在日常生活和工作中，我们逐渐认识到制度的重要性，制度具有合理性和合法性分配的功能。制定这个制度有很多预防措施，你确定会写吗？下面是小编为您整理的《门诊手术室制度范文》，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
第一篇：门诊手术室制度范文
门诊手术室工作制度
1、凡是手术室工作人员都必须严格执行《无菌技术操作原则》、《手术室消毒隔离制度》等工作制度，保持室内肃静和整洁，进手术室必须更换手术室的鞋、帽、口罩及手术衣裤。
2、手术室需保持严肃、安静，特别是有手术时，工作人员不得闲谈、嬉笑。
3、手术室的药品、器材、敷料均有专人负责保管，放在固定位置，各项急诊的手术器材及设备应经常检查，以保证手术正常进行，手术室器械一般不得外借。麻醉药应有明显标志，加锁保管。账物相符。
4、无菌手术与有菌手术应分室进行。如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。手术前后，护士应详细清点手术器械和敷料等数目，并及时处理被血污染的器械和敷料，一切物品用后必须进行清洁和检查工作，并归还原处。
5、手术通知单必须在手术前一日交手术室以便准备。
6、手术前要认真核对病人的门诊病历、姓名、年龄、性别、麻醉药品、皮试结果、手术名称和部位、手术方式以及标本的留取事项。
7、手术室对施行手术的病员应做详细登记，按月统计上报统计室，协同有关科室研究感染原因并及时纠正。
8、手术室每周彻底清洁消毒一次，每月做细菌培养一次(包括空气、洗过的手、消毒后的物品)。
9、负责保存和送检手术采集的标本。认真交代手术后注意事项及换药、复诊时间。
第二篇：门诊手术室工作制度
1. 凡医院外科系列门诊小型手术及治疗工作均在门诊手术室进行。具体手术时间的安排，病人病种的预约，器械、敷料的准备，术前、术后接送病人，术中巡回，配合完成手术等均由门诊手术室负责。
2. 进入门诊手术室必须更换手术室专用衣服、鞋帽和口罩等。
3. 必须严格遵守一切医疗规章制度和无菌技术操作规程。
4. 清洁手术与污染手术分开进行，先做清洁手术，再进行污染手术，严重污染者使用的器械一律单独消毒处理。
5. 室内器械物品经灭菌后放置固定地点，手术包内应有指示卡，包外贴有指示胶带和灭菌日期。
6. 污染的器械和敷料应及时进行消毒处理，特殊感染需作特殊处理，严格执行手术室隔离消毒制度，防止交叉感染。
7. 对病员要热情、体贴、关心，耐心解释以取得合作，严格执行查对制度。
8. 对远道而来或急需手术送活检的病员，应提早及时合理安排手术，病理标本即时送到病理切片室。
9. 各种药品、器材均应固定位置，用后放回原处，手术器材分科定专人保管，定期清点、保养和维修。
10. 严格执行手术室清洁卫生制度，定期做室内空气及物品细菌培养。
第三篇：门诊手术室各种规章制度
门诊手术室院内感染管理制度
手术室属于医院感染的高危区。感染来自病人的皮肤、医护人员的手、器械敷料、输液、输血以及空气等。流行病学调查，造成手术切口感染，绝大多数可溯源于手术时刻，而且与医护人员的直接和间接接触有关。因此，手术室的医护人员要严格执行无菌技术和操作规程。为了预防院内感染，应采取以下各项措施：
一、严格限制进入手术室的人员，患有上呼吸道感染及皮肤破损者严禁入内，参观和带教实习人员尽量减少。
二、手术室中的人员要避免不必要的流动和谈话，外出必须换衣、鞋或穿外出衣。
三、病人进入手术室前，应做好术前一切清洁工作，衣服、用物不应带入室内。
四、手术中，医护人员要加强协作配合，缩短手术时间，递送器械以手语表示。
五、医护人员在手术中应随时注意自己和他人如有违反无菌操作者，及时纠正。
六、每月对手术人员的洗手进行一次检测。
七、连台手术之间，手术人员应更换手术衣，地面及用物应用消毒液擦拭，手术间用紫外线照射20分钟。
八、高压蒸汽灭菌器应定期检查灭菌效能。
九、各种(类)消毒液和灭菌物品，每月应做一次细菌培养，发现有可疑污染，立即停止使用。
十、一次性物品的使用、保管、采购，坚决执行国家对一次性物品管理条例，对每一个批号进行自查。
十一、坚持执行清洁卫生制度，手术间定期进行空气消毒，每月做培养一次。 注：门诊手术室院内感染控制小组名单：丰成秀
赵敏
手术室基本制度
一、 为严格执行无菌技术操作，除参加手术的医疗人员和有关工作人员外，其他人员一律不准进入手术室(包括直系亲属)。患有呼吸道感染，面部、颈部、手部有创口或炎症者，不可进入手术室，更不能参加手术。
二、 手术室内不可随意跑动或打闹，不可高声谈笑、喊叫，严禁吸烟，保持肃静。
三、 凡进入手术室人员，必须按规定更换手术室专用的手术衣裤、口罩、帽子、鞋等。穿戴时头发、衣袖不得外露，口罩应遮住鼻孔。外出时更换指定的外出鞋。
四、 手术室工作人员，应坚守工作岗位，不得撤离、接私人电话和会客，遇有特殊情况必须和护士长联系，把工作妥善安排后，方准离开。除特殊情况外，手术进行中的医生，一概不给传呼。
门诊手术室感染管理小组职责
一、 负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科市医院感染的特点制定管理制度，并组织实施。
二、 对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率;发现有医院感染趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
三、 监督检查本科室抗感染药物使用情况。
四、 组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
五、 督促本科室人员执行无菌技术操作、消毒隔离制度。 门诊手术室感染管理小组人员 组长： 成员：
