医院质量考核发言稿（共8篇）
篇1：医院质量考核发言稿
xxx人民医院 院对科质量考核方案
为进一步加强医院管理，提高医疗服务质量，巩固“二甲”医院成果，强化院、科两级管理体系建设，建立完善的科室约束与激励机制，在持续改进个人、科内质控的基础上，根据《山西省二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》，特制订本考核方案。
一、指导思想
以坚持实事求是、客观公正、公开透明、注重实绩为原则；以建立科学、完善、公正、合理的全面质量管理机制为目标；以评促改，使医院在工作效率、医疗质量和服务质量上有新的突破，确保医院各项工作及时、准确、高效、全面完成。
二、领导小组
组 长： 院党支部书记、院长 副组长： 副院长
副院长
成 员： 医务科主任兼质控办主任
护理部主任
院感办主任
财务科主任
院办兼党办主任
院全面质量考核领导小组办公室设在质控办，主任由xxx兼任。
三、考核范围
全院各临床、医技、职能科室。
四、考核办法
1、实行平时考核与季度考核相结合的办法。
平时考核由各职能科室依据考核标准自行安排，可不定期进行，并做好相关记录，参与季度汇总评分。每季度集中考核一次，考核时间为每季度最后一个月的下旬。相关职能科室在规定时间内进行考核，并于下月5号前将考核结果以电子版形式上报质控办。由质控办汇总后10号前报院绩效考核办公室。考核职责：
⑴ 各职能科室负责临床、医技科室相应职能范围内的质量考核。即医疗医技质量考核由医务科负责组织，护理各单元考核由护理部负责组织，教学科研考核由科教科负责组织，医院感染管理考核由院感科负责组织，医德医风考核由医德医风办公室负责组织。
⑵ 质控办负责组织对职能科室的质量考核，并负责对全面质量考核结果收集、公示、上报等工作；
⑶ 院绩效考核办公室负责对质控办上报的考核结果进行整理、汇总，与绩效挂钩。
3、各单项考核均实行百分制。
4、各科室负责人为本科室全面质量考核工作第一责任人。
五、考核标准
篇2：医院质量考核发言稿
为了进一步提高病历质量管理，提升医疗服务质量。以病历为中心，保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗质量的有效性和案件性，保证医疗活动运行的安全、稳定、有效，从源头防范医疗纠纷的发生。我院有关病案质量管理及持续改进这方面出现的突出为题，根据市卫生局《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报》情况，针对病案质量出现的诸多问题，经汇总分析关键原因是问题症结于医院基础管理不到位，临床医师不重视。为使全院医护人员深刻认识到病案质量是医院整体医疗质量管理水平的重要体现，提高大家对病历和处方法律地位的认识，对照标准找差距整改落实保质量。结合我院实际，特制定本实施方案。
一，方案目标
以市卫生局《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报》通报出的问题为基础，规范病历运行过程中存在的环节质量问题。保障医疗质量和医疗安全，提高医疗和教学水平，维护医患双方的权益。二，方案对象
临床科室各个病房的住院运行病历及门诊病历 三，方案重点 1.病历书写基本规范； 2.体现医疗质量内容
3.关系到病人的医疗安全及知情同意权内容 四；方案组织实施
（一）病历评审小组成员 组长：寇永宁
副组长：
白剑军
万玉丽
成员：
杨萍
邓清云
乔广发
白兴勇
赵桂珍
胡全斌
徐 勇
刘俊华
侯立强
刘建红
王永平
吴志强
李彦飞
备注：每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评阅病历（每个科室至少有科主任一人参加）
（一）工作职责
病历评审小组在组长的领导下进行工作，根据上级卫生行政部门的有关规定和要求，结合本院的医疗工作实际情况，随时对各项医疗工作的质量进行客观的分析、评价，并提出奖惩办法及改进措施，定期将本院医疗工作的质量问题向院长汇报。
（二）方案考核内容
1.门诊病历书写严格按照《病历书写基本规范》要求书写。⑴ 医务科每月抽查各专业5份病历和处方。连续3次不合格停止处方权。
（2）展示多次出现的不合格病历和处方。（3）申请单和报告单由医务处每月抽查。
2.除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查住院30天左右的病历，外科系统 主要抽查手术后的病历。
存在以下14种情况者单项否决。存在单项否决之一者为乙级病历；存在三项单项否决缺陷或缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）为丙级病历。存在单项否决的病历不再进行运行病历质量考核。
(1)缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）与诊疗计划；
(2)缺由主治医师以上的上级医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）；
(3)危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上查房记录；(4)缺手术记录；
(5)死亡病历缺死亡前的抢救记录；
(6)开展新手术（技术）与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认；
(7)缺有创检查（治疗）同意书或缺患者和/或委托人的签字；(8)缺对诊断治疗起决定作用的辅助检查报告单；(9)缺整页病历记录造成病历不完整；(10)有明显不正确涂改；
(11)在病历中模仿他人或代替他人签字；(12)缺手术同意书或缺患者和/或委托人的签字；（13）未按规定时限完成各种病程记录（14）严禁拷贝病历导致错误甚至出现笑话
2、无单项否决病历按照我院《住院病历评分标准》进行质量评分。
（1）各科室每月自查在院病历5份，自查归档病历10份，并做好记录报医务科备查。
（2）医务科每月抽查各科在院病历10份。（3）病历甲级率﹥95℅.（4）病历归档时间符合病历管理规定。
（5）上级医师在病历管理规定所要求的时间内完成对下级医师所写病历的修正工作。
（6）定期展示多次出现的不合格病历。
五，整改措施
（一）将市卫生局《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报》印发每科一份，与《病历书写规范》结合起来，进行一次系统学习，达到人人了解和掌握病历，处方的书写标准要求，严格按规范书写。
（二）成立病历评审小组委员会，增加医疗质量管理人员，监督人员，加强医疗质量和医疗安全管理与监督力度。出现丙级病历除按扣分原因，依据处罚标准予以相应经济处罚，院内通报批 评，取消当年科室医疗安全奖和个人突出贡献奖的评选资格及职称晋升资格；进修医生取消进修资格；研究生报临床医学院备案，推迟毕业。主治医生经培训后去病案室查归档病历30份，如有不服从者，吊销处方权，调离临床岗位培训学习，直至改正为止。出现乙级病历除按扣分原因，依据处罚标准予以相应经济处罚外，发现1份乙级病历，全院通报批评；责任主治医生须参加终末病历质量检查，1份乙级病历的责任主治医师完成10份终末病历质量检查；两份乙级病历者的责任主治医师完成20份终末病历质量检查，以此类推。如有不服从者，吊销处方权，调离临床岗位培训学习，直至改正为止。
（三）制定尊重病人知情同意权，加强医患沟通制度。知情同意权在发生医疗事故争议时对是否存在医疗过失的举证起着其他证据难以替代的证明作用。因此要求严格按照《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》书写要求进行，现医务科印制了部分医患沟通记录表供临床使用。
（四）实行处方点评制度，每月对处方检查结果进行分析统计，找出主要存在的问题，将其作为下一月检查要点，结合医院新标准、针对部分经常出现处方问题的医生，单独谈话指导，督促其改正，对多次提醒仍不能达标者，给予重罚。对出现不合理用药、滥用抗生素行为的医生给予警告和相应的经济处罚。
（五）方案质量检查院科两级均要有专人具体负责，医务科对全院病案质量进行检查，将检查结果报送病案管理委员会分析，及时不足予以整改，重点加强对危重病人的管理，避免医疗隐患，确保医疗安全。严格按照《院科两级病历质控》要求每位医生自查，科室负责人检查，分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，对出现的问题提出整改意见，并督促落实情况。对存在 问题比较多且流于形式落实不到位的科室及人员、进行通报批评。
（六）调整、修订医疗质量考核办法和考核标准。住院病历存在重大缺陷和死亡病历中问题较多的情况。医院一手抓考核，逐级不间断抽查，考核病历。一手抓改革工作程序，制定《环县人民医院住院病历质量评价标准》发现问题及时通报并纳入考核，对照医院有关规定，兑现奖惩。
本方案由病案质量管理小组负责解释
环县人民医院
篇3：公立医院绩效考核质量调节法
1 质量调节法的产生背景及意义
公立医院绩效考核质量调节法,是以工作量为基础,辅之相应质量指标加以调节,通过组织及个体之间沟通,提高医院效率、效能、质量的管理办法。采用《全国医疗服务价格项目规范(2012年)》中的技术难度、风险程度衡量各医疗专业间的水平;采用护理级别衡量护理工作劳动强度;引进国际通用的手术级别管理概念判定医务人员的手术服务报酬;引进单项质量考核以代替全面质量的模糊考核;引进综合目标管理考核中层干部业绩,通过城市公立医院试运行,本办法实现了公立医院在医改新政的要求下,切实提高医务人员“一切为了患者”的积极性,真正缓解老百姓的“看病难、看病贵”的问题,做到“大病不出市”,提高了管理的价值,通过综合目标管理考核,间接提高了“两个效益”,保障国有资产的保值、增值。
绩效管理的核心是绩效考核,传统的绩效考核办法有:360度绩效考评法、关键绩效指标法、平衡记分卡、全成本核算法等。但传统的考核办法在医改新政要求下,已无法适应医改新政的要求,而质量调节法是通过简单通俗、易于操作的工具来完成组织目标。
2 质量调节法采用的工具及办法
公立医院绩效考核质量调节法是通过员工工作较医院期望值相比较完工百分比法、以相对质量指标修正的手段来干预考核的办法。
通过研究大量绩效考核相关的文献资料,并咨询了国内知名的医院管理专家,结合在绩效管理中积累的经验,采用了简单易于操作的办法,在Excel表格中利用函数公式进行测算。
百分比完成法:对技术修正指标实际完成情况与标准之间百分比给予折算系数,以用来控制指标大幅度变动时,缩小绩效浮动范围。
技术风险加权频次法:将一段时期内,医疗服务者为患者提供的医疗服务按照收费标准所对应的技术难度、风险程度所发生的频次用加权平均法计算得出。
在整个项目中,采用通俗易懂、易于操作的分段累进法、百分比完成法、技术风险加权频次法。分段累进主要用于对工作量的分段,部门或员工的实际贡献度与医院期望值的对比。
采用《全国医疗服务价格项目规范(2012年)》中的技术难度、风险程度来衡量各医疗专业间的水平,具体通过院内HIS运行系统产生技术难度、风险程度,分别对出院患者、门诊患者的服务需求量、服务需求质量进行衡量、调节,例:某科室本月各类工作量绩效之和×技术难度汇总系数。
质量考核调节法下,选取了有代表性的工作量指标,临床科室考核通过门诊量、出院病人数、实际占用总床日数、手术例数四项指标,在总和的基础上,采用技术难度、风险程度对科室间患者所提供的服务量加以质量调节,以科学、合理的核算出不同科室不同的绩效,以更加精确的对科室或员工对医院的贡献度进行衡量。
2015年国家卫生计生委启动了“进一步改善医疗服务行动计划”,通过改善流程,要求三级医院逐步增加用于预约的门诊号源,以方便人民群众便捷就医、安全就医、有效就医,以门诊预约率来修正科室工作量。例:某科室本月门诊人次×该科室本月门诊预约率。
出院病人数的考核,考虑两个至关重要的指标,即平均住院日和疑难急危重症患者。平均住院日是指在一定时期内,每一位出院患者住院时间的长短,是评价医院效率与效益,技术水平与医疗质量的硬性指标,主要解决发展迅速与粗狂管理、投入不足与效率不高、经费用限与成本控制无效等,需要使病人在最短期限内,得到最优质的服务,早日康复。疑难急危重症患者占出院人数的比例,是评价医疗卫生机构技术水平高低的直接指标,反映医院诊治病种的直接有效指标,通过恒定的标准,以区分医院内部各专业的专业水平,出院病人的考核,要通过这两个指标进行反映。例:某科室本月份出院病人次×(某科室本月平均住院日的完成情况×50%+某科室本月疑难急危重症患者占出院人数比例的折算系数×50%)。
实际占用总床日数的考核,是体现科室工作量的指标,但过于单一,用护理级别强度来修正此指标。护理级别是根据病人病情的轻、重、缓、急及病人自理能力的评估,给予不同级别的护理,所以用护理级别来修正此标,可以更加科学的衡量界定科室工作量。例:某科室本月份实际占用总床日数×某科室本月护理级别强度折算系数。
手术例数的考核,直接体现医院手术技术水平的指标,为了更加准确地体现手术的难易、风险,通常采用国际通用的手术分级制度,来衡量专业间的差别。例:某科室本月份手术例数×某科室本月三四级手术级别占比折算系数。
综合目标管理,是以人为中心,以成果为目标,而使组织和个人取得最佳业绩的现代管理办法。公立医院的综合目标管理,旨在通过目标管理,将医院的战略目标划分为各小目标,承载体是部门或员工个人,通过目标管理,监督、激励基础目标完成,最终保障战略目标得以实现。国内外专家及医院管理者近年来都在目标管理法研究中获取了大量的有益资料,通过实践证明,目标管理法为基础有效的综合全面的绩效管理办法。
公立医院绩效考核质量调节法,主要用于解决目前医疗制度改革分级诊疗制度中,医疗卫生机构医疗人员的基层能力如何提升,医护人员的工作积极性如何提高,医疗卫生机构技术水平通过什么样手段促使进步,这些关键性问题在项目中通过细分得以解决。通过对技术难度、风险程度、护理级别强度、三四级手术占比,以质量调节法、百分比完成法对医院管理进行了综合的评估。
总之,公立医院绩效考核质量调节法是以工作量评价为基础,以医院战略目标为导向,统筹效率、质量、成本的绩效评价和分配的体系,体现以“多劳多得、优绩优酬”的原则,评估以医疗行为为主的劳动强度、技术难度、风险程度的系统工程。
3 推广应用的条件和前景分析
公立医院绩效考核质量调节法是顺应当前医改形势而应运产生的结果。2015年12月21日,国家卫生计生委、人力资源社会保障部、财政部、国家中医药管理局四部门联合下发了《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》。2016年4月6日,李克强总理主持召开的国务院常务会议中,确定“2016年深化医药卫生体制改革重点,让医改红利更多惠及人民群众”,会议中提出,在全国70%的地市中推行分级诊疗制度,开展公立医院在职或退休主治以上医师到基层医疗机构执业或开设工作室。年底前使家庭医生签约服务率扩大到15%,力争三级医院开展临床路径管理工作,又提出完善基层医疗机构的绩效管理制度,鼓励试点城市制定公立医院绩效工资总量核定办法,建立与岗位职责和业绩相关联的分配激励机制,凸显医务人员的劳动技术价值。
4 产生的社会效益和经济效益
通过公立医院绩效考核质量调节法,解决了近年来公立医院以“收支结余”为主考核办法的困惑;解决了医院自主投入与产出的合理性;解决了因国家对服务价格不平衡上带来的对医疗服务群体不公的问题;改善了医院多年来战略与员工分离不能相融合的局面;解决了设备使用率低下,而老百姓在外排队的现象,所以说公立医院绩效考核质量调节法,是通过质量调节对医疗服务行为过程监督而取了很大成绩,通过合理的资源配置,控制成本,降低费用,最终取得了社会效益和经济效益双赢。
故而,此时应用公立医院绩效考核质量调节法,可以弥补过去传统考核办法的不足,可以在以DRGs介入绩效考核前期,医疗卫生机构信赖的管理办法,可以将医院制定的战略付诸实践,督促、监督医院走可持续发展道路。
参考文献
[1]杨永生,郑格林,肖梦熊,等.《全国医疗服务价格项目规范》中西医项目技术难度和风险程度赋值对比性分析[J].中国中医药信息杂志,2014(1):2-4.
