核保核赔室工作职责

核保核赔室工作职责（共3篇）

篇1：核保核赔室工作职责

第一节 寿险核保知识

一、寿险核保的定义

寿险核保是指保险人对投保人和被保险人的身体状况、职业、经济能力、投保动机等因素做危险程度的评估，决定是否承保及确定适当承保条件的过程和方法，又称“危险选择”，俗称“核保”。

二、寿险核保的目的

1、有利于商业寿险公司避免市场风险

每一名客户投保时，都会做出不利于保险公司的选择，这种选择称为逆选择。比如年青人选择投保生存保险，老年人选择投保死亡保险。

此外，有一些人在投保过程中企图利用寿险得到不法的利益，这种不纯的投保动机，称为道德风险。比如，投保人在投保时，故意隐瞒病情，或虚报年龄等。

2、有利于商业寿险公司永续经营

保险公司经营的目的是为了盈利，保险公司的主要利润来源于“三差”，即“死差益”、“利差益”、“费差益”。如果让那些有逆选择或道德风险的人获得保险，公司的盈利就得不到保障。

核保人员的职责就是使保险公司承保的被保险人的实际死亡率低于精算部门测定的费率时依据的预定死亡率，良好的危险选择可使公司产生死差益，带来良好的经济效益，提高市场竞争力。

3、有利于客户获得真正公平的待遇

通过核保，可以维护客户之间的公平。相同的保费，要得到相同的保障才合理；而身体不健康，甚至已经患了重大疾病的人，交同样的保费，获得保险赔付的机会高，甚至达到100%，对于身体健康者，这是不公平的。

篇2：核保核赔室工作职责

一、我国人寿健康保险核保工作中的风险和局限

(一) 重视业务扩展, 忽视后期管理

我国的保险事业正处于上升阶段, 发展速度迅猛。就四川省而言, 来自四川保监局的数字统计显示, 2010年底四川省有保险业务人员18万人, 占了金融工作者的47%, 可谓占据了半壁江山。四川省的保费收入从2005年的189亿元攀升到了2010年的765.77亿。这种发展速度不可谓不快。但是我们的保险公司在极度扩张市场的时候, 往往忽视了对业务的后期追踪管理, 特别是在下面的基层单位。业务人员在培养客户的时候, 为了能够得到一笔佣金, 他们往往会忽视对投保人真实情况的把关。这就会造成公司核保的困难, 引起后续的纠纷。

(二) 行业核保标准的缺失

目前我国的各个寿险公司都是使用各自的核保标准, 缺乏一个统一的标准。因此投保人会增加了对保险公司理赔时的不合理期望, 而实际上这种期望与现实差距很大, 所以会导致投保人在索赔时产生“投保容易, 理赔难”的看法。同时, 核保标准的不同会让投保人看到同样的保险事故在不同的公司有了不同的赔法, 让投保人或者被保险人对保险行业产生不信任感, 这不利于行业整体的发展, 不利于保险公司之间的公平竞争, 也不利于保险公司树立良好的口碑。

(三) 保险公司销售部门与核保部门的矛盾

核保与销售, 可谓保险公司的两个死对头, 因为他们各自的利益是矛盾的。站在销售部门的角度看, 销售的扩大, 营业额的提高是最重要的, 因此只要业绩上去了, 销售部门内部不会太强调对于投保人真实投保情况的核查。站在核保部门的角度看, 只有控制了承保风险, 避免了投保人的道德风险才能实现公司利益最大化, 避免纠纷。所以销售和核保的矛盾也是核保工作处理的一个难点。

(四) 道德风险的普遍存在

虽然保险公司尽量在避免道德风险, 核保工作也是为了剔除存在道德风险的保单, 但是由于核保部门与销售部门的利益冲突导致核保部门很难获取投保人的真实资料, 仅能从已经有的资料看是否符合了投保要求。这给了业务人员和投保人很大的空间去谋取自己的利益。比如我在实习中遇到一个经理用自己孙子的体检报告去冒充投保人有疾病的孙子的体检报告, 从而为投保人获得了一个保险合同。目前像中国人寿这类大公司已经把核保权收回了总公司, 但是因为分公司与总公司存在空间距离, 而且核保工作是在网上展开, 所以虚假的投保资料只要分公司不拦截下来, 总公司一般很难查出问题。这就很容易让存在严重道德风险的保单在核保部门下合格通过了。这为以后的保险理赔的纠纷埋下了隐患。

