关键重点设备管理办法

第一篇：关键重点设备管理办法

关键装置、重点部位安全管理制度

1.目的：加强公司各关键装置及重点部位的安全管理，确保公司生产安全、稳定、正常有序的进行。

2.范围：公司的关键装置及重点部位为：XXXXXXXXX 3.职责

3.1关键装置及重点部位所在单位的主要负责人为安全第一责任人，负责本制度的贯彻实施。

3.2关键装置及重点部位的操作人员及其他单位的有关人员必须严格执行本制度。

3.3 管理人员对关键装置及重点部位实行领导干部联系点管理机制。 3.4本制度由公司安环部监督执行。 4.工作程序及要求

4.1管理人员对关键装置、重点部位的管理

4.1.1安环部负责制定领导干部联系点管理机制，联系人对所负责的关键装置、重点部位负有安全监督与指导责任，具体内容如下： a) 厂级管理人员安全承包点实现安全生产;

b) 监督安全生产方针、政策、法规、制度的执行和落实; c) 定期检查安全生产中存在的问题与隐患; d) 督促隐患整改;

e) 监督事故按“四不放过”原则的落实; f) 解决影响安全生产的突出问题。

4.1.2联系人至少每月到承包点进行一次安全活动，其活动形式包括参加基层班组安全活动、安全检查、督促整改事故隐患、安全工作指示等，保留活动记录。 4.2职能部门和使用部门对关键装置和重点部位的管理

4.2.1安环部建立关键装置、重点部位的档案，注明联系人人，并建立安全检查记录。

4.2.2各职能部门对关键装置及重点部位定期、定点、定线进行监督或巡检。 4.2.3工艺、技术、设备、安全、仪表、电气等有关部门按照职责分工进行安全管理，要求如下：

(1)各项工艺操作指标符合操作规程、工艺卡片要求;

(2)各种动、静设备、设施、附件达到完好标准，压力容器、压力管道符合《压力容器安全技术监察规程》和《压力管道安全管理与监察规定》，其安全附件应齐全好用，关键机组实行特护管理;

(3)仪表管理符合制度要求，严格执行仪表联锁管理规定;

(4)各类安全设施、消防设施安全、灵敏、完好，符合有关规程和规定的要求，消防通道畅通;

(5)电气设备应符合防爆、防触电的要求，各项安全措施应齐全、完好。

(6)制定相应的关键装置及重点部位安全检查表，每季度组织一次安全检查。 4.2.4各职能部门对关键装置及重点部门检查出的隐患，由各职能部门制定措施，确定整改责任部门进行整改，并对整改情况进行验证，检查记录及整改情况报安环部，由安环部进行考核。 4.3 各单位对关键装置和重点部位的管理

4.3.1确认关键装置、重点部位的危险点，绘制出危险点分布图，明确安全责任人。

4.3.2每月进行一次安全检查，对查出的隐患和问题及时整改或采取有效防范措施。

4.4班组对关键装置、重点部位的管理

4.4.1操作人员必须经过专门培训，持证上岗。 4.4.2严格执行巡回检查制度。

4.4.3严格遵守工艺操作、劳动纪律和操作规程。

4.4.4按巡回检查制度定期对安全设施、危险点进行安全检查。 4.4.5及时报告险情和处理存在的问题。

4.4.6必须按规定配备必要的安全防护器具和消防设施。

4.4.7非关键装置、重点部位的操作人员及相关的业务人员禁止进入。

4.4.8外单位人员要到关键装置、重点部位进行参观须经本公司领导批准方可。 4.4.9外来单位人员到关键装置、重点部位必须进行登记。 4.5应急预案及演练

安环部组织生产单位制定关键装置及重点部位应急救援预案，每年进行一次演练，确保关键装置、重点部位的操作、检修、仪表、电气等工作人员能够识别和及时处理各种不正常现象及事故。单位做好应急预案演练记录并进行修订。

第二篇：关键环节与重点部门的管理标准与措施

西安市第五医院

陕西省中西医结合医院

医疗质量关键环节重点部门和重要岗位管理办法(试行)

为了进一步提高我院医疗质量管理，减少医患纠纷，缓解医患矛盾，持续改进医疗质量，切实保护人民群众生命健康，特制定本管理办法。

一、手术系列科室医疗质量安全管理

(一)标准：

1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。

2、住院病人中西医结合治疗率≥80%、好转治愈率≥90%，住院药品费用≤45%。

3、住院时间符合该病区平均住院日要求，择期手术术前住院日≤3天。

4、患者对医疗服务满意度达到90%以上。

5、病历质量符合“围手术期医疗质量管理”要求：⑴即术前须有一次上级医师查看病人的病程记录(术前小结不能代替);⑵大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术、2级以上择期手术须有术前讨论;⑶术前告知须有术者参与的依据;⑷术后三天内须有术者查看病人的病程记录;⑸手术纪录须有术者签名;⑹手术安全核查记录、手术风险评估记录书写及时规范;⑺围手术期须有中医参与;⑻术前及术后麻醉医师访视记录规范;

6、病历及相关医疗文书书写符合“规范”要求，入院记录四诊资料完整;首程及日常病程记录理法方药一致;用中药(饮片、成药、注射剂)应有中医辩证;急、危、重、疑难病例讨论及治疗须有中医参与;至少有一次中科中医师查房记录5要素齐全：辨证分析、治疗法则、处方用药要点讲解记录、及时纠正下级医师的诊疗缺陷;病历甲级率≥90%，无丙级病历，出院病历五个工作日归档。

