社区医保工作总结

工作总结是我们在工作过程中，获得的工作经验，通过工作总结的方式，我们可以更加了解自己的工作水平，了解自身的不足之处，从而明确自身的成长方向，一步步向着更好的目标前进。以下是小编整理的《社区医保工作总结》仅供参考，大家一起来看看吧。

第一篇：社区医保工作总结

社区居民医保工作情况总结

一年来，在局领导的正确领导及同志们的帮助、支持下，我以切实为参保群众做好服务为宗旨，扎实工作，求真务实为准则，始终坚持高标准、严要求，认真完成了领导安排的各项工作任务，自身的政治素养、业务水平和综合能力等都有了很大提高。现将2014年的思想和工作情况总结如下：

思想上,我坚持把加强学习作为提高自身素质的关键措施。积极参加政治学习,关心国家大事,认真学习三个代表的重要思想,领会十七大会议精神，学习科学发展观并作笔记五万余字。重点加强了业务知识和法律法规的学习，为做好本职工作打下了坚实的基础。

工作上,认真履行岗位职责，严格要求自己，始终把工作的重点放在严谨、细致、扎实、求实、苦干上,前半年我主要从事电脑录入和与各社区的联系及医疗报销结算工作，渐渐熟悉了社区的劳动保障人员的服务范围和工作方法，与他们共同学习不断努力改进工作上的不足，遇到对政策不懂的参保居民，我用自己所学到的的医保政策和法规知识对他们耐心讲解，做到让他们疑惑赶来，满意而归，得到参保群众的好评;掌握了医疗报销结算的方法，熟悉了病种目录和药品目录。后半年更是承担了新参保及续费的艰巨工作，审阅证件，填写参保资料，做好登记表册，开票，收款，银行打款，电脑录入，每天总是被参保的人群包围，看着他们殷切的心情，我感到了温暖，感到了一名医保工作者的光荣。下半年我共计办理新参保及续费人员：3000余人，收缴款项20.3余万元，全年共审核医疗报销单据150人次;电脑录入参保人员：4.3万人(包括20142014两年参保数)，并坚持按年度，上报分次，归类整理。在领导的带领下,我们利用五一前夕的劳动保障政策宣传日、十月份的劳动保障宣传周，走上街头，采取咨询、宣传单、等多种形式，就医疗保险的参保对象、缴费办法、医疗待遇、困难群体参保的优惠政策等进行了大力宣传，取得了较好的效果.

总之在工作中，以制度、纪律规范自己的一切言行，主动接受来自各方面的意见，不断改进工作;坚持做到为参保人员提供优质服务,维护参保人员的切身利益.为营造全社会关注医保、参加医保创造更加良好的氛围。

一年来，我同样发现了自身工作中的许多不足，平时读书看报的时间少，不能及时掌握新时事政治，忽略了一些相关行业的法律法规，业务水平还需要进一步提高，要向我们的股长和领导不断学习，不能总把矛盾上交，努力熟悉业务，不仅能面对工作上的难题更能在应对接访工作方面多做努力;特别是2014年将步入电脑实时结算和居民软件系统的应用，我要用自己百倍的热情和聪明才智，全力投入到学习和工作中，争取快速全面掌握这两项工作并参与其中，以回报党对我的培养，领导对我的信任。

在今后的工作中，我将发扬成绩，克服不足,进一步强化学习意识，强化职责意识，强化服务意识，更加熟悉业务;以对工作高度负责的精神，脚踏实地，尽职尽责做好各项工作，为树立医保机构的新形象努力工作。 Http://wWW.LWlm，

第二篇：社区医保报销

2010年北京市公务员考试即将拉开帷幕，所以申论热点的备考也是破在眉睫的，在这里老师特别总结2010年北京市公务员考试申论热点——社区医保问题，供参加此次2010年公务员考试的广大考生参考。

北京市副市长丁向阳参加平谷团讨论时，回应了“养老券不好使”等问题。北京社区医保的报销水平，本年拟提高到90%，以加大社区医院对患者的吸引力;劳动部门将推出半公益化家政公司，所有家政员均为该公司的员工，雇主直接跟该公司对话，由公司解决家政纠纷。问题1社区医生流失，将扩大社区药品目录

在回答记者问题时，丁向阳坦言，由于待遇等各个方面的问题，京城社区医院的医生正在流失。政府目前正在出台政策，遏制流失现象，“优质医疗资源贬值，为小病、初诊服务，这些其实应该是社区医院做的事情。”