篇4：医院绩效考核问题浅探
【关键词】医院绩效考核；原则；问题；措施
一、医院绩效考核的原则
（1）科学性。绩效考核的科学性是指从考核标准的确定到考核结果的运用过程设计要符合客观规律，正确运用现代化的科技手段，准确地评价各级各类人员的行为表现。（2）适用性。绩效考核无论是考核标准还是运用过程都要体现简便、易操作的原则，不能流于形式。这样，既有利于医护人员明确标准，确定努力方向，又有利于管理人员实施考核，提高考核效果。（3）绩效性。绩效是职工完成的工作数量、质量与获得的效率等综合反映，绩效考核的最终目的是为了激发职工的工作积极性，提高医疗服务产品质量，控制成本，增加效益。因此，在实施考核过程中，应当始终以绩效为导向，引导职工把工作的重点放在提高工作质量和效率上，以保证医院目标的实现。（4）差异性。医院是一个职级结构比较复杂的单位，医、护、药、技、管理、后勤等都有不同职称和职务类别，技术含量和劳动强度都有较大差异。在绩效考核中，要对不同类型和不同类别的人员制定不同的考核标准和考核办法，以达到客观地评价各类人才的效果。
二、医院绩效考核存在的问题
（1）绩效考核指标方向模糊。医院是一个相对特殊的行业，在经营过程中，不仅要考虑经济效益，更要考虑社会效益。但医院在绩效考核指标的设置上，大多直接与经济收入挂钩，结果造成科室及医护人员盲目追求经济收入，忽视服务质量、工作效率，出现“过度医疗”，加重病人费用负担等问题，与医院管理目标背道而驰。（2）绩效考核指标体系不合理。首先，一些医院在绩效管理中片面强调经济效益，而忽视社会效益，对涉及成本、收支结余等财务指标比较重视，对患者满意度、员工满意度、员工培训率等医院长期发展的非财务指标等在考核中的权重较低。其次，绩效考核指标缺乏均衡性。各科室之间在专业、技术含量、劳动强度、风险责任等都存在较大差异，而医院在绩效考核指标的设计上，对这种差异性没有很好地把握，出现责任大的部门考核结果差的现象，挫伤了员工的积极性。（3）绩效考核缺乏沟通与反馈。目前医院大多采取的是院科两级考核，有些指标无法量化到个人，医护人员对绩效考核目标的概念模糊。另外，有些医院在完成绩效考核过程后，没有及时将考核结果与员工进行有效沟通，对员工在工作中存在的问题不能及时指出，不利于员工对工作的改进和完善，达不到绩效考核的目的。（4）绩效考核指标采集困难。目前，大多数医院信息化管理水平不高，没有建立比较完善的信息系统，对各科室医护人员的工作数量、医疗器械的消耗等，都无法达到统计和分析的理想化，制约了管理上的需求。
三、完善医院绩效考核的有关措施
（1）科学制定绩效考核指标体系。绩效考核能否达到预期的效果，绩效考核指标体系的设置是否科学合理至关重要。医院在设置绩效考核指标时，要注重以下几点：第一，考核标准要能够体现不同岗位特点和本人(或科室)实绩。要针对医生、护士和管理人员等不同类别和层次的人员，建立各个岗位的职位说明书，确定不同的绩效考核内容和指标。第二，绩效考核指标的含义要准确、具体，不能含糊不清，尽可能量化，以便于操作，不能使绩效考核流于形式。第三，指标的确定要通过充分调研，并不断反馈修正，使绩效考核指标体系更符合医院和员工共同发展的需要。（2）及时进行绩效沟通和绩效反馈。良好的沟通对于圆满完成绩效考核，改进和提高绩效，达到医院管理目标，具有重要作用。要做好绩效考核的沟通与反馈，可以从以下几点着手：第一，做好宣传培训工作，让科室及员工明白绩效考核的目标、意义、内容，实施、结果及应用等。第二，考核指标要经过考核者与被考核者进行共同商量与沟通，为考核过程减少矛盾与阻力。第三，设置专门部门，专项负责接待员工绩效考核的反馈，以加强医院与员工之间的沟通。第四，通过对员工的沟通与反馈，有针对性的改善员工的组织行为，帮助员工找到问题所在和改进的办法，制定出可行的改进计划，充分发挥员工的积极性和潜在能力，更好地实现医院的管理目标。（3）加强绩效考核管理信息系统的建设。医院绩效考核有赖于医院信息管理系统的不断完善和推进。在制定考核指标，确定考核标准时，原始数据需要通过医院信息系统获取，要考虑信息系统的支持程度。采用先进的计算机网络技术，可以为绩效考评管理人员实施医院绩效考评工作提供有效工具，实现绩效评价数据网络化采集，使评价结果透明化，提高绩效评估的全面性、准确性、时效性、公正性。
参考文献
[1]刘卫红，郝兰坡．浅谈医院绩效考核的作用[J]．企业管理．2011（12）
[2]王立红．浅谈医院绩效管理[J]．企业导报．2010（12上）
篇5：医院全面质量管理考核办法探讨
【关键词】 医院全面质量管理 考核办法
医院开展全面质量管理考核，建立科学、合理、规范、有序的考核机制，制定《全面质量管理考核方案》、《奖罚办法》及多项《质量管理考核标准》等文件，各项考核标准按权重计分。根据考核结果对科室进行奖惩、排序，并作为科室及个人年终评先选优的依据。做到了职责明确、指标清晰、量化评分，动态考核，综合评定，分类计酬，提高医院管理水平，推动医院健康有序发展。
1组织体系
1.1组织机构及职责
1.1.1医院全面质量管理考核工作领导小组成立以院长任组长，主管业务副院长任副组长，其他院领导为成员的医院全面质量安全管理考核工作领导小组。主要职责：审议修订并通过医院全面质量安全管理考核办法及相关措施，研究决定考核工作中的重大事项。
1.1.2设全面质量管理考核办公室办公室为医院质量安全管理专职部门，设主任、副主任及工作人员六人。主要职责：负责起草医院全面质量管理考核方案及相关措施，并组织实施，定期向考核领导小组汇报考核工作。不断总结经验进行改进，并完成考核领导小组交办的其他考核工作事务。
1.1.3建立多部门质量管理协调机制，设专业考核组织按照医院功能任务及行政职责设专项考核组织，各职能部门主任为专业考核组组长。分为综合目标;职能处室;行政管理;后勤保障;医德医风;劳动人事;医疗质量;护理质量;感染控制;门诊质量;安全保卫;财务审计;设备管理;计算机管理;医保住院管理;离休住院管理;农合住院管理;新闻宣传;党支部共产党员考核;纪检监察;科研教学共21个专业考核组。主要职责：起草本专业考核方案及相关措施，制定本专业考核标准，并组织实施，不断总结经验，进行整改，根据本专业考核标准完成月考核工作，并于每月二十日前将考核结果、存在问题、扣分原因、扣分值报考核办汇总，经院考核领导小组审批后实施奖罚。
1.1.4科室一般工作人员考核小组(并科室质量控制考核小组)为使本方案得到有效实施和对职工进行科学管理，做到全面监控，实行院科两级考核制度，成立科室质量安全管理考核小组，报院考核办公室备案监督执行。主要职责：根据《医院全面质量安全管理考核方案》和《科室质量控制考核小组工作要求》制定科室考核方案，对科室日常工作进行经常性考核，尤其对工作质量和安全管理进行监控。科室质量安全管理考核小组做到每月至少活动一次，按照质控小组工作要求，每月进行检查考核，对发现的问题提出整改措施，及时改进，并进行效果评价，认真做好活动记录。
1.2考核标准及标准依据
1.2.1科室考核标准(21项)综合目标管理考核标准;职能科室考核标准;行政综合管理考核标准;后勤保障考核标准;医德医风考核标准;劳动人事管理考核标准;医疗质量考核标准;护理质量考核标准;院内感染控制考核标准;门诊质量考核标准;安全保卫管理考核标准;财务审计管理考核标准;设备管理考核标准;微机信息管理考核标准;离休病人住院管理考核标准;新农合住院病人管理考核标准;医保住院病人管理考核标准;新闻宣传工作考核标准;党支部工作考核标准;纪检监察管理考核标准;科研教学考核标准。
1.2.2个人考核标准职能科室中层干部、医疗医技科室主任考核，执行《职能科室考核标准》、《医疗医技质量考核标准》，按考核成绩汇总排序;党支部书记、共产党员考核，执行《党支部考核标准》、《共产党员考核标准》，同时执行《党支部、共产党员考核管理办法》;科室护士长考核，执行《科室护士长考核标准》;职工个人考核，各科室参照医院《科室一般工作人员考核指导意见》，制定《科室职工个人考核办法》，并报人事科备案执行，每月将考核结果报人事科备案，作为年终评选先进个人的依据。
1.2.3标准依据《支部等级化管理标准、共产党员标准、职能科室中层干部、科主任、科室护士长职责》。各部门质量考核标准主要依据《三级甲等医院评审标准》和《医院管理评价实施细则》及行业其他管理标准制定。
1.3综合目标管理考核(1)医疗医技科室目标包括效益指标、质量指标、科研教学、行政管理、综合评价、科室事业发展指标6项。(2)职能科室目标包括职责定性、计划定量两项。(3)工作量、工作效率指标以前3年平均数为基数。(4)月考核目标有：各考核组对医疗医技科室的考核内容、投诉到医院及上级部门的医患纠纷;医疗事故;便民措施;因违章操作损害设备次数;法定传染病漏报;科室退药率;上级检查被罚;科室对职工考核情况等。(5)年考核目标：医疗科室年底考核目标有床位使用率、床位使用较上年增长率、床位周转率、门诊人次较上年增长率、出院人数较上年增长率等医疗指标。医技科室年底考核目标有检查检验人次较上年增长率、医疗科室满意率等指标。
2考核办法
2.1考核对象医院全面质量管理办公室组织对全院各临床医技科室和职能后勤科室、职能后勤科室中层干部、临床医技科室主任进行考核;护理部对护士长进行考核;其他工作人员由科室组织考核;党办室对党支部、支部书记、共产党员，按照党支部、共产党员考核管理办法及考核标准进行考核。
2.2考核方式根据科室不同特点和日常工作内容轻重缓急，对其核心指标进行不同方式考核。
2.2.1月考核医疗医技科室和职能后勤科室的月考核内容，由责任考核部门负责考核范围、考核形式，按照各自的考核标准完成月考核。同时按行政单元对临床医技职能后勤科室进行月测评打分。
2.2.2季考核按专业组织质量管理委员会专家完成。包括：医疗质量管理委员会、医疗技术管理委员会、护理质量管理委员会、院内感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会、卫生管理委员会、安全管理委员会、医学伦理委员会、药事管理委员会、全面质量管理委员会。按照各委员会的工作方案、质量控制标准，每季度开展一次质量控制联查活动，于季度末20日前将考核结果报全面质量管理办公室，形成联查报告，并提出改进措施。同时院领导根据职能科室工作质量及工作效率给予测评打分。季考核结果向全院通报。
2.2.3半年考核由全面质量管理考核办公室牵头，结合医务科、科教科、护理部、院感办、门诊部等考核部门对医院半年考核工作进行分析汇总，实现质量持续改进提高。
2.2.4考核月考核、季考核、半年考核、综合目标的总评分结果、奖励项目的总分作为考核的主要考核依据。
3评分办法
3.1对医疗、医技科室考核汇总评分办法月考核总分(A)除以12乘以权重;综合目标总分(B)乘以权重;月测评总分(C)除以12乘以权重;奖励项目总分(D)(指新技术、新项目等)。公式： A÷12×0.4+B×0.5+ C÷12×0.1+ D = 总评分
3.2对后勤科室考核汇总评分办法月考核总分(A)除以12乘以权重;月测评总分(C)除以12乘以权重。公式： A÷12×0.7+ C÷12×0.3= 总评分
3.3对职能科室考核汇总评分办法月考核总分(A)除以12乘以权重;月中层干部测评总分(C1)除以12乘以权重;季院领导测评总分(C2)除以4乘以权重;奖励项目总分(D)(重大活动成功举办)。公式： A÷12×0.7+ C1÷12×0.1+C2÷4×0.2+ D = 总评分
3.4各项考核标准所占权重医疗质量考核标准0.25;护理质量考核标准0.16;院内感染控制考核标准0.15;医德医风考核标准0.1;纪检监察管理考核标准0.08;门诊质量考核标准0.05;劳动人事管理考核标准0.04;行政综合管理考核标准0.04;医保住院病人管理考核标准0.04;新农合住院病人管理考核标准0.04;离休病人住院管理考核标准0.02;科研工作考核标准0.01;安全保卫管理考核标准0.005;设备管理考核标准0.005;微机信息管理考核标准0.005;宣传工作考核标准0.005;综合管理考核标准0.5。
3.5考核程序及汇总排序(1)月考核内容由责任考核职能科室(专业考核组)每月不定期按照《标准》进行考核，并将考核结果(表)于当月20日前报考核办公室。各科室对考核结果需与考核办进行沟通的应在每月25日前办理。考核办汇总，考核办公室主任审阅后进行月报公示，并与月奖金挂钩。(2)考核汇总排序。年终考核评分汇总排序，以行政设置为单位进行计总分及排序。按临床、医技、后勤、职能科室为单位，由考核办公室组织依《方案》进行考核汇总排序，考核结果向考核领导小组汇报，经审议后进行公示，奖惩与考核挂钩，经院党委审批后表彰和奖励。
4奖惩
4.1全院实行科室收支核算提奖，考核扣奖方式实现奖惩科室考核结果为科室提奖依据，医疗、医技科室、职能、后勤科室按年终累计考核的总成绩排序。
4.2先进集体和个人(1)先进集体：按科室分类的1/4产生。临床科室中的前10名、医技科室中的前4名、职能科室中的前5名、后勤科室中的前2名为先进集体。(2)优秀个人：由科室考核工作小组根据医院有关要求组织评定，优秀个人即先进工作者;优秀护士长依据护理部护理质量考核成绩排序产生;先进集体中的正职优先当选优秀科主任。(3)职能后勤科室正副职、科主任、护士长累计考核总分在70分以下者予以当年警示;连续两年70分以下者自行辞职，并取消下一届行政竞聘职务资格。(4)单项奖设新技术新项目、论文专著、科研、重大手术、继续教育、工作业绩、新闻宣传、效益八项奖。(5)奖金核算执行收减支提奖方法，各部门月考核每扣1分罚50元。(6)科室或个人被一票否决者，取消当年评先选优资格。一票否决内容有：未完成经济收入指标;发生重大安全问题，给医院造成较大经济损失;发生医疗纠纷，对医院造成重大经济损失及负面影响;发生卫生部界定的4个等级中任一等级医疗事故;违规违纪给予党政纪处分的科室和个人取消评先资格。中共党员违反纪律规定被处分取消评先资格，所在支部取消先进党支部评选资格。
5讨论
医院实行全面质量安全管理考核是医院发展的需要，构建结构合理、运转高效、监管有力的医疗质量监管体系[1]。根据考核结果对各科室进行奖惩、排序，并作为科室及个人年终评先选优的依据，做到职责明确、指标清晰、量化评分，动态考核，综合评定，分类计酬。以量化计分为手段，以奖优罚劣为目标，完善考核评价方法和考核结果运用体系[2]，在全院上下开展全面质量管理，健全医院内部约束机制，调动全院职工的积极性，全员参与，上下一心，考核部门严肃认真，被考核部门重视有加，考核工作公开透明，考核职能部门忙起来，全院各科室动起来，医疗质量提高，安全管理到位，病人满意率提升，实现了全面质量安全管理考核既定目标。《全面质量管理考核办法》成为医院衡量质量管理的一把尺、一根准绳，推动了医院健康有序发展。【参考文献】
篇6：口腔科医院感染控制质量考核标准
一、设器械清洗室和消毒室。
二、保持室内清洁，每天操作结束后应进行终末消毒处理。
三、对每位病人操作前后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜。
四、器械消毒灭菌应按照“去污染——清洗——消毒灭菌”的程序进行。
五、凡接触病人伤口和血液的器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、挺子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料等）每人用后均应灭菌；常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。
六、器械采用物理灭菌法灭菌，配备快速压力蒸汽灭菌器；如使用化学灭菌剂，每日必须进行有效浓度的测定，生物监测每周一次。
七、麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。
八、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。
九、用后的敷料等医用垃圾的处理应达到以下要求：
1、废弃物分类收集处理，感染性废弃物置黄色塑料袋内密闭运送、无害化处理。
2、锐器（针头、穿刺针等）用后应放入防渗漏、耐刺的容器内，３、无害化处理。
十、传染病人用过的物品按传染病常规处理。
十一、各种消毒浸泡方法、药物浓度符合要求，消毒液每天更换并用含氯测试纸测试浓度。
口腔科医院感染管理质量控制评价标准 科室 检查日期 年
月 日 得分 考核存在问题内容要求 评价方法 扣分 得分 项目 一.制定并落实口腔科诊疗器械消毒工作的各项规方法：查看《医院感染管理手册》无相应制度或有制度未落实扣0.2分
章制度，建立.健全消毒管理责任制。（5分）
二、建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院方法：现场查看