7、消毒灭菌按照“医院感染”相关法律法规执行。

(二)措施：

1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。

2、积极行术前检查，选择最佳、最快，最适宜的手术时机和方式。

3、三级医师查房制度：入院8小时内即完成首次病程记录;24小时内完成入院记录及一般辅助检查;48小时内完成主治医师查房记录、72小时完成副高以上医师查房记录;3日内没有确诊及时组织科内或院内会诊以尽早确诊(以上执行中特殊情况除外)。

4、严格执行医院择期手术管理制度，时限3天内，疑难危重患者及时会诊讨论，报告相关部门或院领导。

5、加强医患沟通，充分保护患者的合法权益，尊重患者人格权，知情同意权，隐私权等。将病情诊断、特殊贵重仪器检查、特殊治疗、手术方式及并发症等详细情况告知患者或家属，并征得其同意、签字;非患者签字应有授权委托书。

6、按“规范”书写病历，及时、规范，字迹清楚，内容完整，三级医师及时审核签字;

7、加强质量控制、督查，纳入月绩效考核。

二、非手术系列科室医疗质量安全管理

(一)标准：

1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。

2、住院病人中西医结合治疗率≥80%、好转治愈率≥90%;

3、住院时间符合该病区平均住院日要求;

4、病人对医疗服务的满意度≥90%以上;

5、病历及相关医疗文书书写规范，入院记录四诊资料完整;首程及日常病程记录理法方药一致;用中药(饮片、成药、注射剂)应有中医辩证;急、危、重、疑难病例讨论及治疗须有中医参与;至少有一次中科中医师查房记录5要素齐全：辨证分析、治疗法则、处方用药要点讲解记录、及时纠正下级医师的诊疗缺陷;病历甲级率≥90%，无丙级病历，出院病历五个工作日归档。

(二)措施：

1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。

2、严格执行“三级医师管理”：入院8小时内即完成首次病程记录;24小时内完成入院记录及一般辅助检查;48小时内完成主治医师查房记录、72小时完成副高以上医师查房记录;3日内没有确诊及时组织科内或院内会诊以尽早确诊(以上执行中特殊情况除外)。

3、保证诊治质量：严格按照医疗诊治程序，合理检查、及时诊断，根据病情合理用药，力求提高诊断准确率、治愈率、好转率，降低无效率和死亡率;

4、提高患者对医疗服务满意度：认真保护患者的合法权益，尊重患者人格权、知情同意权、选择权、隐私权，让病人对诊治情况、特殊检查治疗、费用标准详细了解，征得其同意、签字;非患者签字应有授权委托书。

5、病历书写及时规范，表述准确，内涵丰富，书写工整。

6、加强质量控制、督查，纳入月绩效考核。

三、医技科室医疗质量安全管理

(一)标准：

1、技术操作和诊断治疗符合“诊疗技术操作规范和流程”。

2、医技报告真实、规范、准确、按时，有审核签字;

3、热情服务，耐心解释;病人对辅助检查满意度达到90%以上。

4、按照《三级中西医结合医院评审标准实施细则(2012年版)》“三.医技质量管理”的要求做好日常质控工作;

5、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二)措施：

1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。

2、按照《国家中医药管理局中西医结合医院评审标准实施细则》医技质量的要求，制定相关医技科室以及质量考核标准，定期进行检查、绩效;

3、杜绝非医学性别检查及无资质人员出报告单;

4、服务热情，解释耐心，协助搬动、挽扶病人，动作轻柔，尽可能提供便民服务措施，不断提高患者对医技科室辅助检查的满意度;

四、急危重病员医疗质量安全管理 ㈠标准：

1、急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效;加强中医药在急危重患者治疗中的参与度。

2、按照《病历书写基本规范》要求，及时、准确、规范书写病历，

3、会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。

4、门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织科内进行讨论分析。

5、紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，手术室必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。

6、急危重病员抢救成功率≥80%。

7、急救药品物品齐全，设备处于正常状态。

8、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

㈡措施：

1、认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。

2、为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。

3、急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。

4、参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。

5、在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。

6、严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

7、严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。

8、及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书或授权委托书。

五、手术及围手术期医疗质量安全管理 ㈠标准：

1、术前检查齐全，准备完善。

2、术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。

3、择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。

4、麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案;术后访视记录规范。

5、病历书写按照《病历书写基本规范》执行：⑴即术前须有一次上级医师查看病人的病程记录(术前小结不能代替);⑵术后三天内须有术者查看病人的病程记录;⑶手术纪录须有术者签名;⑷手术安全核查记录、手术风险评估记录书写及时规范;⑸围手术期须有中医参与;

6、术前履行告知义务须有术者参与，并签署手术同意书及相关医疗文书(授权委托书)。

7、手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。

8、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

9、手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。

10、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 ㈡措施：

1、严格执行手术和围手术期管理制度。

2、择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。

3、做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。

4、术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书(授权委托书

5、严格执行手术分级管理制度。

6、提前通知手术相关部门做好手术准备。

7、严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。

8、麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。

9、严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。

10、严格手术器械管理，术前术后清点无误。

11、严格查对及风险评估制度。

12、严格请示汇报制度，手术安排的变动、术中发现异常、 “意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务处、业务副院长或院长汇报，并履行告知义务。