他表示，为提升社区医院的吸引力，平衡城市医疗资源，北京将提高社区医院的报销比例，本年内拟提升至90%。据了解，目前北京基本医保社区门诊报销比例为70%。

他说，同时，还将扩大社区医院药品供应目录，全面推行社区医院双向转诊，配置全科医生。“建好全市的社区医院，就等于建了很多医院”。

丁向阳预测，通过社保卡全面推行，老百姓电子病历逐步建立，社区医院将成为老百姓就医问诊的主力。

问题2 养老券不好使，发券为规范为老服务市场

去年，北京推出养老券，居家养老的老人持券，可以享受送餐、理发、清洁等服务。但是，由于养老券不能跨区使用、未覆盖所有生活需求，一些老人反映“养老券不好使”。对此，丁向阳表示“刚开始可能不够方便，但即便如此，还是要发养老券，而不是现金”。

他解释说，政府发行养老消费券的目的，在于建立一个规范的为老年人服务的市场，以适应未来的老龄化社会需求。但市场形成需要一个漫长的过程，北京的为老服务市场，目前只是“蹒跚学步”，三至五年后才能初具雏形。而发放养老券就是为老服务市场的“敲门砖”，吸引企业加入，“微利，但市场庞大，一年的营业额可以达到几千万、几亿，肯定有企业乐于参与。通过市场竞争，政府选出价格最低的、服务最好的”。

丁向阳形容说“这是用市场智慧制定政策，解决养老问题”。

据其介绍，去年养老券发行之初，老年餐桌本打算直接品牌化，由马兰拉面、华天快餐等知名快餐企业担任“大厨”，但试运行后，发现为老服务距离品牌化还有一段很长的距离，“最后就近选择餐饮企业，以居家养老居住地附近的餐馆为主，谁愿意做、谁做得好，就能拿到政府补贴”，他表示，北京的为老服务市场，将沿着老年餐桌轨迹运行，逐步过渡到品牌化阶段。

问题3 家政市场不够规范，半公益化家政公司定向招生

去年桑兰保姆事件，使京城家政服务市场备受关注。昨日，丁向阳回应说，今年五一，北京劳动部门将推出一个全新的产品———半公益化家政公司，所有家政员均为该公司的员工;雇主直接跟该公司对话，由公司解决家政纠纷，“就是新加坡等地区的做法，人力社保局考察多个国家和地区，最后形成了北京的模式”。

据其介绍，劳动部门即将推出的家政公司，从业人员全部“定向招生”，选自贫困地区;从业前必须接受为期半年至一年的专业培训，培训内容除了家政业务，还有心理和文化课。考试合格，获得上岗资质后，跟公司签订劳动合同，成为正式员工，享受养老保险等待遇，每月从公司而非雇主手里拿工资。雇主则直接面对公司，跟公司结算，一旦引发家政纠纷，也跟公司算账。

丁向阳表示，“定向招生”旨在“便于追溯，从事家政服务时，一旦有盗窃等行为，可以直接追溯回原籍”;“员工化管理”是为了建立家政员的自律体系和维权体系、家政纠纷解决机制。他认为，通过上述模式，可达成北京家政服务的劳动力准入机制，“提高北京劳动力市场的人员素质”。丁向阳说，劳动部门推出的公司，性质为股份制、半公益化、准经营性，跟现有的家政公司同台竞争，“价格不会高，否则无法生存”。

第三篇：北京市社区药品医保报销范围新增224种药品

新华社北京9月25日电(李亚红)北京市人力资源和社会保障局25日表示，从10月1日起，北京市基本医疗保险社区卫生用药销范围将扩大，增加224种用于治疗常见病、慢性病和老年病等方面疾病的药品。

北京市人力资源和社会保障局25日发布《北京市基本医疗保险社区卫生用药销范围》调整的通知。北京市人力资源和社会保障局副巡视员蒋继元说，此次医保社区药品销范围调整，重点增加了治疗常见病、慢性病和老年病的药品，特别是大医院诊断明确、病情稳定、需要长期服用的药品，如二甲双胍、氨氯地平等。至此，北京市医保社区药品销范围由原来的1211种，增加到1435种。

当前，北京市医保政策规定，城镇在职职工、70岁以下退休人员在非社区定点医疗机构就医销比例分别为70%和85%，而在社区定点医疗机构就医销比例为90%。蒋继元说，此次社区用药销范围调整后，北京的在职职WWW.QJ0622.COM RFV

