麻醉质量及安全管理

2022-08-20

第一篇：麻醉质量及安全管理

2012麻醉手术科麻醉质量安全报告

2012年，是我们硕果累累的一年。在今年，党的十八大顺利召开;在今年，全国卫生系统全面开展了“医疗卫生职业精神大讨论”活动;在今年，“三好一满意”活动如火如荼的开展。同样在今年，我科室在院领导的指导下，努力开展“创先争优”活动，圆满的向上级部门交出了狠抓不懈质量安全的答卷。

一、规模与人员。

第二篇：麻醉科质量安全管理

 麻醉科质量安全管理与持续改进检查标准

1、实行麻醉医师资格分级授权管理,并有明确的制度。

2、有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。

3、由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估,制定麻醉计划。

4、履行麻醉知情同意。

5、执行手术安全核查,麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。

6、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。

7、全身麻醉后的复苏管理措施到位,实施规范的全程监测。

8、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。

9、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程能有效地执行。

10、建立麻醉科与输血科的有效沟通,严格掌握术中输血适应证,合理、安全输血。

11、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组开展质量与安全管理。

12、定期开展麻醉与镇痛质量评价。

13、建立麻醉与镇痛质量管理数据库。考核方法及改进措施

1、醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

2、麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师,权限设置与其资格、能力相符。

3、独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。

4、有患者麻醉前病情评估制度内容包括: (1)明确患者麻醉前病情评估的重点范围。 (2)手术风险评估。 (3)术前麻醉准备。

(4)对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。

5、有术前讨论制度,对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法,进行麻醉前讨论。

6、评估与讨论的病历记录完整性100% 。

7、由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。

8、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及“麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中保存在住院病历中。

9、根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。

10、按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。

11、有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。

12、向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。

13、签署麻醉知情同意书并存放在病历中。

14、.按照规定执行手术安全核查。

15、按规定内容书写麻醉单。

16、麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。

17、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。 (1)有及时报告的流程。

(2)处理过程应该得到上级医师的指导。 (3)处理过程记录于病历/麻醉单中。

18、麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。

19、各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。 20、有效预防麻醉意外与并发症、持续改进有成效。

21、有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施规范的全程监测。

22、每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等满足需求。

23、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。

24、全身麻醉患者Steward 评分结果记录在病历中。

25、患者的监护和处理记录真实、准确、完整、病历记录完整率≥95%。

26、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。

27、对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。

28、麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价有记录。

29、相关器材与药品使用合理。

30、有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指证。

31、有麻醉科与输血科沟通的流程。

32、积极开展自体输血。

33、有手术用血前评估和用血疗效评估。

34、麻醉科与输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。

35、科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。

36、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。

37、有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。

38、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

39、质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析有整改措施。 (1)术后随访制度。

(2)麻醉不良事件无责上报制度。 (3)手术安全核查与手术风险评估制度。 (4)麻醉药品管理制度。

40、定期开展麻醉与镇痛质量评价。

41、运用适宜的评价方式与工具。

42、将麻醉和镇痛并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。

43、定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。

44、建立麻醉质量数据库至少有但不限于：

(1)麻醉工作量，各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。

(2)严重麻醉并发症，麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分大于4分的例数等。 (3)各类术后患者自控镇痛例数PCA。

43、定期分析指标的数据变化趋势和原因，有麻醉质量安全报告。

44、根据分析结果及时制定提高麻醉质量的各项措施。

第三篇：麻醉质量与安全管理制度

医院麻醉科医疗质量控制实施方案为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量与安全管理制度及工作职责。

一、组织机构

(一)成立科室医疗质量控制小组在科主任的领导下，具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。组长：肖存昌成员：谭卫

罗晓东

邓琦

(二)科室成立以诊疗小组为单位的下一级质控小组由诊疗小组负责人具体负责落实本组医疗质量管理中的各项工作。组长：肖存昌

罗晓东成员：各医疗小组所有医务人员

二、医疗质量控制内容科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

(一)医疗指标

1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求;

2.麻醉死亡率≤0.02%;

3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：100%;

4.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%; 5.完成指令性任务比例100%;

6.各种神经组滞成功率≥90%;

7.硬膜外阻滞成功率≥95%;

8.年医疗事故发生率0;

9.非危重病人死亡率≤0.02%;

10.术前访视、术后随访率100%;

11.“三基”考核合格率100%;

12.麻醉记录单书写合格率≥98%;

13.技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100%;

14.抢救设备完好率100%;

15.消毒灭菌合格率100%;

16.麻醉机性能完好率100%;

(二)规章制度

1.负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。

2.复杂特殊的患者应当进行术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作。

3.查对制度：严格执行我院查对制度的具体要求，在诊疗各个环节杜绝各类差错。 ① 麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核对表》中内容依次提问患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。 ②手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。 ③患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。 ④三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。 ⑤ 手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。

(三)病历书写质量

1、病历书写格式及内容符合卫生部《病历书写规范》、《医疗机构病历书写规范细则》及我院要求。重点要求：(1)会诊制度体现在及时完成会诊要求，会诊申请单书写符合要求，会诊结果应在病程中体现。(2)麻醉知情同意书、授权委托书严格按照告知制度执行。麻醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求。

2、运行病历：病历书写符合病历书写规范及我院要求，重点有：(1)运行病历中的相关内容应严格按照时限完成。(2)麻醉知情同意、授权委托严格按照告知制度执行，强调实施麻醉、有创操作及特殊治疗时，实施操作者亲自应履行告知义务并签署知情同意书，麻醉记录、有创操作记录内容符合病历书写规范的要求。 (3)上级医师查房后及时审核、签字。(4) 按照我院会诊制度及时完成会诊工作。

(四)按时组织科室人员参加医院的各项培训工作，加强科室内部基本理论、基本知识、基本技能的培训和考核，提高业务水平。

(五)强调实施麻醉、有创操作或其他特殊治疗前，应向患者履行充分告知义务、患者签署知情同意书后方可进行;实施操作者、麻醉者应亲自履行告知义务并签署知情同意书，以杜绝医疗事故，减少医疗纠纷，保障患者安全和医疗安全。

(六)医疗安全及医疗风险监控

1.按照相关制度，制定评估范围、程序等规范性的流程，对实施麻醉的所有患者进行麻醉前、后评估，并在病历中体现。

2.加强麻醉及有创操作并发症的管理措施。

3.加强患者身份识别，落实患者安全措施，杜绝医疗差错。

4.告知制度：按照我院相关文件规定，麻醉、有创操作、病情变化、药物选择等环节按照告知制度的要求实施，并在病历中记录。

5.其他：认真执行我院相关制度。 (1)麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏，具备麻醉专业的医师及以上资格的医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作。 (2)担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估(ASA风险评估)，确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱，我院基本上会有手术医生开出术前医嘱。并在术前访视和讨论的基本上完成麻醉前小结。(3)术前麻醉医师应认真检查麻醉药品、器械是否完备。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应当及时补充。(4)麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时做出判断和处理，遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理。术中认真填写麻醉记录。(5)实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。(6)术毕，待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚，并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。(7)术后24小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。