我国农村医疗卫生体制改革存在的问题与对策

我国农村医疗卫生体制改革存在的问题与对策（精选6篇）

篇1：我国农村医疗卫生体制改革存在的问题与对策

加强我国农村医疗卫生体制改革的对策思考

农村医疗卫生体制改革，是新形势下党中央和国务院为切实解决农业、农村、农民问题，统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措。我国是个农业大国，农村卫生工作是农村乡镇综合配套改革的重要组成部分，搞好农村卫生体制改革，解决农民的基本医疗保障问题，关系到改革开放和现代化建设的大局，关系到农村社会经济的稳定和发展。我国从1994年就开始进行医疗改革试点，1998年医疗改革进入组织实施阶段。2000年7月，全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议召开，农村医疗卫生体制改革得以全面展开。2009年春天，医疗卫生体制改革再次成为“两会”的热点之一。2009年4月6日，国务院公布了新医改方案，全国人民对新医改寄予厚望。但是从在此以前医改实践来看，改革的成效并不十分明显，特别是农村医疗卫生工作仍比较薄弱，存在诸多问题，面临着很多新的挑战。

一、目前我国农村医疗卫生体制改革存在的几个主要问题 1.新型农村合作医疗制度实施举步维艰

建立新型农村合作医疗制度，是新形势下党中央、国务院为切实解决农业、农村、农民问题，统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措。但经过试点工作暴露出很多问题，首先是农民对新型农村合作医疗制度认识不足，疑虑重重。这里有宣传教育不到位的因素，更重要的原因是农民对国家的农村卫生政策的稳定性和系统性信心不足，可预期性的利益渺茫。其次是药品价格居高不下，农民不堪负重。据悉，在“以药养医”的医疗服务下，药品价格在各环节的实际构成中，生产成本只占30％，商业流通成本占到20％—25％，其中包含医药代表5％的提成，医院环节占45％—50％，包括医院加价、折扣和医生回扣的费用。改革开放后，虽然农民收入增加了，解决了温饱问题，但看病难的情形越来越严重。2008年我国农民人均收入是4140元，而农民住院平均费用是2286.84元，比2007年增加了82.84元。也就是说，如果有一个农民住院，他全年收入超过一半可能都要花在医疗费用上。第三，农村医疗机构管理混乱。到2004年末，全国共设立51.5万个村卫生室，其中：村办27.7万个，联营3.6万个，乡卫生院设点2.6万个，私人办15.8万个。[1]而且相当多的村办卫生室也名不符实，使农民对自己投入到“新农合”的资金缺乏安全感。

2.机构设置不尽合理

近几年来，农村医疗卫生市场发生了很大的变化，乱办医的现象比较严重，村级卫生室与个体诊所遍布乡村，导致盲目发展、无序竞争、假医假药等现象愈演愈烈。在广大农村，三级医疗预防保健网网底不牢，功能弱化，医疗秩序混乱。村级卫生室名义上属于集体，实际上属于个人，它们既不承担三级预防保健网的网底任务，更不顾公共卫生道德，以盈利为目的，与乡镇卫生院争地盘、争病原、抢业务，导致三级卫生网原有的层次转诊、业务指导关系基本丧失。为了生存，乡镇卫生院也纷纷走出院门，开办所谓第二门诊、第三门诊，使有限的卫生资源没有得到充分的利用。

3.卫生投入严重不足

一个时期以来，农村公共卫生支出的增长主要表现在人员经费增长拉动上。按照要求，各级财政对农村卫生事业投入应占到财政总支出比例的8%。以湖南省为例，从2007年的数据来看，省级财政对农村卫生事业经费的投入比例在3 %左右，市级2%左右，县级仅1%左右，公务费和业务费几乎没有增长甚至下降。而在有限的农村公共卫生公务费和业务费中，政府支出逐渐走低，公务费和业务费从2003年的2.58亿元下降到2004年的1.84亿元，剔除价格影响因素，年均增长速度为10.7%，致使公共卫生机构必然通过“有偿服务”进行“创收”，来解决业务活动经费不足的问题。农村基层预防保健服务经费严重不足，预防保健工作有所削弱，某些已经消灭或已被控制的传染病、寄生虫病、地方病在一些地方时有回升，而且新发生的病种也有不同程度的流行。

4.卫生资源分布不尽人意

我国卫生资源配置严重的不合理，据统计，2006年全国卫生总费用为3776.5亿元，其中政府投入为587.2亿元，而用于农村的卫生费用为92.5亿元，仅占政府投入的15.9%。当年，城镇人口约为3.79亿人，平均每人享受相当于130元的政府医疗卫生服务;乡村人口为8.66亿，平均每人享受相当于10.7元的政府医疗卫生服务，前者是后者的13倍。农民缺医少药的问题严重。根据统计数字和农村调查研究的结果，估计有40%—60%的人，因为看不起病而因病致贫、因病返贫。在中国的中西部地区，因为看不起病、住不起医院，因病在家里死亡的人数估计在60%—80%[2]。世界卫生组织通常用三个指标来衡量一个国家(或地区)居民的健康水平，即孕产妇死亡率、婴儿死亡率和人均期望寿命。根据卫生部统计数字表明，我国孕产妇和儿童死亡率城乡差距明显。农村孕产妇死亡率是58.2/10万，高出城镇2.6倍；城市婴儿死亡率是12.2‰，而农村婴儿死亡率33.1‰，高出城镇2.7倍。卫生部2007年第三次国家卫生服务调查主要结果显示，过去五年，城市居民年均收入水平增长8.9%、农村增长了2.4%，而年医疗卫生支出城市、农村分别增长了13.5%和11.8%。可见，农民医疗保健问题已经严重制约了我国农村社会经济的进一步发展。

5.运营机制不完善

我国农村的乡镇卫生院最初是按照计划经济的模式建立起来的卫生事业单位，具有“一大二公”的时代特征，基本上是一种相对保守、封闭的运作模式。由于长期受计划经济的影响，独家办医，垄断经营，思想落后，观念陈旧，医院没有压力，缺乏自我经营、自我管理的思想意识，医院与医院、医生与医生之间没有竞争，活力不足。就职工而言，其中的绝大部分没有危机感，依赖国家和单位来养活，缺乏开拓经营、增收创收的思想意识，乡镇卫生院的荣辱兴衰、盈亏进退与职工个人没有根本的利益冲突。由于长期受“大锅饭”管理体制的约束，因此在当前激烈的医疗市场竞争中，其生存与发展面临严重的威胁。分级管理的财政体制使得农村乡镇卫生院失去了计划运作的依托，面向市场则成为了农村乡镇卫生院发展的必然选择。

