第一篇：门诊护理管理质量标准
门诊护理质量与护理安全管理的工作计划
为提高我院门诊护理服务质量，保障患者安全，今年将围绕“《进一步改善医疗服务行动计划》”实施方案、平安医院建设两个主题，开展今年的门诊护理服务工作。为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗护理服务。让老百姓便捷就医、安全就医、有效就医、明白就医。根据医院护理质量管理委员会及二级综合医院医疗质量评审标准细则，依据护理部2016年《护理质量与护理安全管理工作计划》，特制定门诊部护理质量与护理安全管理工作计划。
一、质控原则
实行分管院长领导下的护理部-护士长的二级质量监控，加强专项质控和安全管理，促使护理质量持续改进。
二、工作目标
1、护理人员“三基”考核合格率(合格分70分)≥100%
2、护理技术操作合格率(合格分90分)≥95%
3、护理人员参加继续教育合格率≥95%
4、优质护理质量考核合格率(合格分90分)≥95%
6、急救物品完好率100%
7、消毒隔离合格率100%
8、健康教育覆盖率100%
9、健康教育有效率≥90%
10、医疗废物处理合格率100%
11、一人一针一管一巾一带一消毒执行率100%
12、注射室护理质量考核标准合格率(合格分90分)100%
13、手卫生依从性≧90%
14、核心制度执行率100%
15、病人对护理工作满意度≥90%
16、护理差错发生率<0.5%
17、导医导诊出勤率100%
三、护理质量护理安全管理实施方案具体如下：
按照《二级综合医院护理质量评审标准》及《进一步改善医疗服务行动计划》、《患者十大安全目标、》《平安医院建设》等要求，进一步完善各项质量标准，提高门诊服务水平。
1、加强导医导诊、分诊护士服务能力的培训，体现我院良好精神风貌。上岗着装整洁、规范，佩戴胸卡，医务人员语言通俗易懂，态度和蔼热情，尊重患者，体现良好医德医风。合理配置门诊大厅人员，有效引导和分流患者。
2、保持环境整洁，营造温馨就诊环境。做好就诊区域环境卫生整治，加强候诊区、诊室、卫生间等环境管理，保持安静、整洁、安全、舒适。达到公共场所无吸烟要求。
3、设置醒目标识。路标、楼层、科室、安全标识指引醒目易于辩认。
4、提供便民设施。完善自助预约、挂号、查询等服务，为患者提供饮水、应急电话、轮椅、纸、笔等便民设施;完善无障碍设施。
5、持续改进护理服务，落实优质护理要求。门诊全覆盖:导医、分诊、注射室等部门，责任护士全面履行护理职责，根据所负责门诊患者的疾病特点和生理、心理、社会需求，对患者实施身心整体护理。注重人文关怀，心理疏导。加强医务人员人文教育和培训，提高沟通能力和服务意识。
6、分诊护士做好分诊工作。执行“一室一医一患”诊查制度，在门诊诊室、治疗室、检查室设置私密性保护设施。保护患者隐私。
7、加强社工和志愿者服务。配合医院完善社工和志愿者队伍专业化建设。积极开展社工和志愿者服务，优先为老幼残孕患者提供引路导诊、维持秩序、心理疏导、健康指导、康复陪伴等服务。充分发挥社工在医患沟通中的桥梁和纽带作用。
8、妥善化解医疗纠纷，构建和谐医患关系。规范门诊投诉管理。提供有效途径方便患者投诉。由门诊主任、护士长负责患者投诉处理和反馈，对于患者反应强烈的问题及时处理并反馈，对于患者集中反应的问题有督促整改、持续改进。
9、加强医院感染控制相关知识培训，认真落实消毒隔离措施，加强皮肤科治疗室、门诊外科检查室、门诊注射室几个重点部门院感管理。严格落实医疗核心制度及技术操作规范，预防院感及差错事故的发生。
10、广泛开展健康教育。宣教常见病多发病及严重影响人民群众健康的慢性病和各类传染病防控知识。
11、加强安全生产管理。为危险、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等设置醒目的安全警示。加大应急处置能力和急救知识技能培训。广泛开展安全教育，以提高门诊病人的人身安全防范意识。告知报警及投诉电话。门诊的应急处置主要是突发火灾、地震、停水、停电和突发公共卫生事件和传染病的暴发流行。首先做好应急的培训，做到一旦发生应急事件能正确处理，把危害降低到最低程度。按全管理领导小组，制定好全年护理安全管理工作计划，不断完善门诊部护理安全管理工作制度及各项应急预案。
12、加强各级护理人员的三基培训及急救能力培训，提高护理人员的工作能力和专业技术水平及危急重症的抢救配合能力。
13、认真落实两级质控职能职责。科室质控小组每周质量自查，护士长每月检查一次，护理部每月进行全面护理质量检查。每次检查有记录、反馈和改进措施，并对重点问题跟踪检查，保证护理质量持续改进。
14、严格按医疗文书书写要求，完善各种文书及表格登记。
15、加强质控人员和护士长能力培养，会应用：五常法、QCC、PDCA等质量管理工具，持续改进护理质量。
16、进一步落实绩效考核制度。利用激励机制充分调动每位护理人员的工作积极性。
17、科室每月召开一次护理不良事件讨论分析会，根据科室存在的安全隐患及护理缺陷进行讨论分析，总结经验教训并制定整改方案，防范护理差错事故的发生。 并及时反馈护理部每月召开的护理质量安全委员会会议及护理不良事件讨论分析会会议精神，把全院护理工作中的 经验和教训分享给大家，以起到警示作用。
第二篇：护理质量管理工作质量标准
一、护理质量管理小组质量标准：
1、护理质量管理小组有工作计划、季安排、月重点及年工作总结。
2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。
3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，按PDCA循环不断总结，分析、改进。
4、对科室危重、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况。
5、护理管理达到自治区、市卫生局的标准要求。
6、护理训练有计划有落实措施;护理规范化培训和继续护理学教育率100%。
二、护士长工作质量标准
1、护士长具有专科护理学术带头人的水平。
2、准确及时传达医院或护理质量管理小组有关制度规定和要求，并在实际工作中认真贯彻执行。
