重庆天原化工厂“4.16”氯气泄漏爆炸事故分析（精选4篇）
篇1：重庆天原化工厂“4.16”氯气泄漏爆炸事故分析
重庆天原化工厂“4.16”氯气泄漏爆炸事故分析
一、事故经过
事故发生前的2004年4月15日白天，该厂处于正常生产状态。15日17时40分，该厂氯氢分厂冷冻工段液化岗位接总厂调度令开启1号氯冷凝器。18时20分，氯气干燥岗位发现氯气泵压力偏高，4号液氯贮罐液面管在化霜。当班操作工两度对液化岗位进行巡查，未发现氯冷凝器有何异常，判断4号贮罐液氯进口管可能有堵塞，于是转5号液氯贮罐（停4号贮罐）进行液化，其液面管也不结霜。21时，当班人员巡查1号液氯冷凝器和盐水箱时，发现盐水箱氯化钙（CaCl2）盐水大量减少，有氯气从氨蒸发器盐水箱泄出，从而判断氯冷凝器已穿孔，约有4m3的CaCl2盐水进入了液氯系统。发现氯冷凝器穿孔后，厂总调度室迅速采取1号氯冷凝器从系统中断开、冷冻紧急停车等措施。并将1号氯冷凝器壳程内CaCl2盐水通过盐水泵进口倒流排入盐水箱。将1号氯冷凝器余氯和1号氯液气分离器内液氯排入排污罐。15日23时30分，该厂采取措施，开启液氯包装尾气泵抽取排污罐内的氯气到次氯酸钠的漂白液装置。16日0时48分，正在抽气过程中，排污罐发生爆炸。1时33分，全厂停车。2时15分左右，排完盐水后4h的1号盐水泵在静止状态下发生爆炸，泵体粉碎性炸坏。
险情发生后，该厂及时将氯冷凝器穿孔、氯气泄漏事故报告了化医集团，并向市安监局和市政府值班室作了报告。为了消除继续爆炸和大量氯气泄漏的危险，重庆市于16日上午启动实施了包括排险抢险、疏散群众在内的应急处置预案，16日9时成立了以一名副市长为指挥长的重庆天原化工总厂“4·16”事故现场抢险指挥部，在指挥部领导下，立即成立了由市内外有关专家组成的专家组，为指挥部排险决策提供技术支撑。
经专家论证，认为排除险情的关键是尽量消耗氯气，消除可能造成大量氯气泄漏的危险。指挥部据此决定，采取自然减压排氯方式，通过开启三氯化铁、漂白液、次氯酸钠3个耗氯生产装置，在较短时间内减少危险源中的氯气总量；然后用四氯化碳溶解罐内残存的三氯化氮（NCl3）；最后用氮气将溶解NCl3的四氯化碳废液压出，以消除爆炸危险。10时左右，该厂根据指挥部的决定开启耗氯生产装置。
16日17时30分，指挥部召开全体成员会议，研究下一步处置方案和当晚群众的疏散问题。17时57分，专家组正向指挥部汇报情况，讨论下一步具体处置方案时，突然听到连续2声爆响，液氯贮罐发生猛烈爆炸，会议被迫中断。据勘察，爆炸使5号、6号液氯贮罐罐体破裂解体并形成一个长9m、宽4m、深2m的炸坑。以坑为中心，约200m的地面和构、建筑物上有散落的大量爆炸碎片，爆炸事故致9名现场处置人员因公殉职，3人受伤。
爆炸事故发生后，引起党中央、国务院领导的高度重视，温家宝、黄菊、华建敏等中央领导同志对事故处理与善后工作作出重要指示，国家安监局副局长孙华山等领导亲临现场指导，并抽调北京，上海、自贡共8名专家到重庆指导抢险。这个过程一直持续到4月19日，在将所有液氯贮罐与汽化器中的余氯和NCl3采用引爆、碱液浸泡处理后，才彻底消除危险源。
二、事故原因分析
事故调查组认为，天原“4·16”爆炸事故是该厂液氯生产过程中因氯冷凝器腐蚀穿孔，导致大量含有铵的CaCl2盐水直接进入液氯系统，生成了极具危险性的NCl3爆炸物。NCl3富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置振动引爆了NCl3。
1.直接原因
（1）设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成NCl3形成和聚集的重要原因。根据重庆大学的技术鉴定和专家的分析，造成氯气泄漏和盐水流失的原因是氯冷凝器列管腐蚀穿孔。腐蚀穿孔的原因主要有5个方面：一是氯气、液氯、氯化钙冷却盐水对氯冷凝器存在普遍的腐蚀作用；二是列管内氯气中的水分对碳钢的腐蚀；三是列管外盐水中由于离子电位差对管材发生电化学腐蚀和点腐蚀；四是列管与管板焊接处的应力腐蚀；五是使用时间已长达8年并未进行耐压试验，使腐蚀现象未能在明显腐蚀和腐蚀穿孔前及时发现。
调查中还了解到，液氯生产过程中会副产极少量NCl3。但通过排污罐定时排放，采用稀碱液吸收可以避免发生爆炸。但1992年和2004年1月，该液氯冷冻岗位的氨蒸发系统曾发生泄漏，造成大量的氨进入盐水，生成了含高浓度铵的CaCl2盐水(经抽取事故现场CaCl盐水测定，盐水中含NH4＋与NH3总量为17.64g/L)。由于1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，导致含高浓度铵的CaCl2盐水进入液氯系统，生成了约486kg（理论计算值）的NCl3爆炸物，为正常生产情况下的2600余倍。是16日凌晨排污罐和盐水泵相继发生爆炸以及16日下午抢险过程中演变为爆炸事故的内在原因。
（2）NCl3富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置造成振动，是引起NCl3爆炸的直接原因，经调查证实，该厂现场处理人员未经指挥部同意为加快氯气处理的速度，在对NCl3富集爆炸危险性认识不足的情况下，急于求成，判断失误，凭借以前的操作处理经验，自行启动了事故氯处理装置，对4号、5号、6号液氯贮罐及1号、2号、3号汽化器进行抽吸处理。在抽吸过程中，事故氯处理装置水封处的NCl3因与空气接触和振动而首先发生爆炸，爆炸形成的巨大能量通过管道传递到液氯贮罐内，搅动和振动了罐内的NCl3,导致5号、6号液氯贮罐内的NCl3爆炸。
2、间接原因
（1）压力容器日常管理差。检测检验不规范，设备更新投入不足。①国家质量技术监督局《压力容器安全技术监察规程》（以下简称《容规》）第117条明确规定：“压力容器的使用单位，必须建立压力容器技术档案并由管理部门统一保管”，但该厂设备技术档案资料不齐全，近2年无维修、保养、检查记录，压力容器设备管理混乱。②《容规》第132条、133条分别规定：“压力容器投用后首次使用内外部检验期间内，至少进行1次耐压实验”。但该厂和重庆化工节能计量压力容器监测所没有按照该规定对压力容器进行首检和耐压实验，检测检验工作严重失误。发生事故的氯冷凝器在1996年3月投入使用后，一直到2001年才进行首检，2002年2月进行复检，2次检验都未提出耐压试验要求，也没有做耐压试验。致使设备腐蚀现象未能在明显腐蚀和腐蚀穿孔前及时发现，留下了重大事故隐患。③该厂设备陈旧老化现象十分普遍，压力容器等安全设备腐蚀严重，设备更新投入不足。
（2）安全生产责任制落实不到位，安全生产管理力量薄弱。2004年2月12日，重庆化医控股（集团）公司与该厂签订安全生产责任书以后，该厂未按规定将目标责任分解到厂属各单位和签订安全目标责任书，没有将安全责任落实到基层和工作岗位，安全管理责任不到位。安全管理人员配备不合理，安全生产管理力量不足，重庆化医控股（集团）公司分管领导和厂厂长等安全生产管理人员不熟悉化工行业的安全管理工作。
事故隐患督促检查不力。重庆天原化工总厂对自身存在的事故隐患整改不力，特别是该厂“2·14”氯化氢泄漏事故后，引起了市领导的调度重视，市委、市政府领导对此作出了重要批示。为此，重庆化医控股（集团）公司和该厂虽然采取了一些措施，但是没有认真从管理上查找事故的原因和总结教训，在责任追究上采取以经济处罚代替行政处分，因而没有让有关责任人员从中吸取事故的深刻教训，整改的措施不到位，督促检查力量也不够，以至于在安全方面存在的问题没有得到有效整改。“2·14”事故后，本应增添盐酸合成尾气和四氯化碳尾气的监控系统，但直到“4·16”事故发生时都未配备。
（4）对NCl3爆炸的机理和条件研究不成熟，相关安全技术规定不完善。国有关权威在《关于重庆天原化工总厂“4·16”事故原因分析报告的意见》中指出“目前，国内对NCl3爆炸的机理、爆炸的条件缺乏相关技术资料，对如何避免NCl3爆炸的相关安全技术标准尚不够完善”，“因含高浓度的CaCl2盐水泄漏到液氯系统，导致爆炸的事故在我国尚属首例”。这表明此次事故对NCl3的处理方面，确实存在很大程度的复杂性、不确定性和不可预见性。故这次事故是因为氯碱行业现有技术下难以预测的、没有先例的事故，人为因素不占主导作用。同时，全国氯碱行业尚无对CaCl2盐水中铵含量定期分析的规定，该厂CaCl2盐水中铵含量定期分析的规定，该厂CaCl2盐水10余年未更换和检测，造成盐水中的铵不断富集，为生成大量的NCl3创造了条件，并为爆炸的发生埋下了重大的潜在隐患。