13、及时认真填写各种记录单，粘贴各种标签存放病历中。

14、标本必须病检，必要时展示给病员及家属。

15、麻醉师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。

4

16、主管(刀)医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。

17、病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。

18、急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术。

六、有创诊疗操作医疗质量安全管理 ㈠标准：

1、操作人员必须具有相应资格;有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。

2、病员及家属同意。

3、配备必要的抢救药品和设备。

4、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

5、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

㈡措施：

1、严禁无资质人员操作;及时完成相关操作记录。

2、充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。

3、严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。

4、认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。

5、操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。

七、急救急诊医疗质量安全管理(突发事件) ㈠标准：

1、急诊急救人员相对固定(75%)，必须具有较高的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护士，必须具有较高的急救意识和急救综合能力。

2、院前急救人员24小时待命，接到指令后5分内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。

3、急诊抢救药品准备器材齐全，设备(包括车辆)保证正常状态，能满足院内院前急救需要。

4、病历质量按照《病历书写基本规范》要求书写留观病历。

5、各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。

㈡措施：

1、加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班制等医疗核心制度的学习和落实。

2、医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。

3、严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。

4、遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。

5、加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。

6、进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救。

二〇一五年二月十八日

第三篇：XX人民医疗质量关键环节、重点部门管理办法(精)

XX人民医院

医疗质量关键环节、重点部门管理办法

为一进步提高院我院医疗质量管理,保障医安全疗,切实保护人民群众生命健康,持续改进医疗质量,制定本管理法办。

一、医疗质量关键环节、重点部门范围 (一医疗质量关键环节 1.急危重患者管理 2.围手术期管理 3.有创诊疗操作管理 4.输血与药物管理管理 (二医疗质量重点部门 1.急诊科 2.新生儿科 3.胃肠镜室 4.产房 5.重症医学科 6.手术室 7.血液透析室

二、管理方法

(一医疗质量关键环节、重点部门所属科室的质控小组加强重点管理。 (二职能部门进行跟踪督查。每季度对重点部门、关键环节进行一次检查与评估。对检查存在问题及时反馈相关科室,限期科室整改。具体检查方式如下: 1.重点部门每季度检查一次,结合质控考核评价表考核,总分90分合格。 2.关键环节每季度检查一次,具体如下: (1急危重患者管理:每季度抽查,按《急危重症患者及“绿色通道”管理考核评价表》进行追踪管理评价。

(2围手术期管理:手术科室每季度抽查一次,按《围手术期质量管理考核评价表》追踪考核,合格率≥85%,其中知情告知项目合格率达100%。

(3有创诊疗操作管理:每季度抽查,按《有创诊疗操作安全管理考核评价表》进行管理评价,总分90分合格。

(4输血与药物管理:由每季度抽查,按照《XX人民医院临床输血评价考核细则》、相关药物管理细则进行追踪管理评价,从而规范管理。

三、医疗质量关键环节、重点部门管理标准及措施 (一急危重患者安全管理标准及措施 1.标准: (1急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则,快速、高效。 (2病历书写及时、准确、规范,按照《XX医疗机构病历书写规范与管理规定(2010年版》执行。

(3会诊讨论按照相关制度执行,急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。

(4门诊、急诊留观不得超过72小时,住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论,尽快明确诊断,制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。

(5紧急手术上班时间由科室主任(或副主任决定,非上班时间的急诊手术由当天值班最高级别医师决定,主管医师或接诊医师应在病程记录中体现该授权,必要时应请示科主任或专科医师会诊。决定手术后,立即电话通知麻醉科。尽快完成必要的术前检查、配血、

术前准备。决定急诊手术后,主刀或第一助手应详细向患者和/或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况,征得患者和家属签字同意。如患者因特殊原因(如昏迷或未成年等又无家属在身边,由科主任(或副主任在手术同意书中签署意见后报医务科或总值班备案,由医疗机构负责人获推授权负责人批准签字后实施。一般急诊手术由手术室安排人员到临床科室接患者,特急手术由临床科室的医师、护士与麻醉医师共同护送到手术室。一般急诊手术由手术室根据情况安排接台,原则上由本科室接台,患者等待手术时间不得超过 2 小时;对于特急手术,手术室应立即以最短的时间安排接台,由手术室护士长全权负责调配安排。

(6急危重病员抢救成功率≥80%。 (7急救药品物品齐全,设备处于正常状态。

(8消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 2.措施: 1.认真执行岗位责任制、首诊负责制,严格交接班。

2.为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”,简化手续和流程,保证各种措施和方案的有效落实。

3.急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合,提前做好准备,必须有医护人员陪同和护送,并准备必要的抢救药品和设备。

4.参加医务人员的培训,人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。

5.在抢救的同时,逐级报告,必要时组织科间和全院会诊及抢救。

6.严密观察病情,记录要及时详细,用药处置要准确,对危急病人应就地抢救,待病情稳定后方可移动。

7.严格执行交接班制度和查对制度,口头医嘱执行时,应加以复核。

8.及时与病人家属联系,随时将病情进行通报,重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意,并签署医疗同

意书。

9.及时完成病历书写和记录。

10.加强质量控制、检查和考核,纳入综合质量考核,并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。

(二围手术期安全管理标准和措施 1.标准: (1术前检查齐全,准备完善。

(2术前小结,大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论,制定有较详细的手术方案。

(3择期手术应予手术前一日通知麻醉科,急诊手术应立即通知麻醉科,参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术,急诊手术随叫随到。

(4麻醉师术前必须查看病员,制定麻醉计划。

(5病历书写按照《XX医疗机构病历书写规范与管理规定(2010年版》标准执行。

(6术前履行告知义务,并签署手术同意书及相关医疗文书。 (7手术人员安排按照《XX人民医院手术分级管理》标准执行。 (8消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 (9手术室布局合理、流程规范,手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。

