第一篇：妇幼保健院评审申请书
妇幼保健院等级评审自查报告
根据《省妇幼保健机构管理评审办法》，我们按照《省妇幼保健机构管理评审实施细则》，逐条进行检查，现将自查情况报告如下：
一、机构管理
1、依法执业：我院严格执行医疗卫生管理法律法规和各项规章制度。一是按时校验《医疗机构执业许可证》。院内诊疗科目与襄樊市卫生局核准的科目一致。保健科室设有儿童保健科、妇女保健科和围产期保健科等三个一级科目;临床设有妇科、产科、儿科和外科;医技科室设有药剂科、检验科、手术室、功能科和放射科以及消毒供应科，各科配有相应的设备。我院目前开放床位120张。二是专业技术依法准入。我院依照《执业医师法》和《母婴保健法》等规定，严格专业技术人员资格准入，无超范围执业现象发生。此外，我院依法开展了THOCH和唐氏筛查、结扎手术及终止妊娠手术、助产技术服务以及新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查、出生缺陷监测、预防艾滋病母婴传播等母婴保健技术服务。三是加强法律法规和规章的学习。我院将有关法律法规和各项规章制度、岗位责任制汇编成册，下发至每位职工，并经常组织职工进行培训，让广大职工熟知，在日常工作中认真执行。
2、组织机构管理：
(1)合理设臵组织机构。我院建立了健全的职代会，定期召开职工代表大会，决定单位重大事项;健全了院务公开和财务公开制度，各项工作有院领导分管;独立设有医务科、保健部、护理部、信息科、健教科、人事科和后勤科，各科制定有明确的职责。
(2)实行院科两级管理责任制。市卫生局每年对院长制定有目标责任制，实行院长负责制，明确了科主任(护士长)是各科室管理的第一责任人，定期进行考核，严格执行奖惩制度。
(3)制定有中长期发展规划。我院制定有切实可行的中长期发展规划和工作计划，并有组织实施的措施和实施记录。
3、人力资源管理：我院制定有人力资源配臵方案、卫生技术人员培养和梯队建设制度、业务培训制度和初中级专业技术人员轮流进修制度，并有执行这些制度的记录。卫生技术人员配备合理，全部实行岗位职务聘任制和评聘分离制。
4、科研管理：院内制订了科研管理制度和科研计划，并有两项科研成果获枣阳市级科技进步奖。
5、医疗、医技、药事、输血管理：成立了医疗质量管理、病案管理、药事管理、医院感染管理和输血管理等五个委员会，制订有相应的工作制度和工作职责，定期召开会议，研究部署质量和安全改进工作;制订有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案;建立了纠纷接待、登记、调查和处理机制。
6、应急管理：我院制定有突发事件应急预案，成立承担紧急医疗救援任务的科室，负责各项急救的协调处理。
7、信息系统：信息科专门负责院内信息资料的收集、整理和分析及上报。定期进行检查，及时进行整改。
8、财务管理：我院严格执行《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》和《事业单位会计核算制度》，一切财务收支、核算工作都纳入财务科统一管理。会计档案做到专人管理、专柜和专室保存;各种会计账目(账簿)设臵完整、科学、合理、规范。每季度对财务收支进行分析，严格按照收支预算执行，认真执行院科两级奖金核算分配制度。
9、建设、设备和后勤保障管理：房屋建设和装修都体现了“以病人为中心”的服务理念，病房建有卫生间和淋浴设施，布局合理，采光好;大型设备购进实行招投标，健全保养维修制度;后勤服务做到“三下”，确保全院“三通”。
二、保健质量管理与持续改进
1、保健质量管理：(1)认真组织实施规划。我们按照妇幼卫生发展规划，编制每年工作计划，指导基层逐项进行落实，确保各项指标任务的完成;定期开展调查，及时进行分析，为上级决策提供科学依据;定期召开例会，进行培训，规范儿童和孕产妇保健系统管理;开展孕产妇和围产儿死亡评审活动，找出干预对策，努力控制孕产妇和围产儿死亡率。(2)加强基层指导。制定有基层指导计划，指导内容包括产科质量建设、孕产妇和儿童保健系统管理、妇女病查治、母乳喂养技术指导等，做到指导有记录，检查有结果，有反馈意见。