巡回护士职责
一、在指定手术间配合手术，对伤病人的病情和手术名称
应事先了解，做到心中有数，有计划、有步骤地主动配合。
二、检查手术间内各种药品是否齐全，
室内固定物品是否
适用，根据当日手术需要，落实、补充、完善一切物品。
三、伤病人接来后，按手术通知单核对姓名、性别、床号、年龄、住院号、所施用麻醉等，特别注意查对手术部位(左侧或右侧)，以免发生差错。
四、安慰伤病人，解除思想顾虑，检查手术区的皮肤准备是否合乎要求，伤病人的假牙、发卡和贵重物品是否取下。详细清点由病房带来的各种物品，将伤病人头发包好或戴帽子。
五、神志不清的伤病人或儿童，应适当束缚在手术台上，或由专人看护，防止发生坠床。根据手术需要固定好体位，使手术位暴露良好。注意伤病人舒适，避免受压部位损伤。用电灼器时，铅板要放于臀部肌肉丰富的部位，防止灼伤。
六、帮助手术人员穿好手术衣，安排各类手术人员就位，随时调整火丁光，注意伤病人输液是否通畅。输血和用药时，根据医嘱仔细核对，避免差错。及时补充室内手术缺少的各种物品。
七、手术开始前，与洗手护士、手术第二助手共同清点器械、纱布、纱垫、缝针及线卷等，准确登记于专用登记本上并签名。在关闭体腔或手术结束前，和洗手护士、手术医生清点上述物品，
以防遗留体腔或组织内，切口缝合完毕再清点一次。
八、手术中要坚守工作岗位，不可擅自离开手术间，随时供给手术中所需一切物品，经常注意病情变化。重大手术，充分估计术中可能发生的意外，做好应急准备工作，及时配合抢救。监督手术人员无菌技术操作，如有违犯，立即纠正。随时注意手术台一切情况，以免污染。保持室内清洁、整齐、安静，注意室温调节。
九、 手术完毕后，协助术者包扎伤口，向护送人员点清伤病人携带物品。整理清洁手术间，
一切物品归还原处，进行空气消毒，切断一切电源。
十、若遇手术中途调换巡回护士时，须做到现场详细交待，交清伤病人病情，医嘱执行情况，输液是否通畅，查对清点工作中使用的药品，在登记本上互相签名。必要时通知术者。
手术室安全制度
一、定期学习消防安全知识，爱护消防设施，不准移动或搬动做他用，消防器材专人负责，定期更换，定期检查。
二、熟悉手术室的各种电气设备，遵守操作规程，手术结束后，应拨出所有电源插头。电器设备由专人负责，定期检查，发现问题及时处理。
三、剧毒药品应有专柜储藏，配上锁，并派专人保管，使用进行登记。
四、易燃物品应安置在通风阴暗处，要求远离火源，专人管理。
五、值班人员应巡视手术室每个房间，负责氧气、吸引管。水电、门窗的安全检查及大门的安全，坚守工作岗位。
六、非值班人员请勿任意进入手术室。
七、手术室内严禁吸烟。
八、接送病人注意安全，防止碰伤、摔伤。
九、如发现意外情况，应立即向有关部门汇报。
临床医院感染管理小组职责
临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作，其主要职责是：
一、 负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
二、 对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
三、 监督检查本科室抗感染药物使用情况。
四、 组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
五、 督促本科室人员执行无菌操作技术，消毒隔离制度。
六、 做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。
手术室的医院感染管理制度
一、 合理，符合共横流程和洁污分开的要求;分污染区、清洁区、无菌区、区域间标志明确。
二、 天花板、墙壁、地面无裂隙、表面光滑，有良好的排水系统，便于清洁和消毒。
三、 手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间;隔离手术间应靠近手术室入口，每个手术间限置一张手术台。
四、 手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌，备用刀片，剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。
五、 手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌严格执行消毒技术规范，加强消毒灭菌质量的监测。
六、 麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒;严格遵守一次性医疗用品的管理规定。
七、 洗手刷应一用一灭菌。
八、 医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。
九、 严格执行卫生、消毒制度、必须湿式清洁，每洲固定卫生日。
十、 严格限制手术室内人员数量。
十一、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。
十二、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。
十三、手术废弃物品须置黄色或有明显标示的塑料袋内，封闭运送无毒化处理。
更衣、更鞋室规则
一、更鞋室分为清洁区和非清洁区，矮柜以内为清洁区，矮柜以外为非清洁区。
二、凡是进入手术室的人员必须更换手术室专用拖鞋、专用衣物。
三、工作人员不得穿手术室专用拖鞋离开清洁区进入非清洁区。离开清洁区必须更换备用拖鞋或个人鞋。并穿外出衣。