(10医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 2.措施: (1严格执行医院手术和围手术期管理制度。

(2择期手术前,必须完成必要的辅助检查,尽可能明确诊断,按规定进行术前讨论。

(3做好各项术前准备工作,纠正手术禁忌症相对禁忌症。

(4术前履行告知义务,并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。 (5严格执行手术分级管理制度。

(6提前通知手术相关部门做好手术准备。

(7严格执行手术操作规范,仔细解剖,准确操作,爱护组织。

(8麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征,不得随意带管回病房。

(9严格遵守手术室工作制度,遵守无菌原则。

(10严格手术器械管理,术前术后清点无误。 (11严格查对制定。

(12严格请示汇报制度,手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任,必要时应立即向医务科。

(13及时书写认真填写各种录单,粘贴各种标签存放病历中。 (14标本必须病检,必要时展示给病员及家属。

(15麻师、术者、护士共同护送病员到病房,并做好交接工作。麻醉医师在72小时内作好随访记录。

(16主管(刀医生及时下达术后医嘱,及时完成手术相关记录,向值班医生做好交班。

(17病区护士根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。

(18急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外,不允许开展其他手术

(19加强质量控制、检查和考核,纳入综合质量考核,并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。

(三有创诊疗操作安全管理标准和措施 1.标准: (1操作人员必须具有相应资格。

(2有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。 (3病员及家属同意。

(4配备必要的抢救药品和设备。

(5消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 (6医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 2.措施: (1严禁无资质人员操作。

(2充分尊重患者知情同意权,履行告知义务,签署同意书和其 他相关医疗文书。

(3严格执行相关法律法规、规章制度,严格执行诊疗操作规范 和常规。

(4认真做好操作前的各项准备工作,如:病员心理准备、物质 器械、药品、人员等等。 (5及时完成相关操作记录。

(6操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。

(四输血与药物管理安全管理标准和措施 1.标准: (1医务人员必须具有相应资格。 (2输血与用药必须严格掌握适应症。 (3患者与其家属同意,并签字。

(4药品要严格掌握等级权限。

(5在病程中详细记录输血及特殊用药过程,必要时进行病例讨论。 (6完善输血前各项检查。

(7消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执 (8医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 2.措施: (1严禁无资质人员操作。

(2充分尊重患者知情同意权,履行告知义务,签署同意书和其他相关医疗文书。 (3严格执行相关法律法规、规章制度,严格执行诊疗规范和常规。 (4严密观察病情,记录要及时详细,用药处置要准确。

(5严格执行交接班制度和查对制度,口头医嘱执行时,应加以复核。 (6及时完成病历书写和记录。

(7加强质量控制、检查和考核,纳入综合质量考核,并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷,经调查确定有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。

(五急救急诊安全管理标准与措施 1.标准: (1急诊急救人员相对固定(50%,具有较高的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护士,必须具有较高的急救意识和急救综合能力。

(2院前急救人员24小时待命,接到指令后5分钟内出车,迅速到达现场开展急救,待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗,做好与转诊医院交接工作。

(3急诊抢救药品准备器材齐全,设备(包括车辆保证正常状态,能满足院内院前急救需要。

(4病历质量按照《XX区医疗机构病历书写规范与管理规定(2010年版》执行。

(5各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预 2.措施: (1加强爱岗教育和医德医风教育,培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。

(2医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。

(3严密观察急诊病人的病情变化,做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。

(4遇重大抢救,应立即上报,主管领导应亲临现场指挥抢救。

(5加强与病员及家属的沟通,知晓急救的各种风险,及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。

(6进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救。

(7加强质量控制、检查和考核,纳入综合质量考核,并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。

(六新生儿室安全管理标准与措施 1.标准: (1新生儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度,通风良好。

(2新生儿室应备有必要的抢救药品和器械,随时保持效期和完好。 (3工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。新生儿室谢绝参观、探视。

(4病历质量按照《XX医疗机构病历书写规范与管理规定(2010年版》执行。 (5医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 2.措施: (1室内每日通风换气、进行空气消毒。

(2新生儿室有医护人员24小时守护。严格交接班制度,必须床旁交接。严密观察,及时发现处理异常情况。新生儿每天沐浴,沐浴盆每日消毒一次。

(3工作人员进入新生儿室应戴帽子、口罩,更换专用鞋。接触新生儿前后,应进行手卫生。

(4新生儿室内的器械、物品均应固定专用。

(5新生儿的面巾,奶瓶、奶头,新生儿的衣服、包被必须经过消毒才可应用。新生儿出院后床位要进行终末消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时,应当予以隔离。

(6新生儿的手圈、床,均需标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。 (7新生儿应逐日称量体重,按要求接种预防疫苗。

(8及时与家长交流沟通,通报新生儿现状和观察治疗方案,并签署知情同意书和相关医疗文书。

(9加强质量控制、检查和考核,纳入综合质量考核,并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。

(七胃肠镜室安全管理标准与措施 1.标准: (1诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。 (2检查室必须配备必要的抢救药品和设备。

(3消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病防治法》等执行。

(4检查报告及时、描述准确、结论科学,有活体组织病理检查者以病理报告为准。

(5医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 2.措施: 禁忌症,检查前必须进行必要的准备(如心理、胃肠道等等,应争取先做肝功能、HBV、HCV标记物检查,异常者,应严格消毒隔离。

