报纸案例孙志刚事件

2022-08-03

第一篇:报纸案例孙志刚事件

从孙志刚事件透视《城市流浪乞讨人员收容遣送办法》以及违宪审查制度

以案说法课程作业

论文标题:从孙志刚事件透视《城市流浪乞讨人员收容遣送办法》以及违宪审查制度

作者单位: 中南财经政法大学信息与安全工程学院

作者姓名: 刘欣莹

学 号: 14090501

32 联系方式: 15629062217 从孙志刚事件透视《城市流浪乞讨人员收容遣送办法》以及违宪审查

制度

中南财经政法大学信息与安全工程学院 刘欣莹

摘要:2003年3月17日晚上,孙志在大马路上,因缺少暂住证,被警察送至广州市“三无”人员收容遣送中转站收容。次日,孙志刚被收容站送往一家收容人员救治站。在这里,孙志刚受到工作人员以及其他收容人员的野蛮殴打致死。○ 关键字: 大学生、三无人员、遣送、毒打、违宪审查制度。

案情简介:孙志刚,2001年毕业于武汉科技学院,应聘成为广州达奇服装公司的一名平面设计师。2003年3月17日晚10点,孙志刚在去网吧的路上,因为刚来广州,还没办理暂住证,他出门时也没随身携带身份证,被广州市派出所的警察带进派出所收容。到派出所后做了奇怪的笔录,上面孙志刚被问及有无固定住所、稳定生活来源和合法证件时,所答已无可考,填写的竟均为“无”。最后或因跟警察顶嘴被拒绝保释,被送至广州市收容遣送中转站,在此曾挨打,9小时后,孙志刚称有心脏病申请放他出去或住院治疗,遂被送往广州市收容人员救治站,后在此惨遭毒打致死。2003年6月27日,广东省高院对该案作出终审判决:以故意伤害罪,判处被告人乔燕琴(救治站护工)死刑;李海婴(被收容人员)死刑,缓期二年执行;钟辽国(被收容人员)无期徒刑。其它9名被告人分别被判刑。 正文:

一、从大学生角度结合立法目的对案例的思考

在了解和分析了孙志刚事件之后,我深有感触,作为当代即将步入社会的大学生,我们将来必然会经历类似孙志刚外出工作的事情。如果当初孙志刚事件没有引发人民对违宪审查制度的深思,没有导致《城市流浪乞讨人员收容遣送办法》的废除,或许,我们将是下一个孙志刚,这等细思极恐的事情,让人胆战心惊。中国汉语词典上明确解释:收容,即收养和照顾。尚且不谈孙志刚是一位有着固定工作的本科大学生,即便是真正意义上需要被收容的流浪乞讨人员,也应该是被收养和照顾,又怎会惨遭毒打呢?真正的恐惧是无形的,我们作为智力健全的人,身体健康的人,假如有一天被收容了,如果我们没有给予应该有的“配合”,是不是也有可能被送到精神病院?是不是也有可能命丧异乡?一个公民的基本生存权,如果时时刻刻被笼罩着这样的阴影,那真的是人人自危了。

当一个国家的法律不能完全保护普通公民的时候,最终任何人的自由包括人身自由、生命都是没有保证的。我们作为大陆法系国家,总是寄希望于立法,实际上办好一个案件,胜过立一部法律。一个典型案件对法制的推动,可能远远大于立一部法律。在看孙志刚事件时,深深地触动着我的还有一个人:张明君。一个几乎和孙志刚同时被抓,并一起关在“206仓”的四川人,家中还有一个7个月大的儿子,和妻子外出谋生。被收容之后,按例,他也经常“被打得爬不起来”。却还要在“仓头”的胁迫下,对同病相怜的孙志刚下狠手。“在这样充斥着暴力的地方,他们不过是护工手里的一个伤害他人的工具而已。”然而,最终难逃其咎,被判处有期徒刑15年。6月9日下午3时30分,当张明君听到自己被判处有期徒刑15年时,再度痛哭失声:“我还有9个月的儿子啊!我是家里的顶梁柱。我进了监狱,一家人就都完了!” 难道张明君不是受害者吗?而被判处死刑的被告乔燕琴(救治站护工),被收容人员李海婴, 就不是受害者吗?被判刑的警察不是受害者吗?实际上,最大的受害者是我们的国家。因为国家这个制度的本意是好的,收容:收养和照顾,它就是为那些无家可归的人提供住宿提供吃饭的地方,但是这个好的制度被某些人变成了牟取私利的手段。由○3○

21于有收容遣送制度,由于有各种不规范的法规法令支持,我们的不少单位都变成拥有警察权的单位了,单位甚至可以决定把一个人送去劳动教养,可以侵害公民的人身自由,这种状况值得我们警醒和深思,这种状况,必须加以改变。

二、《城市流浪乞讨人员收容遣送办法》的不足以及《城市生活无着的流浪乞讨人员救助管理办法》的出台

孙志刚事件的最终处理直接导致了我国在对待流浪游乞人员上的政策变迁,政策的变迁说明了前政策在现今社会情况下合法性的不足甚至是丧失。

首先从政策主体的合法性来看,公众与社会团体也是公共政策的参与主体,但是《城市流浪乞讨人员收容遣送办法》制定之时,政府没有广泛的征集社会的民意,也没有采取应有的途径或程序,更没有开听证会,将广大的“城市流浪乞讨人员”的意见考虑在内。我相信,这些流乞人员还没有听说要制定一个办法来管制他们的时候,他们的命运就已经被决定了,连基本的知情权都没有。政策制定主体在广泛性与代表性上的缺失,决定了这项政策是强势群体对弱势群体利益的剥夺,以合法的名义的剥夺;接着是政策内容的合法性。影响公共政策内容合法性的主导性因素之一就是社会利益的正义分配,即利益分配要凸显公平、正义、自由、平等、机会均等等价值。《城市流浪乞讨人员收容遣送办法》想要解决中国城市化过程中城市治理中所出现的问题,直接受惠的就是拥有中国城市户口的城市居民。也就是说中国8亿左右只拥有农村户口的公民就被排斥在这个政策的受惠范围之外,甚至是处在这项政策的管制之下,更甚至有可能成为该政策的受害者。

“孙志刚事件”不是唯一的惨剧,当一个弱势的公民无可奈何地在异乡成为一个很不尊严的流浪乞讨人员时,他或她得到的不是这个社会主义国家的最基本的帮助,而是强制与遣送,这样的公共政策,其合法性在哪里呢?如果说《城市流浪乞讨人员收容遣送办法》照顾了除流浪乞讨人员之外绝大部分中国公民的利益,那么它就可以忽视乃至剥夺那些少数流浪乞讨人员的利益吗?这样的政策也不符合劣势者利益最大化原则。《城市生活无着的流浪乞讨人员救助管理办法》对《城市流浪乞讨人员收容遣送办法》的替代过程,就是一个很好的转变。所以,它说明了《城市流浪乞讨人员收容遣送办法》不适合我国社会情况,在当今的社会情况下合法性不足。而《城市生活无着的流浪乞讨人员救助管理办法》把对流浪乞讨人员的强制和遣送改为救助,是符合社会发展需要的合法的政策。

三、孙志刚事件透视违宪审查机制

由于此次受害者身亡,并且其身份不是流浪汉而是大学生,因而产生极大影响。许多媒体详细报道了此一事件,并曝光了许多同一性质的案件,在社会上掀起了对收容遣送制度的大讨论。先后有8名学者上书全国人大,要求就此对收容遣送制度进行违宪审查。○ 许多人

4认为此举可能促进违宪审查机制的启动。那么三位公民的建议书命运会如何?最终能否真正启动违宪审查机制呢?

在现有法律的框架下,公民的建议书由全国人大常委会工作机构进行研究,必要时,送有关的专门委员会进行审查、提出意见。专门委员会认为被提请审查的行政法规同宪法或法律相抵触的,可以向制定机关(本案中是国务院)提出书面审查意见;也可以由法律委员会与有关的专门委员会召开联合审查会议,要求制定机关到会说明情况,再向制定机关提出书面审查意见。制定机关应当在两个月内研究提出是否修改的意见,并向全国人民代表大会法律委员会和有关的专门委员会反馈。如果法律委员会和有关的专门委员会审查认为行政法规同宪法或法律相抵触而制定机关不予修改的,可以向委员长会议提出书面审查意见和予以撤销的议案,由委员长会议决定是否提请常委会会议审议决定。但中国目前还没有法律对公民建议书的反馈渠道和程序、回复时间等作出规定,应通过立法对此予以明确规定,使违宪审查机制具有更强的操作性。

