制度是共同遵守的办事规程或行动准则。制度对实现工作程序的规范化、管理方法的科学化,起着重大作用。以下是小编为您整理的《医保工作管理制度汇总》，希望对大家有所帮助。
第一篇：医保工作管理制度汇总
定点医院医保建议汇总
定点医疗机构医保管理工作中存在的问题及建议
一、 三大目录方面： 1. 药品目录方面
1.1限药方面：目录中部分限药本身限制不合理或限制模糊，医院在实际操作中难以准确把握。如，部分抗生素，限重度感染，但血培养又是阴性，医生经验性用药后病情缓解;参麦“限急重症抢救”，到底是急症、重症和抢救还是急重症的抢救?卡文限小肠功能缺失，目前，医保审核要求卡文仅胃肠道器质性病变使用，实际上，胃肠功能缺失，有短暂性缺失，也有较长期的缺失，患者因各种疾病导致不能进食或肠道病变均应该算作小肠功能缺失;利伐沙班，目前仅用于关系关节置换预防血栓，实际上，发生了血栓的病人，更应该将其用于治疗。而且，现行药品目录已运行近6年，已不适应临床医学的发展。
因此建议：社保局召集专家制定“限药限制性规定解释”，对可具体化的规定进行具体化，难以具体化的规定明确病种范围等，避免医院因与贵局审核人员理解不一致损害患者利益，浪费医保基金。同时，对于限药，应该在系统中有提示，非限制范围内的疾病直接提示医生，自费处理。
1.2 建议对医保限制用药的药品目录及限制范围进行梳理并作适当的调整。尽量结合临床教科书和药品使用说明书。
1.3 药品最小分类方面：医保药品目录内存在每一最小分类同类药品不叠加存在与医疗原则不相符的问题。例如使用参松养心胶囊，同时给予速效救心丸医保违规;抗结核治疗利福平加异烟肼也得违规等。
因此建议：尽快修订该项规定，对符合诊疗常规的叠加用药不予处罚。 2.诊疗项目方面
目前的诊疗项目目录，几乎所有的理疗、针灸、康复项目均限定在理疗科或中医科使用。事实上，一些简单的不需要技术含量的理疗，临床科室均可进行。
另外，现行渝劳社办发【2008】275号、【2012】239号文对康复的相关规定，不符合神经病变患者康复基本需求，未能满足医保保基本的要求，将导致病程延长、预后差、住院时间延长等，既增加患者家庭负担，又导致社保基金支出增加，还占用有限的医疗资源。因此，我们建议：
2.1一般理疗项目，不应限制仅在康复理疗或中医科进行，建议限制疗程。如TDP照射、肢体气压治疗、脑电生物反馈等可以限制支付疾病范围、支付疗程等，既满足临床需要，减轻康复及中医科会诊压力，又加强了理疗项目的管理，节约基金。
2.2康复项目(指需要康复技师完成的项目)应在具有康复医学执业资质医院的康复医学科开展，其他科室的康复治疗须经康复医学科进行会诊后，由具有执业资格的康复治疗师根据会诊意见进行治疗。定点医疗机构应将康复医学科设置、康复医师、康复技师等资质相关资料交经办机构备案。
2.3对现行【2012】239号中限制的运动疗法的疗程、次数进行修改。 3.耗材目录方面
3.1尽快修订一次性耗材目录，诊疗项目目录虽于2013年进行了微调，但未对以前欠合理的计费单位、材料名称进行修订，很多太笼统，不便于医院对照。建议对耗材目录进行修订、规范，避免医院错误对照的情况。
3.2建议取消限价支付的耗材，一则影响医院的考核指标(报销率)，最主要的是引起病人的不解和不满。或者在目录库中对限价支付的耗材、诊疗项目予以提示，便于病人理解，减少医患矛盾，保障医务人员人身安全。
二、 门诊特病管理方面：
1. 现行特病规定，主要参照【2002】166号文，迄今已14年，严重不适应特病诊疗。建议：尽快修改166号文件，调整并具体化特病门诊诊疗范围。若能通过网络直接控制特病可报销的诊疗、检查、药品，更有利于提高工作效率，合理使用医保基金。
2. 设立特病报销费用封顶线：为合理控制医保基金使用，保障参保患者权益。建议：从政策层面，加强特病管理，设定特病单病种报销封顶线，避免滥用，浪费基金。
三、 医保审核与监督方面：
1. 在医保费用审核中各区县经办机构、各审核人员间均存在标准不一致现象。建议加强对审核人员的专业培训。
2. 相关处室定期(每季度)组织与医疗机构的沟通交流会，通报审核中存在的问题，明确审核标准，对不明确的要做到及时统一，及时调整，及时通知。将审核监督变成业务指导。
3. 目前每年的专项检查，追溯时间1年，临床医生反应强烈，建议及时监管，发现问题尽快纠正，避免秋后算总帐的情况。
4. 在目前系统和政策本身不完善或存在问题的前提下，建议应以尊重科学、尊重医学发展为基础，而不是一味地以本来就欠合理的政策来执行。
5. 日常审核，需要医院申诉的问题，贵局可否将通过或未通过的反馈医院，以便医院及时整改。等扣款返回医院已经是几个月以后的事了，这时再纠正，为时稍晚。
四、 费用结算方面
由于参保人医保待遇暂停、区县转诊政策不一致(出院后补转诊)、参保人信息更改(在职改退休)等因素，导致医保返结算病人极多。尤其是连续多月未缴纳的，病人需要倒退所有费用，才能进行返结算，给医院及参保人带来极大不便。建议：能否建立未交费提醒机制，可利用微信、短信提醒单位经办人，亦可在缴费发票上提醒患者“医保欠费，封锁统筹”，或者提示欠费不能使用医保卡交易，只能换用自费卡交易。
五、 网络建设方面：
1.进一步升级和完善医保网络，最好能对超限、超量、超范围及在规定时间内重复开药等情况进行警示。
2.请改变当前网络统计数据延后的状况，每个月的指标数据要下个月的中旬才能查询，无法满足医院实时查询的要求。
3.居民医保网络系统应尽量同职工医保显示的内容一致;备份不要太快，建议延迟备份时间，以便医院查看去年每月运行情况，与今年同期情况进行对比。
六、 参保人监管方面：
目前，医保制度缺乏对参保人就医行为的监管，参保人欺诈骗保、套取医保资金现象普遍存在，部分参保人住院治愈或好转后仍不愿出院，浪费医保基金。医保监督制度往往针对医疗机构与经办机构，但对参保人的监管惩处力度不够，难以对参保人起到监督自律的作用，也造成了医疗机构管理的难度。建议：建立社保、公安、司法等多部门协作的参保人诚信监督机构，核查、监督参保人的就医行为，对恶意骗取医保基金的参保人行为监督核查后进行处罚，如违规公示警醒、全额现金垫付手工审核报账、暂停医保待遇等。
七、 其他：
1. 目前好多医保政策执行方面的文件定点医疗机构都没有。建议市社保局对医保政策更新与修改的文件及时下发给各区县社保局和定点医疗机构，必要时进行培训。
2. 经办机构采取多种途径加大医保政策宣传力度，提升老百姓医保政策方面的常识。
重庆市医院管理学会医保专委会
第二篇：上海各区医保中心地址电话汇总
上海各区医保中心地址、电话汇总，包括有：黄浦区医疗保险事务中心;普陀区医疗保险事务中心;杨浦区医疗保险事务中心;浦东新区医疗保险事务中心;金山区医疗保险事务中心等，具体以下：
编号 机构名称地址邮编电话
1 黄浦区医疗保险事务中心南苏州路343号 200002 63215132
2 卢湾区医疗保险事务中心鲁班路390号 200020 63030099
3 徐汇区医疗保险事务中心大木桥路104号 200032 64164870
4 长宁区医疗保险事务中心云雾山路39号 200051 52065400
5 静安区医疗保险事务中心常德路940号 200040 62589957
6 普陀区医疗保险事务中心大渡河路1711号 200333 528047547 闸北区医疗保险事务中心原平路363号 200436 66551633
8 虹口区医疗保险事务中心赤峰路352-356号 200092 558881409 杨浦区医疗保险事务中心兰州路1118号200082 65890960
10 杨浦区医疗保险事务中心(分部)三门路78号 200438 6511290011 闵行区医疗保险事务中心水清路530-546号 201100 54135063
12 宝山区医疗保险事务中心宝东路879号(海江路口) 201900 5611253413 嘉定区医疗保险事务中心嘉定镇博乐路70-2号 201800 5991542014 浦东新区医疗保险事务中心张扬路3059号 200135 50353961
15 浦东新区医疗保险事务中心(分部)洪山路168号 200126 5035396116 金山区医疗保险事务中心石化蒙山路1536号 200540 5796002117 松江区医疗保险事务中心荣乐中路700号 201600 6781767418 青浦区医疗保险事务中心青浦镇环城路39号 201700 5972851219 南汇医疗保险事务中心惠南镇北门大街176-178号 201300 5802755520 奉贤区医疗保险事务中心南桥镇南奉公路9240号 201400 5742334821 崇明区医疗保险事务中心一江山路567号 202150 39612037
22 农场管理局医疗保险事务中心武康路280弄7号 200031 34230045
第三篇：2015淄博市医保考试判断题汇总
单选题
2014，城乡居民在签约医疗机构发生的符合政策规定的普通门诊统筹医疗费用，二次补偿比例不低于(20%)。C 2015年，城乡居民大病保险起付标准为(1.2万)元。B 2015年，城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下部分给予( 50%)的补偿。 2015年职工大额医疗救助基金最高支付限额以下(含最高支付限额)个人累计负担超过4万元的部分由城镇职工大病补助比例为(70%)C 2015年职工大额医疗救助基金最高支付限额以上至65万元以下(含65万元)由城镇职工大病补助比例为(50%)。C 2015年城镇职工一个内发生的符合政策范围内的住院(含门诊慢性病)医疗费用，经职工基本医疗保险基金和大额医疗救助基金报销后，个人负担累计超过(4万)元的，由城镇职工大病补助资金予以补助。B 2015个人筹资标准调整如下：规定缴费期内个人缴费标准，成年居民一类标准由每人每年200元调整为(220)元。B B B不属于我市省外转诊协议医院的为(济南军区总医院) B不属于山东省联网定点医疗机构名单的是：(供电公司医院 )B C C城乡居民经未办理转诊手续的，先由个人负担符合政策规定医疗费用的(40%)，个人负担后符合政策规定的余额部分，按城乡居民基本医疗保险有关规定报销。C C参保人在市内联网定点医院发生的符合大病医疗保险救助范围的费用，报销地点为(商业保险公司)C C参保人门诊统筹医疗费用实行二次补偿报销办法。初次报销比例为(30%)B C参保人员在使用目录内的高值医用材料时，如实际使用价格高于或等于最高支付限额，按目录内最高支付限额个人自负20%后，再进入统筹报销，超过最高支付限额以上费用(病人自付)。D C城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险之间转换参保的，自转换(当月)起改按新的险种享受相应的基本医疗保险待遇。 D D定点单位《医疗机构许可证》《药品经营许可证》《营业执照》中内容变更后，符合《办法》规定的定点资格条件的，准予变更，具有下列情形之一的，不予变更(跨区县城区内变更的)。 D定点医疗机构应根据参保人员的病情和经济承受能力，在保证医疗安全和质量的前提下，选择使用(价格适中)的医用材料。A D单位新招用的距法定退休年龄不足5年的个体劳动者，其医疗保险实际缴费年限满(10)年以上的，退休后可享受退休人员基本医疗保险待遇。C E E二级及以上综合医院康复治疗室面积不少于(120)㎡。 G G各区县应于每季度终末之日起(15)日内，将该季度城乡居民基本医疗保险基金调剂金足额上解，第四季度调剂金应于季末上解，便于年末统一清算。 G冠状动脉扩张球囊最高限额是(10000元)B G各区县应于每季度终末之日起(15)日内，将该季度城乡居民基本医疗保险基金调剂金足额上解，第四季度调剂金应于季末上解，便于年末统一清算。A G个体劳动者首次参加医疗保险实行( 6)个月的过渡期，自首次缴费开始计算。C G根据
