医疗机构依法执业手册

第一篇：医疗机构依法执业手册

医疗机构依法执业情况自查报告

XX医院

依法执业情况自查报告

为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院根据区卫计委下发的九龙坡卫法监〔〕号《区卫生和计划生育委员会关于开展医疗机构依法执业专项监督检查工作的通知》相关文件要求，对照《医疗机构管理条例实施细则》等规定进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：

一、领导重视，分工明确：

我院召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由xx院长为组长，XX院长、XX院长、XX副院长为副组长，各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。

二、自查基本情况：

(一)机构自查情况：单位全称为“XX院”， 性质为非营利性医疗机构，位于XXXXXXXX;法人代表：XXXXX;《医疗机构执业许可证》执业许可证号：XXXXX，有效期限至XXXX年XX月XX日。我院对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。严格按照医疗机构许可证批准的诊疗科目开展医疗活动， 未聘用非卫生技术人员、违规开展禁止临床应用的医疗技术、未经备案开展限制临床应用的医疗技术，未将明确按临床研究管理的医疗技术进入临床应用。

(二)人员自查情况：我院在岗医护人员均取得相应资质和证书，执业地点变更率达到95%，试用期期间的相关人员也正在办理相关变更手续;我院从未超注册范围开展执业活动或非法出具《医学证明书》;也从未对未取得执业医师资格、护士执业资格的人员给予处方权与处置权，或多地点注册的医师从事医疗活动，医院所有医护人员均挂牌上岗，并设立了监督栏和意见箱对外公开。

(三)提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、医院加强医疗护理质量管理，医院成立了医疗护理质量管理领导委员会，定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高医疗服务水平。

(四)药品管理自查情况：经查我院从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。医院成立了药事管理领导委员会，医院严格按照麻醉药品管理办法，对麻醉药品进行“五专”管理;抗菌药品使用严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》，使用率符合要求。

三、存在不足：

一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维护或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，医院发展的后劲不足;二是受到多方面的限制，专业技术人员缺乏，医院专业技术人员的工作量大，到上级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高。

四、改进措施：

我院一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真执行国家的法律法规，规范医院的执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证件，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理资格执业注册工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训，在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。

重XX医院

20XX年XX月XX日

第二篇：医疗机构依法执业承诺书

南宁市兴宁区卫生和计划生育局：

本人(单位)在申请医疗机构设置和执业登记时，承诺做到以下四点：

一、 严格按照有关要求进行选址，医疗用房为合法建筑或规划医疗用地，并能提供场所使用权的证明材料。

二、 严格按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》《医疗机构基本标准(试行)》、《执业医师法》、《广西壮族自治区医疗机构管理办法》、《乡村医生从业管理条例》等有关规定进行医疗机构的建设与管理。医疗废物和污水处理符合《医疗废物管理条例》和环保部门的要求，医疗用房的消防设施符合消防部门的要求。

三、 所提供的材料准确、真实、合法、有效。

四、 未取得《医疗机构执业许可证》的，不擅自开展诊疗活动。 本人(单位)在取得《医疗机构执业许可证》后开展诊疗活动时，承诺做到以下七点：

一、 依法行医，规范执业，亮证经营;执业人员上岗时佩带胸牌，出示工作台牌。

二、 不从事出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》和承包、出租医疗机构等违规行为。

三、 不聘请无合法执业资质的卫生技术人员开展诊疗活动。

四、 未经卫生行政部门许可，不擅自开展人工终止妊娠手术、胎儿性别鉴定以及性病治疗等业务。

五、 不具备相关规定条件的不开展静脉用药服务，不发布虚假或夸大疗效的违法医疗广告，不进行违法医疗宣传。

六、 注重医疗安全和质量，为患者提供优质服务和良好的就医环境，尊重患者的知情权，医疗收费合理透明，依法为患者出具病历和收费凭据。

本人已经详细阅读并熟知以上承诺的内容。

承诺单位(盖章)：

申请人(承诺人)：

年 月 日

(注：本承诺书一式2份，行政许可决定机关和申请人各持1份。)

第三篇：医疗机构依法执业承诺书

为维护医疗市场秩序，打击无证行医行为，加强行业自律，营造公平有序、守法经营的医疗环境，确保人民群众的医疗安全。本院根据《省卫生计生委办公室转发国家卫生计生委办公厅等关于开展医疗机构依法执业专项监督检查工作的通知》要求，认真学习《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国母婴保健法》等有关法律法规及规定，在执业期间郑重承诺如下：

一、严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，依法执业;主动接受卫生部门的监督检查，及时办理执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续。

二、严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记的主要负责人、类别、规模、执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，不开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动;不出租、出借、转让《医疗机构执业许可证》，不对外出租、承包科室。

三、不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。

四、严格按上级要求及物价部门的标准收费，在医院显目处公示收费标准。

五、遵守《医疗广告管理办法》等有关管理规定，不刊登、播发、张贴非法医疗广告。

六、加强辖区内非法行医、非法采供血打击力度，对本院及各村诊所的执业资质和执业行为进行常态化监督。

本机构将严格遵守本承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任并接受处罚，欢迎社会各界人士监督。