2、妇女保健质量与持续改进：妇女保健业务主要开展有围产期保健、高危妊娠管理、妇女病查治、更年期保健、乳腺保健、产前筛查、新生儿疾病筛查和计划生育咨询指导等，业务用房达150㎡。
3、儿童保健质量与持续改进：目前，我院儿保科业务用房总面积为90㎡，开展了儿童保健系统管理、托幼机构卫生保健管理、儿童营养监测、微量元素测定、智力测验、预防接种、铅污染防治、眼保健、口腔保健、听力保健等，配齐了相应的设备，按照技术规范进行管理。
4、妇幼卫生信息管理：我院固定1人专门从事妇幼卫生信息工作，负责信息资料收集、上报。全市建立了市、镇、村三级网络，各级建立有插卡式的儿童和孕产妇系统管理一览表，原始资料登记齐全。同时，每年在全市范围内开展补漏调查，加强质量控制。
5、健康教育：我院配备有电视机、影碟机等健教器材。每月定期开办孕妇学校二期、家长学校一期，“六一”前举办健美儿表彰活动和婴幼儿爬行比赛。此外，还组织上街宣传，发放健教资料。
五、医疗保健服务
1、尊重患者知情选择权，维护患者合法权益。一是我院开设有普通门诊和专家门诊，全部免挂号费;住院部设有单人间和双人间，供病人选择。二是在手术、麻醉、输血、孕妇HIV抗体检测、大型检查等诊疗过程中，征求病人及其家属意见，签署书面知情同意书，随病历长期保存。三是建立医患沟通制度和投诉接待处理制度，定期收集病人对我院服务的意见，主动与病人进行沟通，建立和谐的医患关系。
2、改进服务方式和医德医风，规范诊疗服务行为。(1)廉洁行医。制定了医德医风奖惩制度和廉洁行医制度，医务人员无收受红包、物品和有价证券行为，无收受药品、医疗设备回扣现象。(2)实行首诊负责制。建立了责任追究制度，严禁推诿病人现象发生。(3)落实服务监督措施。定期召开公休会，组织病人或家属座谈，虚心听取意见，及时进行改进。聘请社会监督员，发放征求意见表，查找医疗服务中存在的问题，便于进一步改进服务质量，规范诊疗服务行为。
3、改善服务环境和服务流程，提供优质便民服务。
第二篇：二级妇幼保健院评审团欢迎辞大全
尊敬的各位领导、各位专家：
大家好!在这夏风盈盈的日子里，我们迎来了省市二级妇幼保健院评审团的各位领导和专家。在此，我谨代表县委、县政府，对各位领导和专家表示热烈的欢迎和衷心的感谢!对多年来关心、支持我县妇幼卫生事业发展的上级主管部门和各医院专家表示诚挚的敬意!
漳浦，地处闽南沿海，辖31个乡镇场，陆域面积2145平方公里，海域面积3400平方公里，人口86万，物产丰富，人文荟萃，是全国首批沿海对外开放县、现代农业示范区、国家级海峡两岸(福建)农业合作实验区，史有“海滨邹鲁”、“金漳浦”之誉。近年来，漳浦县委、县政府紧扣“海西建设，漳浦先锋”发展主线，围绕“一城四区”发展布局，以大气魄、快速度、高效益，努力推动工业新型化，农业现代化和城镇园林化。2011年全年完成地区生产总值181亿元，全社会固定资产投资147亿元，财政总收入15亿元，城镇居民人均可支配收入增长14.8%，农民人均纯收入增长13%。
漳浦县妇幼保健院成立于1987年，是一所集预防保健，临床科研，教学培训于一体的专业妇幼保健机构，承担着全县2/3人口的妇幼保健任务，是全县的妇幼保健技术指导中心。2011年，漳浦县委、县政府立足民生、着眼长远，提出了支持县妇幼保健院创建二级甲等医院，以及实施医院整体迁建的重大举措。新建的妇幼保健院位于县城北片(大亭中路)，占地34.23亩，投资8000多万元，建筑面积2.6万平方米，设置床位250张，项目建成后，将为我县广大妇女儿童提供设施更加完善、技术更加先进、环境更加优美的优质医疗服务。
一年来，漳浦县妇幼保健院紧紧围绕“创建二级甲等妇幼保健院”这个中心任务，坚持“以评促建、以评促管、以评促改”的工作原则，加大投入，落实重点学科建设，不断在软硬件建设上下大功夫;强化技能，改善服务流程和服务质量，不断在提升医疗服务上下狠功夫;创新思路，加强医德医风建设，不断在规范管理上下苦功夫，县妇幼保健院在医院规模、服务功能和技术水平上又上了一个新台阶。我衷心希望，在评审团各位专家和领导的评审指导下，通过医院全体干部职工的扎实工作，漳浦县妇幼保健院“创二甲”工作能够马到成功!
最后，祝各位领导、各位专家，在漳浦工作期间身体健康，工作顺利，万事如意!
