29项医保康复报销项目

2023-06-11

第一篇：29项医保康复报销项目

医保新增康复项目

人社部解答新增部分医疗康复项目纳入基本医保有关问题

发表时间:2016-3-23 16:03:53 文章来源:人社部网站

近日，人社部、卫计委、民政部、财政部、中国残联等部门联合印发了《关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》(人社部发〔2016〕23号，以下简称《通知》)。《通知》要求各地在今年6月30日前将“康复综合评定”等20项康复项目纳入医保支付范围，并且各地原已纳入支付范围的医疗康复项目还应当继续保留。同时，《通知》还对康复项目的限定支付范围、使用管理、费用审核等提出了详细的要求。人社部医疗保险司负责同志就相关问题进行解答。

问：本次新增20个医疗康复项目纳入医保支付范围的背景是什么?

答：2010年，根据国务院部署，原卫生部、人力资源社会保障部等有关部门发文将运动疗法等9项医疗康复项目纳入医保支付范围。各地根据自身实际情况，按照国家文件要求进行了很好的落实，一些有条件的地区，还在文件规定项目的基础上，进一步扩大了医保支付的康复项目范围。这些政策的实施，大大提高了包括残疾人在内的广大参保人员的医疗康复保障水平，切实降低了这部分患者的医疗费用负担，减轻了家庭经济压力。

近年来，随着全社会对残疾人事业的日益重视，国家陆续出台了一系列政策文件，在促进残疾人康复、帮助其提高生活质量、重返社会等方面提出了新的要求。2015年1月，国务院印发了《关于加快推进残疾人小康进程的意见》(国发〔2015〕7号)，其中提出要“逐步扩大基本医疗保险支付的医疗康复项目”。为落实国务院要求，并综合考虑包括残疾人在内的全体参保人员需求，人社部、卫计委、民政部、财政部、中国残联等部门共同研究，联合印发了《关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》(人社部发〔2016〕23号)，明确在维持各地原先支付的医疗康复项目不变的基础上，进一步将“康复综合评定”等20项康复项目新增纳入医保支付范围，发生的费用由医保基金按规定予以支付。这项政策的出台必将进一步提高广大参保人员的医疗康复保障水平。

问：本次新增康复项目工作采取了哪些措施来保障公平公正公开?

答：本次新增医保支付的医疗康复项目坚持了专家评审机制，具体项目完全由专家遴选产生，行政部门只负责规则制定及组织工作。按照我部领导同志“要确保遴选工作中的公平公正公开”的指示，我们会同卫生计生、民政、财政、中国残联等相关部门，进行了周密谋划，并精心组织实施。

一是制定详细的工作计划，明确了任务目标、新增项目条件、工作流程等内容。

二是组建权威的专家组。参与评审的专家均为各自领域的知名专家，在专业上兼顾了康复医疗各专业和卫生经济、医保管理等。

三是明确了遴选规则和程序。经过认真研究，各部门共同制定了《部分医疗康复项目纳入医保支付范围遴选规则》，进一步明确纳入医保支付范围的医疗康复项目应符合基本保障、兼顾城乡、使用范围明确、费用可控等四个基本条件，并确定了新增项目数量、工作纪律和具体遴选方法。

四是组织专家遴选。2015年12月，各部门共同召开了专家讨论会。会前，所有专家均签署了《专家承诺书》，承诺按要求客观公正参与评审。会上，专家进行了充分讨论，并以无记名方式对建议纳入医保支付范围的医疗康复项目进行投票。工作人员和监督人员现场计票，按照得票数的高低次序确定了本次纳入医保支付范围的医疗康复项目。

问：本次新增的20项康复项目有什么特点，其适用范围如何?

答：本次新增的康复项目体现了“三个兼顾”的特点：

一是兼顾了评定性项目和治疗性项目。20个项目中评定性项目8个，占40%，治疗性项目12个，占60%，体现了治疗为主、兼顾评定的思想。

二是兼顾了各类康复领域。对于医疗康复涉及的肢体残疾、精神残疾、言语残疾、听力残疾等类别，20项康复项目中都有所兼顾。如肢体残疾的手功能评定、截肢肢体综合训练;精神残疾的精神障碍作业疗法训练;言语残疾的言语能力筛查;听力残疾的小儿行为听力测试、儿童听力障碍语言训练。

三是兼顾了各类人群康复需求。考虑儿童、精神病人、老人等特殊群体，纳入了适用于儿童的孤独症诊断访谈量表测评、小儿行为听力测试、儿童听力障碍语言训练;适用于精神病人的精神障碍作业疗法训练;适用于失能、半失能老人的吞咽功能障碍检查、日常生活动作训练、电动起立床训练等康复项目。

专家们反映，本次新增项目的适用范围广、受益人群多，对于整体提升我国基本医保医疗康复的保障水平具有非常积极的意义，将带来很大的社会效益。

问：医保部门在落实新增康复项目的同时，对加强医疗服务管理有什么考虑?

