妇产科不良事件总结

妇产科不良事件总结（共14篇）

篇1：妇产科不良事件总结

妇产科医疗安全不良事件总结

通过对医疗安全不良事件报告制度及措施的学习我科针对医疗安全不良事件的发生对医疗质量的影响有了更深刻的认识，随着制度的下发，妇产科对不良事件的预防、发生以及上报应对处理工作有了进一步的强化。我科根据不良事件的发生原因及类型综合分析：

医疗：主要涉及医疗记录不及时、滥用抗菌素。护理：基础护理事件、输液滴速掌握不严。感染相关：医疗安全事件（针刺等）。其发生的根本原因在于：

一、未能严格执行十三项核心制度。

二、医护人员责任心不强，工作不认真、服务态度欠缺。

三、医护人员业务水平有待进一步提高。针对上述问题，采取以下整改措施：

一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方

均要做到心中有数，并作好应对准备。

二、对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，及时发现可能的隐患，对此要做到心中有数，并想好对策，不至于等到意外出现时而手足无措。一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊疗过程的被动。

三、加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使科室的整体水平有一个质的飞跃，形成良好的学习氛围。

四、加强医患沟通，使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解，不能你自己心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生。要有良好的职业道德，诚实守信。

篇2：妇产科不良事件总结

为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范护理风险，确保医疗安全。现将我科上半的护理不良事件原因进行分析，提出整改措施，使我科护理人员从中吸取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件发生。具体总结工作如下：

一、上半年发生护理不良事件2例:皮肤破损1例，护理投诉1例。

二、护理不良事件原因分析：

1、宣教不到位，未引起产妇及家属的重视。

2、基础护理落实不到位。

3、交接班不仔细，未进行全面交接。

4、产科新进护士多，相关专业知识欠缺，服务意识不够，红灯接应不及时。

5、管理不到位，存在常用药品不足和物资缺乏。

三、整改措施

1、加强宣教，告知目的性和重要性，让孕产妇主动配合，达到宣教的效果。

2、落实基础护理，规范会阴护理，落实口腔护理及面部清洁，做好晨间护理，责任护士完成，责任落实到人。

3、规范交接班，提前到岗，了解病区动态，重视皮肤和管道交接。

4、加强业务培训，增加新进护士培训内容，规范护理操作流程，加强服务意识，病人提出疑问，耐心解答。

5、护士长加强督查，每天对基础护理，交接班，宣教等各方面检查。

篇3：妇产科不良事件总结

1 资料与方法

1.1 一般资料我

院妇产科2009年—2011年发生护理不良事件38例, 均经护理质量控制小组讨论定性。

1.2 方法

对不良事件的原因、制度的执行、不良事件发生与护理人员的妇产科工作年限、职称的关系进行调查及分析。

2 结果

2.1 护理不良事件发生的原因

38例发生护理不良事件分类情况, 见表1。

2.2 发生护理不良事件人员的职称情况

见表2。

2.3 护理不良事件与护理人员在妇产科工作年限的关系

见表3。

3 讨论

研究证实, 在中国与护理有关的医疗不良安全事件中有68%是可以避免的。本文结果显示, 我院妇产科, 发生护理不良事件的主要原因是护理人员缺乏工作责任心, 未严格执行“三查七对”, 同时与护理人员职称及在妇产科工作年限也有着密切关系, 随着护理职称的提高, 不良事件的发生率逐渐减少。针对以上原因, 可采取一些行之有效的对策, 如强化管理, 完善规章制度, 严格执行“三查七对”, 是预防护理不良事件发生的关键。将“三查七对”制度贯穿于工作的各个环节, 管理上加强检查“三查七对”制度的落实情况, 同时要抓好环节质量管理, 做到层层把关, 责任到人, 对不合理及有缺陷的工作制度及时作出调整。加强业务学习, 提高专科护理水平, 注重职业操守。同时减少人员流动, 保证专科护理人员的稳定性。

篇4：妇产科不良事件总结

【关键词】妇产科护理；不良事件；原因对策

【中图分类号】R473.71【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）22-0125-01

为对妇产科护理中不良事件发生的原因进行分析，并探讨有效的管理对策，笔者对本院妇产科自2011年至2013年收治的300名患者进行研究，具体如下。

【摘要】目的：分析妇产科护理中不良事件发生的原因，并探讨有效的对策。方法：选取妇产科患者150例患者作为参考组，对其护理中不良事件发生情况及原因进行分析，并探讨有效的管理对策；另选取150名患者作为观察组，观察组采取改进后的措施，比较护理措施实施前后护理差错发生情况及患者对护理满意情况。结果：违规操作、沟通不良、能力不足、评估不足等是妇产科护理中不良事件发生的主要原因；观察组不良事件发生率明显低于参考组（P<0.05）；观察组患者对护理满意度明显大于参考组（P<0.05）。结论：针对妇产科护理中不良事件发生原因给予针对性的管理对策，提高护理人员的预见性及业务水平能够有效减少不良事件的发生，促进护患关系的改善。

【关键词】妇产科护理；不良事件；原因对策

【中图分类号】R473.71【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）22-0125-01

为对妇产科护理中不良事件发生的原因进行分析，并探讨有效的管理对策，笔者对本院妇产科自2011年至2013年收治的300名患者进行研究，具体如下。

【摘要】目的：分析妇产科护理中不良事件发生的原因，并探讨有效的对策。方法：选取妇产科患者150例患者作为参考组，对其护理中不良事件发生情况及原因进行分析，并探讨有效的管理对策；另选取150名患者作为观察组，观察组采取改进后的措施，比较护理措施实施前后护理差错发生情况及患者对护理满意情况。结果：违规操作、沟通不良、能力不足、评估不足等是妇产科护理中不良事件发生的主要原因；观察组不良事件发生率明显低于参考组（P<0.05）；观察组患者对护理满意度明显大于参考组（P<0.05）。结论：针对妇产科护理中不良事件发生原因给予针对性的管理对策，提高护理人员的预见性及业务水平能够有效减少不良事件的发生，促进护患关系的改善。

