医院感染质量控制标准

第一篇：医院感染质量控制标准

口腔科医院感染控制质量考核标准

口腔科医院感染管理制度

一、设器械清洗室和消毒室。

二、保持室内清洁，每天操作结束后应进行终末消毒处理。

三、对每位病人操作前后必须洗手;操作时必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜。

四、器械消毒灭菌应按照“去污染——清洗——消毒灭菌”的程序进行。

五、凡接触病人伤口和血液的器械(如手机、车针、扩大针、拔牙钳、挺子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料等)每人用后均应灭菌;常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。

六、器械采用物理灭菌法灭菌，配备快速压力蒸汽灭菌器;如使用化学灭菌剂，每日必须进行有效浓度的测定，生物监测每周一次。

七、麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。

八、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。

九、用后的敷料等医用垃圾的处理应达到以下要求：

1、废弃物分类收集处理，感染性废弃物置黄色塑料袋内密闭运送、无害化处理。

2、锐器(针头、穿刺针等)用后应放入防渗漏、耐刺的容器内，

3、无害化处理。

十、传染病人用过的物品按传染病常规处理。 十

一、各种消毒浸泡方法、药物浓度符合要求，消毒液每天更换并用含氯测试纸测试浓度。

口腔科医院感染管理质量控制评价标准 科室 检查日期 年

月 日 得分 考核存在问题内容要求 评价方法 扣分 得分 项目 一.制定并落实口腔科诊疗器械消毒工作的各项规方法：查看《医院感染管理手册》无相应制度或有制度未落实扣0.2分

章制度，建立.健全消毒管理责任制。(5分)

二、建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院方法：现场查看

感染控制要求。(5分)不符合要求扣02分 1.诊疗区域和器械清洗.消毒区域应当分开。

2.环境卫生学监测合格率100%，一次不合格扣5分。 三.手卫生设施及执行情况符合要求，隔离防护措方法：现场查看 口施执行到位。以监测为主(10分)一项不符合要1.诊室配备流动水.肥皂或洗手液.速干免洗手消毒液.干手设施。肥皂要干燥.清洁腔求扣0.2分 存放。 科2.在诊疗操作时穿工作服.戴口罩.帽子。

3.每次操作前.后严格洗手或者手消毒，医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人制更换一付手套并洗手或者手消毒(使用快速免洗手消毒液) 度四.口腔科诊疗器械清洗.消毒.灭菌，符合相关规范方法：现场查看器械清洁消毒情况

要求。以监测为主(10分) 不符合要求扣05分 反复使用的口腔器械先去污染，加酶浸泡.清洗.注油然后再进行消毒和灭菌。 规五.根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选方法：现场查看 范 择适宜的消毒或灭菌方法。(15分)监测不合格每1.牙科手机.车针.根管治疗器械.拔牙器械.手术治疗器械.牙周治疗器械.敷料等一项扣05分 人一灭菌。

2.口腔检查器械.各类用于辅助治疗的物理测量仪器.印模托盘.漱口杯等一人一消毒。 3.接触病人体液.血液的修复.正畸模型等物品操作前必须消毒。

4.牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁.消毒，遇污染及时清洁.消毒。

5.预真空压力蒸汽灭菌不能堆放，手机之间应保留一定间隙。

6.灭菌前空载进行BD测试。 六.每次治疗开始前和结束后及时踩脚阀冲洗管腔不符合要求扣0.2分

30秒，减少回吸污染。(5分) 七.口腔诊疗区域内应当保证环境整洁，定期消毒。方法：现场查看 (15分) 一项不符合要求扣03分 1.每日对口腔诊疗.清洗.消毒区域进行清洁.消毒，有记录。

2.每日定时通风。

3.对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁.消毒处理，有记录。 4.每周对环境进行一次彻底的清洁.消毒。

5.紫外线强度监测合格，有记录。 八.使用中的化学消毒剂定期进行浓度和微生物污方法：查看记录及资料 染测试。(10分) 一项不符合要求扣05分 1.含氯消毒剂等易挥发的消毒剂每日监测浓度。