一、
二、三级医院的不同，在职职工个人发生住院医疗费用在10000元以上至50000元(含50000元)部分，自负比例分别为(10%、15%、20% )。A G根据
一、
二、三级医院的不同，在职职工个人发生住院医疗费用在0-10000元(含10000元)部分，自负比例分别为(18%、22%、26%)。A J J建立定点医疗机构分级管理卫生信用档案所要实现的工作目标是(努力实现“服务好、质量好、医德好，群众满意”的目标)。
J基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目目录有(挂号费)。A K K可用于肾移植辅助药品的是(拉米夫定)。A M M门诊慢性病参保人(1年)内不得更换签约协议服务单位。A M门诊慢性病协议服务单位实行(联网)管理。A M门诊慢性病协议服务单位未按照相关要求进行联网的，医疗保险经办机构将(终止)与协议服务单位的医疗服务协议。C M门诊慢性病参保人需要变更下一协议服务单位的，应予当年(第四季度 )向医疗保险经办机构提出书面申请后予以变更。D Q Q取得门诊慢性病资格的参保人连续3年内慢性病医疗费用未达到起付标准的，应到所属医疗保险经办机构办理慢性病资格复核，但有些病种不设资格复核期限，下列哪项是不设资格复核期限的病种(脏器官移植)。C Q取得门诊慢性病资格的参保人连续(3)年内慢性病医疗费用未达到起付标准的，应到所属医疗保险经办机构办理慢性病资格复核。B R R人工椎体的最高限额是A(30000元) R人工心脏瓣膜的最高限额是(10000元)。C R人工晶体的最高限额是(1000元)。C W W我市肾移植抗排异药品销售特约单位共有(9)家。C X X心脏起搏器的最高限额是(单电极23000元，双电极50000) X学生和儿童住院医疗费用起付标准统一为(100)元。B X下列哪项不是职工基本医疗保险门诊慢性病病种(股骨头坏死)A X下列哪项是职工基本医疗保险门诊慢性病病种而非城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种 (系统性红斑狼疮)D X下列哪项不是申请协议康复医疗机构需提供的材料(土地证复印件)C X协议康复医疗机构要做好参保人员的康复备案工作，将未审核备案参保人的康复诊疗费用联网结算的，或者支付时限期满未及时终止康复项目结算的，医疗康复费用由(协议康复医疗机构)承担。A Y Y与医疗保险经办机构签订门诊慢性病医疗服务协议的社区卫生服务机构、门诊(卫生所、室、保健站等)、零售药店、医院，应按照要求安装视频监控和(门诊慢性病联网相关软件)。 B Y一个医疗内，城乡居民大病保险每人最高给予(30万)元的补偿。C Y因病情需要转往市外协议医院住院治疗时，城镇职工先由个人负担医疗费的(10% )，余额部分再按基本医疗保险的规定比例报销。
Y因病情需要再次延长医疗康复期的，应上报市医疗保险经办机构，经市医疗康复专家确认组确认，需延长的，最长不超过(30天)天。D Y一个内，参保居民门诊慢性病起付标准为( 500)元。C Y异地定居的，需向所属医疗保险经办机构申请办理备案手续，可从居住地选择定点社区卫生服务中心(站)和一级、二级、三级医疗保险定点医院作为就诊定点医疗机构。住院治疗的，应在入院后(3个)工作日内向所属医疗保险经办机构办理相关手续，节假日顺延。C Z Z住院定点医疗机构住院医疗费用实行实时上传，每日(早8时)前应自动上传前一天医疗费用。B Z在一个内，城乡居民门诊慢性病医疗费用起付标准为(500元)，与住院起付标准分别计算。D Z职工大病医疗费补助标准为：一个自然内，发生符合医疗保险政策范围内的住院(含门诊慢性病)医疗费用，经统筹基金(0-9万元)及大额医疗费救助基金报销(9-42万元)后，个人负担累计超过(4)万元的进行补助。C.4万
Z职工大额医疗费救助基金最高支付限额以下(含最高支付限额)个人累计负担超过4万元的部分补助(70%)。A 多选题 B B本市行政区域内，职工基本医疗保险制度覆盖范围外的下列城乡居民，可以参加城乡居民基本医疗保险的是ABCD：高等院校学生、中专和技校学生、中小学阶段学生、托幼机构的在册儿童 C C参保人因急症到定点医院急诊科抢救治疗，经急诊抢救无效死亡的，提供以下材料报销急诊费用(ABCD)：发票、急诊病历或医院开具的转诊检查证明、费用明细、以上都选。 C参保人因急症到定点医院急诊科抢救治疗并住院的，出院联网结算后提供以下材料报销急诊费用：发票、急诊病历或医院开具的转诊检查证明、费用明细 、本次住院联网结算单据。 C城乡居民基本医疗保险基金的来源ABCD：个人缴纳的基本医疗保险费、各级财政补助资金 、基金的利息收入 、其他收入
C城镇职工异地安置人员因病在所选择的异地定点医院住院的，报销需提供(ABCD)：异地登记表复印件、住院发票原件、住院期间的费用明细清单原件、住院病历复印件。
C城镇职工门诊慢性病的补助待遇是怎样的ABCD：补助费按“以收定支，收支平衡”的原则，设置起付标准和最高支付限额，起付标准为1000元、慢性病相关医疗费用也按照“三个目录”标准进行审核，审核后费用方可纳入补助程序、在职人员补助的比例的上限为70%，退休人员补助的比例上限为80%、补助费只对患者所核定病种的门诊发生费用和药店购药费用给予补助，其他疾病的门诊费用由本人承担。
C城乡居民在本首次住院的，起付标准分别为：一级医院100元、二级医院300元、三级医院700元。 C 参保人员在临床诊疗过程中，符合下列条件，使用规定“血液制品”中规定品种，所发生相关医疗费用，按特类药品处理ABCD：急性大量血液丢失出现低血容量性休克、持续活动性出血、失血量超过自身血容量的30%、 以上都对。
C参保人下列哪些购药费用，不得纳入慢性病补助范围ABD：参保人核定慢性病病种的费用不在《门诊慢性病病种费用支付项目范围》、将社保卡、慢性病证转借他人使用发生的费用、门诊慢性病专用大病历记录就诊时间与收费票据时间明显不符的费用。 D D定岗医师的申请条件ABCD：取得执业医师资格、具有医疗处方权、未发生过医疗事故、无为个人经济利益滥开大型检查、滥用自费药品的行为。 D定点单位《医疗机构许可证》《药品经营许可证》《营业执照》中内容变更后，符合《办法》规定的定点资格条件的，准予变更，具有下列情形之一的，不予变更ABCD：跨区县城区内变更的、地址由近郊、偏远镇向城区变更的、医疗机构和零售药店之间进行变更的、不予配合人力资源和社会保障部门实地核查变更情况的。 D定岗医师应履行的职责：熟练掌握基本医疗保险政策规定、认真核对参保人员身份、坚持“首诊”负责制、坚持“因病施治”的原则。
D定点单位具有下列情形之一的，不予变更ABCD：跨区县城区内变更的、地址由近郊、偏远镇向城区变更的、医疗机构和零售药店之间进行变更的、低于原定点招标条件的。 D定点医疗机构在医保刷卡时发生下列情况的，将一次性扣除医保刷卡费用，不再兑付ABCD：用个人账户基金支付保健品发生的结算费用、为其他机构提供医保刷卡服务发生的结算费用、变动医保刷卡设备使用地点发生的结算费用、因通报处罚扣除的结算费用。
D定点医疗机构在医保刷卡时，发生的以下( )费用列为考核金：ABCD：医保刷卡结算金额的5%、一天内在同一家定点单位个人账户结算金额合计超500元，金额超过部分的50%、未据实结算医保刷卡费用，经核实情况正常的，分解结算医保刷卡费用的50%。 G G根据《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》(卫农卫发〔2010〕80号)和《关于加强住院医疗康复项目支付管理有关问题的通知》(淄人社发〔2014〕49号)规定，协议康复医疗机构应具备的条件有ABCDE：本医疗保险定点医疗机构、二级及以上综合医院至少配备5名康复医师和10名治疗师 、一级医院和社区卫生服务中心至少配备2名专(兼)职康复医师和3名治疗师(至少1名专业康复治疗师)、二级及以上综合医院康复治疗室面积不少于120㎡，开展康复项目不少于纳入基本医疗保险统筹基金支付康复项目的80%、一级医院和社区卫生服务中心康复治疗室面积不少于80㎡，开展康复项目不少于纳入基本医疗保险统筹基金支付康复项目的60%。
G根据《2015年淄博市住院定点医疗机构协议书》对诊疗项目、服务设施与药品管理的规定，以下说法正确的是ABCD：乙方收费应公开、透明，各病区护士站应配备微机收费系统、乙方每日向参保人员提供住院费用日清单，治疗费、材料费、可单独收取的手术相关费用等必须明细具体，不明细的费用甲方拒付、心电监护、吸氧、康复治疗等项目应按相关文件及物价收费标准收取费用，相关记录留存不少于2年、以上都选 G根据《淄博市人民政府办公厅关于转发市人力资源社会保障局等部门淄博市城镇基本医疗保险住院定点医疗机构门诊定点医疗机构和定点零售药店管理办法的通知》(淄政办发〔2012〕69号)要求，提出定点资格变更申请，须提交以下材料ABCDE：《淄博市基本医疗保险定点单位变更申请表》、卫生或药监、工商管理行政部门有关批准变更文件、《医疗机构许可证》《药品经营许可证》副本、《营业执照》副本、与医疗保险经办机构签订的医疗保险服务协议 J J基本医疗保险基金不予支付费用的医疗服务设施项目范围ABCD：陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费。 J基本医疗保险基金不予支付费用的非疾病诊疗项目包括ABCD：义齿、修复种植牙、色斑牙治疗、镶牙。 J基本医疗保险基金不予支付费用的非疾病诊疗项目包括ABCD：洁牙、牙列不齐矫治、种植牙、色斑牙治疗。 J基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目包括ABCD：治疗粉刺、雀斑、口吃、打鼾。
J基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目目录有ACD：挂号费、病历工本费、院外会诊费。