工、70岁以下退休人员到社区就医使用新增的224种药品的销比例，都将提高到90%。

北京市人力资源和社会保障局表示，近年来随着北京市进入老龄化社会，伴随着老年疾病多发等，退休人员医保基金支出明显增加。同时，也出现了少数人违规开药牟利的现象。北京市人力资源和社会保障局将进一步加强对违规行为的监督检查及处理力度，探索参保人员就诊信息在不同医院间共享的制度，减少和避免重复开药的现象。

作者：李亚红来源新华社)

新华社北京9月25日电(李亚红)北京市人力资源和社会保障局25日表示，从10月1日起，北京市基本医疗保险社区卫生用药销范围将扩大，增加224种用于治疗常见病、慢性病和老年病等方面疾病的药品。

北京市人力资源和社会保障局25日发布《北京市基本医疗保险社区卫生用药销范围》调整的通知。北京市人力资源和社会保WWW.QJ0622.COM RFV

障局副巡视员蒋继元说，此次医保社区药品销范围调整，重点增加了治疗常见病、慢性病和老年病的药品，特别是大医院诊断明确、病情稳定、需要长期服用的药品，如二甲双胍、氨氯地平等。至此，北京市医保社区药品销范围由原来的1211种，增加到1435种。

当前，北京市医保政策规定，城镇在职职工、70岁以下退休人员在非社区定点医疗机构就医销比例分别为70%和85%，而在社区定点医疗机构就医销比例为90%。蒋继元说，此次社区用药销范围调整后，北京的在职职工、70岁以下退休人员到社区就医使用新增的224种药品的销比例，都将提高到90%。

北京市人力资源和社会保障局表示，近年来随着北京市进入老龄化社会，伴随着老年疾病多发等，退休人员医保基金支出明显增加。同时，也出现了少数人违规开药牟利的现象。北京市人力资源和社会保障局将进一步加强对违规行为的监督检查及处理力度，探索参保人员就诊信息在不同医院间共WWW.QJ0622.COM RFV

享的制度，减少和避免重复开药的现象。

作者：李亚红来源新华社)

新华社北京9月25日电(李亚红)北京市人力资源和社会保障局25日表示，从10月1日起，北京市基本医疗保险社区卫生用药销范围将扩大，增加224种用于治疗常见病、慢性病和老年病等方面疾病的药品。

北京市人力资源和社会保障局25日发布《北京市基本医疗保险社区卫生用药销范围》调整的通知。北京市人力资源和社会保障局副巡视员蒋继元说，此次医保社区药品销范围调整，重点增加了治疗常见病、慢性病和老年病的药品，特别是大医院诊断明确、病情稳定、需要长期服用的药品，如二甲双胍、氨氯地平等。至此，北京市医保社区药品销范围由原来的1211种，增加到1435种。

当前，北京市医保政策规定，城镇在职职工、70岁以下退休人员在非社区定点医疗机构就医销比例分别为70%和85%，而在社区WWW.QJ0622.COM RFV

定点医疗机构就医销比例为90%。蒋继元说，此次社区用药销范围调整后，北京的在职职工、70岁以下退休人员到社区就医使用新增的224种药品的销比例，都将提高到90%。

北京市人力资源和社会保障局表示，近年来随着北京市进入老龄化社会，伴随着老年疾病多发等，退休人员医保基金支出明显增加。同时，也出现了少数人违规开药牟利的现象。北京市人力资源和社会保障局将进一步加强对违规行为的监督检查及处理力度，探索参保人员就诊信息在不同医院间共享的制度，减少和避免重复开药的现象。

作者：李亚红来源新华社) WWW.QJ0622.COM RFV

第四篇：医保工作医保工作管理规定

一.根据国家城镇职工基本医疗保险(简称医保)有关规定和我院市医保中 心协议,结合医院医保工作的实际,制定本医保工作管理规定。

二.医务人员应增强医保意识,掌握医保基本知识及相关政策,掌握医保认真向参保人员宣传医保基本知药品目录以及医保诊疗项目及设施目录范围;正确引导参保人员就医。

三.IC卡管理:挂号处挂号,门急诊医师就诊、收费处收费、住院处办理入院手续、住院主管医生和住院收费处收费必须认真核对IC卡,发现冒用IC卡行为,应扣压IC卡,同时停止操作,并及时通知医保科。

