医疗请示报告制度

2022-07-24

根据工作的内容与性质，报告划分为不同的写作格式，加上报告的内容较多，很多人不知道怎么写报告。以下是小编整理的关于《医疗请示报告制度》，仅供参考，大家一起来看看吧。

第一篇：医疗请示报告制度

医疗请示报告制度

篇一：医院请示报告制度 ******医院请示报告制度

第一条凡有下列情况，必须及时向主管院长及医务处请示报告。

(一)发生严重工伤、重大群体事故、中毒、意外伤害、甲类传染病及必须动员多科室力量抢救患者、伤员等突发公共卫生事件。

(二)重大手术、重要脏器切除、截肢。

(三)紧急手术而患者的单位领导和家属不在时。

(四)首次开展重大的新手术、新疗法、新技术应用。

(五)发生医疗事故、严重差错或发生重大事故、隐患等重大医疗不良事件。

(六)收治涉及法律问题及自杀和伤人迹象的患者时。

(七)科主任、医疗小分队成员因公出差、院外会诊、参加会议、接受院外任务时。

(八)发现传染病疫情或群体性不明原因的疾病。

(九)患者死亡，申请进行尸体解剖。

(十)发生急性中毒和严重职业病。

(十一)发生输血反应或输血错误。

(十二)重要患者病情变化报告：收治科学院/工程院院士、重要领导干部、社会知名人士及其他有影响的人士住院，涉及外宾的抢救。

(十三)急诊室重大抢救，各科室危重患者抢救。

(十四)其他需要报告的事项。

第二条凡有下列情况，必须及时向主管院长及院办请示报告。

(一)重大经济开支报批。

(二)增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。

(三)科主任因公出差、院外会诊、参加会议、接受院外任务时。第三条凡有下列情况，必须及时向主管院长及药剂科请示报告。

(一)临床新药申请使用。

(二)发生药物不良反应。

(三)贵重药品、成批药品变质时。

(四)其他需要报告的事项。

第四条凡有下列情况，必须及时向主管院长及医学工程处请示报告。

(一)发生医疗器械不良事件。

(二)丢失、损坏贵重器材。

(三)其他需要报告的事项。第五条凡有下列情况，必须及时向主管院长及医院感染办公室、疾病预防控制处请示报告。

(一) 发现传染病疫情或群体性不明原因的疾病。

(二) 其他需要报告的事项。

第六条凡有下列情况，必须及时向主管院长及保卫处请示报告。

(一) 收治涉及法律问题及自杀和伤人迹象的患者时。

(二) 其他需要报告的事项。第七条报告方法：

(一) 请示报告应采用书面形式，紧急、特殊情况应先通过电话报告。

(二) 有报告方式要求的，应按专业要求的方式(填报表格、卡片等)及时限报告。第八条受理的领导或专业部门工作人员在收到需要批示的请示报告后，应在三日内做出明确的批复。紧急情况当即决定。篇二：医疗请示报告制度医疗请示报告制度凡出现下列情况，科主任必须及时向医院有关职能科室(总值班)或院领导请示报告：

一、突然同时接收大批伤员(如严重工伤、重大交通事故、大批中毒等)、甲类传染病及必须动员全院力量抢救时;

二、凡重大手术、重要器官切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时;

增补、修改医院规章和技术操作常规时;

三、需要紧急手术面病员的家属和单位领导不在时;

发生医疗事故或严重医疗差错、纠纷，损坏或丢失贵重器材和贵重药品及成批药品变质时;

四、收治涉及法律、政治问题及有自杀迹象的病员时; 收治副厅级以上干部及外宾时;

五、病员死亡需要进行尸体解剖时;

六、科主任外出、休假、离开工作岗位;

七、医务人员院外会诊、手术;

八、院外人员来院参观、采访、讲学等;

九、本院职工外出进修、学习、参观、考察等;

十、凡因医院技术、设备条件限制，对不能诊治需转院的病人，必须先请示科主任或上一级医师，由科主任或上级医师提出，报医务科(总值班)或主管院长批准方可转院。医务例会制度