综合分析各种因素,事情的结果可能是:有关的专门委员会和法律委员会审查后,若认为《收容遣送办法》同宪法或法律相抵触,即可向国务院提出书面审查意见,由国务院自行决定撤销或修改。鉴于中国的现实情况和城市稳定发展的需要,现实的选择是:在剥离 收容遣送制度的强制人身自由的权能,恢复其救济、教育和安置的初始功能后,收容遣送制度(这一制度的名称可以探讨)也许仍将继续存在。这也是上书的三位公民所希望的。 要实现这一目的,无论是选择撤销或废止该办法,重新制定相关法规,还是选择彻底修改该办法,有两点必须坚持:一是必须排除其强制人身自由的权能。对违法行为可以适用行政处罚法、治安管理处罚条例等进行处理,必要时可以修改治安管理处罚条例,使其包含原收容遣送办法的某些内容。二是对适用对象和执法程序要做严格规定。比如执法时必须履行一定的手续,必须听取行政相对人的申辩,收容对象只能限于流浪乞讨人员,不能包含民工等,使这一制度真正起到动员政府有关部门和社会力量共同救助流浪乞讨人员的作用。○

5 参考资料

  1. 被收容者孙志刚之死 .腾讯网.2003-12-20[引用日期2016-04-23] 2. 2003年06月23日:孙志刚死亡真相 .新浪新闻.2003-03-23[引用日期2016-04-23] 3. 图:孙志刚案主犯乔燕琴被执行死刑 .中国新闻网.2003年06月27日[引用日期2016-04-23] 4. 孙志刚案件(事件始末) .杭报在线.2010-12-20[引用日期2016-04-23] 5. 从孙志刚事件透视违宪审查制 .中律网.2008-02-23 [引用日期2016-04-23] 

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以案说法课堂小结

中南财经政法大学信息与安全工程学院 刘欣莹

这学期我很有幸选了陈军老师的以案说法课,光阴如白驹过隙,一眨眼已经十三周了,周五,陈军老师布置了期末内容,我才恍然意识到,这节课就快结束了,大二这一学年也将迎来尾声,想想还有些伤感呢。

回想起来,当初之所以选陈军老师的这堂课,是因为听很多同学说这门课老师很好,给分高,加上我也对法律讲堂比较感兴趣,从小就和妈妈一起每天晚上新闻联播的时间看中央台的法律讲堂,对法律案例也有一些初步的了解,也希望通过议案说法这堂课,对法律案例能有更深刻的了解,就抱着试一试的心态,没想到真的就选上了。

都说兴趣是最好的老师,在学习的过程中,我很认真的听每一节课,从案例中了解了很多很多法律知识。开学第一堂课,老师便把课堂上四百多号人分好了组,让大家按组就坐,我被分到了第七组,想想在这里还有一个小bug,老师让每组选组长的时候,我们组一直都没有选出合适的组长人选,一直到每个组都选好组长,就差我们组了,一位法学院的同学宋元提出自己可以当,当时我就觉得,还是本专业的比我们这种业余的兴趣更高啊!当时我就希望自己通过这学期的学习,能培养到像她们那么浓厚的兴趣,如今,已经十三周了,我也真的对法律越来越感兴趣了,多亏了陈军老师和同组同班的同学们。

每一堂课,课前,老师都会安排每一个小组代表上台做案例导入,包括彭宇案、齐玉苓案,辛普森案等等。还记得,我们这组案例导入的时候,是做有关于大学生投毒案件的。组长安排我查找朱令案的资料,在查资料的过程中,我了解到,朱令是一个非常优秀的北大学生,从小就受同学们喜欢,还会谈钢琴,各方面都很优秀,就是这样一个全面发展的人,却招来了杀身之祸。直接导致了当初那样一个如花似玉的姑娘,如今却只能瘫坐在轮椅之上,让我唏嘘不已。而朱令案的唯一嫌疑人,却始终没有受到正规的调查,出国留学,如今锦衣玉食,让我看到这世上的不公。同时我也意识到,我们的法律制度还存在很多缺失,法律在真正意义上的实施还有很多疏漏。朱令案,需要后来者引以为鉴。

在以案说法课堂上,我最大的收获就是在日常生活中学会观察身边与我们关系密切的法律案例。在案例分析中,学会相关法律知识,用学到的知识在今后的生活里维护自身及周围人的合法权利。以案说法给我们打开了一扇大门,从这里学到了很多,明白了很多。 谢谢老师这一学期的付出,老师您辛苦了,祝我们的课堂越来越好!

第二篇:关于谢志刚死亡事件的调查报告

2010年11月初,本溪市检查院接到辽宁省人民检查院大要案指挥中心移交的举报人张立科实名举报谢志刚及其妻子王丽受贿问题的有关材料,市检察院立即开展调查工作,关于谢志刚死亡事件的调查报告。谢志刚在接受询问期间于18时35分死亡,医院初步诊断为心脏病猝死。谢志刚死亡事件发生后,市委高度重视,决定组成由市委政法委牵头,市纪委、市公安局、市政府法制办共同参与了联合调查组,经调查组全面详实的调查其基本情况如下:

一、调查组工作情况调查组分别与本溪市人民检察院副检察长周昊、张震生以及谢志刚案件专案组负责人何义等22名办案人员、本溪县第一人民医院5名参与救治谢志刚的医护人员、本溪县殡仪服务中心一名工作人员以及谢志刚妻子王丽及亲属4人进行了谈话,形成谈话笔录42份,所有参与谢志刚涉嫌职务犯罪一案办案人员都出具了本人的情况说明。同时,调查组调取了本溪市公安局现场勘察检查工作记录,本溪县检察院、司法警察大队与本溪县第一人民医院应急救援协议,本溪县第一人民医院对谢志刚实施救助的病例材料,本溪县殡仪服务中心对谢志刚尸体冷冻存放相关材料等复印件。本溪县第一人民医院出具了视频监控系统储存材料,本溪市检察院提供了辽宁省人大信访办、辽宁省纪委信访办的案件线索转办函,辽宁省检察院反贪污贿赂局大要案指挥中心案件线索督办函,谢志刚案件法律手续,最高人民检察院、辽宁省人民检察院关于询问职务犯罪嫌疑人全程同步录音录像工作规则,最高人民检察院关于办理直接立案侦查案件安全防范工作及责任追究暂行规定和检查人员处分条例,司法部司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书等材料复印件。

二、谢志刚被检察机关传唤至死亡的事情经过市检察院经初查后,发现谢志刚涉嫌职务犯罪。2010年12月3日11时许,办案人员王明俊、李殿威、威央威、付中全、黄夕军等5人,在谢志冈居住的世纪花园住宅小区内将其找到,出示工作证,于12时许将谢志刚带至本溪县检察院询问室。行车途中给谢志刚带上头面罩,到达询问室后将头面罩摘下。办案人员徐竟波、周鑫及法警顾中全和黄夕军对谢志刚进行安全检查,谢志冈将随身携带的钱包、手机一部、警官证、驾驶证、腰带、钥匙、牛黄消炎片物品交出,由周鑫将这些物品装入一个塑料口袋内暂为保管。检查结束后,许竟波和周鑫对谢志刚进行询问,当其问起谢志刚是否有重大疾病,谢志冈回答,有没有病怎么地,你们检察院还能让我回去吗?要求谢志冈在询问通知书上签字时,被其拒绝,办案人员在询问通知书上注明。17时许,周鑫和刘洋对谢志冈送饭和水,谢志冈没有吃饭也没有喝水。18时许,许竟波和周鑫以涉嫌单位受贿罪对谢志冈宣布立案,同时,宣布采取监视居住的措施,调查报告《关于谢志刚死亡事件的调查报告》。 20许,谢志冈在讯问室内,用小便器小便一次。21时许,办案人员许竟波、周鑫和刘洋向谢志冈宣传法律政策,要求其反思自己的问题。22时许离开,谢志冈休息。12月4日7时许,周鑫和刘洋再次为谢志冈送饭和水,谢志冈扔没吃饭,仅喝了一点矿泉水,上午谢志冈反思问题,办案人员没有对其讯问。11时许,法警黄夕军与张涛值班看守谢志冈时,发现谢志冈情绪激动,身体左右晃动,双臂乱动。黄夕军和张涛怕出现意外情况,上去把住谢志冈的双手,谢志冈突然身体向上一挺,将办案用椅的卯弄坏。黄夕军继续把住谢志冈,张涛立即向专案组报告。许竟波、周鑫、刘洋与张涛一起赶到讯问室,为谢志冈更换了一把办案用椅,并继续作谢志冈思想教育工作。同时考虑谢志冈情绪狂躁不配合工作,为防止意外情况发生,给谢志冈带上手铐。谢志冈情绪依然非常激动,左右摇晃,戴手铐双手挣扎十分钟左右。中午,周鑫和刘洋又为谢志冈送饭和水,谢志冈拒绝吃饭,只喝了一些矿泉水后,办案人员让谢志冈继续反思问题。15时开始,谢志冈多数时间在睡觉,期间专案组针对谢志冈被带到检察院后一直没进食的情况,经研究,责成本溪县检察院副检察长姚连军负责联系本溪县第一人民医院,安排为谢志刚输营养液的事情。17时,医护人员带着事先配好的营养液,乘本院120急救车到达县医院。县检察院等候在姚连军办公室,与此同时负责看守谢志冈的法警石振鑫、任贤巧发现谢志冈出现喘气变粗异常情况,立即向徐警官报告。徐随即找到姚连军,要求医护人员对谢志冈检查救治。医护人员进入讯问室,给谢志冈测量血压,收缩压为40,扩张压为0,病情危重,立即就地采取了心肺复苏和静脉用药抢救措施。经过二十多分钟的抢救,谢志冈没有好转迹象,但尚有生命体征。考虑条件环境和设备的限制,医护人员决定将谢志冈送县医院做进一步抢救。17点40分左右,急救车到达本溪县第一人民医院,引入抢救室立即对谢志冈进行心电监护,发现其心电图呈直线,瞳孔散大,意识丧失。医护人员继续实施心肺复苏的抢救措施,医护人员为谢志冈进行心脏按压。抢救期间先后给谢志冈做了三次心电图,时间分别为17点40分,18点30分,18点35分,均显示直线。抢救工作持续到18点35分左右,医护人员宣布谢志冈死亡。谢志冈死亡后,遗体暂停放在县医院急救室,由法警看护。市检察院处于对王丽承受能力的考虑,担心再出现意外,没有马上通知王丽。谢志冈死亡的消息,想通过王丽的哥哥王明军向其告知此消息。22时左右,医护人员建议尽快将尸体运走,因为县医院抢救室只有一张床,怕影响对其他患者的抢救。根据这一情况,同时考虑尸体常温停放超过六小时就会影响尸检的问题,市检察院领导决定将尸体送往本溪县殡仪服务中心进行冷冻,并由县医院安排司机卢云龙驾驶该院120车将谢志冈尸体送至县殡仪服务中心。办案人员李遍威和徐叶文办理了相关手续,在登记簿、殡仪服务协议和遗体存放协议上签字。23时许,市检察院领导责成该院反贪局副局长魏正权等人,在医护人员监护之下,告知王丽谢志冈死亡的消息。