J基本医疗保险基金不予支付费用的医疗服务设施项目范围ABCD：空调费、电视费、取暖费、电话费。
J基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目ABCD：挂号费、院外会诊费、会诊医务人员的差旅费、病历工本费。
J基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围有AB：治疗项目、彩色多普勒仪。
J基本医疗保险经办机构重点监管定点医疗机构的主要指标有ABCDE：参保人员就诊人数、医疗总费用和增长率、药品、医用耗材和检查占医疗费用比例、参保人员疾病种类、药品、医用耗材和检查总费用及增长率。 J 鉴定慢性病时，糖尿病须具备下列哪些症状之一者可以鉴定通过ABCDE：合并感染、心脏并发症、肾脏并发症、眼并发症、神经并发症。 M M慢性病城镇职工参加慢性病鉴定须提供哪些材料?《淄博市基本医疗保险门诊慢性病资格申请表》一份、社保卡号或银行开户卡号(账号)、身份证复印件、住院病历复印件。 M门诊医疗费用由所在学校或家庭凭() 等材料到所属医疗保险经办机构办理报销手续ABCD：门(急)诊病历、诊断证明、门诊医疗费用发票、相关情况说明。 N N农民工在本首次住院的，起付标准分别为ABCD：一级医院100元、二级医院300元、三级医院500元、以上都对。 R R人力资源和社会保障部门根据考核结果，按标准兑付医保考核金，以下说法正确的是(ABD) ：90分以上(含90分)100%、80分以上(含80分)不满90分90%、60分以上(含60分)不满70分50%。
S属于山东省联网定点医疗机构名单的是ABCD：省立医院(含东院)、齐鲁医院、省千佛山医院、济南军区总医院。 W W我市纳入医保的医疗康复疾病包括：神经系统损伤、运动系统损伤、风湿、心脏术后。 W我市省外转诊协议医院有：中国人民解放军总医院、北京阜外医院、上海华山医院、天津血液病医院。 W我市省外转诊协议医院有ABCD：中国人民解放军总医院、北京大学第一医院、中国中医科学院广安门医院、上海长海医院。
W我市纳入医保的抗排异药品包括ABD：吗替麦考酚酯、环孢素、他克莫司。 X X下列哪些是申请协议康复医疗机构需提供的材料：市人力资源和社会保障行政部门颁发的定点文件、卫生行政部门颁发的医院等级资格证书、《医疗机构执业许可证》副本及复印件;非营利性医疗机构提供《收费许可证》副本及复印件，营利性医疗机构提供《营业执照》副本及复印件、康复医师、康复治疗师的资格证书、职称证书、执业证书及签订的劳动合同复印件、医疗康复仪器、设备清单。
X下列哪些不是职工基本医疗保险门诊慢性病病种AC：股骨头坏死、腰椎间盘突出。 X下列哪些是职工基本医疗保险门诊慢性病病种BDE：骨髓增生异常综合征、慢性心力衰竭、肾病综合征。 X“血液制品”指以下血液及血液成分ABCD：全血、血浆、手工分红细胞悬液、手工分浓缩血小板。
X下列哪些病种是城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种：脑出血(包括脑梗塞)恢复期、再生障碍性贫血、偏执性精神病、类风湿病(活动期)。
X下列哪些既是职工基本医疗保险门诊慢性病病种又是城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种ABCDE：慢性病毒性肝炎、类风湿病(活动期)、结核、精神分裂症、再生障碍性贫血。 X下列哪几项慢性病种不设资格复核期限ABD：恶性肿瘤(包括白血病)、尿毒症、脏器官移植。
X下列哪些是申请协议康复医疗机构需提供的材料ABCDE：市人力资源和社会保障行政部门颁发的定点文件、卫生行政部门颁发的医院等级资格证书、《医疗机构执业许可证》副本及复印件;非营利性医疗机构提供《收费许可证》副本及复印件，营利性医疗机构提供《营业执照》副本及复印件、康复医师、康复治疗师的资格证书、职称证书、执业证书及签订的劳动合同复印件、医疗康复仪器、设备清单。
X下列关于门诊慢性病报销的说法正确的是ABC：一个内，参保职工门诊慢性病起付标准与住院起付标准合并计算，确定为1000元，参保居民门诊慢性病起付标准为500元、参保人在门诊慢性病实行联网结算的协议服务单位就医时发生的符合规定病种的门诊医疗费用，参保职工先由个人账户余额支付，个人账户不足支付的，纳入慢性病支付范围、职工门诊慢性病统筹基金按30%的比例直接补助，年底实行二次补助，在职职工二次补助比例上限为40%，退休人员上限为50%，建国前参加工作老工人二次补助比例在退休人员补助比例上提高6个百分点。
X下列行为均属举报范围ABCD：将非参保对象的医疗费用列入医疗保险基金支付范围、有擅自提高收费标准，随意增加、分解收费项目及串换药品、物品等行为、替非医疗保险定点服务单位刷卡结算的、违反基本医疗保险规定的其他行为
X下列说法正确的是BCDE：2015年，城乡居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不予补偿、2015年，城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下部分给予50%的补偿、2015年职工个人负担累计超过4万元的，由城镇职工大病补助资金进行补助、2015年职工大额医疗救助基金最高支付限额以下(含最高支付限额)个人累计负担超过4万元的部分职工大病补助比例为70%。 Y Y医保医师信息需变更的，定点医疗机构携带下列哪些证书原件和复印件到所属医疗保险经办机构办理变更手续BD：执业医师执业证书、执业医师资格证书。
Y医保医师信息需变更的，定点医疗机构携带(AB )到所属医疗保险经办机构办理变更手续：《执业医师执业证书》原件和复印件、执业医师资格证书》原件和复印件。
Y医保医师的申请条件：取得执业医师资格、具有医疗处方权、未发生过医疗事故。
Y因公出差、学习和探亲等原因在济南居住6个月以内人员住院治疗的，应在3日内提供本人：就诊门诊病历、诊断证明、身份证复印件、单位出具的出差或探亲证明。
Y与医疗保险经办机构签订门诊慢性病医疗服务协议的社区卫生服务机构、门诊(卫生所、室、保健站等)、零售药店、医院，应按照要求安装AB：视频监控、门诊慢性病联网相关软件。
Y 因慢性贫血出现(AB)所发生相关医疗费用，按特类药品处理。A.血红蛋白≤60g/L或红细胞压积≤0.20。B.血小板计数≤20×109/L，伴有出血表现 Z Z职工医保门诊慢性病参保人应在门诊慢性病协议服务单位中的哪些机构中各选一家，与其签订医疗服务协议，作为本人就诊的签约协议服务单位ABCD：社区卫生服务机构、门诊、零售药店、医院。
判断题
2008年1月1日后参加医疗保险的个体劳动者，因原单位欠费造成医疗保险关系中断的，应按原政策规定补缴。(A正确)
2009年1月1日后参加医疗保险的个体劳动者，受10年医疗保险实际缴费年限的限制。(A正确)
2015年，城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用10万元以上(含10万元)、20万元以下部分给予50%的补偿。(B错误) 2015年，城乡居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不予补偿。(A正确) B B补足缴费年限医疗保险费后，恢复享受医疗保险待遇，期间发生的医疗费用不予报销。(A正确) B办理城乡居民基本医疗保险参保手续的，当不享受城乡居民大病保险待遇。(B错误) C C城镇职工基本医疗保险门诊慢性病病种与城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种一致。(B错误) C城镇职工应自首次参保缴费之月起连续缴纳大额医疗救助费。(B错误) C城镇职工基本医疗保险以一个自然为一个医疗保险。(A正确) C城镇职工办理退休手续时，未按规定补缴缴费年限医疗保险费的，停止享受医疗保险待遇。(A正确) C参保人在选择门诊慢性病签约协议服务单位时选择的社区卫生服务机构应与门诊统筹签约社区卫生服务机构一致。(A正确)
C参保人在省定点医院办理住院时，需持《备案表》(异地安置人员无需提供《备案表》)、本人社保卡(证)、身份证，经定点医院经办人员核对无误后办理住院手续。( A正确) C参保人确因病情需要转往市外医院诊治时，需提供具有转诊资质医院出具的转诊证明及身份证复印件到医保关系所属医保处办理转诊手续。(B错误) C长期居住在外地的，办理异地登记手续后，在所选异地定点医院住院的，无需负担转诊费用。(A正确 ) C长期居住在外地的，办理异地登记手续后，在所选异地定点医院住院的，需要负担转诊费用。(B错误) C城乡最低生活保障居民、农村五保供养对象和重度残疾人，个人不缴费，由政府按规定予以代缴。(A 正确) D D定点医疗机构被取消定岗医师资格的医师达到该单位核定医师总数的5%，劳动保障部门将暂停定点医疗机构医疗保险服务。(A正确) D定点单位《医疗机构许可证》《药品经营许可证》《营业执照》中内容变更的，应于批准机关准予变更后15日内向直接监管的人力资源和社会保障行政部门提出定点资格变更申请。(A正确)
D对定点医疗机构的考核，采取定期检查与日常检查相结合的办法，定期检查原则上每半年一次，日常检查根据参保人员投诉、举报以及结算中发现的问题随时进行。(A正确) D 定点医疗机构应根据参保人员的病情和经济承受能力，在保证医疗安全和质量的前提下，选择使用价格适中的医用材料。(A正确) D对参保人员的住院医疗费用设置起付标准，在一个中首次住院起付标准为700元。(A正确) D对举报人的姓名、单位、住址及举报内容等相关情况应严格保密，举报材料应专人保管。(A正确) D单位新招用的距法定退休年龄不足5年的个体劳动者，其医疗保险实际缴费年限满10年以上的，退休后可享受退休人员基本医疗保险待遇。(A正确) F F负责受理、办理举报案件的工作人员必须严格执行国家有关举报工作管理的有关规定，忠于职守、廉洁奉公、保守机密。(A正确) G G根据卫生信用档案的使用，达到“卫生信用档案优秀”的定点医疗机构具备评审定点医疗机构AAA级资格。( A正确) G根据《关于印发《淄博市基本医疗保险定点医疗机构考核评价标准》的通知》考核总评达不到60分的，扣除当年全部服务质量考核金，并取消其定点资格。( A正确) G肝硬化是城乡居民基本医疗保险慢性病病种之一。(B错误) G个体劳动者首次参加医疗保险实行6个月的过渡期，自首次缴费开始计算。(A正确) J J居民大病保险的医疗为1月1日至12月31日。(A正确) J居民大病保险的保障对象为当已参加我市城乡居民基本医疗保险的人员。(A正确 ) J举报人对定点零售药店、定点门诊和社区服务站的违规举报，须另外提供POS机划卡小票和违规物品。(A正确)