内容：传达上级医政管理精神，研究、通报、布臵和协调医疗及护理工作。

参加人员：由分管医疗业务的副院长主持，医务科召集相关职能科室及各临床、医技科室的负责人参加。

时间：原则上每月第二周周三下午召开。

处方权管理制度处方权给予对象：

一、具备下列条件者，可给予相应的处方权：

经注册取得医师执业证书的本院在职职工(不含外借人员)。

1、新分配来我院工作的大学本科学历以上毕业生，在临床和部分功能辅助科室从事医师工作试用满一年，已通过执业医师资格考试者。

2、有一定临床经验，取得医师执业证书的进修医生，在本院工作3个月以上，经所在进修科室考核同意，可给予进修期间处方权。

3、受聘主治医师以上职务者，视工作需要给予毒麻药品处方权。

4、以上条件外的特殊情况，办理处方权由科室主任提出，医务科审核并报主管院长同意。

二、处方权类别

1、从事临床工作者，给予临床用药处方权。

2、从事医技工作者，给予有关检查诊断用药处方权。

3、从事麻醉工作者，给予本科室用药处方权。

三、处方权的办理程序

1、医师处方权，由本人提出申请，经考核合格后填写“医师处方权签名表”一式两份，所在业务科室主任签署意见，报医务科批准。特殊情况需经主管院长批准。签名表一份留医务科备案，一份送药剂科。

2、毒麻药品处方权的办理程序同上。

3、医务科和药剂科负责处方权的复核与注销。

患者知情同意制度

根据国家有关法规，我院实行患者知情同意制度，具体要求如下：

一、患者入院或急诊留观时，在避免对患者产生不利后果的情况下，应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。

二、患方应指定一名代表(可以是患者本人)与医方沟通病情，接受事前告知。

三、对行动不便或神志异常的住院或留观患者，科室应明确告知患方，我院医护人员不能作为其生活监护人，其生活监护人应由患方指定。

四、以下特殊检查、治疗，应就其必要性、操作方法、副作用及医疗风险对患者或其家属作事前告知：

手术(含门诊手术)、麻醉、输血、化疗、心梗溶栓治疗、呼吸机治疗、血液透析、异体材料植入、各种穿刺术、深静脉插管、留臵针、胰岛素注射、气管切开、体外碎石以及胃镜、肠镜、ct增强扫描检查等。

五、住院或急诊留观患者使用贵重药品或价格较贵的检查治疗，以及医保患者使用三大目录中乙类或自费检查治疗项目时，应作事前告知。

六、患者病重、病危时，应对其家属进行告知，告知内容包括病情、预后及抢救治疗方案等。

七、以上告知内容，医患双方均应签署知情同意书，手术、麻醉、输血、ct增强扫描使用碘造影剂采用专用知情同意书，其他项目采用医院统一印制的通用知情同意书。首诊医师负责制度

一、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊的病人特别是对急、危、重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗;对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

三、诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。

四、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

五、对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，体格检查后再转到有关科室会诊及治疗，不得只开验单不作处理。

医疗缺陷登记报告处理制度

一、各科室均应建立医疗缺陷登记簿，对所发生的医疗缺陷应及时讨论，总结经验，吸取教训。

二、发生医疗缺陷后应立即组织补救，并报告医务科、护理部和分管领导，同时做好善后工作。

三、对发生的医疗缺陷应由医院组织的鉴定小组、鉴定委员会鉴定，分析原因，明确责任，严肃处理。

四、医务科、护理部应建立相应的医疗缺陷档案。对严重差错、医疗事故和医疗纠纷应及时向上级卫生行政部门报告。

死亡病例报告制度

一、各科室凡有死亡病例，必须在24小时内填写死亡报告表一式四份，其中一份送医务科备案，一份交殡仪馆，另两份交家属。

二、凡涉及医疗纠纷案件及涉外死亡病例，科主任应向医务科、保卫科、主管院长汇报。

三、外籍人士、重要功臣、知名人士或重要领导等死亡，应及时报告医务科和院领导。医疗纠纷处理制度

一、各级医务人员必须加强劳动纪律，坚守岗位，严格执行各种医疗制度，增强责任心，改善服务态度，认真做好本职工作，防范于未然，尽可能避免差错事故和纠纷的发生。

二、医疗纠纷发生后，科主任或经科主任指定的上级医师要尽可能向患者或家属做好解释工作，并立即报告医务科及院领导，不得隐瞒不报或拖延上报。其他人未经允许不得向患者或家属发表有关患者病情的谈话。