【关键词】妇产科护理；不良事件；原因对策

【中图分类号】R473.71【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）22-0125-01

篇5：不良事件2012总结

监测工作总结

2012年，我院医疗器械不良事件监测工作，在院领导的重视支持下，在省市药监部门的帮助指导下，脚踏实地，努力工作，使我院医疗器械不良事件监测工作得到有序推进。现将全年工作情况总结如下：

一、为加强医疗器械临床使用管理。为了保障医疗安全，我们制定了医疗器械管理各项制度，医疗器械不良事件报告制度等。要求各科室使用医疗器械过程中可疑即报。医疗器械科设专人负责医疗器械不良事件监测工作，做到认真分析，总结经验，不断提高监测报告质量和报告水平。

二、加强监测网络建设。今年派人参加省医疗器械不良事件监测中心组织的《国家药品不良反应监测体系建设项目》全省试运行新系统培训。通过医疗器械不良事件一级监测网络新系统的投入使用，更加保证监测报告的真实、准确、规范，将大大提高了监测报告的质量。

三、加强宣传培训工作。在院领导的大力支持下，利用院内办公网络平台，对各临床科室开展医疗器械不良事件检测基础知识百问活动，医疗器械科更创办了《器械信息》月刊，并以此为平台宣传医疗器械法律法规和医院规章制度及医疗器械不良事件监测工作的重要性、医疗器械的基础知识、医疗器械的风险及回避、医疗器械安全性的基本要求、不良事件的监测、监测的目、监测的意义等等。为临床

科室及时提供招标采购、维护保养、检测校验、操作规程、使用评价、技术培训、国内外器械动态、不良事件以及价格等各类医疗器械信息。促进临床科室“科学、合理、安全、经济”的使用医疗器械。

2012我院临床科室在使用医疗器械过程中上报了不良事件9例，6例通过省级评价，其中2例为输液器内有异物不良事件，2例中心侧压导管设计缺陷，1例手术反光灯设计缺陷，1例植入钢板断裂事件。以上事件我们均已第一时间查明后处理上报省不良事件检测中心。

在即将到来的新的一年中，我们将加大管理力度，认真督查，并使用合理的奖惩制度使临床安全合理使用医疗器械，发现不良事件及时上报、不漏报。同时认真贯彻《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》，加大宣传力度，进一步健全医疗器械不良事件一级监测机构，完善医疗器械不良事件的网上报告制度。特别加强对医疗器械不良事件重点品种的监测，按照重点监测和全面监测相结合的原则，提高报告质量。

XXXXXX医院

篇6：2016年不良事件总结

2016 年不良事件总结及分析为进一步增强医务人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现将本不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大医务 人员认识到自我防护重要性，增强防范意识，确保自身安全。要求全院医务人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下：

一、不良事件总结 本发生针刺伤不良事件 例，其中医生 例，护士 例。其中在处理医疗器械被刺伤 例，回套针帽 例，处理医疗废物 例，患者不配合 例。

二、不良事件原因分析

1.医护人员某些操作不规范。2.个人防护意识不强。3.患者不配合。

三、防范措施

1.加强培训教育，提高护理人员的防范意识

2.规范操作行为避免针刺伤

3.提倡安全注射

篇7：2013年不良事件分析总结

2013年护理工作在全院护理同仁共同努力下，圆满完成今年护理工作计划及方针目标，全年无护理事故、无纠纷、无投诉。今年共计收到科室主动上报的不良事件45例，较上年降低16%。

一、不良事件统计

（一）病人安全管理方面：

1、管道异常脱出7例，增长50%；

2、病人跌倒8例，降低75%；坠床4例，增长300%。；

3、病人自杀2例，增长100%；

4、病人走失2例；

5、药物不良反应1例，降低50%；输血反应1例；

（二）规章制度落实方面：

1、给药错误5例，与2012年发生率持平；

2、病人识别错误致标本采集错误1例；

（三）护理服务方面：

1、病人投诉0例；

（四）护士职业暴露安全防范意识方面：

1、各类穿刺针刺伤12例，增长率71%。

二、原因分析 1、2013年护理不良事件的发生有降低趋势，较2012年降低16%。

2、发生的种类和严重程度较2012有下降趋势，说明在不良事件的管理上，科室重视、培训加强，收到了一定效果。

3、分析各种不良事件发生的原因，护理人员主观原因造成的不良后果大幅下降，流程设计存在的缺陷和病房硬件设施造成的不良后果加大。

4、核心制度落实不力和违反操作常规仍然是发生不良事件的主要原因，比如查对制度执行不严格，查对流于形式，凭记忆核查而不是用眼睛督查，护理操作中凭经验处置，违反操作常规等。

5、病人安全管理方面的不良反应，集中在老龄病人身上的问题比较突出，究其原因分析后发现，社会因素是至老龄病人发生此类事件的主要原因，比如怕拖累家人、惧怕孤独、经济负担加重等。三：改进方法

1、继续鼓励不良事件主动上报，发生不良事件后，及时积极与相关部门和人员合作，将病人的损害降到最低，最大限度的保障病人的生命安全。在护理安全会议上讨论，将个别经验教训作为间接经验教训在全院引起重视。

2、加强核心制度及护理工作流程的培训和督查，通过多培训、多督查，提高大家的思想意识和执行力。针刺伤增长率71%，达到12例一年，主要集中在实习生和血透室护士身上，说明在职业防护和自我安全保护方面第年资和特护岗位的护士应有针对性地加强培训。

3、护理安全委员会应根据发生的问题从源头上、从流程、制度的制定上给临床护士提供安全保障，优化操作流程，与设备科沟通提供符合安全标准的器具、材料或耗材。

4、对住院老年病人，要加强和社会支持系统的沟通，从人文关怀的角度，为老年人多争取一些保障和关爱，比如：家庭的探望、恰当的助行器具、适当的经济支持、单位的关心慰问等，让老年病人的心情保持较为愉快和健康。

5、加强各种告知制度的落实并签字确认。入院宣教制度、跌倒、压疮高危预警制度、走失高危预警制度、约束带使用告知制度、创伤性操作告知制度等，经常不断为重点病人及家属进行安全指导，能及时有效的传达医院对家属、病人自己的重视和相关责任义务等内容，引起相关人员的重视。