二、加强农村卫生体制改革的对策建议

要实现到2010年基本建立起农村卫生服务体系和农村合作医疗制度的目标，必须统筹兼顾，合理决策。

1.进一步健全与完善新型农村合作医疗制度

一是根据医疗市场的变化和疾病病种复杂性，扩大报销范围，提供补偿率，调动农民参合积极性。国务院2009年4月6日公布的新医改方案提出：到2010年，新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，提高报销比例和支付限额。新农合补助标准提高，报销比例和支付限额提高，都会提高医药消费水平，扩大医药消费市场，数据显示，新型农村合作医疗制度目前补偿率预计30%都不到，按照国际惯例，补偿率提高到超过70%以上才能真正成为有效的医疗保障制度，未来的投入还有很大空间。二是力争三年之内新型农村合作医疗（新农合）覆盖至全体农民，新医改将其圈定为参保率提高90%以上。三是逐步降低并有效控制定点医疗机构的药品价格。新医改方案指出，要实行医药收支分开管理，逐步取消以药补医机制，这意味着“以药养医”的管理模式即将逐步退出历史舞台。目前，由于国家对药品管理的政策与基层实际不配套，存在“失控”的现象。如药品实行顺价销售政策，医院为追求最大化的利润空间，被迫采购价格高的药品，使得药品的价格与价值脱节，导致药价虚高。从当前的情况看，要进一步完善县内医疗单位药品采购制度，加大行风建设力度，最大限度降低药价。物价部门应加大对医院药品价格的监管力度。同时加强医务人员的职业道德教育，多为病人着想，切实减轻农民医疗负担，让参合农民就医得到更多的实惠。四是因地制宜对农村特定群体提供帮助。如对当年没有发生医疗费的农户提供免费体检，这对没有较好自我保健意识的农民来说，有一定的吸引力，有助于提高新型农村合作医疗的参合率。

2.加大农村卫生投入力度，扶持农村医疗卫生基础设施建设

按照新医改方案的要求，完善政府对城乡基层医疗卫生机构的投入机制。目前，我国卫生支出占财政支出的比例是1.6%—1.7%。在这部分财政支出中，医疗费用的70%用在城市，30%用在农村；而我国70%的人口在农村，也就是说30%的人口占用了70%的卫生资源。在市场经济条件下，各级政府对农村医疗卫生事业投入的导向作用，是其它卫生费用来源(包括社区筹资、社会筹资、服务收费等)所不能替代的，因此财政对卫生事业的投入应适当向农村倾斜，加大对农村卫生事业的支持力度。国家财政对贫困地区农村卫生机构基础设施建设和设备购置应给予补助。落实对口支援和巡回医疗制度，采取援赠医疗设备、人员培训、技术指导、巡回医疗、双向转诊、学科建设、合作管理等方式，对口重点支援县级医疗卫生机构和乡（镇）卫生院建设。要提高投入的有效性，把财政支持的重点调整到支持公共卫生、预防保健、人员培训和建立医疗保障体系等方面上来。政府必须负责其举办的乡镇卫生院按国家规定核定的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费，使其正常运行。对包括社会力量举办的所有乡镇卫生院，各地都可采取购买服务等方式核定政府补助。支持村卫生室建设，对乡村医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助。

3.合理布局，统一规划，有效利用现有卫生资源

随着农村经济、交通、区划和基层组织的变化，原有的三级医疗机构设置不尽合理，甚至重复建设，客观上存在着种种不适应，需要进行调整和改革。一是应打破行政区划布局。在今后的农村医疗体制改革中，应进一步打破行政界限，构建合理医疗圈，并将医疗体制改革放到一个信息化平台上，通过信息化手段建档立库，加强医患之间的互动，以在更高水平上构建覆盖城乡的医疗保障体系。原则上坚持“一乡一院”、“一村一室”。乡卫生院和村卫生室的设置要考虑其服务人口多少、服务半径大小。二是乡镇卫生院与乡镇计划生育指导站实行共享，解决两者并立造成的资源浪费。三是对那些离县级医疗机构过近，且生存能力很差的乡镇卫生院，应实行撤、并、转，以实现资源共享，避免低水平重复建设。四是要控制乡村医生的数量，提高质量。严格实行乡村医生的准入制度。五是在明确服务功能的前提下，严格控制高档设备购置，减少资源闲置浪费。

4.理顺农村卫生管理体制，实施乡村卫生组织一体化管理

各级政府按照分级管理，建立起以县（市）为主的农村卫生管理体制，对农村公共卫生工作承担全面责任，加强对农村卫生工作的领导。实施乡村卫生组织一体化管理，确立乡镇卫生院在 农村卫生服务工作中的管理地位，这样才有利于解决农村卫生服务监督与管理缺位的矛盾。在乡镇卫生院为主体的统一管理下，乡村两级卫生机构才能形成分层经营、功能互补、协调发展的服务体系，只有通过对乡镇卫生院统一管理，县级卫生行政部门才可能对农村卫生工作实现全行业管理，把农村卫生事业引向健康发展的轨道。乡村卫生组织一体化管理的核心在管理，盘活现有卫生资源，调动积极性，加强预防保健和公共卫生服务职能。强化县（市）对乡村的卫生业务扶持和监管功能，提高乡村卫生机构综合服务能力，全面提升农村卫生机构的服务质量和管理水平。

注释：

[1]张灿灿等.积极稳妥推进新型农村合作医疗[J].健康报，2004-11-08.[2]卫生部统计信息中心.2003年中国卫生事业发展情况统计公报[DB/OL].http://.

篇2：我国农村医疗卫生体制改革存在的问题与对策

2009年实施医药卫生体制改革以来，龙山县是实施基本药物制度的试点县之一，我县进行了积极的探索，取得一定成绩，同时存在的问题也需要在运行中逐步解决，使之更趋完善。

一、我县医药卫生体制改革进展情况

在推进医药卫生体制改革、实施基本药物制度过程中，我县统筹安排、整体推进、强化措施和运行监管，进展情况良好。

一是我县将实施基本药物零差率销售工作列入为民办实事的重要内容，并于今年2月1日在全县全面推开。将全县35所乡镇（中心）卫生院和13所卫生院分院全部纳入城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗药物目录。

二是卫生、物价、财政、药监等部门联合对乡镇卫生院的药品库存情况进行了盘点核实。并根据2007、2008两年收支平均数作为基数，药品平均差价49.02%，药品差价额为193万元。此前已采购库存的药物，按原购入价一并实行零差率销售，直到用完为止。

三是从省药品集中采购管理办公室中标确定的配送企业中，选择了四个公司，负责全县乡镇卫生院基本药物的统一配送和相关服务。药品配送企业按照采购计划及时配送。一般每周配送一次，急救用药等特殊药物随时配送。

四是落实财政补偿。对乡镇卫生院实行“核定基本药物目录、核定收支、核定绩效工资”的财务管理办法，统筹解决基本药物药品零差率销售后的财政补偿经费。乡镇卫生院的人员经费、业务经费通过服务收费和政府补助予以补偿。基本医院服务收费，主要通过提供基本医疗服务由医疗保障付费和个人付费补偿；基本公共卫生服务主要通过城乡公共卫生服务经费补偿。对核定后的经常性收支差额，由县财政统筹上级财政有关专项补助后，在预算中足额安排。

二、医药卫生体制改革中面临的问题。

群众看病难、看病贵问题突出，除医学科技水平提高和群众追求高新医疗服务等客观因素外，主要还有卫生事业发展不协调，政府投入不足以及医疗保障体系不健全等方面的原因。

1、多年积淀下来的体制性矛盾日益突出。由于受地方财力的影响，政府投入相对不足，医院人员工资、自身运转及发展等费用大部分需要医院自己创收，再加上卫生行政部门拥有双重身份（既办医院又管医院），对医疗机构重扶持、轻监管等原因，政府办医疗机构的运行机制出现商业化、市场化倾向，从而导致了医疗服务的公平性和卫生投入的宏观效率下降。此外，医疗机构补偿结构不合理，“以药养医”的补偿模式，造成了药品费用的不合理过快增长，加重了患者负担。

2、基本药物品种少，不能满足临床用药需要。由于地区差异，南方用药习惯，发病率等因素，国家规定的307中基本药物不能满足临床用药的需要，主要是常见病、多发病、地方病用药，如呼吸、消化、外用药等。