三、医疗纠纷的处理由医务科负责。医务科对纠纷作充分的调查后，提出初步处理意见，上报医院领导。重大医疗纠纷，医院应组织有关人员进行讨论。

四、当事科室负责人或相关人员必须参与医疗纠纷的处理及答辩过程，并积极配合医务科，做好调查工作及资料的收集。

五、一般性医疗纠纷尚未造成医院经济损失者，当事科室主任应根据医院处理意见，及时做好对当事者的教育，组织科室人员分析原因，吸取教训，采取措施，加强管理。

六、因重大医疗纠纷造成医院声誉及经济损失者，除对当事者、当事科室主任追究责任外，当事科室和当事人还必须承担经济损失的20-50%。具体由医务科提出对当事科室和当事人及有关责任人员的初步处理意见，交医院办公会讨论，医院领导根据纠纷的性质做出最后的处罚决定。

病案借阅制度

为加强病案管理，适应临床和科研工作的需要，现对我院病案的借阅作如下规定：

一、本院医、护、管理人员方可借阅病案，借阅时需办理登记手续，其他人员概不外借。跨科借阅、大宗借阅(10份以上)需经医务科同意。

二、病案借出使用一般不超过一个月，到期应按时归还，如确需延长使用时间，必须办理续借手续。

三、借阅者对借出病案应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散、撤取和丢失。

四、病案室对归还的病历要进行检查，发现丢失、缺页、污损、涂改，要及时指出、追回、纠正，必要时向医务科报告。

五、病人如要求复印病案资料，应由经管医生或护士到病案室办理借出手续，并将复印过的资料名称在病案室进行逐项登记，必要时逐页加盖证明印记。

六、病历复印范围包括门诊病历、住院记录、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等客观病历资料，病程记录、上级医师查房记录、会诊记录等主观病历资料不予复印。

七、院外借阅、复印病案资料按国家有关规定执行。

八、违反本规定，视情节轻重，按本院有关规定给予相应的处罚。

病案管理制度

一、病案室负责全院住院病历的回收、整理、装订、归档和保管工作。

二、病历归档前，须经科室质控人员签字。

三、病案室负责出院病历的登记，做好姓名索引卡、疾病索引卡以及疾病分类icd-10编码的编目工作。

四、病案室负责再入院病历的借阅和为医院医疗、教学、科研提供有关病案资料。

五、病案室工作人员每月应清理催收一次，各种借用病历应坚持借阅制度。

六、病案管理人员要认真做好病历保管工作，保持病历的清洁、整齐、干燥、通风，做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。

七、对封存病历，需专人负责保存。封存病历需经医务科长签字方可索取与借出，借出时间不得超过两周。超过两时，专管人员负责向借出人追回病历。

三级医师查房规范

为了加强医疗质量管理，促进临床医生提高医疗技术水平，现制定三级医师查房规范，请各临床科室认真执行。

一、住院医师查房

1、住院医师每天带领本组实习、进修医师例行查房两次(上、下午各一次，下夜班者可请本组其他医生代查)，节假日每组均要有一名医师查房;危、重患者病情变化应随时查房、床头交班;值班医师于晚上21:30带领实习、进修医师到病房巡视病人一次。