2.使用中消毒液有无过期.沉淀。 九.按规范要求做好消毒灭菌等工作。(10分)

一方法：现场查看灭菌消毒情况

项不符合要求扣02分 1.无菌储槽中的棉球.敷料，一次性口腔包一经打开，使用时间为24小时，标明开启日期.时间。

2.麻醉药品开封后，使用时间不超过2小时，抽出的药液保持时间不超过2小时。

3.消毒液每日更换，标明启用日期，时间，失效时间。 4.拖布分室使用，有标识，悬挂晾干。 十.医疗废物处置符合要求。(10分) 相关记录完方法：查看医疗废物处置登记，查看一次性物品用后处理情况，查看医疗废物的 善不符合要求扣05分 分类、收集情况 1.医疗垃圾必须放入黄色医疗废物袋内，有效封口，有标识(科室名称.日期.时间)

2.各种污物放置合理，禁止与生活垃圾混装。 3.针头.刀片等应放入锐器盒收集，统一焚烧。

4.禁止流失和代送， 相关记录完善。 十一.组织院感学习，培训情况以及感染知识考核。方法：提问1人医务人员及工人 (5分) 一次不合格扣02分

主管签字： 检查人签字： 被查科室签字： 说明： 1、本表一式两联，一联交给科室，一联院部感染科存档。 2、总分>85分合格，低于<85分，每分抵扣科室收入100元。

第二篇：关节外科医院感染质量控制计划

1、加强医务人员手卫生，做好培训，督导工作发现不到位处，及时整改，使洗手依从性、正确率达95%。

2、加强清洁、消毒工作，搞好病房管理，减少人员探视，做好保洁员，陪人的卫生学管理。

3、做好重点部位医院感染防控工作，特别是手术部位，导尿管留置部位;将泌尿系感染率，手术部位感染绿控制在0.5%以下。保证围手术期术前预防性应用抗菌药物在患者皮肤切开前30分钟-2小时内合理应用抗菌药物，控制预防性应用抗生素的使用率，I类切口控制在50%以下;做好置导尿管前、后的护理。

4、严格遵守无菌技术操作规程。

5、做好医院感染病例的报告，落实医院感染预防与控制措施，对多重耐药菌感染患者做好隔离工作及终末消毒。尽量减少传播，降低医院感染的发生率。

第三篇：医院感染预防与控制标准操作规程

胡国庆主编的《医院感染预防与控制标准操作规程》

11.洁净手术室空气净化效果监测标准操作规程

洁净手术室的监测包括工程验收检测和日常监测，工程验收检测分竣工验收和综合性能全面评定检测。各项监测资料应保存完好，记录存档。

一、工程验收检测

1.竣工验收检测：是指建设方对经过施工方调试使净化空调基本参数达到合格后的洁净手术室的施工、安装质量的检查认可。

(1)由施工方负责完成。 (2)检测项目：

1)通风机的风量及转数; 2)系统和房间风量及其平衡; 3)系统和房间静压及其调整; 4)自动调节系统联合运行; 5)高效过滤器检漏; 6)洁净度级别。

2.综合性能全面评定检测：洁净手术室投入运行前应进行综合性能评定，由第三方对已竣工验收的洁净手术部的等级指标和技术指标进行全面检测和评定。

1)必须由卫生部门授权的专业工程质量检验机构或取得国家实验室认可资质条件的第三方完成。

(2)检测项目：

1)截面风速; 2)换气次数; 3)静压差; 4)洁净度级别; 5)温湿度; 6)高效过滤器抽查检漏(1级洁净用房抽查比例应大于50%，其他洁净用房应大于20%);

7)噪声; 8)照度; 9)新风量; 10)细菌浓度。 3.注意事项：

(1)工程验收检测时，应先测风速风量和静压差，最后检测细菌浓度。 (2)不得以空气洁净度级别或细菌浓度的单项指标代替综合性能全面评定。 (3)不得以竣工验收检测代替综合性能全面评定检测。