3、病房规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班。有护理常规和技术操作规程等资料，有工作计划与总结。
4、各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录准确、完整。
5、进行日间护士长五查房和月病房护理全面质量检查，按PDCA循环，发现问题及时进行纠偏处理。每月向病房护理人员做有关护理工作总结及布置下月工作等，并有记录。
6、教学、训练计划，有落实措施，护理人员考核率及合格率达标，护士规范化培训、继续护理学教育率100%。
7、护理各项质量指标达标率≥80%，病人满意率不低于90%。
8、完成医院要求的其他有关工作。
三、护理人员服务质量标准：
1、护士着装整洁，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。
2、认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。
3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则，具体要做到以下几点：
(1)注意恰当称谓，实行首诊、首问负责制，营造温馨气氛。 (2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项护理操作过程中。 (3)及时满足病人需要。
4、服务对象对护理人员服务态度满意率≧90%。
四、基础护理质量标准
1、新入院的病人，由当班护士负责宣教，病人个人卫生良好。
2、按护理级别要求，定时巡视病人，认真执行交接班制度，发现病情变化及时报告医生，及时处理，及时、准确记录。
3、病人床单位，物品摆放整齐，且使用方便;床单被褥平整干燥，无碎屑，床下无杂物，无便器。
4、分级护理制度落实，按要求定时做好病人临床护理(含晨晚间护理)。做到六洁：(口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门);二短：胡须、指(趾)甲短;四无：无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症;四及时：巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及时;一保持：各种引流管清洁通畅，定时更换，输液定期观察记录，执行无菌技术的原则。
5、病人卧位舒适，符合病情要求，并有安全措施。
6、护士九知道：床号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。
7、基础护理合格率≥95%。
五、特、一级护理质量标准 (一)特级护理质量标准
1、24小时专人床边守护，严密观察病情变化。
2、备好急救药品及器材，随时准备抢救。
3、按护理常规认真落实各项护理措施，记录客观、真实、完整、及时、准确。
4、正确执行医嘱。
5、加强基础护理，严防并发症，确保病人安全。
6、特护合格率≧90%。 (二)一级护理质量标准
1、按一级护理要求定时巡视，严密观察病情变化，及时发现，及时处理，认真执行交接班制度。
2、正确及时执行医嘱，完成各项治疗。
3、按护理常规，认真落实各项护理措施并记录。
4、落实基础护理质量标准，意识障碍患者必须专人陪护，必要时加护栏。
5、掌握患者一般情况及病情，包括床号、姓名、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。
6、一级护理合格率≥95%。
六、整体护理质量标准
1、组织分工严密，护士分管的病人责任到人，有工作秩序、质量标准及检控方法，有疾病护理常规及健康教育方案。
2、患者入院后作入院介绍。
3、护士按护理程序对病人实施有效的治疗、护理、预防和保健措施，基础护理合格率≥95%。
4、护士对所负责的病人做到九知道(床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理、检查结果)，分管的病人、医师对护士的服务态度、服务质量满意率≥95%。
5、护理记录单记录应客观、真实、及时、完整、准确。
6、病入住院期间，护士要根据医疗、护理及病人的需要开展健康教育，适当记录。出院时向患者进行康复护理指导，落实随访制。
七、健康教育管理标准
1、有健康教育管理组织。
2、护理人员应人人参与健康教育，并将健康教育贯穿病人从入院到出院全过程。
3、按护理程序实施健康教育，运用沟通技巧。
4、科室有常见病标准健康教育资料。
5、有完善的健康教育检查标准，定期检查健康教育落实效果，进行分析，评价及反馈。
6、健康教育质量达标率≥90%。
八、消毒隔离质量标准
有预防院内感染的健全组织机构和消毒隔离制度与管理措施。 (一)一般标准
1、护士进行无菌操作时要严格遵守无菌操作原则。
2、无菌物品、器材必须放置于无菌物品专用柜储存，无菌物品无过期失效。
3、存放无菌物品(含无菌液)的容器清洁，定期灭菌，无菌物品微生物检测符合要求。
4、熟悉各种消毒方法、消毒液的浓度、配制方法与使用方法，器械消毒达到标准，无菌溶液注明开启日期，超过2小时后不得使用;启封的各种溶媒超过24小时不得使用。
5、实行一人一针一管一消毒。
6、氧气湿化瓶(含瓶内水及连接管)、吸痰管、导尿管、各种引流管等保持管道通畅，按规定时间更换消毒。
(二)治疗室、处置室、换药室
1、有统一的管理规定。
2、室内清洁整齐，按规定用消毒液拖地及擦拭物体表面，有专用的清洁用具。
3、物品按规定放置，严格区分无菌区、清洁区及污染区，室内无私人物品。
4、不定期对物体表面、空气、工作人员的手进行细菌检测，有报告单。 (三)病床单位
1、病床单位清洁整齐，被服按时更换，必要时随时更换。
2、病床每天湿扫，做到每床一套湿扫用具，床旁桌、椅每天湿抹，做到一桌一巾，用后彻底消毒。
3、病人离院，床单位必须终末消毒处理。 (四)污物处理
1、污染被服定点放置，不乱丢乱放。
2、使用过的器械经初步浸泡消毒后，再清洗包装灭菌。
3、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按规定严格处理，敷料用特殊医用袋包装，焚烧。