2、对新入院病人应尽快进行全面体格检查和有针对性的辅助检查，随即做好首次病程记录，并于24小时内完成住院记录。

3、查房时重点巡视危重、疑难、诊断未明、新入院及手术前后的病员，同时巡视一般病员治疗后的病情变化，结合对临床各项辅助检查结果的分析，提出进一步检查、治疗意见。

4、检查医嘱的执行情况，根据病情调整医嘱，并及时书写病程记录、检查病历质量。

5、及时向主治医师或科主任(主任医师)汇报新入院病人及危重病人的情况，遇有疑难病例或病情突然变化者，应随时报告。

6、及时记录上级医师查房意见，严格执行上级医师医嘱。

7、查房位臵如图：床头住院医师床尾

二、主治医师查房

1、每日查房一次，可根据本组患者病情有计划选取病例;对危重病人应每日查房一次或数次，一般病人每星期至少查房两次，新入院病人首次查房不能超过入院后24小时(节假日可由住院总医师或二值代查)。

2、系统掌握本组患者的病情和诊疗情况，并了解病区危重患者的情况。

3、对危重、新入院、诊断未明、治疗效果不佳及手术前后患者要进行重点查房，必要时组织讨论，提出治疗方案。

4、及时向科主任(主任医师)汇报危重患者的情况;对疑难病例请主任医师查房，提出初步诊疗意见及要解决的问题，听取并执行主任医师查房意见。

5、对新入院患者，在听取住院医师汇报后再简要询问病史并详细检查患者，然后对住院医师的病史采集、体查所见和诊疗计划等提出补充、修改意见。三日内作出是否确诊的意见。

6、检查一般患者时，应根据病情对住院医师的诊疗计划提出补充、修改意见，并对医嘱、病案进行检查和阅改。

7、查房位臵如图：床头

主治医师住院医师床尾实习进修医师篇三：请示报告制度请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：

1. 严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时; 2. 凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时;

3. 紧急手术而病员的单位领导和家属不在时;

4. 发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时; 5. 收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时; 6. 购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时; 7. 增补、修改医院规章制度、技术操作常规时;

8. 工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时; 9. 参加院外进修学习，接受来院进修人员等。

10. 国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。重大事件、紧急情况报告制度

为积极预防、妥善处理重大突发性事件，加强医院应急处理能力，保障医院各项工作正常有序安全运行，构建和谐平安医院，特制定本制度。

一、凡涉及社会安定、公众健康生命安全和直接关系到医院经营发展、财产安全、医院职工人身财产安全的，均属于重大事件和紧急情况。其中包括：

1、鼠疫、霍乱和甲类传染病及其他传染病的爆发流行;

2、因爆炸、车祸、火灾、食物中毒等重大公共安全事故的抢救和诊疗情况;

3、医院内发生爆炸、火灾、贵重资产损坏、丢失、被盗等事故，或者发现重大安全隐患必须立即采取措施的;

4、医院内发生严重医疗事故、医疗纠纷、医患冲突以及其它影响医院稳定和给国家财产和人民生活、生命财产造成重大影响的事件;

5、医院发生安全责任事故，造成人员伤亡、重伤和财产重大损失的;

6、医院员工严重违纪或者犯罪行为的;

7、医院出现或即将出现员工集体上访、请愿、游行和非法集会，或者少数人煽动群众进行非法活动、严重影响社会安定的事件;

8、上级部门重要领导或者社会名流来院就医、参观、访问;

9、医院收治保外就医人员和有自杀迹象患者。

二、重大事件和紧急情况呈报程序及注意事项

医院发生重大事件、紧急情况时，必须在第一时间内及时准确向医院总值班人员或者医院主要领导报告;情况特别紧急时，如火灾等，可以向公安、消防等部门直接报告;

1、重大事件和紧急情况的当事人是报告的第一责任人，不得以任何理由迟报、漏报、瞒报、虚报。当事人因故不能及时报告时，应委托或指令其他人代为报告，任何人不得拖延或推脱;

2、发生重大事件和紧急情况时，报告人可先用电话报告主要情况，随后补报文字材料，并及时续报事件的进展和处理情况;因不负责任，延缓报告时间和报告内容不准确而造成严重后果的，要严肃追究有关责任人和部门领导的责任。