四、进入更鞋室之前将个人名牌取下交值班人员，领取拖鞋衣物钥匙等。手术结束必须交回拖鞋、钥匙等，并取回自己的名牌，挂回原处，如未能及时全部交回物品将会影响下次进入手术室。
五、手术室工作人员将根据手术通知单上的上台人员名单及参观人名单发放物品。(上台人员不得超过4人。特殊情况须经科主任、护士长统一，但每个手术间不得超过2人)。
六、保持更衣、更鞋室轻，不得乱丢杂物、吐痰，换下的手术衣、裤按规定的地点放好，不可随意乱丢。洗澡间、卫生间应随时保持清洁卫生。
七、手术室专用拖鞋必须每日清洗、消毒，防止交叉感染。
八、更鞋室清洁区地面保持每天用含氯消毒剂擦洗四遍。
九、为确保手术室的清洁、整齐、无菌，所有工作人员均须认真遵照执行。
第四篇：门诊手术室上墙职责、制度111
门诊手术室护士长岗位职责
一、在护理部主任的领导和科主任的业务指导下，结合本科情况制订本科护理计划，并组织实施
二、按照手术室的有关规章制度进行手术室的各项规章制度的实施、落实。督促护理人员严格执行护理核心制度，预防护理不良事件的发生。
三、负责手术室手术工作安排，领导本室人员参与门诊科室各类型手术配合，合理安排人员的排班确保医疗护理任务完成。
四、督促、检查进入手术室人员认真执行技术操作常规，严格执行无菌技术和消毒隔离制度。
五、负责手术室管理，保持手术室清洁、整齐、肃静和正常工作秩序，检查各岗位护理人员的手术准备、配合工作。
六、参与或指导护理人员做好各种手术的配合和抢救工作。
七、负责手术室的手术器械、手术用品的调整和申请补充，以适应手术发展的需要。管理毒、麻、限制药、贵重器械及急救物品的使用情况。
八、检查督促所属人员做好消毒隔离工作，定期进行空气、物品表面、工作人员手、使用中消毒液的细菌监测，报告单备存。
九、协调好与手术医师的关系，定期征求意见，定期召开科室护理会议分析讨论护理缺陷，制定整改措施并实施，不断提高护理质量，确保护理安全。
十、负责手术室业务培训和技术考核，掌握本室人员的思想、业务能力和工作表现。向上级领导提出考核、奖惩和培养使用意见。
门诊手术室护士岗位职责
一、在科护士长的领导和指导下，认真完成门诊手术配合工作。
二、负责手术登记工作，督促、检查手术收费，杜绝漏费和乱收费现象。
三、每日上班后检查室内各种设备、物品完备情况，器械、敷料包的灭菌日期、灭菌效果，抢救药品、物品的检查和补充，做到“五固定”(定数量品种、定点安置、定人保管、定消毒灭菌、定期检查维修)
四、做好入室查对，逐项核对患者科别、姓名、年龄、性别、诊断、门诊号、手术名称、手术部位、手术时间、术前医嘱执行情况等。
五、根据患者病情准备无菌器械包、手术用品，检查手术间各种设备、仪器的性能是否良好。
六、协助麻醉师建立静脉通路，并保持通畅;负责准确摆放手术体位，固定肢体时。
七、严格查对制度，遵守无菌技术操作原则和消毒隔离制度同时督促手术医生。
八、每天做好手术间空气、物体表面的消毒，并有好记录。
九、术后护送患者到休息室，与接收护士交清病情及携带物品。
十、术后对手术器械进行初步清洗送消毒供应室处理，如为感染手术器械、敷料等物品按有关规定处理。
十一、下班前检查各室门窗、水电关闭情况，氧气标志明显、定位放置，确保安全。
十二、按照《医疗废物管理条例》对医疗废物进行分类处理。
门诊治疗室岗位职责
1、治疗室护士必须穿戴整齐，戴口罩，操作前应洗手，严格执行无菌操作技术规范。
2、每日检查各物品消毒灭菌日期(一般为一周)，定期更换。
3、治疗室内无菌物品与非无菌物品分类放置。
4、做好医疗废物分类及无害化处理。参照《医疗废物分类及处理》
5、无菌溶液，药品开启应注明开启时间。
6、用过的器械需清洗干净于每日下午进行高压灭菌。
7、治疗室柜壁、治疗车、治疗盘、桌面、窗台等无灰尘，地面清洁无死角。
8、治疗室布局合理，清洁区与污染区分开。
9、紫外线空气消毒，日期、当日照射时数、累计时数、检测记录并签名。
10、每周进行彻底大扫除一次并进行固定资产核对。
11、治疗室护士进行每一项治疗，需向患者说明原因及如何配合。治疗后需交代注意事项。
12、严格执行查对制度，严防差错事故发生。
13、除工作人员及患者外其他人员不可进入治疗室。
14、无菌物品必须一人一用一灭菌，消毒物品一人一用一消毒;使用前需检查包装是否完好及灭菌日期。
治疗处置室工作制度
1.保持室内清洁整齐，做好治疗前的准备工作。 2.严格执行无菌管理，无关人员不得入内。 3.严格执行隔离消毒制度、防止交叉感染。
4.严格执行无菌操作规程，操作时必须穿工作服、戴工作帽及口罩，注射必须一人一针一管或使用一次性注射器、输液器。 5.各种注射应按处方和医嘱执行，并事先询问有无过敏史，对病员热情、体贴。
6.凡规定做过敏试验的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验，注射后30分钟以后方可离开门诊。 7.严格执行三查七对二注意。 三查：查药品剂量、标签、有效期;
七对：对床号、姓名、药名、浓度、 剂量、时间、用法; 二注意：给药前注意询问有无过敏史;用药后注意观察反应。 8.换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。特殊感染不得在换药室处理。
9.每做完一项处理，要及时清理，用过的一次性注射器、输液器等立即毁型并放于指定医疗垃圾桶内，锐器如安瓶、针头、刀片等放于锐器盒内，。治疗室清洁用具应专用，废弃物不能放入生活垃圾内。
10. 准备抢救药品器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换，一旦出现过敏反应，必须及时处理。联合用药应当注意配伍禁忌。 11.给患者做理疗之前，时间、温度及理疗作用讲解清晰，理疗后关好电源，嘱患者整理好衣物，约定下次理疗时间。 12.治疗室每日用紫外线照射消毒2次，每次1小时，并记录及签名。