（5）重庆主城的7个区有危险品化工企业69家，它们与数百万市民朝夕相伴，城市规划存在严重缺陷。
根据以上对事故原因的分析，调查组认为“4·16”事故是一起责任事故。
三、事故教训
重庆天原化工总厂“4·16”事故的发生，留下了深刻的、沉痛的教训，对氯碱行业具有普遍的警示作用。
1.天原化工总厂有关人员对氯冷凝器的运行状况缺乏监控，有关人员对4月15日夜里氯干燥工段氯气输送泵出口压力一直偏高和液氯贮罐液面管不结霜的原因，缺乏及时准确的判断，没能在短时间内发现氯气液化系统的异常情况，最终因氯冷凝器氯气管渗漏扩大，使大量冷冻盐水进入氯气液化系统，这个教训应该认真总结。有关氯碱企业应引以为戒。
2.目前大多数氯碱企业均沿用液氨间接冷却CaCl2盐水的传统工艺生产液氨，尚未对盐水含盐量引起足够重视。有必要对冷冻盐水中含铵量进行监控或添置自动报警装置。
3.加强设备管理，加快设备更新步伐，尤其要加强压力容器与压力的监测和管理，杜绝泄漏的产生。对在用的关键压力容器，应增加检查、监测频率，减少设备缺陷所造成的安全隐患。
4.进一步研究国内有关氯碱企业关于NCl3的防治技术，减少原料盐和水源中铵形成NCl3后在液氯生产过程中富集的风险。
5.尽量采新型致冷剂取代液氨的液生产传统工艺，提高液氯生产的本质安全水平。
6.从技术上进行探索，尽快形成一个安全、成熟、可靠的预防和处理NCl3的应急预案，并在氯碱行业推广。
7.加强对NCl3的深入研究，完全弄清其物化性质和爆炸机理，使整个氯碱行业对NCl3有更充分的认识。
8.加快城市主城区化工生产企业，特别是重大危险源和污染源企业的搬迁步伐，减少化工安全事故对社会的危害及其负面影响。
四、事故处理
经重庆天原化工总厂“4·16”事故调查组调查确认，“4·16”事故是一起责任事故。按照有关规定，经重庆市委、市政府批准，重庆市纪委、监察局决定对事故有关责任人分别给予处分。
给予对事故发生负有重要领导责任的化医控股集团公司董事长、党委书记缪光奎党内警告处分，化医控股集团公司经济运行部部长李华夏行政记过处分；
给予对事故发生负有主要领导责任的重庆天原化工总厂厂长张定禄撤销重庆天原化工总厂厂长、党委委员职务处分；
给予对事故发生负有重要领导责任的重庆天原化工总厂党委书记兼副厂长陈德国党内警告处分；
给予对事故发生负有重要领导责任的重庆天原化工总厂党委书记兼副厂长陈德国党内警告处分；
给予对事故发生负有直接责任的重庆天原化工总厂动力分厂代理副主任王为民撤销重庆天原化工总厂动力分厂代理副主任职务处分；
给予对事故发生负有直接责任的重庆化工节能计量压力容器检测所所长助理兼压力容器检测科科长、技术负责人、检验师周军撤销重庆化工节能计量压力容器检测所所长助理和压力容器检测科科长职务处分；
给予对事故发生负有重要领导责任的重庆化工节能计量压力容器检测所副所长吴明中（主持工作）行政记大过处分。
篇2：重庆天原化工厂“4.16”氯气泄漏爆炸事故分析
事件介绍：2004年4月15日傍晚19时，重庆天原化工厂发生氯气泄漏事件，排污罐发生爆炸;4月16日下午5时57分，重庆天原化工厂有关人员在处置氯气泄漏事故时，液氯贮气罐发生爆炸。
事故发生原因：氯气泄漏事件的原因是氯罐及相关设备陈旧，处置事故时爆炸的原因是工作人员违规操作。
事故伤亡情况：9人死亡，3人受伤，15万群众被疏散。
事故处置情况：2004年4月15日傍晚19时，位于重庆市江北区的重庆天原化工总厂由于氯气冷凝罐破裂，盐水流入装入13吨液体氯气的气罐内，使其发生化学反应，从而发生爆炸，并导致氯气泄漏，工厂随即进行紧急处置，消防、公安、卫生、医疗、环保等部门都在现场待命。
4月16日晨7时30分，接到事故发生报告后，市委、市政府高度重视，重庆市副市长周慕冰组织市经委、市环保局、市医化集团、市人防办、市公安消防总队、武警重庆总队、江北区政府等部门成立了现场抢险指挥部，立即赶赴现场，开展抢险工作。为保护周围群众安全，指挥部根据专家意见，立即组织天原化工厂周围一公里范围内居民疏散。
4月16日下午5时57分，重庆天原化工厂有关人员在处置氯气泄漏事故时，液氯贮气罐突然发生爆炸。重庆市委书记黄镇东、市长王鸿举接到报告后高度重视，立即赶赴指挥部现场指挥抢险。在深入现场全面了解情况后，黄镇东、王鸿举对抢险工作提出了进一步要求：在确保安全的情况下，做好清除残余氯气和彻底排险工作，认真做好事故善后处理;要采取周密妥善措施，确保周边地区群众安全，保证社会稳定。抢险疏散指挥部立即启动疏散群众预案。重庆市公安局消防特勤队用高压网连续高空稀释，在较短时间内控制了氯气的继续扩散;随后，公安干警、医护人员进入现场争分夺秒抢救伤员，伤者得到及时救护，沉痛运送遇难者，将遇难者遗体运离事故现场。
天原化工总厂氯气罐爆炸后，泄漏的氯气威胁着附近群众的生命安全，事故核心区周围500米范围内的居民必须紧急撤离。市委、市政府十分关心事故核心区群众生命安全，市委派市委副书记聂卫国、副市长余远牧指导江北区抓好疏散安置群众工作。江北区抢险疏散指挥部按照市委的指示，精心研究疏散安置方案，确定了疏散范围、路线和安置点。一时间，数百名穿着不同制服的人防专业队对群众进行疏散安置。在短短的3个小时内，成功安全疏散险区10万群众。其中包括80多家中小型企业、1所医院、5所学校，暂住人口14000多人。
4月18日，为彻底消除事故隐患，市领导和负责处理事故的专家组研究决定，对剩余的3个氯气贮槽罐实施远距离武器摧毁。
4月18日中午12时15分，重庆市现场指挥部发出指令，驻渝某集团军使用高射炮机枪对尚未爆炸的3个液氯贮槽罐实施销毁。经过精心设计爆破方案，在3名消防官兵的保护下，1名技术人员和1名爆破专家进入灌区安置炸药。几分钟后，随着一声闷响，3号罐被成功炸开，安全隐患彻底排除。8名消防队员立即进入现场，用水枪喷射碱水稀释氯气。成功爆破后，市环保局、市水务集团对空气质量、嘉陵江两个断面的水质和沿江各自来水取水点进行了严密科学的监测。事故发生地点500米内空气和水质基本达标，未监测出含氯量超标情况，市民可以返家。
事故经验小结：在这次事故处理过程中，(1)各级领导的亲临指导和重要指示为做好救援工作打下坚实基础;(2)相关部门及时现场勘查实施救援对最大限度地降低人身安全起到了重要作用;(3)在疏散过程中，由多部门组成的人防专业队伍，由于职责分工、密切配合，保障了15万群众疏散的成功。
事故主要教训：(1)据有关部门介绍，天原化工厂属于该市重点污染企业，氯罐及相关设备陈旧，其生产过程中氯气存在“跑、冒、滴、漏”现象严重，环保部门曾多次对其监督整改，但收效甚微。(2)由于氯气冷凝罐破裂，盐水流入装入13吨液体氯气的气管内，使其发生化学反应，从而发生爆炸;在氯气大量泄漏后，在处置时工作人员又进行违规操作，造成第二次爆炸的发生。
几点启示：
(一)发生较大事故时，要及时向市委、市政府领导报告。按照领导批示，启动相应预案，成立指挥部，并通知相关部门主要负责人赶赴现场，开展各项施救工作;
(二)对化工类重要经济目标单位，在建设前要进行科学规划，位置要选择远离居住区、生命线工程(如水库)等。要在加强重要经济目标防护工作上狠抓落实，能够最大限度的降低人身及财产损失。
(三)在今后的工作中，应该继续加强人防专业队伍的建设;完善疏散安置方案，组成多部门联合疏散指挥部，在发生灾害时能及时组织群众进行疏散。
(四)成立由市民政局、法制办、保险公司等部门组成的事故善后处理工作组，受害者能够在第一时间得到救助或赔偿。
河北鑫达钢铁有限公司“7·30”机械伤害事故调查报告
2015年7月30日11时50分左右，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂7号高炉主卷扬系统在检修作业中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，1人重伤，1人轻伤，直接经济损失149万元。
事故发生后，河北省安监局、迁安市委、市政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，严厉追究事故责任人员，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经迁安市人民政府同意，7月30日，迁安市成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会等有关单位人员参加的“河北鑫达钢铁有限公司„7·30‟机械伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请人民检察院派员参加，对事故展开全面调查。