(4)竣工验收和综合性能全面评Ⅰ定的检测以空态或静态为准。

二、日常监测

1.每天通过净化自控系统进行机组监控。 2.空气细菌浓度监测：

(1)静态监测：每月对各级别洁净手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测。 (2)动态监测：每月对各级别洁净手术室监测1次，

3.静压差：运行动态监测，在手术开始时，直接读取手术间门外仪表数据或用液柱式微压差计现场测定。

4.相对湿度：Ⅰ级每2日监测1次，Ⅱ～Ⅳ级每周监测1次;在手术缝合时由室内仪表直接读取。

三、年检

实行静态检测，每1～2年1次，应测项目为截面风速(I级)、换气次数(Ⅱ～Ⅳ级)、洁净度、沉降菌细菌菌落总数、静压差、新风量。检测方法按GB50333的规定执行，应由有资质的工程质量检验检测单位进检测。

104.医院洁净系统医院感染管理

一、竣工验收

1.医院洁净室主要有洁净手术室、洁净病房、洁净无菌物品间、洁净静配中心以及洁净医学实验室等。

2.新建与改建洁净室投入使用前具备如下条件。

(1)建设方提供的平面设计图与使用指南(或说明书)，标注各洁净室以及辅助用房所设计的洁净级别。

(2)建设方提供的自行竣工验收报告。

(3)有资质的第三方单位提供的验收报告，洁净医学实验室的所有指标均应符合GB50073—2001中相关技术指标，其他洁净室的所有设计指标均应符合GB50333—2002等相关国家标准中技术指标。

(4)洁净室医务人员以及维护人员等应经上岗专业知识与操作技能的培训。

二、日常管理

1.洁净室(区)的日常维护可以在建筑单位的指导下实施或委托专业单位进行。 (1)保持进气的三级过滤装置(初效、中效与高效)的气流畅通无阻。 (2)保持管道内干燥无尘。

(3)保持回风口滤网畅通无尘，无物品或设备阻挡。

(4)室外排风口应与室外进风口的距离保持5m以上，离地3m以上。

(5)过滤装置的更换与管道的清洁间隔时间应根据使用频率而定，最好是在建筑单位的指导下，制定有关标准操作规程(SOP)，并有记录备查。

通常初效过滤网、回风口过滤网应1～2周清洁，中效过滤网应6～12个月清洁或更换，高效过滤网2～3年更换。

2.控制“尘源”：

(1)凡进入洁净室(区)人员应做手卫生，戴口罩、帽子，穿洁净服。 (2)控制人室人员的数量。

(3)进入物品均应在洁净室(区)外做相应处理，如有外包装应拆去外包装，如无包装应彻底清洁处理。

3.洁净室内只允许放置必需的设备设施或家具等;物品摆放要避开回风口，尽量做到送风口与回风口的直线中无任何阻挡。

4.保洁工作：

(1)重点为日常清洁，要求每台手术后清洁，每日小卫生，每周大卫生。 (2)日常卫生应实行湿式卫生。

(3)清洁用具应分区使用。以手术部为例，不同级别手术室应分设卫生处置间(池);洗涤抹布与拖把的水池，应采用高低水池加以区分;抹布、拖把与水桶等洁具应分手术室标注专用(并以颜色进行区分)。

(4)每台手术结束后，污染的敷料、洞巾等不应随地乱丢，应丢人专用收集箱内，实行“隔离转移”措施。

(5)清洁手术后，采用清水擦拭即可，如需接台手术时，在清洁卫生后，按GB50333—2002中所规定的时间自净后，实施下一台手术。

5.地面等处被血液或排泄物污染时，不应直接使用拖把进行清理，应采取“覆盖消毒”措施。

(1)采用蘸有消毒溶液(以不流淌为宜)的布类或多层纸巾覆盖污染物(消毒溶液量不足时可以随时滴加)。

(2)采用蘸有同样消毒溶液的布类或纸巾，由污染物外四周2m处向内擦抹。 (3)消毒作用达到有效时间(30min以上)后，将所有使用过的布类或纸巾包裹污染物丢弃。

(4)采用清水清洁卫生。

消毒剂可根据污染物性质进行选择，如血液推荐使用75%乙醇溶液;呕吐物等建议选用有效氯浓度为5000mg/L的含氯消毒剂溶液;对设备仪器表面的消毒可选用75%乙醇溶液擦抹。