6、加强有管道病人的护理和防范措施落实，主动采取防范措施，减少或杜绝问题的发生。护理流程和应急预案更进一步培训，使其人人熟知，遇紧急情况时能熟练应对。

7、加强重点人员管理，对年轻、低资历护士各类能力培训。合理安排班次、人力资源配置。强化护理人员自我保护意识，强化职业防护意识。规范执行各项操作规程，工作时做到井然有序，减少职业损伤。

护理部

篇8：妇产科不良事件总结

本研究的主要目的是探讨护理干预对减少妇产科不良事件发生率的作用,选取2013年10月至2015年10月于我院就诊的妇产科患者共90例,其中观察组在接受护理干预治疗之后,取得非常满意的治疗效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年10月至2015年10月在我院接受治疗的妇产科患者90例,将患者随机分为观察组和对照组,各45例。观察组中妇科31例,产科14例,年龄20~37岁,平均(25.0±4.3)岁,平均病程(8.7±1.1)个月;对照组妇科30例,产科15例,年龄20~35岁,平均(26.4±3.7)岁,平均病程(8.5±1.2)个月。两组在年龄、病因等方面比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

对照组采用常规护理方式,如加强对患者的健康宣教、提高患者饮食质量、护理患者输液治疗等。观察组在进行常规护理的基础上,采用护理干预的方式,例如,提高护理人员的责任意识,加强护理人员的职业素质、对护理的具体环节进行有效监督以防止不良事件发生,对已经出现的不良事件进行善后处理。提高对患者的关注度,按时指导患者正确用药,避免患者遗忘或者不按医嘱用药,对患者进行健康宣教,积极与患者进行沟通与交流,了解患者需求[2]。

1.3 观察指标

在两组护理过程中,观察并记录发生的不良事件,对不良事件的伤害程度进行分析。

1.4 评价指标

不良事件伤害程度判定标准。无伤害:在不良事件发生时被及时发现并解决,对患者没有产生伤害;轻度伤害:不良事件已经发生并对患者造成表面上的轻微伤害;中度伤害:不良事件发生并对患者造成影响较大的伤害,需要采取措施进行治疗;重度伤害:不良事件较为严重,并对患者今后的生活产生影响[3]。

2 结果

在护理过程中,观察组不良事件发生率明显低于对照组(P<0.05),见表1。

注:与对照组比较,aP<0.05

3 讨论

妇产科作为临床最重要的学科之一,病症种类较为复杂,部分产科患者较为特殊,需要进行更加全面的护理,以免对患者造成伤害。常规的护理方式由于过于简单,护理人员素质不到位,导致各种不良事件发生,容易对妇产科患者造成伤害。所以进行护理干预对患者进行全面有效的护理,能够有效降低不良事件发生的概率,提高护理效果,将伤害度降到最低,护理干预能从根本上防止不良事件的发生,减少对患者的伤害程度,尤其是重大伤害,进一步避免对患者今后的生活造成影响,提高患者生命质量。

综上所述,采用护理干预能够大大减少妇产科不良事件的发生率,对患者的健康具有重要的临床意义。

参考文献

[1]谭惠兴,李馨.护理干预对减少妇产科不良事件发生率的影响[J].当代护士,2011,5:185-187.

[2]雷天会.综合护理干预对减少妇产科不良事件发生率的效果观察[J].大家健康,2013,7(1):128.

篇9：妇产科不良事件总结

【摘要】目的:观察白砂糖在开腹手术术后腹部切口脂肪液化,感染伤口中预防感染、促进愈合的效果。方法:对100例脂肪液化,感染致切口愈合不良者按常规方法消毒换药至切口组织新鲜,分泌物明显减少后随机分成观察组及对照组各50例,观察组50例给予白砂糖换药,并与对照组50例采用二期缝合患者进行疗效对比。结果:观察组疗效明显优于对照组,创面愈合时间较对照组也明显缩短。结论:白砂糖具有良好的抗菌消炎效果,能明显改善创面肉芽生长程度,加快创面愈合。

【关键词】 白砂糖;二期缝合;切口愈合不良;术后换药

Refined cane sugar used for empress the gynecology Shu wound to heal a bad clinical research

Guo Mei1 Yang Xuemei1 Hu Ying2 Wang Wei2 Zhang Wenxian1

【Abstract】Purpose:Observation refined cane sugar the belly slice a people fat liquefaction after openning stomach surgical operation Shu, infection the prevention in the wound infection, promote the effect for heal.Method:To 100 fat liquefaction, infection with the result that slice to heal bad according to normal regulations method disinfect change a medicine to slice organization fresh, secretion obvious decrease empress random be divided into observation set and matched control 50 for each, observation set 50 give the refined cane sugar change a medicine, and with matched control 50 adoption two period sew up a sufferer to carry on curative effect contrast.Result:The observation's set's curative effect is obvious better than matched control, create noodles to heal time compare matched control also obvious shorten.Conclusion:The refined cane sugar have good anti-virus eliminate inflammation effect, the ability be obvious improvement to create noodles proud flesh growth degree, speed create noodles to heal.

【Key words】Refined cane sugar;Two periods sew up;Slice to heal bad;Empress of the Shu change a medicine

伤口愈合不良(如发生伤口脂肪液化,感染等)使皮肤或皮下组织裂开是妇产科开腹手术的常见并发症,增加了患者的的痛苦和住院的费用,延长了住院时间;也增加医生的工作压力和临床工作量,增加了卫生资源,降低了床位周转率,严重则导致医疗纠纷,影响了医疗质量与医院的声誉。文献中关于伤口愈合不良的处理方法很多,有许多报道白砂糖在治疗伤口脂肪液化,感染裂开等愈合不良的伤口中的疗效可靠。本文回顾性分析我科对2000年1月年至2010年9月 100例术后伤口愈合不良的100例患者应用白砂糖进行创面换药,治疗腹部手术切口愈合不良,的处理,旨在探讨白砂糖在治疗腹部伤口脂肪液化,感染裂开等愈合不良的伤口中的疗效。本研究对2000年1月年至2010年9月 100例术后伤口愈合不良的100例患者应用白砂糖进行创面换药,效果明显。