感染控制要求。（5分）不符合要求扣02分 １.诊疗区域和器械清洗.消毒区域应当分开。
２.环境卫生学监测合格率100%，一次不合格扣5分。三.手卫生设施及执行情况符合要求，隔离防护措方法：现场查看 口施执行到位。以监测为主（10分）一项不符合要1.诊室配备流动水.肥皂或洗手液.速干免洗手消毒液.干手设施。肥皂要干燥.清洁腔求扣0.2分 存放。科2.在诊疗操作时穿工作服.戴口罩.帽子。
3.每次操作前.后严格洗手或者手消毒，医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人制更换一付手套并洗手或者手消毒（使用快速免洗手消毒液）度四.口腔科诊疗器械清洗.消毒.灭菌，符合相关规范方法：现场查看器械清洁消毒情况
要求。以监测为主（10分）不符合要求扣05分 反复使用的口腔器械先去污染，加酶浸泡.清洗.注油然后再进行消毒和灭菌。规五.根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选方法：现场查看 范 择适宜的消毒或灭菌方法。（15分）监测不合格每1.牙科手机.车针.根管治疗器械.拔牙器械.手术治疗器械.牙周治疗器械.敷料等一项扣05分 人一灭菌。
2.口腔检查器械.各类用于辅助治疗的物理测量仪器.印模托盘.漱口杯等一人一消毒。3.接触病人体液.血液的修复.正畸模型等物品操作前必须消毒。
4.牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁.消毒，遇污染及时清洁.消毒。
5.预真空压力蒸汽灭菌不能堆放，手机之间应保留一定间隙。
6.灭菌前空载进行BD测试。六.每次治疗开始前和结束后及时踩脚阀冲洗管腔不符合要求扣0.2分
30秒，减少回吸污染。（5分）七.口腔诊疗区域内应当保证环境整洁，定期消毒。方法：现场查看（15分）一项不符合要求扣03分 1.每日对口腔诊疗.清洗.消毒区域进行清洁.消毒，有记录。
2.每日定时通风。
3.对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁.消毒处理，有记录。4.每周对环境进行一次彻底的清洁.消毒。
5.紫外线强度监测合格，有记录。八.使用中的化学消毒剂定期进行浓度和微生物污方法：查看记录及资料 染测试。（10分）一项不符合要求扣05分 1.含氯消毒剂等易挥发的消毒剂每日监测浓度。
2.使用中消毒液有无过期.沉淀。九.按规范要求做好消毒灭菌等工作。（10分）
一方法：现场查看灭菌消毒情况
项不符合要求扣02分 1.无菌储槽中的棉球.敷料，一次性口腔包一经打开，使用时间为24小时，标明开启日期.时间。
2.麻醉药品开封后，使用时间不超过2小时，抽出的药液保持时间不超过2小时。
3.消毒液每日更换，标明启用日期，时间，失效时间。4.拖布分室使用，有标识，悬挂晾干。十.医疗废物处置符合要求。（10分）相关记录完方法：查看医疗废物处置登记，查看一次性物品用后处理情况，查看医疗废物的 善不符合要求扣05分 分类、收集情况 1.医疗垃圾必须放入黄色医疗废物袋内，有效封口，有标识（科室名称.日期.时间）
2.各种污物放置合理，禁止与生活垃圾混装。3.针头.刀片等应放入锐器盒收集，统一焚烧。
4.禁止流失和代送，相关记录完善。十一.组织院感学习，培训情况以及感染知识考核。方法：提问1人医务人员及工人（5分）一次不合格扣02分
篇7：医院质量考核发言稿
1、随机抽查临床各级医师对卫生管理法制度
51、抽查至少2名医师对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。1 律法规及医疗质量和医疗安全核心制度知晓分 核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣1分。掌握情况； 情况
1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、1、未按首诊负责制执行，推诿病人，一旦投诉经查证属实扣罚当事人危重病人的检查、诊断、治疗、转科和5分；情节严重的，扣罚当事人当月奖金；导致严重后果的，根据后转院等工作负责到底； 果程度，另行处理。
2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊首诊
2、随机抽查1日门诊登记，门诊日志登记不全，每例扣0.5分；未登10前完成必要的处置； 2 负责记，每例扣1分。分
3、危急病人先抢救再办有关手续； 制度
3、抽查门急诊首诊病历3份，不合格病历每例扣2分。
4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；
4、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每例次扣5分。
5、严格落实专病专治制度，非本科室病
5、未严格落实专病专治制度，每例次扣10分。种的，首诊医生应及时请专科医师会诊，必要时收治专科住院。抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查5份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，查看查房制度落实情况：
1、各级医师按规定查房；
1、入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣10分； 三级
2、查房内容符合要求；
2、入院72小时内无副主任医师查房记录，每份扣10分； 医师10 3
3、查房规范，人员齐全，站位正确，准
3、上级医师查房记录与住院医师首次病程记录内容雷同的，每份扣2查房分 备充分； 分； 制度
4、保护患者隐私和知情同意权。
4、主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1.5分。
1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论记录每例
1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记扣10分； 术前录和审批制度；
2、抽查乙类及以上手术病历3份，1份术前未讨论扣10分； 病例10 4
2、乙类及以上手术按规定进行讨论；
3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针讨论分
3、特殊手术进行讨论； 对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合制度
4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。并症处理预案；无医师签名；有缺项、漏项），每次扣0.5分。
4、科室没有术前讨论登记，扣5分，记录不全扣1分。
1、危重病人的抢救工作应由主治医师和
1、科室成立有危重患者抢救组，如无扣5分； 护士长组织，重大抢救应由科主任或院
2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在危重领导组织，并能开展工作； 抢救后6小时内完成，缺抢救记录和医嘱或未在抢救结束后6小时内患者102、有科内抢救制度；有危重病例管理和完成，每例次扣3分；抢救医嘱与记录保持一致，不一致的每例次扣抢救分 报告制度； 2分； 制度
3、抢救设备齐全，流程合理；
3、危重抢救登记及时、全面，每缺一次扣1分，登记不全每例次扣
4、抢救指征明确，效果评价适度，有依0.5分 据；各种记录及时，详细。抽查科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：
1、各科有疑难病例讨论制度；
1、无制度扣5分；无疑难病例讨论本，扣3分；有疑难病例，无讨论疑难
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。记录，每例扣2分； 病例10 6
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要
2、根据疑难病例情况，一般为三级医生（特殊情况二级医生）参加，讨论分 求； 参加人员不全每例扣1分； 制度
3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无参会人员签名、无记录医师签名），每例扣1分
1、无制度扣5分；无《死亡病例讨论本》扣3分； 死亡
1、有死亡病例讨论制度；
2、死亡病例一周内无讨论，每例扣2分； 病例10 7
2、死亡病例一周内及时讨论；
3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,讨论分
3、讨论程序、记录内容符合规范要求。无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无参会人员制度 签名、无记录医师签名、记录不全），每次扣1分。手术
1、各级医生按照手术分级管理制度进行分级101、抽取病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合规范扣5分； 8 手术申请、审批、操作； 管理分
2、其它不符合规定每项扣2分。
2、超范围手术要申报审批。制度
1、工作环节严格执行查对制度；
1、现场检查执行情况，执行不规范扣2分； 查对10
2、有定期检查考核登记； 9
2、其它缺项每项扣2分。制度 分
3、有持续改进和整改措施。
3、无持续改进和整改措施扣5分； 2
1、科室无质控小组扣
10分；无质控制度扣5分；
1、科室有病历质控小组与质控制度； 病历
2、质控小组每月抽查每位管床医师运行病历2份，出院病历2份，进书写
2、严格执行《十堰市中西医结合医院病行评价、分析，并记录于《质控记录本》。虚假记录每次扣5分，每基本历质量考核评分标准》相关要求，病历15缺一次扣2分；记录不全每次扣1分； 10 规范分
3、科室病历甲级率小于90%扣3分； 书写规范； 与管
4、科室发现一份丙级病历扣10分；
3、病历的归档管理符合要求；病历归档理制
5、出院病历自出院起72小时内未交至病案室归档，按每天每份扣科度 及时 室1分。
1、检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣1分； 交接
1、科室有交接班登记本，并规范执行交
2、危重病例交接班不符合规定扣1分； 10 11 班制接班制度；
3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分； 分 度
2、危重病例重点交接班，有记载可查。
4、无交接班本的，每病房扣3分；
5、交接班记录项目填写不全的，每例扣0.5分。
6、缺交接班记录的，每缺一次扣1分
1、输血申请、审批符合规范 临床
2、受血者血样采集与送检、交叉配血、1、输血申请、审批不符合规定扣1分； 输血10取血、输血各程序符合规范；
2、查输血病历，1份缺输血知情同意书扣10分； 12 管理分
3、严格执行查对制度；
3、查对制度不合格扣2分； 制度
4、履行告知义务，签署输血同意书。
4、各种资料登记不全扣1分。
5、各种登记、记录齐全。
1、抽查会诊病历，检查会诊申请单、会诊记录，不合格每例次扣1分；
1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程
2、检查医师《会诊记录登记本》，不符合要求每例次扣1分； 序准确，到位及时；
3、抽查2名医师，急会诊规定时间内不到位每次扣2分。会诊102、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时 13
4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会制度 分 到位； 诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）
3、会诊记录书写格式、内容符合要求； 每次扣1分。
4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；
5、无会诊资格人员会诊（急会诊除外）每例次扣2分。3
新技
1、执行新技术准入制度；
1、未规范执行新技术准入制度扣2分； 术准102、新技术开展申请规范；
2、开展新技术无审批扣10分。14 入管分
3、新技术开展有安全保障措施；
3、无安全保障措施扣5分。理制
4、新技术开展有可行性论证。
4、论证资料不全扣3分； 度
1、科室有《业务学习记录本》，有培训业务计划，每月至少有一次科内业务学习并
1、无《业务学习记录本》扣3分；无学习培训计划扣2分；未开展业学习记录，科内每季度开展业务知识或“三10务学习每缺一次扣2分；开展学习无学习记录每缺一次扣1分；未开
及培基三严”考核一次并记录考核内容及成分 展季度业务考核每缺一次扣2分，开展考核无记录每缺一次扣1分。训制绩；
2、对于医院组织的业务培训科室参员率低于60%，每次扣2分。度
2、积极参加院内外业务培训、继续教育及考试考核。说明： 1.对严重违反医疗核心制度的，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。2.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值，每月所有项目扣分累加上限为150分。3.原则上每月对临床科室进行一次全面检查。4.本考核评分标准与绩效挂钩说明：每1分合10元，扣到责任科室。当月本科室累计扣分达10分及10分以上，每10分科主任负连带责任扣2分，护士长负连带责任扣1分。
十堰市中西医结合医院麻醉科核心制度考核评分标准（2014）
总分：150分
序分得考核项目 考核要点 考核方法 扣分及原因 号 值 分 会诊急救听取手术医师意见，到手术室现场抽查，10参加临床插管抢救5分钟内到位，急会诊在10分钟 1 制度 一例未按时完成扣5分。分 内到位，平会诊在24小时内到位。实地查看或查手术病历5份，无记录或执严格执行《手术安全核查制度》、《手术风险评估制20行不到位每例次扣5分；余按医院《医疗度》，做到安全核查，正确记录并签字；发现差错及2 手术安全 分 安全管理及持续改进考核标准》考核 时登记，杜绝医疗事故的发生。麻醉期间不得擅自离开岗位，应严密观察病情，做好麻醉期间擅自离开岗位扣2分，病情发生麻醉记录、手术监护，配合医师顺利完成手术。如病20 岗位责任 突变不及时向上级医师或科主任报告扣5
情突变，应及时做出判断，并向上级医师或科主任报分 分，不及时告知术者扣5分。告，同时告知术者。值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工20现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行
值班制度
作，并做好相关记录。分 职责一人一次扣2分。术前访视病人及时，体检细心，记录准确；术后随访抽查住院手术病历5份，麻醉单无记录一全麻在48小时完成，一般麻醉在72小时内完成，有20份扣2分；访问手术后患者2人，一人不 5 访视随访 麻醉并发症及时随访和处理，在麻醉单上有记录；镇分 到位或不满意扣5分；镇痛泵管理不到位痛泵的使用管理到位。扣3分。查疑难病例讨论记录本,发现1例未做到对高风险择期手术、新开展的手术或麻醉方法，应及疑难危重 10扣4分,记录不及时每例扣2分，记录不6 时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。病例讨论 分 规范每例扣2分。麻醉记录单记录全面、准确、清晰，不得有涂改,，抽查手术病历麻醉单5份，一份未能达到10 7 麻醉记录 正副页一致。扣2分。分 5
序分得考核项目
考核要点 考核方法 扣分及原因 号 值 分
10择期手术，术前一天完成与患者谈话，内容全面、麻查住院手术病历麻醉同意书5份，缺一例 8 麻醉谈话 分 醉同意书记录完整，有病人或/和病人近亲属签字。不得分；记录不完整，一处扣2分。10麻醉药品未按要求管理扣2分；抢救药品 9 药品管理 麻醉及抢救药品实行专人管理，帐务相符，无过期。
分 不齐全或过期扣2分。查记录，无记录不得分，记录不全每次扣仪器使用、10