3、资源配置不合理，医疗卫生服务体系不完善。多年来的城乡二元结构，导致城乡之间和区域之间的医疗卫生服务存在明显差距。我县有80%的农村人口，而约有80%的卫生技术人员、床位和医疗设备集中在城镇，而近80%的城镇卫生资源又集中在县大医院。医疗卫生体制渐渐呈现倒金字塔型，高新技术、优秀卫生人才基本上集中在县大医院，农村和城市社区缺医少药的局面没有根本扭转，农村卫生服务体系和城市社区卫生服务体系有待加强。

4、财政的差价补贴基本解决了医院的药品经营收益，乡镇卫生院运转难。乡镇卫生院由于自身医疗设施、技术和人事等因素制约，运转靠医疗的条件不具备，“吃药”（欠费）现象严重，运转艰难。

5、网上集中采购药品的操作设置不合理，价位偏高。由于我县位于湘西最北端，交通

运输不方便，因乡镇卫生院集中采购药品量少，所以配送不及时，周转时间长达一个月之久，药品的价位普遍有所提高，同一种药品不同厂家，价位差别大，对药品生产企业和采购商的调控力不足，造成了乡镇卫生院用药不方便，未能从根本上解决群众看病难、用药贵的问题。

三、加快医药卫生体制改革的对策与建议

1、落实政府及部门职责，确保医疗服务的公益性。各级政府及部门要切实承担起发展医疗卫生事业，增进人民健康的责任，加强农村卫生服务体系建设，建立稳定的财政经费保障机制。房屋建设、维护及设备配置职责由国家及部门承担，医院实行“收支两条线”，人员经费实行财政全额拨付，医疗收益保运转，使建设、保障与医改相协调，确保医疗服务的公益性。

2、完善采购平台建设，确保农村医疗用药供应。采购平台要有利农村卫生院药品供应，减轻群众药费负担。乡镇卫生院受交通、用药量等限制，采购配送不及时现象严重，建议组建集中配送机构，实行统一采购和配送，同时加强药品生产企业及采购商的价格监管，切实减轻群众用药负担。

3、增加基本药物目录，解决常见病、地方病用药。建议省卫生厅组织专项研究，增加常见病（如外伤）、多发病（如呼吸、消化）、地方病用药，将基本药物由307各调至1000种左右，真正解决群众看病用药需求。

4、解决医院负债及人员遗留问题，以良好运转确保医改实施。我县乡镇卫生院建设负债和社保欠帐较多，靠自身能力无法解决，建议实行财政化债，保证医改后医院的正常运行。要加强人才培养及制度建设，确保基层卫生院人才需求，同时对局聘、院聘人员多，可实行医改编制到县，通过考试、考绩统筹解决。同时，对乡镇卫生院在技术人才和设备配置上实行倾斜，以方便群众就医。

篇3：我国农村医疗卫生体制改革存在的问题与对策

一、新型农村合作医疗制度现状

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持, 农民自愿参加, 个人、集体和政府多方筹资, 以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。2002年10月我国政府做出在全国建立新型农村合作医疗制度的决定, 明确到2010年基本覆盖农村居民。新型农村合作医疗制度的基本做法是:自愿参加合作医疗的农民, 以家庭为单位按每人每年10元缴到乡财政所或乡镇卫生院, 而部分东、中部地区稍高于这个数额, 再由上述单位及时上缴县财政局, 纳入合作医疗基金财政专用账户, 同各级政府每年每人补助的20元一起形成合作医疗基金, 存放在由县级以上新型农村合作医疗管理委员会确定的国有商业银行或农村信用社管理。参加合作医疗的农民每次到县或市内定点医疗机构就诊时, 可直接报销部分医疗费用。

根据卫生部的有关文件, 2007年是新型农村合作医疗从试点阶段转入全面推进阶段的关键一年。经国务院新型农村合作医疗部际联席会议研究决定, 从2007年开始, 全国新型农村合作医疗由试点阶段进入全面推进阶段, 覆盖全国80%以上的县 (市、区) 。各地区要明确目标与任务切实加强领导, 做好全面推进新型农村合作医疗的思想准备、组织准备和工作准备, 进一步扎实工作, 确保实现既定目标。截至目前, 全面推进的目标已经基本实现, 实行新型合作医疗制度地区的农民就医状况有所改善、医药费用负担有所减轻, “因病致贫、因病返贫”状况有所缓解。

二、新型农村合作医疗制度中的问题

新型农村合作医疗制度的实施, 解决了农民看病难的问题, 促进了农村卫生制度的发展, 但目前我国农村合作医疗制度仍然存在许多问题亟待解决:

(一) 两种费用。

新型农村合作医疗制度进行试点改革以后, 突现出来的费用主要包括两种:一是合作医疗制度本身运行的费用。根据国家卫生部《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见》的规定, “经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算, 不得从农村合作医疗基金中提取”。但问题是新农村合作制度的运行和管理总是需要一定开支的, 例如, 有很多县、镇的居民居住相当分散, 农民缴费的部分需要工作人员挨家挨户的筹集那么这些开支谁来承担?国家卫生部的有关规定并没有作出相应的部署。二是手续费。农民就医出院后为了能够报销8元, 还必须出具各种手续, 包括身份证复印件、户籍本复印件、合作医疗本复印件2份。而这几个复印件的费用就得2元甚至更高, 那么农民最后报销的费用只有不到6元。如果再加上农民为了报销费用来回跑动复印相关证件的时间成本, 最终农民真正能够受益的部分所剩无几, 真是得不偿失。

(二) 三种信誉。

根据新型农村合作医疗制度的定义, 新型农村合作医疗制度涉及到三方:国家、医院、农民。这三方的信誉问题直接关系到新型农村合作医疗制度的运行成本。

首先, 是国家的信用。张维迎认为, “信誉可以理解为为了获得交易的长远利益而自觉遵守合约的承诺。”因此, 要建立政府的高度信誉, 就必须做到:第一, 对政府部门及其工作人员存在一种长期激励;第二, 政府部门及政府工作人员的不诚实行为能被及时观察到;第三, 政府其他有关部门有足够的积极性和可能性对欺骗行为进行惩罚。但是由于长期激励成本过高、信息不对称导致识别欺骗成本过高、农民和政府部门的利益不相关等原因, 在政府机制内部建立这样一种长效监督机制的成本是非常高昂的。因此, 我国的农村合作医疗作为一种由政府部门提供的垄断医疗保险, 从政府机制本身出发, 很难建立一种能使农民相信政府部门经济信誉的长效机制。

其次, 是医院的信誉。有调查发现, 很多定点医疗机构过度用药、不合理治疗检查问题比较突出, 次均住院费用和门诊费用上涨较快;处方药物和检查项目超出基本药物目录和规定检查的项目过多, 不少费用不在报销之列, 增加了农民的费用负担。不少农村居民反映, 合作医疗买的药贵, 虽可报销一部分, 但是自己承担的部分并没有切实减少, 与在别处买药没有什么差别。在很多地方, 合作医疗实行后, 医疗费用呈现普遍上涨的趋势, 患者可报销的部分被上涨的医疗费用抵消了, 通过合作医疗来减轻农民医疗负担的目标大打折扣。

再次, 是农民的信誉。农民的信誉问题主要体现在农民小农意识严重方面。农民希望有合作医疗制度, 但对医疗消费却存在侥幸心理, 对潜在的医疗风险缺乏足够认识, 互助共济意识薄弱, 涉及到缴纳费用时, 往往是年老多病的愿意参加, 身体状况好的, 却因为“凭什么拿钱给别人治病”的思想不愿缴费。因此, 实行自愿参保政策, 可能造成参保人员不稳定、参保覆盖面低的问题。