(五)便器
1、便器无污垢，用后浸泡消毒。
2、便器消毒液浓度符合要求，并定期更换。 (六)常规灭菌物品管理合格率)95%。 (七)常规物品灭菌合格率100%。
九、护理安全管理标准
1、明确责任。实行“医院——护士长”二级目标管理责任制，医院设立医疗安全管理小组，科室成立医疗安全监控小组。
2、建立医疗安全管理制度，有防范处理护理缺陷和过失的预案。
3、坚持预防为主的原则，重视前馈控制，做到“三预、四抓、两超”，即：预查、预想、预防;抓易出事故的人、时间、环节、部门;超前教育、超前监督。
4、把好物品采购关。在采购护理用品时，做到三证齐全，物品质量、性能符合要求。
5、在医疗活动过程中发生或发现护理过失，可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，做到立即逐级汇报。
6、科室有护理过失和缺陷登记本，对发生的过失或缺陷进行登记。
7、医院每季度、科室每月对出现的过失或缺陷作出定性分析，作出相应的处理，并有改进措施。
十、临床护理教育管理标准
1、明确责任，实行医院和科室教学二级管理责任条例。
2、建立健全临床护理教育管理制度，有长期、短期教育规划。
3、临床护理教育管理包括：新护士的岗前培训、护士规范化培训、继续护理学教育。
4、根据不同培训要求有相应的培训计划、内容、方法并实施。
5、实行学分制累积管理，教育对象每年参加认可的护理教育活动不得少于25分。
6、有完善的考核和评价标准。
7、不同层次的护理人员，能达到规定的相应的护理水平。
第三篇：社区护理管理质量标准
(一) 社区护理人员素质
(1)社区护士应热爱护理事业,有耐心与爱心,反应敏捷,应急能力强,有丰富的综合知识,临床经验和熟练的技能,能独立完成常用的基础及专科护理工作,有效地为社区居民服务. (2)社区护士应有相关的专业技巧,如对社区的评估,制定社区护理计划,与病人及家属建立良好的人际关系等等,更好地为社区护理提供护理服务. (3)按照社区护士职责切实落实好三级预防工作,促进社区居民健康水平的提高. (二) 制定切实目标
根据区域卫生规划原则和各地的实际情况,制定预防保健工作目标,实行目标管理,并定期实施监督与评价. (三) 建立社区护理机构,完善社区护理体系
结合社区实际情况及工作,重点从康复服务,保健服务,健康教育三方面加强其质量管理. 1. 康复服务
(1)工作制度:适合康复服务特点
(2)社区护理机构:应建立康复病历档案并统一保存
(3)社区护士每次入户服务时,履行自己的职责,如护理技术操作有护士执行,生活护理则指导家属护理质量,给予鼓励或纠偏. 2. 保健服务
(1)社区护士对管理辖区内的居民家庭每月应访视1-2次. (2)建立“户健康袋”和“保健卡”对每户每人展开保健指导,进行筛检,根据结果分别制定预防,医疗,保健服务方案并将执行过程和效果记录“户健康袋”“保健卡”上并统一归档保存. 3. 健康教育
(1)定期更换宣传栏,黑板报的内容及健康手册. (2)定期评价健康教育的效果,主要包括健康教育的内容,形式是否结合实际,是否有科学性、及时性、深透性及趣味性等. (3)了解群众对健康教育接受的程度.
第四篇：2.11重症监护室护理质量管理标准
考核标准
考核内容
分值
扣分标准
责任人
扣分
扣罚
扣分扣罚原因
2.11.1科室护理管理
8
1.护理质量安全管理组织有工作计划，检查记录及时。每月召开护理质量分析会，对存在问题进行讨论、分析，制定整改措施。
2
第1、2条款项不符合扣分并扣罚50元
2.工作人员知晓相关规章制度、岗位职责、技术规范、操作规程。
4
3.按护理人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。对护理人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。护理人员与床位比例2.5-3：1。
1
4.护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在重症监护领域工作3年以上。按护士长工作质量管理标准要求做好科室护理管理工作。
1
5.护理员、保洁员经过相关知培训考核后上岗。有定期考核与再培训、再授权管理，保证护理人员技术能力，呈持续提高状态。
1
2.11.2病区管理
10
6.科室设备设施符合重症医学科建设与管理指南的基本要求。病区布局合理、流程符合合理。
1
第8、10条款项不符合扣分并扣罚50元
7.护士着装符合要求，服务主动、热情，保护患者隐私。
2
8.探视人员严格执行探视制度。进入监护室更换衣帽、鞋，戴口罩。
2
9.床单位清洁、整齐。
2
10.病区危险物品有警示标识(氧气、电源等)。患者各种管路、药物过敏、床旁隔离、同名同姓等标识醒目、清晰、齐全。
2
2.11.3科室质量管理
30
11、加强危重病人管理：
(1)护士掌握危重病人病情，基础护理及安全防范措施落实到位。危重患者护理记录单护士长每日审核并签字。
2
第11、12、13、15、16、17、18、19、20、21条款项不符合扣分并扣罚50元
(2)对危重病人护理常规、技术规范、工作流程、风险评估安全护理制度落实到位，护士长每日检查，做好危重患者的护理指导。
2
(3)科室使用恰当的护理质量指标实施监测，改进危重病人护理质量，有实例可查。
2
12、护士严格执行护理技术操作规范，执行有创护理技术操作时，做好操作前告知并签署“有创检查知情同意书”。使用约束前要向病人或家属履行知情告知。
2
13、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。对患者进行风险评估，预防患者跌倒、坠床发生的防范措施并落实到位，防止意外事件发生。
2
14、护理人员执行压疮风险评估与报告制度，工作流程，诊疗与护理规范及预防压疮的操作规范，预防压疮发生的防范措施落实到位。无非预期压疮事件发生。对入院前发生压疮，严格按照压疮登记报告制度记录并上报，采取有效控制措施并做好相关记录。
2
15、护理人员掌握管路滑脱风险评估与报告制度、工作规范、流程、护理规范，防范措施落实到位，预防患者非计划拔管事件发生。对管路滑脱案例有分析及改进措施。