13.器械物品分类放置在固定位置，标签明显，字迹清楚。损耗统计，及时请领，严格交接手续，每月清点一次物品。
门诊手术室工作制度
一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分限制区、半限制区、非限制区，区域标志明确，天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，便于洗清和消毒。每一手术间放置一张手术台。
二、手术工作人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规范。进入手术室限制区的工作人员必须更换手术室专用的衣、裤、鞋、帽子、口罩，保持肃静，不可大声谈笑，不可携带手机进入手术间，严禁吸烟。
三、无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。如有可疑感染，手术后的器械、敷料、物品及手术间均按感染手术处理。
四、手术器械、物品及洗手刷子、擦手巾必须一用一灭菌，能用压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。
五、患者携带手术预约单，在规定时间到门诊手术室进行手术，手术前交手术预约单并填写手术同意单。
六、接患者时，查看预约单、门诊病历，核对患者姓名、年龄、手术名称和部位，了解手术前准备情况，并做好详细登记，防止差错。
七、遇有特殊情况，应按医嘱迅速配合抢救工作。
九、严格执行消毒隔离制度和医院感染管理制度，必须湿式清洁。应每日彻底清扫，每日按照规范进行消毒并做好记录。
十、各种药品、器械、物品定位、定量、定人保管，定期检查，及时补充。一切抢救物品专用保管做到“五定”，严格交接班作好记录。 门诊手术室消毒隔离制度
一、严格划分限制区(无菌区)、半限制区(清洁区)、非限制区(污染区)，区间有明显标志，手术间按无菌、污染手术分室、如手术间有限，应先做无菌手术，再做污染手术，避免交叉感染。
二、凡进入手术室人员需要更换手术室专用的衣、帽、口罩、鞋等，戴帽子必须遮住头发，戴口罩口鼻部外露，病房工作服不得穿入手术室，手术人员外出须更换衣服。
三、严格控制进入手术室的人员，认真落实参观规定，隔离手术禁止参观。
四、无菌物品应放在无菌室内，分类定位放置，标签清楚，每天检查、定期消毒，无过期现象。
五、严格执行《无菌技术操作规范》，手术医生和器械护士在手术中及进行各项治疗、手术配合、拿放无菌物品等，应符合无菌操作要求。
六、巡回护士应做好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间的门不要随意打开。
七、接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套，并用消毒液擦拭物体表面积地面，避免交叉感染。
八、无菌持物钳、筒干放，打开后记录开启时间4小时更换，无菌容器及无菌溶液打开后记录开启时间24小时更换。
九、手术室人员应熟悉各种消毒液的浓度、配制及使用方法，定期检查、更换。
十、实施特殊感染手术或传染患者手术时，严格按特殊感染手术后处理要求执行。所用的器械、敷料等用物不得与其他敷料混合，并有标记。 十
一、每月手术间空气、物表、外科手、无菌物品做微生物学监测一次，并做好记录。
十二、医疗废弃物按《医疗废弃物管理条例》规定分类收集，定点放置、处理。
第五篇：门诊手术室工作制度与规范全解
一、门诊手术室工作制度
1、手术室布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，各区域划分明确(限制区、半限制区、非限制区)，标识醒目。
2、进入手术室时必须按要求穿戴手术室的拖鞋、工作服、一次性口罩帽子，手术室工作服不得在手术室以外的区域穿着。
3、非手术室工作人员未经许可不得擅自进入手术室，严格限制手术间参观人员。
4、凡进入手术室人员，应严格执行手术室消毒隔离制度和无菌技术操作操作规程，防止交叉感染。
5、无菌手术与有菌手术应分室进行。如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。
6、手术人员认真做好手术患者风险评估;认真执行《手术患者安全核查制度》，确保正确的患者、正确的部位、正确的手术。
7、保持室内肃静和整洁，仪器设备等物品定位放置、有序，严禁吸烟和喧哗，术中严禁谈论与手术无关的话题。
8、负责保存和送检手术采集的标本。认真交代手术后注意事项及换药、复诊时间。
9、手术室对施行手术的病员应做详细登记，按要求做好资料统计工作。
10、严格执行《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》，定期做好环境卫生学监测及手术器械、敷料包的消毒灭菌效果监测。
二、手术室查对制度
1、认真落实《手术安全核查制度》，认真核对患者身份信息及相关信息。把握好手术核查的各个时机与环节，明确核查负责人，确保正确的手术患者，正确的部位、正确的手术。
2、执行医疗护理操作时要做好“三查八对”工作，防止不良事件发生。
3、认真清点手术物品，确保手术前后物品数目相符，严防手术物品遗留体内。
4、无菌物品在使用前应仔细查看物品名称、消毒灭菌方式、有效期、包外监测结果，检查外包装有无松散、破损、潮湿，符合无菌标准后方可打开;无菌物品开包使用前应首先检查包内指示卡，达到灭菌标准方可使用。
5、严格执行《手术标本管理制度》，妥善保管手术标本，准确登记、及时送检，严防手术标本错误或遗失。
6、做好手术前患者皮肤完整性检查，发现异常及时与医生联系，术后再次复查，如有体位压伤、皮肤灼伤等情况，应及时报告手术医生及护士长。