事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事情发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，制定了防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
河北鑫达钢铁有限公司位于迁安市沙河驿镇上炉村东，是一家大型民营钢铁企业。公司成立于2002年，注册资金6.3亿元，固定资产原值约117亿元，现有员工7200余人，安全管理人员38名。公司拥有以下主要生产设施设备：90㎡烧结机2台，160㎡烧结机5台；10㎡竖炉1座，12㎡竖炉1座，16㎡竖炉2座；580m?高炉2座，480m?高炉2座，1080m?高炉4座；60t转炉1座，80t转炉2座，120t转炉2座；热轧棒材生产线2条，12MW烧结烟气余热发电站1座、3×50MW煤气发电站1座，50000m?煤气柜1座，80000m?煤气柜1座，年产铁650万吨，钢650万吨，棒材120万吨。
公司下设一炼铁厂、一炼钢厂、二炼铁厂、二炼钢厂、制氧厂、发电厂、轧钢厂等主要生产单位，以及生产部、安全部、设备部、能源环保部、水电部等13个职能部门。
二、事故发生及救援经过
（一）事故发生经过。
河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂为解决7号高炉上料系统主卷扬系统两个电机不同步旋转的故障，经设备科与北京海景致源科技有限公司（以下简称ABB）联系后，定于2015年7月30日9时至12时对7号高炉休风3小时，对7号高炉上料系统主卷扬电机变频器进行优化实验调整，解决两个电机不同步旋转的问题。同时，对主卷扬系统安排3小时的临时性现场检修作业，包括调整主卷扬钢丝绳松紧度、更换主卷扬南侧上料车内部衬板、给南侧料车车轮润滑加油三个检修项目。
7月30日7时40分左右，第二炼铁厂厂长赵成、设备厂长周耀君与设备科科长王刚、电仪工段段长崔立新、高压工程师陈永堂、厂家技术人员等人召开临时检修会议，制定主卷扬电机变频器优化方案，并对此次检修作业进行安排布置。决定由王刚负责主卷扬系统现场检修作业，由设备科科员李洪博在7号高炉三楼配电室配合ABB公司技术人员对主卷扬电机做优化调试。
8时，王刚召集维修工段段长张新华、7号高炉卷称工段段长崔圣、7号高炉副主任李伟，交待检修项目以及注意事项。他安排李洪博、李志富、崔立新、陈永堂在7号高炉三楼配电室配合厂家技术人员对卷扬电机变频器做优化实验；安排电工何文龙、朱洋到主卷扬房观察电机运转情况。之后，张新华安排副段长李鹏达及维修工张树元、葛林、石磊、王龙、赵小刚、李小庆拆解主卷扬联轴器及调整钢丝绳松紧度；安排副段长梁俊峰及维修工王志全、白小兴、林江龙、黄文柏更换主卷扬系统南侧料车内部衬板；安排维修工马东国给南侧料车车轮润滑加油。
9时37分，7号高炉休风完毕。9时45分，崔立新、李志富、李洪博、陈永堂等配合ABB厂家技术人员在三楼配电室对卷扬电机变频器做静态优化实验。10时40分，静态优化实验完毕后，经主卷现场电工何文龙、朱洋确认电机仍然存在异常响声，两个电机不同步旋转的问题没有消除，ABB厂家技术人员决定停电拆解电机与减速机之间的联轴器，对电机变频器做动态优化实验。此时，张新华与崔圣沟通，由崔圣将南侧上料车停在便于检修位置，由梁俊峰进行了固定（此时北侧料车未按要求进行固定）。10时45分，李洪博请示王刚后，指示李志富“挂牌停电”。停电后，张新华通知梁俊峰安排黄文柏、马东国两人去三楼配电室挂检修停电牌。同时，在主卷扬机房的王刚与李鹏达商量，由李鹏达负责组织拆解联轴器。李鹏达只把主卷扬滚筒东侧保险销固定好（该滚筒共设两个保险销，东侧保险销是防止滚筒逆时针旋转，西侧保险销是防止滚筒顺时针旋转）、西侧保险销未固定的情况下，带领张树元、葛林、王龙等7人开始拆解卷扬电机联轴器、调整钢丝绳松紧度。10时50分，梁俊峰带领白小兴等5人开始更换南侧料车内部衬板，马东国开始给南侧料车车轮润滑加油。11时50分，王刚确认主卷扬电机联轴器拆解完毕后，通知李洪博安排人送电。随后李洪博对李志富下达送电指令，李志富在电闸开关上仍挂有检修停电牌的情况下仍合闸送电，ABB厂家技术人员在配电柜面板上启动了变频器。此时，由于主卷扬电机与抱闸推动器的电源线并未断开，推动器得电后，推动抱闸，抱闸自动打开。重力作用使未固定的北侧料车自行下滑，造成主卷扬滚筒瞬间顺时针旋转，致使东侧保险销顺时脱落，滚筒运转后带动南侧料车上升，将正在给南侧料车更换内部衬板的白小兴挤入料车底部与斜桥梁之间，将一同更换内部衬板的梁俊峰左脚压伤，将正在料车中部给料车车轮加油的马东国左臂绞伤。
事故救援过程。
事故发生后，正在现场的维修段长张新华和安全员李亮立即组织现场工人积极抢救。同时，给公司医务室打电话叫“120”救护车，并上报给公司安全部及厂长赵成。厂长赵成、公司安全部李景兵等领导接到事故上报后，立即赶到事故现场，派人将白小兴、马东国、梁俊峰三人从斜桥下部、中部救出。此时，“120”救护车赶到现场，将三人送往迁安市中医院进行抢救。后白小兴经抢救无效后死亡，马东国重伤，梁俊峰轻伤。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
联接卷扬电机抱闸推动器的电源线未断开、防止卷扬滚筒顺时针旋转的保险销未固定，是此次事故发生的直接原因。
（二）间接原因。
1、检修作业安全措施不落实，作业前对检修作业没有认真进行研究和细致的布置，导致上下交叉作业。
2、停送电作业没有落实停送电安全操作规程。在“有人作业、严禁送电”的警告牌未摘掉的情况下，仅凭手机电话联系，没有对检修现场作业情况进行检查及安全确认，盲目送电。
3、检修作业安全监管工作不到位。检修作业现场监管制度未落实，发现上下交叉作业未及时予以制止。4、7号高炉上料系统上下料车要锁牢的安全措施落实不到位。北侧上料车未固定，南侧上料车只是有防止下滑的安全措施，没有防止料车上行的安全措施。
5、检修作业人员安全意识不牢固，没有考虑到主卷扬滚筒转动时影响到下部检修料车人员的安全。
（三）事故性质。
这是一起因检修作业现场上下交叉作业、检修现场违章指挥、作业人员违反安全操作规程导致的生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议公司内部处理的责任人员。
1、李志富，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂电工。违反停送电操作规程，在停电检修牌尚未完全摘除的情况下合闸送电，对事故的发生负有主要责任，建议河北鑫达钢铁有限公司给予其开除处分。
2、李洪博，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂设备科科员，负责此次检修作业与王刚上下联系、沟通工作。对现场作业情况确认不够，违反停送电操作规程，对事故的发生负有主要责任，建议河北鑫达钢铁有限公司给予其开除处分。
3、李亮，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂安全科安全员，负责此次检修作业现场安全监督管理工作。现场安全监督管理不到位，对检修作业中存在的违章作业现象未进行制止，对事故的发生负有安全管理责任。建议河北鑫达钢铁有限公司给予其调离本岗位工作，并依据公司内部奖惩办法给予其2000元的经济处罚。
4、李鹏达，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂维修工段副段长，违反安全操作规程，对卷扬滚筒的两个安全销未进行可靠固定，对事故的发生负有主要责任，建议河北鑫达钢铁有限公司给予其开除处分。
5、梁峻峰，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂维修工段副段长，负责此次维修作业南侧料车固定工作，对南侧料车未采取可靠、有效的措施进行固定，对事故的发生负有重要责任，建议河北鑫达钢铁有限公司给予其免职处分，并依据公司内部奖惩办法发放事故当月生活费900元。
6、张新华，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂维修工段段长，负责此次维修作业的具体工作。对维修作业现场组织不力、上下交叉作业未予以制止，维修作业未制定详细的安全措施，对事故的发生负有主要责任，建议河北鑫达钢铁有限公司给予其降级处分，并依据公司内部奖惩办法发放事故当月生活费900元。