第三篇：四川省妇幼保健机构评审实施办法
附件：
四川省妇幼保健机构评审实施办法
第一章 总 则
第一条 为进一步规范妇幼保健机构评审工作，强化妇幼保健机构管理，促进内涵建设，提高妇幼保健机构管理水平和服务质量，推进妇幼卫生事业又好又快发展，根据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医院管理评价指南(试行)》、《医疗机构评审办法》等，制定本办法。
第二条 妇幼保健机构评审是在卫生行政部门领导下，由有关专家组成的妇幼保健机构评审委员会，依照本办法和《四川省妇幼保健院等级评审细则(试行)》，对妇幼保健机构的执业活动、服务质量、管理水平和医德医风等进行综合评价的专业技术活动。
第三条 妇幼保健机构评审坚持客观公正、科学准确、精简高效的原则。
第四条 妇幼保健机构评审包括周期性等级评审、等级复查和抽查。
第五条 四川省妇幼保健机构申请等次评审均应按本办法进行评审。
第二章 评审等级
第六条 妇幼保健机构等级分为三级甲等、三级乙等、二级甲等、二级乙等、一级甲等和一级乙等。
第七条 妇幼保健机构级别由卫生行政部门根据医疗机构设
— 1 — 臵规划设臵。各市州卫生行政部门应将妇幼保健机构级别纳入当地《医疗机构设臵规划》，并报省卫生厅审核同意后实施。
妇幼保健机构等次由妇幼保健机构申请，妇幼保健机构评审委员会评审，卫生行政部门认定。
第八条 妇幼保健机构评审实行1000分制，按照《四川省妇幼保健院等级评审细则(试行)》各级评审标准评审，甲等妇幼保健机构评分不得低于900分，乙等妇幼保健机构评分不得低于800分，无一票否决情形。
民族地区、少数民族自治县妇幼保健机构合格标准在上述合格标准基础上降低50分。
第三章 评审权限
第九条 省卫生厅组建妇幼保健机构评审委员会，负责二级以上妇幼保健机构的评审工作，并对市州评定的妇幼保健机构进行抽查。
市州卫生局组建妇幼保健机构评审委员会，负责一级妇幼保健机构的评审工作，报省卫生厅备案。
第十条 省卫生厅统一制定三级妇幼保健机构、二级妇幼保健机构和一级妇幼保健机构等级评审细则。
评审的主要内容包括妇幼保健机构妇幼临床、妇幼保健、护理、医院感染、医技、行政管理和后勤管理等方面。
第四章 妇幼保健机构评审委员会
第十一条 妇幼保健机构评审委员会是由专家组成的在同级卫生行政部门领导下实施妇幼保健机构评审工作的专业性组织。
— 2 — 第十二条
妇幼保健机构评审委员会分省和市州两级设臵。下级妇幼保健机构评审委员会应接受上级妇幼保健机构评审委员会的工作指导。
第十三条 妇幼保健机构评审委员会由妇幼临床、妇幼保健、护理、医院感染、医技、行政管理、后勤管理等专业学科的高级专业技术职务专家组成，每专业2—3名。委员实行聘任制，由同级卫生行政部门聘任，每届任期5年。
第十四条 妇幼保健机构评审委员会组建评审专家组专家库，专家库专家涵盖妇幼临床、妇幼保健、护理、医院感染、检验、超声、放射、药学、行政管理、后勤管理等专业学科，每专业4-10名，专家库专家总数原则上不超80名，专家库专家实行动态管理。专家库专家应符合下列条件：
(一)作风正派、坚持原则、责任心强;
(二)有丰富的管理经验或较高专业技术水平，综合素质好;
(三)具有高级专业技术职务;
(四)原则上年龄不超过65周岁，身体健康，能胜任评审工作。
每次评审，评审专家组成员采用随机抽取方式产生，30%来自评审委员会委员，70%产生于专家库专家。评审专家组组成情况在正式评审前不得向被评妇幼保健机构泄露。
第五章 申报与受理
第十五条 妇幼保健机构申报二级以上等次的，应在自查合格的基础上，于每年3月30日前上报省级卫生行政部门，并提交如
— 3 — 下材料：
(一)《妇幼保健院评审申请书》，说明妇幼保健机构基本情况、等级沿革、申请理由、支持条件、工作计划、已开展的工作、取得的成效及存在的问题等;
(二)根据《四川省妇幼保健院等级评审细则(试行)》的自查情况;
(三)妇幼保健机构评审自查评分表;
(四)妇幼保健机构运营、管理架构、人员结构、医疗费用、惠民医疗、支援基层、医疗救援、医疗事故、行政处罚、病人满意度等情况;
(五)妇幼保健机构及其职工因重大违纪违规接受处理情况;
(六)正在调查处理过程中的医疗纠纷、鉴定中的医疗事故争议、司法诉讼中的医疗纠纷情况;
(七)医疗纠纷(含医疗事故)赔偿情况;
(八)同级卫生行政部门对妇幼保健机构设臵规划、执业情况、遵纪守法、履行公共卫生职能、医疗事故等情况的意见。 上述材料的时限均为评审前3年(含评审年度)。
第十六条 省卫生厅收到申请后，在45个工作日内对申报材料进行审查。审查合格的向申请妇幼保健机构出具受理通知，安排省妇幼保健机构评审委员会组织评审;审查不合格的向申请申报妇幼保健机构说明理由，出具审查不合格通知。有下列情形之一的，审查为不合格：