四.出入院管理:严格掌握住院标准,门诊能诊治的病人不得收住入院;不应出院的病人不得赶病人提前出院。参保人员拒绝出院的,应立即通知住院收费和停止记帐,并及时通知院医保科,不得拒收符合住院条件的参保人员。

五.综合管理:不定期组织医护人员学习医保有关政策规定;配合检查并提供相关资料;服务态度好,全年无医疗事故。

六.门诊治疗管理:门诊处方坚持"急三慢七,最长不超过2-4周量"的原则;严禁分解门诊处方; 次均门诊费用不得超过规定金额。

七.住院治疗管理:严格按基本医疗保险有关规定执行;严格按医保用药规定、用药范围,合理用药、合理治疗,合理收费:全年目录外药品及检查项目不得超过医保病人总药品费及检查费用的10%比例。

八.特殊病种管理,严格按基本医疗保险门诊特殊病种有关规定执行,医生为特殊病种病人出具诊断证明书应准确、真实,申请单必须填写规范,内容包括病史、体征、申请理由,已做何种辅助检查和治疗情况应填写清楚。

九.科室应在规定时间内将住院病历整理好送病案室,必须确保病历资料保证药品和诊疗项目的规格、用量。完整(包括检查报告单).应严格执行医嘱,次数、费用等电脑录入的准确性. 十.医务人员遇到医保方面的问题应及时与院医保科联系:当与参保人员发生医疗纠纷或其它突发事件时,当事科室应在当日内向医务部报告. 十一.医保中心规定的具体管理指标以同年度的管理指标为准.院医保科应及时将具体文件精神传达到各个科室,各科室负责传达到每个医务人员。 十二.违反以上规定者,科室及当事人应负相应责任.其中,医保目录外项目未征得患者同意所发生的患者拒付费用,由经管治疗组医师承担。

十三.本管理规定自公布之日起执行。由院医保科负责解释。上级部门如有新的规定出台,医保科将适时予以公布,并制定相应的措施。

职工就诊管理办法

一.为进一步完善我院职工医疗保险制度,切实做好医院职工医疗保险改革工作,保障职工的合理医疗需求,根据国家、省、市有关城镇职工基本医疗保险(简称医保)的文件精神,结合医院工作实际,制定本管理办法

二.我院所有正式职工(含退休人员)从2015年10月1日起全部参加泉州市城镇职工基本医疗保险。其中离休,5,12退休干部、非离休二级保健人员享受政府特殊医疗保健待遇,普通职工参加福建省城镇职工基本医疗保险.我院职工除了享受上级有关文件规定的医保待遇外, 三.医院对参保职工实行补助参照公务员执行。 四.本院职工就诊须知

(一)本院职工要自觉学习和遵守医保制度,加强法律意识,防范各种骗保行为,不得冒名顶替使用就诊卡。若发现本院职工故意提供就诊卡给他人使用,将追究当事人责任。

(二)门诊每次处方急性病一般不超过3日常用量,慢性病不超过7日常用量。特殊情况一般不应超过2周常用量,不得擅自超剂量用药,非离休二级保健对象.离休干部每次处方金额不超过450元;5.12退休干部每次处方金额普通病不超过80元,特殊病种不超过200元. (三)参保职工就诊使用医保目录:非离休二级保健对象、离休干部使用医保目录及公费医疗目录:5.12退休干部使用医保目录,目录外的药品及诊疗项目按自费处理。

(四)参保职工、非离休二级保健对象、离休干部和5.12退休干部,到外地就医,须填写《泉州市城镇职工基本医疗保险转外就医表》,按照泉州市基本医疗保险转外就医管理办法执行. (五)本管理办法,由医保科负责解释。 门诊特殊病种管理办法

一.根据泉州市劳动和社会保障局、卫生局、财政局文件(泉劳医[2000]210乙类根据号)规定,门诊特殊病种分为甲、乙两类。其中甲类省政府统一制定。实际情况由我市自行制定。

(一)甲类

1.恶性肿瘤化学治疗和放射治疗; 2.重症尿毒症透析; 3.结核病规范治疗; 4.器官移植抗排异反应治疗; 5.精神分裂症治疗; 6.危重病的抢救; (二)乙类

7.高血压病Ⅱ期、Ⅲ期; 8.糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型; 9.再生障碍性贫血; 10.慢性心功能衰竭(Ⅱ、Ⅲ级); 11.系统性红斑儿狼疮。