J居民大病保险的保障对象为当已参加我市城乡居民基本医疗保险的人员。(A正确) K K可以办理异地安置的人员包括在异地居住、工作或学习等原因长期生活12个月以上的参保人。( B错误) K可以办理异地安置的人员包括在异地居住、工作或学习等原因长期生活6个月以上的参保人。(A正确) M M门诊慢性病协议服务单位实行联网管理。(A正确)
M门诊慢性病协议服务单位未按照相关要求进行联网的，医疗保险经办机构将终止与协议服务单位的医疗服务协议。(A正确)
S S申请门诊慢性病资格必须提供住院病历复印件。(B错误)
S《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》的医保政策考核违规积分制是千分制。( B错误) S肾移植参保人在本人抗排异特约单位进行门诊治疗及用药的，经医疗专家组确认的抗排异药品、辅助用药及检查项目发生的医疗费用，经医疗保险经办机构联网审核后，按二级医院住院医疗费用报销比例予以统一补助。(B错误)
S肾移植参保人不在抗排异特约单位就医购药的，其发生的抗排异医疗费用不享受其他门诊慢性病待遇，不实行限额管理。(B错误)
S肾移植参保人一年内不得更换本人抗排异特约单位，一年后需更换的，应向医疗保险经办机构提出申请后予以变更。(A正确) W W外地调入本市的参保人员，转入前与转入后的医疗保险实际缴费年限合并计算。(A正确) W卫生、人力资源社会保障部门按规定编制城乡居民基本医疗保险基金预决算。(A正确) X X学生和儿童因意外伤害发生的符合政策规定支付的门诊医疗费用，按照门诊统筹规定支付，最高支付限额相应提高。(A正确)
X新生儿办理城乡居民基本医疗保险参保手续的，当不享受城乡居民大病保险待遇。(B错误)
X新生儿父母参加本市基本医疗保险的，新生儿出生当年不缴费，享受当年城乡居民基本医疗保险待遇。( A正确) Y Y医保医师信息与相关医疗费用须一并上传。(A正确)
Y与医疗保险经办机构签订门诊慢性病医疗服务协议的社区卫生服务机构、门诊(卫生所、室、保健站等)、零售药店、医院，应按照要求安装视频监控和门诊慢性病联网相关软件。(A正确)
Y要充分尊重参保人知情权，充分告知高值医用材料的价格、性能及其他事项，使用高值医用材料必须经参保人本人、监护人或亲属知情同意后方可使用，否则费用将由医院承担。(A正确)
Y“医疗服务态度差，对医保政策解释不准确，导致参保人员投诉”属于《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》中一票否决的项。(B错误) Y用人单位和个人应按规定参加医疗保险，足额连续缴纳基本医疗保险费，按规定缴纳退休人员一次性风险储备金和补足医疗保险最低缴费年限的费用。(A正确) Z Z转诊或异地安置到济南的人员在济南联网医院发生的医疗费用报销，按照鲁人社发〔2011〕147号文件规定执行，不得再行手工报销。( A正确) Z职工基本医疗保险缴费基数和比例。用人单位以上单位职工工资总额为缴费基数，按7%的比例缴纳。(A正确) Z在一个内，城乡居民门诊慢性病医疗费用起付标准为500元， 与住院起付标准分别计算。(B错误) Z转往山东省内联网医院住院，参保人持《山东省异地就医备案表》，到选择的定点医院进行联网登记备案。出院时，将相关材料拿回所属医保处手工报销。(B错误) 判断题
1、2009年1月1日后参加医疗保险的个体劳动者，受10年医疗保险实际缴费年限的限制。( ) A 正确
2、2015年，城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用10万元以上(含10万元)、20万元以下部分给予50%的补偿。( ) B错误
3、2008年1月1日后参加医疗保险的个体劳动者，因原单位欠费造成医疗保险关系中断的，应按原政策规定补缴。( ) A正确
4、2015年，城乡居民大病保险参保个人须缴纳32元费用。( ) B错误
5、2015年城乡居民个人缴费标准为一类标准为每人每年220元;二类标准为每人每年150元。( ) A正确
B
1、补足缴费年限医疗保险费后，恢复享受医疗保险待遇，期间发生的医疗费用不予报销。( )A 正确
2、办理城乡居民基本医疗保险参保手续的，当不享受城乡居民大病保险待遇。( ) B错误
C
1、参保人在省定点医院办理住院时，需持《备案表》(异地安置人员无需提供《备案表》)、本人社保卡(证)、身份证，经定点医院经办人员核对无误后办理住院手续。( ) A正确
2、城镇职工基本医疗保险门诊慢性病病种与城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种一致。( )B 错误
3、参保人在选择门诊慢性病签约协议服务单位时选择的社区卫生服务机构应与门诊统筹签约社区卫生服务机构一致。( ) A正确
4、长期居住在外地的，办理异地登记手续后，在所选异地定点医院住院的，需要负担转诊费用。( ) B 错误
5、城镇职工统筹范围内的医疗保险费以及离休人员医疗统筹费、公务员医疗补助费，统一实行一票征缴。( ) A正确
6、城镇职工办理退休手续时，未按规定补缴缴费年限医疗保险费的，停止享受医疗保险待遇。( ) A正确
7、参保人出院结算时，必须持本人社保卡(医保卡)进行结算，实现个人账户支付住院起付线和统筹内自负部分的功能。( ) A正确
8、城镇职工应自首次参保缴费之月起连续缴纳大额医疗救助费。( )B错误
9、城镇职工基本医疗保险以一个自然为一个医疗保险。( ) A正确
10、参保人确因病情需要转往市外医院诊治时，需提供具有转诊资质医院出具的转诊证明及身份证复印件到医保关系所属医保处办理转诊手续。( ) B错误
11、城乡最低生活保障居民、农村五保供养对象和重度残疾人，个人不缴费，由政府按规定予以代缴。( ) A正确
D
1、定点单位《医疗机构许可证》《药品经营许可证》《营业执照》中内容变更的，应于批准机关准予变更后15日内向直接监管的人力资源和社会保障行政部门提出定点资格变更申请。( ) A正 确
2、定点医疗机构被取消定岗医师资格的医师达到该单位核定医师总数的5%，劳动保障部门将暂停定点医疗机构医疗保险服务。(A)
3、对定点医疗机构的考核，采取定期检查与日常检查相结合的办法，定期检查原则上每半年一次，日常检查根据参保人员投诉、举报以及结算中发现的问题随时进行。(A)
4、对参保人员的住院医疗费用设置起付标准，在一个中首次住院起付标准为700元。(B)
5、单位新招用的距法定退休年龄不足5年的个体劳动者，其医疗保险实际缴费年限满10年以上的，退休后可享受退休人员基本医疗保险待遇。( ) A正确
6、定点医疗机构被取消定岗医师资格的医师达到该单位核定医师总数的5%，劳动保障部门将暂停定点医疗机构医疗保险服务。() A正确
7、定点医疗机构应根据参保人员的病情和经济承受能力，在保证医疗安全和质量的前提下，选择使用价格适中的医用材料。( ) A正确
F 负责受理、办理举报案件的工作人员必须严格执行国家有关举报工作管理的有关规定，忠于职守、廉洁奉 公、保守机密。( ) A正确
G
1、根据卫生信用档案的使用，达到“卫生信用档案优秀”的定点医疗机构具备评审定点医疗机构AAA级资格。( ) A正确
2、根据《关于印发《淄博市基本医疗保险定点医疗机构考核评价标准》的通知》考核总评达不到60分的，扣除当年全部服务质量考核金，并取消其定点资格。( ) A正确
3、个体劳动者首次参加医疗保险实行6个月的过渡期，自首次缴费开始计算。( )A正确
4、肝硬化是城乡居民基本医疗保险慢性病病种之一。(B)
J
1、居民大病保险的保障对象为当已参加我市城乡居民基本医疗保险的人员。( ) A正确
2、举报人对定点零售药店、定点门诊和社区服务站的违规举报，须另外提供POS机划卡小票和违规物品。( ) A正确
3、居民大病保险的医疗为1月1日至12月31日。( ) A正确
4、基本医疗保险费由市及区县、高新区劳动保障部门负责征收。( )A正确
5、举报人或单位可通过来访、来电或来信等多种形式进行举报。( ) A正确
K
1、可以办理异地安置的人员包括在异地居住、工作或学习等原因长期生活12个月以上的参保人。( ) B错误
2、可以办理异地安置的人员包括在异地居住、工作或学习等原因长期生活6个月以上的参保人。( ) A正确 L 离人员应在本人定点医院就医，因病情需要到其他医院治疗的，不须经定点医院转诊。( )B错 误
M
1、门诊慢性病协议服务单位未按照相关要求进行联网的，医疗保险经办机构将终止与协议服务单位的医疗服务协议。( ) A正确
2、门诊慢性病协议服务单位实行联网管理。( ) A正确
S
1、《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》的医保政策考核违规积分制是千分制。( ) B错误
2、肾移植参保人在本人抗排异特约单位进行门诊治疗及用药的，经医疗专家组确认的抗排异药品、辅助用药及检查项目发生的医疗费用，经医疗保险经办机构联网审核后，按二级医院住院医疗费用报销比例予以统一补助。( ) B错误
3、肾移植参保人不在抗排异特约单位就医购药的，其发生的抗排异医疗费用不享受其他门诊慢性病待遇，不实行限额管理。( ) B错误
4、《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》中属于一票否决的项共有5项。 A正确
5、肾移植参保人一年内不得更换本人抗排异特约单位，一年后需更换的，应向医疗保险经办机构提出申请后予以变更。( ) A正确
6、申请门诊慢性病资格必须提供住院病历复印件。( ) B错误
W
1、卫生信用档案评价结果有效期为3年，到期应进行复审。( ) A正确
2、外地调入本市的参保人员，转入前与转入后的医疗保险实际缴费年限合并计算。( )A正确
3、卫生、人力资源社会保障部门按规定编制城乡居民基本医疗保险基金预决算。( ) B错误
X
1、新生儿父母参加本市基本医疗保险的，新生儿出生当年不缴费，享受当年城乡居民基本医疗保险待遇。( ) A正确
2、新生儿办理城乡居民基本医疗保险参保手续的，当不享受城乡居民大病保险待遇。( )B 错误
3、学生和儿童因意外伤害发生的符合政策规定支付的门诊医疗费用，按照门诊统筹规定支付，最高支付限额相应提高。( ) A正确
Y
1、医保医师信息与相关医疗费用须一并上传。( ) A正确
2、与医疗保险经办机构签订门诊慢性病医疗服务协议的社区卫生服务机构、门诊(卫生所、室、保健站等)、零售药店、医院，应按照要求安装视频监控和门诊慢性病联网相关软件。( ) A正确
3、要充分尊重参保人知情权，充分告知高值医用材料的价格、性能及其他事项，使用高值医用材料必须经参保人本人、监护人或亲属知情同意后方可使用，否则费用将由医院承担。( ) A正确
4、用人单位和个人应按规定参加医疗保险，足额连续缴纳基本医疗保险费，按规定缴纳退休人员一次性风险储备金和补足医疗保险最低缴费年限的费用。(A)