(三) 几个问题。

一是专药专用的问题。新型农村合作医疗制度在药品方面实行专药专供, 即农民在就医开药方的时候, 只能开专门的药品, 并不是所有的药都可以开。笔者在调查过程中发现, 参加合作医疗的农民用的药都是专门用药, 而且这些专用药比一般药品要贵得多。例如, 一般的输液用Na CL价格为9元, 而专供合作医疗的输液用Na CL价格为12元甚至更高。农村合作医疗制是为了解决农民就医难、看病难、“因病返困”的问题, 专药专用的情况下, 农民看病难的负担问题并没有得到很好的解决。二是大病小病问题。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持, 农民自愿参加, 个人、集体和政府多方筹资, 以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。可见, 新型农村合作医疗是以保大病为目标的。在这里涉及到大病的划定标准问题。在国家的有关文件里对这个问题并没有详细的划分, 那么我们是不是可以以住院与否为标准来进行大病小病的划分, 住院的就是大病, 而不住院就是小病?一般情况下, 农民需住院治疗重大疾病的发生几率非常小, 这就导致绝大多数农民不会参与合作医疗制度, 原来参加这个制度的人治好病以后退出合作医疗制度的现象;另外, 还会导致农民在看病时出现“小病大治”的现象。三是医疗体制改革滞后问题。由于医疗体制改革滞后, 目前的合作医疗缺乏对供方行为的有效制度约束, 而这将是新型农村合作医疗改革最大的障碍。在许多地区, 新型农村合作医疗计划与城镇基本医疗保险的运作模式相同或类似, 即都是被动地报销保户的医疗账单。这种运作模式容易引发医疗供方甚至患者的道德风险, 最终很可能导致医疗支出急剧增长。

三、新型农村合作医疗制度政策建议

首先, 进一步加强药品流通体制改革, 建立合作医疗药品集中配送制度。针对药品流通市场比较混乱, 目前采取的措施主要是制定《报销项目目录》和各种药品的指导价格。这些措施在一定程度上避免了药品市场的混乱对新型农村合作医疗的冲击。但从长期来看, 还需要采取进一步的措施推进药品流通体制改革。在这方面可以借鉴其他项目的招投标制度, 针对合作医疗用药, 在社会上公开招标, 谁的价格低用谁家的药, 另外价格要对农民公布, 加强合作医疗用药的透明度。

其次, 推进医疗服务网络化、信息化进程。加速推进医疗服务的网络化, 一是尽早建立网上直报系统, 提高办事效率;二是提高合作医疗的透明度;同时, 也能就制度运行中的问题及时作出处理。

第三, 充分发挥监管制度的作用。为规范制度的运作, 需要充分发挥监管制度的功能和作用。在人力、物力有限的情况下, 监管工作需要抓住重点, 即对医院的监管。

第四, 在推行农村合作医疗过程中政府的承诺行动。一是借助市场的力量;二是健全的规范政府部门及其成员行为的法律法规。前者会降低政府部门工作人员在实施合作医疗过程中选择欺骗策略的可能性, 而后者则会增加政府部门在实施合作医疗过程中选择欺骗策略的成本。因此, 这二者都有助于提高农户对政府部门的信任。

篇4：我国农村医疗卫生体制改革存在的问题与对策

关键词：农村基础教育；教育观念；均衡化发展

中图分类号：G622.0 文献标识码：B 文章编号：1002-7661（2014）02-134-01

随着科学技术的快速发展，作为一个国家，要想立足于世界民族之林，就应该大力发展教育事业。而基础教育则是发展教育的关键。目前，中国正处在社会主义的初级阶段，要实现繁荣富强的中国梦，农村的建设和发展是起着至关重要的作用。中国农村人口约占80 %，农村地区的基础教育是我国整个教育体系的重要组成部分。根据中国的“穷国办大教育”的实情，中国的基础教育，特别是基础教育在农村地区的实施过程中还存在不少薄弱环节，面临的局面很是困难。

一、农村基础教育存在的主要问题

1、基础教育非均衡化发展

我国的基础教育在相当长的历史时期沿着不平衡发展格局推进，虽然国家义务教育工程在贫困地区已经启动，但基础教育仍然存在着非常严重的失衡现象，其中区域的发展不平衡是其主要的表现形式。无论是教育经费的投入、师资力量的配备，还是教育机会的均等、教学设施的配置，经济发达和较发达的中东部地区都明显优于经济不发达的西部地区。除此之外还存在结构性的失衡，即在高中，初中和小学的教育经费的投入上存在明显的差距，呈现倒金字塔结构，也就是说对高中的投入明显高于初中和小学，从而导致中等教育所占比例高于初等教育所占比例。此外，学校在同一地区，示范学校和重点院校存在丰富的教育资源和优惠的教育政策，使普通学校处于不公平的竞争环境之中，致使学校在生源质量和资金融入方面存在失衡现象。造成教育发展的极大失衡。其中不平等的教育机会是主要的表现形式。不仅全国不同地区的不同学校，同一地区的不同学校，相同年级的不同班级，相同班级的不同同学之间存在教育质量的差别，而且成功的机会在不同阶层的子女之间也是不同的。

2、办学目标、办学方法不合理

为高等院校输送“优秀学生”是现在农村的基础教育最重要的目的。 由于仅重视那些成绩优异的学生，而忽视了全体学生的素质的提高，导致学生的思维、体质都较差，以致在社会生活中，实践能力和开拓精神都很差。而且，管理混乱，质量落后，领导管理水平不高，对教学任务不明确是部分农村学校存在的问题。因此，基础教育在农村的发展将更加艰难。

3、教师队伍整体水平不一

作为学生学习活动导师的教师，是教育过程中需要进行优化的重要因素。这就对教师在智能和非智能素质方面的提高提出了新的要求，以满足学生的发展。在许多地方，存在着教师缺编现象。目前，农村教师达到5.441亿，其中，中小学师生的比例分别为1∶22.68 和 1∶19. 90。较全国的中小学师生比例值1：21.64和1：17.98 存在一定的差距。农村教师不仅从教人数少，而且能力水平、学历水平以及专业素质和操作能力都较低。教师的积极性被农村基础教育的生活条件差、学校条件差、待遇低等现实情况所搓。这些自然环境连基本教学工作都不能满足，更何况是教育的质量了。

二、加强我国农村基础教育的对策

1、消除差异，推动基础教育均衡化发展

第一，加强认识的提高，使公民教育机会均等权受到法律保障，使职责明确，使政府的主体作用有所发挥，基础教育发展的目标更加明确，加大相关政策和措施的制定，增加公共资金，以确保优先发展教育事业，办学条件改善，使一工交，二财贸，文教耗尽的情况尽量不出现。第二，对于教育资源的合理配置，要实现全面平等，促进教育资源向条件较差的学校，农村学校，落后的少数民族地区流向，使同一水平上的学校，不同类型的学校之间的差异缩小，使受教育者受到的教育资源分配不均等现象尽量淡化。第三，政府拨款为首，吸引社会资本投资教育，鼓励社会力量，利用多种途径筹集办学经费，加强基础教育的均衡水平。同时，较为落后的地区的人民应该摒弃保守，好吃懒做，无所事事的思想，开拓进取，抓住机遇，加强自身素质的提高。