二、门诊特殊病种的审批办法

(一)门诊特殊病种和治疗项目的诊断及确定,由二级以上(含二级)定点并由医院出具诊断证明

机构的专科副主任医师以上(含副主任医师)的医师做出,书,最后经当地基本医疗保险经办机构确认。

(二)凡申请门诊特殊病种和治疗项目的参保职工(其中危重病抢救须在事后三日内須携帶以下材料交医保经办机构审批: 1.(门诊特殊病种、家庭病床审批表》一式两份:

2、医院诊断证明书; 3.辅助检查及化验报告单等资料,具体按各病种规定执行; 4.本人IC卡; 5.一寸正面、免冠近期彩照1张: (三)批准后发给《泉州市特殊病种诊疗证》作为就医、结算凭证。

(四)自医保经办机构审批确认之日起,有效期定为半年或一年时间,逾期自动失效,如病情需要,必须按规定重新办理审批手续。

三,门诊特殊病种人费用结算

(一)参保职工的门诊特殊病种只能在指定的定点医疗机构就诊(具体规定见附件),所发生的医疗费用全年合并计算(一个人两个以上特殊病种也合并计算),视为一次住院,个人分担比例、起付标准、最高支付限额及结算办法,均与住院费用有关规定相同。其中经医院同意持专用处方单到定点药店购药的费用,由个人现金支付,再凭原处方及发票到医院录入结算。医院按发票金额兑付现金、医院直接列支成本。

(二)经批准享受门诊特殊病种待遇的参保职工,进行非门诊特殊病种及治疗项目门诊治疗的,其费用统筹基金不予支付。

四.就医管理

(一)门诊特殊病种指定医院、临床诊治范围等,按各病种管理办执行。

(二)参保人员凭《泉州市特殊病种诊疗证》及IC卡在指定医院就医,经治医师应详细记录诊治情况及开具药方。

(三)享受特殊病种待遇的参保人员同时诊治普通病种应按普通门诊处理。 五,关于门诊特殊病种执行规定

(一)严格按照"医保"门诊特殊病种诊治范围诊治 ★恶性肿瘤病门诊化疗和放疗管理办法

1、恶性肿瘤病门诊化疗的临床诊治范围: (1)肿瘤化疗;

(2)化疗期间必需的支持疗法及相关的治疗; (3)化疗后局部或全身反应的对症处理; (4)化疗中必需的检查。

2、恶性肿瘤门诊放疗的临床诊疗范围: (1)肿瘤放疗; (2)放疗期间必需的支持疗法及相关的治疗; (3)放疗中必需的检查。

3、恶性肿瘤病门诊放疗的放射源种类和照射方式: (1)放射源种类:放射性同位素;X线治疗机和各类加速器; (2)照射方式:外照射;近距离照射;内用同位素治疗。

★结核病门诊规范治疗管理办法1,门诊结核病诊治范围的项目: (1)抗结核病的药物治疗; (2)必要的痰细菌学、影像学、肺功能、心电图、血常规、肝功能及相关的生化检查; (3)常规的保肝治疗; (4)抗结核药物引起不良反应的对症治疗,如胃肠道反应等。

★器官移植抗排斥反应门诊治疗管理暂行办法(包括肾脏、心脏瓣膜、角膜血管和骨髓五种移植术) 1.器官移植抗排斥反应门诊诊疗范围: (1)抗排斥的药物治疗:如免疫抑制剂、抗凝剂治疗等;

(2)药物治疗期间的检查:肝、肾功能,血、尿常规.B型超声波、ECT、X线、组织活检及药物浓度的检测;

(3)器官移植后并发症的治疗:如感染、高血压、肝功能损害、外科并发症、再障等的治疗。

★高血压病门诊治疗管理办法 1.高血压病诊疗范围: 降压药物治疗用药范围,利尿剂;a受体R1滞剂:B受体阻滞剂,钙离子通道阻碍滞剂;血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,降血脂药有关中药等。