3、医院发生的重大事件和紧急情况，凡是涉及社会安全、国家财产和人民群众生命安全的，医院必须及时向上级部门报告。

第二篇：医疗请示报告制度

为加强医疗安全，防范医疗环节缺陷，各科室凡有下列异常医疗信息及情况，必须及时或24h内相医务处或院领导报告(正常班时间报告医务处，节假日或夜间报告总值班或院领导)。

一、发生医疗事故，严重差错或医疗问题，损坏或丢失贵重器材和贵重药品、毒麻药品，发现成批药品变质时。

二、患者诊疗过程中发生意外事件或严重并发症，或患者病情危重，家属对诊断、治疗效果不满意，有发生医疗纠纷征兆的。

三、同时收治3人或以上工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传

染病必须动员全院力量抢救，涉及法律、政治问题以及自杀迹象的病员时。

四、凡有大手术，需要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次应用时。

五、需紧急手术的患者无行为能力且单位领导和家属不在时。

六、增补、修改医院规章制度，技术操作常规时。

七、副主任医师以上或特殊工种的医务人员因公出差、院外会诊、接收院外任务时。

八、患者在输血过程中发生严重输血反应时。

九、发生局部院内感染、疾病流行或发现特殊疾病病例、特殊症状病例时。

十、在义务活动中，存在难以处理的突发情况时。违反上述规定者责任自负。

第三篇：异常医疗信息请示报告制度

青岛新视界眼科医院

异常医疗信息请示报告制度

为了加强医疗安全，防范医疗环节缺陷，各科室凡有下列异常医疗信息及情况，必须及时向医务科或院领导报告(正常班时间报告医务科，节假日或夜间报告总值班或院领导)，主要包括：

(1)发生医疗纠纷，医疗差错或医疗隐患，损坏或丢失贵重器材和贵重药品、

毒麻药品，发现成批药品变质时。

(2)患者诊疗过程中发生意外事件或严重并发症，或患者病情危重，家属对

诊断、治疗效果不满意，有发生医疗纠纷征兆的。

(3)同时收治3个或以上工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病必须

动员全院力量抢救，涉及法律、政治问题及自杀迹象的病员时。

(4)凡有大手术，需要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技

术和自制药品首次临床应用时。

(5)需手术的患者无行为能力且单位领导和家属不在时。

(6)增补、修改医院规章制度，技术操作常规时。

(7)凡患者出现和诊疗常规及目的相违背的结果的

(8)患者在输血或者输液过程中发生输血或者输液反应时。

(9)发生局部院内感染、疾病流行或发现特殊病病例、特殊症状病例时。

(10)在医务活动中，存在难以处理的突发情况时。

(11)诊疗过程中，出现突发事件或者与眼科常规流程不符的情况时

医务科

2014-6-18

第四篇：异常医疗信息请示报告制度

为了加强医疗安全，防范医疗环节缺陷，各科室凡有下列异常医疗信息及情况，必须及时或1-2h内向医务科或院领导报告(正常班时间报告医务科，节假日或夜间报告总值班或院领导)。

(1)发生医疗事故，严重差错或医疗问题，损坏或丢失贵重器材和贵重药品、毒麻药品，发现成批药品变质时。

(2)患者诊疗过程中发生意外事件或严重并发症，或患者病情危重，家属对诊断、治疗效果不满意，有发生医疗纠纷征服兆的。

(3)同时收治3个或以上工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病必须动员全院力量抢救，涉及法律、政治问题及自杀迹象的病员时。

(4)凡有大手术，需要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。

(5)需紧急手术的患者无行为能力且单位领导和家属不在时。 (6)增补、修改医院规章制度，技术操作常规时。

(7)副主任医师以上或特殊工种的医务人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。 (8)患者在输血过程中发生严重输血反应时。

(9)发生局部院内感染、疾病流行或发现特殊病病例、特殊症状病例时。

(10)在医务活动中，存在难以处理的突发情况时。违反上述规定者责任自负。

2、全程医疗质量控制实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。真正做到检查到位、处理到位、告知到位、记录到位、签字到位、会诊到位;新病人必须检查、病重危病必须谈话、危重患者必须签字。

一、指导思想

(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

(二)、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

(三)、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

(一)、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和专家组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构，暂挂靠在医教办。