7、术中执行口头医嘱时需复述一遍，得到手术医生确认后方可执行。
三、手术安全核查制度
1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
3、手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
5、实施手术安全核查的内容及流程。
(1)麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、门诊号)、手术方式、知情同意情况，手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况，患者过敏史，影像学资料等内容。
(2)手术开始前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、 2 手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
(3)患者离开手术室前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
(4)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
7、术中用药的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
8、手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
10、门诊部应加强门诊手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
四、手术部位标识制度
1、为了确保手术部位正确，保证手术患者安全，手术室必须严格执行手术部位标示制度。
2、标记方法：开放手术在手术部位划直线。
3、标记实施者：手术医生。
4、标记颜色：黑色或蓝色。
5、术前手术医生主持下，患者或患者家属共同参与，手术室护士见证，共同确认手术部位并做出标识。
6、手术病人在进入手术室之前，应已标记手术部位，由手术室护士接病人时查对，如未标记，马上通知手术医生，立即标记。
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7、双侧、多部位手术必须标记。
8、门诊部随机检查、督促。
五、手术安全用药制度
1. 用药时应严格执行查对制度，做到操作前，操作中，操作后认真查对，并认真核对患者姓名，就诊号，药名，剂量，浓度，时间，用法及药物的有效期。
2. 检查药品有无变质，瓶口有无松动，失效期和批号，针剂有无裂痕，标签不清者不得使用。
3. 术中用药由护士与手术医生共同核对无误后方可使用。
4. 给药前后注意病员有无过敏史，执行口头医嘱用药时，要复诵一遍。 5. 手术过程中所用的药瓶及安培用后要查对，并保存至手术结束方可丢弃。
六、手术物品清点制度
1、护士打开无菌器械包后，清点手术器械的数量、规格型号、完整性。
2、手术开始前，护士与手术医生共同清点器械、纱布、刀片、纱球、缝针等。
3、术前清点完成后，再次检查手术间内有无遗留的纱布，手术用的缝针用后及时别在针板上，不得放于他处。术中断针，应立即报告巡回护士，并完整保存。
4、术中需要增加用物时，护士与手术医生共同对点。
5、凡是手术台上掉下器械、物品时，护士应及时拣起，放在固定位置，任何人不得擅自拿出手术间。
6、关闭体腔或浅表组织前，护士与手术医生护士共同按手术清点记录单记录的内容逐项清点准确无误后，手术医生方可关闭切口。
7、物品清点不符合时，不得关闭切口。护士应立即与手术医生共同查找并立即报告科主任和护士长采取相应措施，杜绝手术物品遗留患者体内等不良事件 4 的发生。
七、手术标本管理制度
1、手术医生取下手术标本后与护士共同核对，护士根据标本的大小、性状采取适当的方法妥善保管。
2、护士根据标本大小选择型好合适的标本瓶，准确填写相应的内容，确保患者信息与标本信息准确无误后，填写标签字迹工整、清晰可辨。
3、手术结束，护士再次与手术医生确认标本数量与名称，核对无误后装入标本瓶准备送检。
4、术毕由手术医生及时准确填写《病理检查申请单》，并与护士共同查对患者身份信息、标本数量及名称，核对无误后由护士将标本固定。
5、装入标本瓶固定标本的液量要将标本全部淹没，并检查标本瓶质量，防止固定液渗漏。
6、手术标本及时送检，核对《病理检查申请单》与标本瓶外标签上填写的患者身份信息与标本信息是否一致。
7、一旦发现送检标本有误必须立即通知护士本人，并报告护士长及时解决，以免错失补救的时机。
八、手术室抢救药品及急救器材管理制度
1、手术室抢救药品及急救器材由专人负责管理。护士长负责定期检查与不定期抽查，并做好检查记录。
2、抢救药品及急救器材要做到定品种、定数量、定位置、定期消毒。手术室抢救药品放于抢救车上层，急救器材放于抢救车下层。
3、每天清理抢救车内抢救药品，每种药品按基数及时添加并查对药品效期与质量，仔细填写《抢救药品使用登记本》，保证手术室抢救药品无过期、无变质、无失效现象。
4、每天清点急救器材的数量，并仔细检查每一件急救器材，保证性能良好，以备应急使用。
九、手术室仪器设备使用管理制度
1、建立手术室仪器设备清单，每年清点一次，帐物相符。
2、仪器设备应做到“三定”，即定人管理、定位放置、定人操作。
3、护理人员应熟悉其性能、操作程序及保养方法，熟练掌握各种仪器设备相关器械的消毒、灭菌方法。
4、仪器设备均建立使用登记本，使用及维修后及时记录，护士长督促检查。
5、每台仪器设备上悬挂操作程序及使用注意事项，使用人员必须按照操作程序使用。