1.临床资料

1.1 研究对象:

选择2000年1月至2010年9月在我院住院期间在我科施行腹部手术发生伤口愈合不良的脂肪液化.感染的100例为研究对象。年龄20~80岁,平均35岁,体重55~110公斤,平均80公斤。其中剖宫产30例,宫颈癌根治术20例,卵巢癌肿瘤细胞减灭术10例,子宫全切术30例,次全切除10例。我们对术后伤口常规换药,发现伤口红肿有分泌物流出者均取细菌培养,同时拆出缝线,对于内见漂浮的脂肪滴,切口无红肿及压痛,切口愈合不良,拆线后切口皮肤及皮下组织裂开,分泌物细菌培养阴性为伤口脂肪液化。常规将创口充分暴露,清创定时换药,生理盐水冲洗,换药等。对于切口红肿及压痛,分泌物中有细菌培养为阳性者为伤口感染。用0.5%碘伏溶液清洗伤口,并清除脓液及坏死组织,拆除缝线,局部用双氧水或庆大霉素、再用0.5%碘伏溶液纱条湿敷引流,每天1~2次,根据细菌培养结果选择适当的抗生素局部用,同时全身用抗生素控制感染。.对于以上伤口均换药至创面有良好的肉芽组织生长,呈新鲜粉红色或红色,无脓液,且分泌物少,触之易出血。.我们随机其分为观察组及对照组。(本研究遵循医学伦理委员会制定的伦理学标准,得到该委员会的批准,取得受试者的同意)。两组患者体温均无异常,发生脂肪液化,感染的原因两组比较差异无统计学意义。

1.2 材料:优质、透明、洁白的袋装白砂糖少量,(符合国家白糖卫生标准的白砂糖是不含致病菌.)2~0可吸收线。

1.3 治疗方法 :研究组:对于小于3公分的伤口常规消毒,用无菌纱布拭去表面分泌物后用白砂糖填满后盖敷,1~2天换药一次.每次换药时观察肉芽组织的颜色,一般只需换药1~2次即可。对于大于3公分的伤口,填满白砂糖后用消毒蝶形胶布拉拢切口,固定,尽量使切緣对合在一起,外敷无菌纱布,3~5天后拆除蝶形胶布,观察伤口愈合情况,若仍未痊愈,必要是轻拭创面的黏液后再次用白砂糖填满创面盖敷,一般1~2次即可。

对照组:行Ⅱ期缝合,术后1~2天换药,观察伤口情况,若仍有渗液需用橡胶或纱布条引流,有红肿者用切口理疗,术后8~9天拆线。

疗效评价指标:①愈合:创面闭合、上皮覆盖;②显效:创面缩小、新鲜肉芽、上皮生长;③无效:未见创面缩小。

1.4 统计方法:使用SPSS15.0 软件进行t检验。

1.5 结果:记录术后变化和创面愈合时间。研究组肉芽生长明显优于对照组,且创面愈合时间也比对照组快。两组总疗效比较见表1。

表1 两组疗效比较注:与对照组相比,*P<0.01,△P<0.05

2.1 本研究从术后发热,术后镇痛,换药次数, 病人痛苦,住院费用和住院天数,愈合的时间等方面研究表明,研究组均明显优于对照组.两组相比差异有统计学意义(P<0.05)。即白砂糖用于伤口愈合不良的换药是一种快捷有效的方法,有效的减少了患者的痛苦和经济负担,也减少了医生的工作和心理压力,降低了床位周转率,也有效的降低了医患之间的矛盾。值得临床推广和应用。

2.2 伤口愈合不良是开腹手术的常见并发症。伤口修复过程分为3个阶段:炎症期、纤维增殖期、上皮覆盖期。而创面闭合、上皮覆盖,为愈合的标准。表面愈合后再进行B超了解伤口内有无积液,两组均无积液。显示两组均痊愈出院。.白砂糖,主要成分是蔗糖。蔗糖是由一个葡萄糖分子和一个果糖分子构成的双糖。白砂糖具有良好的抗菌消炎效果,能明显改善创面肉芽生长速度,加快创面愈合。

2.3 白砂糖用于促进开腹手术伤口愈合的机理在于: ①脱水和粘连作用:白糖具有高渗性,细菌不能在高渗的环境中繁殖生长,在此环境中易发生脱水死亡,达到了抑菌和灭菌的作用。降低了局部肉芽组织的充血水肿,而渗出的液体有助于创面间粘连,进而消灭无效腔,有利创面肉芽的生长,且红润健康;有利于上皮细胞的移行,伤口修复加快,病程明显缩短,有效率极高。②营养作用:糖参与机体物质代谢,有利于细胞外基质(ECM)中各成分的形成,可增强局部营养,改善局部血液循环,促进创面新生肉芽组织生长,成纤维细胞迅速合成,加快创面愈合; 因白砂糖不会黏附在伤口,换药时病人不会感到痛苦。③从中医的角度讲,白砂糖来源于中医的 “煨脓长肉”,所谓“煨脓长肉”换药法,是指在疮面愈合的后期阶段,运用外敷中草药膏(散),经皮肤和创面对药物的吸收,促进局部的气血通畅,增强其防御能力,使创口脓液渗出增多,载邪外出,从而达到促进创面生长目的。此法一是提脓祛腐拔毒,增加局部脓液的渗出;二是渗出的脓液有助于创面肉芽、皮肤的生长,祛腐生肌。故此换药法起源久远,行之有效,取材容易且价廉,值得推广。

参考文献

[1] 中国卫生食品监督 白糖的卫生标准.

[2] 李玉林.病理学[M].北京:人民卫生出版社,2004.1.

[3] 常乐,李庆华,肖建军,等.白砂糖外用治疗软组织感染性残腔77例疗效观察[J]. 临床军医杂志,2005,33(6):751.

[4] 林正渊,郑祥超.29 例化脓性感染创面的治疗体会[ J].浙江创伤外科,2004,9(2):140.

[5] 杨晓颖.2 过氧乙酸治疗软组织感染报告[ J]. 江苏医药杂志,2001,27(7):522.