(2HbsAg、HCV阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥镜应先消毒—再清洗—灭菌。每天工作结束后,必须对吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒。每天监测使用消毒剂的有效浓度,每季度进行卫生学监测,并记录。

(3对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。

(4对个别高危病员必须进行此检查,应在临床科室做好充分的现场抢救准备,征得病员及家属同意后进行。

(5检查前必须履行告知义务,签署检查知情同意书和相关医疗文书。

(6加强质量控制、检查和考核,纳入综合质量考核,并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。

(八产房安全管理标准与措施 1.标准: (1产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度,通风良好。 (2产房应备有必要的抢救药品和器械,随时保持效期和完好。 (3产房严格执行24小时值班制。

(4工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。谢绝参观、探视。 (5产妇在产后一般留观1-2小时,无特殊情况才可送回病房。

(6出生后的新生儿须作全身检查,测体重,验留脚印、系手圈等,然后送母婴室。 (7病历质量按照《XX医疗机构病历书写规范与管理规定(2010年版》执行。 (8工作人员进入产房时,必须穿专用衣、裤、鞋,戴好工作帽、 (9医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 2.措施: (1值班人员不得擅自离开工作岗位,严格执行交接班制度。

(2产房应备齐产程中所需要物,药品和急救设备,固定位置,专人保管,定期检查、维修,及时补充和更换。

(3应热情接待产妇,严密测血压、听胎心、观察产程。产妇在待产和分娩过程中应及发现和处理异常情况。

(4产房应保持清洁,定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。可疑患有传染病的产妇,分娩时应采取隔离措施,产后及时消毒处理,分娩结束后,及时整理用物、产床、被服,行常规清洁消毒,各种物品归还原位。每季度空气培养一次,各种消毒物品每周定期灭菌一次,各种消毒液按规定更换。

(5接生后,接生人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。

(6新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况,指标新生儿标识卡。 (7产房应有速干手消毒液在规定有效期内使用。

(8加强质量控制、检查和考核,纳入每月综合质量考核,并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。

(九重症病房安全管理标准与措施 1.标准: (1重症医学科应配备较齐全的抢救药品、器械和设备,随时保持完好状态。 (2按照《重症医学科收治患者规定》收治病人。 (3执行本院《医师交接班制度》,24小时专人值班监护。 (4执行本院《重症医学科医院感染预防与控制制度》。

(5病历书写按照《XX医疗机构病历书写规范与管理规定(2010年版》执行。 (6消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 (7医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 2.措施:

(1严格执行《重症医学科收治患者规定》。

(2重症医学科医生全权负责医疗工作,专科医生参与,重症医学科医生分管病人,分工不分家,认真履行职责,随时掌握病情及变化,及时会诊和讨论,及时处理病情变化。

(3及时与病员及家属加强沟通,通报病情及治疗计划等。 (4严格交接班,班班交接、床头交接。

(5非本科及相关人员,未经许可不得入内,进入工作人员要穿工作服,戴工作帽,换拖鞋,必要时戴口罩。

(6患者的家属需留下电话号码,以便必要时及时取得联系,患者家属探视时间:下午:4:00—4:30。

(7保持仪器、设备完好,建立贵重仪器使用登记卡和交接制度,熟练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养,用后要整理完毕放回原处,关掉电源。

(8加强质量控制、检查和考核,纳入综合质量考核,并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。

(十手术室管理标准与措施 1.标准: (1抢救药品配备齐全,器械和设备随时保持完好状态。 (2每季定期进行细菌培养,对手术室的空气、医护人员的手、

消毒液及物品进行监测,并有登记。手术室各项消毒灭菌合格率100%。 (3手术室清洁卫生、安静。

(4工作人员的衣、帽、鞋按要求穿戴。

(5对参观人员、实习人员有管理制度。 (6各项登记制度健全,交接班本书写完整。 (7各种应急预案及流程健全。

(8消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 (9医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 2.措施: (1建立并完善手术室规章制度、岗位职责和操作规程、应急预案及流程,并严格执行,防范各种医疗安全不良事件发生。

(2手术室布局合理、标识清晰、工作流程合理,落实标准预防措施,符合预防和控制医院感染要求。

(3规范医护资质管理,明确岗位职责及工作标准。

(4执行术前访视制度,做好病人安全核查工作,术中全程护理,规范病人交接流程。

(5规范手术室固定设施、仪器设备、手术器械的使用与管理,有专人负责定期维护。

(6规范使用一次性耗材,正确处置医疗废物弃物。 (7健全各类文书书写规范及各类档案管理,记录齐全。

(8加强质量控制、检查和考核,纳入综合质量考核,并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。

(十一血液透析室管理标准与措施

1.血液透析室建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程、设备运行记录与检修制度等制度。

2.血液透析室保持空气清新,光线充足,环境安静,符合医院感染控制的要求。 (1清洁区达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求; (2清洁区每日进行有效的空气消毒; (3每次透析结束更换床单、被单,对透析间内所有的物品表面及地面进行消毒擦拭。

3.血液透析室建立医院感染控制监测制度,包括环境卫生学监测和感染病例监测,分析原因并进行整改,如存在严重隐患,应当立即停止收治患者,并将在院患者转出。

4.血液透析室设立隔离透析区域,配备专门的透析操作用品车,对乙型肝炎患者进行隔离透析,工作人员相对固定。

5.对患者进行治疗或者护理操作时应当遵循医疗护理常规和诊疗规范。 6.根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒,定期进行水质检测,确保符合质量要求。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液余氯残留量,确定在安全范围。