(一)未按时申报的;
— 4 —
(二)申报材料未达到规定要求的;
(三)审查发现有一票否决的;
(四)评审材料及有关工作有弄虚作假的;
(五)不符合《医疗机构设臵规划》的;
(五)不符合《四川省妇幼保健院等级评审细则(试行)》的;
(六)未获得爱婴医院称号的;
(七)因故处于纪检监察部门或司法部门调查期间，并影响评审工作的。
第十七条 省卫生厅书面受理后，发现有妇幼保健机构第十六条规定情形之一，或重大违纪违规事件、重大涉稳事件、重大医疗事故或假借评审名义违反相关规定盲目扩大规模机构、滥购设备的，可以立即中止妇幼保健机构评审程序，并书面告知市州卫生行政部门和申报妇幼保健机构。
第十八条 妇幼保健机构若发生自然灾害、重大突发事件等不可抗力因素导致评审无法进行的，应及时报省卫生厅核准。
第十九条 一级妇幼保健机构等次申报及受理程序，由各市州制定。
第六章 组织实施
第二十条 妇幼保健机构评审工作由卫生行政部门负责组织与领导，由妇幼保健机构评审委员会根据同级卫生行政部门安排负责具体实施。
第二十一条 妇幼保健机构申请评审等次被受理后，应随时做好接受评审的准备，卫生行政部门不安排评审前的督导。
— 5 — 第二十二条 评审专家组专家与被评审妇幼保健机构有利害关系，可能影响评审公正性的，应当回避。妇幼保健机构也有权要求其回避。评审委员会委员的回避由卫生行政部门决定。
第二十三条 审查合格的妇幼保健机构由省妇幼保健机构评审委员会组成评审专家组，按照《四川省妇幼保健院等级评审细则(试行)》进行现场评审。现场评审时应采取听取汇报、人员访谈、现场考察、病案与文件检查、理论与技术操作考核、技术评估、民意调查与暗访等方式。主要程序与方法如下：
(一)听取院、科二级的工作情况汇报;
(二)查阅有关文件、规章制度及病案;
(三)访谈有关人员;
(四)查看现场是否与资料一致;
(五)考核技术人员的“三基”理论与操作;
(六)调查服务对象、职工、下级单位的满意程度。 第二十四条 评审所涉及的有关文件、文书、材料应当真实。发现有弄虚作假行为的应当取消本次评审资格。
在评审中发现一票否决事项的，应准确取证，并报主管部门同意后终止评审。
第二十五条 评审专家实行实名计分评判。评审专家组组内不得统分，各专业组之间不得交流评分情况，不得向妇幼保健机构透露评分情况。
第二十六条 评审结束时，应在评审组长、被评审妇幼保健机构纪委书记的监督下现场封存评审评分表，骑缝加盖妇幼保健
— 6 — 机构公章后由评审组长报评审委员会办公室。
评审结束后，评审专家组应向妇幼保健院通报评审中发现的问题和工作建议。
第二十七条
妇幼保健院评审委员会评审专家组应在现场评审结束后7个工作日内，向评审委员会办公室提交评审工作报告。主要包括：
(一)评审工作概括;
(二)被评妇幼保健机构存在的主要问题及改进意见;
(三)各专业组意见;
(四)应当说明的其他问题。 上述材料应由评审专家组组长签字。
第二十八条 评审委员会办公室在接到密封的评分表和评审报告后10个工作日内，应组织人员在同级纪检监察部门监督下拆封评分表，汇总统计评审得分，核对无误后应呈报评审委员会。
评审委员会认为必要时，可要求评审专家组说明相关情况，直至对某些项目进行重新审议或评审。
第二十九条 评审委员会办公室根据工作需要，应提请召开评审委员会全体委员会议，审定妇幼保健机构评审结论或议定相关工作。
第三十条 妇幼保健机构评审没有达到合格标准或被一票否决的，只向妇幼保健机构评审委员会全体会议报告结果，不再提请表决。妇幼保健机构评审达到合格标准的，提交妇幼保健机构评审委员会全体会议审定和表决。评审委员会全体会议的表决结
— 7 — 论为最终结论。
第三十一条 妇幼保健机构评审委员会全体会议实到委员数不低于全体委员三分之二为有效，评审结论以实到委员总数二分之一以上同意为合格。
第七章 评审周期
第三十二条 妇幼保健机构评审委员会审定评审结论后，应及时将评审结论报送卫生行政部门，卫生行政部门对评审结论审核，予以公示，公示期为15天。公示无异议的，卫生行政部门应发出妇幼保健机构等级确定通知，授予全省统一制作的等级匾牌，并书面通知评审委员会、有关卫生行政部门和被评审妇幼保健机构，同时报送上级卫生行政部门备案。公示有异议的，应暂缓发放妇幼保健机构等级确认通知。
第三十三条 妇幼保健机构评审周期为5年。评审结论的有效期与妇幼保健机构的评审周期相同。评审结论有效期满后，妇幼保健机构不得继续使用原评审结论。
第八章 复查与抽查
第三十四条 卫生行政部门对妇幼保健机构等次进行动态管理。妇幼保健机构取得等次以后，经复查或抽查未达到要求的，卫生行政部门应对其进行降等。
第三十五条 妇幼保健机构在评审结论有效期满前6个月，按照评审申报程序向原评审卫生行政部门申请复查。卫生行政部门也可以不定期对妇幼保健机构等级进行抽查。
申请材料按照第十五条规定执行。