[6] 杨向东,杨玉刚.白砂糖在肛周疾病术后伤口换药中的应用结直肠肛门外科2008,14(6):418.

作者单位: 628000 四川省广元市中心医院1

篇10：2014医疗不良事件总结分析

本医疗不良事件由20个科室上报，共上报313例.事件统计分析如下：

1.每季度上报数量：一季度上报数量为54，二季度66例，三季度 100例，四季度93例，见图1。

三、四季度数量明显增加，与医院狠抓医疗质量，不断强调医疗不良事件上报的重要性密不可分。

2.上报科室：

313件不良事件上报，全部由临床科室报告，其中内一科49例，外1科29例，中医科26例，见图2。上报的数量多少直接反应了临床科室人员的自觉主动性。

3.发生不良事件原因分析：

313例医疗不良事件发生的原因中，药物223例，占71%，其次为设备60例，占19%，具体图3。

图 3 2014年医疗不良事件原因类型80%70%60%50%40%30%20%10%0%药物设备标本报告公共设施跌倒其他医患沟通医疗处置

4.不良事件对患者或家属的影响：

313例不良事件中，仅一例为重大事件，余均为一般事件。其中 按照对家属或者患者的影响分：无伤害事件119例，潜在不良事件57例，轻度伤害59例，中度伤害1例，极重度伤害1例。

图 4 不良事件对患者或家属的影响中度伤害, 1极重度伤害, 1重度伤害, 0轻度伤害, 59潜在不良事件,119无伤害, 61潜在不良事件无伤害轻度伤害中度伤害重度伤害极重度伤害

总结：

篇11：妇产科不良事件总结

自工作开展以来，我负责科室医疗安全（不良）事件登记本工作，现将完成的工作简要总结如下：

一、学习标准和制度、理清重点、明确分工、深挖内涵：

按照医院创甲工作的总体部署，领导根据科内的具体情况，在积极、认真学习评审标准及相关制度的前提下，确定了我科的重点工作，并做了明确分工，我负责医疗安全不良事件及医疗纠纷预警两项工作，领导要求具体工作负责人认真学习相关制度，领会本质，深挖内涵，开动脑筋的开展工作，确保工作做得实处，取得实效。本着这一要求，我认真学习了医疗安全（不良）事件报告制度和防范医疗纠纷预警方案，并根据科室实际情况，有针对性的一一查对，对薄弱环节和重点环节进行加强，力争无不良事件和医疗纠纷的发生。

二、科室现状：

科室本季度内无一例不良事件和医疗纠纷的发生，总结起来与我们之前的规范化工作分不开，主要有以下几点：

1、制度健全，落实到位，监督及时，处理得当：

我科各项工作制度健全，共有30余项，囊括了各个岗位、各类人员，使大家工作起来都有规章可循、有制度可依、有规范可查，从而保证了各项工作有条不紊的进行。并且科室质量控制小组成员每周都按时开展工作，检查制度的落实情况，及时发现工作中存在的薄弱环节，汇报给科主任，制订相应的整改措施，及时下达给相关人员参照执行。如：质控工作中我们发现有临床大夫开检查单时有开错部位和左右不符的情况，我们马上将情况汇报给领导，通过讨论一致同意：为避免一错再错从而给病人检查错部位，规定技术人员发现上述情况时应立即电话联系开单大夫，核实情况，并请临床医师更正，从而避免了因拍错部位而导致不良事件的发生。

2、坚持机器交班制度：

我们每天早晨7:40到岗，整理操作间，擦拭机器，7:50准时在主任的带领下进行机器交班，头天的工作人员将机器的整体运行情况交接给当班人员，做到心中有数，及时发现故障和隐患，从而避免因设备故障而导致的不良事件发生。

3、及时调整工作方法，有的放矢：

日常工作中，留心科室各操作间运行情况，发现问题，立马汇报，及时解决，将可能发生的不良事件消灭在萌芽中。如我们的胃肠班病人比较多，同志们习惯于将病人的缴费小票统一收齐然后再按顺序叫病人做检查，但少数晚到病人因不了解情况有时会产生有患者插队提前做检查的想法，从而内心产生不满情绪。发现这一问题后，我们及时上报给领导，经主任调查研究后决定不再提前收取小票，而是让病人持缴费单排队等候，先到先检查，后来者自觉排队，适当照顾老人和小孩的做法，从而巧妙解决了这一隐患。

4、严格实行报告双签字制度、三级医师负责制度：

诊断报告实行双签字，上级医师负责审核下级医师，有力的避免了诊断错误事件的发生。

三、有待解决问题：

通过自查，我们也发现了几点安全隐患，有可能导致不良事件的发生：

1、我科部分机器老化，故障率提高，比如急诊CR、DR等，有时维修时间较长，影响了病人做检查或勉强做检查而图形质量大打折扣，造成病人不满意，有可能将不满意转嫁到工作人员身上从而导致不良事件的发生。

2、我科人员紧张，且无护理人员专门登记、分发报告和造影打针，过去勉强应付，现在病员量大幅增加，工作人员工作量大，有引发不良事件的隐患。

篇12：医疗器械不良事件监测检查总结

海东地区食品药品监督管理局

关于对《医疗器械不良事件监测和再评价管理

办法（试行）》专项检查工作总结

省食品药品监督管理局：

根据《关于开展医疗器械不良事件监测和再评价管理 办法（试行）专项检查工作的通知》（青食药监械通„2010‟109号）要求，为进一步推进海东地区医疗器械不良事件监测工作，对存在安全隐患的产品及时采取有效控制，保障医疗器械使用安全，结合我区实际，我局认真组织开展此项工作。现将工作情况报告如下：

一、主要做法

（一）统一思想，加强学习。为确保医疗器械经营企业专项检查工作取得成效，我局首先认真组织学习《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法（试行）》，领会省局文件精神，明确责任，把做好专项检查工作、保障医疗器械使用安全职责统一到建设和谐社会的思想上来。

（二）统一安排，分步进行。按照专项检查工作的要求，针对海东地区医疗器械不良事件情况，下发《海东地区关于开展医疗器械不良事件监测和再评价管理办法（试行）专项检查工作的通知》（东食药监„2010‟66号）文件，明确检查内容，分自查、检查两个阶段逐步开展工作，确保专项检查工作的落实。