2、加强师资队伍建设，提高教师素质

乡村教师承担着基础教育的历史责任，所以，要把加强师资建设放在首位。首先，地方各级政府要充分认识到提升农村教师专业化水平的必要性，大力发展农村教师教育事业，使教育行政部门及学校领导对教师教育存在的迂腐观念有所消除，以学校为基础，大力开展校本培训和研究，在乡镇中学建立地面卫星接收装置和信息网络，并积极促进教师教育的农村信息化，从整体上提高农村教师的素质水平。其次，为了改善教师队伍结构，要克服一切财政困难，及时补充合格的新教师。积极改善办学条件，使教师工资及时足额发放；建立专项拨款制度，使教师的健康保险基金有保障，并使教师的工作，学习条件和福利状况有所改善。最后，加强职业道德教育。

3、加大对基础教育的投入

政府要想农村地区加大财政投入，适当调整投资在富裕的城市和贫穷的农村地区之间的比例，加大对农村投入。虽然中央统筹城乡发展战略已经提出，但城乡居民收入仍存在很大差距，并在1985年-2010年的25年里迅速扩张。较城镇人均可支配收入年均增长 8.7%来说，农村人均纯收入年增长 仅为4.3%； 2012年虽然表面上城乡居民之间的收入差距是3.2：1 ，但如果考虑到各种福利的差距，实际收入差距则为6：1。从主观和客观两方面来看，东部，中部和西部农村地区的差异在较短的时间内都很难消除。因此，我们必须在教育平等和公平的基础上，无论中央还是省委，在教育的经费的投入上都要有所提高，特别强调在贫困地区基础教育上的资金的投入。

参考文献：

[1] 吴 洋，李 然.我国农村基础教育现状与对策[J].中国民营科技与经济，2011.

[2] 瞿葆奎，郑金洲.中国教育研究新进展[M].上海：华东师范大学出版社， 2012.

篇5：我国农村医疗卫生体制改革存在的问题与对策

医疗卫生问题关乎人民群众的生命安全、身体健康，与国民福利息息相关。目前，在中国，医疗问题遭到民众的普遍诟病，与住房、教育并为人民新时代的“三座大山”。然而医疗问题在中国并非从来就有的，而是随着改革开放后医疗卫生体制的改革而逐渐变得严重起来的。改革开放前，我国人民生活水平虽然很低,但医疗卫生并没有成为大问题，先反还取得了不少成就。阿玛蒂亚.森就曾经羡慕中国的医疗体制，而现在印度成了我们学习的对象。里一个更值得关注的现象是同为社会主义的古巴，其医疗水平与发达国家不相上下，以古巴经济发展水平之低医疗成就之高，那是真正发挥了社会主义的优越性。由古巴再反观我国改革前后医疗绩效的对比，不能不令人感叹！在中国，对医疗体制改革的观察必须放在中国改革开放的大环境下才能看得清楚。我国的改革是政府主导的自上而下的改革，缺乏民众的参与。其基本方针是逐渐放开国民的手脚，还国民以自由。可是由于民众被排除在改革权力之外，造成政府主导的改革一方面放弃了既有的政府责任，令一方面又不放弃原有的权力。我国医疗体制的半市场化、半计划化的现状就来源于此。

一、我国现行医疗卫生体制存在的问题

(一)药价虚高、检查项目杂乱。医院在逐利的倾向下，想尽一切办法给病人开高价药，一个成本为8元的药剂经过批零整个过程后实际售价高达78元。为了增加收益，医院常常给病人进行不必要的各种检查，核磁共振、心脑电图纷至而来。

（二）使用不法医疗器材、违规治疗。著名打假医生陈晓兰近十年来举报了一系列使用假器械欺骗患者的医院。这些假器械的使用给患者的生命健康安全受到极大危害。违规治疗造成的危害同样巨大，譬如上海协和医院将本来没病姐妹俩等至少500名以上患者先后送上“宫-腹腔镜”治疗不孕症手术台。按照医疗原则，用药越简单越好，非紧急情况最好不要静脉打针。可医院在利益驱动下将静脉注射当成常规给药方式，造成大量患者不良反应乃至死亡。

（三）医疗保障覆盖面缩小。改革以来 ,我国城乡社会医疗保障的覆盖人口范围不断缩小。第三次国家卫生服务调查主要结果表明:城市享有城镇职工基本医疗保险的人口比例为30.2%、公费医疗为 4.0%、劳保医疗为 4.6%、购买商业医疗保险的占 5.6%,没有任何医疗保险的占 44.8%;农村参加合作医疗的人口比例为 9.5%、各种社会医疗保险占3.1%、购买商业医疗保险占 8.3%、没有任何医疗保险占 79.1%。换言之 ,近八成农村人口和近五成城市人口 ———亦即全国近3/4的人口在遭遇疾病风险的时候无法得到政府的扶助。如果我们综合比较三次全国卫生服务调查的资料就会发现:城市医疗保障覆盖的城镇人口从1993年的 70.9%下降到 1998年的 49.8%和 2003年的43.0%;农村社会保障的覆盖率从 1993年的 5.8%下降到 1998年的 4.7%和2003年的 3.1%。

(四)医疗服务的公平性下降。我国目前的医疗保障制度存在着严重的不均衡现象。城乡之间、地区之间、社会阶层之间享受的医疗服务差距越来越大。1982年到2001年,城镇医院床位数从 83.2万张增加到 195.9万张 ,涨幅为 135.3%,而农村医院床位则从 122.1万张下降到 101.7万张 ,降幅为 16.7%。贫困地区和富裕地区的差距也在扩大。1982年,按每千人拥有的床位计算 ,最高与最低（上海和广西）之比为 3.1∶1,至 2001年 ,最高和最低（北京和贵州）之比已扩大至 4.2∶1。2007年我国城市地区婴儿死亡率为千分之九，而农村地区为千分之二十一点八，两者相差三倍有余。医疗制度改革后,城镇居民中的一些弱势群体也脱离了基本医疗保障 ,这些群体的生老病死基本上由个体或家庭承担 ,而恰恰是这些群体承担能力极其有限。不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度,由于收入差距的扩大而严重地两极分化。在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中 ,中国列 188位 ,在 191个成员国中倒数第4。

(五)医疗服务价格迅速攀升。医疗改革以来 ,特别是 20世纪 90年代以来 ,我国的医疗服务价格的增长及卫生费用的增长极为迅速,大大超过了GDP和居民收入增长幅度。据测算,从 1989年到 2001年 ,按当年价格计算 ,城镇居民人均收入增长了 393%,而在同一时期 ,平均每一门诊诊疗费和日均住院费则分别增长了965%和 998%。高昂的医疗费用使越来越多的人看不起病。200年 ,我国患病人次数为 50.8亿 ,与 1993年相比增加 7.1亿人次;因病就诊人次数为48亿 ,比 199年减少 5.4亿次。城乡居民中有 48.9%的人有[2]病不去就诊 , 29.6%的人应住院而不住院。许多人只要住一次院就会把全年的收入都搭进去还不够。贫困群体在遇到疾病时往往采取小病挺、大病拖的方式,因病致贫,因病返贫等问题也变得越来越突出。

(六)卫生投入的宏观效率低下。改革以来 ,全社会的卫生投入水平大幅度提高。在卫生总费用方面,从 1978年到 2001年 ,卫生总费用从 110.2亿元增加到 5150.3亿元 ,增长了 46.7倍;去除物价因素 ,增长了14倍。同期中国 GDP增长了26.5倍 ,去除物价影响 ,增长了 7.92倍 ,卫生费用以每年平均比 GDP快 2.7个百分点的速度增长。2002年 ,卫生总费用占 GDP的比重已经增至5.24%,2003年超过 5.4%。但尽管如此 ,居民综合健康指标却没有明显的改善 ,但在某些领域特别是公共卫生领域 ,一些卫生、健康指标甚至恶化。改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃,新的卫生、健康问题也不断出现。在世界卫生组织2000年对 191个成员国的卫生总体绩效评估排序中 ,中国仅列 144位。