7、崔圣，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂卷称工段段长，负责此次维修作业的监护工作，对事故的发生负有主要责任，建议河北鑫达钢铁有限公司给予其降级处分，并依据公司内部奖惩办法发放事故当月生活费900元。
8、王刚，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂设备科科长，负责此次检修作业的全面工作。现场指挥不当、对作业现场未进行彻底安全检查、违反操作规程、交叉作业对事故的发生负有主要责任。建议河北鑫达钢铁有限公司给予其免职处分，并依据公司内部奖惩办法给予2000元的经济处罚。
9、田军，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂安全科长，负责安全科全面工作。安全管理不到位，对检修作业现场没有进行有效的监督检查，对事故的发生负有安全管理责任。建议河北鑫达钢铁有限公司给予其免职处分，并依据公司内部奖惩办法给予2000元的经济处罚。
10、周耀君，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂副厂长，负责第二炼铁厂设备管理工作。安全管理不到位，对维修作业工作安排布置不合理，未制定科学合理的检修计划和安全措施，对事故的发生负有重要责任，建议河北鑫达钢铁有限公司给予其免职处分，并依据公司内部奖惩办法给予其10000元的经济处罚。
11、赵成，男，河北鑫达钢铁有限公司第二炼铁厂厂长，负责第二炼铁厂全面工作，对此次检修作业的安全管理工作落实不到位，对事故的发生负有重要责任，建议河北鑫达钢铁有限公司免去第二炼铁厂厂长职务，并依据公司内部奖惩办法给予8000元的经济处罚。
12、李景兵，男，河北鑫达钢铁有限公司安全部部长，负责河北鑫达钢铁有限公司的安全生产工作。对事故的发生负有安全管理责任，建议河北鑫达钢铁有限公司依据公司内部奖惩办法给予其3000元的经济处罚。
13、于海，男，河北鑫达钢铁有限公司设备部部长，负责河北鑫达钢铁有限公司设备管理、维修工作，对事故的发生负有重要责任，建议河北鑫达钢铁有限公司依据公司内部奖惩办法给予其3000元的经济处罚。
14、李庆华，男，河北鑫达钢铁有限公司生产部部长，负责河北鑫达钢铁有限公司生产工作的组织和协调，对事故的发生负有重要责任，建议河北鑫达钢铁有限公司依据公司内部奖惩办法给予其3000元的经济处罚。
（二）建议给予行政处罚人员。
许治平，男，河北鑫达钢铁有限公司总经理，负责河北鑫达钢铁有限公司的全面工作。安全生产工作落实不到位，对事故发生负有重要领导责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全监管总局令[2015]第77号）第18条第1项之规定，建议迁安市安全生产监督管理局对其处上一年年收入30%的罚款，计4.32万元。
对企业其他相关责任人员和责任单位，建议由河北鑫达钢铁有限公司按照相关法律法规和《河北鑫达钢铁有限公司安全事故管理考核奖励制度》有关规定进行处理，并报迁安市安全生产监督管理局备案。
（三）对事故单位的行政处罚。
河北鑫达钢铁有限公司安全管理措施不落实、现场作业人员安全意识淡薄、未严格要求作业人员落实相关操作规程、未对现场作业实施有效地安全管理和监督，对事故发生负有责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第14条之规定，建议由迁安市安全生产监督管理局给予河北鑫达钢铁有限公司25万元的经济处罚。
五、事故防范和整改措施
1、河北鑫达钢铁有限公司要举一反三，认真吸取事故教训，要在全公司开展一次安全生产大检查，全面排查和及时消除各类事故隐患，对不符合安全要求的要立即整改，达不到整改要求的，坚决不允许作业，杜绝类似事故再次发生。
2、河北鑫达钢铁有限公司要加强安全管理，特别是作业现场的安全监管，完善安全设施，制定切实有效的工作方案和防范措施，对危险作业区域设置安全警示标识、检查安全生产责任制的落实情况，正确处理安全与生产的关系，真正做到不安全不生产。
3、河北鑫达钢铁有限公司要切实加强对职工的安全教育培训，尤其要加强重要岗位操作人员的教育培训，确保从业人员熟悉掌握本岗位的安全操作技能和对危险危害因素的认知，严格遵守规章制度，杜绝违章作业、违章指挥，从本质上提升职工安全意识及安全素质水平。
达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司“4.10”车辆伤
害事故调查报告
2015年4月10日8时30分左右，达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司发生一起生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失66万元。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，渤海新区管委会于4月14日成立了由新区办公室、安监、公安、监察、工会等部门人员组成的渤海新区“4.10”事故调查组（以下简称调查组），并邀请检察院派员参加，监督此次事故调查的全过程。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘察现场、对有关人员进行询问和查阅相关资料，查明了此次事故发生的原因，认定了事故性质，依法对有关责任人员、责任单位提出了处理意见，并提出了事故防范措施的建议。现将具体情况报告如下：
一、事故发生单位情况
达力普石油专用管有限公司是中石油系统改制企业，成立于1998年，营业执照注册号为：***2531，法定代表人孟凡勇，该公司是以生产石油专用管为主的专业化公司，主要产品有：铸坯、油气输送管、石油光套管、各种无缝钢管等，占地近2000亩，公司下携两个分公司。
达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司位于沧州渤海新区装备制造区南疏港路西段，目前员工近200人，投资6.1亿元，主要产品有连铸圆坯，设计生产能力50万吨/年特型铸件。
二、事故发生经过和救援过程
（一）事故发生经过
2015年4月9日，因准备复工生产，达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司从河南西峡县旭日保护材料有限公司采购了一车38.74吨萤石，经质量管理部检验，萤石粒度过大，不符合验收合格的标准。营销部徐群给河南西峡县旭日保护材料有限公司业务员周青打电话，要求周青找人在厂区内破碎加工一下。周青在电话中请求徐群协调一辆铲车帮忙将堆放的萤石摊开，以便于工人破碎加工。
4月10日早上，周青以每人每天200元的报酬在当地找了新村村民张金亮和代宝胜一起加工萤石。张金亮和代宝胜来到了达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司，经当班门卫与营销部联系确认后放行。8时左右，张金亮和代宝胜来到了达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司物料储存区的萤石堆旁，物流部司机孟召义驾驶铲车把堆放的萤石摊开后，将铲车开到萤石的西侧，车头朝东停放，下车休息了一会儿。8时30分左右，铲车司机孟召义上车开动铲车向东行驶，准备回物流部，行驶过程中将正在进行破碎作业的张金亮撞倒，前后轮先后从他的右半身轧了过去。代宝胜见状，立即向孟召义招手，喊停铲车。
（二）事故救援过程
事故发生后，代宝胜立即上前将张金亮扶起，孟召义慌忙去喊物流部经理助理张爱敏，张爱敏随孟召义赶到事发现场后，立即拨打了“120”急救电话，渤海新区人民医院急救车将伤员张金亮接走，9时左右，张金亮抢救无效死亡。
（三）事故报告情况
4月10日9时32分，达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司向沧州市公安局渤海新区分局指挥中心报警，称达力普有一工人被铲车轧伤致死。10时，渤海新区安监局接到公安局关于该事故情况的报告，立即安排工作人员赶赴现场调查了解情况，经确认为生产安全事故，按照事故报告的有关规定和要求上报事故相关信息。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