按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。1分，仪器处于临用状态，有一台仪器不 保养工作 分 处于临用状态扣2分。无《业务学习记录本》扣3分；无学习培训计划扣2分；未开展业务学习每缺一次扣2分；开展学习无学习记录每缺一次扣科室有《业务学习记录本》，有培训计划，每月至少1分；未开展季度业务考核每缺一次扣2业务学习10有一次科内业务学习并记录，科内每季度开展业务知 11 分，开展考核无记录每缺一次扣1分。及培训 分 识或“三基三严”考核一次并记录考核内容及成绩；
积极参加院内外业务培训、继续教育及考试考核。
对于医院组织的业务培训科室参员率低于60%，每次扣2分。说明： 1.对严重违反医疗核心制度的，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。2.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值，每月所有项目扣分累加上限为150分。3.原则上每月进行一次全面检查。4.本考核评分标准与绩效挂钩说明：每1分合10元，扣到责任科室。当月本科室累计扣分达10分及10分以上，每10分科主任负连带责任扣2分。6
附表2：
十堰市中西医结合医院病历质量考核 评分标准
十堰市中西医结合医院病历质量考核评分标准
满分100分 患者姓名 科室 病历住院号 得分 评级 书写 项目 项目 检 查 要 求 扣 分
标 准 扣分分值 扣 分 及 理 由 项目 分值 得分
一、病案首页5分 得分： 首页空白 5 病案 5 各项目填写完整、正确、规范 首页 某项未填写、填写不规范、错误 0.5 / 项
二、出院（死亡）记录10分 得分： 缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）10（乙）1.于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：后24小时内完成 入出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死缺某一部分内容或记录有缺陷 1 / 项
亡）诊断、出院情况、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡出院记录缺医师签名 2 出 时间具体到分 死亡记录无死亡原因、死亡时间 1 / 项 院（死 10 2.出院诊断依据充分、诊断明确、全面 出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷 1-2 亡）记 3.住院期间诊断、治疗方案合理，符合诊疗规范要求 诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求 3 录 4.死亡病例讨论记录是对死亡病例进行讨论、分析的记缺死亡病例讨论记录 10（乙）录，要求在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务，记录讨论意见，死亡病例讨论记录不规范 1 / 处
记录者签名等
三、入院记录25分 得分： *缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时单项否决 入院记 *由经治医师在患者入院后24小时内完成，实习、试用内完成（丙）录（或再
期医务人员经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改 次入院并签名。记录）未及时签名或者是未冠签者 2 一般 一般项目填写齐全、准确 缺项或错误或不规范 0.5 / 项 1 项目 8
书写 项目 项目 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 扣 分 及
理 由 项目 分值 得分 1.患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，简明扼 2 主诉超过20个字、未导出第一诊断 要，不超过20个字，能导出第一诊断 主 3 诉 2.主要症状、体征及持续时间，原则上不用诊断名称代主诉不规范或用诊断名称代替，而在现病史中发 1 替（肿瘤等特殊疾病除外）现有症状的1.现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等情况，2 现病史与主诉不相关、不相符 现病史应与主诉相关相符 2.发病情况应记录起病时间、地点、缓急、发病的原因
起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因
或诱因 3.主要症状的特点及部位、时间、性质、持续时间、程现 度和演变情况的描述；伴随症状的部位、性质及其与主部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 1 / 项 病 5 要症状之间关系的描述 史 4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1 / 项 5.发病以来的检查、诊治经过及结果和疗效，对患者提 1 / 项 入院前的检查及诊治经过，未描述或描述有缺陷 供的药名、诊断、和手术名称需加引号（“”）以示区别 6.一般情况（精神、饮食、睡眠、大小便、体重等情况 1 一般情况未描述或描述不全 等）1.既往的一般健康状况和疾病情况及重要器官系统回顾 1 / 项 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史 等重要的疾病史 既 1 / 项 3 2.传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 往 史 过敏药物要求写明；过敏要求有过敏表现描未写明；无过敏表现描述；3.过敏史；缺药物、食物过敏史； 1 述 药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致 1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病及个 0.5 缺个人史、或遗漏诊治相关的个人史 传染病接触史及不洁性生活史 人 1 史 0.5 2.婚育史：婚姻、月经、生育史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 1 缺遗传史 1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似家 本病病史 0.5 如系遗传疾病，病史询问不少于三代家庭成员 族 1 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情史 0.5 2.直系家属成员健康、疾病及死亡情况 况 2 缺陈述者签名或不一致 陈述者 2 病史记录要有陈述者签名并注明签名时间 签名 1 未注明签名时间 9
书写 项目 项目 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 扣 分 及
理 由 项目 分值 得分 1.项目齐全，填写完整、正确 项目不齐全，填写不完整、不正确 1 / 项
2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊与本次住院疾病相关查体项目不充分；鉴别诊断体格 2 / 项 5 要求有中医舌脉等记录无中医舌脉等记录断有关的体检项目充分，有关的体检项目不充分； 检查 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或 2 / 项 3.专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）记录不全 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检辅助 1 1 查时间顺序记录检查结果，外院检查注明医院名称及检有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 检查 查编号 1 缺病史小结 病史 要求简要综合病史要点、主要的阳性症状、阳性体征与 1 小结中缺少中医四诊收集的信息记录 1 需要有中医四诊内容小结 诊断有关的辅助检查阳性结果，0.5不规范一处 1 缺初步诊断 初步 初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序 1 诊断 0.5 诊断不合理、不规范、排序有缺陷 1 签名 由书写医师签名，教学医院应有带教医师冠签名 缺书写医师签名或无冠签名
四、病程记录（手术科室病程25分加围手术期记录12分，非手术科室37分）得分： 1*首次病程记录由经治或值班医师书写的第一次病程单项否决 *缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成（丙）记录，应在患者入院8小时内完成 5（手术2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史、体检及科室）首 2 点。要求重点突出，逻辑性强 辅助检查 次 病 3.拟诊讨论根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；缺分析讨论、无必需鉴别诊断 2 程 对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步治必需进行的分析讨论及鉴别诊断不够全面 1 7(非手记 疗措施进行分析 术科录 需按临床路径（诊疗方案）执行 4.诊疗计划：，提出中成诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容，室)要求中成药使用需辩证，具体的检查和治疗措施安排，2
药使用未辨证，未体现理法方药一致性原则 要求体现理法方药一致性原则 1.上级医师首次查房记录应在患者入院后48小时内完缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后4810（乙）3（手术成 小时内完成 科室）上级 辨证论治无内容上级医师查房记录不全或缺项，2.上级医师查房记录包括：查房医师的姓名、专业技术 医师 或不完善 1/项 必须有中医辨证分析的内容职称，补充的病史和体征，首次 5（非手查房 2 缺分析讨论、缺鉴别诊断 术科记录 3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊室）断依据的分析）及诊疗计划和具体医嘱 分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同 2 10
书写 项目 项目 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 扣 分 及
理 由 项目 分值 得分 1.主治医师日常查房记录包括查房医师的姓名、专业技主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见术职称、对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗1-3
5（手术辨证论治无内容或不完善或其他缺陷，有中医辨证论治的内容效果、科室）2.副主任以上医师查房记录应有查房医师的姓名、专业辨副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见，上级
技术职称、对病情的进一步分析以及对诊疗意见的制定1-3 证论治无内容或不完善 医师 有中医辨证论治的内容或更正、日常 对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病3.对7天确诊困难或疗效不确切的病例要召集有关人员 3 查房 例讨论； 进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加记录 8（非手人员姓名及专业技术职务、讨论意见等。主持人审阅并缺分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷，缺术科1/项
讨论内容中必须有中医辨证论治分析的内容。签名。主持人审阅并签名 室）4.主治医师查房记录每周至少2次；副主任医师查房记缺一次上级医师查房 1.5/次 录每周至少1次 1.记录患者自觉症状、体征，分析其原因，有针对性地未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、1 / 次 观察并记录所采取的处理措施及效果 对新的阳性发现无分析及处理措施等
2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天1次，病未按规定记录病程记录 1 / 次 重至少每2天1次，病情稳定至少每3天1次）
3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理未记录影响诊治的异常检查结果，或无分析、判 1 / 次 意见及效果 断、处理的记录 12（手4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药术科日 1 / 次 效果 物、治疗方案进行说明 室）常 病 5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及其意对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告 2 程 愿，特别是危重患者，必要时请患方签名 知的相关情况 记 6.普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成，急会诊缺普通会诊意见或在发出申请后48小时内未完成，录 应在会诊申请发出后10分钟内到场，并即刻完成会诊2 / 次 急会诊未在规定时间内完成 17（非 记录 手术科7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的，会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、缺会诊 1 / 项 室）会诊意见要具体 意见、会诊记录有缺陷
8.病程中应记录会诊医师意见及执行情况 病程记录中缺会诊意见及执行情况 1 / 次
日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其未反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据
9.变化依据等，病程中使用中药及中成药均要求体现理法等，未体现理法方药一致性，中医方药记录格式 3 方药一致性原则，中医方药记录格式及书写、中药处方及书写、中药处方格式及书写不符合《中药处方
格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》格式及书写规范》 11
书写 项目 项目 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 扣 分 及
理 由 项目 分值 得分 10.有创诊疗操作记录是各种诊断、治疗性操作应由操作缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书 10（乙）者在操作完成后即刻书写完成 写 11.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录包括： 操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，记录过有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者1 / 项 记录应由操作者在操作完成后即者说明，操作者姓名.姓名 刻书写完成。12.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录 1 输血指证、输血种类及量、有无输血反应 有缺陷 缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救结束后6小时内 3 13.抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内据实完完成 成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时抢救记录内容有缺陷 1 / 次