2.对高血压病并发症:如心肌肥厚、心率失常,肾功能减退和伴发高脂症及中风恢复期的治疗。

3.高血压病门诊检查范围:血常规、尿常规:血脂;血糖:肾功能,血肌，电解质:血尿酸;眼底检查与心电图。

(必要时可做24小时动态血压监测、24小时动态心电监测:B超/X线、胸片) ★糖尿病Ⅰ型、2型门诊治疗管理办法 1.糖尿病Ⅰ型、2型门诊治疗用药范围: 可使用口服降糖药(磺酰脲类、双胍类,a糖苷酶抑制剂):胰岛素及有关中药等。 2.对糖尿病并发症:如眼、肾、神经系统损害的诊疗 3.糖尿病门诊诊疗项目: 血糖、尿糖、口服葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白、基础血浆胰岛素.(必要时做心电图:胸部Ⅹ线:血脂:肾功能;尿蛋白排量:视力检查、眼底镜检查) ★再生障碍性贫血门诊治疗管理办法

1.再生障碍性贫血门诊治疗用药范围:雄性激素、中枢神经兴奋剂、肾上腺皮质激素及相关的中药。严格掌握输血指征和免疫抑制剂环孢素的使用。

2.对再生障碍性贫血并发症:如并发感染、出血、药源性肝肾功能损害时的诊治。 3.再生障碍性贫血在门诊治疗的实验室检查及辅助检査项目: (1)血常规、尿常规、大便常规;网织红细胞; (2)肝功能、乙肝两对半、丙肝抗体; (3)肝脾B超、心电图、X线胸片; (4)骨髓象检查、骨髓活组织检查; ★慢性心功能衰竭门诊治疗管理办法 1.慢性心功能衰竭门诊治疗的诊疗项目: (1)血常规、尿常规、血电解质、血糖、血脂; (2)心电图、超声心动图、X线胸片、B超; (3)必要时做血气分析、动态心电图; 2.门诊治疗用药：

强心药、利尿药、血管扩张药(硝酸酯类肼屈嗪类、血管选择性钙阻滞剂,a受体阻滞剂血紧张素转换酶抑制剂,B受体阻滞剂,血管紧张素11受体拮抗剂)、抗心律失常药及相关中药. 3.对侵性心功能衰竭并发症的治疗:如并发感染、心律失常,水电解质紊乱等. ★系统性红斑狼疮门诊治疗管理办法 1.系统性红斑狼疮的门诊诊疗项目: (1)血常规、尿常规、大便常规、血糖、血沉; (2)肾功能、心电图、胸片 (3)血清蛋白; (4)免疫球蛋白; (5)抗核抗体试验(ANA); (6)抗双链DNA抗体(抗ds-DNA); (7)抗Sm抗体; (8)狼疮细胞检查; (9)皮肤活检; 2.系统性红斑狼疮门诊药物治疗; 非甾体抗炎药、抗疟药、糖皮质激素、免疫抑制剂及药物引起不良反应(如胃肠道反应)的对症治疗和相关中药。

3.多脏器功能损害的各种治疗 ★重症尿毒症门诊透析治疗管理办法

1.急性重症尿毒症透析指征:临床诊断急性肾功能衰竭,出现少尿、无尿超过24-48小时,不管有无尿毒症状,只要具备下列条件之一者既可进行透析治疗。 (1)血尿毒氮>28.56mmol/L,或血尿毒每天上升9mmol/L; (2)血肌酐>530.4mmol/L;

(3)血清钾>6mmol/L或心电图有高钾血症表现者; (4)代谢性酸中毒(HC03(s10mimol/L); (5)尿毒症症状:如恶心、呕吐、精神不振或烦躁等; (6)有液体潴留或早期充血性心衰表现;

在下列情况下可进行紧急透析:二氧化碳结合力<=215mmol/L;清血肌酐>=884mmol钾>=mrnol/L;Ho=7.25mino1/L:血尿素氮>54mmol/L:/L:急性肺水肿。

2,慢性重症尿毒症透析指征: 具备下列(1)(2)(3)中两项以上,其中(1)项中需有三项以上：

临床症状:a.少尿或夜尿多.b.失眠、头痛、神志恍惚、嗜睡等精神症状。C.恶心、呕吐; d.肾性贫血;e.重症高血压;f.水潴留(浮肿、心包积水等) (2)化验室检查:血肌酐700mmol/L:肌酐清除率<10ml/L: (3)活动能力:日常工作有困难。

3.重症尿毒症门诊透析治疗纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的确认程序： 凡重症尿毒症患者需进行透析治疗的诊断应由专科副主任以上的医师(含副主任医师)作出, 医院出具诊断证明书,并经省基本医疗保险经办机构确认。