铲车司机孟召义违反公司《装载机司机安全操作规程》第3.3项的要求，未对现场作业环境进行有效确认，驾驶铲车将正在进行破碎加工作业的张金亮碾轧致死，是本次事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司未能有效教育和督促从业人员严格遵守本单位的安全操作规程。
2、达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司未对进场作业的外来务工人员进行必要的安全教育。
（三）事故性质
这是一起因违章作业引发的一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议
（一）建议企业内部处理人员
1、孟召义，达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司铲车工，违反公司安全操作规程，驾驶铲车将正在作业的外来务工人员张金亮碾压致死，对本次事故的发生负有直接责任。责成达力普石油专用管有限公司按照内部管理规定给予其罚款人民币5000元的处罚，同时解除岗位聘用，处理结果报沧州渤海新区安全生产监督管理局备案。
2、徐群，达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司营销部职员，未落实岗位安全生产责任制，未对其安排的作业行为进行有效管理，未通知公司安全部对外来务工人员进行必要的安全教育，对本次事故的发生负有主要责任。责成达力普石油专用管有限公司按照内部管理规定给予其罚款人民币5000元的处罚，同时解除岗位聘用，处理结果报沧州渤海新区安全生产监督管理局备案。
3、张文显，达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司安全部经理，对外来人员入场安全教育培训未落实、员工违反操作规程作业等情况失察，对本次事故的发生负有领导责任。责成达力普石油专用管有限公司按照内部管理规定给予其罚款人民币10000元的处罚，处理结果报沧州渤海新区安全生产监督管理局备案。
4、殷志祥，达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司负责人，未落实安全生产管理职责，对公司各部门安全职责落实不到位、外来人员入场安全教育培训未落实等情况失察，对本次事故的发生负有领导责任。责成达力普石油专用管有限公司按照内部管理规定给予其罚款人民币12000元的处罚，处理结果报沧州渤海新区安全生产监督管理局备案。
5、郭学勇，达力普石油专用管有限公司总经理，对本公司安全生产工作不够重视，履职不到位，管理存在漏洞，对事故的发生负有领导责任。责成达力普石油专用管有限公司按照内部管理规定给予其罚款人民币20000元的处罚，处理结果报沧州渤海新区安全生产监督管理局备案。
（二）建议给予行政处罚人员
6、孟凡勇，达力普石油专用管有限公司法人代表、主要负责人，对本公司安全生产工作履职不到位，管理存在漏洞，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要领导责任。依据《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第十八条第一项的规定，建议由沧州渤海新区安全生产监督管理局依法给予其罚款人民币贰万伍仟贰佰元的行政处罚。
（三）对事故发生单位的行政处罚建议
达力普石油专用管有限公司未能有效教育督促从业人员严格遵守本单位的安全操作规程，未对进场作业的外来务工人员进行必要的安全教育，对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由沧州渤海新区安全生产监督管理局依法给予达力普石油专用管有限公司罚款人民币贰拾捌万元的行政处罚。
五、防范措施及整改意见
（一）达力普石油专用管有限公司要深刻汲取事故教训，以此为戒，举一反三，有针对性地对公司现有的安全管理制度进行修订，明确安全职责分工，把安全管理落实到领导、部门和岗位，强化企业日常安全管理，杜绝类似事故的发生。
（二）达力普石油专用管有限公司要加强员工的安全教育培训工作，全面提高从业人员的专业能力和知识水平，切实增强作业人员安全素质和安全意识。
（三）达力普石油专用管有限公司要加强对外协单位人员的管控力度，加强外协单位工作人员的安全教育，定期进行安全检查，完善安全生产管控体系。
（四）达力普石油专用管有限公司要全面开展隐患排查治理活动，主要从人的不安全行为、设备设施及周边环境的不安全状态、管理上的缺陷和漏洞出发，深入细致做好此项工作，在今后的工作中，坚决杜绝违章指挥、违规操作、违反劳动纪律的“三违”行为。
唐山市星之源装卸服务有限公司“3·7”物体打击事故调查
报告
2015年3月7日14时40分，唐山市星之源装卸服务有限公司作业人员在唐山中厚板材有限公司扇形段维修车间内进行扇段驱动梁维修作业时，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失100万元。
事故发生后，乐亭县委、县政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位和责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
根据《中华人民共和国安全生产法》，经乐亭县人民政府同意，3月11日，成立了由县安监局、县监察局、县公安局和县总工会等有关部门人员参加的“唐山市星之源装卸服务有限公司„3·7‟物体打击事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请县检察院派员参加，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施，现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况及合同签订情况
（一）唐山市星之源装卸服务有限公司（以下简称星之源装卸公司）。
该公司成立于2015年8月18日，为独立法人实体，民营股份制企业，位于河北省唐山市路北区缸窑路，法定代表人李晶，注册资本200万元。公司主要经营范围为人力装卸搬运服务、汽车清洗、机械设备维修服务等，下设3个项目部，现有员工130人，专职安全管理人员3人。
（二）唐山工业技术服务有限公司（以下简称工业服务公司）。
该公司成立于2014年4月15日，位于唐山市路北区滨河路9号，隶属于唐钢集团，为国有独资企业，法定代表人孙禹，注册资本7500万元。公司主要经营范围为机电安装工程总承包贰级、机电设备检修维护保养、冶金机电设备成套技术服务等，下设8个车间，现有员工 600人，其中专（兼）职安全管理人员11人。
（三）唐山中厚板材有限公司（以下简称中厚板公司）。
该公司成立于2004年9月8日，位于乐亭县经济开发区西侧，为唐钢集团控股国有企业，法定代表人刘铁力，注册资本5910.85万美元。公司主要从事厚度5-120mm/宽度900-3300mm的热扎板材的生产经销，年生产能力300万吨。下设炼钢、轧钢、型钢等生产线，现有员工4000人，其中专（兼）职安全管理人员14人。
（四）工程及合同签订情况。
2015年1月1日，中厚板公司与工业服务公司签订项目承包合同，中厚板公司将2100板坯连铸机结晶器扇形段维修区域及相关维修业务承包给工业服务公司，并签订了安全管理协议。协议就双方在安全管理方面的权利和义务做了明确的规定。
2015年1月21日，工业服务公司与星之源装卸公司签订项目承包合同，工业服务公司将其承包的中厚板公司的扇形段维修区域及相关维修业务转包给星之源装卸公司，并签订了安全管理协议。协议就双方在安全管理方面的权利和义务做了明确的规定。
二、事故发生及救援经过
（一）事故发生经过。
2015年3月7日14时左右，星之源装卸公司驻中厚板公司扇形段维修车间维修班班长金玉杰根据业务经理沈加从工作布置，安排本班员工周国新、王宏荣两人维修扇形段驱动梁（驱动梁长2.5m、高1.5m、厚30cm、重约2t）。因需要将驱动梁竖起更换螺丝，周国新、王宏荣二人指挥现场作业人员使用天车将驱动梁竖起，并使用钢管焊接的简易支撑架对驱动梁进行支撑。14时10分左右，驱动梁支撑完毕，天车撤离。周国新、王宏荣二人开始进行螺丝更换作业。14时38分左右，王宏荣离开作业区，去车间内仓库领取长螺丝。14时40分，周国新在更换驱动梁螺丝时，支撑驱动梁的简易支架突然开焊坍塌，导致驱动梁向西滑倒，将正在驱动梁西侧作业的周国新下半身砸压在驱动梁下。