— 8 — 第三十六条 复查及抽查结论与评审结论相同的，卫生行政部门可根据复查或抽查专家组的结论，以及第八条的标准直接确定结论。
第三十七条 复查及抽查结论为不合格的，应对原等次进行降等。
第三十八条 当妇幼保健机构隶属关系发生变化时，应在变更登记之日起3个月内报告评审卫生行政部门，并申请复查。超过3个月未按时申请复查的，卫生行政部门查实后可直接取消其评审结论，并通报相关部门和向社会公布。
被降等的妇幼保健机构一年内不得申请妇幼保健机构等次评审。
第九章 监督管理
第三十九条 上级卫生行政部门应对下级卫生行政部门的评审工作进行监督、检查和指导。
第四十条 在评审结论有效期间，如发现妇幼保健机构在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大问题，评审卫生行政部门有权予以警告、限期整改等行政处罚;如经查实在接受评审过程中弄虚作假的，撤销原评审结论，收回等级匾牌。
第四十一条 未经被评审的妇幼保健机构书面同意，评审委员会及其成员不得公布评审中获得的原始资料和信息。
第四十二条 卫生行政部门工作人员、妇幼保健机构评审委员会委员和评审专家组成员应严格遵守国家法律法规和廉洁自律的规定，严格坚持评审标准，坚持廉洁评审，坚持客观公正，不
— 9 — 得徇私舞弊、弄虚作假、放宽标准、收受贿赂。凡发现有违法违纪违规行为的，取消评审工作资格，通报所在单位和专业技术学会;造成影响评审结论等不良后果的，由所在单位按照有关规定进行处理。
第四十三条 被评审妇幼保健机构不得以任何不正当手段干扰评审工作，不得在评审过程中弄虚作假。如有上述情况，妇幼保健机构评审委员会应立即终止评审并取消本周期评审资格，并追究单位领导和直接责任人的责任，已经完成评审的，撤销评审结论。
第四十四条 卫生行政部门应建立妇幼保健机构评审档案，定期对评审工作进行总结，对评审中发现的问题提出改进对策与措施，合理利用评审结果，不断完善管理评审工作，建立妇幼保健机构管理长效机制。
第四十五条 卫生行政部门及被评审妇幼保健机构在评审期间应设臵举报箱和举报电话，接受妇幼保健机构干部职工、媒体和群众的监督。
第十章 附 则
第四十六条 本实施办法由省卫生厅负责解释。 第四十七条 本实施办法自2010年1月1日起施行。
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主题词：卫生 妇幼保健机构Δ 评审 办法 通知
抄送：卫生部妇社司。
四川省卫生厅办公室 2009年11月26日印发
校对：冯蜀新 (共印500份)
— 11 —
第四篇：妇幼保健院院中央预算内投资补助申请
黄清香签发人：
紫发改字〔2012〕5号赖仕良
关于紫金县妇幼保健院迁建项目申报
中央2012年重大疾病防控体系
卫生建设项目的请示
市发改局、卫生局：
紫金县妇幼保健院位于紫城镇广场六路25号，是全县妇幼医疗保健服务和技术指导中心，担负着全县60多万妇 1
女儿童的医疗保健重任。该院现有占地面积1050平方米，在职职工103人，其中医护人员74人，副高以上职称人员2名，中级职称9人，病床103张，年住院病人5500多人次，年门诊病人4万多人次。
近年来，该院门诊和住院病人逐步增加，因业务用房不足，且夹在民居中，周边没有扩建的空间，发展空间存在严重的局限性，严重制约了我县妇幼保健事业的发展。该院楼房建于上世纪八十年代，墙体老化，经我县建设质检部门鉴定为危房，经维修加固后仍在使用，但存在着墙体裂缝、楼棚漏水等安全隐患。为切实解决全县妇儿看病难、住院难这一民生问题，经县委、县政府研究决定迁建紫金县妇幼保健院项目，以满足人民群众对妇幼保健服务的需求。新院占地面积5200平方米，现拟建一幢综合住院楼，项目占地1339平方米，框架结构12层(另加地下一层)，建筑面积11789.8平方米，计划总投资2000万元。项目建设资金除中央投资补助外，其余资金由紫金县财政统筹配套解决。
该项目建成后，将可解决我县妇女儿童看病难、住院难的问题，对改善目前医院服务水平与人民群众妇幼保健卫生服务需求之间的矛盾，保障人民群众身体健康，促进紫金经济社会的和谐协调发展起着至关重要的作用。
由于我县是广东省欠发达地区，经济基础薄弱，项目建设资金缺口较大。为此，申报该项目纳入中央2012年重大
疾病防控体系卫生建设投资计划，申请年度补助资金700万元，以促该项目早日建成并尽快发挥社会效益。
现随文上报有关材料，请市发改局、市卫生局审核并转报省发改委、省卫生厅。
以上请示，妥否，请批复。
二〇一二年三月十九日
主题词：卫生项目资金请示
紫金县发展和改革局2012年3月19日印发
第五篇：xx县妇幼保健院创建二级甲等妇幼保健院
质量管理工作汇报
xx县妇幼保健院院长 xxx
(2010年12月23日)
各位领导、各位专家：
上午好!