6、新进仪器设备必须经专业人员进行培训后才可使用。
7、仪器设备管理人员应每月对设备进行使用状况检查及保养，并详细记录。
8、做好仪器设备使用前的检查工作，发现仪器设备使用状况不良等情况应立即报告护士长及时处理，以免耽误手术开展。
十、门诊手术室医院感染管理制度
1、手术室布局合理，严格划分限制区、半限制区和非限制区，标识清楚。
2、进入手术室时必须按要求穿戴手术室的拖鞋、工作服、一次性口罩帽子，戴帽子必须遮住头发，戴口罩口鼻部不得外露，手术室工作服不得在手术室以外的区域穿着。
3、患呼吸道感染及面部、颈部、手部皮肤感染者原则上不可进入手术室。
4、无菌手术与有菌手术应分室进行。如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。
5、手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内清洁、安静。
6、严格控制进入手术室的人员，认真落实参观规定，感染手术谢绝参观。
7、无菌物品应放在无菌室内，分类定位放置，标签清楚，每天检查、定期消毒，无过期现象。
8、严格执行《无菌技术操作规范》，手术医生和器械护士在手术中及进行各项治疗、手术配合、拿放无菌物品等，应符合无菌操作要求。
9、巡回护士应做好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间的门不要随意打开。
10、实施特殊感染手术或传染患者手术时，严格按特殊感染手术后处理要求执行。所用的器械、敷料等用物不得与其他敷料混合，并有标记。
11、坚持手术室清洁消毒制度，每日、每台手术后清洁消毒，每周彻底清洁消毒一次。做好对环境、物品的微生物监测，包括物表、工作人员的手和无菌物品每月1次。特殊情况下，可随时采样。
12、医疗废弃物按《医疗废弃物管理条例》规定分类收集，定点放置、处理。 十
一、特殊感染手术管理制度
1、特殊感染包括气性坏疽、朊毒体、突发原因不明传染病病原体等所致感染。
2、此类手术禁止参观，手术人员需做好个人防护，戴护目镜、口罩、帽子、双层手套，穿防护服和双层鞋套，严防职业暴露。
3、特殊感染手术室内设备力求简单、实用，手术尽可能采用一次性用物，当台手术不用的仪器设备全部撤出手术间。
4、手术后的处理：
(1)手术人员：术毕手术人员脱去污染衣裤、口罩、帽子、鞋。手卫生消毒后在手术间门口换清洁鞋方能离开手术间。
(2)敷料、锐器的处理：术后一次性敷料、物品装入黄色医疗废物袋双层扎紧，贴特殊感染标示，锐器弃于锐器桶后密闭，送医疗废物处理站按规定处置。重复使用的布类敷料放入双层黄色塑料袋标明特殊感染密闭转运至洗衣房消毒、 7 清洗，并有专项交接记录。
(3)术后器械的处理：气性坏疽术后手术器械应打开器械轴节，用1000～2000mg/L含氯消毒剂浸泡30～45min后，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000～10000mg/L浸泡至少60min后，放于密闭箱内标明特殊感染，转运至供应室按特殊感染手术器械处理。
(4)手术间空气消毒：用5%过氧乙酸溶液
2、5ml/m3喷雾，温度为20～40℃，密闭24h，彻底清洁手术间，空气培养合格后方可使用。
(5)手术间严格进行终末消毒。1m以下墙面、地面、手术台、操作台、托盘、器械桌、手术推床等物品及仪器设备表面用1000～2000mg/L含氯消毒剂擦拭，有明显污染物时应采用5000～10000mg/L含氯消毒剂擦拭。清洁工具应经有效消毒后方能再次使用。
十二、手术人员进出手术室管理制度
1、进出手术室的工作人员必须严格遵守各项规章制度，按照规定路线出入。与手术无关人员不得进入手术室。
2、凡进入手术室的人员应按规定更换手术室所备衣、裤、口罩、帽、鞋，着装整齐并符合要求，头发、口鼻不外露。手术人员外出时应穿外出衣，换外出鞋。
3、进入手术室人员应爱护手术室环境，用后的手术衣、拖鞋、口罩、帽子应弃于指定地点。
4、外来参观人员进入手术室必须提前申请，经批准后方可进入。
5、患上呼吸道感染者原则上不得进入手术室，确须进入应戴双层口罩。上肢患皮肤病者、上肢皮肤有伤口者、伤口皮肤已发生感染者不得参加手术。
6、贵重物品及现金不得带入手术室，如遗失后果自负。
8 十
三、手术室医疗废弃物管理制度
1、手术后医疗废物实行分类收集管理，包括感染性医疗废物、损伤性医疗废物、病理性医疗废物等。盛装各种医疗废物的容器均要有明显标志。
2、手术后医疗废物的处理要严格遵循医院感染控制基本要求。
3、手术室产生的医疗废物及手术患者排泄物按感染性医疗废物处理，装入黄色专用医疗垃圾袋中，盛满3/4时密闭置于暂时储存地点，由专人统一回收处理。
4、病理性医疗废物：切除的人体组织(不需做病理检查者)由专门人员处理。
5、手术后废弃物收集、储存和运送需采用专用工具，易于装卸和清洁，容器外有警示标志。
6、科室建立医疗废物交接登记本，内容包括医疗废物的来源、种类、数量(或重量)、交接时间、最终去向以及经手人签名，登记本至少保存3年。
十四、手术室医务人员职业防护制度
1、医务人员应严格遵守操作规程，认真执行消毒隔离制度，采取标准预防，落实手卫生规范。
2、接触患者血液、体液、排泄物、分泌物、破损的皮肤时，应戴手套，脱手套后应洗手。
3、特殊感染手术按《特殊感染手术管理制度》执行，防止发生职业暴露。
4、防止针刺伤，若要人为去除针头时，应借助其他器械设备，避免双手直接接触针头。医务人员掌握锐器损伤后的处理程序，同时注重上报，得到及时的监测与治疗。
5、手术完毕用后的针头及尖锐物品应弃于耐刺之硬壳防水容器内，该容器应放在方便使用的地方。