（二）事故救援情况。
事故发生后，前往车间仓库领取长螺丝途中的王宏荣听到周国新呼叫，立即返回并呼叫其他人员前来营救。在同一车间作业区段的其他员工迅速赶到事故现场施救，并将事故情况向星之源装卸公司领导进行了汇报，同时拨打了“120”急救电话。现场人员使用天车将驱动梁吊起，将被压者周国新救出，使用公司车辆将伤者迅速送往海港区医院抢救（中途转送到“120”急救车）。当日16时50分，周国新经抢救无效死亡。
三、事故性质及原因
（一）直接原因。
周国新违反安全操作规程，在没有按规定拆卸驱动梁钢棍也没有其他防护措施的情况下，使用简易自制钢管支架固定驱动梁进行维修作业，致使驱动梁固定不牢，使用的简易自制支架开焊，造成驱动梁侧倒将其砸压。
（二）间接原因。
1.安全管理不到位。星之源装卸公司安全管理不到位，未建立健全安全生产规章制度和安全操作规程，作业现场管理混乱，安全管理人员未落实安全管理职责，在维修扇段驱动梁过程中未采取其它安全辅助措施，对员工违章操作使用自制简易支架没有及时发现和有效制止。
2.安全教育不到位。星之源装卸公司未按规定严格执行从业人员三级安全教育培训，安全教育培训不到位，导致从业人员安全意识淡薄，安全防范知识缺乏，安全辨识能力低下，致使员工在作业时不能严格遵守安全操作规程，违规、违章作业。
3.工业服务公司对承包单位的安全监管不到位，未对承包单位的安全管理现状进行审核评估，未对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理，未指定安全管理人员进行现场安全管理，对作业现场缺乏有效的安全监管，致使事故隐患未能及时发现。
4.中厚板公司对承包单位的安全监管不到位，未对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理，未指定安全管理人员进行现场安全管理，对作业现场缺乏有效的安全监管，致使事故隐患未能及时发现。
（三）事故性质。
这是一起因安全管理不到位，违章作业而导致的生产安全责任事故。
四、事故的认定及对事故责任者的处理意见
（一）建议免于追究责任人员。
1.周国新，男，星之源装卸公司维修钳工，负责驱动梁维修工作。安全意识淡薄，违反安全操作规程，在没有拆卸钢棍的情况下，用简易钢管固定驱动梁维修作业，致使驱动梁不能牢固固定，使用的简易自制支架开焊，驱动梁侧倒，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中伤亡，建议不再追究其责任。
（二）建议公司内部处理人员。
2.金玉杰，男，星之源装卸公司维修班长，对员工违反安全操作规程作业未加制止，未采取其它防护措施，对事故的发生负有主要责任，建议由星之源装卸公司按照企业内部管理规定给予其1200元经济处罚，并免去其现任职务。
3.李胜利，男，星之源装卸公司安全员，负责公司现场安全检查工作，未认真落实安全管理职责，对员工违章作业未及时发现，对事故的发生负有主要责任，建议由星之源装卸公司按照企业内部管理规定给予其1200元经济处罚。
4.沈加从，男，星之源装卸公司业务经理，负责公司的安全管理工作。安全管理和安全教育培训不到位，对事故发生负有重要责任。建议由星之源装卸公司按照企业内部管理规定给予其1500元经济处罚，并免去其现任职务。
（三）建议给予行政处分人员。
5.武志强，男，唐山工业技术服务有限公司驻唐山中厚板材有限公司扇形段维修车间主任，负责车间全面工作。安全管理不到位，对项目承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，作业现场安全管理不到位，对事故发生负有主要责任。建议由唐山工业技术服务有限公司给予其行政记过处分，并免去其现任职务。
6.张建辉，男，唐山工业技术服务有限公司安全科长，负责公司的安全管理工作。安全管理和安全教育培训不到位，对项目承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，作业现场安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。建议由唐山工业技术服务有限公司给予其行政警告处分。
7.于进水，男，唐山工业技术服务有限公司副总经理，负责公司的安全管理工作。安全管理和安全教育培训不到位，对项目承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，作业现场安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。建议由唐山工业技术服务有限公司给予其行政警告处分。
8.孙禹，男，唐山工业技术服务有限公司总经理，负责公司全面工作。对项目承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，对事故的发生负有一定责任。建议责令其写出深刻的书面检查，报乐亭县安全生产监督管理局备案。
9.姜永敏，男，唐山中厚板材有限公司安全科长，负责公司安全管理工作。安全管理不到位，对项目承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，作业现场安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。建议由唐山中厚板材有限公司给予其行政警告处分。
10.刘志远，男，唐山中厚板材有限公司副总经理，负责公司安全生产工作。安全监管不到位，对项目承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，作业现场安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。建议责令其写出深刻的书面检查，报乐亭县安全生产监督管理局备案。
（四）建议给予行政处罚人员。
11.李晶，女，唐山市星之源装卸服务有限公司总经理，负责公司全面工作。安全生产意识不强，安全管理不到位，未认真落实安全生产主体责任，未认真落实企业员工三级教育培训，对事故发生负有重要责任。责令其写出深刻的书面检查，报乐亭县安全生产监督管理局备案。依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第1项的规定，建议由乐亭县安全生产监督管理局对其处上一年年收入30%的经济处罚，计0.9万元。
对企业其他相关责任人员，建议由唐山市星之源装卸服务有限公司、唐山工业技术服务有限公司和唐山中厚板材有限公司按照有关法律、法规和企业内部规章制度进行处理，并报乐亭县安全生产监督管理局备案。
（五）对事故责任单位的行政处罚建议。
1.唐山市星之源装卸服务有限公司安全管理不到位，未认真落实安全生产主体责任，未建立健全安全生产各项规章制度，未认真落实企业员工三级教育培训，隐患排查不彻底，对作业现场缺乏有效的安全监管，未及时发现员工违章作业，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1项的规定，建议由乐亭县安全生产监督管理局给予唐山市星之源装卸服务有限公司23万元的经济处罚。
2.唐山工业技术服务有限公司安全管理不到位，对项目承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，作业现场安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1项的规定，建议由乐亭县安全生产监督管理局给予唐山工业技术服务有限公司21万元的经济处罚。
五、事故防范和整改措施
（一）唐山市星之源装卸服务有限公司和唐山工业技术服务有限公司要举一反三，认真吸取事故教训，在全公司开展一次安全生产大检查，对事故区域全面停产整顿，全面排查和及时消除各类事故隐患，对不符合安全生产要求的要立即整改，达不到整改要求的，坚决不允生产，杜绝各类事故再次发生。
（二）唐山市星之源装卸服务有限公司要加强安全管理，进一步深化隐患排查治理，认真完善和落实安全生产各项规章制度、强化监督，确保各项安全措施贯彻到底、落实到位。加强岗前生产安全培训教育，熟悉作业环境安全知识，在作业时，严禁在危险区域单独作业，安全管理人员应加强巡视对违规违章行为及时纠正,设置明显的安全警示标志，加强仓储物料堆场安全管理。