5、“医疗服务态度差，对医保政策解释不准确，导致参保人员投诉”属于《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》中一票否决的项。( ) B错误
Z
1、转诊或异地安置到济南的人员在济南联网医院发生的医疗费用报销，按照鲁人社发〔2011〕147号文件规定执行，不得再行手工报销。( ) A正确
2、职工基本医疗保险缴费基数和比例。用人单位以上单位职工工资总额为缴费基数，按7%的比例缴纳。() A正确
3、在一个内，城乡居民门诊慢性病医疗费用起付标准为500元， 与住院起付标准分别计算。( ) B错误
4、转往山东省内联网医院住院，参保人持《山东省异地就医备案表》，到选择的定点医院进行联网登记备案。出院时，将相关材料拿回所属医保处手工报销。( ) B错误
5、转往山东省内联网医院住院，参保人持《山东省异地就医备案表》，到选择的定点医院进行联网登记备案。出院时，实行联网结算直接报销。( ) A正确
6、转诊或异地安置到济南的人员在济南联网医院发生的医疗费用报销，按照鲁人社发〔2011〕147号文件规定执行，不得再行手工报销。(A )
第四篇：医保工作各小组和医保相关制度
关于成立医保工作各小组和医保相关制度的通
知
全院职工：
为了更好的保障参保人员的合法权益，加强基本医疗保险的管理工作，严格执行《定点医疗机构服务协议》，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，成立了医保各小组，并制定了相关的工作制度，现印发给大家，请严格贯彻执行。
附件1：医保工作领导小组成员及工作职责 附件2：医保信息系统管理小组成员及工作职责 附件3：医保管理工作制度 附件4：医保管理细则
附件5：履行医保协议具体措施 附件6：参保患者知情同意制度 附件7：处方、病历审核制度 附件8：医保违规行为内部处理制度 附件9：医保工作定期总结分析制度 附件10：医保工作信息反馈制度 附件11：医保信息系统管理制度 附件12：医保政策宣传及培训制度 附件13：医保病人就诊流程
西林县普合苗族乡卫生院
— 1 — 附件1
医保工作管理小组成员及工作职责
为了更好的保障参保人员的合法权益，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，成立医院医保工作小组，负责监督审查我院的医保相关事宜，成员名单如下：
组 长：岑学堂(副院长)
副组长：班 林(医务科科长、信息系统管理员)
李 科(临床科室主任) 成 员：王晓娜(挂号、收费人员)
黄 铃(信息系统维护人员)
下设医疗保险办公室，办公室在医务科，由岑学堂具体负责。 工作职责：
1、在分管院长的领导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。
2、根据医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度，按新政策要求，随时调整相关规定。
3、认真核对参保人员信息，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。对于急症先入院的，在三天内补办相关住院手续。
4、检查临床各科医保管理制度的执行情况;结合医院总量 — 2 —
控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。
5、掌握和了解医保病人的入院、出院标准及出院带药情况，对医保病人的转诊、转院条件进行审核。
6、严格掌握意外伤害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理审批手续。属意外伤害住院须填写意外伤害申报表，24小时内上报医保中心。
7、做好和医保中心的费用核算。
8、热情服务，周到细致，耐心向医保病人做好宣传解释。
9、遵守规章制度和劳动纪律，努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算办法、核算比例及不予补偿及自付项目的范围，熟悉实施方案和各项制度;
10、完成院领导交办的其他工作。
— 3 — 附件2：
医保信息系统管理小组成员及工作职责
为确保医院医保信息系统的正常运行，保障医保工作的顺利开展，结合医院的工作实际，成立医院医保信息系统管理小组，负责信息系统的维护，成员名单如下：
组 长：岑学堂 成 员：黄玲
下设办公室于医务科，由岑学堂具体负责。 工作职责：
1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上报医保管理中心。
5、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。
— 4 —
附件3
医保管理工作制度
1、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专(兼)职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
2、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。
3、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。医院信息管理人员对医保相关软件要妥善维护;医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
4、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与区医保局签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。
5、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。
6、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。
7、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，
— 5 — 确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。
8、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。
9、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。
10、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。
11、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。
12、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。
— 6 —
附件4
医保管理细则
为保证广大参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及医疗卫生事业的发展，根据市县人社局的有关规定，结合我院实际情况，对相关事宜作如下规定：
(一)门诊接诊医保病人规定
1、医生接诊医保病人时，必须先检查“三证”，对人证不符的患者，不能开医保检查单及处方，同时应扣留其医疗保险证并及时通知医院医保办，并由院医保办及时通知区医保局，否则，所发生的费用由开单医生赔付。
2、在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合，发生的费用由开单医生赔付。(如患者为多种疾病，必须写明多种诊断)。
3、与生育有关的医疗不属医保范围。如妊娠试验、透环、上环、取环、人流、胎儿超、早孕反应、不孕症、接生婴儿费等，不能用医保处方。否则，所发生的费用由医生赔付。
4、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保范围，不能用医保处方。否则，所发生的费用由医生赔付。
5、各辅助检查科室和各门诊治疗科室，对医保检查和治疗病人，必须验证医保证，出现违规检查和治疗者，所发生的费用，皆由检查、治疗科室及检查、治疗医生各赔付50%。
(二)住院部接诊医保病人规定
— 7 —
1、严格掌握收住院标准，杜绝人情住院或非必要和高风险者的收治病人，望大家慎重对待各个参保病人并作好必要的宣传、解释工作，并可请病人到医保办了解详细的医保政策，否则，所发生费用由相关责任人全额承担。
2、收诊医保病人的医生和护士，一定要检查病人是否与医疗卡上信息相符。如发生冒名顶替，其住院费用全部由收费室及主管护士承担。
3、经治医生要严格执行医疗护理技术操作常规，执行首诊责任制和因病施治的原则，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，所有检查和治疗要有医嘱，有记载，有报告。在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、病程、诊断不相符合或提供过度医疗服务，所发生的费用经治医生承担一半。
4、基本医疗保险不予支付的诊疗项目必须由家属或病人签具知情同意书并由病人自付费用，部分支付的诊疗项目应签具知情同意书并先办理审批手续。违规所造成的损失,经治医生承担一半。
5、医生要严格掌握医保药品范围，尽量使用范围内药品(如病情需要用范围外药品，应向病人解释清楚并签具知情同意书，由病人自付药费，并请病人或家属在处方上签字，注明自付，出院结帐时，作自付处理，或开门诊现金处方，让患者或家属自行门诊取药)。如果医生开具医保目录外药品未征得医保患者书面签字同意且目录外药品超过总药品费用的7%，所发生的费用经 — 8 —
治医生承担一半。
6、部分控制药品，若病情紧急作为抢救用药(如白蛋白、脂肪乳等)，一定要签具知情同意书并有医务科科长签字，否则，作违规处理(平诊病人严禁使用控制性药品)。
7、医保患者出院后需继续治疗的，按照一般疾病3天量、慢性病7天量，最长不超过15天量(结核病除外)的原则带药(针剂不得外带)，否则所发生费用由医生全额承担。
8、医保病人入院后三天内未办理住院审批手续者，若因医务人员原因导致，所发生的医疗费用由相关责任人全额承担;因病人原因所致，出院结算时核减相应费用;办理住院审批手续三天之后入院，医务人员应督促其再次办理入院审批手续，否则所发生费用收诊医生和收费室各承担一半。
9、各科室要坚持医保病人住院外出请假制度，每天不能在早8点到11点半治疗的医保病人，经医务科科长同意，向院医保办请假并记载，如外出超过3天，必须结清本次医药费，否则，所发生费用经治医生及主管护士各承担一半。