6、医疗废物按《医疗废物处理条例》进行处理。特殊污染后的可回收物品
9 应有明显标志，按特殊感染物品处理流程进行消毒灭菌处理。
7、手术室消毒剂的使用应尽可能以新型低毒、无毒的消毒剂。规范麻醉药品的使用方法，减少麻药的外泄。定时通风，积极做好防范措施。
8、手术间应备有简易呼吸器等复苏设备，并处于功能备用。
9、注重仪器设备的保养以减少仪器出现意外。不使用存在安全隐患的仪器。
10、提高医务人员自我保护意识，规范使用各项防护用品。减少不良习惯的养成 合理地排班，尽量避免长时间工作。
十五、手术室医务人员手卫生规范
1、护士长负责本手术室医务人员手卫生的教育和日常监督，提高医务人员手卫生的依从性。
2、医务人员洗手时必须使用流动水设施洗手，手术室配备非手触式水龙头、洗手液、手消毒剂。
3、洗手池边手术室应配备计时装置、洗手流程及说明图。
4、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用抗菌洗手液和流动水洗手。
5、当手部没有肉眼可见污染时，宜使用手消毒液消毒双手。
6、下列情况应进行洗手与卫生手消毒：
(1)直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。
(2)接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。
(3)穿脱隔离衣前后，摘手套后。
(4)进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。 (5)接触患者周围环境及物品后。 (6)处理药物或配餐前。
7、外科手消毒时应遵循先洗手，后消毒的原则;不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，重新进行外科手消毒。
8、外科手消毒方法： 取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2min～6min，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。
9、注意事项
(1) 不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的清洁。
(2) 在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。
(3) 洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。 (4) 术后摘除外科手套后，应用肥皂(皂液)清洁双手。
10、手卫生合格标准：
10.1卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/㎝² 10.2外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/㎝² 十
六、门诊手术室护士职责
1、 在护士长领导下进行工作，完成门诊手术患者的术前准备、术中配合和术后整理工作。
2、严格执行各项规章制度和护理操作规程，落实患者安全目标，确保各项护理质量达标。
3、完成器械、敷料、巡回、洗手等工作，并负责手术间内手术前、后物品的准备和整理。
4、监督手术人员的无菌技术操作。
5、负责手术中的器械传递及物品清点工作。
6、做好手术仪器设备的使用、管理和保养工作。
7、按照医院感染管理要求落实医院感染的预防与控制工作。
8、做好手术标本的留取、保管与送检。
9、做好手术间的环境管理。
10、督促、指导保洁人员及运送人员的工作。
11、协助护士长做好手术室管理。
12、积极参与护理科研、新技术、新业务，撰写护理论文。
13、按照要求完成岗位培训与考核。
14、承担进修护士、实习护生的临床带教工作。 十
七、手术室布局与流程
1、严格划分非限制区、半限制区、限制区，各区之间应有门相隔。 非限制区：更衣室、污物室、换鞋处 半限制区：洗涤室
无菌区：手术间、洗手间、无菌物品贮存间。
2、手术部的人员与物品进出严格管理，不得逆行。
⑴手术人员进入手术部：换鞋(洁污鞋分开放置)→更衣→内走廊→手术间。手术人员不能戴手饰、耳饰，搽亮甲油或戴假指甲，不允许有自已的衣服外露。外出人员外出时更换鞋、衣。
⑵其他人员进入手术部：严格控制进入手术部内的人员。控制参观人数(2-4人)，有专人领至指定位置。
⑶手术病人进入手术部：病人入室必须要更衣、带帽、换鞋。
⑷手术使用的物品进出手术部：无菌物品由专用通道送至手术部，其他物品、设备均应拆除外包装，擦拭干净方可进入手术部。手术结束后，器械、废物等密闭运送出手术间。
3、分设手术间、清创缝合间。无菌手术间设在最里面。清创缝合间设在手术部入口较近处。每一手术间设置一张手术台。
4、手术间与洗手间分开。
12 十
八、围手术期管理应急预案
1、发生手术患者识别错误、部位错误，立即停止手术，配合医师处置患者，将危害减少到最小。
2、患者发生跌倒坠床等不良事件，立即配合医师处置患者，将危害减少到最小。
3、护理人员发现患者出现病情变化时，要立即报告医生或护士长，遵医嘱实施各项抢救护理措施。
4、若出现术后出血，要观察伤口渗血情况、引流液颜色、性质及量，并遵医嘱用药。
5、若患者出现呼吸、心跳骤停，应根据病情配合医生进行胸外心脏按压、气管插管等抢救。
6、护理人员应及时、准确、客观地记录抢救过程。
7、及时通知患者家属，并做好解释工作。 十
九、手术患者发生呼吸、心跳骤停的应急预案
1、手术患者进入手术室，在手术开始前发生呼吸心跳骤停时，应立即行胸外心脏按压、人工呼吸、气管插管、快速建立静脉通道，根据医嘱应用抢救药物，同时呼叫其他医务人员协助抢救。