（三）唐山市星之源装卸服务有限公司要切实加强作业人员的三级教育培训，特别是新入厂员工，要特别强化重点岗位作业人员的教育培训，严格执行作业安全规程、标准，杜绝违章作业，从本质上提升从业人员的安全生产意识和能力。
（四）唐山工业技术服务有限公司要认真落实安全生产主体责任，健全、完善各项规章制度，加强对本企业员工和对外承包单位员工的安全教育培训，深入开展隐患大排查，严格落实安全管理职责，加大对外委单位作业现场的安全监管。
篇3：天然气泄漏及燃爆炸事故分析
2011年9月8日上午6时30分左右, 江苏省泰州市左岸名都小区4栋203室南阳台发生燃爆, 阳台的洗脸池和洗衣机损坏, 靠近厨房的客厅天花板炸开。6时40分左右, 小区16栋206室室内发生燃爆, 室内物品几乎全部烧毁, 爆炸的冲击波冲毁了206室的门窗及部分墙体, 震坏了本栋楼房和前后楼房的部分玻璃, 事故造成3人受伤, 直接经济损失约1460万元人民币。经过调查组对事故原因的调查分析, 认定这是一起生产安全责任事故。事故原因分析如下:
(一) 直接原因。经现场勘验及专家分析, 此次事故发生的原因是该小区西侧人行道下DN110PE80管道末端管帽封堵接头焊接脱落, 造成中压泄漏。燃气渗漏到附近的雨水管井和污水管井中, 泄漏的燃气通过雨水管道、污水管道进入附近的建筑物内部。可燃气体遇到小区4栋203室和16栋206室明火造成一系列的燃爆。
(二) 间接原因。泰州港华燃气有限公司作为燃气工程建设方, 在小区工程未取得任何许可手续的情况下组织施工方进行施工;日常巡检及隐患排查工作不到位, 未能及时发现并处理小区中压管道的泄漏问题。江苏省天达燃气工程建设监理有限责任公司, 作为燃气工程监理方, 人员配备数量不能满足现场监理工作的需要, 未对进入施工现场的管材、管件进行验收, 未有监理员进行旁站, 造成管道存在重大安全隐患。
二、天然气泄漏后果计算
(一) 燃气泄漏后的各种表现形式。
美国石油学会 (American Petroleum Institute) 的相关资料提供了燃气发生泄漏后各种表现形式的概率, 可以根据不同情况对其进行一定的修正。燃气持续性泄漏后发生安全排放、喷射火焰、闪火、蒸气云爆炸的概率分别为0.8、0.1、0.06、0.04。喷射火焰是指气体从裂口喷出后立即燃烧, 如同火焰喷射器;闪火是指泄漏的可燃气体在空气中扩散后发生的滞后燃烧, 不产生冲击波破坏。蒸气云爆炸是指蒸气云团的可燃混合气体遇火源突然燃烧, 是在无限空间中的气体爆炸。
天然气发生泄漏后, 如果立即点燃, 此时天然气还没有和空气充分混合, 点燃发生在外层, 而内层的燃气因为浓度太高不能被点燃。因为天然气的密度小于空气, 气云的浮力起主导作用, 所以燃烧的气云向上抬升并变成球形, 进而促进天然气与空气混合形成持续的火灾。短时间上升和膨胀的火球最后发展为稳定的喷射火焰, 其产生的热辐射会对在场人员造成伤害。
(二) 管道破损面积。
美国、欧洲和加拿大的研究机构建立了相应的管道事故数据库, 以进行现役管道的安全评价, 减少事故发生的可能性。欧洲燃气管道事故数据库 (European Gas pipeline Incident Data Group, EGIG) 的统计方法是根据以下泄漏的尺寸将管道破损进行分类记录: (1) 微孔 (或裂纹) :缺陷直径≤2cm; (2) 孔洞:2cm<缺陷直径≤管道直径; (3) 断裂:缺陷直径>管道直径。欧洲燃气管道1970～2007年间的统计数据显示, 第三方破坏造成的各种破损形式的比例分别为:微孔或裂纹 (Pinhole/crack) 27%, 孔洞 (Hole) 55%, 断裂 (Rupture) 18%。第三方破坏造成的管道破损以孔洞为主。
(三) 泄漏速率。
天然气泄漏导致的风险与泄漏速率密切相关, 燃气泄漏量可从伯努利方程推导得到, 燃气泄漏的质量流量与其流动状态有关。气体流动属于声速流动, 燃气的泄漏速率 (以质量流量计) 用下式计算。
qm=CdgAPundefined
式中:qm——燃气泄漏速率 (质量流量) , kg/s;
Cdg——气体泄漏系数, 与泄漏口形状有关, 见表1;
A——泄漏口的面积, m2。
(四) 热辐射对人员的伤害。
燃气燃烧过程中火焰表面在高温下向外部空间发射辐射能, 彼德森 (Pietersen) 提出用以下模型来观测热辐射对人员的伤害。在场人员暴露在热辐射之下受到伤害的概率与暴露时间和热辐射通量有关。
1.彼德森模型。人员伤害概率与死亡百分数的关系为:
undefineddu (2)
式中:D——死亡百分数
P——人员伤害概率
u——积分变量
死亡百分数D与个体受到伤害的概率P关联, 表示概率密度与概率分布函数的关系, 个体受到伤害的概率P是死亡百分数D的度量, 它们的数值对应关系可以方便地利用标准正态分布表查得:当P=2.67时, D=1%;P=5.00时, D=50%;P=8.06时, D=99.9%。
2.火灾危险区域半径。
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r是关于管道破损面积、管道运行压力、人员暴露时间及死亡百分数的函数。
(五) 天然气管道泄漏事故后果结果。
针对江苏省泰州市左岸名都小区“9.8”天然气燃爆事故案例, 代入基本参数计算泄漏速率, 计算得到泄漏速率为6.12kg/s;人员暴露的时间:紧急情况下在场人员寻找遮蔽、逃离火灾伤害的时间约为15s, t取15s;计算得到r1=7.3m, r50=5.0m, r99=3.1m。其数学意义为: (1) 在场人员滞留15s, 在半径为7.3～5.0m的范围内, 死亡百分数为:1%
(六) 防范措施。
1.设计因素及防范措施。
管道的选线是设计中的先导性、基础性工作, 决定着管道的运行安全。选线时应通过基础资料 (如地质勘探资料、水文资料、未来规划等) , 选定管道的平面位置, 有必要时, 还需要进行选线勘查, 探明地质构造、地层岩性、水文地质等概况, 并判断可能产生的自然灾害及人为危害因素, 采取相应的措施。
2.施工因素及防范措施。
天然气管道属于易燃易爆的压力管道, 施工企业必须具有国家或行业主管部门认定的施工资质, 并严禁采用工程分包、资质挂靠等手段承揽工程。管道焊接前必须做焊接工艺评定并制定焊接工艺指导书, 选用合格的焊工进行焊接操作, 焊接完成后应按照规范和设计要求进行无损检验。
3.运行因素及防范措施。
燃气运行单位应加强安全管理, 强化责任制和设备检测, 定期进行管道内外防腐检测和评价, 对管网运行工况进行优化模拟和分析, 并对居民进行燃气安全使用常识宣传, 保障管道长效运行和燃气使用安全。
三、结语
通过分析“9.8”天然气燃爆事故, 针对天然气管道泄漏后果进行模拟计算, 并对天然气管道设计、施工和运行方面提出了防范措施, 可以从源头上避免或减少事故的发生。此外, 后续的管道运行维护也很重要, 任何疏忽都有可能对天然气管道造成危害。因此, 对天然气管道应进行全过程和全生命周期内管理和维护, 最大程度地降低对天然气管道造成的危害, 保证天然气管道安全平稳运行, 促进天然气产业更好更快地发展。
摘要：本文论述了泰州市左岸名都小区“9.8”天然气燃爆事故的事故经过和原因, 通过对天然气管道泄漏事故后果的主要影响因素 (管道运行压力、管道破损面积等) 进行了定量分析, 并从天然气管道设计、施工、运行方面提出了防范措施。
关键词：天然气管道,天然气燃爆事故,泄漏后果,防范措施
参考文献
[1].万礼锋, 尹贻林, 张丽君等.城市燃气管网安全分析体系[J].煤气与热力, 2007
篇4：重庆天原化工厂“4.16”氯气泄漏爆炸事故分析
1 现场勘查情况
1.1 现场外部勘查情况
1.1.1 从居民楼南侧勘查
1号楼29层(顶层)的2906、2907、2908户南侧窗框变形、窗户玻璃破损严重,其中2907户南侧窗框全部飞出楼外,窗口上方有明显烟熏痕迹。28层的2807、2806户南侧窗户上方玻璃破碎,窗框受损轻微(见图1所示)。2907户室外阳台的金属护栏整体炸飞,靠近阳台处的建筑西侧外墙皮及保温材料炸裂破损严重,室外空调机坠落悬于空中,阳台上方墙面有明显烟熏痕迹。
1.1.2 从楼顶勘查
2907户厨房楼顶正上方处的烟道出口完全呈炸裂破碎状,其水泥碎块散落周围;2908户厨房正上方处的烟道出口下部四周有明显裂痕,未坍塌(见图2所示)。2907户楼顶砖面破碎严重,呈向上突起折叠状。
1.2 单元楼内勘查情况
1.2.1 从29层楼道内勘查