间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致 2 缺交、接班记录，转科记录、阶段小结 3 14.交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内未在规定时间内完成 2 完成 交班与接班记录，转出与转入记录雷同 2 15.出院前应有出院病程记录 缺出院病程记录 2 16.其它 病程书写有其它缺陷、缺项、漏项 酌情扣分 单项否决 1*.术前小结是经管医师对小手术术前患者病情所作的 *缺手术前小结（丙）总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，手术者术前查0.5/处
术前小结记录有缺项、漏项 看患者后签名 单项否决 围 2.* 术前讨论记录是指患者病情较重或手术难度较大的 *缺术前讨论记录（丙）手 应有手术者参加的术前讨论记录及主持中等以上手术，12（手术 人小结记录 0.5/处 术前讨论记录有缺项、漏项 术科期 室）单项否决 3.*急诊抢救手术来不及术前小结或术前讨论的应有“急诊记 *缺“急诊抢救手术记录”（丙）抢救手术记录”记录术前术中抢救情况 录 3 4.病程记录中应有手术者术前查房或查看患者的记录 缺手术者术前查房或查看患者的记录 2 5.手术前一天应有病程记录 缺手术前一天病程记录 6.有麻醉师术前、术后查看患者的访视记录单、有并发 2 缺手术前、后麻醉医师查看患者访视记录 症患者随时访视，一般患者术后48小时内有随访记录 12
书写 项目 项目 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 扣 分 及
理 由 项目 分值 得分 单项否决 *缺手术记录或未在术后24小时内完成（丙）7.*手术记录于手术者在术后24小时内完成，内容包括10（乙）
非手术者书写的手术记录 一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的 0.5 / 项 缺项或写错或不规范 情况及处理，术中出血及输血、标本等情况
5一助书写的手术记录缺手术者冠签
单项否决 8.*麻醉记录单和麻醉记录由麻醉医师于手术后即刻完 *缺麻醉记录单或麻醉记录（丙）成。包括患者一般及特殊情况、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、各项操作开始及结束时间、1 / 项 未记录麻醉中的病情变化和处理措施 麻醉期间用药、特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等 0.5 / 项 缺项或写错或不规范 缺术后首次病程记录或非手术医师书写，记录不9.术后首次病程记录由参加手术医师在术后即刻书写完2/处
规范 成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意 0.5 / 项 缺项或写错或不规范 观察的事项等 1 / 次 缺术后三天中某一天的病程记录 10.术后连续3天，每天至少一次病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录 1 术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录 5 缺手术安全核查记录单 11.手术安全核查记录单记录齐全 0.5/处 手术安全核查记录单缺项
五、知情同意书10分 得分： 1.*手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例应有患者（含*手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者单项否决 代理人）签署意见并签名的知情同意书（含代理人）签名的知情同意书（丙）2.手术、麻醉、输血及特殊检查治疗知情同意记录按“规缺项、错误或不规范 0.5 / 项 范”书写，知 情 3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书 使用自费项目缺患者签名的知情同意书 1 10 同 4.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名放弃抢救时，缺患者近亲属签署意见并签名的医意
的医疗文书 疗文书 书 非患者签名缺授权委托书 10（乙）5.由其他人签署知情同意书的，应有患者签署的授权委托书 非授权委托人代理人签署的知情同意书 10（乙）
六、医瞩单及辅助检查单8分 得分： 13
书写 项目 项目 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 扣 分 及
理 由 项目 分值 得分 1.每项医嘱应有明确的开具或停止时间 医嘱开具或停止时间不明确 0.5/项 格式及2.医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医医 格式及0.5/项 医嘱内容不规范或有非医嘱内容 嘱内容 嘱 5 项医嘱内容应与病程记录一致医嘱与病程记录前后不一致单 1/ 3.0.5/项 4.每项医嘱开具或停止均应有执业医师的亲笔签名
医嘱无执业医师签名 1 1.住院48小时以上要有血尿常规化验结果 缺血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果 2.已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结果缺输血前九项检查报告单或化验结果记录，如有辅（、乙肝项、抗、抗、梅毒）记录ALT5-HCV-HIV 拒绝检查缺患者或委托代理人谈话签字 助 3.手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时
未完成术前常规检查 0.5 / 项 检 3 间、HBsAg、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）查 4.辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记 检查报告单粘贴不规范、异常结果无标记 1 5.化验单粘贴准确无误 化验报告单粘贴错误 1 6.住院期间检查报告单完整无丢失 辅助检查报告单不全或丢失 0.5/张
七、书写基本原则5分 得分： 单项否决 1.*严禁涂改、伪造病历记录 *有涂改或伪造行为（丙）2.修改时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，计算机中电子病历未相应修改；出修改不规范，同一页修改并在在修改处注明修改日期及修改人签名，1 / 项 不得超过三处，纸质病历有修改的，计算机中电子病历现错字 应做相应修改；杜绝错字 3.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用书 0.5分/ 处 不规范
24小时制记录 写 4.各种记录应当有书写医师的亲笔签名并字迹清楚，不基 记录缺医师的亲笔签名或非本人签名 3 / 项 5 得摹仿或代替他人签名 本 5.病历中各项记录单眉栏填写齐全（姓名、住院病历号记录单一般项目（如姓名、住院病历号等）填写原 1 等），患者一般信息记录准确无误 不完整或信息记录有误 则 字迹潦草不易辨认、页面欠整洁，病历排序有误、6.字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，不缺页、少页 1-2 缺页、少页 7.病历内容应客观准确不得互相矛盾 病历中记录内容互相矛盾 2 8.病历中严禁拷贝错误 系拷贝行为导致的严重错误 10（乙）
各种记录的打印需及时、完整次打印不及时或缺失9.1/ 14
书写 项目 项目 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 扣 分 及
理 由 项目 分值 得分 入院记录及上级医师查房记录完成后应在小时内10.48次由记录医师交上级医师审阅修改并加签，危重病例应当未及时审阅修改并加签1/
日审阅修改并加签 说明： 1.本标准依据《湖北省医疗机构病历质量考核评分标准（2010）》并结合我院实际制订而成（基于标准，严于标准）。本次修订旨在加强质控和考核，新修订内容均以斜体字体区分。本标准适用于十堰市中西医结合医院的终末病历和运行病历质量评价。2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且≤90分，丙级病历≤75分。3.运行病历评价总分85分。甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且≤75分，丙级病历≤60分。4.表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。5.扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。7.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值，每月所有扣分累加上限为100分。8.对于本标准中涉及“中医舌脉记录”、“中医四诊内容”、“中成药使用需辨证”、“中医辨证论治及分析”、“反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等”、“体现理法方药一致性”、“中医方药记录格式及书写、中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》”等要求不适用于不须按《中医病历书写规范》的病种，详见医院业务部2013年12月10日通知。9.原则上每月检查运行病历两次，每次各科室随机抽查5份病历；每月检查终末病历一次，各医生随机抽查1份病历。10.本考核评分标准与绩效挂钩说明：以上扣分每1分合10元，扣到责任人。本月本科室累计扣分达10分及10分以上，每10分科主任负连带责任扣2分，科室扣5分。15
附表3： 其他医疗文书书写（门＜急＞诊病历、处方、申请单）考核评分标准
总分：150分 总分 项目 考核要求 扣分标准 扣分及理由 得分 门（急）诊 按《门（急）诊病历质量考核评分病历书写 单次病历评价总分100分，<75分为不合格病历，每例次扣2分。标准》要求书写 20分 各类处方书写 按《处方质量评分标准》要求 50分 单次处方评价总分100分，<80分为不合格处方，每例次扣2分。
20分 书写 申请单书写 按《申请单质量评分标准》要求 单次申请单评价总分100分，<80分为不合格申请单，每例次扣 10分 书写 1分。说明： 1.以上各项目原则上每月检查一次，每项项目分值为该项目扣分上限。处方检查每月集中查一日处方100张；各类申请单每月检查100张；门（急）诊病历各科室每月查10份。2.对其他严重不符合规范，而本标准未能涉及的，可说明理由直接扣分。3.本考核评分标准与绩效挂钩说明：每1分合10元，扣到责任科室。当月本科室累计扣分达10分及10分以上，每10分科主任负连带责任扣2分。
十堰市中西医结合医院门（急）诊病历质量考核评分标准
满分100分 患者姓名
科室 医师 总分 书写 项目 扣分 项目检 查 要
求 扣 分 标 准 扣 分 及 理 由 项目 分值 分值 得分 一、一般项目 5分 得分: 一般项目齐全。封面姓名、性别栏尽量要求患者本人或者其近亲属填写 缺项或填写不规范要求 0.5/项
一 急诊就诊时间填写具体到分 般 5 有过敏史写清致敏源（含药物），无药物过敏史则填写“无过敏史” 未填写过敏史 5 项 目 诊疗过程中发现新过敏药物时，未填写过敏史 5 诊疗过程中发现新过敏药物时应增补，注明时间并签名。未注明时间，未签名/项
二、首诊记录、复诊记录
分
得分: 无主诉 10 主 1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断； 诉 2.主要症状、体征及持续时间 主诉不规范 2 无现病史 15 首 病史不能反映主要疾病发展及诊疗过程 5 现 简述本次疾病发展诊疗过程，有重要的鉴别诊断资料，叙诊 病 述层次清楚。诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录医疗 30 无重要鉴别资料 5 记 史 机构名称及诊疗经过。录 诊治经过涉及其它医疗机构的，未记录医疗机构3/项 名称及诊疗经过 既 无既往史 5 既往健康情况，有无特殊疾病及家族史。往 记录不规范 1/处 史 无记录 20
1、书写要求在初诊要求上适当简化：突出病情变化与疗效；复 转录重要检查结果；记录新出现的症状与体征及诊疗反应。复 记录不规范 5/处 诊
2、门（急）诊实施特殊检查（治疗）前应履行知情同意谈诊 记 未记录新出现的症状与体征及诊疗反应 10 话手续，并登记；实施后应及时在门急诊病历中完成相应记 30 录 记录。录 特殊检查（治疗）后无记录 20 同一医师接诊同一病症三次未能确诊者，须请上级医师或专科医无上级医师或专科医师会诊 10 师会诊。急诊留观（抢救）记录在门（急）诊病历中，其考核评分在《门（急）诊病历质量考核评分标准》中考核完成。17
书写 项目 扣分 项目检 查 要 求 扣 分 标 准 扣 分 及 理 由 项目 分值 分值 得分
三、体格检查 25分 得分: 无体征记录 25 无生命体征 5 体 中医四诊情况、格 简明记录生命体征、阳性体征、具有鉴别诊断意无阳性体征 10 检 25 义的阴性体征； 无重要阴性体征 5
中医四诊情况、查 复诊体检重点检查体征变化及新出现体征。体征记录不规范 2/处 复诊时体征变化及新出现体征未记录 5/处
四、辅助检查 5分 得分: 辅 未记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检查。包括：医院名称、5 助 查情况 检查时间、项目、检查编号（CT、病理检查）结果，有无报告单5 检 等。重要检查项目填写不规范，一扣。1/处
查
五、初步诊断
分
得分: 无诊断 10 初 诊断不确切，依据不充分 5 步 10 诊断正确、主次排列有序，诊断用语规范 诊 主次排列颠倒 2 断 诊断用语不规范 3
六、诊疗意见 20分 得分: 根据初步诊断决定需要进行的检查、治疗； 处理不合理、不正确 20 中医治疗要记录中医辨证施治情况； 不规范 2/处
中医方药记录格式及书写、中药处方格式及书写符合《中药处方诊 格式及书写规范》； 疗 未履行知情同意谈话签字手续 20 20 意 处理意见每项一行，药物治疗要求写明剂型、剂量和用法； 10 患者拒绝的检查或治疗未予记录，无患者签名 见 特殊检查（治疗）实施前应履行知情同意谈话签字手续； 对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名； 3 未注明复诊及复诊要求 应注明是否需要复诊及复诊要求。
七、医师签名
5分 得分: 医 医师未签名 5 医师签名应清晰、可辨，签全名。师 签名无法辨认 2 5 签 试用期医务人员书写后须有上级医师签名。无上级医师冠签字 5 名 18
说明：1.本标准适用于十堰市中西医结合医院的门（急）诊病历质量评价。2.评价总分100分，病历等级评价：≥75分为合格，<75分为不合格病历。19
十堰市中西医结合医院处方质量评分标准
满分100分 项目 分值 检查要求 扣分标准 扣分及理由 得分
1.患者一般情况、临床诊断（中医诊断，包括病名和症型，病名不明确的可不写病名）填写清晰、完整，并与病历记载一致。2.每张处方限于一名患者的用药。 3.字迹清楚、端正、易认，不得涂改；如需修改（1张处方最多修改一处），修改时划双线，并在修改处签名并注明修改日期。