7.血液透析室建立透析液和透析用水质量监测制度。

(1透析用水每月进行1次细菌培养,采样部位为反渗水输水管路的末端,细菌数不能超出200cfu/ml; (2透析液每月进行1次细菌培养,在透析液进入透析器的位置收集标本,细菌数不能超过200cfu /ml; (3透析液、透析用水每三个月进行1次内毒素检测,留取标本方法同细菌培养,内毒素不能超过2EU/ml;

(4定期进行自行配置透析液溶质浓度的检测,留取标本方法同细菌培养,结果应当符合规定; (5透析用水的化学污染物情况每年测定一次,软水硬度及游离氯检测每周进行1次,结果应当符合规定。

8.透析管路预冲后必须4小时内使用,否则要重新预冲。肝素盐水、促红细胞生成素等药物现用现配。

9.血液透析室建立规范合理的透析诊疗流程,制定严格的接诊制度,实行患者实名制管理。

10.血液透析室为透析设备建立档案,对透析设备进行日常维护,保证透析机及其他相关设备正常运行。

11.血液透析室使用的医疗设备、医疗耗材、医疗用品等应当符合国家标准,并按照国家相关规定进行使用和管理。

12.血液透析室建立良好的医患沟通渠道,按照规定对患者履行告知手续,维护患者权益。

13.血液透析室建立血液透析患者登记及病历管理制度。透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。

14.血液透析室的医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。

附:1.医疗质量关键环节管理考核评价表 2.重点部门质控考核表

第四篇：中国石化关键装置要害(重点)部位安全管理规定

中国石化集团中原石油勘探局 中国石化中原油田分公司

中油局安全〔2011〕106号

文 件 关于转发中国石油化工集团公司压力容器

管理规定的通知

油田所属各单位：

现将《中国石化压力容器管理规定》(中国石化生〔2011〕162号)转发给你们，望认真贯彻执行。

二○一一年三月二十七日

—1—

主题词：工业 设备 管理 通知

抄送：油田领导，机关处(部)室。

中原石油勘探局局长办公室 2011年3月28日印发

第五篇：医疗质量关键环节与重点部门的管理标准与措施

xxx医院

医疗质量关键环节与重点部门的管理标准与措施

医疗质量关键环节管理标准与措施

一、急危重患者质量安全管理标准及措施

(一)标准：

(1)急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。

(2)病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写规范》及《广东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。

(3)会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。

(4)门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。

(5)紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。

第1页，共20页 (6)急危重病员抢救成功率≥80%。

(7)急救药品物品齐全，设备处于正常状态。

(8)消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

(二)措施：

(1)认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。 (2)为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。

(3)急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。

(4)参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。

(5)在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。

(6)严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

(7)严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。

(8)及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。

(9)及时完成病历书写和记录。

第2页，共20页 (10)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

二、手术、围手术期安全管理标准和措施

(一)标准：

(1)术前检查齐全，准备完善。

(2)术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。

(3)择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。

(4)麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。 (5)病历书写按照《病历书写规范》标准执行。

(6)术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。 (7)手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。 (8)消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

(9)手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。

(10)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二)措施：

第3页，共20页 (1)严格执行手术和围手术期管理制度。

(2)择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。

(3)做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。 (4)术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。

(5)严格执行手术分级管理制度。 (6)提前通知手术相关部门做好手术准备。

(7)严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。 (8)麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。

(9)严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。 (10)严格手术器械管理，术前术后清点无误。 (11)严格查对制定。

(12)严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、 “意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务处、业务副院长或院长汇报。

(13)及时书写认真填写各种录单，粘贴各种标签存放病历中。 (14)标本必须病检，必要时展示给病员及家属。

(15)麻师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。

第4页，共20页 (16)主管(刀)医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。

(17)病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。

(18)急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术

(19)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

三、输血与药物管理安全管理标准和措施

(一)标准：

(1)医务人员必须具有相应资格。

(2)输血与用药必须严格掌握适应症。 (3)患者及其家属同意，并签字。 (4)药品要严格掌握等级权限。

(5)在病程中详细记录输血及特殊用药过程，必要时进行病例讨论。 (6)完善输血前各项检查。

(7)消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 (8)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二)措施：

(1)严禁无资质人员操作。

第5页，共20页 (2)充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。

(3)严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。

(4)严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确。 (5)严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。

(6)及时完成病历书写和记录。

(7)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

四、有创诊疗操作安全管理标准和措施

(一)标准：

(1)操作人员必须具有相应资格。

(2)有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。

(3)病员及家属同意。

(4)配备必要的抢救药品和设备。

(5)消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

(6)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二)措施：

第6页，共20页 (1)严禁无资质人员操作。

(2)充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。

(3)严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。

(4)认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。

(5)及时完成相关操作记录。

(6)操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。

重点部门安全管理标准和措施

一、急诊室安全管理标准和措施

(一)标准：

(1)急诊急救人员相对固定(75%)，具有必须具有较高的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护士，必须具有较高的急救意识和急救综合能力。

(2)院前急救人员24小时待命，接到指令后5分内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。

(3)急诊抢救药品准备器材齐全，设备(包括车辆)保证正常状态，能满足院内院前急救需要。

第7页，共20页 (4)病历质量按照《病历书写规范》及《广东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。

(5)各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。

(二)措施：

(1)加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。

(2)医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。 (3)严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。

(4)遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。 (5)加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。