4.重症尿毒症门诊透析纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的临床诊治项目： 血液浄化:包知血液透析、腹膜透析、单纯超滤、序贯透析、血液滤过、血液灌注、血液透析滤过(包括系列连续性肾脏替代治疗); 重症尿毒症并发症的治疗:如高血压、贫血、骨病、低蛋白血症等。该并发症的诊断须由专科副主任以上医师(含副主任医师)做出; 进行透析所必需的化验:如肝、肾功能、血、尿常规及电解质等检查。 二.严格执行用药规定(急性疾病3天量,慢性疾病7量,最长不超过2-4周量。) 三.特殊病种的诊疗症必须书写规范、清晰、准确、完整,使用特殊病种专用处方,其他收费项目应在申请医师签名注明"特殊病种"字样。

四.享受特殊病种等遇的参保人员同时诊治普通病种应使用普通门诊处方。 五.违反规定,届时医保中心扣款、考核扣,造成医院经济损失的,按医院规定执行。 医保就医指南 就诊程序

一、挂号: 1.参保人就医时凭IC卡在基本医疗保险专用窗口刷卡挂号,同时缴纳挂号费、诊察费和病历工本费,领取挂号单后前往相应科室就诊。

2.诊病人先就医,再由家属或个人持IC卡补办挂号手续。

3.家属代行动不便的慢性病病人开药,应先出示参保病人IC卡,并有医院近期就诊病历为依据,方可挂号开药。

二、划价收费: 参保人员持医生开出的检查单或处方直接到医保专用结算窗口凭本人IC卡划价结算,门诊大厅设立的电子触摸屏、滚动电子显示屏可以查询收费标准

三、结算: (一)门诊医疗费用(除特殊病种费用外):如果个人帐户上有资金,则直接刷卡记帐;如果个人帐户上资金不足时,其差额部分用现金支付,结算后,收费处开给收据。

(二)住院医疗费用:凡符合住院标准的参保人员,持医生开出的住院许可证及本人IC卡直接到住院部办理住院手续,填写《基本医疗保险住院登记表》,便可住院,费用分为个人负担部分和由统筹基金支付部分

1.个人负担部分由参保人员直接与医院结算,如果个人帐户上有资金,则直接刷卡记帐,如果个人帐卡上资金不足时，其差額部分用现金支付.,结算后,收费处开给收据。

2.属于统筹基金支付部分由医院与医疗保险经办机构结算。统筹基金筹基金支付部份等于进入统筹基金支付范围的费用(即:统筹基金起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的部分)扣除个人负担部, 具体规定如下：

①一年内统筹基金的起付标准:第一次住院为700元;第二次住院为500元;第三次及以后的住院不再设立起付标准。

②一年内统筹基金最高支付限额:参保人员缴费年限(含视同缴费年限) 满二年以上的,统筹基金每年最高支付限额为20000元;缴费年限不满一年的，统筹基金最高支付限额为10000元. ③一年内进入统筹基金支付范围的费用,个人也要负担一部分,具体比例如下: 医院级别住院费用起付标准以上5000元5000元以上-10000元10000元以上--最高支付标准四.门诊特殊病种: (一)特殊病种项目; (1)恶性肿瘤化学治疗及放射治疗; (2)重症尿毒症透析; (3)结核病规范治疗; (4)器官移植抗排异反应治疗; (5)精神分裂症治疗; (6)危重病的抢救 (7)高血压病Ⅱ、Ⅲ期 (8)糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型 (9)再生障碍性贫血

(10)慢性心功能衰竭(心功能Ⅲ、Ⅳ级) (11)系统性红斑狼疮

三级医院在职退休13%7.80%10%6%5%3% (一)特殊病种申办过程:由专科医生出具门诊特殊病种和治疗项目诊断证明并填写申请单，报医保中心审批。

(二)门诊特殊病种就医:持医保中心签发的专用诊疗证和本人IC卡就诊。 (四)特殊病种费用结算: 属于规定范围内门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用,视同住院医疗费用,一年内起付标准次数与住院起付标准次数合并计算。门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用一年内达到统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下,主要从统筹基金支付,其起付标准、最高支付限额及个人分担比便参照住院标准执行。

第五篇：区医保局医保扶贫工作情况总结汇报

xx年3月份成立以来，区医保局认真贯彻中央、省、市有关精准扶贫有关精神，按照上级有关文件要求，深入落实医保扶贫政策，细化各项工作举措，助力我区打赢脱贫攻坚战。现将xx医保扶贫工作总结情况汇报如下：