首先，请让我代表妇幼保健院领导班子、全体员工对评审组各位领导和专家来我院检查指导表示最热烈的欢迎，对各位领导、专家长期以来对我院工作的指导与帮助表示衷心的感谢!
在自治区卫生厅、市卫生局、县卫生局的正确领导下，我院全面贯彻党的十七大精神，努力学习实践科学发展观，解放思想，抓住机遇，克服困难，加快发展。两年来，根据《广西二级妇幼保健院等级质量管理评审细则》开展创建活动，严格按二级甲等妇幼保健院的标准做了大量工作，现汇报如下：
一、xx县基本情况
xx县位于广西桂西南，属广西28个国家级贫困县之一，全县总面积2363平方公里，全县辖4个镇9个乡124个村(居)委会，2009年末总人口433591人。目前，全县有18个医疗卫生单位，123个村卫生所，有卫生技术人员623人，乡镇妇幼专干38人，村医308人(其中女村医52人)，村保健员96人。
二、我院简介 xx县妇幼保健院前身是xx县妇幼保健所。成立于1956年，在上级各级部门的领导和关心下，经过历届院领导和广大职工不懈努力，已经发展成为一所集保健、医疗、教学科研、培训指导为一体的妇幼保健机构，是全县妇幼保健业务指导中心。目前我院占地面积6327 m，建筑面积8085 m，业务用房面积5162.63 m，其中保健业务用房面积832.72 m;在职职工104人，卫生技术专业人员85人，占81.7%，中级以上职称26人，现开放病床51张，年门诊量9万多人次，住院2千多人次。
我院拥有高新医疗保健仪器设备：日本阿洛卡普通B超机、日本阿洛卡彩超机，全自动生化分析仪、全自动血球计数仪、500MA程控医用诊断X射线机、微量元素检测仪、全自动琼脂糖凝胶电泳装臵、尿液分析仪、电解质分析仪、血凝仪、液基制片机、多功能麻醉机、远红外线乳腺检查仪、数码电子阴道镜、产后康复仪、盆腔治疗仪、胎儿监护仪、妊高征监测仪、臭氧冲洗治疗仪、电子监护、婴儿培养箱、婴儿蓝光治疗仪等一批先进的、具有专业特色的仪器设备满足临床和保健业务需要。
我院认真贯彻落实“一法两纲”，坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，实行保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针，依法为全县妇女儿童提供健康教育、预防保健、计划生育技术服务、妇女儿童常见病筛查、妇幼卫生信息管理、开展妇女保健、儿童保健服务及妇幼卫生适宜技术等公共卫生服务。为妇女儿童健康提供基本医疗服务，在全县率先开展无痛分娩、无痛人流、新生儿游泳、新生儿抚触、产前筛查、新生儿疾病筛查、2
2
22高危儿早期干预等服务项目。
全院分为保健部、门诊部、住院部。
保健部承担着全县基层妇幼卫生指导和信息管理及保健门诊等工作，分设有妇女保健、儿童保健、婚前保健、健康教育、孕期保健等专业。
门诊部设有妇科门诊、儿科门诊、儿童输液室、成人输液室、放射科、B超检查室、心电图室、乳腺透照检查室、检验科、药房、收款处等科室。
住院部有妇产科、儿科(含新生儿病室)。妇产科是我院的重点龙头科室，经过多年的发展能开展宫外孕手术、子宫肿瘤摘除术、腹式(阴式)子宫全切术、新式剖宫产术等妇科高难度手术和微创妇科手术。新生儿病室是我院新崛起的一个特色专科，能收治新生儿黄疸、新生儿窒息、早产、低体重儿、肺炎等疾病。
三、“创二甲”具体工作措施
2007年5月，我院领导及职能科主任共5人参加了区卫生厅创等培训班后，清醒地认识到：创建等级妇幼保健院是深化妇幼卫生改革、推动妇幼卫生事业发展的重要举措，是加强妇幼保健机构工作标准化、制度化、规范化建设及科学化管理的有效措施，是贯彻执行《母婴保健法》和《两纲》的具体表现。虽然我院在各方面的建设已取得了一定的成绩，但距离二级甲等妇幼保健院目标还有一定的差距，我们下决心开展创等级质量管理活动，为早日使我院成为二级甲等保健院而努力奋斗。我们的主要做法是：
(一)全院动员，提高认识
2007年12月29日我院召开“创建二级甲等妇幼保健院动员大会”后，我院积极开展创建“二甲”的各项活动。2007至2009年在基础设施建设、制度规范管理和人才培养等方面一直在不懈的努力。2009年3月11日—12日参加了xx市卫生局在xx县举行了“xx市妇幼保健机构等级质量管理培训班”后，我院又于2009年3月20日召开创建二级甲等妇幼保健院升温会，进一步提高对创等工作的认识，全院职工受到了极大鼓舞，思想上得到了进一步的统一，大家一致认识到：创等达标是促进我院发展的动力，是提高我院综合管理水平、发挥医疗保健整体功能、推动我县妇幼卫生事业发展的需要，是提高我院在医疗市场竞争能力的需要，“创二甲”势在必行。明确了奋斗目标后，广大职工更坚定了信心，大家团结协作，更加满腔热情地投入到创等工作中。