二、目前医疗问题产生的与原因

（一）市场竞争不充分。由于民营医院在市场准入及卫生部门的政策方面的原因，使得医疗市场基本上为公立医院所垄断。从总资产来看，公立医院的资产为7300亿元，而民营医院的仅为156亿元，两者相差47倍。（中国卫生统计年鉴）据我所知，我所在的镇以前也有多家民营诊所，后来镇中心医院成立后，这些民营诊所就全被关闭了。我不敢说这在全国是普遍现象，但像这样类似的行为全国肯定不少。在政府的一些文件中我们也常见到“以公有制为主体，实行多种所有制形式办医”的字眼，但实际上公立医院与民营医院存在着大量的不平等。首先，公立医院被认为是非营利医院，而民营医院则被归为营利医院。前者不用缴纳任何税收，而后者需要缴纳多种税收。其次这两种医院之间存在着劳动要素流动壁垒。公立医院的医生难以流动到民营医院，且不能到民营医院“走穴”。

由于公立医院目前的市场地位，垄断了大部分优秀医疗人才，民营医院常常难以招到合适的医生。三，在医保定点单位的确定上存在着对民营医院的歧视。最后，公立医院在财政上可以得到政府的补助，而民营医院则不能。

药品销售环节上同样存在着垄断。由于目前的医药合一的体制使得80%的药品由医院售出。用药处方由医生开出在医院交钱拿药，患者没有购药的选择权。

（二）政府投入不足，浪费严重。我国改革开放以来，居民个人卫生支出占卫生总费用的比重，从1980年的20%上升至目前的60%左右；而政府同期的卫生支出占卫生总费用的比重却从36.2%下降到17.2%。而在欧洲发达国家，这一比例高达80-90%；即使是医疗卫生服务高度市场化的美国，政府投入比重也达到45.6%（2003年）。与我国经济发展水平相近的泰国和墨西哥，这一比例分别为56.3%（2000年）和33%（2002年），也比我国高得多！从90年代下半期到现在，政府财政投入在全部医疗支出中所占比重仅为15%-18%左右，占GDP不到1%，而发达国家对公共医疗财政投入则占GDP近8%。

然而在这少量的政府支出中，也绝大部分都用在了政府官员身上。据国家卫生部前副部长殷大奎披露，在政府投入的医疗费用中，80%是为850万以党政干部为主的群体服务的。据说，全国党政部门有200万各级干部长期请病假，其中40万干部长期占据干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约500亿元。以此推算，2004年全国卫生总费用7595亿元，其中17%为政府卫生支出为1294亿元，850万党政干部享用80%为1035亿元，在这1035亿元中，40万干部用去了500亿元，而留给13亿人口中的绝大部分非党政干部只有259亿元。

（三）医疗资源分布不合理。据统计，城市占据了80％的医疗资源，农村仅占20％；而在城市里，大医院又占据了80％的医疗资源。这种分布状况导致医疗在城市地区某些医院的医疗资源浪费，同时农村地区的医疗资源严重不足，农民看病成本大。一些条件良好的医院为了吸引患者不顾实际需求引进大型医疗设备，导致巨大的浪费；同时一些地区的居民则需要出县上市才能得到足够水准的医疗服务。

（四）医疗服务市场的信息不对称。医疗市场的需求者与医生之间存在着严重的信息不对称。医疗服务的专业性、技术性都很强，医生作为受过专业训练的专家相对于普通患者掌握者绝对的信息优势。由此导致患者在接受医生的医疗服务时，无法就治疗问题与医生讨价还价以使医疗价位处于较为合理的价位。有经济学者称，信息不对称并非医疗行业所独有，其他行业如电脑、汽车市场也存在着信息不对称，可是这些行业并不存在奇高的价格。但我们要知道电脑、汽车等属于一般非必须产品，而医疗服务是你不得不消费的服务。由此导致的结果是患者只能听任医院处置而难以对自己所受的医疗服务进行评价。出现医疗事故时常常见到患者亲属到医院闹事，却不见其起诉医院，就是此因。

（五）法律监督不到位。近年来，医疗造假与医疗行骗行为十分猖獗，可是却少有受到法律制裁的。上海东方医院给不需要手术治疗的人换心换肺、装人工心脏、瓣膜和支架，导致多人死亡。一直未引起卫生部门和公安部门的足够重视和追究。现有法律法规不完善，职、权、责规定不明确。很多属花瓶法律，中看

不中用。有些法规不仅不管用，还成为行政主管部门推托责任的和放弃追究从中获利的工具。目前医疗卫生领域的主要法律法规有：《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《药品法》、《医疗器械监督管理条例》、《医疗事故处理条例》、《处方管理办法》。大都存有严重不足。比如，《执业医师法》中，规定医生有很多不准做的事项，但没有匹配罚则。对发现医院内的假医务人员如何处理也无明确规定。比如需取得执业医师证方能行医，不能超范围行医等，但违反了怎么办？却没有进一步的规定。

（六）医院管理责权不清。“院长负责制” 的制定是借鉴了企业“厂长（经理）负责制”的结果。然而我仔细比较院长负责制与厂长负责制，通过对比发现：“厂长负责制”的“职责”其实就是责任，例如“对违背国家的方针、政策、法令、规定以及职代会决议负责”、“对发生重大质量事故和产品质量不合格，严重损坏工厂信誉负责”、“对重大质量事故和产品质量不合格负责”等等。而“院长负责制”中的“院长职责”是由“厂长负责制”中的厂长“职务”、“职权“演变而来，而类似于厂长的“职责”，在“院长职责”中竟一条也没有！院长负责制尽管名义下仍在党委领导之下，但由于医院被不断放权，党委书记实际普遍成为配角。医院职工代表大会名义上可以监督院长，但由于院长掌握用人权，现实中也沦为形式。此外，医院院长不是公务员，因此检察机关也难以对其监督。公立医院虽说属于国有资产，代表政府行使所有权的国资委同样不能介入对医院的监督。并且卫生行政部门既是公立医院的出资人，又是医院的监督者，这样集所有者与监督者于一身的体制导致公立医院难以受到监督。

三、对医改方案意见稿的评价

首先整个意见稿遣词造句一片官话、套话、废话，如“以邓小平理论和‘三个代表’、、、”。像这类理想性、原则性的话语满稿皆是。由此导致整个医改目标不明确、语义含混。如实现“人人享有基本医疗卫生服务”，其实这也是上议论医改的目标。由于漂亮的话语太多，很多人表示看不懂，不仅普通百姓专家也表示看不懂。方案制定需要协调先关部门，这是对的，但这个方案有十六个部门来参与设计却没有一个最高定夺者，这样就远离了协调的初衷了。各个部门相互扯皮推卸责任、紧抓利益，其相互妥协的结果就是这部方案缺乏可操作性。怎么去做、什么时候达到什么目的全都没有。北大光华管理学院卫生经济与管理学系主任刘国恩就评价为“态度不明确、重点不突出、前后矛盾的八股文”。