二、人寿与健康保险核保工作的改善建议

(一) 提高业务人员素质, 吸引高素质人才

目前, 我国保险从业人员中只有很少一部分是专业人才, 而绝大多数业务人员的学历都不高。业务人员是对核保的第一关, 也是核保的重要组成部分。因此只有高素质的业务人员, 才会用负责的态度去对待每一张保单, 而不被眼前利益所蒙蔽。另外, 寿险公司应该加大投入, 通过有竞争力的薪酬制度和管理体制, 引进一批素质高, 稳定性高, 士气高的核保队伍, 通过一系列管理方法将核保人员的经济利益与岗位责任挂钩, 让核保人员在工作中更加负责谨慎。同时, 对业务人员也应采取相应的责任制, 对于由于投保人的虚假信息导致后续的保险事故的纠纷, 应该由业务人员承担一部分责任。

(二) 加强同行业的整合和信息交流

我国保险行业竞争激烈, 而且各个公司之间信息相对闭塞, 如果各大公司可以加强各自的信息交流, 达成一个统一的核保标准, 同时用统一的标准去培训业务人员和核保人员, 这无疑将对核保工作的顺利展开提供很大便利。在美国, 被保险人的信息是由独立的公司进形整合, 再提供给各个保险公司。因此, 我们可以借鉴美国的经验, 由独立于保险公司之外的专业机构对被保险人或者投保人的资料进行管理, 这样有利于减少销售部门与核保部门的矛盾, 还有利于公开信息, 降低投保人的道德风险和逆选择。

(三) 加强内部监督, 完善法律法规

我国民众的法律意识有待提高, 这不是一朝一夕的事情。国家应该普及法律知识, 寿险公司业务人员也应该在投保人投保时讲清楚相关的法律条例, 减少以后的法律纠纷。另外, 寿险公司对于投保人或者被保险人虚假投保, 骗保的情况, 一旦查明后, 寿险公司应该有权向投保人或者被保险人索取赔偿。寿险公司应该加大对于核保的监督, 应该把监督体制建设到基层, 鼓励投保人检举业务人员在展业中的不合规现象, 并且予以奖励。同时对于高层的核保部门, 寿险公司应该采取定期进行业绩考核的办法, 加大对核保保单的抽查量。

(四) 顺应发展模式, 勇于改革创新

21世纪是我国保险事业迅猛发展的一个时代, 随着我国保险市场的国际化程度不断提高, 寿险公司应该顺应时代发展潮流, 积极引进国外保险公司的管理模式, 营销模式, 提高自己在风险控制, 成本管理和利润增长方面的不足。寿险公司要善于改变自己的发展模式, 让核保工作不断向集中化, 专业化, 分工明细化发展, 这要求寿险公司在客户管理, 产品创新, 技术改革等多方面做出努力。

参考文献

[1]韦生琼.人身保险[M].成都:西南财经大学出版社, 2004.

[2]唐庚荣.寿险公司两核风险与防范.保险研究[J].2008, 11.

[3]贾志凌.谈完善寿险核保工作.保险研究[J].2002, 05.

篇3：核保核赔室工作职责

关键词：电话核保,提升,竞争力

一、常用核保方式介绍

核保一般有五个阶段, 销售人员的核保是第一次风险选择;系统自动核保是第二次风险选择;体检医生的核保是第三次风险选择;生存调查是第四次风险选择;核保人的核保是第五次风险选择。我们通常所说的核保是指核保人的核保。

核保人的核保一般过程是先收集基本资料, 包括投保单、销售人员报告书等, 通过这些资料审核投 (被) 保险人的保险目的、是否具有保险利益、是否需要生存调查、体检等, 如果需要生存调查 (体检) 下发生存调查 (体检) 通知书等。最后综合评估投保人 (被保险人) 的风险, 以出具准确的核保意见。

生存调查和体检是准确核保的重要两种风险控制的手段, 利处显而易见, 通过生存调查和体检可以得到一些客户没有告知的信息, 对于出具核保意见有很大的辅助作用, 但是弊端也很明显, 花钱费事。一般进行生调和体检对于核保时效就有很大的影响, 它的完成时间决定于被保险人的配合程度。根据我公司2008~2011年数据显示, 体检平均完成天数为12天, 件均成本100元, 生存调查平均完成天5天, 件均成本25元, 对于公司运行支持及成本都有很大的考验。