(6)进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救

(7)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

二、手术室安全管理标准和措施

(一)标准：

第8页，共20页 (1)严格执行无菌操作规程：无菌手术感染率<0.5%;II类切口感染有追踪登记制度。

(2)有严格的消毒隔离制度，并认真贯彻落实。

(3)每月定期进行细菌培养，对手术室的空气、医护人员的手机物品进行监测，定期进行灭菌效果监测，并有登记。手术室各项消毒隔离灭菌率100%。

(4)无过期的灭菌物品。

(5)手术室清洁卫生、安静，有定期的清洁卫生制度。 (6)工作人员的衣、帽、鞋按要求穿戴。 (7)对参观人员、实习人员有管理制度。

(8)急救设备完好率100%，并处于应急备用状态。 (9)各种应急预案及流程健全。

(10)健全各项登记制度，交接班本书写完整，护理文件书写合格率100%。

(11)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二)措施：

(1)建立并完善手术规章制度、护理常规、岗位职责和操作规程。

(2)严格执行各项规章制度、护理常规、岗位职责和操作规程，防范各种护理缺陷的发生。

(3)手术室布局合理、标识清晰，工作流程合理，落实标准预防措施，符合预防和控制医院感染要求。

第9页，共20页 (4)规范护士资质管理，明确岗位职责及工作标准，护士与手术间比达到3:1。

(5)执行术前探访制度，做好病人安全核查工作，术中全程护理，规范病人交接流程。

(6)规范护士各类职前带教、上岗培训及职后继续教育，提高护士业务素质及人文素质，完善护理人才梯队建设。

(7)规范手术室国定设施、仪器设备、手术器械的使用与管理，有专人负责定期维护。

(8)根据国家卫生部法律法规，规范使用一次性耗材，正确处置医疗废弃物。

(9)健全护理文件书写规范及各类档案管理，记录齐全。 (10)成立护理质量控制小组，定期对手术室护理质量进行督查分析，有质量控制监测记录。

三、血液透析室安全管理标准和措施

(一)标准：

(1)诊疗操作按照相关血液透析技术操作规范和流程执行 (2)治疗室必须配备必要的抢救药品和设备 (3)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二)措施：

(1)、建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程、设备运行记录与检修制度等

第10页，共20页 制度。

(2)、血液净化室保持空气清新，光线充足，环境安静，符合医院感染控制的要求。

1、清洁区达到《医院消毒卫生标准》中规定Ⅲ类环境的要求;

2、清洁区每日进行有效的空气消毒;

3、每次透析结束更换床单、被单，对透析间内所有的物品表面及地面进行消毒擦拭。

(3)、建立医院感染控制监测制度，包括环境卫生学监测和感染病例监测，分析原因进行整改，如存在严重隐患，应当立即停止收治患者，并将在院患者转出。

(4)、设立隔离治疗间或隔离区域，配备专门的透析操作用品车，对乙型肝炎、丙型肝炎患者进行隔离透析，工作人员人员相对固定。

(5)、医护人员和患者更衣区分开设置，根据实际情况建立医护人员通道和患者通道。医护人员进入清洁区应当穿工作服、换工作鞋，对患者进行治疗或者护理操作时应当遵循医疗护理常规和诊疗规范。

(6)、根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒，定期进行水质监测，确保符合治疗要求。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确定在安全范围。

(7)、建立透析液和透析用水质量监测制度。

1、透析用水每月进行1次细菌培养，采样部位为反渗水输水管路的末端，细菌数不能超过100cfu/ml;

2、透析液每月进行1次细菌培养，在透析液进入透析器的位

第11页，共20页 置收集标本，细菌数不能超过100cfu/ml;

3、透析液、透析用水每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过1EU/ml;

4、定期进行自行配置透析液溶质浓度的监测，留取标本方法同细菌培养，结果应当符合规定;

5、透析用水的化学污染物情况每年测定一次，软水硬度及游离氯监测每周进行1次，结果应当符合规定。

(8)、透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲，隔日使用需要重新消毒。肝素盐水、促红细胞生成素等药物现用现配。

(9)、建立规范合理的透析诊疗流程，制定严格的接诊制度，实行患者实名制管理。

(10)、为透析设备建立档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。

(11)、使用的医疗设备、医疗耗材、医疗用品等应当符合国家标准，并按照国家相关规定进行使用和管理。

(12)、建立良好的医患沟通渠道，按照规定对患者履行告知手续，维护患者权益。

(13)、建立血液透析患者登记及病历管理制度。透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。

(14)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

第12页，共20页

四、内镜中心安全管理标准和措施

(一)标准：

(1)诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。

(2)检查室必须配备必要的抢救药品和设备。

(3)消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病防治法》等执行。

(4)检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报告为准。

(5)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二)措施：

(1)操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、(相对)禁忌症，检查前必须进行必要的准备(如心理、胃肠道等等)，应争取先做肝功能、HBV、HCV标记物检查，异常者，应严格消毒隔离。特殊情况下未作以上检查的，应视作异常者处理。

(2)HbsAg、HCV阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥镜应先消毒—再清洗—灭菌。每天工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒。弯盘、咬口等器具一人一用一消毒。每周监测使用消毒剂的有效浓度，每月进行卫生学监测，并记录。

(3)对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。 (4)对个别高危病员必须进行此检查，应在临床科室做好充分的现场抢救准备，征得病员及家属同意并报有关部门和领导后进行。

第13页，共20页 (5)检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。

(6)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

五、介入(导管)室安全管理标准和措施

一、标准：

(1)、凡在导管室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁。进手术间必须佩戴鞋、帽、隔离衣、口罩。