一 4.药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；药品名称严禁中外文混用；医师、一处不合格般 药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的扣10分，累 20 要 中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。计最多扣20求 5.患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 分。6.按要求分色使用处方或标注类别：普通处方的印刷用纸为白色；急诊处方的印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”；儿科处方印刷用纸为淡绿色（急诊处方在右上角标注“急诊”）；麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用约为淡红色，右上角标注“麻醉、精一”；第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。1.医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。取得药学专业技术职务任职资格人员（药士、药师、主管药师、副主任、主任药师）方可从事处方调剂工作。
2.经注册的执业医师在执业地取得相应处方权开具处方。经注册的执业助理医师开具的处方，应当经所在执业地点执业医师 签名或加盖专用签章后方有效。执业医师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理培训，经考核合格后取得处方权，开具麻醉药品和第一类精神药品，但不得为自己开具该类药品处方。药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂 资格。试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名或加盖专用签章后方有效。进修医师由接 处方收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。一处不合格开具 10 3.医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规与“医院基本用药供应目录”一致。医师开具处方应当使用经药品扣10分，累及调监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师开具院内制剂处方时应计最多扣10剂权 当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。医师可以使用由国家公布的药品习惯名称开具处方。 分。4.处方开具当日有效，特别情况下需延长有效期，由开具处方的医师注明有效期，但有效期最长不超过3天。5.处方用量一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。6.麻醉药品及精神药品处方常用量应符合相关规定（国家制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则）用量。
项目填写完整、清晰，不得空项，如医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄（实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄）、一处不合格
处方门诊或住院病历号、科别或病区床位号、开具日期等。麻醉药品和第一类精神药品处方还应包括患者身份证，代办人姓名和扣10分，累 20 前记 身份证明编号。计最多扣20分。20
1.西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。 2.开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。
3.中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括 号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明；根据整张处方中药味多少选择 每行排列的药味数，并原则上要求横排及上下排列整齐。
4.药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况有配伍禁忌或需要超剂量使用时，应当注明原因并 在药品上方再次签名。
5.开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。 一处不合格6.处方医师的签名式样和专用签章应当与院内留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。 扣20分，累正文 40 7.药物名称、规格、剂型、剂量、数量、用法、用量等书写规范，药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂计最多扣40量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、分。单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。剂型：片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。8.处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等)、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求(温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等)等内容，例如：“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服”。9.规定要做皮试的药物要注明皮试、观察时间和结果。10.除特殊情况（特殊情况指：性病、艾滋病等个人隐私性情况），应当注明临床诊断。1.医生签名规范可辨认。一处不合格 2.药师审核后、调配、发药有签名。扣10分，累后记 10 3.药品、器械、检查、治疗金额填写清楚。计最多扣104.处方整洁。分。说明： 1.本标准适用于十堰市中西医结合医院的门诊、急诊及住院处方质量评价；住院部医嘱用药视为处方，按本表进行考核评分。
2.评价总分100分，≥80分为合格，<80分为不合格。21
十堰市中西医结合医院申请单质量评分标准 满分100分 序号 分值考核内容 扣分
标准 扣分及理由 得分 ⑴申请单由经治医师按规定逐项填写，各项目不得遗漏，字迹清楚，术语规范，严禁涂改； 一处不合格扣10分，1 20 ⑵医师签全名或盖印章，如为实习、进修人员开单，则必须由经治医师签全名或盖印章。累计最多扣20分。相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和既往相关检查结果等，以及临床初步诊断，检一处不合格扣10分，2 30 查部位、方位及目的。累计最多扣30分。急诊或紧急检查应在申请单右上角标明“急”字样或盖相应的印章，同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取一处不合格扣10分，3 10 样者和被通知人。累计最多扣10分。
⑴对于放射检查，患者不能站立，敷料不能去除，患者不能移动，需到病室检查或需特定体位摄片等，应在申请单
上注明，复查者应注明前次检查X线号；
⑵对于心电图检查，应附加写明心脏用药（如洋地黄、奎尼丁等）和电解质情况；
⑶对于脑电图、脑电地形图、诱发电位、肌电图等检查，应附加写明有关脑脊液、眼底检查，颅脑影像学等检查资 料，癫痫患者用药情况等； ⑷对于病理检查，申请单应简明书写病史摘要、手术所见、临床诊断、送检标本名称及采取部位、固定液名称和送一处不合格扣10分，4 30 检日期，如拟在手术中做冷冻切 累计最多扣30分。片，应提前预约并在申请单右上角注明。如曾做过病理学检查，应注明原检查单位、原病理号及诊断。⑸对于尸体解剖申请单，应逐项详细填写，尤其需要填写抢救经过、死亡情况等。应明确提出尸检目的，以便根据需要进行局部剖检或全身剖检。尸体剖检应征求死者家属签字同意，以及科主任、院领导批准，并按规定签定尸体解剖协议，方可实施。
⑴申请项目，可用“√”在项目的序号上表示； 一处不合格扣10分，5 ⑵送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致； 累计最多扣10分。⑶输血检查申请单的书写要求及表样等参照国家《临床输血技术规范》执行。说明： 1.本标准适用于十堰市中西医结合医院各类申请单考核评分。2.评价总分100分，≥80分为合格，<80分为不合格。22
附表4： 十堰市中西医结合医院医疗安全管理及持续改进考核标准 总分50分 序号
分值 考核项目要点 考核方法 扣分及理由 得分
1、医生不了解发生医疗纠纷及事故后的报告处理制度和流程每1、医生要熟悉发生医疗纠纷及事人次扣2分； 故后的报告处理制度和流程； 102、查《医疗差错及事故登记本》，未及时对发生的医疗差错及 1
2、建立《医疗差错及事故登记本》，分 事故进行讨论登记每发生一次扣5分； 对发生的医疗差错及事故要立即报告业务部
3、医疗差错及事故未及时上报业务部，每发生一次扣10分
1、严格落实危重患者及大型手术患者管理制度，加强对危重病人、1、对于科内危重、大型手术病人应及时填写《重点病人日上报10 2 大型手术病人的管理，落实《重点登记表》并及时上报业务部，每漏报一例扣2分 分 病人日上报制度》
1、未做告知，每例次扣5分； 101、认真落实告知制度，充分尊重 3
2、对告知内容不全面，每例次扣1分； 分 患者权益
3、已充分告知但未行告知签字，每例次扣5分
1、缺科室急危重患者抢救应急预案扣10分；
1、制定科室急危重患者抢救应急
2、抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次扣2分； 10预案，熟练掌握，反应迅速； 4 分
2、保证人员联系通讯工具畅通，3、缺抢救设备操作规程扣10分； 确保人员按时到位
4、科室人员不能熟练操作相关抢救设备每人次扣2分
1、查医疗质量与安全教育和培训记录，每月至少一次，缺一次 扣2分；
1、科室以多种形式开展医疗安全10教育和培训，科内有主任、护士长、2、科室无质控组织扣10分，未开展质控工作扣5分，开展工作 5 分 质控员等组成的质控小组（不少于无记录扣3分，记录不齐全每项扣1分； 3人），每月组织召开一次医疗质
3、未召开质控专项会议，扣10分，召开会议但无记录，扣5分； 控专项会议（须有会议记录），进 23
行一次医疗质量（包括病历质量）
4、每月未进行医疗质量（包括病历质量）与安全自查扣10分； 与安全自查，分析问题，总结经验，提出整改措施，并将自查报告每月
5、未及时上交医疗质量（包括病历质量）与安全自查报告，缺底前交至业务部 一次扣5分
1、院方负主要责任以上（含主要责任）的一级医疗事故，发生一起扣50分；
2、院方负主要责任以下的一级医疗事故，发生一起扣40分； 附501、高度重视医疗安全，尽量防止加
3、发生2-4级医疗事故，包括未经医学会鉴定，通过院内协商项分 医疗事故及纠纷 目解决，但造成经济损失的医疗纠纷，发生一起扣30分；
4、对于一般纠纷和投诉，经查证确系院方责任，造成经济损失或不良社会影响的，发生一起扣20分；未造成经济损失或不良社会影响的，发生一起扣10分 说明： 1.表中最后一项为附加项目，实行单独扣分。2.对其他严重违反医疗制度并造成严重后果或不良社会影响的，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。3.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值，本表每月所有项目扣分累加上限为50分。4.原则上每月对临床科室进行一次全面检查。5.本考核评分标准与绩效挂钩说明：每1分合10元，扣到责任科室。当月本科室累计扣分达10分及10分以上，每10分科主任负连带责任扣2分，护士长负连带责任扣1分。24
附表5： 十堰市中西医结合医院护理质量考核评分标准 总分：150分 特级护理质量考核标准 考核内容 考核方法 扣分标准 1.严密监测患者生命体征变化，准确记录出入量； 2.根据医嘱，按时完成各种治疗及用药，并观察患者的反应； 现场查看 一项不符合要求扣0.5分。3.正确实施专科护理，做好各种管道的观察和护理，预防并发症； 4.安全护理的措施到位，防止意外事件发生，严格实施床旁交接班；
现场查看与询问病人相结合。一项不符扣0.5分。5.患者清洁：每日整理床单位，面部清洁、口腔护理每日2次；梳头、会阴擦（冲）洗，足部清洁每日1次；每周床上擦浴2至3次，每周洗头1次，根据患者情况进行指（趾）甲清洁，协助患者使用便器、更衣，进行二便失禁现场查看与询问病人相结合。一项不符扣0.5分。患者的护理； 6.每两小时协助患者翻身、扣背及有效咳嗽，完成压疮的预防及护理工作； 查看记录，询问2 名病人。一项未符合扣0.5分。7.协助患者进食、进水（禁食患者）除外；为留置尿管患者每日进行两次尿道口清洁。现场查看，询问2 名病人。一项未符合扣0.5分。8.满足患者基本生活需要，保持患者清洁、舒适；根据患者病情适时进行健康指导； 现场查看和询问病人 一项不符合扣0.5分 一级护理质量考核标准 考核内容 考核方法 扣分标准 1.每小时巡视患者一次，观察患者病情变化；根据医嘱进行生命体征的监测及出入量记录； 现场查看 一项不符合要求扣0.5分。2.根据医嘱，按时完成各种治疗及用药，并观察患者的反应； 现场查看 一项不符扣0.5分。3.正确实施基础护理，做好各种管道的观察和护理，预防并发症； 现场查看 一项不符扣0.5分。4.安全护理的措施到位，防止意外事件发生，严格实施床旁交接班； 现场查看与询问病人相结合。一项不符扣0.5分。5.根据 患者自理生活能力，满足患者基本生活需要，保持患者清洁、舒适； 现场查看和询问病人 一项不符合扣0.5分 6.生活部分自理者：①每日协助面部清洁2次，②每日整理床单位，协助患者梳头、会阴擦（冲）洗，足部清洁1次，③每周协助温水擦浴2至3次，患者需要时协助洗头，进行指（趾）甲清洁，协助患者使用便器、更衣，进行二现场查看与询问病人相结合。一项不符扣0.5分。便失禁患者的护理；④每两小时协助患者进行翻身、叩背及有效咳嗽，必要时完成压疮预防及护理工作。7.协助患者进食、进水（禁食患者除外）；为留置尿管患者每日进行两次尿道口清洁。现场查看，询问2 名病人。一项未符合扣0.5分。生活不能完全自理者，标准要求与特级护理相同； 25
二级护理质量考核标准 考核内容 考核方法 扣分标准 1.每2小时巡视患者一次，观察患者病情变化及生活护理；每日测量体温、脉博、呼吸，每周监测1次血压（或根据现场查看，看护理记录 一项不符合要求扣0.5分。医嘱）体重； 2．根据医嘱正确实施各种治疗，指导患者正确服药，观察患者的反应； 现场查看与询问病人 一项不符扣0.5分。3．指导患者进行功能锻炼，提供健康教育及康复指导； 现场查看与询问病人 一项不符扣0.5分。
4.安全护理的措施到位，防止意外事件发生，严格实施床旁交接班；现场查看与询问病人相结合。一项不符扣0.5分。5.协助患者进行基础护理，保持患者清洁、舒适； 现场查看与询问病人相结合。一项不符扣0.5分。6.患者生活部分自理者：①每日协助面部清洁2次，②每日整理床单位，协助患者梳头、会阴擦（冲）洗，足部清洁1次，③每周协助温水擦浴2至3次，患者需要时协助洗头，进行指（趾）甲清洁，协助患者使用便器、更衣，进行二现场查看与询问病人相结合。一项不符扣0.5分。便失禁患者的护理； 7.协助患者进食、进水（禁食患者除外）；患者生活完全自理：每日整理床单位1次。现场查看，询问2 名病人。一项未符合扣0.5分。
三级护理质量考核标准 考核内容 考核方法 扣分标准
1每三小时巡视患者1次，观察病情变化； 现场查看 一项不符合要求扣0.5分。2每日测量体温、脉博、呼吸，每周监测1次血压（或根据医嘱）体重 看护理记录 一项不符扣0.5分 3根据医嘱正确实施各种治疗，观察患者反应； 现场查看与询问病人相结合。一项不符扣0.5分。4.向患者进行安全教育，防止意外事件发生 现场查看与询问病人相结合。一项不符扣0.5分。5.指导患者进行功能锻炼，提供健康教育及康复指导； 现场查看与询问病人相结合。一项不符扣0.5分。6.每日整理床单位1次。现场查看，询问2 名病人。一项未符合扣0.5分。
基础护理质量考核标准
20分
项目