6.日常监测： (1)自检，由使用单位实施，每季度不得少于1次。主要采用平皿沉降法(要求暴露30min)检测空气中细菌菌落数(布点与标准见附)。

(2)年检，由有资质的单位实施，每年不少于1次。内容包括尘埃粒子、压差、风速、空气中细菌菌落数、温湿度、换气次数等。各项指标必须符合GB50333—2002中所规定要求。

(3)一旦发现超标现象，应立即排查，及时整改。

三、个人防护

1.进入洁净室(区)人员应彻底更换清洁的衣鞋，并做好头部、口鼻部位的保护，以制止自身的“发菌”;必要时入室前进行沐浴。穿着个人防护装备离开洁净室(区)后，其个人防护装备则被视为“污染”的，再次进入时应重新更换。

2.室内应保持安静，人员避免大幅度的肢体运动与抖动各类织物，以减少扬尘。 3.吸烟者应在吐完最后一口烟15min后，方可进入洁净室(区)。

4.重复使用的个人防护装备，建议采用透气性好，不发絮，且耐高温处理的面料。 附：洁净室空气细菌菌落总数监测布点与标准(略)

第四篇：医院感染管理质量控制与考评制度

根据卫生部《医院感染管理办法》及安徽省《医院感染办法实施细则》的要求，为切实加强和落实我院医院感染管理工作，院感办根据《安徽省中医医院二级医院医院感染管理评审标准》的要求结合我院实际情况分别制定了内科、外科、手术室、输液厅、供应室、妇产科、产房、感染性疾病门诊、内镜室、耳鼻喉等室院感质量考核评分标准。

一、考评方法：

1、医院感染管理考评为日常考评、月考评和季度考评;医院感染管理办公室随时进行日常考评;综合考评每月一次;院部组织的季度考评有院长、护理部、医务科共同参于，不论何种考评应及时做好考核记录，科室负责人签字生效。

2、考核要求及评分指标、扣分理由、实行100分制。每个科室满分是100分，减去扣分后所得分就是科室的实际得分。

二、考评内容：

1、认真贯彻落实医院感染管理相关法律法规。

2、科室院感管理组织制度建设及落实。

3、科室院感管理各项流程的制订及措施的落实。

4、检查临床科室医院感染发病率及上报与登记情况、住院病人监控及医院感染调查表填写质量;

5、定期不定期检查病区无菌技术规范、消毒隔离制度的落实工作。重点检查高危科室如手术室、产科、母婴同室、内镜室、检验科、供应室、治疗室等;

6、每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理;

7、定期或不定期检查监控小组的活动情况：如消毒灭菌效果、消毒灭菌剂、环境卫生学监测情况;医院感染管理手册的填写质量;

8、第月参与药事委员会检查临床科室抗菌药物的合理使用情况并进行分析反馈。

9、每月检查医疗废物分类收集、运送、贮存工作;

10、随时或定期检查医务人员手依从性执行情况;

11、定期检查医务人员职业防护措施的落实情况;职业暴露后的上报的登记等情况;

12、定期检查耐药菌的监测及常见耐药菌隔离措施的执行情况;

13、随时提问医院感染应知应会知识，每半年检查一次科内培训制度执行情况;

三、检查结果与反馈

1、对于检查时存在的问题采用口头反馈和书面反馈的方法;

2、对存在的问题提出整改建议，并限期整改、科室对反馈的问题应有书面的整改措施。

3、根据科室的整改措施和整改时限，定期复查，如没有整改或整改不符合要求的报分管院长。

四、日常检查、季度检查、上级组织的检查等作为参数，纳入当月考评中。其考评结果报医院质控小组。

五、考评结果纳入医疗质量管理：其分值比：医疗定为10%，护理定为20%;