(二)建立机构，加强领导
为了使“创二甲”工作顺利开展，我院成立了“创二甲”领导小组，由XXX院长担任组长，副组长由xxx、xxx副院长担任，领导小组下设办公室，由xxx同志担任创等办公室主任，各科职能科主任组成领导小组成员，形成了一个自上而下的严格管理体系。同时制定了创等工作方案，把任务分解到各个科室、落实到个人，确保创等级工作有计划，有秩序地开展。另外在工作中定期组织进行阶段考核，自查自评，发现问题及时补充、及时纠正，确保创等级高质量完成工作任务。2009年年底，县委县政府对院领导进行调整，由XXX同志担任院长，我院及时调整创等工作领导小组，“创二甲”工作并没有因为院领导的调整而停滞，反而加快了创建步伐，做好了各项准备工作。
(三)制定约束措施，规范创等行为 为了避免创等级流于形式，确保“创二甲”工作有效出成果，我院制定了“创等责任状”，把“创二甲”任务完成的好坏与晋升、晋级、考核、绩效工资分配等挂钩，对不服从工作安排影响创等工作及不参加院内组织的业务学习、政治学习的，除在大会上点名批评外，还扣发当月绩效工资。“三基”考试考核不合格者、45岁以下职工一律每人每次扣绩效工资20元，病历、处方及各种医疗保健文书、证明书、表、卡、簿等书写不合格的，进行全院通报批评，并按《XXX县妇幼保健院“三基三严”考核奖惩制度》进行相应处罚，对于在创建工作中成绩突出和积极分子给予奖励，做到奖罚分明，严格管理。
(四)严格对照标准，加强质量管理
1、建章立制、加强管理
根据《评审细则》的要求，我们建立健全了各种规章制度，制定了奖惩条例，使各项工作有章可循，有规可依，逐步走上了规范化、制度化、科学化管理的轨道。
2、艰苦奋斗、加强硬件建设
针对我院基础设施薄弱环节，2007年至今先后多方筹集500多万元，新建三层门诊综合楼，改造了手术室、新生儿病房、产房、婚前保健科、妇保儿保门诊等。随后又添臵了彩超、500毫安X光机、全自动生化仪、多功能麻醉机、母婴监护仪等设备，2008年开始实行了电脑病历、电脑收费及财务处理电器化制度，逐步改善了妇幼保健的就医环境，充分发挥了妇幼保健专科特色技术的作用，使妇幼保健院成为全县妇幼保健业务指导中心，以不断满足全县广大妇女、儿童日益增长的医疗保健服务需求，使我院的基础设施达到了二级甲等妇幼保健院的标准要求。
3、认真履行公共卫生服务，加强基层指导
几年来，认真完成各级政府和卫生行政部门下达的指令性任务，协助县卫生局制定我县妇幼卫生工作的相关政策、技术规范和各项规章制度，坚持每季度召开妇幼例会及下乡指导，每半年开展妇幼卫生服务检查、考核，针对存在问题，及时做出整改措施，以实施“降消”项目为契机，加强健康教育，除固定宣传栏和电视广播宣传以外，每年还制作宣传单20000多份，妇幼保健知识宣传手册一万多份，发放到各级保健人员和孕产妇手中。以我院为中心建立天等县妇幼卫生信息管理报告系统，2007年7月1日开始，全县统一安装“妇幼卫生信息管理系统软件”加强对全县孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡、出生缺陷、妇幼卫生服务及技术管理等信息的收集、统计、分析、质量控制和汇总上报，确保了我县妇幼卫生数据的准确性。2007年至2009年举办县乡村妇幼人员培训班16期，不断提高我县妇幼人员业务水平。2010年以来，我院认真落实“一免二补”幸福工程，目前，婚检率为62.38%。
4、加强软件建设，提高技术水平
我院严格按照《评审细则》的要求，制定完善了各类人员岗位职责和各种诊疗技术操作常规，并分别由保健部、医务科和护理部负责，严格对医务人员进行技术操作和“三基”知识的培训、考试、考核等。由于我院面上工作较为繁重，时间、人员比较紧张，为保证创等工作早日完成，从今年开始全院放弃休假日，投入“三基”训练和下乡指导，今年以来共下乡指导158人次，对基层妇幼人员进行业务培训9 期，加强全院职工院感方面培训，对医务人员进行“三基”考试15次，技术操作基本能考核4次，随机抽考技术操作考核150人次，考试考核合格率为100%，同时抓好处方、病历和各种表、卡、簿书写质量，严格要求按规范书写，处方合格率达100%，病历书写合格率达100%，各种医疗保健表、卡、簿的书写合格率也达到了100%。医务人员的技术水平得到了较大的提高。另外，强化三级查房制度，加强对病历质量管理，确保医疗安全，2007年至今没有发生医疗事故。