其职责分述如下：

1、医疗质量管理委员会职责

(1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

(3)掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 (4)对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 (5)定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

(6)对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责

(1)医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

(2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

(3)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 (4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

(5)每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。 (6)定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。

(二)、科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

(1)各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。 (2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

(4)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

(三)、医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。

对各级医务人员的要求分述如下： 1.门诊医师

(1)严格执行首诊医师负责制。

(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 (3)门诊病历书写完整、规范、准确。 (4)合理检查，申请单书写规范。 (5)具体用药在病历中记载。

(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。 (7)处方书写合格。

(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：

a.建议专科就诊;b.请上级医师诊视;c.收住院。 (9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：

a.收住院;b.患者拒绝住院需履行签字手续。 (10)按专科收治病人。

(11)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

2.病房住院医师

(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 (2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成)。

(4)病历书写完整、规范，不得缺项。

(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。 (6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

(7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。 (9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3.病房主治医师

(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 (2)新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。

除对病史和查体的补充外，查房内容要求有： ①诊断及诊断依据; ②必要的鉴别诊断; ③治疗原则;

④诊治中的注意事项。

(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。 (5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。 (6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。 (7)按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

(8)手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。 (9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

(10)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4.病房主任(副主任)医师

(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

(3)对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情变化应随时查房;每周组织全科查房2次。

(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：

①诊断及其诊断依据; ②鉴别诊断; ③治疗原则;

④有关方面的新进展。未确诊病人应有： ① 鉴别诊断;

②明确的诊断思路和方法; ③拟定相应的治疗措施。危重病人应有： ① 当前的主要问题; ②解决主要问题的方法。

(5)疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。

(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

(7)组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。 (8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。 (9)审签主治医师审查的转科、出院病历。

三、考核内容

全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：

(一)门诊医疗

1、挂号、分诊

咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。分诊护士：

①对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。

②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。

③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。 ④复查再分诊，保证患者专科专治。

2、首诊医师：

(l)首诊医师负责制：

a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。

b.建议专科门诊就诊。 c.收住院。

(2)第二次就诊： ①原接诊医师应： a.建议专科就诊; b.收住院。

②新接诊医师应： a收住院; b门诊治疗。

(3)第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.收住院b.患者拒绝住院应履行签字手续。 (4)当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

(二)、病房医疗： l、24小时内

(1)病人入院30分钟内应给予初步处理。

(2)由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。

(3)必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。 (4)急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

2、入院三天内

(1)确诊者按诊疗常规进行。

(2)未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。(特殊专业按诊疗常规执行)。

4、治疗措施 (1)药物治疗 ①药物选择：

a制定专科用药规范并严格执行; b.加强抗生素的合理使用; ②用药后注意观察疗效; ③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。

④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。 (2)、手术治疗

①.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批; ②.按手术常规操作;

③按诊疗常规做好术后处理。 (3)、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

5、转归：

(1)治愈——出院，专科门诊随访。 (2)好转——专科门诊随访。

(3)未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。

(4)死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

(三)出院

1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。

2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。

3、未愈者由科主任(或正、副主任医师)向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。

注：

1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。

2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。

3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务处;对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处;对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务处。

四、考核方法和奖惩制度

1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计;基础质量由医教办、护理部等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1-2次;终未质量主要由病案室质控组负责考评。

2.分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格(√)、轻度缺陷 (1)、中度缺陷 (2)、重度缺陷(×)分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。具体评分要求如下： ① 病房医疗质量监控量化考核的满分为80分，如检查的各项所得总分大于64分为合格。 ②各质控点(考核中每单项)检查实得分数占应得分数的百分数≥80%者为合格，70%～79%为轻度缺陷，60%～69%为中度缺陷，<60%为重度缺陷。举例说明：如共检查三份病历的“入院三天内每日记录病程”一项，应得分合计6分，而实得分为4分，则该质控点得分4/6=67%，定为中度缺陷。

3、质控办每季度对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，并排出名次，张榜公布。科室考核分值与科室绩效工资挂钩。

4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。