4
16.严格执行交接班制度，监护室与急
诊、手术室、病房之间交接规范有记录。健全转科交接登记制度。危重患者外出检查应有医护人员护送，根据病情需要备急救用物。
2
17、落实安全输血规范及《护理安全输血管理制度》，遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。
2
18、有患者腕带识别与管理制度，完善关键流程的患者识别措施，患者佩戴腕带。
2
19、按医嘱为病人吸氧，氧气流量与医嘱相符。静脉留置针有时间标记，留置时间符合要求,避光药物输入符合要求(由瓶到针头)。
2
20、护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。
3
21、护理人员知晓“危急值”报告制度和处理流程。危急值记录内容包括患者识别信息、检查(验)结果和报告者的信息，护士复述无误后及时向值班医生报告，记录规范、完整、准确、及时。
1
22、科室每月对责任制整体护理及护理计划的落实情况进行检查，有检查记录，存在问题有改进措施。
2
2.11.4药物物品设备管理
13
23、执行《护理查对制度》，遵医嘱为病人提供正确的治疗、给药服务.
(1)急救药品名称及数量固定，摆放有序，班班交接并记录。同一药品批号不一致有标识，用后及时补充。护士熟练掌握抢救药品的使用。
2
第23(1)(2)(3)(4)(5)24、条款项不符合扣分并扣罚50元
(2)急救药品及物品用后及时补充齐全，药品无过期变质(抢救车内药品有效期不少于一个月)，班班交接，护士长每周检查并签字。护士长每周检查交接记录并签字。
2
(3)内服药、外用药、消毒剂、注射药分开放置，标识明确，无过期变质。高危药品单独存放，标识醒目。储备药品管理规范。
2
(4)高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的单独存放，标识醒目，有贮存方法的规定，贮存方法符合规定。
2
(5)
静脉用药现配现用，每组液体须注明配液者、配液时间、输注时间、滴数(特殊用药)、执行者，输液速度与使用要求相符。
2
24、急救设备、物品定点放置、专人保管、定期消毒、检查、维修、保养，随时处于备用状态，定期维护保养并记录。
2
25、各种备品按需领取无积压，库房备品摆放整齐有序。一次性医用耗材按使用规范与流程管理。
1
2.11.5专科护理
11
26、护理人员经过专业培训，掌握重症医学科的基本技能要求，具备独立工作能力。护理人员熟练掌握各类仪器的性能及操作规程，并能熟练使用。
2
第26、27、28、29条款项不符合扣分并扣罚50元
27、责任护士对病人做到“八掌握”。
2
28、各种引流管护理符合要求，氧疗、气道护理及人工呼吸机使用护理落实到位，正确实施胸部物理治疗技术，无护理并发症。
4
29、熟练掌握各种急危重症护理抢救技术及护理要点。护理人员掌握各系统疾病重症患者的观察护理要点。
2
30、掌握循环系统、呼吸系统、肾功能及水电解质平衡的监测，掌握常用检验及血气分析报告。
1
2.11.6护理安全管理
7
31、护理人员知晓并掌握重点环节应急管理制度，有紧急意外情况应急预案、处理流程，联络渠道通畅，人员分工明确，全员知晓。对各类突发事件有抢救风险预案。
2
32.紧急意外情况的应急预案有演练，对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理等有应急预案，有培训、演练并体现持续改进要求全员知晓。
1
33、落实主动报告护理安全(不良)事件与隐患缺陷制度，科室有相应记录与持续改进措施。
2
34、科室有护理人员主动报告护理安全(不良)事件的教育和培训，并进行安全警示教育。
2
2.11.7培训管理
3
35、按照《专科护理领域护士培训大纲》要求，有重症医学科护理人员培训方案和培训计划。
1
36、有重症医学科各级各类人员相关培训，定时进行分层培训，有计划、有培训、有考核。包括专科技能，基本操作技能、心肺复苏技能等，并记录。
1
37、对新入科护士有培训、有考核。
1
2.11.9消毒隔离
18
38、落实消毒隔离相关法律、法规，医院感染预防与控制。有针对医院感染管理的规章和预防控制措施。执行消毒隔离规范，无过期药品、物品。
2
第38、40、41、44、45、条款项不符合扣分并扣罚50元
39、建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求。人流、物流进出符合规范。
1
40、有预防呼吸机相关肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染等相关制度及措施。
2
41、有消毒剂管理的相关制度，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。
2
42、有医疗废物管理相关规定及措施。
1
43、加强耐药菌感染管理，制定相应的监控方案并实施。多重耐药菌医院感染控制措施落实到位。
2
44、护理人员正确实施标准预防，无菌物品管理符合要求。
2
45、对感染患者依据其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者应当安置单间病房进行隔离治疗。感染患者与非感染患者分室收治，特殊感染患者必须进行隔离，标识清晰，隔离措施到位。
2
46、具备良好的通风、采光条件;温度适宜;具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，严格执行手卫生规范。
2
47、按《医院感染监测规范》开展目标性监测，有持续质量改进措施。
2
第五篇：解读：第五章 护理管理与质量持续改进评审标准及要点 2
评审细则解读
第五章：护理质量管理与持续改进
【5.1.1.1】有在院长(或副院长)领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。
【C】
1.有院长(或副院长)领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。