三、调查结论经联合调查组调查,并且结合尸体检验鉴定结论分析,调查组认为:

1、谢志冈系因病意外死亡。

2、未发现检察机关办案过程中有刑讯逼供行为。二〇一一年二月十六日

第三篇:案例一__安然事件案例

安然公司审计案例

案例介绍

美国安然能源公司,一个居世界500强第7位,2000年营业规模过千亿美元,让世人赫然的能源巨人,几乎在一瞬间倒塌了„„

1985年7月成立的安然公司,以中小型地区能源供应商起家,总部设在休斯敦,曾被认为是新经济时代传统产业发展的典范,做着实在的生意,有良好的创新机制。其资产膨胀速度如滚雪球一般快速壮大,到破产前,公司的营运业务覆盖全球40个国家和地区,共有雇员2.1万人,资产额高达620亿美元,总收入达1 000亿美元,而下属公司(包括合作项目)更是达到3 000多个。

安然主要营销电力和天然气。1990年,安然收入的80%来自天然气传输服务业,而到2000年其收入的95%来自能源交易与批发业务。

壮大后的安然已不满足于传统的经营方式,它开始把目光投向能源证券。安然管理层认为,为任何一个大宗商品创造衍生证券市场都是可能的,安然公司不断开发能源商品的期货、期权和其他金融衍生工具,把本来不流动或流动性很差的资产“盘活”,在能源证券交易中获得垄断地位,至20世纪90年代末,安然已从一家实体性的生产企业摇身一变成为了一家类似于对冲基金的华尔街式的公司;另外安然通过运用巧妙的会计手段,创造了一套十分复杂的财务结构,用于资本运作。90年代末期至2001年夏天,安然在金融运作上获得极大成功,1995年安然公司被经济界权威杂志《财富》评为“最富创新能力的公司”,连续6年都排在微软、英特尔之前,它的最主要的“成就”就是对金融工具的创新运用,由于它的“出色表现”,安然公司的管理人员被业界认为是资本运营的高手。

可是,安然的成功毕竟是个泡沫,这个泡沫导致安然的股价从2000年的每股90美元跌至不到1美元,安然最终于2001年12月2日申请破产保护,成了

美国历史上最大的破产案。

安然破产不仅使数百万持股人损失惨重,而且造成该公司大批员工投资在本公司股票上的退休金血本无归。

2001年11月下旬,美国最大的能源交易商安然首次公开承认自1997年至今,通过复杂的财务合伙形式虚报盈余5.86亿美元,在与关联公司的内部交易中,隐藏债务25.85亿美元,通过大约3 000家SPE(其中有900家设在避税天堂)进行自我交易、表外融资、编造利润,管理层从中非法获益。消息传出后,立刻引起美国金融与商品交易市场的巨大动荡,负责对安然财务报表进行审计的安达信也成为传媒焦点。人们指责其没有尽到审查职责。

2002年12月4日,安然正式宣布申请破产。安然公司董事会特别委员会于2002年2月2日在纽约联邦破产法院公布一份长达218页的报告,据该报告,安然公司之所以倒闭,是因为管理层经营不善,以及部分员工利用职权之便为自己聚敛财富。

报告揭露,安然公司从90年代末期到2002年夏天的金融成功都是虚幻的泡沫。多年来,安然公司一直虚报巨额利润。一些高级经理不但隐瞒上一个财政(2000年9月到2001年9月)安然公司高达10亿美元的亏损,并且出售了价值数百万美元的安然股票。

报告还揭露,安然公司内部的高层经理们成立了许多复杂的机构,并和公司外部人员勾结,操纵安然的财务报表,从中赚取了数千万美元的本不该属于他们的黑心钱。

在美国证券与交易委员会(SEC)对安然破产事件的调查过程中,德勤已经受委派进驻安然,调查安达信在美国的会计和审计业务。尽管安然欧洲分公司已于11月29日宣布与母公司分道扬镳,普华永道伦敦事务所依然受命监管安然欧洲公司。结果为安然出具审计意见的安达信只能陪同安然坐在火山口

案例分析

1.安然通过什么方式虚构财务数据?为什么?安然破产对国内企业有什么警示?

创造价值的手段——安然公司不断开发能源商品的期货、期权和其他金融衍生工具,同时通过运用巧妙的会计手段,创造了一套十分复杂的财务结构,用于资本运作。安然以金融工具的创新运用被经济界权威杂志《财富》连续6年评为“最富创新能力”的公司。这一做法是导致安然破产的直接原因。

安然的营运现金流在1998年为16亿美元,1999年为12亿美元,而2000年的头9个月仅为l亿美元。尽管安然的营运现金流在逐步下跌,但它所公告的净利润却在年年上升,这本身就说明,安然的利润不是来自主营业务,而要么来自非经常性收入,要么来自造假。

资本市场扩大了企业的筹融资渠道,活跃了金融市场,促进了资金的有效配置及有效运用,它在国民经济中的作用至关重要,尤其是我国这样的发展中国家,没有资本市场是万万不能的,但资本市场的确也不是万能的。如果一家企业主要依靠财务手段来创造价值,那么这家企业的风险就相当大。作为一个企业,为股东创造财富,不能靠筹资,而是要靠直接投资,不能通过资本运营的手段甚至会计手段来使“一夜暴富”的美梦成真。生产型企业还是要靠生产经营来创造利润,“在其业,谋其事”才是正道。如果上市公司的心态扭转过来,为了生产经营来进行资本运作,不是为圈钱来资本市场淘金,主业有长远的高幅度增长的公司多了,股市健康发展就有了基础。

精心包装的财务黑洞——安然利用“资本运营”圈钱,真是费尽心机。安然公司建立一系列子公司,将其大部分设在免税区,利用资产置换关联交易达到避税目的的同时把不动产置换给子公司,由子公司用资产抵押发债,取得现金注入安然公司。如果资产升值,就收回资产,用现金或优先股偿债,实现利润;而相

反,如果资产减值,损失便隐而不报,再建一个子公司,再用资产抵押套现偿还债务,就这样用一种类似“传销”的链条式手段进行着自己的资本运营,创造着虚假的利润。这个时候,安然仿佛已经忘了自己是一家能源公司,而俨然把自己看作是一个真正的资本市场的弄潮儿。这个被精心包装的财务黑洞也就越发深不可测了。而这一切到最后只能是一场空。

复杂的财务合伙账户——根据安然发布的内部调查报告,安然公司设立了大量的财务合伙账户,其中有许多账户是虚构的,有几个账户甚至用的是电影《星球大战》中人物的名字。这些合伙账户除了被用来做假账掩盖债务和亏损、虚报盈余之外,还使公司少数人在几乎没有风险的情况下很快赚钱发财。

在我国公司依靠做假账来制造利润,通过“资产置换”和关联交易包装业绩,用资本运营来处理“垃圾’’等手法在近年的资本市场上司空见惯。资产置换,把债务转移到子公司的资产负债表上,母公司可以显示比较好的资产负债率;关联交易,可以把利润显示在母公司的报表上,而亏损放在子公司账上。这些公司的主要精力已不在生产经营上了,而是以“财务为中心”,运用会计手段,将意在“掏空上市公司’’的关联交易的破棉絮塞进“重组”这个华丽的外套里,再借着这个“外套”在二级市场通过增发大捞一把,圈钱成为上市公司进行资本运营的最终目的。安然事件对这类“资本运作”的公司不能不说是个前车之鉴。