一、高度重视，强力推进。

实施脱贫攻坚医疗保障政策是贯彻落实中央、省、市和区委、区政府精准扶贫重大部署的一项重要举措，对此我局高度重视，成立医保扶贫工作领导小组，局长总负责，副局长专职负责，科室负责人为成员，全体工作人员参与扶贫。领导小组下设办公室于医疗科，落实专人专抓，明确工作职责，细化工作任务，确保医保扶贫各项任务落到实处。

二、精心组织，全面落实。

（一）精准落实全员参保。

我局对扶贫办、民政局提供的建档立卡贫困户、低保户、困境儿童、特困供养人员xx人多次认真核准落实，对核查出xx名无能力参保的贫困人员协调区财政进行政府资助参保，共计xx元，对死亡、参加职工、学生医保等困难人口基本信息及时修改更新做好标识，确保贫困人口100%参保不漏一人且信息数据完整、准确。

（二）精准落实待遇兑现政策

制定《**区“两定制一兜底”健康扶贫工作方案》，对所有建档立卡贫困户住院费用实行“3+3”医疗保险精准扶贫托底救助机制(即基本医保、大病医保、大病补充保险“三重医保”和医疗救助、慈善医疗救助、医疗保险托底救助“三重救助”)。xx年5月份和人保健康保险公司签订了《xx**区建档立卡贫困户医疗保险托底救助协议》，投入xx万元，对全区xx名建档立卡贫困户实施托底救助工程，医疗保险托底救助工作有序开展，实现本区域内“一站式”结算。截止目前，建档立卡贫困群众xx人次发生费用xx万元，享受基本医疗报销xx万元，大病报销xx万元，大病补充报销xx万元，城乡医疗救助xx万元，托底救助xx万元。截止12月底对xx人次低保对象发放医疗救助xx万元，对xx人次扶贫对象发放医疗救助xx万元。

（三）精准落实重症慢性病鉴定长效机制

我局8-9月份对全区建档立卡贫困户进行拉网式排查，对排查出疑似患重症慢性病的400余人，积极与**医院结合进行诊断检查，并出具门诊病历、诊断证明。由我局集中汇总报市医保中心聘请专家统一进行集中鉴定，鉴定结果直接反馈给参予鉴定的每位群众。对无能力行动人员，开通绿色通道，组织专家入户鉴定，确保我区重症慢性病鉴定不漏一人。截止12月底我区共通过重症慢性病鉴定患者561人。

三、强化宣传，提高知晓率。

一是

定期开展医保扶贫政策培训会。对办事处、社区卫生服务中心、第一书记、家庭签约医生细致讲解就医流程、报销比例等政策要点，提高一线扶贫工作人员的业务能力。发挥家庭签约医生入户的便利条件，一对一对贫困人员讲解健康扶贫政策。发放宣传单及告知手册2000多份，医保扶贫务实操作手册1000余册，医保扶贫政策张贴画600余张。

二是

发挥定点医疗机构窗口效应。在**区人民医院及各社区卫生服务中心入口、费用结算窗口摆放扶贫政策移动宣传栏，进一步加强政策宣传力度。

三是

重点村、户重点宣传。**局班子带队先后走访造店、店后、栗井、府城、启心、周窑6村52户进行政策讲解，切实提升群众政策知晓率。

四、存在问题

数据有时间差，扶贫部门数据的动态时间与我们的参保时间有差别，导致提供的建档立卡贫困人员信息不相符，使我们建档立卡户参保缴费工作开展不太顺利。

五、下步工作打算

(一)进一步加大医保扶贫政策宣传力度。通过办事处、第一书记、社区卫生服务中心、家庭签约医生等组成的医疗扶贫政策宣传队，按照“靠政策宣传打动人心、靠优质服务温暖人心、靠政策落实赢得人心”的工作思路，进一步将各项医疗扶贫政策、定点医疗机构、费用报销流程、一站式结算等政策制度向广大群众全面普及。

(二)全面完成2020年征缴工作。及时与扶贫办、民政局核查2020年贫困人员参保基本信息。通过办事处、第一书记宣传动员贫困人员及时缴纳费用，保证不漏一人，确保贫困人员2020年能够享受应有待遇，不再因一人患病，全家返贫问题的发生。