10、医务人员应及时为符合临床治愈标准的医保病人办理出院手续，不得故意拖延住院时间;两次住院之间要间隔十五天以上(15天内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用)，严禁挂床住院、分解住院、挂名住院、办理家庭病床、冒名顶替住院、为医保患者家人或亲友开搭车药等违反医保政策的行为;同时，医护人员要及时配合收费室进行催缴住院款。否则，诊疗费用作违规处理，由经治医生及主管护士承担70%、收费室承担
— 9 — 30%。(特殊情况需立即向医务科及医保办报告)。
11、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保范围，不得按医保病人处理。否则，所发生的费用由医生赔付。
12、由于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊(转院)手续，对符合转诊(转院)条件的参合患者，如未及时转诊造成参保人员损害的，由相关责任人承担相应责任，不得将有能力诊治的病人转出，否则，转出后医保局核减的医疗费用由经管医生承担。
13、住院病人要实行大额医疗费用预警报告制度，对单次住院发生费用5000元以上或住院时间1个月以上的要及时向医务科及医保办报告。
14、参保人员在医院就诊发生医疗事故时，相关责任人应自事故发生之时起2小时内通知医院医保办，医保办在24小时内通知区医保局。
15、住院终结时，医务人员要督促患者到收费室办理结算手续(具体结算方法由医保经办人员按医保局规定执行)，否则，病人所欠费用由经管医生承担一半。
— 10 —
附件5
履行医保协议具体措施
根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合医院实际，特制定医院履行医保协议的具体措施，内容如下：
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为;对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间(24小时)内提供医疗卡(交给住院收费室或急诊收费室)和相关证件交给病区。
三、严格执行《基本医疗保险药品目录》和《医疗服务项目目录》。不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并签字确认。否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品(西药和中成药可分别开具处方)，门诊每次配
— 11 — 药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过15日量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按照《病历管理制度》有关规定执行。病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
六、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
七、合理用药、合理治疗、合理检查，维护参保病人利益。严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范，合理检查、合理治疗、合理用药，防止服务过度或者服务不足。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次;禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费(如导管、肠内营养管)或出院一次汇总计费、 — 12 —
累计计费(如氧气费等)，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
十、做好医院医保信息系统管理。医院信息管理人员对医保相关软件要妥善维护;医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
十一、做好医保政策的宣传和培训。在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容;医护人员向患者发放医保住院须知进行宣传;全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织培训。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
— 13 — 附件6
参保患者知情同意制度
为规范参保人员就医服务管理，提高医疗保险服务质量，保障参保人的知情权益，特制定本制度。
1、在为参保人提供医疗服务的过程中，应严格执行基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。
2、在为参保人提供医疗服务的过程中，严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围目录，应尽可能使用医疗保险支付范围内的药品和诊疗项目，切实减轻参保人的负担。
3、严格履行告知义务，主管医生在为参保人提供医疗保险支付范围外的医疗服务，包括自费药品、诊疗项目、医用材料时，应征得参保人或其家属同意，并要求其签字确认。因急症抢救无法事先确定的药品、诊疗项目和特殊医用材料，事后必须补办告知签字手续。
4、严格实行公示制度，公示项目内容包括医疗保险报销比例、报销流程等政策规定，医疗保险药品目录、药品价格、常用诊疗项目收费标准。
5、住院期间提供每日医疗费用明细清单，使参保患者能及时了解疾病治疗费用支出情况，保证参保病人的消费知情权。
6、出院结算后应向参保患者提供详细的报销单，包括患者的基本信息、总费用、可报金额及报销金额。
— 14 —
附件7
处方、病历审核制度
1、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。
2、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》进行管理。
3、病人出院，医保工作人员进行草算或直算时要同时审核住院病历;
4、审核病历登记的常规性项目的准确性。如，姓名、年龄、性别、入住院时间等，查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录时间等全不全;
5、审核病程记录的延续性。疾病诊断前后要一致，诊治要符合疾病转归变化特点，有无乱用药不合理用药，有无滥检查重复检查，有无不合理收费重复记费等;
6、审核病程、医嘱、清单的一致性。不能出现用药无医嘱，检查无记录等现象;
7、要审核病历的合理性。病历的合理性主要是诊断、用药、收费的合理性。
— 15 — 附件8
医保违规行为内部处理制度
为健全和完善基本医疗保险制度，切实规范医疗行为、就医行为和管理行为，维护医疗保险政策的严肃性，避免医保基金的损失，特制定本处理制度。本机构的所有工作人员有下列行为的，追究具体经办人员和其他责任人的相关责任：
1、医疗挂号、诊治、记帐不核验患者医疗保险卡，将非参保人员的医疗费、非基本医疗保险基金支付范围的费用，通过非法手段列入基本医疗保险基金支付范围支付的;
2、违反基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准范围规定，或将应当由个人自理、自负的医疗费用列入基本医疗保险基金支付的;
3、不因病施治，开假处方、大处方、人情方，或以医谋私，非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的;
4、将不符合住院条件的参保人员收住入院，或伪造病历挂名住院，或故意延长病人住院时间的;
5、擅自提高收费标准，自立收费项目和分解收费，重复收费，不执行国家价格规定的;
6、病历记载不清楚、不完整、与发生费用不相符的;
7、其他违反基本医疗保险有关规定的行为;
8、任何个人挪用医疗保险基金的，应追回被挪用的医疗保险基金;没收违法所得，并入医疗保险基金，并对直接责任人员给予行政处分;情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。
— 16 —
附件9
医保工作定期总结分析制度
为进一步提高我院医疗保险管理水平，及时了解医保服务质量、预算、考核指标的情况，维护各方相互之间的利益，制定医保工作定期总结分析制度，各科室必须认真执行。
1、医院医保办公室于每季度结束前，对本季度医保工作情况进行详细的总结，重点分析医院本季度医保工作中存在的问题，今后应采取的措施，指出下一季度医保工作重点。
2、医院医保管理小组在组长的领导下，每季度召开一次小组会议，对本院医保工作进行总结，重点分析本院本季度医保工作存在的问题，今后应采取的措施，部署研究下一季度的工作重点。
3、分管医保工作的院领导每季末对医保工作存在的问题进行汇总、分析，并与上季进行比较，指出本院及各科室应改进的工作重点。
4、分管医保工作的院领导汇报本季医保工作情况，分析、部署下一季度医保工作重点，转达医保中心的会议、文件精神。
5、医院医保办公室做好记录和监督、考核工作。
— 17 — 附件10
医保工作信息反馈制度
为及时反馈医保工作过程中出现的问题，以便医院及时掌握情况，采取有效措施进行应对处理，确保医保工作正常开展，特制定医保工作信息反馈制度。
一、反馈信息包括以下几方面：
1.医保管理中心的信息，如会议、文件等; 2.参保人员的反馈信息，如要求、意见、投诉等; 3.医院医保管理小组的建议、报告、要求、意见等; 4.向科室发布的医保信息：①医保各项量化指标、数据、药占比、超指标定额等;②各种医保有关文件、政策、通知等。
5.医保中心的各种联系、沟通。
二、医院医保管理办公室要定期向各科室发送信息反馈单，同时要求备有信息反馈登记本。
三、分管医院医保管理的院领导指定专人负责定期收回已由相关科室填好的信息反馈单，逐项审阅、登记处理，对重要问题的处理，要及时与医保管理中心联系、商议。
四、耐心听取医保参保者的意见和满意度调查情况，并做好医保参保者意见的登记、处理。
五、医保办公室要重视医保信息反馈工作，听取各科室、参保者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改正。
六、对医保管理中心的要求，要尽力配合。
— 18 —
附件11
医保信息系统管理制度
1、医保信息系统由院网络中心统一管理，各使用科室必须遵照网络中心的统一要求使用信息系统。
2、网络中心负责全院医保信息系统的安装、维护及管理。负责全院医保信息系统管理人员、操作人员的操作培训。
3、 系统管理员、前台操作人员上岗前必须参加医保信息系统管理、操作的培训。非管理人员和操作人员在未经许可的情况下，不得使用医保设施，访问医保信息系统或本机数据库。