医改新方案强化了卫生行政部门的权力，实行收支两条线、统购统支的政策。这与医改的目的是背道而驰的。方案提出政事分开、管办分开，这是大原则，大家做任何具体规定都不能离开这个原则。但方案下面就提出对公立医院实行收支两条线，核定收支、超收上缴、差额补助等，这和政事分开、管办分开原则是不一致的。基本药物制度加统购统销，使药品市场回到了计划经济，将有可能导致严重的腐败。

当然这篇意见稿中也提出了“到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。”，“公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。健全城乡公共卫生服务体系，向城乡居民提供疾病防控、计划免疫、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务。”等具体目标。

四、我国医改的方向及其未来状况的预测

通过对问题的分析我认为未来的医改应首先制定一部卫生法。卫生法规定各级政府对国民医疗的支出达到一定水平，如中央财政医疗支出占到GDP的3%。为确保其执行能够达到预期目标，应建立责任机制。没有责任机制，法律就可能成为空言，我国政府早在1992年就承诺在2000年对教育的支出达到GDP的4%，但是直到现在还没有达到。可以尝试将公共卫生支出水平与各级政府行政支出相挂钩，如果上一年的卫生支出没有达到法律要求水平，那么下一年的行政预算将扣除上一年卫生支出的差额。

公立医院应实施管办分离。卫生行政部门将不再作为医院的所有者，可改为国资委行使出资人权力负责公立医院的保值增值。卫生行政部门作为纯粹的监督者负责制定医疗操作规范、卫生标准等，监督医院的行为。在公立医院建立起严格的责任制，制定医院管理条例，使管理人员能够权责对应。

还应该加强法律监督。目前我国医疗领域的法律法规大部分是由卫生行政部门制定的部门法规。由于制定者本身是医院的所有者，所以这些法律法规大都存在严重缺陷。以后有关医疗领域的各种行业规范、执业标准等应由人大委托专业机构（如世为组织）制定，再由人大表决通过成为正式的法律。

目前的新型农村合作医疗，“大病统筹，小病自费”，农民自付比率较高。由此导致两个不良后果。

一、自付率高导致部分低收入农民没有参加参保，这将加剧农村地区的医疗卫生领域的不公。

二、真正影响农民的是常见病和多发病，将保障目标定位于大病，客观上导致由于小病无钱治而拖成大病。虽然大病的自付比例低，但大病费用的绝对额大，穷人难以支付，由此导致新医和保富人不保穷人。此种情况在其他医疗保险中同样存在。可将原方案改为“小病公费，大病按比例支付”。

针对药价高的问题，走行政化之路不但解决不了问题，还可能导致新的垄断发生加剧医疗领域的腐败。正确的做法应该放开价格管制，取消基本药物制度，取消医保定点制。在医保单位设立个人账户。病人看病时可以先不交费，待医院开出付费账单后,由医保单位按比例从个人账户里扣除一部分钱外加医保补贴一并支付给医院。此外，病人还应拥有拿医院药单到其他机构购买药品的权利。

建立分流转诊制度—大病进医院,小病到社区,康复在社区。

篇6：我国农村医疗卫生体制改革存在的问题与对策

国际经济与贸易系

朱书德

摘要：自从各地实施新型农村合作医疗以来，农村医疗保险状况相对之前有所变化，那么我们现行的新型农村合作医疗制度是否合理呢？那么我们可以通过看我们现在农村合作医疗的现状，以及现阶段政府对存在的问题的主措来研究新型农村合作医疗制度的完善与未来发展。

关键词：新型农村合作医疗 合作医疗现状

存在问题

发展建议

一、我国新型农村合作医疗改革的现状

新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗是社会保障中的社会医疗保险，是公共产品，采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。从2003年开始试点新型农村合作医疗制度，之后逐年在全国普及，目前全国新农合参合人数超过8.35亿人，参保率达95%，筹资达821亿元。报销最高限额达到当地农民人均年纯收入的6倍。目前全国累计有16.5亿人次享受新农合补偿，实际补偿也从25%提高到了现在的41%。2009年新型农村合作医疗政策范围内住院费报销比例已经达到55%，有超过1/3的地区开展了门诊统筹工作。新型农村合作医疗是一项惠及13亿人健康福祉的重大民生工程。

二、我国新型农村合作医疗改革存在的问题

1．农村合作医疗保险资金来源不足医疗经费筹集困难。从全国农村合作医疗的现状看，参加合作医疗的比重较小，大多数地区农民对合作医疗的满意程度比较低，意愿不强。农民自己筹资是合作医疗基金的主要来源，而农民收入增长缓慢，致使集资困难。新型农村合作医疗实行政府、集体、个人共同承担费用。可现状是，越富裕的地方，个人承担的费用越少，越贫穷的地方个人承担的费用越多。有些地区因为乡镇经济发达，集体就负担了个人应缴的保险费用。也就是说个人不花一分钱就能享受农村合作医疗保障。与此形成对比的是相对贫穷地区的农民，每人每年要为参加合作医疗缴20元或者30元，一家人一年就要为此花费上百元，对于一些家庭，这并不是一个小数目。而国家政府又不断出台措施加大个人出资比例，这就更加重了农民负担。2010年国家更重要的是很多人没有从中得到丝毫的好处。这种花钱又无收益的事谁会愿意做呢？这就是筹集经费难处之所在。

2．农村医疗资源医疗服务分配不合理。

医疗资源集中分布在大、中型城市。农村的医疗技术和设备与城市相比有和大差距。而且农村定点医院数量少，医疗价格贵、服务态度差，农民一般的小病治疗只能就近小诊所。农村合作医疗从政策制定上讲是鼓励农民就近看病的，医疗费用补助比例由乡镇医院向省级医院逐级降低，医疗费用补助的起付线也由乡镇医院乡省级医院逐级升高。但是，大多数农民对乡镇的低级别医院的医疗技术水平并不信任。而且，乡镇医院的收费也不便宜，包个伤口要上百元，感冒一下也要花一两百块钱。对这些医院，他们的评价是既花钱又诊不好病。因此，很多人得了小病就到个体药店买点药自己解决了，若得了大病宁愿一开始就到大医院去，以免以后病情恶化，损失更多。小医院利用得少，大医院负担过重的情况仍然存在。3．受益率低、受益面窄。

由于我国农民群体庞大，而当前经济发展水平较低，再加上“新农合”基金有限，合作医疗只能提供以大病“为主”的医疗保障，这就使得报销底线费用变大，另外国家2010规定的大病种仅有八类，包括各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病、慢性肾功能衰竭的透析治疗及器官移植后的抗排异治疗。也就是农民只有生大病情况下才能有所享受这种保障，那么没生大病就几乎不受益了。那么这对收入不多的农民是比较难接受的。4．报销水平低，报销过程麻烦。

报销水平低，农村合作医疗保障的是农民的基本医疗，覆盖面广，参保人员多，要考虑到各种经济水平农民对费用的承受能力。因此保险金额低，各种限制也很多。这样必然影响到合作医疗作用的发挥。不少人反应，新农合对能给予报销的药品和医疗限制太多，这也不能报那也不能报，到头来看病花了一两万却只报销了一两百块钱。算上为报销所花费的人力物力，实际上没有得到任何补助。导致很多人怀疑合作医疗的作用。

报销过程麻烦，为得到报销，要带上七七八八的证件和证明不说，有些地方的报销点一个星期只有在固定两三天中才可以办理手续，不熟悉情况的农民的有时到报销地去了几次也没有领到钱，最后干脆就算了。而且，有些相关管理人员并不热心为农民办理报销手续，有时需要找关系才能得到报销。因此对很多人来说，得到农村合作医疗报销是既花人力又花物力的，而且往往得不到好脸色。一般自己能承受医疗费的都不去报销。5．农民对合作医疗缺乏信心和认识。