基础护理 考核内容 考核方法 扣分标准 分级护理 1护理级别划分准确，分级护理标识准确、一致，与病情相符。4分 2.各级别护理措施落实到位，能够对不同病情的患者提供相应的生活护理、基础护理及相关健康指导。现场查看 一项不符合要求扣0.5分。3.责任护士熟悉所管患者的基本情况，即十知道；有一定的应急能力。晨、晚间 1.协助病人洗嗽，整理床单元，劝离探视人员，排除不安静因素，嘱病人休息，护理 2.保持床上无碎屑、无污迹，协助病人洗漱、更衣、进食 现场查看与询问病人相结合。一项不符扣0.5分。3分 3.按时巡视病人，保持病房安静，及时观察病情，了解患者休息、治疗情况，为病人提供生活所需 4.床头柜、床边椅放置规范，床头柜上物品摆放有序，有腕带标识。生活护理1.新入院病人有护士陪送到床边，及时提供生活用品。3分 2.24小时内完成病人清洁护理，更换清洁衣裤，头发、皮肤清洁、无臭味。指（趾）甲剪平、无污物。现场查看与询问病人相结合。一项不符扣0.5分。3.药物、饮食、开水、热水、便器五到床头，不能自理者协助喂水、喂药、喂食，饮食与医嘱相符。床单位 1.保持床铺清洁、干燥、平整、无破洞、无污染，每周更换一次，有污迹随时更换。3分 2.床头柜上、床下不放杂物，物品摆放整齐，床头卡、饮食卡、护理级别与医嘱单、病人一览表一致。现场查看，询问3名病人。一项未符合扣0.5分。3.各种标识清楚、正确，与病情相符。输液管理1.输液卡抄写规范，项目齐全。4分 2.液体现配现用，并在瓶体注明床号姓名，及时巡视、更换药液，无外渗 现场查看和询问病人 一项不符合扣0.5分 3.输液卡滴数与实际滴数必须相符。输液泵标签醒目 出入院 1.根据病情准备好床单位，热情接待新病员，护理 2.做好入院介绍包括环境、规章制度、物品、常规标本的留取、特殊检查等事项 实地查看随机抽查3名病人护理需一项不符合扣0.5 3分 3.正确实施护理评估，认真收集患者基本信息。求与措施落实情况 4.做好出院饮食、服药、休息等健康指导，行床单位终末消毒即：空气、床头柜、病人使用过的物品 27
基 础 护 理 质 量 检 查 记 录
日期 ： 检查人： 分级床铺 头发无并标识晨、生活床单饮食医药患者护理整洁看服胡子及时主动入院 输液十知终末发症管床科室 床号 醒目晚间 护理位管与 水到扣分 姓名 吻合及时到口 指甲巡视 服务 介绍 管理 道 处理 投诉 护士 正确 护理 落实 理 医嘱
床
边
腕
带
更
换
短 28
重危、一级护理质量考核标准 15分 考核内容 标准分 扣分标准 考核方法 1护理级别划分准确，分级护理标识准确、一致，与病情相符。分级2.特级或一级别护理措施落实到位，为患者提供全部的生活护理、基础护理及相关健康指导。特级护理2分 一人一项不符合要求扣0.5分 现场查看 护理 安排24小时专人护理 3.责任护士熟悉所管患者的基本情况，即十知道；有一定的应急能力。
1、告病重、病危或特护病人24小时内制订护理计划：要求护理措施完整、准确；护理计划按医嘱及病无护理计划扣1分，一项未落实査看病人护理计划及2分 情变化及时修改；护理记录及时准确 扣0.5分 记录书写情况
2、床铺清洁、干燥、平整、无杂物；床头柜清洁、整齐；床下无杂物、物品规范放置，30分钟巡视一一项不符合要求扣0.5分 现场査看 1分 次病人。
3、保持呼吸道通畅，有效吸氧，输氧卡记录完整、规范，导管、湿化水、湿化瓶定时更换，正确实施专2分 一项不符合要求扣0.5分 现场査看 科护理，预防术后并发症。
4、卧位舒适、安全，有安全防护措施；进行压疮风险及跟踪评估，每2小时给予防压软枕、翻身、扣背护 一项不符合要求扣0.5分，发防护措施，并及时上报 ；保持肢体功能位置，预防垂足发生，挂有醒目的安全标识，并告知对患者或家3分 现场査看 生院内压疮扣5分 属，给予健康指导。理
5、各种引流管标识清楚、导管位置正确、固定妥善、通畅，定时更换；遵医嘱记录出入液量 一项不符合要求扣0.5分 1分 现场査看 内 现场查看抢救仪器使 6.保持监护仪、吸引器、吸氧、呼吸机等抢救仪器的有效性；当班护士能熟练操作，按要求落实消毒与 2分 一项不符合要求扣0.5分； 用状况及消毒隔离落实灭菌工作 容 情况，抽考一名护士 7.鼻饲、吸痰病人床边按要求备治疗盘，每日更换，操作规范；家属和护工不得进行吸痰、鼻饲操作，1分 一项不符合要求扣1分 现场査看 特殊治疗使用特殊卡书写，现场查看病人抢救仪
8、生命体征每4小时测量一次、如有变化随时监测或按医嘱执行；体温超过38度有降温处理措施，并一项未落实扣0.5分；由家属器使用的有效性及消毒1分 有复测记录，严格实施床旁交接班； 或护工操作不得分 隔离落实情况 29
危重、一级护理质量检查记录
日期 ： 检查人：
腕护病饮床 特当无护带分理情食生口仪患 单殊班并呼理标级计观卡活腔器管仪褥 安操管 者 位治护发吸级识护划察与护皮使科床 道 器疮 全作床扣 清疗士症道别巡理及记医理肤用室 号 护清护 防规护分 姓 洁 卡十投管吻视落时录 嘱落护正理 洁 理 护 范 士 名
整醒知诉 理 合 及实 准符一实 理 确 齐 目 道
时 确 合致 30
住院病人健康教育质量考核标准 10分
项 目 考 核 内 容 考核方法 扣分理由 对新入院患者介绍住院规则，休息、查房时间，陪护、探视制度 缺一项扣0.5分，入院介绍2分 随机询问住院3天以上的病人3名 介绍科室环境，便民措施，卫生习惯，管床护士及管床医生。宣教方式 宣教栏、宣传资料、宣讲、影像、操作示教、健康教育实施单。现场查看病人3名 有4种以上，少一种扣0.5分 1分 相关内容的 治疗前手术、检查前指导，饮食、睡眠、休息、功能锻炼指导，服药、疾宣教 调查2名住院1周以上的病人或家属 一项未落实扣0.5分 病相关知识指导，各种管道的目的和注意事项。2分 效果评价 病人或家属能陈述所指导的内容，能演示出功能锻炼的方法和步骤，能按漏一项扣0.5分，病人未掌握现场查看3名病人 2分 指导内容规范自身的生活行为。扣1分 教育面 科内住院病人应100%接受不同需求的健康指导，科内病人满意度落实情随机抽考在院病人3名 一人未做扣0.5分。1分 况 工休会1分 每月组织一次工休座谈会征求患者意见或建议 查工休会记录本 未开扣1分 出院指导 休息、饮食、服药、情志、相关疾病保健知识、功能锻炼、复诊内容等。查回访记录3名病人 一人未做扣0.5分。1分 31
健康教育质量检查记录
日期 ： 检查人：
入院 管床 特殊治 用药 相关 休息 功能 宣教 公休会 科室 患者姓名 饮食指导 出院指导 管床护士 扣分 介绍 医护 疗告知 指导 32
知识 指导 锻炼 方式 便民措施
专科护理质量考核标准 20
管、分
（一）引流管类护理质量考核标准（含脑室引流、胸腔引流、TPTCD引流、胃肠减压、留置尿管、腹腔引流、膀胱造瘘、盆腔引流）5分 考核方法 检査内容 扣分标准 现场査看询问责任护士
1、护士着装规范，戴口罩及手套；熟悉病人病情；向病人或家属解释置管的目的、时间、意义，以便取得配合 一人一项不符合要求扣0.5分 现场查看病人及护理记录
2、认真执行无菌操作原则，普通引流装置每日更换1次，抗返流装置每周更换1次，同一病人多根管道应分别标有明一人一项不符合要求扣0.5分 显标识（管道名称、置管日期）
3、认真落实各项引流护理常规，根据病情需要及医嘱定时夹闭、开放引流管 现场査看 一人一项未落实扣0.5分
4、注意观察管口周.围皮肤及敷料情况，保持干燥无污染 现场査看 一人一项未落实扣0.5分
5、引流管各连接处紧密通畅，无扭曲折叠及脱落；高度适宜，压力适当，流速正常；严密观察引流液的颜色、性状、量、现场查看病人及护理记录 一人一项未落实扣0.5分 液面有无波动；每班至少记录1次
6、主动巡视病人，落实生命体征的监测及相关症状体征的观察，发现异常及时通知医生 现场查看 一人一项不符合要求扣0.5分
7、在翻身、搬动、转运病人时按要求夹闭引流管并妥善固定，保持正常引流位置，以防脱管及发生意外，有防脱标识。现场查看 一人一项不符合要求扣0.5分 发生脱管一次扣5分
8、加强识别及预防并发症：观察有无皮下气肿、瘘、腹痛、黄疸、感染、出血等。及时发现，通知医生并配合处理 随机查看 一人一项不符合要求扣1分 9.严格掌握拔管指征，根据医嘱拔管。拔管后做好相关病情观察及护理记录 看护理记录 一人一项不符合要求扣0.5分
（二）.静脉置管护理质量考核标准（含静脉留置针、PICC、CVC、VPA、动静脉造瘘）5分
检査内容 考核方法 扣分标准 1.护士着装规范，戴口罩、手套；熟悉病人的病情，向病人或家属解释操作目的及方法，消除紧张和恐惧心理，按要求现场查看责任护士.查看病一人一项不符合要求扣0.5分 签定知情同意书及填报置管申请单 人 2，严密观察导管外露长度，导管有无回血、滑脱，穿刺部位有无红肿、脓性分泌物及疼痛，输液有无外渗，缝线及贴现场查看病人及护理记录 一人一项不符合要求扣1分，发生膜是否脱落等，PICC导管置入后须经X线定位后方可输液 脱管一次扣5分
3、操作时动作轻柔，病人体位适宜，确保病人舒适安全，行PICC者避免置管肢体过度活动；行颈内静脉或锁骨下静脉现场查看病人并询问责任护一人一项不符合要求扣1分 置管者避免头部过度扭转，以免将导管滑脱，洗澡或洗头时应避免浸湿敷贴 士
4、严格遵守无菌操作规程，预防感染。保持穿刺部位干燥、清洁，穿剌部位及周围皮肤应每次用75%酒精及1%碘伏消毒，现场查看病人及护理记录 一人一项不符合要求扣1分 并盖以无菌敷料 5，定期维护：中心静脉导管置管后24小时更换敷料，以后可隔日更换敷料1次；专用贴膜可延长至7天更换一次，但现场查看病人并询问责任护一人一项不符合要求扣1分 若出现潮湿、松动、沾污应及时更换：各种导管均注明穿刺日期、维护日期和责任人 士
6、妥善固定，保持导管通畅，预防感染、空气进入管道及堵管等并发症，连续输液时每日更换输液器1次，三通接头现场查看病人 一人一项未落实扣1 分 每日更换1次：肝素帽至少每周更换1次
7、掌握各类导管留置时间、拔管指征、正确的拔管方法。每日严密观察插管病人生命体征，怀疑导管相关感染时应考虑现场查看并询问责任护士 一人一项未落实扣1 分 33
拔除导管，按要求留取导管尖端
5CM送培养和血培养：留置针保留时间原则上不超过96小时
8、加强心理护理，做好健康宣教，告知病人及家属留置导管的目的、导管留置期间的注意事项、维护时间等相关专科知随机询问病人 一人一项不符合要求扣0.5分 识和要求 9.及时、准确记录置管护理时间、部位、导管置入长度、导管是否通畅、穿刺点皮肤情况以及责任者 现场査看护理记录 一项不符合要求扣0.5 分
（三）.气道管理护理质量考核标准（含气管插管、气管切开、内套管更换、面罩给氧、雾化吸入）5分 检査内容 考核方法 扣分标准 1.着装规范，戴口罩及手套。熟悉病人的病情、治疗目的及相关知识，严格执行无菌操作 现场査看 一人一项不符合要求扣0.5分
2、密切观察病人病情、面色、呼吸、心率、血氧饱和度的变化，病人如有呼吸困难、皮下或纵隔气肿，套管内及切口一人一项不符合要求扣1分 现场查看记录 部有活动性出血等，应及时通知医生并配合处理，及时记录
3、各类导管妥善固定、牢固无松脱，气管插管病人每日更换固定胶布、保持清洁、防止意外脱管；气管套管系带打死一人一项不符合要求扣1分 现场査看 结，松紧以一指为宜，随时调整；防止意外拔管：①神志清楚者加强沟通；②神志不清者双手予以保护性约束
4、保证各类导管及呼吸道通畅，导管连接紧密，无扭曲及漏气，协助病人翻身叩背，有效湿化，及时吸痰，指导清醒一人一项不符合要求扣1分 现场査看 病人有效咳嗽；观察并记录分泌物的颜色、量及粘稠度；使用呼吸机者，床旁备简易呼吸器
5、吸痰病人床旁按要求备治疗盘，气管切开及气管插管病人Q4h更换，经口鼻吸痰病人Qd更换；各种标识清晰；使用一人一项不符合要求扣1分 中吸引装置功能完好；面罩吸氧者应每日更换吸氧导管、面罩及湿化瓶，根据医嘱严格调节氧流量，保证病人有效吸氧。现场査看 注意用氧安全，应备有“四防”标识，并做好相关宣教。-次性物品必须一次性使用
6、落实基础护理，根据病情需要每日行口腔护理1〜2次，保持口腔清洁；保持皮肤清洁干燥，定时更换体位，防止一人一项不符合要求扣1分 现场查看病人护理记录 压疮发生
7、气管切开每日2次气管切口护理：用生理盐水或0.5%活力碘消毒切口、管口覆盖2〜4层生理盐水纱布。金属气管切一人一项不符合要求扣1分 开套管，更换其内套管每日3〜4次；长期气管切开者，遵医嘱定期更换气管切幵套管（一次性导管每周更换1次，金现场査看病人护理记录 属导管每月更换1次）
8、经氧气雾化吸入者，应指导病人正确使用雾化器；调节氧流量为5〜10L/min保证吸气口喷出均匀雾状药液；观察、一人一项不符合要求扣1分 现场査看 记录治疗效果及反应
9、吸氧病人进食时暂停用氧，防止食物反流入气管引起误吸 现场査看 一人一项不符合要求扣1分
10、各类仪器设备使用后及时清理，定期消毒并有记录 现场査看 一项不符合要求扣0.5分
11、加强心理护理，做好健康教育，告知病人或家属治疗的目的、注意事项、饮食、活动、康复训练等相关知识 询问病人或家属掌握情况 一人一项不符合要求扣0.5分
（四）.各种仪器操作护理质量考核标准（含多功能监护仪、输液泵、注射微量泵、呼吸机）5分 检査内容 考核方法 扣分标准 1.保持各种仪器的性能完好，处于备用状态并有标识；定期检测、清洁、消毒，有专人管理及保养记录 现场査看仪器 一人一项不符合要求扣0.5分 34
2、根据医嘱及病情需要使用各类仪器并正确设置各参数；护士了解使用仪器的目的、操作方法及常见故障的排除，使医嘱、护理计划、护理记录；无医嘱一人一项扣2分；计划不符用中严密观察病人的病情变化，并做好记录，询问当班护士 扣1分
6、告知病人或家属使用各类仪器的目的及注意事项。了解病人的心理活动，做好心理护理和健康教育
3、各类仪器的连接与使用（1）病人取合适的体位，避免各种导管、导线压在病人身体下，有预防并发症的措施(2)正査现场查看 一项不符合要求扣0.5分 确连接各仪器装置，部位正确，连接规范（3）使用过程中要注意保暖 4多功能监护仪： 査现场查看仪器使用情况，抽一项未落实扣0.5分
4、① 根据病人的年龄和体形选择合适的袖带，避免长时间或在有输液和插有导管一侧的肢体上测量血压 查护理记录 动② 测量血氧饱和度时，经常更换部位，防止损伤皮肤，避免在涂有指甲油的手指上或灰指甲上测量 态(3)监护仪使用过程中，应防止导线脱落，超过72小时或必要时应更换电极片及电极位置。观呼吸机 察观察呼吸机运转情况及参数，各参数应动态调整并记录，发现异常及时报告、处理 仪密切观察病人紫绀、呼吸困难、生命体征、血氧饱和度等病情变化，每 班至少记录1次，发现异常及时分析处理 器③ 保持呼吸通道畅通，正确执行气道湿化，及时有效吸痰，吸引瓶、管每日更换消毒 的④ 做好病人口鼻腔护理、皮肤护理及气道护理，保持清洁 使⑤ 严防意外事故及并发症的发生，如脱管、套囊脱落、痰痂、血痂等异物造成窒息 用呼吸机管道及湿化器每周更换1次，及时倾倒积水器及螺纹管内的积水，螺纹管及固定带保持清洁，有污染及时状更换；各类呼吸机的空气过滤膜保持清洁，更换的空气过滤膜清洗晾干备用。呼吸机延长管、温湿交换器（人工鼻、态 呼吸过滤器）应24小时更换1次 输液泵、微量注射泵 ① 用药前了解病人心、肺、肝、肾功能等全身情况，熟悉药物的性能、剂量、用途、不良反应等 ② 输液泵或微量注射泵妥善放置，管道内无气泡，根据医嘱正确设置其速率 ③ 使用微量注射泵时应标明药物名称、浓度、速率、配药时间、配药者 ④常观察输液泵、微量注射泵的各种状态，速率应与记录相符；观察药物疗效以及药物有 无外渗。每日更换微量泵延长管、注射器、输液器等。
专科护理质量检查记录
日期 ： 检查人： 专科 仪器 微量 监护 呼吸 线路 吸氧 引流 患者 管道 气管 管床 置管 拔管 病人 无并 科室 床号 知识 操作 泵使 仪器 机使 无缠吸痰 管道 扣分 姓名 标示 插管 护士 皮肤 观察 知晓 发症 36
掌握 规范 用 使用
用 绕 管理 通畅
病区管理质量考核标准 10分 考核内容
检查方法 扣分标准 行为仪表 1.病区护士仪表整洁、行为举止、语言符合要求 现场查看 一项不符合要求扣0.5分 2分
制度 2.熟悉交接班制度、查对制度、分级护理制度、特殊事件报告制度、危重病人抢救制度等，并能够落现场提问、査看 一项不符合要求扣0.5分 3分 实到位。
3、病区安静、整洁、温馨，走廊宽敞明亮，无障碍物；窗帘整洁美观物品摆放有序 现场査看 一项不符合要求扣0.5分
4、病床之间有遮隔设施；无积尘、无蜘姝网、无痰迹、无异味，摇床柄放置规范 现场査看 一项不符合要求扣0.5分
5、被服无破损，每周更换，病房财产无丢失，物品摆放定位 现场查看 一项不符合要求扣0.5分
6、办公室内用具定点放置，无非办公用品；冰箱定期清理，无私人物品 现场査看 一项不符合要求扣0.5分 病区环境 一项未落实扣0.5分
7、微波炉定位放置，有安全警示、专人管理；病区内禁止吸烟；禁止使用电热杯、电炉、电饭煲等 现场査看