第五篇：产房医院感染预防与控制标准操作程序

产房医院感染预防与控制SOP

(一)布局流程

严格划分限制区、半限制区、非限制区，区域之间标志明确。限制区包括：正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间;半限制区包括：更衣室、刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室、生活区;非限制区包括：产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。遵守人流、物流，洁污通道分开的原则。

(二)环境管理

1. 产房周围必须清洁，无污染源，与母婴室和新生儿室邻近，相对独立。

2. 产房内墙壁、地面、天花板无裂隙，表面光滑，便于清洁与清毒。

3. 产房内物品必须保持清洁、整齐、无尘，定时通风换气、空气消毒。

4. 拖把、抹布分区专用，设有标志。

5. 湿式打扫，产房内地面、桌面、仪器和手术灯表面及其它物体表面每日用清水擦拭，被病人血液、体液污染时用1000mg/L含氯消毒液擦拭。

6. 在连续两台分娩之间要清洁地面、台面及其它物体表面，若有血迹或污染则用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，产床每次使用后更换床上用品，并使用消毒液擦拭床单位。

7. 每日接生后分娩室要终末消毒，地面受到病人排泄物、呕吐物、分泌物污染时应立即清洁，并用1000mg/L含氯消毒剂擦拭、拖地。

8. 空调及空气消毒器过滤板、过滤网一定期清洗，保持清洁。 9. 窗帘定期清洗，保持清洁。 10. 分娩中产生的废弃物严格按《医疗废物管理条例》及有关规定执行。

(三)人员管理

1. 严格参观、实习和陪护制度，最大限度地减少人员流动。 2. 凡进入分娩室的工作人员，必须戴口罩、帽子、换鞋，鞋每日刷洗一次。

3. 患呼吸道感染疾病或有化脓性伤口时，暂停产房工作。 4. 待产人员进入产房更衣、换鞋，听从工作人员的安排。 5. 私人物品不得带入分娩室内。

(四)工作质量

(一)建立健全各项规章制度：清洁卫生制度、消毒灭菌制度、隔离制度、感染管理报告制度等。

(二)无菌技术 1. 接产前必须进行外科洗手。

2. 保持无菌单及手术衣干燥，潮湿视为污染应更换。 3. 严格执行无菌技术操作规程。

4. 助产包内备断脐专用剪、结扎用品等，禁止断脐器械与其他助产器械混用。

5. 无菌物品标识明确、规范，无过期，按灭菌日期及有效时限依次排列，专柜放置。

6. 无菌包、无菌纱布、无菌棉球开启后保存时间不超过4小时;无菌持物钳及容器干式保存，每台一套，4小时更换1次。

(三)消毒、灭菌

1. 助产器械应等同手术器械按照规范清洗包装灭菌。 2. 婴儿脐带结扎用品需灭菌。

3. 碘伏、酒精一经打开，在规定的时间内使用。

4. 血压计袖带保持清洁，被血液、体液等污染时用含氯消毒剂浸泡消毒后使用。

5. 氧气湿化瓶一人一用，湿化液用灭菌水;用毕终末消毒，干燥保存备用。

6. 剃毛刀应使用一次性用品。

(四)隔离技术 1. 严格执行标准预防措施，正确佩带防护用品。

2. 产妇分娩前应进行HBV、HCV、HIV筛查，传染病产妇安置在隔离分娩室分娩，按隔离技术规程助产，用后物品及胎盘必须放入双层黄色塑料袋内密闭运送，按感染性医疗废物处理，房间应严格进行终末消毒处理。

3. 接送产妇的平车保持清洁，隔离产妇平车专用，用后消毒。 4. 脏被服应有容器固定存放且不在产房内清点，隔离病人被单、衣物分开处置。

(五)加强医院感染知识培训，医护人员熟悉本科医院感染管理制度，卫生员能正确回答消毒液浓度及配制方法。