上下串通转移财产——报告指出,安然公司破产的主要原因是董事会决定错误。1999年,董事会不顾职业道德,听从当时的董事会主席肯尼思·莱和首席执行官杰弗里·斯科林的建议,允许当时的首席财务官安德鲁·法斯特暗地里建立私人合作机构,非法转移公司财产。

董事会和公司高层完全忽视了对安德鲁·法斯特行为的监控,甚至对他的盈利情况根本不闻不问。在此期间,大量的审计报表对此已经有所反映,然而,安然公司高层却对此所反映出来的问题置若罔闻。

安德鲁·法斯特2000年在一笔合作交易中投入2.5万美元,在短短两个月中就轻而易举地赚取450万美元的个人巨额利润。另外,他唆使安然公司的另两名员工参与交易,每人投资5 800美元,各赚取了100万美元。

特别委员会还特别指出,凡是和安德鲁·法斯特勾结的安然员工都一夜暴富,数千万美元被他们鲸吞。

在我国董事会和公司高层忽视中小投资者现象是公司治理中较难解决的问题,一个缺乏监督和制约的公司会加大证券市场的监督难度,容易让投资人丧失信任。

董事会主席疏忽过失——报告还披露,安德鲁·法斯特是安然账目欺骗事件的主要操纵者,董事会主席肯尼思·莱则犯有疏忽过失。虽然首席执行官杰弗里·斯科林尽量淡化自己的过失,他一直推卸说,他并不知道所发生的一切,但是他的账目还是引起了其他一些管理人员的注意。一位曾和安德鲁·法斯特有过紧密合作的前安然管理人员说:“安德鲁非常精明,他做任何事都畅通无阻。”其他公司员工还透露,董事会主席和首席执行官都一直批准虚假报表的通过,并且对董事会隐瞒了有关财务报表的许多重要信息。

据悉,此次公布的报告没有具体说明安然的管理人员是否违反了证券法。但报告却明确指出,凡是与此次事件有关的安然公司的管理人员都犯有严重的错误。仅就涂改财务报表、虚报利润一点,他们就已经严重地违反了财务会计制度。

安然的管理人员为什么出具虚假报表?董事会主席和首席执行官为什么一直批准虚假报表?为什么公司CEO对董事会隐瞒报表的许多重要信息?

安然用了四年时间使其股票市值增加了500亿美元。因为经理们的薪酬是用一个市值公式计算出来的,其中的数据则依靠内部估算。其结果是,大家实际上是迫于压力去高估合同的价值,尽管这样做与实际赚来的钱毫无关系,但坏消息可能砸掉饭碗,所以所有的问题都被掩盖起来,大家都维持着谁也不会出错的神

话。

投资失误血本无归——对于安然破产的原因,还有其他的说法。资讯科技顾问公司"META集团”执行长库特尼克认为,后来安然公司并没有固守自己在网际网路在线交易平台的成功策略,逐渐偏离避险的做法,终于重蹈1998年长期资本管理公司(LTCM)失败的覆辙。长期追踪安然营运状况的瑞士信贷第一波士顿(CSFB)分析师劳纳则指出,安然在投资上浪费了巨额资金,却又无法创造利润。一个明显的例子就是安然曾投资20亿美元试图改善企业内部网路,但完全是血本无归。另一方面,安然又试图扩大线上交易规模,以便涵盖电力与天然气之外的产品,然而最终失败。

安然曾经是美国最大的能源贸易公司,2001年总收入达到l 000亿美元,利润达10亿美元。但是2001年10月中旬,安然宣布其收入损失了四分之三,并且由于收支不平衡的一些账目仍存在疑问,股东权益下跌10亿美元。由于安然公司的信用评估被降至“垃圾级”(junk-bond),一些合作者撤走了大部分能源交易,迪奈基公司也终止了11月9日开始的神速收购计划,使得安然迅速濒临破产。

国内证券市场上的银广夏通过伪造购销合同、伪造出口报关单、虚开增值税专用发票来虚构巨额利润7.45亿元,这类低级的造假是拿天下人当傻瓜戏弄。会计界应该努力提升执业水平,防范复杂财务包装之下的造假行为。

2.安然事件发生时,适逢中国证券市场多起会计造假事件曝光,上市公司和会计师事务所面临诚信危机,你认为解决诚信危机应从哪些方面人手?

安然事件暴露了证券市场信息披露和财务报告系统存在的漏洞,会计师事务所经营方式、职业纪律和质量控制方面的不足。美国证券交易委员会(SEC)主席哈特·皮特呼吁财务会计准则委员会(FASB)进一步修缮会计准则,敦促证交会改进信息披露和财务报告系统的监督方式,以保护投资者免受公司倒闭所带来的损

失。

(1)证监会应加强信息披露控制

表外业务、关联交易与场外衍生证券合同等业务对公司业绩影响很大,它们是增加公司风险的重大交易,也是导致安然崩溃的关键因素,所以,应加强对此类信息披露的控制,增加信息披露的含量。

1月4日,五大会计师事务所联合向证券交易委员会请愿,要求上市公司详细公布表外业务的内容和目的,以及未计入表中的具体原因。五大会计师事务所建议公司特别提供一张表,清晰描述契约型现金负债,如长期债务、租赁债务及其他如担保书等的商业承诺。对于衍生工具,公司应公布更多的衍生交易的详细情况,包括它们的合同公允价,公允价是否基于市场报价、外部数据或内部模型。

关联交易等的结果会影响公司财务报表,并产生特殊的风险。我国在完善证券市场监管过程中,也应提高此类信息的披露。

(2)简化会计表述,规范报表信息

安然使用了最复杂的、被称为特殊目的主体或财务合伙账户的金融工具和其他资产负债表表外融资,诸如此类的工具允许公司在资产负债表中看不出负债的情况下增加融资。尽管这些资产和负债包含了大部分相关的风险和报酬,同时安然使用的复杂难懂的会计表述令资深的会计教授也大惑不解,所以,会计准则制定者应在提升会计信息披露质量的同时,简化会计表述,给予报表读者清晰易懂的财务信息。对于容易虚构财务报表的多元产品收入、服务收入、无形资产确认等问题应制定更严谨的会计准则。

安然的倒闭提醒我们,以历史信息和单一盈利数字为重心的财务报告模式已经不适应当今新的商务模式和复杂的财务结构以及与此相关的商业风险。

安然披露了大量的信息垃圾,包括2000年报中一份8页纸的管理讨论及分析和16页纸的报表附注。资本市场上的财务报告不能只提供大量复杂的有关过

去的信息,而不提供当前正在发生和未来可能发生的信息。

FASB正计划加强同美国注册会计师协会(AICPA)、急项会计问题小组(EITF)和证监会(SEC)的合作,以减少会计陈述复杂化的状况,我国在会计改革进程中似应吸取此类教训。

(3)会计师事务所分业经营已成定局

受利益驱动,会计师事务所广泛涉足客户的内部事务,既是客户的外部审计员,又是客户的咨询顾问,这样的角色令会计公司面对上市公司弄虚作假时,往往是“网开一面”。会计师事务所担心,一旦得罪这些公司客户,将无法获得高额的咨询收入。以安然公司为例,安达信2000年获得的咨询收入达2700万美元,而审计收入是2 500万美元。

2001年2月离职的SEC前主席列维特(ArthurI.evitt)在其任期内欲拿“五大”开刀,于2000年曾要求他们分离咨询业务。列维特认为,“贪婪与狂妄”已经使得会计师在传统上确保提供股东健全财务报告的使命产生偏离。致力于拓展利润丰厚的咨询业务使得会计师事务所疏于其主营的公司审计,导致上市公司的财务报表质量下降。这从“五大”的官司诉讼层出不穷可见一斑。曾是纳斯达克明星股的L&H公司由于财务弄虚作假,2001年11月被摘牌,创始人Lernout和Hauspie以诈骗罪被提起诉讼。负责其审计兼咨询顾问的会计行自然也受到“株连”。在1997年1月至2001年9月的3年间,纽约证交所及纳斯达克计有362家上市公司重新修正年报数据,占披露总量的1%。其中仅9件重编案就使投资者在宣布重新披露年报后的一周时间内损失了408亿美元。2000年初,SEC特别对“五大”会计师事务所之一的事务所进行审查,结果发现其“严重违反”会计师行业应有的独立性。调查显示,该公司的2 698名合伙人(占全部合伙人的86.5%)自动申报至少违反一项事务所及会计师公会所规定的独立性准则的要求。11位资深合伙人中的6位承认他们违反规定。此外,专业助理人员也有10.5%违反独立

性规定。违反独立性最主要的事实是合伙人及经理人持有审计客户的所在公司股票。

经过一番长时间的讨价还价,“五大”与SEC的交易初步达成。安达信、德勤、毕马威及美国注册会计师协会加入了普华永道与安永的行列(2家较早接受了列维特的条件),有条件接受列维特的新规则。虽然没有大获全胜。但SEC已得到了想要的大部分:会计师行只有在经上市公司董事会的审计委员会充分论证后才能获准提供IT及其他咨询服务;事务所的独立性须受独立监管,以确定其业务是否有利益冲突;事务所不能接手客户公司40%以上的内部审计业务;上市公司须披露向会计师行支付的会计、顾问及税务服务费明细情况。

