费用增长，规范医院经济运行，最大限度地解决群众看病贵问题。

各位领导、各位专家评委！几年来，在党和政府大力发展中医药事业政策的支持下，在上级领导的亲切关怀和正确领导下，经过全体员工的奋发努力，我院各项工作取得了较大成绩，但对照高标准、严要求，还存在一些不足和差距，需要我们去克服和改进。同时我们也深知，创建只是一种手段，按照科学发展观和社会大众的需求，找出不足，加以整改，促进医院又好又快发展才是目的。因此，我们诚恳地希望各位领导、各位专家借此机会给予热情指导，指出我院存在的问题，我院一定会按照“二甲”医院标准持续加以改进，努力把我院创办成人民满意的中西医结合特色名院。

最后，我代表**医院全体干部职工衷心祝愿各位领导和专家身体健康、工作顺利！

谢谢大家！

篇8：南京市中西医结合医院信息安全管理制度

目录一、二级中西医结合医院评审标准（2013年版）…………………………………………1二、二级中西医结合医院分等标准和评审核心指标（2013年版）………………………10三、二级中西医结合医院评审标准实施细则（2013年版）………………………………13四、二级中西医结合医院评审专家手册（2013年版）……………………………………67

五、省级评审专家库………………………………………………………………………231