承诺单位(盖章)

主要负责人(签字)： 2016年10月10日

第四篇：医疗机构依法执业自查报告总结

关于医疗机构依法执业自查报告

关于《在全区推行“医疗机构依法执业承诺书”和“医疗机构依法行医管理员”制度实施方案的通知》等文件精神，我院现在高度重视，开展了严格的自查自纠工作。

一、领导高度重视，成立自查领导小组

于9月19日召开了医疗机构依法执业工作会议，学习贯彻依法行医制度。全院医务人员开展医疗卫生法律、法规学习，把《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《处方管理办法》、《病历书写规范》等规范和学习列入对工作人员的绩效考核中。成立院长为组长，副院长为副组长，各科主任为成员的领导小组，就卫生院规范依法执业提升医院管理水平开展自查自纠。

二、坚持依法执业，规范执业范围

1、我院各科室严格按照《医疗机构执业许可范围》从事执业活动，无超诊疗科目行医现象。

2、我院现有住院医师117人，主治医师62人，副主任医师35人，主任医师12人。无执医证的人员有34人，我院无证的医师都是在有资格医师的带领下进行执医工作。

3、卫生院会诊严格按《医疗外出会诊管理暂行规定》执行。

4、没有违法、违规发布医疗广告

5、取缔未经许可擅自开设的口腔科门诊。

6、规范医疗文书的书写与管理，医疗文书及时、准确、完整、规范。病历、处方、护理记录必须照卫生部制定的《病历书写基本规

写，并在规定的时间内完成，不得随意变更格式或简化项目、内容、不得延误完成时间。范》、《中医病历书写基本规范》、《处方管理办法》等进行规范书

三、认真落实基本药物制度

我院全部药品均为国家基本药物，辖区服务站和村卫生室药品供应由医院统一网上采购配发，实行零差率销售，无假劣、过期、失效药品。

四、落实消毒隔离制度，杜绝感染事故发生

严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”，杜绝医疗用品复用。定期开展消毒与灭菌效果检测，并建立记录。严格落实医院感染和传染病报告制度。所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。

总之我院对规范执业高度重视，狠抓落实进一步规范执业行为，为提高医疗质量打下扎实的基础。

第五篇：医疗机构依法执业监督检查表

一、医疗机构基本信息

名称 经济类型 类别 地址

邮政编码

注册地址 邮政编码 组织机构代码 联系电话 传真 法定代表人(负责人) 身份证号码 服务对象 开业时间 机构级别 机构等级

批准文号 床位数 牙椅数 医疗机构执业许可证号 有效期起止时间 批准时间 登记诊疗科目 母婴保健技术服务执业许可证号 经营状态

二、在岗人员基本信息

职工总数 其中： 医生岗位 (执业医师 执业助理医师 乡村医生 无资质 已注册 );护士岗位 (持护士执业证书 已注册 );医技岗位 ( B超 心电图 放射

检验 药剂 )。(个人信息见附表)

三、检查内容

1、《医疗机构执业许可证》是否有效并按规定校验 ( 是 否﹚;

2、医疗机构名称、招牌是否符合要求 ﹙是 否﹚;

3、《医疗机构执业许可证》是否悬挂明显处 ﹙是 否﹚;

4、是否按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动 ﹙是 否)审核批准的科目是否都开设(是 否) 超范围科目 ;

5、是否存在出租、外包科室或房屋

( 是否 );

6、是否未经批准擅自开展性病诊疗活动

﹙是 否﹚;

7、是否未经批准擅自开展医疗美容工作

﹙是

否 ﹚;

8、是否存在非法鉴定胎儿性别和选择性别引产的行为

﹙是

否 ﹚;

9、是否存在变更执业地点、主要负责人、名称未做变更登记(是 否);

10、是否存在外地医务人员来本医疗机构内从事医疗活动，未对其执业证书变更登记 (有无使用医师执业地点与注册地点不一致的人员从事诊疗活动的行为)

是 否 );

11、是否存在使用非卫生技术人员从事诊疗活动 (是 否);

使用虽取得医师资格但未经执业注册的人员从事诊疗活动(是 否); 使用医师从事本专业以外的诊疗活动 (是 否); 使用未取得护士资格人员从事临床护理工作 (是 否); 出具诊断性报告的医技人员不具有相应的资质

﹙是

否);

12、是否存在打着医学科研、军队、武警的幌子诱导和欺骗患者(是 否);

13、是否存在未经批准或备案擅自开展“义诊”。 ﹙是 否﹚;

14、是否存在“坐堂行医” ﹙是 否﹚;

15、是否存在出具虚假医学证明文件 ﹙是 否﹚;

16、是否未经批准擅自发布医疗广告

﹙是 否﹚;

17、广告内容有无虚假，有无禁止使用的内容

﹙是 否﹚;

18、医疗相关制度、诊疗规范建立，看病登记，用药处方，收费发票，转诊记录情况 。

19、本是否有临床用血 是( ) 来源途径否( ) 20、医疗器械是否索证、验收、登记 是( ) 否( )

21、本是否发生医疗事故 是( ) 否( )

被检查单位陪同人签名： 检查人签名

检查时间：