4、 网络中心由专人负责对医保信息系统进行定期维护。包括对操作系统杀毒，对数据进行日常备份。
5、医保系统电脑为专机专用，与医保无关的软件一律不得在医保信息系统电脑上安装、使用。
6、医保系统操作人员不得在未经许可的情况下访问数据库。不得对医保系统数据库信息(包括中心数据库，本地数据库)进行修改或删除。不得将医保信息系统的信息 资料外传。
7、医保线路为专线专用，任何人员不得通过不正当手段非法进入医保信息系统网络。
8、系统出现故障时，先自行排除，若不能解决，及时通知医保中心，请医保中心协助解决。
— 19 — 附件12
医保政策宣传及培训制度
为严格执行有关社会医疗保险政策法规，规范医院社会医疗保险参保人就医服务管理，提高医疗保险服务管理质量，根据医保定点医疗机构医疗服务协议书的要求，结合医院实际情况，特制定医保政策宣传及培训制度。
(一)医保政策宣传制度
1、宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。
2、在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容;
3、医护人员向患者发放医保住院须知进行宣传。
(二)医保政策培训制度
1、对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，应及时组织医院有关人员学习培训。
2、对医院新进员工进行岗前培训，经考核合格后，新进员工方可接诊医保患者。
3、参加上级医保部门组织的各种培训活动。
— 20 —
附件13
医保病人就诊流程
(一)门诊
1、病人持有效证件(医保卡)前往定点医疗机构门诊;
2、医保工作人员(挂号收费人员)查验证件后挂号;
3、医生诊疗，开具处方;
4、收费室划价，刷卡;
5、药房审核用药是否正确、经济、合理;
6、药房发药，指导病人用药。
(二)住院
1、病人持有效证件(医保卡、身份证)前往定点医疗机构;
2、医保工作人员(挂号收费人员)查验证件后挂号;
3、医生诊疗，符合入院条件开具入院证;
4、医保工作人员(挂号收费人员)审核医保患者相关证件及入院证，符合入院标准者盖章同意，办理入院手续;
5、患者入院接受诊疗，医保工作人员日常监督;
6、急危重症病人可先入院，两日内补齐相关手续;
7、患者出院，携相关材料前往收费室办理相关手续。
— 21 —
第五篇：医保管理工作制度
根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险工作的有关规定。
一、认真核对病人身份
参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手 册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为;对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使 用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务
对住院病人告知其在规定时间(24小时)内提供医疗卡(交给住院收费室或急诊收费室)和相关证件交给病区。
三、严格执行《四川省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》
不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。
每张处方不得超过5种药品(西药和中成药可分别开具处方)，门诊每次配药量，一般疾病不超过3日量，慢性疾病不超过7日量。院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，出院带治疗性药品，一般不超过5日量执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。(控制自费药使用)。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次;禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费(如导管、肠内营养管)或出院一次汇总计费、累计计费(如氧气费等)，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护;医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
医保办工作制度
1、认真贯彻执行国家、
劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。
4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。
医保办工作职责
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。
3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。
5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
基本医疗保险管理规定
1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。
3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。
4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。
6 、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7 、严格执行医疗质量终结检查制度。
8 、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。
9 、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确
10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。
基本医疗保险就医管理规定
1 、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。
2 、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。
3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不
规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。
6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人担的费用增加。
计算机系统管理员职责
1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。
5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。
6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。
门诊刷卡工作人员职责
(医保管理部分)
1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。
2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。
3、负责核查医保病人的真实性。
4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。
5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。
医保病人身份核对制度
1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份，防止冒名顶替。
2、核对被保险人的资料后将病人的IC卡及身份证明文件的复印件附在病历中。
3、被保险人出院后其IC卡及身份证明文件的复印件应附在病历中归档。
4、长时间住院参保病人阶段结算重新入院，被保险人的IC卡及身份证明文件的复印件可重新复印附在运行病历中。
医保管理联席工作制度
1、病案室、统计室工作制度 (l)做好病历保存工作，不得丢失。
(2)负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。
(3)对检查医疗保险病历提供借阅支持。 (4)提供相应统计数据。
2、门诊部工作制度
(l)负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。 (2)出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。
(3)门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。
(4)做好医疗保险的宣传及解释工作。
3、结算人员工作制度
(1)临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。
(2)医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。
(3)住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员名单，
使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。
4、药械科工作制度
(l)按照《处方管理办法》进行管理。 (2)认真核对医疗保险处方，分别保存。
(3)药品单价费用超百元或每张处方超500 元需到医保办审核，盖章批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。
(4)为检查提供相应处方。
5、医务科工作制度
(l)负责医疗保险患者的医疗质量。
(2)定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。
(3)配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作 (4)负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。
(5)做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。
6、计算机室工作制度