5、加强爱婴医院创建，巩固爱婴医院成果
我院1999年获得“爱婴医院”后，继续严格执行联合国儿童基金会/世界卫生组织关于“促进母乳喂养成功十点措施”，执行“国际母乳代用品销售守则”和“本院促进母乳喂养成功的十点措施”，我院广泛宣传母乳喂养，定期举办孕妇学校母乳喂养知识培训班，坚持对新上岗人员进行18小时培训，巩固爱婴医院成果，同时加强对乡镇卫生院创建爱婴卫生院进行指导，2009年底前全县各乡镇卫生院全部通过爱婴医院评审。
6、加强医德医风建设，树立良好社会形象
为了巩固我院历年来优良传统，进一步树立我院良好形象，我院成立医德医风建设领导小组，由院领导和有关科室负责同志组成，加强医德医风教育，严格执行《医务人员医德规范》和我院向社会公开承诺的15项便民措施，多途径、多方法、减轻患者负担。制定了医务人员医德医风考评办法和标准，建立了医务人员医德医风档案，定期发放病人问卷调查表，及时了解我们的质量，发现问题及时纠正，另外聘请7名社会监督员，对我院的医风行风进行检查，通过一系列的整改，服务质量有了明显的提高，每季度病人问卷调查显示的综合满意度达95%以上。创等级活动开展以来，医务人员为患者、为产妇买饭菜、喂吃、送水、洗衣服，资助钱物等好人好事不断涌现，多次得到了患者的感谢信和表扬信。两年来，开展献爱心活动，为患者捐款2000多元，减免特困病友医疗费用共计3万多元。
7、规范财务物价管理，严格执行财务制度
我院财务管理实行院长审批制度。万元以上重大开支，如基建项目、大型医疗器械购买等由院务会议论证确定。10万以上执行投标采购，开源节流，同时各种诊疗和检查收费价目公开，自觉接受群众监督，没有出现乱收费现象。各种院务支出均符合财务制度，得到财政审计部门及物价部门的好评。
四、取得成效
我院开展创等活动以来，多次得到自治区卫生厅妇社处、自治区妇幼保健院、市卫生局、市妇幼保健院有关领导和专家的大力支持和指导，县党委、政府和卫生局十分重视创等工作，在各方面给予了大力支持，使我院在创等过程中财力得到了保证，精神受到了鼓舞，全院上下信心百倍，推动了创等各项工作的全面开展。
妇幼卫生取得较好成绩：住院分娩率稳步提高，2009年活产数5592人，产妇总数5550人，住院分娩活产数5548人，住院分娩率99.21%;无新生儿破伤风发生;孕产妇死亡1人，死亡率 17.88/10万，孕产妇死亡率显著下降;产前检查率95.85%;产后访视率90.83%;孕产妇系统管理率为89.68%，儿童系统管理率54.40%。与1999年相比我县孕产妇保健覆盖率已由90.35%上升到95.85%，住院分娩率由34.85%提高到2009年的99.21%，孕产妇死亡率由26.34/10万下降到2009年的17.89/10万，新生儿破伤风发生率由1.32‰下降到2009年的0例，产前检查率由90.35%提高到2009年的95.85%，孕产妇系统管理率由79.79%提高到2009年的89.68%，儿童系统管理率由62.39%提高到2009年的63.31%，五岁以下儿童死亡率从30.82‰下降到2009年的13.95‰。2009年我院门诊量10万余人次，住院2883人次，住院孕产妇死亡率为0，新生儿死亡率2.6‰，入院与出院诊断符合率达99.6%，手术前后诊断符合率100%，无菌切口感染率为0，医疗事故发生次数为0，病床使用率也达到了76.6%。2009年业务总收入750万元，比2008年同期增加 110万元。2010年1至11月份业务总收入868.47万元，较去年同期增加179.87万元，我院取得的成绩，多年来得到了政府和上级部门的肯定和鼓励，2006荣获省妇联授予“巾帼文明示范岗”、 省卫生厅授予“全区妇幼卫生先进集体”称号;2007年荣获省妇幼保健工作先进集体称号;2008省卫生厅、省妇儿工委授予“实施降消项目先进单位”称号;2006—2009年获县卫生系统先进单位。
在创建活动过程中，虽然预评审达996分以上，但仍有许多这样和那样的不足和问题，在今后的工作中我们将一一改进，还希望各位评审专家批评指正，提出好的意见和建议。我们深信，通过这次等级质量评审，经过专家的认真指导，必将对我院今后的工作起到积极推动的作用，我们将以此次评审为契机，作为今后工作的新起点和新动力。珍惜机会，不断持续改进，完善自己，努力践行科学发展观，切实加强妇幼保健院管理，更好地为广大妇女儿童健康服务。
最后，祝各位领导和专家身体健康，工作顺利，生活愉快!