(4)诚信危机在中国

在安然事件发生之时,正是中国证券市场多起造假事件曝光之时,银广夏和中天勤、蓝田和华伦、麦科特和深圳华鹏引发了投资人对上市公司和会计师事务所的诚信危机,我国同样面临会计职业的监管体系的建设问题。

上市公司为什么不讲诚信? 一是因为上市公司先天的“资本饥渴症”诱使它产生强烈的利益驱动; 二是因为造假成本大大低于所获取的收益;

三是上市公司受到各方面的压力,如证监会提出的“门槛政策”,地方政府为了地方利益也默许了公司的“包装”;

四是公司治理结构滞后,如“一股独大”、“国有股减持’’等问题迟迟未能解决,造成上市公司很少考虑中、小股东的利益,造成无效市场泛滥;

五是与经济体制改革相配套的相关改革没有同步跟进,行业环境不利于诚信执业。当这些造成诚信危机的原因一一得到根治时,相信中国的会计环境一定会大有改善。

第四篇:医院感染事件案例

近年来国内发生医院感染事件集录

近年来,国内发生了多起严重的医院感染事件,不仅增加了患者的痛苦,加重了患者经济负担,甚至使许多患者付出了生命代价,同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识,扎实做好医院感染预防与传染病防治工作,我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例,以期从中汲取教训,做到前事不忘,后事之师,医院感染警钟长鸣。

医院感染既包括患者被感染,也包括医务人员被感染。本文主要围绕患者被感染方面,整理归纳里近20年来被公开报道的21起重大医院感染事件。

1、2009年10月9日至12月27日,广东省汕头市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中,共有18名发生手术切口感染。经调查,该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染,病原菌为快速生长型分支杆菌。调查发现,该院在院内感染防控方面存在严重问题,主要原因:该院手术器械等清洗不彻底,存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡,不能达到灭菌效果,对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测,手术用的外科手消毒剂不达标;忽视院内感染管理,规章制度不健全不落实;医务人员院内感染防控意识淡薄,防控知识欠缺。

2、2009年11月16日,连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。该院儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。调查发现,该院医院感染管理工作没有专职人员负责,医院感染管理制度不健全,没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度;内、儿科病区没有分开设置,医务人员也未分科设置;手卫生设施不完善,肥皂潮湿;卫生洗手意识不强,医务人员没有规范地执行手卫生;消毒液配制浓度概念不清。没有做到一床一巾一消毒,清洁用具污迹斑斑;瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。

3、2009 年,共有 70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗,其中,28 名患者诊断为丙肝感染者,其中 9 名明确为入院透析前已感染丙肝,其余 19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染,是一起医院感染事件。调查发现,该医院血液透析室的管理不规范。该院血液透析室预防和控制医院感染的规章制度、工作规范和技术规程不完善,无血液透析操作流程,透析器复用登记不规范,特别是在透析机的消毒、丙肝阳性患者的隔离及透析器复用的管理方面无具体要求;消毒隔离措施不落实。无论是阴性患者还是阳性患者,未能做到对透析机的一用一消毒,甚至未能做到每天消毒;使用未经许可的消毒液;未对使用中的消毒液进行浓度监测,部分透析机使用的消毒液浓度仅为标准浓度的 50% ;未对直接用于患者的动静脉内漏穿刺针进行灭菌,易导致交叉感染;血液透析室的布局不合理,医院感染监控不到位,医务人员防控医院感染的意识淡薄、知识欠缺。

4、2009年8月至2010年1月,云南大理州卫生局接到大理州某医院报告,先后在血液透析患者中检测出丙型肝炎病毒抗体(抗HCV)阳性患者47例的报告。经省卫生厅专家组调查认定,这是一起与血液透析有关的医院感染事件,涉及丙肝感染者59人。主要原因是:该医院在医院感染管理方面存在缺陷。一是血液透析室管理不规范;二是存在操作不规范;三是不排除丙肝“窗口期”患者通过使用复用机处理成为传染源。

5、2009年3月,天津市蓟县某妇幼保健院发生新生儿医院感染事件,6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。调查中发现问题包括:漠视医院感染管理工作要求,责任意识淡化,管理工作松懈,存在安全隐患;新生儿科建筑布局及工作流程不符合环境卫生学和感染控制的要求,基本设备、设施配备不全,新生儿科未设新生儿专用的洗澡和配奶区域,不能满足临床医疗工作的需要;缺乏医院感染事件报告意识,仅有1名医院感染管理人员兼职负责医院感染工作,新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例的聚集性发生,相关医务人员反应迟钝;对该院新生儿重症监护室暖箱取样检测结果显示,暖箱污染严重,清洁消毒不彻底。新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。对收入新生儿重症监护室的患儿在入院诊断、抗菌药物使用、给氧等方面均有明显不当,存在严重医疗缺陷。

6、2008年12月至2009年1月,山西省太原某职工医院、山西煤炭某中心医院发生患者因血液透析感染丙肝的事件。47名血液透析患者有20名患者丙肝抗体阳性。调查发现,两所医院没有针对血液透析感染管理制定并落实相应的规章制度、工作规范和技术规程;均存在重复使用一次性血液透析器的问题,甚至重复使用一次性血液透析管路;对血液透析器的处理过程不规范,不进行测漏试验和质量监测,消毒方法不正确。

7、2008年9月3日起,西安某大学附属医院新生儿科九名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等症状,其中8名新生儿于9月5日-15日间相继死亡,一名新生儿经医院治疗好转。卫生部专家调查组指出,该事件为医院感染所致,是一起严重医院感染事件。该院没有依法建立有效的医院感染监测制度,不能及时发现感染暴发,无法采取有效控制措施,没有建立独立的医院感染管理部门。调查发现,新生儿科建筑布局和工作流程不合理,人流与物流相互交叉;对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法;医务人员没有规范地进行手卫生;用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测,发现细菌超标严重,有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。

卫生部和省级专家组调查认为:该事件为医院感染所致,是一起严重医院感染事件。调查中发现该院存在以下问题:一是医院管理工作松懈,医疗安全意识不强;二是忽视医院感染管理,未尽感染防控职责;三是缺失医院感染监测,瞒报医院感染事件,医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例,医院未予报告,存在瞒报重大医院感染事件事实;四是感染防控工作薄弱,诸多环节存在隐患。

撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务;免去医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务;免去医院新生儿科主任、护士长的职务;交大一附院补偿每位死亡患儿家属18万元,并退已经缴纳的医疗费用。

8、2005年12月11日,在安徽省宿州市某医院,上海舜扬春科技贸易有限公司安排上海市某人民医院医师徐某和不具备行医资格的眭某为10例患者实施白内障超声乳化手术,造成患者眼球医源性感染,其中9名患者单侧眼球被摘除。根据调查,从该院自制眼用平衡灌注液中检出绿脓杆菌,灌注瓶有气泡,消毒过期;医院手术室布局、流程、环境、设施等不符合开展无菌手术的基本要求;手术器械未清洗干净,手术包灭菌时间、温度、压力不够,有湿包;人工晶体等耗材包装袋有破口而上台前未发现;术中微创手术器械不能做到一人一用一灭菌;进口的人工晶体未经注册。

2005年12月11日10点左右,安徽省宿州市立医院眼科的医生和来自上海的眼科主任医师徐某以及上海舜春扬科技贸易有限公司的几个工作人员为10名患者白内障超声乳化手术,术后几名患者都觉得眼睛疼痛难忍,但是这并没有引起几位眼科医生的重视。直到第二天,当护士拆开纱布时,他们才惊讶地发现,10名患者的眼睛都又红又肿——感染了!12月12日下午,经过一番周折,这10名患者被紧急送往上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院,该医院经过检查后认定,由于感染严重,其中9名患者应施行眼球摘除手术,另一名患者施行玻璃体切割手术。

卫生部认为:这起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱,违法、违规与非医疗机构合作,严重违反诊疗技术规范;手术室不具备开展眼科手术的基本条件,手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求,造成手术患者的医源性感染所致。

撤消宿州市立医院二级甲等医院的称号;院长郝朝春被撤销党内外一切职务,调离卫生系统;分管副院长邵正明被处以党内严重警告、行政记大过处分;眼科有关责任人被处以警告、记过直至留党查看处分,并停止执业活动9个月至1年;、宿州市卫生局局长杨立瑾与副局长宋天祥行政记大过、行政记过处分;市卫生局医政科科长张邦圣党内警告处分;上海市卫生局吊销主任医师徐某《医师执业证书》;舜春扬科技贸易公司眭氏兄弟和手术医生徐某3人因涉嫌非法行医案被立案侦查。