（三）结合实际，务求实效。一是专项检查与法律法规相结合；二是专项检查与医疗器械生产经营企业专项整治工作相结合；三是专项检查与指导培训相结合。通过此次专项检查，防止各单位医疗器械不良事件的发生，工作职责进一步明确。

二、存在的主要问题

（一）相关主体认识不到位。医疗器械经营使用单位，对医疗器械不良事件重视程度不够，“不敢报、不愿报”现象普遍存在。物理治疗及康复设备经营企业、角膜接触镜及护理液的经营企业对医疗器械不良事件监测认识不到位。

（二）监测人员责任心不强。医疗器械不良事件监测专业人员缺乏，技术支持及装备配备落实不到位，相关法规和知识普及度不高，基层监测人员对医疗器械不良事件漏报、错报，上报内容不全、关键信息缺报，概念不准确，上报渠道不畅通、上报不及时。

（三）管理制度和组织机构不健全。部分医疗器械经营使用单位在健全医疗器械不良事件监测机构、落实各项管理制度上还存在不少问题，没有形成正常的运作机制。例如，监测机构形同虚设，人员和财力、物力保障不到位，相关制度不健全、不落实，迟报、漏报现象普遍等。

（四）相关法律法规不完善。首先，相关制度对医疗器械不良事件的报告和监测工作没有明确管理部门责任主体，对没有开展不良事件监测工作、报告不良事件的单位和个人制定相应的处罚条款，致使个别管理部门和医疗器械经营、使用单位忽视不良事件监测工作。其次，医疗器械不良事件监测网络缺少硬性约束机制，网络成员单位处于有网络无管理人员的状态。

三、今后努力的方向

（一）加强宣传培训。进一步加强管理部门和涉械单位对医疗器械监管和不良事件监测相关法律法规的学习，统一思想，提高认识，明确开展医疗器械不良事件报告和监测工作是义不容辞的责任，为开展此项工作打好基础。同时，充分利用各种资源，组织各类医疗器械不良事件监测技术培训，让监测人员明确相关概念，掌握报告和监测方法，做到愿报、会报。

（二）健全组织机构。进一步健全基层医疗器械不良事件监测组织机构、明确职责义务，实行分级负责、分级监管，定期和不定期对涉械单位医疗器械不良事件监测工作进度进行检查调度，并定期通报；建立医疗器械不良事件监测网络，落实医疗器械不良事件报告专（兼）职人员，将责任落实到人。

（三）完善相关制度。进一步完善医疗器械不良事件监测工作相关制度，明确相关责任人的权利和义务；建立医疗器械不良事件处理制度，建立完善医疗器械不良事件监测工作激励机制，确保监测工作有效开展。

（四）提高监测效率。加强对高风险产品以及已发生不良事件的产品进行跟踪监测，并强化“可疑就报”的原则，及时发现医疗器械存在的问题。

（五）探索监测规律。积极开展调研工作，把握监测规律，为应对突发性、群发性不良事件建立应急机制提供指导性依据。

二○一○年十二月二十二日

主题词：医疗器械 不良事件 检查 总结 抄送：局领导，存档。

海东地区食品药品监督管理局办公室

2010年12月22日印发

篇13：妇产科不良事件总结

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取笔者所在科2007-2011年上报护理部Ⅱ级以上护理不良事件共56起。

1.2 方法

护理不良事件发生后由科护士长及时填写《护理不良事件登记表》, 详实记录患者及当事人的情况、事件发生的经过、产生的后果、并组织科护理人员讨论分析发生原因、提出处理意见、整改措施上报护理部。本分析抽取Ⅱ级以上的, 有轻微伤害, 生命体征无改变, 需进行临床观察及轻微处理的不良事件共56起进行分类, 统计每种类别的例数及构成比, 回顾性分析不良事件发生的原因。

1.3 护理不良事件患者损伤结局分级标准

采用香港医管局关于《护理不良事件管理办法》中不良事件分级标准, 内容如下:0级:事件在执行前被制止。Ⅰ级:事件发生并已执行, 但未造成伤害。Ⅱ级:轻微伤害, 生命体征无改变, 需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级:中度伤害, 部分生命体征有改变, 需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级:重度伤害, 生命体征明显改变, 需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级:永久性功能丧失。Ⅵ级:死亡[1]。

2 结果

2.1 患者损伤程度结果

参考香港医管局关于不良事件管理办法分级标准, 抽取Ⅱ级以上的不良事件作为分析讨论, 其中Ⅱ级52例, 占92.86%, Ⅲ级3例占5.36%, Ⅳ级1例占1.79%。Ⅴ级、Ⅵ级为0例。见表1。

2.2 56起护理不良事件原因分析见表2。

2.3 护理不良事件与护理人员工作年限、学历、职称的关系见表3。

2.4 2007-2011年不良事件发生率、护/患比率见表4。

3 讨论

预防不良事件再次发生的根本方法是识别导致其发生的原因, 对护理不良事件进行原因分析、找出发生原因, 制订相应的措施以预防类似不良事件的再次发生。

3.1 查对制度不严、药物管理混乱

从表1得知, 本科室最容易出现护理不良事件是用药错误19起, 占33.93%。由于静脉输液给药、肌肉注射、口服给药及药物外用等发生的用药错误的主要原因是: (1) 责任心不强, 三查七对制度落实不到位。具体表现在用药查对不严, 只喊床号、不喊姓名, 只看药品包装, 不看药名, 对药品的剂量、用法、浓度等查对不严。 (2) 不严格执行医嘱, 盲目的执行错误的医嘱, 对医嘱执行的时间不严格, 出现提前服、迟服、漏服、多服药现象。 (3) 药品管理混乱, 表现在几种药物混放, 毒麻药与一般药品混放、内用药和外用药混放、药品标签模糊、药品过期等。 (4) 护患间缺乏有效沟通以及护理工作量过大人力资源不足。针对上述不良事件的防范措施是:从管理角度加强护理工作制度落实的监督, 提高护士自身工作责任意识;加强药品管理, 按药品用法分开放置, 药品瓶签清晰、与内装药品相符, 定期检查, 确保无过期, 剧毒麻药专柜锁, 专用帐册, 严格交接班制度。