二、电话核保的兴起

随着我国保险市场的蓬勃发展, 产品类型的不断创新, 特别是销售渠道的大力拓宽, 各寿险公司在提高出单时效、改善客户服务水平方面提出了更高的要求。为适应市场发展, 满足业务需求, 我公司提出了一种新的核保手段———电话核保。

(一) 电话核保的简介

电话核保 (Tele-underwriting) 是指核保人员通过录音电话形式直接访问客户, 收集核保所需资料, 以客户的语音告知替代不分纸质告知。电话核保起源于80年代后期, 在国际同业公司运用日趋广泛, 北美市场2005年数据显示, 45家主要保险公司中已有31家应用电话核保技术, 而目前国内同业公司只有少数公司开展此类研究与实践工作。

(二) 电话核保与传统核保的区别

传统核保模式是业务员向客户推销保险产品, 客户如果有意向购买则填写投保单, 业务员将投保单交给公司, 核保人员对投保单的客户资料进行风险评估, 如果需要进一步的核保资料如财务资料、病史问卷、体检报告、病历等, 核保人员需下发各类核保通知书, 通知该业务员向客户索取, 业务员与客户沟通后将资料再交回公司, 核保人员再做最终的核保决定。

电话核保模式与传统核保模式不同, 电话核保主要可分为简易电话核保 (小T, Small Tele-UW) 和标准电话核保 (大T, Big Tele-UW) 二类运营模式。小T是在传统投保单的基础上, 通过电话访问收集相关核保资料, 以补充和完善投保单中未明确的客户信息;大T则是在展业初期仅收集简单的客户信息及投保需求, 提交电话核保人员后通过电话访问收集客户全部信息, 核保人员可以实时做出核保结论。无论是大T还是小T, 都需在一定程度上进行业务处理流程再造及调整, 不同国家的不同公司通常会根据自身业务特点, 采用类似于以上两类的电话核保模式。

(三) 电话核保渠道优势

电话核保模式并不是狭隘的只能用于简单险种或简单营销渠道的核保方法, 事实上, 可以广泛应用于寿险、重疾险、健康险以及银邮、网络、电话乃至超市销售各类营销渠道。良好的电话核保, 有利于营销渠道的进一步拓宽, 减少营销员工作, 简化流程, 避免反复打扰客户, 提高处理时效, 降低运营成本, 改善保单告知质量, 降低不如实告知水平, 减少后期理赔纠纷, 使业务供需双方获得长远受益。

三、我公司电话核保运行情况介绍

我公司充分利用现有各系统优势, 立足公司自身特点, 对电话核保进行前瞻性自主研发, 即尽可能向大T方向靠拢。利用我公司现有Call Center话务系统或电话销售系统呼出/呼入功能, 通过与业务处理系统之间新增接口的方式实现电话核保与业务系统的衔接, 并在此基础上协同客户服务部, 结合客户回访工作, 梳理相关业务流程, 完善电话核保录音资料的存档管理制度。新单业务的人工核保件或电销及其他渠道的异常告知件, 流转到核保专家坐席, 由核保专业人员与客户直接电话联系, 在客户允许录音的前提下, 根据客户实际情况做有针对性地问询, 所有语音告知资料将作为承保的佐证归档留存。核保人员即可根据电话问询结果, 及时做出核保结论。

以我公司2011年为例:电核成功率98.93%, 电核阳性率10.81%, 电核阳性率明显高于传统核保客户问卷告知阳性率, 通过电话直接询问被保险人可以得到更为准确和详细的信息, 从而更有力的提高风险管控的精细化和科学化。电核平均通话时间4.11分钟, 提高了核保时效。销售人员对电核满意度 (非常满意和一般满意) 为97.32%, 电话核保得到了越来越多销售人员的认可, 预示着电核作为核保重要方式的趋势日趋明显。

我国刑事诉讼法第42条、民事诉讼法第63条均规定了经查证属实的视听资料可作为证据类型之一, 2002年4月1日起施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十八条及第七十条对视听证据的合法性及真实性做出了规定, 在有其他证据佐证的基础上, 合法手段取得的录音可作为证据使用。电话核保过程中所涉及的电话访问录音将作为客户认可合同内容、履行告知义务的合法证据给予长期保存。同时保监会的《人身保险客户信息真实性管理暂行办法》等一系列在政策层面上确保电话核保顺利开展, 扩大电话核保适用范围给了强有力的理论支持。