9、2005年9月,1名艾滋病病毒感染者向德惠市某医院中心血库有偿供血15次,接受其血液的受血者共有25人,18人被确认为艾滋病病毒感染者,有两人死亡,16人为艾滋病病毒携带者;另外此供血者的两名性伴及其中1名性伴的丈夫也被确认为艾滋病病毒感染者。造成这次传播的主要原因是:该医院中心血库在开展采供血工作期间,存在短间隔采血、漏检、未按试剂说明书要求检测、未进行室内质控、工作记录不规范等严重违反有关规定。

10、2004年黑龙江某职工医院非法采供血导致19名感染艾滋病;有的还在不知情的情况下传染给了配偶和孩子,19名不幸的感染者中,已有1人发病死亡。该院多年来一直进行着非法采供血活动,经常到医院卖血的3个“血鬼”中,竟有两人患有艾滋病!16人向法院提起了民事诉讼,向建设农场职工医院及北安建设农场追索总额高达3000多万元人民币的民事赔偿。

11、2003年,SARS首先在中国南方发生,首例病人发生在2002年11月底,有1名感染的医生,曾在香港SAR旅馆9楼住宿1晚。他至少传染了16名同一楼层的旅客和探访者以及其他人群。2003年3月12日WHO第一次发出SARS威胁全球警报,到6月19日刚好为100天,30个国家报告病例,到5月22日,SARS波及全世界31个国家和地区,报告发生SARS病人8422例,死亡916例。我国波及24个省、自治区、直辖市,报告发生SARS病人5327例(其中广东1512例),治愈出院4959例,死亡349例,病死率6.55%。另有19例死于其它疾病。亚洲时报2003年4月24日指出,北京大學人民醫院由於受SARS影響,需暫時關閉,2千多名醫護人員需在醫院接受觀察,所有病人被送往專門醫院。按卫生部正式公布医务人员SARS感染率18.38%,其中,天津39.38%,北京25.43%,山西17.64%。

12、2003年1月,我国某煤业医院呼吸科连续发生8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染,患者年龄在65岁~75岁之间,均有持续吸氧和雾化吸入治疗史。调查发现,由于该院湿化瓶和雾化器数量少,常有多人合用与未消毒就用现象,而这些被细菌污染了的医疗用品很可能就是此次医院感染暴发的原因。

13、1999 年2月至8月,台湾某医院新生儿ICU同期出现9例粘质沙雷菌感染患儿,其中4例菌血症,3例肺炎,1例伤口感染,1例结膜炎。通过对9个病人的临床标本、3个洗手标本和10个环境采样标本进行脉冲场凝胶电泳技术基因分析,9个病人分离菌的酶解图谱相同。调查认为通过手的污染造成的交叉感染仍是暴发发生的主要原因。严格的洗手,分组护理,隔离定植和感染病人,常规消毒温箱对于预防新生儿室的粘质沙雷菌感染非常重要。

14、1998年4月3日至5月27日,深圳市某妇儿医院,共计手术292例,至8月20日止,发生感染166例,切口感染率为56.85%。调查发现,医院感染管理组织不健全,责任不落实,工作不到位;戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%,浸泡4小时,而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛(浓度为1%)当作20%的稀释200倍供有关科室使用,致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%,且长达半年之久未能发现;部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。6月份现场调查发现,手术室浸泡手术刀片、剪刀的消毒液近两周尚未更换,明显违背有关规定;深圳市某公司JL—强化戊二醛的使用说明书不标有效浓度、消毒与灭菌概念不清,导致深圳市妇儿医院制剂员错配消毒剂。

15、1998年11月,福建省南平市延平区樟湖镇某卫生院第二门诊部发生59例臀部注射部位非结核分枝杆菌感染病人,原因与注射器消毒灭菌不合格有关。

16、1998年,上海市某医院为某厂职工健康体检,之后1~2天约40位妇女出现外阴搔痒、白带增加,诊断为阴道念珠菌感染暴发。

17、1996年上半年,常德市一些基层卫生院和私人诊所由于使用了一批劣质一次性注射器,先后引起46名病人出现臀部注射部位感染症状。

18、1993年9月19日至10月18日期间,沈阳市某妇婴保健院共接生了244名婴儿,其中49名于生后3至18天先后出现发烧、拒乳、黄疸及心、肝、肾多脏器受损症状,并有15名重患儿死于DIC及多器官功能衰竭。此次感染的感染源系两名已携带柯萨奇B族病毒的产妇,其两名婴儿感染了柯萨奇B族病毒后,又在婴儿室内引起了交叉感染。从医院管理的角度来看,该院领导对医院感染管理工作不重视,没有专门负责医院感染工作的机构和人员;医护人员消毒知识贫乏,管理人员未进行专门训练;分娩室及婴儿室没有统一有效的消毒制度;缺乏一套完善的监测手段,不能进行消毒效果的正确判定以及隔离制度不严等,是导致此次新生儿感染暴发流行的重要原因,上级主管部门没有按照卫生部文件和医院分级管理的要求,对其进行督促检查,也是重要原因之一。

19、1993年3~4月安徽省黄山市某医院妇产科婴儿室发生新生儿柯萨奇病毒B3感染爆发。14例患儿发病,10例死亡,病死率71.4%。经调查是由一名感染柯萨奇B族病毒且已发病的产妇将病毒携带入院,感染其婴儿并染及同居一室的其他产妇和新生儿,造成暴发。传播途径以产后感染可能性最大,多发生在产后1周内发病,临床症状酷似败血症,病情变化快,进展迅猛,患儿同时或相继出现心、肝、肾多脏器受损,尸检3例,证实为主要脏器的急性弥散性非化脓性损害。部分病例进病毒血清学检测,确定病原体为柯萨奇病毒B3。据该院对自身管理问题的分析,医护人员无菌观念淡漠,消毒隔离不严,科室制度执行松懈(甚至有人上班时间织毛衣,多个婴儿共用同一奶瓶喂奶),以及探视制度不严等。

20、1992年9月,浙江某市医院发生志贺氏痢疾杆菌C群十三型的暴发流行,致使26名新生儿感染,10名新生儿死亡。经调查,感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢性携带者的产妇,通过接触将细菌传染给其婴儿。由于该院新生儿室无配奶间,配奶、换尿布、打包操作均在不足两平方米的操作台上进行,致使带菌的婴儿污染了操作台,进而又污染了牛奶,造成志贺氏痢疾杆菌在新生儿之间的传播。此外,经测定,医院新生儿室的空气、物体表面和医务人员手的细菌学检测均超标。这些都暴露了医院在管理上、无菌操作、消毒隔离观念和技术上存在严重的问题。

21、1991年11月,某县医院发生新生儿鼠伤寒的暴发流行,55名婴儿发病,23名婴儿死亡。在对感染原因的调查中发现,该院卫生设施条件差,产科消毒、隔离制度不严,在对产房、婴儿室的56件物品进行细菌检测时,发现其中的26件物品,包括婴儿被褥、尿布、奶瓶等都培养有鼠伤寒沙门氏菌生长。

一、福建三明二院麻醉事件 四名患者死亡

2008年9月3日至10月10日,福建省三明市第二人民医院连续发生2名病人术中和2名病人术后意外死亡事件。四例手术,无论是急性阑尾炎、子宫肌瘤、腹股沟斜疝手术还是颅骨修补术,均为治愈难度不大的常见手术,但在短短30多天内,居然连续四次在麻醉之后把一个个本该幸免的患者推向了死亡之路。

卫生部和省级专家组初步调查分析认为,这4起事件与医院围手术期患者管理不当有关,主要问题:一是医院管理者及部分医务人员对医疗安全工作重视不够,麻醉科部分医务人员责任心不强,医疗安全意识比较淡漠,医疗技术水平不高。二是规章制度不落实,没有严格执行医疗技术操作规范和常规,科室质量管理不到位,存在安全隐患。三是对医疗技术准入把关不严,对开展难度较大的医疗技术,没有明确的人员资质要求和规定。四是没有很好建立医疗风险防范、控制和追溯机制,对连续发生患者在围手术期死亡的重大问题重视不够,没有进行认真分析并采取有效措施及时干预。五是三明市卫生局作为上级主管部门没有很好履行行政监督管理职责,没有按规定及时向上级卫生行政部门报告。

处理结果:三明市第二医院院长、分管副院长、麻醉科主任被撤职;三明市卫生局局长、分管副局长和医政负责人受到行政处分;4名死者的家属分别获20万元至40万元的经济补偿。

二、西安交通大学一附属医院八例患儿死亡

2008年9月3日起,西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状,其中8名新生儿于9月5日至15日期间发生弥漫性血管内凝血相继死亡,1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到该事件的举报信息,此后展开调查。

卫生部和省级专家组调查认为:该事件为医院感染所致,是一起严重医院感染事件。调查中发现该院存在以下问题:一是医院管理工作松懈,医疗安全意识不强;二是忽视医院感染管理,未尽感染防控职责;三是缺失医院感染监测,瞒报医院感染事件,医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例,医院未予报告,存在瞒报重大医院感染事件事实;四是感染防控工作薄弱,诸多环节存在隐患。

撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务;免去医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务;免去医院新生儿科主任、护士长的职务;交大一附院补偿每位死亡患儿家属18万元,并退已经缴纳的医疗费用。

【新闻链接】据中新社2008年9月23日电:

土耳其西部城市伊兹密尔一间国营医院的新生婴儿部24小时内有13名新生婴儿死亡,当地检察官已展开调查,但传媒认为事件由院内感染引起。这是土耳其在3个月内第二宗新生婴儿在医院集体死亡事故。

2004年11月1日新闻晚报消息:上海市儿童医院新生儿室的5名儿童今晨突然相继离奇死亡。市、区卫生局、医政处的有关人员已开始对此事件进行紧锣密鼓的调查,死亡原因怀疑与院内感染有关。

三、安徽宿州“眼球事件” 医院感染管理之痛

2005年12月11日10点左右,安徽省宿州市立医院眼科的医生和来自上海的眼科主任医师徐某以及上海舜春扬科技贸易有限公司的几个工作人员为10名患者白内障超声乳化手术,术后几名患者都觉得眼睛疼痛难忍,但是这并没有引起几位眼科医生的重视。直到第二天,当护士拆开纱布时,他们才惊讶地发现,10名患者的眼睛都又红又肿——感染了!12月12日下午,经过一番周折,这10名患者被紧急送往上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院,该医院经过检查后认定,由于感染严重,其中9名患者应施行眼球摘除手术,另一名患者施行玻璃体切割手术。

卫生部认为:这起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱,违法、违规与非医疗机构合作,严重违反诊疗技术规范;手术室不具备开展眼科手术的基本条件,手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求,造成手术患者的医源性感染所致。

撤消宿州市立医院二级甲等医院的称号;院长郝朝春被撤销党内外一切职务,调离卫生系统;分管副院长邵正明被处以党内严重警告、行政记大过处分;眼科有关责任人被处以警告、记过直至留党查看处分,并停止执业活动9个月至1年;、宿州市卫生局局长杨立瑾与副局长宋天祥行政记大过、行政记过处分;市卫生局医政科科长张邦圣党内警告处分;上海市卫生局吊销主任医师徐某《医师执业证书》;舜春扬科技贸易公司眭氏兄弟和手术医生徐某3人因涉嫌非法行医案被立案侦查。

四、我国发生的非典型性肺炎(SRAS)

2003年2月首次发现于广东后波及香港以及越南的河内等地, 并迅速蔓延到世界 27 个国家和地区。SARS是一种由变异的冠状病毒引起的高传染性呼吸综合症, 大部分感染者表现出急性呼吸困难综合症 (Acute Respiratory Distress Syndrome) 和急性肺损伤 (Acute Lung Injury)。根据卫生部的统计,截至2003年5月18日12时,全国内地共累计报告非典型肺炎病例4698例,其中医务人员917例,治愈出院1529例,死亡224例。在SARS防控中17名医务人员以身殉职,其中内地6人,香港6人,台湾地区5人。

SARS问题的本质是感染控制问题。起因是社区感染,但其疫情的发展、失控多数与医院感染密切相关;SARS的最后控制也是得力于良好的医院感染控制措施!按卫生部正式公布:医务人员感染率18.38%。

时任卫生部免职、北京市长免职,各地政府和医院相关责任人受到不同程度的处分或处理。

五、深圳妇儿医院院内感染事件

1998年4月至5月,深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件,该院1998年4月3日至5月27日,共计手术292例,至8月20日止,发生感染166例,切口感染率为56.85%。事件发生后,深圳市妇儿医院未及时向上级卫生行政部门报告,在自行控制措施未果

、感染人数多达30余人的情况下,才于5月25日报告深圳市卫生局。深圳市卫生局指示停止手术,查找原因。经深圳市卫生局、广东省卫生厅组织国内外有关专家的积极治疗,目前大部分病人伤口闭合,对其余病人的治疗和对全部手术病人的追踪观察仍在继续进行中。

此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染,感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误,未达到灭菌效果。分析原因:有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神,戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%,浸泡10小时,而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛(浓度为1%)当作20%的稀释200倍供有关科室使用,致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%,且长达半年之久未能发现;医院领导对医院感染管理工作缺乏认识,医院感染管理组织不健全,责任不落实,对有关医院感染管理的各项规定执行不力;工作人员严重缺乏对病人负责的精神;部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则;深圳市惠泽公司JL—强化戊二醛的使用说明书未标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题,也是导致深圳市妇儿医院制剂员错配消毒剂引发严重医院感染暴发事件的重要因素。

深圳市卫生局对有关责任人进行了严肃处理,院长被免去院长职务,直接责任人主管药师何莹被开除公职,其他有关人员由医院进行处理。深圳妇儿医院感染事件开庭 46人索赔2681万 北京晨报广东2000年4月26日专讯:两年前在手术中感染非结核分支杆菌的李苗英状告市妇儿医院及深圳市惠泽医疗用品科技开发有限公司一案,昨天在深圳福田区人民法院公开开庭审理。由于原告李苗英已移居美国,无法到深圳参加庭审。截至目前,法院已受理了同类被感染者的46宗起诉,向妇儿医院和惠泽公司共计索赔2681.0975万元,而首宗开庭的李苗英案索赔金额达303万元。

六、有关医院感染事件的其他报道

1、1991年11月,某县医院发生新生儿鼠伤寒的暴发流行,55名婴儿发病,23名婴儿死亡。在对感染原因的调查中发现,该院卫生设施条件差,产科消毒、隔离制度不严,在对产房、婴儿室的56件物品进行细菌检测时,发现其中的26件物品,包括婴儿被褥、尿布、奶瓶等都培养有鼠伤寒沙门氏菌生长。

2、1992年9月,某市医院发生志贺氏痢疾杆菌C群十三型的暴发流行,致使26名新生儿感染,10名新生儿死亡。经调查,感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢性携带者的产妇,通过接触将细菌传染给其婴儿。由于该院新生儿室无配奶间,配奶、换尿布、打包操作均在不足两平方米的操作台上进行,致使带菌的婴儿污染了操作台,进而又污染了牛奶,造成志贺氏痢疾杆菌在新生儿之间的传播。此外,经测定,医院新生儿室的空气、物体表面和医务人员手的细菌学检测均超标。这些都暴露了医院在管理上、无菌操作、消毒隔离观念和技术上存在严重的问题。

3、1992年10月北京某妇产医院发生一次新生儿柯萨奇病毒B3感染流行。全月发病35例,占同期新生儿的12.2%;10月中旬为流行高峰期,传播途径以产后感染的可能性大,临床表现一上呼吸道感染、心肌损害为主。死亡2例。尸检证实为急性弥散性非化脓性心肌炎。部分病例经病毒分离和聚合酶链反应试验确定为柯萨奇病毒B3。

4、1993年3~4月安徽省黄山市人民医院妇产科婴儿室发生新生儿柯萨奇病毒B3感染爆发。14例患儿发病,10例死亡,病死率71.4%。经调查是由一名感染柯萨奇B族病毒且已发病的产妇将病毒携带入院,感染其婴儿并染及同居一室的其他产妇和新生儿,造成暴发。传播途径以产后感染可能性最大,多发生在产后1周内发病,临床症状酷似败血症,病情变化快,进展迅猛,患儿同时或相继出现心、肝、肾多脏器受损,尸检3例,证实为主要脏器的急性弥散性非化脓性损害。部分病例进病毒血清学检测,确定病原体为柯萨奇病毒B3。据该院对自身管理问题的分析,医护人员无菌观念淡漠,消毒隔离不严,科室制度执行松懈(甚至有人上班时间织毛衣,多个婴儿共用同一奶瓶喂奶),以及探视制度不严等。

5、1993年9月19日至10月18日期间,沈阳市某妇婴保健院共接生了244名婴儿,其中49名于生后3至18天先后出现发烧、拒乳、黄疸及心、肝、肾多脏器受损症状,并有15名重患儿死于DIC及多器官功能衰竭。此次感染的感染源系两名已携带柯萨奇B族病毒的产妇,其两名婴儿感染了柯萨奇B族病毒后,又在婴儿室内引起了交叉感染。从医院管理的角度来看,该院领导对医院感染管理工作不重视,没有专门负责医院感染工作的机构和人员;医护人员消毒知识贫乏,管理人员未进行专门训练;分娩室及婴儿室没有统一有效的消毒制度;缺乏一套完善的监测手段,不能进行消毒效果的正确判定以及隔离制度不严等,是导致此次新生儿感染暴发流行的重要原因,上级主管部门没有按照卫生部文件和医院分级管理的要求,对其进行督促检查,也是重要原因之一。