由于宣传的不到位，很多农民对于新型合作医疗不够了解，而且农民对主管部门缺乏信任，收入和素质不是很高的农民，看惯了政府乱收费、集资现象，从而也导致了他们对此的积极性不高，缺乏信心。

6．检查与监督存在问题。

由于从总体上来说，合作医疗制度还仍处在一个试点的阶段，各个地区在试点的时候基本上都是结合本地区的实际情况发展的实施办法，各有各招，国家缺乏统一管理，统一监督。没有建立一个统一的监督管理机构。这就导致了通过合作医疗集资上来的资金管理问题，以及报销问题，这是一方面。另一方面是医疗定点医院，药品审批、采购环节等都存在问题，医药市场操作不规范，流通环节过多，交易成本过高，药品批发商采用不正当手段竞争牟取暴利，虚高定价，吃回扣等从而使医疗费用过高，使农民感觉虽然有报销了，但是费用也高了，和过去没什么两样，而且还多了个报销程序。另外部分乡镇医院还存在“小病大治”现象，就更大加重了农民负担，农民生不起病，看不起病。这些都是政府部门检查与监督的缺失。

三、现阶段的政府措施

1．提高了筹资标准。

加大了政府补助，头两年，每人每年来自政府的补助是20元，后来增加到80元，2009年个别地方政府增加到120元每人。2009年，中央和地方各级财政共落实补助资金627亿元，4.9亿人次获得补偿，1560万人得到健康体检。

提高筹资标准。一定程度上提高农民出资水平，而农民个人出资比例不变，提高了个人缴费水平。2009年新农合筹资水平为每人每年120元，2010年，全国新农合筹资水平提高到每人每年150元。2．提高了补偿比例。

降低了起付线，对重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线。提高了大病保底补偿比例，提高了住院补偿封顶线补偿额。3．提升了农村医疗资源医疗服务。

据了解，至从地方实行新型农村合作医疗以来，政府对于农村的一些医疗服务机构有所改革，实行了医疗设施服务的规范化。新农合实行以来，政府方面确实做了一些工作。比喻说，指定乡镇农村合作医疗定点医院，指定农村合作医疗定点诊所，对诊所医生实行工资补贴制，对医疗器械医疗用品指定配送，这些加强了农村从医人员的积极性和一份责任感。从一定程度上讲这些主措对于新农合是有帮助的。4．一定程度上提高受益率。

取消了农村合作医疗报销上限，规定病种门诊医疗费按住院结算，但不设起付标准。农村重点优抚对象全部先行加入新型农村合作医疗，地方财政对优抚对象加大了出资补助。比如一些政府采取一年内没有减免和报销过的参保人，就可以享受免费体检，医药费报销比例一级较其他二级医疗机构每个报销段分别提高5个百分点的政策调整。这些政策一定程度上都提高了新农合参保受益率。5．加大了检查与监督。

目前，我国并没有统一的农村医疗法。这主要是法律的现实基础即合作医疗制度仍处于试点推广阶段，难以形成成熟的立法条件。在目前指定全国性的统一医疗法还不具备条件的情形下，政府加大了地方立法，更有效的结合各地情况来立法监督。

目前对于合作医疗这部分，部分地方政府还设立了审计组统筹基金的真实、安全、规范，检查农民个人筹资和各级财政配套补助资金的到位情况，让资金安全专款专用。

四、完善我国新型农村合作医疗改革的建议

1．广开渠道，解决筹资难问题。

一、向农民筹资，探索各种行之有效的筹资方法，可以在农民自愿和知情的前提下，农民个人筹集资金部分可从政府对农户粮食补贴、肥料补贴以及退耕还林补贴中扣缴，从而降低筹资成本。

二、向政府筹资，各地区政府可以针对本地区各地目前农村的实际情况，而调整各地财政补助力度。鼓励经济发达的农村地区农民参加商业保险，与新型农村合作医疗互为补充。还可以将一些政府扶贫政策、扶贫资金与新型农村医疗相结合相配套，从而解决筹资难问题。

2．提高农村合作医疗的硬软件，农村医疗资源医疗服务水平。

卫生行政主管部门要定期开展医卫人员的职业道德教育、法制教育、农合政策教育，提高定点医院管理人员的法制意识、管理水平，树立正确的办医宗旨。在困难地区，政府要投资到乡村医生的建设。要不断增强乡镇医疗服务能力，鼓励青年有为的医务工作者以及毕业高校大学生投入基层医疗工作。

3．在一定程度上更进一步扩大受益面。国家应该适度放宽大病保障范围，可以对犯病严重程度给予分层或等级补偿制，这样可以让更多的人特别是贫困农民受益。另外可以对于一些赤贫者，一些都不能承担自己所要交纳的那部分合作医疗费用的人，要给与特殊帮助、减免这部分人所应自己承担的费用，让这部分人能够参与合作医疗。这样就更有效地扩大了合作医疗的参保面，提高了参保率，也提高了受益率。

4． 简化报销手续，使农民真正得到实惠。及时、足额地让农民领取到医疗补助金，可以在很大程度上增加农民对新型农村合作医疗制度的认同感和参与信心。可以建立合作医疗信息系统，联网各定点医院，对参保农民建立家庭名册、健康状况、结算补偿金额等数据，农民可随时查看。建立医院直接补贴制，当农民住院看病时，在看病医院可以直接当时得到补偿，扣除补偿部分后再收费。补偿经费由定点医院汇总统计上报与相关部门结算，简化农民的报销手续。另外要提高报销范围的住院医疗费比例，为患者提供优质、价廉、安全的医疗服务，落实专人为患者办理即时报销手续，缩短报销程序，带上医疗本户口本定点医院就可直接报销。5．加强政府宣传。

在开展新型农村合作医疗的试点中，要经常性的宣传发动人手，利用报纸、广播、电视、网络、传单等手段，加强对新型农村合作医疗重要意义的宣传，让群众理解这是一项保障农民身体健康、促进城乡协调发展造福广大人名群众的工程。强化基层管理人员、参合农民的培训和宣传发动工作。宣传讲究实事求是，把报销范围和比例对农民讲清，不能过分夸大合作医疗的作用，以免农民期望值过高，使结果适得其反。6.提高农民的健康意识与参保信心。

扩大新型农村合作医疗的知情度，增强农村基层干部参合的积极性和主动性。比如可以对一年不患病的成员，提供免费体检 项目，或给合作医疗参加者提供优先就诊等，都能在一定程度上缓解保大不保小所带来的不足，对激励农民积极参与合作医疗起至关重要的作用。7．完善法律体系，更进一步加强检查与监督能力。

国家应加强完善出台农村合作医疗方面的法律法规，以指导农村合作医疗制度的改革和建设。通过制定统一的农村合作医疗法，来规定农村合作医疗的实施办法；规定合作医疗保险组织、村级合作医疗保险站的组建方法及其职能；规定参加合作医疗农民的权利和义务；规定资金使用办法等。

各级检察、纪检部门要充分行使自己职能，加大打击违规审批、违规定价、违规销售、违规采购等个案的查处力度，坚决刹住药品审批、销售、采购等环节存在的不正之风。农保、卫生、物价、审计等行政执法部门要注意对定点医院开展经常性监督，严厉打击虚抬药价、违规收费等违规问题，切实维护参保农民就医的合法权益。

参考文献及来源：

[1]如东快报（）