(2)、药品、器材、敷料有专人负责保管，放在固定位置。麻醉药品、剧毒药品加锁保管。

(3)、介入手术前应经患者或家属同意。 (4)、消毒灭菌隔离符合医院感染管理规定。 (5)、接手术病人时进行身份核对、识别，防止差错。 (6)、由操作者亲自、及时完成介入手术记录。

(7)、X线机透视及摄片的最高照射标准条件应在安全范围之内。

二、措施：

(1)、按照高风险诊疗操作权限执行，严禁无资质人员操作。 (2)、严格执行知情告知制度，履行告知义务，签署医疗文书。 (3)、严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。

第14页，共20页 (4)、严格执行查对制度和患者身份识别制度。 (5)、操作医师及时书写有介入病程记录。

(6)、操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。

(7)、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。

六、ICU安全管理标准和措施

(一)标准：

(1)ICU应配备较齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。

(2)执行ICU按照《ICU转入病人制度》、《ICU转出病人制度》。

(3)执行《ICU交接班制度》、《ICU医生值班制度》，24小时专人值班监护。

(4)执行《医务人员进入ICU的管理制度》、《ICU探视制度》。

(5)病历书写按照《病历书写基本规范》执行。

(6)消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

(7)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二)措施：

(1)严格执行《ICU工作常规》。

(2)ICU医生全权负责医疗工作，专科医生参与，ICU医生分管

第15页，共20页 病人，分工不分家，认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化。

(3)及时与病员及家属加强沟通，通报病情及治疗计划等。 (4)严格交接班，班班交接、床头交接。

(5)非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必要时戴口罩。

(6)患者的家属需留下电话号码，以便必要时及时取得联系，患者家属探视时间：下午：3：00—3：15。

(7)保持仪器、设备完好，建立贵重仪器使用登记卡和交接制度，熟练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养，用后要整理完毕放回原处，关掉电源。

(8)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

七、产房安全管理标准和措施

(一)标准：

(1)产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。 (2)产房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。

(3)产房严格执行24小时值班制。

(4)工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。谢绝参观、探视。

(5)产妇在产后一般留观1-2小时，无特殊情况才可送回病房。

第16页，共20页 (6)出生后的新生儿须作全身检查，测体重，验留脚印、系手圈、滴眼药等，然后送母婴室。

(7)病历质量按照《病历书写规范》及《广东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。

(8)工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程

(9)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二)措施：

(1)值班人员不得擅自离开工作岗位，严格执行交接班制度。 (2)产房应备齐产程中所需要物，药品和急救设备，固定位置，专人保管，定期检查、维修，及时补充和更换。

(3)应热情接待产妇，严密测血压、听胎心、观察产程。产妇在待产和分娩过程中应及发现和处理异常情况。

(4)产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。可疑患有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理，分娩结束后，及时整理用物、产床、被服，行常规清洁消毒，各种物品归还原位。每周大清扫一次，每月空气培养一次，各种消毒物品每周定期灭菌一 次，各种消毒液按规定更换。

(5)接生后，接生人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。

(6)新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况，指标新生儿标识卡。

第17页，共20页 (7)产房应有浸泡手消毒液，保持浓度，定期更换。 (8)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

八、新生儿室安全管理标准和措施

(一)标准：

(1)新生儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。 (2)新生儿室应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。

(3)工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。 (4)病历质量按照《病历书写规范》及《广东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。

(5)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二)措施：

(1)室内每日通风换气、进行空气消毒。

(2)新生儿室有医护人员24小时守护。严格交接班制度，必须床旁交接。严密观察，及时发现处理异常情况。保暖热水袋温度不超过摄氏49度。热水袋应加布套，勿贴近新生儿身体。新生儿每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆专用。

(3)工作人员进入新生儿室应戴帽子、口罩，穿好隔离衣，更换专用鞋。接触新生儿前后，应洗净手。

第18页，共20页 (4)新生儿室内的器械、物品均应固定专用。

(5)新生儿室的面巾，产妇清洗乳头的棉棒，奶瓶、奶头、奶罩，新生儿的衣服、尿布必须经过消毒才可应用。新生儿出院后床位要进行消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时，应当予以隔离。

(6)新生儿的手圈、床及包被外面，均需标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。

(7)新生儿应逐日称量体重，按要求接种预防疫苗。 (8)及时与家长交流沟通，通报新生儿现状和观察治疗方案，并签署知情同意书和相关医疗文书。

(9)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

九、婴儿(小儿)病房安全管理标准和措施

(一)标准：

(1)婴儿(小儿)病房应保持清洁、整齐、温馨、安全和适宜的温度、湿度环境，通风良好。

(2)婴儿(小儿)病房工作人员无传染病和流行病。

(3)婴儿(小儿)住院应有亲人陪伴，嘱咐家长守护好孩子。

(4)病历质量按照《病历书写规范》及《广东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。

(5)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

第19页，共20页

(二)措施：

(1)室内每日通风换气或空气消毒。 (2)医务人员接触婴儿(小儿)前后洗净手。

(3)患儿用品由家长自带专用，加强健康宣传和喂养指导。 (4)患儿为传染病或疑似传染病，应当予以隔离。

(5)严格执行查房制度、交接班制度、查对制度、病房巡视制度和病案书写制度。

(6)无陪病房或无陪伴患儿，必须有医护人员专人守护，登记家长的可靠快速的联系方式，对陌生人要提高警惕，加以询问和登记。

(7)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

第20页，共20页