5分 一未落实扣0.5分
8、各项护理标识齐全、警示标示醒目，各种护理记录本记录齐全、按时完成无遗漏 现场査看 一项不符合要求扣0.5分，满意度每下降1%
9、认真执行陪检陪送制度、收送标本及时无遗失，主动提供优质护理服务，无投诉，病人满意度在现场査看 扣1分投诉扣1分 95%以上 37
病 房 管 理 检 查 记 录
日期 ： 检查人： 微波炉 病房 标识 被服无 登记本记标本及报 满意度办公区 科室 病房 护士仪表 陪送陪检 相关制度 责任人 扣分 管理 安静整齐 全、38
醒目
破损 录完整 告不丢失 ≥95% 清洁整齐
护 理 记 录 单 质 量 检 查 标 准 5分
项 目 检查内容 考核方法 扣分理由 书写要求 楣栏：姓名、科别、病室、床号、住院号，填写正确、完整、签名正规。用蓝黑墨水书写，随机抽查在院或存档病历3份 漏填一项扣0.5分 字迹清晰，签名正规、无错别字，无执业证书的护士必须在上级护士的指导下书写并签名；严禁随意涂改、刮、擦。补记：次数不能太多，补记位置准确，有补记时间签全名，按顺序编写页码号 在病人入院后4小时内完成（当班必须完成），资料收集属实，字迹清楚，用蓝黑墨水书写，随机抽查在院或存档病历3份 一项不符扣0.5分 首次护理无涂改、漏项，签全名 一处未签名扣2分 评估单 护理记录简明扼要，并与护理过程相符。记录顺序符合PIO方式。危重患者根据病情变化抽查住院病历5份，并现场评一项不符扣0.5分。记录形式 随时记录，如有修改，科在原字句上划两横线，并注明修改时间，签全名。
估病人情况。（1）根据医嘱和病情的需要记录，时间准确，记录及时，评价及时 抽查住院病历3份，并现场评一处不符扣0.5分。书写内容（2）各种符号，标记规范，使用医学术语，记录有连续性； 估病人情况。一处未签名扣2分（3）出入量记录，每24小时由夜班护士于次日7时总结一次，以蓝色双线为标记，记录在护理记录单相应栏内并签名，再记录在体温单相应时间栏内 医嘱单质量评分标准 5分 项
目 检查内容 考核方法 扣
分
标 准 姓名、年龄、性别、科别、病室、床号、住院号 随机抽查在院或存档病历3份 漏填或错填一处扣0.5分 楣 栏 日期、时间、药名、浓度、剂量、用法、给药、途径、治疗方法、监测项目、护理级别等，一处不清楚扣1分，一处医 嘱 随机抽查在院或存档病历3份 禁止有非医嘱内容。有非医嘱内容扣2分。字迹清晰、签名正规、无错别字，护士不得开医嘱及更改医嘱，无执业证书的护士不得独随机抽查在院或存档病历3份 立执行医嘱，必须有上级护士指导并签名；重整医嘱、术后医嘱、产后医嘱用蓝笔书写，一处漏写或错填扣0.5分 填写要求 红笔下划单线；皮试结果阳性用红色（+）表示，阴性用蓝色（—）表示；取消医嘱，在原一处未签名扣2分 医嘱上用红笔写“取消”并签名注明取消时间。39
体温单书写质量考核标准 3分 项 目
考 核 内 容 考核方法 扣分理由 用蓝黑墨水规范填写姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院号、日期、住院天楣栏内容 抽查在院病历或存档病历3份 缺或错填一项扣0.5分 数、手术或产后天数，不得漏项 在40~42℃之间用蓝黑墨水在相应时间内纵向填写：入院、手术、分娩、转科、死亡、出漏填或不按标准填写扣住院旅程 同上 院时间 0.5分.入院、术前后每4小时测量1次体温，一级护理每天测量4次体温，危重病人体温≥37.5℃，每天测量6次体温，高热有降温后的记录，体温正常每天记录一次，请假外出、体温不升体温记录 同上 一项不符扣0.5分 在护理记录单上记录，用蓝笔绘制，出现体温符号中断时，相邻两点之间可不连线，但护理记录在案单上要有记录 用红笔绘制，因某种原因未量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻两点之间不连线。脉搏短同上 脉搏记录 一项不符扣0.5分 绌者，在脉率与心率两曲线之间用红笔划竖线填满，测次与体温同。用蓝黑墨水笔记录，在相应栏目内两次呼吸之间上下交错记录，测次与体温同。同上 呼吸记录 一项不符扣0.5分（1）通便灌肠用“E”、大 便失禁用“※”表示，三天未解大便应做处理；（2）血压、体下栏 内容 一项不符扣0.5分 重、大便次数、入量、出量、尿量分别填于相应时间栏内；（3）体温单首页要有体重、血同上 压，如病情不允许测体重者，暂不测量也不填写，后补。每页第一天应填写年、月、日，其余6天只填日，如跨年月，则应填写年、月、日或月、同上 页码日期 一项漏填扣0.5分 日，页码逐页填写 交班书写质量考核标准 2分 项 目 考 核 内 容 考核方法 扣分理由 书写内容 填写规范不得漏项、涂改、粘贴，交班内容简洁明了、准确，无漏、错交，签名及时 抽查当月交班报告 一项不符扣0.5分 40
护 理 表 格 检 查 记 录
日期 ： 检查人
科床姓 三测单 医嘱单 护理首次评估单 护理记录单 交班报告 出院病历 责任者 扣分 室 号 名 存在问题及扣分 存在问题及扣分 41
存在问题及扣分 存在问题及扣分
中医护理质量考核标准 15分
项 目 考 核 内 容 考核 方法 扣分理由 中医护理常规 科内护士熟练掌握中医护理常规，有效进行辩证施护，并在护理记录单上有记录。抽考一名护士，检查落实情况，不熟悉护理常规扣1分，一项不合格扣0.5分 3分 中医护理遵医嘱积极开展拔罐、刮痧、耳穴压豆、灸法、熨法等中医护理技术操作，并熟练掌握，未给抽考一名护士 不熟练 扣0.5分，给患者造成损伤，一处 扣操作 患者造成损伤 检查一名患者 2分 3分 中医护理中医护理首次评估单是否完善，无漏项，辩证施护要点规范准确，遵医嘱落实中医特色技术操记录 查三份住院病历和病人 一项不合格扣0.5分 作，并有护理记录，无损伤。2分 用药护理 对患者进行中药内服、灌肠、熏洗、足浴、贴敷、静脉给药等用药指导，用药方法规范及时，访谈一名患者 漏一项扣0.5分，病人不了解扣0.5分 2分 并观察药物作用及不良反应。饮食护理 根据患者习惯、喜好及病情，给予普通膳食、治疗膳食、饮食健康养生指导等。与医师和营访谈一名住院 的患者或家属 一项未落实扣0.5分。1分 养师积极有效的沟通，指导患者合理饮食 情志护理 了解患者思想情绪、心理活动等，采用多种方法调整患者情绪、心理护理，并注意与患者家人 一人未做扣0.5分。2分 的密切配合，给予有效的护理 抽查一名患者落实效果 生活起居保持病室及环境清洁整齐、安静、温湿度适宜，协助患者做好皮肤、口腔护理，养成良好生活、护理 现场查看一名患者 一项未落实扣0.5分 休息习惯。1分 康复护理 协助并指导患者进行语言、肢体功能锻炼、音乐疗法等，正确落实出入院的指导与健康宣检查一名患者 未落实一项扣0.5分。1分 教，42
中医护理质量检查记录 日
期： 检查人： 护理记录 患者姓治疗环饮食护用药 情志护康复指患者知中医护理操中医护理科室 责任人 检查护士 扣分 名 境 理
护理 理 导 会 作 常规 首护 医嘱 护理单
中医特色护理效果评价
科室：时间： 年 月 项 目 内 容 检查人次平均得分 合格人次 中医特色护理记录 中医特色护理记录体现辨证施护 护士掌握本科护理常规及护理项目技术操作 访谈病人辨证施护落实情况 中医特色护理 开展中医特色项目 护士掌握中医健康宣教 存在问题 原因分析 改进措施
消毒隔离质量考核标准 20 分 考
核 内 容 分值 考核方法 扣分理由 1.医务人员接触病人前后要洗手，定期手指监测有记录。2.病床湿式清扫，一床一巾。病室应定时通风换气，必要时进行紫外线消毒。
3.卫生员每天用小毛巾抹床头柜（一柜一巾）用后消毒。抹布、拖布专用，标记明确、病 一人不合格扣0.5分 4.体温表、止血带一人一根，用后消毒；听诊器、血压计每周用消毒液镲试2次，拟有传染病人专用。5分 现场查看 5.药杯、开口器、压舌板、氧气湿化瓶、雾化管道一人一用一消毒；湿化瓶干保存7天，湿化水每天更换。房 6.病人服、床单、被套每周更换一次，遇有特殊情况随时更换。
7．各种监护仪器、呼吸机、呼吸囊、微量泵、吸痰器等每周保养、清洁消毒一次，并有记录。8．病人出院、转科或死亡后，床单元、用物必须进行终末消毒处理，传染病人床单元按相应的终末消毒原则处理。
治 1.医护人员进入治疗室内要衣帽整齐，进行操作时洗手带口罩，端治疗盘，非工作人员不得入内。
5分 疗 2.灭菌物品与非无菌物品分别放置，无菌物品按日期顺序专柜存放，有明显标志、灭菌日期、责任者签名。
室 3.一次性用品专人管理，禁止重复、过期使用，用后毁形，集中处理。4.注射、治疗室应铺无菌盘，铺盘时间不得超过4小时，治疗车物品放置在指定位置，皮试液现配现用。
篇8：医院质量考核发言稿
1 开展医院全面质量管理考核工作的目的、意义
开展全面质量管理考核是医院发展的既定目标。以科学发展观重要思想为指导, 切实履行“以患者为中心”的办院宗旨, 结合三级甲等医院、医院管理年活动的规范性要求, 结合城镇职工医疗保险制度、新型农村合作医疗制度改革的实施, 结合医院质量控制和日常管理的实际情况和医院发展目标, 在医院开展全面质量安全管理考核, 提升医院核心竞争力, 在整合及优化内部资源和外部资源的基础之上, 形成一种难以被模仿的、优于竞争对手的能力[1]。在医院开展全面质量安全管理考核, 强化医院质量安全管理, 建立健全医院内部约束机制, 提高医疗护理工作质量, 推动医疗卫生体制改革。实现从经济目标管理向全面质量管理的转变, 打造硬件过硬、技术过硬、服务过硬、老百姓认可的医院, 内强素质, 外树形象, 打好基础, 谋取医院跨越式发展, 有效促进医院的全面建设,
2 医院全面质量管理考核体系与护理质量控制
2.1 考核体系
按照《全面质量管理考核方案》, 制定《党支部、共产党员管理考核办法》、《科室一般工作人员考核指导意见》、《单项奖奖励办法》及《二十五项质量管理考核标准》等多个配套文件, 健全考核组织, 以月考核、季考核、半年考核和年度考核等不同的形式进行考核, 评分办法按照医疗、医技、职能、后勤科室四个系列分别排序, 各项考核标准按权重进行评分。根据考核结果对各科室进行奖惩排序, 并作为科室及个人年终评先选优的依据。以“全面质量管理”为切入点, 在全院上下开展全面质量管理考核工作, 以评促建, 全面促进医院管理和医疗质量持续改进[2]。做到了职责明确、指标清晰、量化评分, 动态考核, 综合评定, 分类计酬。为了实现医院管理的既定工作目标, 完善了质量安全管理考核组织体系, 设立二十三个专业考核组, 护理质量考核是其中一个重要的专业考核组。
2.2 考核标准
护士进行各项工作的标准是护理核心制度, 也是护理行为的法律保障, 给护士清晰、明确的指引, 利于护理工作安全、有效和高效。作为临床护理人员, 只有正确认识护理核心制度, 并落实到实际工作中, 才能保证医疗护理质量和安全, 以优质的服务达到患者满意[3]。现代护理管理应具有科学的计划性, 可测量的质量考核标准及全面质量管理措施, 有效地调动护理人员的积极, 运用管理艺术, 实现管理零缺陷, 资源零浪费, 环境零障碍, 员工零抱怨, 服务零距离, 患者零遗憾。最终达到满意的结果, 即患者满意、领导满意、医生满意、护士自己满意[4]。制定完善的护理质量考核标准, 完善护理质量考核机制, 强化制度是保障医疗护理质量的关键。根据护理核心制度内容制定出具体的护理质量考核标准26项。分为护士形象标准;护士文明规范服务标准;基础护理质量标准;分级护理质量标准;危重患者护理标准;病房管理质量标准;治疗室质量标准;换药室质量标准;急救药品与急救物品管理质量标准;健康教育质量标准;护理记录单质量标准;护理表格书写质量标准;护理站、更衣室、库房质量标准;护理管理质量标准;重症医学质量标准;急救质量标准;婴儿沐浴室质量标准;产房质量标准;新生儿监护室质量标准;手术室质量标准;供应室质量标准;血透室质量标准;门诊护理质量标准;介入导管室质量标准;预防保健质量标准;优质护理服务病房质量标准, 共计26项标准, 涵盖了护理工作的全部内容, 考核标准具体可操作性强, 使护理人员行为有规范, 工作有要求, 奖罚有措施, 提高了护理人员工作的自觉性和积极性。
2.3 考核方式
护理质量考核方式由每月护士长分组大质控、护士长夜查房、护理质量管理委员成员季度考核完成。月考核大质控由全院护士长每月按照护理质量控制标准分组进行检查考核, 分急救品物品, 出院病历, 护士形象, 护士文明规范服务, 护理站、护士更衣室、护士长库房;特殊科室管理;病房管理;护士长管理;优质护理服务落实情况;健康教育口服药;治疗室、换药室;皮肤管理小组;在院护理文件书写;院内感染控制组。各质量控制检查考核小组按时完成考核任务, 由护理部汇总后, 每月20日前将考核结果以打分的形式交全面质量管理考核办公室;护士长夜查房由每天值夜班的护士长按照标准进行质量控制打分;护理质量管理委员会每季度组织委员会护理专家对护理工作进行考核分析。全院23个专业考核组将考核结果报医院全面质量管理考核办公室计分汇总, 每月对考核结果认真分析, 经考核领导小组审批后, 在全院进行公示, 对扣分及奖惩情况进行点评, 每月发布《质量控制信息简报》, 并按照考核方案及考核标准将考核结果报财务科兑现奖惩, 年终汇总给科室排序, 作为当年评优评先的依据。医院全面质量安全管理考核促进护理质量持续改进提高, 对落实优质护理起到了积极作用, 推动了护理工作的顺利开展。
3 讨论
医院管理模式是按照医院工作客观规律, 运用管理学和相关学科的理论和方法对医院工作进行计划、组织和控制活动, 以提高工作效率和效果, 发挥医院的整体功能[5], 将医疗质量与安全管理渗透到临床实践的全过程并使之常态化, 有效提升了医疗服务的内涵质量, 使医院社会效益和经济效益稳步增长[6]。医疗质量是临床医疗的中心工作, 医疗质量管理体系不仅包含医疗过程的质量管理, 而且还包含医疗服务环节的各个方面[7]。在考核工作中, 院领导高度重视, 把开展全面质量考核工作作为医院的中心工作。为了保障工作的顺利开展, 医院成立了以院长为组长, 其他院领导为成员的考核领导小组, 并成立了以副院长为主任的考核办公室, 具体负责起草医院全面质量管理考核方案及相关措施, 并组织实施。建立了多部门质量管理协调机制, 设立了二十三个专业考核组织。护理质量考核组织由护理专家组成, 在护理质量控制过程中依据护理质量考核标准, 完成全院护理质量考核工作, 护理质量考核在科室评分奖罚排序过程中占0.25的权重, 占有较大权重, 体现出医院对护理工作的重视程度。采取一系列护理管理措施, 确立建设目标, 创新服务理念, 狠抓服务质量, 提高服务效率, 树立护士品牌形象, 实行人性化护理服务, 规范护理服务行为等, 有效地提高了护理管理水平[8]。
在全面质量安全管理考核文件制定及实施过程中, 为保证全面质量管理考核工作的公开、公平、公正, 医院严把程序关, 相继召开了院长办公会、院长办公会扩大会议、科主任护士长中层干部动员大会、职工代表大会等多次会议, 进行研究、布署, 讨论、通过考核方案, 不断总结、修订方案, 汇报进展, 交流经验, 召开全院职工代表大会进行审议, 全票通过考核方案后, 以红头文件形式印发到全院各科室, 医院全面质量管理考核文件资料汇编发布到医院网站在全院学习落实, 整个过程严谨而有序, 为方案的实施奠定了基础。医院实行全面质量管理考核工作, 全员参与, 上下一心, 考核部门严肃认真, 被考核部门重视有加, 考核工作公开透明, 达到了预期效果, 考核职能部门忙起来了, 全院各科室动起来了, 医院各项工作质量提高了, 患者满意了, 全面质量管理考核的目的达到了, 医院要立足长远, 健全机制, 主抓落实, 重在实效, 推动考核工作的深入开展, 护理质量管理考核为医院全面质量安全管理考核工作提供了强有力的保障。PDCA循环是一种程序化、标准化、科学化的基本管理方式, 对一个循环经验、教训的总结, 不合理、不规范操作的纠正, 改进措施的制定, 再落实到下一个循环, 不断提高工作质量, 坚持计划、实施、检查、处理的科学循环, 最终实现医院全面质量安全管理持续改进的总体目标, 实现了由终末质量控制向环节质量控制的转变, 由事后整改变成了事前防范, 将结果控制转换成了过程控制, 充分体现了现代医院管理的科学性、系统性和创新性[9]。此项工作的启动, 护理质量考核组高度重视与全院各部门精诚合作, 积极主动完成考核任务, 做到了事前有计划、事终有结果、事后有反馈, 真正做到行为规范, 依法执业, 形成上下同把质量关, 齐抓共管的良好氛围。落实医院全面质量管理考核, 以全面质量管理考核为抓手, 以护理质量考核标准为准绳, 促进护理事业发展。
参考文献
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