6、1999年,上海某医院多个病区约一周内先后有10名病人、护士和医生出现全身皮肤搔痒和皮损,诊断为疥疮。

7、2000年,上海市某医院为某厂职工健康体检,之后1~2天约40位妇女出现外阴搔痒、白带增加,诊断为阴道念珠菌感染暴发。

8、2001年,上海某医院儿科心脏术后发生18例肺炎克雷氏杆菌血液感染。

9、2004年,在某医科大学第一附属医院,由于新生儿共用粉扑导致的克雷伯氏菌感染。

10、2005年,某医院由于婴儿室洗手肥皂污染沙门氏菌而造成新生儿的院内感染。

11、2007年,某医院手术缝合线被污染,使用同种缝合线的21例手术患者发生切口感染。

第五篇:突发事件案例

案例精选

案例1:和邦公司废气泄漏事件的案例分析

一、 案例描述

2008年3月13日起,和邦公司由于生产装臵尚处调试状况,出现废气间断性无组织泄漏,产生异味气体。2008年3月中旬至6月初,北海社区村民和小沙镇毛峙村的村民以和邦化学有限公司试产生期间污染村庄环境、气味过浓、噪音过重,影响村民身体健康等为由,多次聚集在公司必经路口设堵,阻拦公司车辆通行;聚集到马岙镇政府,影响正常办公秩序。经多方协调处理,事件渐趋平息,但公司周边村民不稳定的零星反映及情绪波动仍时有发生。上述原因的存在,本市范围内对和邦问题议论纷纷,使当地群众对立情绪加重,而且相当程度上在全市造成负面影响。2010年,附近村民仍多次到公司门口前道路阻拦公司车辆通行和工人上班,部分群众到市政府门口聚集,进行群体性上访。

二、 事件中群众的主要诉求

1、群众认为公司如长期生产下去将严重污染环境,附近区域将不宜居住,要求关闭企业。

2、如果企业不关闭,要求搬迁附近区域全体村民的房子。

3、群众认为公司产生的异味气体直接影响村民的身体健康,要求出具科学的医学鉴定结果,并给予一定的经济赔偿。

4、群众认为和邦项目立项、环保审批等相关内容应对外公开。

问题:

1、针对因废气泄漏而引起的群众上访,我们该采取哪些措施?

2、本案例给我们什么启示?

1 案例2:船舶工程公司火灾事故的案例分析

一、案例基本情况

1、事故发生经过

2010年5月15日9时30分左右,某船舶工程有限公司在建7000DWT二类化学品船中部压载舱内发生火灾,造成正在舱内进行作业的王某某父子死亡。在建的7000DWT二类化学品船由某船舶工程有限公司于2009年4月21日开始建造,该船长103.9米,宽16米,型深8.8米,设计吨位7000吨。2010年5月15日上午7时左右,在该船施工的某船舶工程服务队装配班组长沈某某,安排王某某父子去该船压载舱,对该舱壁进行气割作业。7时多,该船安全主管田某某来到该舱室进行安全检查时,发现父子俩正在说话,并在做气割作业前的准备,就提醒他俩注意安全,然后就离开了。8时左右,沈某某下到该舱室检查时发现王某某正在进行气割,其儿子在旁边看着。此时现场只有两根气管。9时30分左右,沈某某从别处检查返回,看见进入该舱的直梯口冒着浓烟。

2、事故救援情况

事故发生后,某船舶工程服务队负责人严某某和某船舶工程有限公司安保部有关人员先后赶到事发现场,立即组织人员施救并拨打了120急救电话。在工友们的全力救助下,王某某父子被先后从事发舱室内救出。王某某父子俩经医院抢救无效死亡。

二、事故发生原因

1、直接原因

王某某父子错把氧气当空气,接入压载舱内通风,使舱内形成富氧,遇到火源,引燃身上衣物,造成烧伤致死。

2、间接原因

(1)某船舶工程有限公司工业气体管道气包接口存在安全隐患。氧气和空气气包接口口径相同,所使用的气管插头可以插在任一气包接口上,造成误插,从而造成舱内富氧,遇火源引燃可燃物,形成火灾。

(2)安全教育落实不到位,规章制度执行不严格,舱内明火作业未进行动火作业审批,未在明火作业区域设臵警告标志,动火作业未执行双人监护制,未进行有效的通风换气。

(3)某船舶工程服务队安排不具备气割特种作业资格的人员进行特种作业,安排不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力的人从事安全生产管理。

问题:

1、该火灾事故的责任该如何认定?

2、该案例对我们的生产安全有何启示?

案例3:食盐抢购风波的案例分析

一、案例基本情况

2011年3月16日下午起,随着杭州、宁波等各大城市出现食盐抢购潮后,我市各县区不同程度出现抢购加碘食盐情况,市场态势是:我市所有“台客隆”、“天天惠”超市的食盐被抢购一空;部分超市、副食品店食用盐出现脱销,几十家小店的食盐也供不应求;盐业公司

3 各批发部门前排起了长队,大批量购买,群众情绪激动,出现哄抢现象;部分小店趁机抬价,价格离谱;从杭州、宁波、绍兴等赶来的外地人,也加入抢购队伍;抢购商品从碘盐扩大到抢购酱油等其他主副食品,抢购现象蔓延至我省海盐主产区及边远小岛,且呈迅速扩大趋势,已造成民众恐慌和商品市场混乱。

二、案例产生的背景

经了解,群众之所以急切大量购买食盐,形成抢购风潮,一是因网传日本核辐射导致海水污染,较长时期内产出食盐将不能使用,买来存起来备用。二是民间盛传加碘盐可以预防核污染带来的放射性物质影响,造成部分民众盲目抢购囤积碘盐。三是受杭州、宁波、绍兴等地抢购潮的波及,促使我市抢购潮的形成。四是在杭州、宁波等地碘盐供应紧张,已购买不到食盐的情况下,当地群众一方面要求在舟的亲戚朋友大量购买囤积,另一方面直接赶赴舟山,大量购盐,造成我市食盐市场混乱,对当前社会稳定产生重大影响。五是被不法分子借机利用,操纵市场,谋取个人利益。六是群众缺乏常识,人云我云,人抢我抢,跟风心里作用。我市地处海岛,又是我省海盐主产区,加上日本福岛核电站泄漏事态发展的不明朗,群众又缺乏科普知识,喜欢跟风,担心核电站的污水会流入大海,影响我国沿海的海水,选择不科学的方法加以防范。

问题:

1、针对食盐抢购风波,我们应该采取哪些措施?

2、本案例给我们什么启示?

案例4:宝马车撞飞设卡辅警事件的案例分析

一、 案例基本情况

2010年6月12日晚10时43分,公安分局巡特警大队的在惠民桥卡点进行出租车出城登记。辅警小袁站在离卡点几米远的路边,示意一辆出租车靠路边登记。当他正准备上前查询时,那辆出租车后面的一辆黑色宝马X3车,突然偏离车道,从出租车和路边灯杆间高速直冲过来,一下子把小袁撞飞到约五米远的地上。撞倒小袁后,宝马车并没停车,而是加速往左从两辆停着的出租车中间,驶入车道逃逸。事故发生后,正在值勤的其他民警迅速呼叫指挥中心迅速查扣该车。同时,联系“120”派救护车赶来救援。经诊断,辅警小袁头部前额被撞开一个口子,缝了几针,腿部有骨折,身体没其他大的伤势。当晚11时许,接到指挥中心指令的东港派出所民警在东港街道将31岁的肇事女司机孙某抓获,并移交新城交警大队处理。新城交警大队当场对孙某做了呼吸酒精测试,又对其血液进行酒精测试,测试结果均为醉酒驾驶。6月14日,新城交警大队依法对孙某作出行政拘留20天,暂扣驾驶证6个月,并处罚金4000元的处罚。当天孙某被送进拘留所执行拘留。

二、事件导致的舆情危机

这起案例,成为2010年公安面临的最大的舆情危机,引发的舆情可谓一波三折。

(一)第一波舆情。发生的当晚,几乎在同一时间,本地最热门的论坛就出现了《宝马女冲卡撞飞交警》的帖子,由于宝马车、女性、冲卡、撞飞交警、逃逸等热点并存,此贴迅速升温,网民要求严惩肇事司机。

(二)第二波舆情。正当该事件朝着平稳方向运行时,一个公安机

5 关意料不到的事情发生了。由于《。。日报》记者采访过程中不仔细,且法律知识存在欠缺,竟然在6月14日上午见报的的稿件中误将肇事司机“行政拘留”写成“正在办理刑事拘留”。而当天下午见报的《。。晚报》则写成“行政拘留20天”。顿时网上舆论一片哗然,不明真相的群众激愤难平,普遍质疑““宝马女”是何方人物,竟有将刑拘变成治拘的能力?是不是背后有人在运作?”很多网友指责“警方执法不公,在权贵面前对自己同事尚且不能依法讨回公道,还能指望替普通老百姓主持公道吗?”……一时间本地最热门的论坛相继出现主贴40余个,回复多达2800余条,爱卡等全国知名论坛也出现此类转帖,甚至引发省内外媒体关注,打电话到市公安局宣传部门要求采访。

(三)第三波舆情。经过一个多星期的反复较量,事件逐步平息。但6月底,有网民忽然在论坛爆料称:“宝马女的宝马车有11次交通违章,但从未接受处理……”顿时网上舆情再次出现反复。

问题:

1、针对宝马车撞飞设卡辅警事件所产生的舆情危机,我们应该采取哪些措施?

2、本案例给我们什么启示?

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