(l)负责医疗保险网络的维护工作。
(2)负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发。
(3)负责全院网络的建设工作。
(4)负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施。
医疗保险病历、处方审核制度
1、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理规定，审核无误后办理出院。
2、出院后的所有病历均由医保办再次审核，违纪者按院内医疗保险处罚标准进行处罚。
3、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。
4、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》及《医保管理处罚标准》进行管理。
医疗保险结算制度
(一)门诊的费用结算
1、门诊医疗费用结算统一采用社保(IC卡)或现金支付方式结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。
2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗
数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。
(二)住院的费用结算
1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的IC卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时市社保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。
2、被保险人出院时，应根据有关规定，通过大医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院机构结算。
3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报市社会保险经办机构审核。
4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。 医疗保险政策宣传及培训制度
1、政策宣传制度
(1)宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。 (2)宣传形式包括以下几方面：每年进行
2次全院性质医保试题解答活动;在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容;定期整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知;通过院内导报及网络进行宣传;请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。
2、培训制度
(1)对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。
(2)每月一次对医保专管员进行培训。 (3)参加上级医保中心组织的各种培训活动。
医疗保险奖惩标准
违纪处罚标准：
1、处方使用：工伤、公费医疗及医疗保险使用医疗保险专用处方医疗保险处方上出现自费药品，扣发工资20 元。
2、用量： 1)急性病3 天量; 2)慢性病7 天量;
3)出院带药不得超过两周量。
由科主任签字把关。处方超量每项扣发工资10元。无科主任签字把关者，扣发奖金50 元。
3、开药原则：
1)不得重复开药。〔两次看病间药量未使用完又开同样的药)。 2)不得分解处方。同一天开两张(含两张)以上处方的同一种药 3)用药必须与诊断相符。 4)不得超医师级别开药。
出现违规、不符者每次每项扣发奖金50元。
4、大额处方管理：
不得出现大额处方〔超(含)500元〕，特殊情况需审批盖章。出现未审批的大额处方 每次每项扣20元。
5、处方书写: l)一张处方只限开5种药。 2)处方内不得缺项。
3)书写处方的剂量用法要规范。例：单位剂量x 总量/每次使用剂量、途径、用法。 4)诊断必须用中文书写。
违规者每次每项扣发工资10 元。
6、门诊病历; l)患者看病必须建门诊病历。
2)开药、检查、治疗必须在病历中如实记载。 ①不建病历扣工资100元，并补齐; ②无如实记载每次每项扣发工资20 元。
7、贵重药品使用原则: 单价超(含)100 元贵重药品的使用必须先审批(抢救除外)，并有病程记录。违规者每次每项扣发工资20元。 违纪处罚标准:
8、自费药或部分自付药使用原则: 凡使用自费药或部分自负的药品时，必须在《住院患者应用自费或部分自负项目签字表》上有病人或病人家属同意使用意见或单位同意报销的有效签章。违规者每项扣发工资50 元。
9、大型检查：
1)凡进行大型检查大于等于200元的检查必须先办理审批手续; 2)凡进行大型检查必须主任以上人员同意使用意见。违规者每次每项扣发奖金50 元。
10、病历费用检查
1)严格将费用与医嘱核对，以医嘱计价为准，在出院前将不符的药物退还或补充。
2)严格核对各项检查单、化验单，以回报单作为收费的依据。因此应及时追回报告果，并贴在病历上。在出院前将未做的检查，及时取消其收费。 3)出院带药必须写在临时医嘱上，否则拒报。
11、不许出现作假情况：用药、检查、治疗时必须杜绝出现弄虚作假者(包括写假病历号、假诊断、假化验单等。不许隐瞒事实或阻挠院方和上级医保中心正常检查和管理工作。发现作假者扣发所在科室500元/次;曝光于社会，给医院造成不良影响者，根据情节严重情况扣发所在科室收入，严重者给予行政处罚。
住院患者医疗保险管理制度
一、住院医疗保险患者身份确认制度
1、医疗保险身份确认证明：患者本人的《基本医疗保险手册》。
2、患者住院期间，其《宁波市基本医疗保险手册》交付到医疗保险办公室，出院后交还给患者。遇到特殊情况需要外借时，需补足押金，否则一律不准外借。
二、医疗保险住院押金管理规定
1、手续齐全时，住院处可以按照医疗保险患者身份办理住院手续。住院患者的身份输入要求按照医疗保险的身份输人。已确认身份的医疗保险患者住院押金收取标准(元/人次)
2、住院期间根据病情及用费情况进行追收押金。
3、制定收缴押金数额的依据：
三、医疗保险住院患者缴费及结算管理制度
1、患者住院后，首诊负责的医护人员首先要察看计算机内该患者的身份，并再次明确该病人是否为医疗保险患者。
2、通知患者将《医疗保险手册》立即送到院医疗保险管理办公室，以确定其医疗保险身份。
3、经确认后的医疗保险患者，其押金金额可以出现负数，当住院押金不够时，仍可进行录入;但未经院医疗保险管理办公室最终确认医保身份的医疗保险患者，在用药、检查、治疗中也要严格按照医疗保险有关规定执行，但住院费用要全额缴足，押金按照100%收取，不能出现欠费现象。
4、科室有责任对确认身份的医疗保险患者的费用进行监控，对欠费及押金不足的患者进行追缴，当出现患者欠费情况后，应立即采取措施，通知病人交费，如不交费可采取控制欠费的措施。凡因科室管理不当造成欠费，其欠费金额由责任科室及责任人承担与追收。
5、出院结算时，必须按照医保办提供的该患者医疗保险身份进行医疗保险住院费用的分割结算。未确认身份者，按照住院费用全额结算。
四、医疗保险自费协议管理规定
医疗保险患者住院后，因病情需要使用部分并负担自费的项目，则必须由责任医师与患者或其家属签署自费协议，签署内容要完整，不许非有效法人代签。自费内容如下：
1、使用自费药品或使用不符合适应症药品及进行自费检查、治疗的项目。
2、使用《基本医疗保险药品目录》中部分自费药品，个人要先负担 10%的费用。
3、进行彩超及单价超过100元(含200元)的大型检查，个人负担 20%的金额。
医保领款人签字制度
1、对于直算患者补偿款由本院出纳发放。
2、医保补偿款原则上应由患者本人持有效证件(医保本、IC卡、身份证)及相关单据前往医保办公室进行核算后领取;
3、工作人员核对其医保本、IC卡和身份证无误后，由本人签字领取并填写身份证号和联系电话;
4、患者本人因故不能签字，可在核对其相关证件后，以印鉴代替签字，并填写身份证号和联系电话;
5、患者本人因故不能亲自办理者，代领者需提供代领人身份证，并填写身份证号和联系电话.
医保病人就诊流程
(门诊)
(一)、病人持有效证件(医保本、IC卡)前往定点医疗机构门诊;
(二)、医生查验证件;
(三)、医生诊疗，开具处方;
(四)、收款室划价，刷卡;
(五)、药房审核用药是否正确、经济、合理;
(六)、发药，病人遵医嘱。
(住院)
(一)、病人持有效证件(医保本、IC卡、身份证)前往定点医疗机构;
(二)、医生查验证件;
(三)、医生诊疗，符合入院条件开具专用诊断建议书;
(四)、医保工作人员审核患者相关证件及诊断建议书，符合入院标准者盖章同意，医保办审核同意后患者办理入院手续;
(五)、患者入院接受诊疗，医保工作人员日常监督;
(六)、急危重症病人可先入院，两日内补齐相关手续;
(七)、患者出院，携相关材料前往医保办办理相关手续。
医保卫生材料审批管理制度
1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。
2、审批流程：
(1)由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。
(2)财务科根据相关规定，审核并签署意见。 (3)分管领导审批同意购置并签署意见。
3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。
4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。
财务管理制度
一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。
二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。
三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。
四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督。
五、负责医保中心交办的各项任务。
六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安全。
七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。
八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结余情况的监督检查工作。