3.2 违规操作, 业务能力差, 评估不足

从表1分析中知道因护理技术操作不当、跌倒、分娩意外、管道脱落等引起的不良事件共34起占55.38%, 分析原因归纳为: (1) 未认真执行护理技术操作规程, 业务技术能力差。表现在不及时巡视病房, 观察病情不到位, 如没有仔细观察子宫收缩情况, 导致急产或婴儿分娩于待产床上;助产技术不熟练掌握, 导致新生儿锁骨骨折, 洗婴时违反操作规程, 未测试水温导致新生儿烫伤。安置尿管时, 操作不娴熟、使患者尿道损伤。 (2) 评估不足, 如产后产失血过多引起体位性低血压至跌倒, 急产引起的分娩意外, 昏迷、躁动患者未采取保护措施导致管道脱落等。防范类似不良事件的措施是:加强专业知识培训实践, 提高护理人员的业务水平, 全面掌握“三基”理论、护理操作技术及产科常用药物机制和使用方法, 定期考核。严格执行《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》等相关要求, 完善产科专科病案记录, 使护理文书做到客观、真实及准确[2], 强化护理人员的风险认识。 (3) 护患缺乏有效沟通。56起护理不良事件原因分析中有6例护理不良事件是因为沟通不良引起的。究其原因是护士在护理过程中由于缺乏与孕产妇和家属之间的有效沟通, 对孕产妇和家属提出的问题回答简单和生硬常常引起家属的反感, 与此同时在分娩过程中对孕产妇的疼痛、焦虑及恐惧等未能及时给予心理导和人文关怀, 导致不良事件发生。因而管理人员要加强护患沟通技巧培训, 在护理工作中充分考虑孕产妇和家属特殊心理因素, 积极主动给予相应心理指导、关怀、安慰, 建立良好护患关系, 让孕产妇和家属理解、积极配合护士做好相关治疗。如遇到拒绝护士操作时, 不要勉强, 有技术操作不成功时, 应及时表示歉意, 避免因沟通不当引发不良事件。

3.3 护理不良事件与护士能力因素的关系

从表3分析得知, 护理不良事件发生最主要的原因和当事人的业务素质和能力有关, 对发生不良事件的当事人学历、工作年限、技术职称三个方面统计分析发现, 工作5年以下的护士护理不良事件的发生率较高达51.79%, 中专学历的护士不良事件发生率为66.07%, 55.36%的职称为护士, 有7起不良事件的当事人为实习护士, 占12.5%, 这说明护士的工作年限短、资历浅、临床经验不足而导致临床工作能力、判断力及沟通能力相对较差, 影响护理质量和患者的安全。护理专业是一个终身学习职业, 是技术性工作, 尤其是妇产科护理专业性强, 要求妇产科护士业务素质更高, 应急能力更强。因此要加强护理人员理论技能的培训。特别是对新入科护士、低年资护士、实习护生实行规范化培训, 提高临床沟通能力和观察能力, 以保证护理质量, 对高年资护理人员进行伦理道德、法律、护理风险意识培训, 加强行为规范和自我监督, 使他们对低年资的护理人员起到质量把关的技术指导作用[3]。同时, 加强带教老师的业务与能力的培养, 包括带教的方式、方法, 增强工作责任心。

3.4 人力资源不足

由表4可知, 2011年笔者所在科住院人数比2007年增长了111.56%, 而护理人员仅增长了43.48%, 护/患率逐年下降。工作量大幅度增多, 护理人员严重不足, 工作压力大, 负担重。通过和护理部沟通后, 笔者所在科采用层级责任制排班方法, 将护理人员按照技术水平、护理经验、管理经验等因素均衡分为三班:上午班 (A班) 、下午班 (P班) 、夜班 (N班) , 又称APN连续性排班, 使每一个班次的人员中都涵盖有高级责任护士、初级责任护士、见习期护士的级别, 确定各级人员当班应当承担的工作职责及护理质量监督职责。妇产科病房护理工作量大, 产妇和新生儿护理时间不固定, 充分考虑各班次护理人员的技术水平平衡关系, 使患者在整个住院期间发生任何异常情况都能得到及时的纠正, 把好质量关, 减少了因护理缺位、质量问题、解决措施不当而出现护理不良事件的发生[4]。

3.5 利用警示语防范不良事件

针对笔者所在科不良事件易发因素进行总结、分析、整理、集思广益, 形成既有共性又有个性, 条目清晰、容易识记的警示语, 并将警示语装订成册发放给每名护理人员, 要求对警示语熟练掌握, 护士长利用每天晨会后交接班时随机抽查提问, 同时根据警示语录内容在适当处粘贴明显标识, 如对有跌倒风险的孕产妇在床尾粘贴“防跌倒”标识, 在洗婴池的上方粘贴“注意水温, 防烫伤”标识等, 以引起护士和患者、家属的注意, 减少不良事件发生。

3.6 利用医院信息系统 (HIS) 管理护理质量, 从源头防范护理不良事件发生

有研究者认为, 30%~50%不良事件可以通过医院信息系统 (HIS) 的介入加以预防。因此, 为了避免、减少不良事件的发生, 笔者所在医院从两方面对系统升级, 拓展其功能: (1) 用药管理。将笔者所在医院使用药物进行归类整理, 根据药物说明书及临床使用情况, 对一些容易出现用药错误不良事件的特殊药物, 用简明扼要的语句作为提示语进行标识, 如:青霉素类药物, 提示语为:用药前需皮试, 阴性者方可使用, 甘露醇, 提示语为:快速滴注, 250 ml在30 min内完成。缩宫素, 提示语为:用药中注意观察宫缩情况等等。当医师录入医嘱、护士过医嘱时计算机系统对这些特殊药物作出提示, 操作者必须阅毕提示后才能进行下一程序。通过软件对药物的安全信息提示, 提醒开医嘱者、过医嘱者、发药者、输液者等对药物使用进行层层把关, 把用药安全不良事件杜绝在源头[5]。 (2) 护理文书质量管理。根据卫生部颁发的《电子病历基本规范》 (卫医政发[2010]24号) 、《广西临床护理质量评价及检查标准》中护理文书质量标准及妇产科护理特点设置系统监控指标参数标准, 异常信息提示等, 当护士录入护理文书信息时, 系统就会自动采集、识别数据, 将护理文书书写情况与标准实时对照, 若出现异常时系统会自动提醒护士核对修正。确保护理病历规范、清晰和真实可靠, 明显减少由于护理文书错误引起的不良事件[6]。