2、术中患者出现呼吸心跳骤停时，先行胸外心脏按压术。未行气管插管的患者，应立即行气管插管辅助呼吸，保持有效静脉通道，必要时再开放一条静脉通道。穿刺困难时，可配合医生做中心静脉置管或静脉切开。
3、参加抢救的人员应注意相互密切配合，有条不紊，严格查对，密切观察病情，及时做好病情记录。口头医嘱必须复述，得到确认后方可执行，并保留各种药物安瓿及药瓶，做到及时、准确地记录抢救过程。
4、注意为患者保暖，可使用各种加温装置。
5、护士严格遵守科室各项规章制度，坚守岗位，术中密切观察病情，以便
13 及时发现病情变化，尽快采取抢救措施。
6、急救物品做到“四固定”，每班清点，完好率达100%，保证应急使用。
7、手术室护士熟练掌握心肺复苏流程及各种急救仪器的使用方法和注意事项。
二
十、手术患者药物引起过敏性休克的应急预案
1、发生过敏性休克立即停药，报告医生，患者就地平卧，进行抢救。
2、立即皮下注射0、1%盐酸肾上腺素0、5～1ml(小儿酌减)。如症状不缓解，可每隔30min皮下或静脉注射该药0、5ml，直至脱离危险。
3、给予氧气吸入，必要时行气管插管或气管切开及人工呼吸。
4、迅速建立静脉通路，补充血容量，遵医嘱应用升压药、呼吸兴奋剂、抗组胺及皮质激素类药物以维持血压、呼吸，解除支气管痉挛。
5、发生心脏骤停，立即进行CPR等抢救措施。
6、密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及病情变化，患者未脱离危险前不宜搬动。
7、准确记录抢救过程，如未记录应按相关规定6h内据实补记，并加以注明。 二十
一、术中发生物品清点误差时的应急预案
1、手术前后必须由护士、手术室医生共同认真清点所有物品的数量、规格型号及完整性。
2、术中物品清点误差时，应立即报告手术医生，暂停手术，并再次仔细检查所有可能遗漏的地方，直到确认无误。
3、严格坚持手术中使用过的所有物品不离开本手术间的原则，包括脓液、粪便等。
4、在确保患者病情不受影响时，如再次查对无效时应与手术医生共同商讨采取拍X线片或其他检查方法。当以上措施仍无效时，报告护士长，手术人员再 14 次确认物品不在伤口内，可关闭伤口，并请手术医生在手术护理记录单上签字，护士在记录单上注明查找经过。
二十二、仪器使用中可能出现意外情况的应急预案
1、带有蓄电池的仪器，平时定期充电，使蓄电池处于饱和状态。
2、护士长及科室仪器负责人定期检查各项仪器的状况，确保设备运转良好，设备科定期检查仪器运转情况，做好维修、维护登记。
3、有故障仪器做好“仪器故障”标示，及时通知设备科维修。维修过程及维修结果应及时登记备案。
4、护士应熟练掌握本科室所有仪器、设备的操作流程。
5、护士应熟知使用的各项仪器，严密观察患者生命体征及病情变化。
6、在使用过程中，随时观察仪器的各项参数设置，确保设备设置参数与实际运行参数相符合。如遇仪器出现紧急情况，如意外停电、参数报警、机器故障等设备故障时，医护人员应采取补救措施，以确保患者使用仪器的安全。
二十三、手术室高频电刀灼伤应预案
1、使用高频电刀前应掌握电刀的型号、功能、功率及使用方法。
2、正确连接各导连线，检查机器运转是否正常，正确放置电极板。
3、评估病人身体是否带有金属，必要时用双极电凝。
4、发现电刀灼伤，立即进行对症处理，查找原因。
5、做好皮肤护理和换药，预防感染的发生。
6、严密观察病情，做好记录。
7、报告护士长、门诊部、护理部。
二十四、术中医护人员发生针刺伤时的应急预案
1、术中医护人员不慎被携带患者血液、分泌物等物质的尖锐物体划伤刺破， 15 应立即停止操作，挤出伤口血液，在流动水下冲洗至少5min，然后用碘酒和酒精消毒，必要时到外科进行伤口处理。
2、查看患者化验报告单，填写《锐器伤登记表》。
3、上报医院感染科进行登记，进行血源性传播疾病的检查和随访： (1)被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24h内去预防保健科抽血查乙肝、丙肝抗体，必要时同时抽患者血液。同时注射乙肝免疫球蛋白，按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗。
(2)被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24h内去预防保健科抽血检测HIV抗体，必要时同时抽患者血液，按1个月、3个月、6个月复查，同时在预防保健科医生的指导下预防性服药，医院科进行登记、上报、随访等。
二十五、手术患者发生坠床的应急预案
1、患者发生坠床等意外损伤时，护士立即察看、安慰患者，采取保护措施，同时通知医生，检查患者受伤情况，测量生命体征。
2、根据患者受伤情况积极进行相应处理，必要时做X光或CT检查。
3、报告护士长、门诊部、护理部。
4、严密观察病情，做好记录。
5、必要时与家属沟通。
二十六、手术中停电或突然停电的应急预案
1、接到停电通知，了解停电时间，根据情况做好应急准备 (应急灯、手电筒、氧气枕、简易呼吸器等)如有可能，暂停或尽快结束手术。
2、手术过程中，突然停电。采取如下措施：
(1)护士立即开启应急灯;关闭所有正在使用仪器、电器的开关;检查仪器蓄电池，维持仪器正常运转;对无法使用电刀止血的患者，备好止血材料和止 16 血药品以备急用;对患者应做好安抚工作，以免引起患者恐慌;密切观察患者的病情变化，做好抢救准备;通知电工组和护士长。
(2)手术医生视手术情况暂停或尽快结束手术，保护好手术切口。 (3)护士长或值班人员立即与电工组联系，了解停电的原因及时间，必要时检查、维修线路，根据情况上报总务科、医务科、护理部等。