2.按照标准配臵各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 【B】符合“C”，并
落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 【A】符合“B”，并 护理管理体系惯性有效运行。 本条需提供：
1、护理管理组织机构图;护理质量管理委员会;
2、护理管理目标：
3、护士长管理考核方案及实施情况;
- 1【5.1.2.1】执行二级(护理部-护士长)护理管理组织体系
【C】
有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级(护理部-护士长)护理管理。 【B】符合“C”，并
二级(护理部-护士长)护理管理组织体系，有效运行。 【A】符合“B”，并
1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。
2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级(护理部-科护士长-护士长)护理管理组织体系。 本条需提供：
1、二级(护理部-护士长)护理管理组织体系框架图;
2、护士长例会、护理质量管理委员会会议记录;
3、护士长考核结果;
- 3【5.1.3.1】建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。
【C】
1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。
2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。 3.有统一管理的护士分级管理档案。 【B】符合“C”，并
1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。 2.科室能定期自查、分析、整改。
3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 【A】符合“B”，并
1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。 2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。 本条需提供：
1、护理部整体护理工作实施方案;
2、护士分级管理档案;
3、科室、护理部有自查、分析、整改;
- 567【5.1.4.4】能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。
【C】
1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。
2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。
【B】符合“C”，并
1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。 2.护士知晓修订后的相关制度。 【A】符合“B”，并
对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。 本条需提供：
1、护理部有修改文件的规定与程序;
2、培训(计划、内容、考核、评价);
3、对修定后文件的执行与落实有追踪与评价。
- 9【5.2.1.1】有护士管理规定，对各项护理工作有统
一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。
【C】
1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。 2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。 【B】符合“C”，并
1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。
2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。
【A】符合“B”，并
对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。 本条需提供:
1、护士管理规定、岗位职责和工作标准;
2、相关培训(内容、考核、评价);
3、科室、护理部对履职情况有检查、有评价、有记录;
4、有绩效考核标准与方案并定期考核。
【5.2.1.2.】对各级护士资质进行严格审核。
【C】
1.有各级护士资质审核规定与程序，并执行。 2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。 【B】符合“C”，并
1.相关人员符合相关执业资质的要求。 2 职能部门监管并执行。 【A】符合“B”，并
对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进有成效。 本条需提供：
1、护士资质审核规定与程序;
2、培训(内容、考核、评价);
3、护理部有监管、有评价、有记录。
- 12【5.2.1.4】有全院护士的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。
【C】
1.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险(医疗、养老、失业保险)的制度。 2.护士每年离职率≤10%。 【B】符合“C”，并
落实不同用工形式的护士同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。
【A】符合“B”，并
1.护士对薪酬和福利待遇满意程度较高。 2.护士每年离职率≤5%。 本条需提供：
1、护理人员花名册;
2、同工同酬，并享有相同福利待遇和社会保险(医疗、养老、失业保险)的制度。
【5.2.1.5】护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。