3.7 更新护理管理观念, 构建护理不良事件上报机制

国内对护理不良事件的处理方法多为写检讨、扣资金、通报批评、向患者道歉等。犯差错后, 当事人多感到害怕、后悔、内疚。担心给管理者和同事留下不良现象。因此, 一旦护理不良事件发生, 就尽量隐隐瞒, 很少客观地去认识错误。这种不良事故的处理方法, 不能从根本上防止类似不良事件再次发生[7], 而且可能会更严重的安全事故的发生埋下隐患。护理管理者处理不良事件时应对事不对人, 建立无惩罚性护理不良事件自愿报告制度, 鼓励积极上报不良事件, 使管理者及时发现潜在的缺陷并制定改进措施, 前瞻性地预防护理差错和不良事件的发生[8]。

护理不良事件是管理者挖掘不足的根源。只有了解和掌握了不良事件的动态情况, 系统的分析发生原因, 预见护理工作中的薄弱环节和重点环节, 采取针对性的防范措施, 才能避免、减少不良事件发生, 提高护理管理效率。

摘要：目的:通过对妇产科常见护理不良事件发生原因分析、针对护理工作中薄弱环节、重点环节采取防范措施, 避免、减少不良事件的发生。方法:回顾性对笔者所在科2007-2011年发生56起护理不良事件进行分类、发生率、原因等分析。结果:妇产科常见护理不良事件易发因素主要存在于违规操作占33.93%、评估不足占17.86%、能力不足占14.29%、沟通不良占10.71%等方面。结论:妇产科护理安全隐患数量多, 护理人员涉及面广, 通过制定一系列有针对性的防范措施, 可提高妇产科的护理质量, 为患者身心健康提供保障。

关键词：护理不良事件,原因,防范措施

参考文献

[1]朱彩文, 王娅丽, 黄昶荃, 等.采用SHEL模式对精神科与综合科护理不良事件的对照研究[J].中国实用护理杂志, 2011, 27 (10) :58-61.

[2]李月芳.产科护理中潜在的不安全因素调查及防范对策[J].中国实用护理杂志, 2011, 27 (9) :42-43.

[3]陈胜菊.护理缺陷的原因调查及对策分析[J].中国实用护理杂志, 2011, 27 (36) :43-44.

[4]沈国英.层级责任制排班模式在妇产科病房中应用的效果评价[J].中国实用护理杂志, 2012, 28 (8) :70-71.

[5]许芳蕾, 孙晓敏, 朱丽萍.门急诊输液信息管理软件的研制与应用[J].中华护理杂志, 2009, 44 (8) :23.

[6]冯运, 缪薇菁, 孙科芬, 等.护理电子病历质量安全实时监控系统的设计与应用[J].中华护理杂志, 2011, 46 (5) :35.

[7]周云仙, 应立英.澳大利亚护理理念剖析与借鉴[J].中国实用护理杂志, 2011, 27 (10) :69-70.

篇14：又一起药物不良反应事件

他汀类药物的是与非

FDA代谢和内分泌药物安全部门副主任Amy Egan在一份声明中说:“他汀类药物的价值在于预防心脏疾病,它所带来的治疗作用是无可争议的。但患者需要在了解药物副作用的前提下合理使用。”

以仿制药阿托伐他汀出现于市场上的立普妥是全球最大的处方销售药,其累积销售额超过1300亿美元。他汀类药物已为世界上最大的制药公司带来了许多利益,但大多数主要品牌为价格便宜的仿制药品。据统计,去年超过2000万美国人在服用他汀类药物。

美国克利夫兰诊所心脏科主任Steven Nissen说:“药物标签细微的调整不会改变大局。很少有像他汀类这样的药物挽救了许多人的生命。如果你患有心脏病或有患心脏病的高风险,你可能就需要服用他汀类药物。”

当被问及标签更改的原因时,FDA发言人称,他们是依据机构对医学文献、临床试验数据和不良反应事件报告的审查作出了此决定。

医生不会停止使用他汀类药物

FDA称:在这项研究中,我们意识到他汀类药物可能会轻微地升高血糖水平,引起2型糖尿病的风险。同时,研究资料也提示,一些病人服用此药时会出现记忆力减退和混乱的症状。报告的事件大多并不是很严重,病人停止服用他汀类药物后,这些症状会得以好转。

Nissen说:“三四年前我们已经发现他汀类药物会轻微地升高血糖水平,事实上这并不会减弱他汀类药物在减少心脏病患者风险时的药效。”2010年在《柳叶刀》医学杂志上发表的另一项研究发现,他汀类药物增加糖尿病风险的几率为9%。

FDA说,在以往不良反应的报告中尚未出现记忆力减退的报道,且没有进行过正式的研究,没有可靠的证据可以证明服用他汀类药物会出现记忆力减退的不良反应。但这让人们意识到存在这种不良反应的可能性。此外,与这类药物长期有关的安全警告将会得以扭转:病人服用他汀类药物将不再需要定期监测肝酶,因为严重的肝损伤事件是很少见的,且在病人个体中也是不可预知的。

某制药公司的分析师认为,标签的改变对他汀类药物的使用不会产生持久的影响。“大量证据已证明他汀类药物挽救生命十分有效,所以我并不认为这项事件会减少该药物的使用。这并不是一个关于癌症的警告。”

纽约布鲁克林医学中心心脏科主任Kenneth Ong博士说:“这份报告不会改变我们对他汀类药物的常规使用。但是这份报告提醒我们应清醒地看到,尽管药物有很强的药效,但每个药物都有它的问题和副作用。”