29层楼道屋顶及两侧墙面上部有明显烟熏痕迹,且烟熏痕迹以2907户为中心向两侧逐渐减轻; 2907、2908户入户防盗门倒落在楼道内,其中2907户防盗门被冲击变形损坏严重,中部外凸,周边墙体破损严重。
1.2.2 从29层以下楼层房间内勘查
2707户防盗门无损坏,室内无烟熏,玻璃完好,厨房西南侧拐角处外侧墙体有明显外凸破损裂纹(见图3所示),厨房PVC吊顶局部脱落,顶部橱柜破损变形明显;卧室屋顶楼板有裂纹。2807户防盗门中部外凸,上部墙面有裂纹,室内无明显烟熏,客厅屋顶楼板坍塌,呈漏斗状,钢筋裸露变形(见图4所示),室内物品被掉落物砸损严重;卧室屋顶大面积坍塌,钢筋外露扭曲变形严重。
1.3 2907户室内勘查
1.3.1 客厅勘验情况
2907户爆炸前后现场对比示意图,见图5所示。
2907户客厅屋顶及墙体上部烟熏痕迹较重,下部轻。客厅物品全部过火。客厅西侧墙体(分户墙)整体向西户倒塌且炸裂破损严重(见图6所示),其他墙体上部有明显裂纹;客厅地面楼板下陷形成锅底凹形痕迹,且中心出现孔洞并有楼板碎块掉落。客厅屋顶向上凸起形成放射性波纹痕迹。
1.3.2 卧室勘查情况
卧室窗框全部掉落,呈明显爆炸抛出痕迹。屋顶有明显烟熏痕迹,墙体上部有轻微烟熏痕迹。卧室西墙(分户墙)墙体炸裂受损严重,并向西户整体倒塌。北侧墙体上部与房梁连接处断裂,且墙体向北侧(厨房)呈15°倾斜。地面楼板整体向下塌落,钢筋裸露扭曲变形,楼板与墙体断痕明显。卧室屋顶受冲击波作用向上凸起形成放射性波纹痕迹。
1.3.3 厨房勘查情况
(1)厨房墙体勘查。
客厅与卧室中间为厨房,厨房吊顶棚顶PVC板整体破损脱落,房顶处有明显裂纹,墙面上部瓷砖局部破损脱落,房顶及墙面上部有较重烟熏痕迹。厨房北墙有明显裂纹,厨房南墙上部与房梁连接处断裂,且墙体向北侧呈15°倾斜。厨房门、门框与墙体分离,厨房门被冲击波抛至西侧过道。厨房东侧窗框脱落,玻璃碎片、窗框及厨房橱柜等残片在冲击波作用下抛至窗外阳台处。
(2)厨房内物品和灶具勘查。
橱柜全部炸裂破损,地面上散乱地堆放着橱柜残片和崩掉的吸油烟机、饭锅等炊具用品。原安装在厨房南侧墙壁处的燃气灶、吸排油烟机在爆炸后崩落至厨房北侧墙壁处。燃气灶左侧灶头开关处于开启状态,右侧灶头开关处于关闭状态。燃气表前阀门处于全开启状态,燃气表后旋塞阀处于大部分开启状态。燃气表完好,胶管与燃气表后旋塞阀连接正常,并有管卡固定;燃气胶管另一端已从燃气灶连接处脱落,燃气胶管端头有管卡压痕,但现场未发现管卡。
2 爆炸原因分析与认定
2.1 爆炸性质的分析认定
综合现场勘验、调查访问情况和物证技术鉴定结论分析,认定系天然气爆炸事故。依据有以下几点:一是从现场建筑结构破坏情况分析,2907户客厅和卧室为爆炸中心区,建筑结构破坏程度重,现场无明显炸点,且抛出物块大,气体爆炸明显;二是从烟熏痕迹情况分析,现场烟熏位置高,表明爆炸的可燃气体相对密度比空气小,爆燃后易在空间上部附属物上附着烟熏痕迹,符合天然气爆炸起火特征;三是从技术鉴定情况分析,经对2907户内客厅屋顶、卧室屋顶、厨房墙皮附着的烟尘进行提取与鉴定,均检出天然气燃烧残留成分;四是从调查询问情况分析,2907户伤者赵某在爆炸发生前曾闻到异味,可分析判断异味是经过加臭处理的天然气的味道。
2.2 点火源的分析认定
天然气的点燃能量很小,在0.2～0.5 mJ之间,属于一级可燃气体。根据对现场电器残骸勘验,发现饮水机、电冰箱现场移位明显,内部元件烧损破损变形严重,壳体由内向外凸起变形明显,表明天然气爆炸前已扩散至电器内部,气体爆燃后致使电器内部烧损机体变形。经调查询问了解, 2907户的伤者赵某不吸烟,爆炸前未使用明火,室内电冰箱、饮水机处于通电状态,由于电冰箱、饮水机在继电器启动过程中会产生电气火花,其能量能够引燃天然气与空气的混合物。因此,综合分析点火源不能排除由饮水机、电冰箱等电器通电工作中产生的电火花引发爆炸的可能。
2.3 泄漏点位置的分析认定
2.3.1 燃气立管等系统检查
经对2907户室内燃气立管系统、燃气表前阀门至燃气表后阀门之间的燃气管道系统、燃气胶管与燃气表后旋塞阀连接处按照规程进行了气密性试验,试验合格。因此,可排除燃气立管到燃气表后旋塞阀之间的燃气系统、燃气胶管、燃气胶管与燃气表后旋塞阀连接处泄漏天然气的可能性。
2.3.2 燃气胶管检查
经对2907户使用的燃气胶管外观进行了检查,发现有划痕,又对该燃气胶管进行了查验,结果表明燃气胶管不存在漏气现象。因此,可排除燃气胶管老化、破损泄漏燃气的可能。
2.3.3 燃气灶具检查
经过某产品质量司法鉴定所对2907户使用的燃气灶进行检验,燃气通路气密性和左侧灶头熄火保护装置的闭阀时间符合GB 16410-2007标准要求,性能合格。 该燃气灶具有燃气熄火保护装置,具有漏气60 s内自动切断燃气功能。因此,排除了燃气灶阀门泄漏引发爆炸的可能。
2.3.4 燃气泄漏点分析确定
综合现场测试和技术鉴定分析,燃气立管到燃气表后旋塞阀之间的燃气系统、燃气胶管、燃气灶、燃气胶管与燃气表后旋塞阀连接处泄漏天然气的可能性均已排除。而现场燃气胶管与燃气灶连接处处于脱落状态,现场也未发现燃气胶管的管卡。因此,综合认定该起燃气泄漏的原因系2907户的燃气胶管与燃气灶连接处出现胶管松动或脱落,且燃气表后旋塞阀未关闭,造成天然气泄漏。
2.4 客厅、卧室损坏程度重的成因分析
根据现场情况,泄漏点在厨房内,厨房里泄漏的天然气浓度应最大,而实际确是客厅、卧室的结构破坏最严重。这种现象的形成有以下几种因素:一是泄漏的天然气必定达到爆炸极限;二是泄漏的天然气在客厅、卧室内达到最大爆炸压力化学当量浓度;三是天然气主要成分是甲烷(CH4),相对密度比空气轻,极易沿厨房门及屋顶向大空间的客厅、卧室扩散。
换句话讲,爆炸威力大小是由空间内天然气在空气中的体积分数来决定。天然气的爆炸极限为5%～15%(空气中体积分数),当天然气在空气中的体积分数接近爆炸下限时,此时以爆炸为主,爆炸威力大;当天然气的体积分数过大,接近爆炸上限,此时爆炸威力小。客厅、卧室空间大,空气与天然气混合较均匀,空气流通性好,密闭性差,较难达到天然气与空气体积的高比值,一般多接近爆炸下限,因此多以爆炸为主。当空气较充足时,氧化放热量大,产生的热膨胀压力大,故破坏性大;相反,厨房空间小,空气不流通,由于泄漏的天然气含量过大,很容易超过爆炸极限,而空气含量相对降低,当然也就不易发生爆炸与燃烧。
3 居民住宅燃气事故调查的思考
3.1 部门联合协作有利于事故准确认定
室内燃气事故的形成原因很多,通常涉及到管道的设计安装、设备的使用及产品的质量等多个方面,而事故的调查中,如人为因素的排除、爆炸现场的勘验、燃气管网的检测及产品质量的鉴定等技术专业性较强,由单个或主管部门单独展开事故调查难度较大,而通过公安、消防、公用事业局、建委等多个部门配合协作,不仅对事故的调查提供了有力专业技术支持,也提高了事故认定的准确性和权威性。
3.2 注重现场烟尘的提取与鉴定
天然气相对密度比空气小,爆炸起火后易在房间高位处留下烟尘,建议火灾调查人员在天然气爆炸火灾现场尽量多提取一些墙、窗及屋顶的烟尘,尤其是被爆炸冲击波抛出去的附着烟尘的玻璃。通过鉴定其微量烟尘判断天然气是否存在,这一点不可忽视。
3.3 综合分析现场爆炸特征
通常燃气爆炸事故中,烧损、破坏严重的部位,通常是最先引发事故的部位。该起泄漏气体爆炸燃烧的火灾事故现场中,由于受到泄漏燃气的化学组成和理化性质、室内环境因素的影响,造成事故现场出现特殊的现象,即泄漏点不一定就是爆炸中心,泄漏点的破坏程度不一定比其他部位重。因此,在燃气事故调查中,调查人员应对现场进行综合性的分析,避免直观判断。
3.4 注重现场试验和鉴定技术的运用
家庭用天然气泄漏时,多数泄漏点在厨房,且多数在天然气出口与橡胶管相连接处及灶具连接点处。该起事故厨房内的燃气灶开关处于开启状态,往往调查人员未经鉴定就轻易判定泄漏原因。根据GB 16410-2007《家用燃气灶具》规定,目前,销售使用的嵌入式燃气灶出厂前必须安装熄火保护装置,即当火焰被外溢的液体浇灭或被风吹灭时,燃气灶必须在60 s内之内自动切断燃气,能够有效避免燃气泄漏。 因此,调查人员在确定泄漏点前应对燃气管网、阀门及接口、燃气软管、燃气器具等依次排查,并进行必要的气密性试验和技术鉴定,从而最终准确认定泄漏点。
摘要：通过一起高层住宅燃气爆炸事故的调查分析及认定的过程,探讨了如何做好燃气爆炸事故的现场勘验工作,并对燃气爆炸事故的分析和认定工作提出了建议和思考。
关键词：高层住宅,爆炸,燃气,火灾调查
参考文献
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