【C】
1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。 2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。 3.护士均知晓。 【B】符合“C”，并
对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。 【A】符合“B”，并
对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效。
本条需提供：
1、职业防护制度及医疗保健服务的相关规定;
2、岗位意外伤害处理的相关规定;
3、相关培训(内容、考核)。
- 15【5.2.2.2】有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。
【C】
1.护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案。 2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。
【B】符合“C”，并
1.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。 2.对储备人员有培训、考核。 【A】符合“B”，并
1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。 2.机动护士占护士总数达到16.6%。 本条需提供：
1、紧急护理人力资源调配规定;
2、相关培训(内容、考核、评价);
- 1718【5.2.4.1】建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。
【C】
1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。
2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见。 【B】符合“C”，并
1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80%。 2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。 【A】符合“B”，并
绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。 本条需提供：
绩效考核方案。(科室护士会议通过、有会议记录、方便查询)
- 20【5.2.5.2】落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。
【C】
1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士。
2.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。 3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护士培训方案和培养计划。 【B】符合“C”，并
1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。 2.有培训效果的追踪和评价机制。
3.有市级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。 【A】符合“B”，并
1.有省级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。 2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。 本条需提供：
1、专科护士培训计划、内容、考核、评价及再考核、再评价;
2、外出进修学习情况;
- 22【5.3.2.1】依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南(2011 版)》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。
【C】
1.依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南(2011版)》等文件要求，制定相关制度及实施方案。 2.开展相关培训和教育。 【B】符合“C”，并
护理部应根据已制定的相关制度及实施方案，定期对各科室开展检查落实措施到位情况，有记录。 【A】符合“B”，并
对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持续改进事实。 本条需提供：
1、《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南(2011版)》等文件;
2、护理部定期对科室落实措施到位情况检查，有评价、有改进、有记录。
- 24【5.3.4.1】实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。
【C】
1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作中的责任制。
2.依据患者需求制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素
【B】符合“C”，并
1.依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护士掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属、授权委托人了解患者病情及护理的重点内容。 2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。
3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 【A】符合“B”，并
对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 本条需提供：
1、责任制整体护理工作模式(ANP排班、岗位职责);
2、护理计划体现个体化、专业化;
3、科室、护理部有检查、评价、整改措施，有记录。
【5.3.5.1】护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能。
【C】
1.护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处臵能力等。 2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。 3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。 4.护士掌握上述相关的理论与技能。 【B】符合“C”，并
1.由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理。 2.职能部门有护士培训、训练的考核评价机制。 【A】符合“B”，并
对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 本条需提供：
1、危重患者护理常规;
2、抢救技能培训(内容、考核、评价)，有记录;
3、对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施;
4、科室、护理部有检查、分析、考核评价机制，有整改措施。
- 27282930【5.3.9.1】有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
【C】
1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。 【B】符合“C”，并
1.护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。 2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。 【A】符合“B”，并
1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 2.意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。 本条需提供：
1、仪器、设备和抢救物品保养、使用制度与操作流程;
2、仪器故障(意外)处理应急预案及措施;
3、相关培训(内容、考核、评价);
4、科室、护理部有检查、评价、整改措施，有记录。
【5.3.10.1】为患者提供心理与健康指导服务和出院指导
【C】
1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用。 2.护士知晓主要内容。
3.通过多种方式将上述内容传提供给患者。 【B】符合“C”，并 1.对指导内容及时更新。
2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。 3.对指导效果进行分析评价，有记录。 【A】符合“B”，并
对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 本条需提供：
1、专科相关的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料;
2、相关培训(内容、考核、评价);
3、科室有效果分析、评价，有记录
【5.3.12.1】按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。
【C】
1.有护理文件书写标准及质量考核标准。 2.护理记录按照有关规定由相关护士审核签字。 3.护士知晓并掌握《病历书写基本规范》。 【B】符合“C”，并
护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。 【A】符合“B”，并
对护理文书的质量管理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 本条需提供：
1、护理文件书写标准及质量考核标准;
2、相关培训(内容、考核、评价);
3、科室、护理部有质量评价、考核、改进措施，有记录。
- 3435【5.4.2.1】有主动报告护理不良事件制度与激励措施。
【C】
1 有护士主动(免责、非惩罚性)报告安全(不良)事件制度，激励机制。
2.有护士主动报告护理安全(不良)事件的教育和培训。 3.有多种途径便于护士报告医疗安全(不良)事件。 【B】符合“C”，并
1.护理安全(不良)事件与医疗安全(不良)事件统一报告网络，统一管理。
2.护士对主动(免责、非惩罚性)报告安全(不良)事件的知晓率大于90%。
【A】符合“B”，并
1.提高安全(不良)事件报告系统的敏感性。
2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。
本条需提供：
1、主动报告安全(不良)事件制度;
2、免责、非惩罚性激励机制;
3、相关培训(内容、考核、评价);
4、护理部有追踪、效果评价、改进措施，有记录。
- 3738【5.4.6.1】有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。
【C】
1.有重点环节应急管理制度。
2.对重点环节(包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等)有应急预案。 3.相关岗位护士均知晓 【B】符合“C”，并 1.应急预案有培训或演练。
2.护士配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。
【A】符合“B”，并
1.重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。
2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。
本条需提供：
1、重点环节应急管理制度、应急预案、处臵流程;
2、相关培训(计划、内容、考核、评价)，有演练;
3、护理部有检查、评价、改进措施，有记录。
【5.5.1.1】手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。
【C】
1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。 2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。 3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。 【B】符合“C”，并
1.手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。
2.职能部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。 【A】符合“B”，并
护理部、院感部门对改进成效有评价。 本条需提供：
1、手术室布局、区域划分，其功能与实际工作一致性材料。
2、护理部、院感办有检查、评价及整改措施，有记录。
- 4142【5.5.1.4】根据《医院感染管理办法》、《医院手术部(室)管理规范(试行)》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。
【C】
1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。5.手术室工作区域，每2小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。6.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。8.护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。9.对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率≥85%，记录存在问题与缺陷。 【B】符合“C”，并
1.医疗废物处理符合规范，有交接记录。2.手卫生执行率≥90%。 3.认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。4.定期对消毒及感控工作开展监测评价。 【A】符合“B”，并
1.利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。 2.手卫生执行率达到100%。 本条需提供：
1、医院感染预防与控制管理相关制度及质量控制标准与相关培训
2、院感相关检测记录，消毒隔离登记表;
3、科室有检查、有评价、有分析、有整改、有记录。
【5.5.2.1】建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。
【C】
1.消毒供应中心/室相对独立，周围环境清洁，无污染源。2.内部环境整洁，通风、采光良好，分区(辅助区域、工作区域等)明确并有间隔。3.配有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。4.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。5.护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求 【B】符合“C”，并
1.辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。2.根据医院消毒供应中心/室的规模、任务及工作量，合理配臵清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。3.去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道，并分别设人员出入缓冲间(带)。缓冲间(带)应设洗手设施无菌物品存放区内不应设洗手池。4.上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。 【A】符合“B”，并
1.对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施。2.感染控制制度与措施的执行率100%。 本条需提供：
1、消毒供应中心管理制度、职责、流程;
2、有培训(内容、考核、评价);
3、科室、护理部与感染办有监管、有评价、有改进、有记录;
- 45【5.5.2.3】建立规章制度、工作职责、工作流程，符合规范要求。
【C】
1.科室有规章制度、工作流程及应急预案。 2.有与临床科室联系的相关制度。 【B】符合“C”，并
1.规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。 2.工作流程符合规范要求3.定期征求临床意见，改进工作 【A】符合“B”，并
规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进 本条需提供：
1、规章制度、工作流程及应急预案，体现专科特色;
2、相关培训(计划、内容、考核);
- 47【5.5.2.5】建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。
【C】
有岗位培训计划，体现消毒供应工作特点。 【B】符合“C”，并
对岗位培训有考核及效果评价。 【A】符合“B”，并
对培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续改进，有记录。本条需提供：
1、岗位培训(计划、内容、考核、评价)
- 49
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