答：为确保新增康复项目的落实以及基金平稳运行，我们对增加20项康复项目后产生的费用压力进行了测算，总体来说增加的支出与医保基金总盘子相比所占比例较小，不构成太大的基金压力。同时，考虑到目前我国康复医学正处于迅速发展时期，社会各界对医疗康复的认识和需求也日益提升，为防止费用增速过快以及不合理费用发生，《通知》提出了一些管理手段：一是各省(区、市)可根据地方实际，组织专家论证，对新增项目的限定支付范围进行适当调整。二是各统筹地区要加强基金预算管理、完善医保支付方式、做好项目使用监管和费用审核，避免基金浪费和服务过度利用。三是卫生计生等部门也要加强行业监管，规范医疗康复服务行为，形成多部门齐抓共管，共同控制费用的合力。

通过上述手段，我们认为在全国范围内文件能够得到较好的落实。当然，对于少数基金压力很大甚至已经出现缺口的地区，我们需要进一步加强指导和调度，综合施策，在保障基金安全和参保人员待遇之间取得平衡。

本文来自: 沙河市人力资源和社会保障局详细出处参考：

第二篇：医保报销

河北省医保如何报销

根本不用自己去报销费用! 我和你说一下病人住院报销流程: 患者入院时院方会验证病人身份证件,把医保住院手册交给入院办理处、再交一定数量押金(记得索要押金收据啊)，就可入院了。

治疗期间院方用特种药前一般会问患者有无医保,意思就是有医保就会尽量使用医保报销范围内的药,没有医保就不必顾忌药物类目了. 治愈后办理出院手续时要到主治医生处开具诊断证明书，拿证明书到出院办理处办理出院手续时，要打印一份费用清单，扣除门槛费后(这个你要全额交，不打折扣)，余下费用你付二成，还有八成自然有医保部门为你结算(也就相当报销了)。

如果患者是当第二次以上住院，就没有所谓的门槛费了。还有的病种虽是第一次住院也免门槛费的，好象是恶性肿瘤、尿毒症(肾衰竭)、重症肝病(肝硬化或急性肝坏死)、脑中风、急性心肌梗塞、急性坏死性胰腺炎等6个病种，具体是哪些以当地规定为准，在此只提供这个信息你参考。

除了起付线+(医疗费用-起付线)乘以20% (个人掏)，比如医疗器械检查等等不能报以外你可以查看结算费用清单，看看哪些医疗、药品等费用是不在医疗保险基金支付范围的费用，你减去这部分，

八、九不离十也就差不多了，你要想跟医院把每一分算的一清二楚是不可能的...

医保卡怎么用

1.医保分两个帐户，个人帐户，体现在医保卡内的钱，可以用来在定点药店买药，门诊费用的支付和住院费用中个人自付部分的支付;统筹帐户，由医保中心管理，参保人员发生符合当地医保报销的费用由统筹帐户支付

2.在就医的时候，向定点医院出示医保卡证明参保身份和挂号，该医保报销的部分由医保和医院结算，个人不需要先支付再报销，在结帐的时候，该个人自付的部分由自己用医保卡余额和现金支付

3.住院报销的时候，有个起付线(起付标准一般为上全市职工年平均工资的10%)，也就是说起付线的钱需要自己支付，超过起付线的部分才能根据当地医保的规定报销，报销比例各地是不一样的，并且不同的医院和不同的项目也是不一样的，无法具体给你，大概80%，详细的你可以去当地劳动保障网上了解。

新参保的制卡需要两个月之后取卡，你是办理的城镇职工医疗保险、居民医疗保险，还是灵活就业人员职工医疗保险哪?不同种类享受的比例与时间都不同哦。就拿灵活就业人员医保，必须正常缴费半年后才能享受住院。

无论哪种医保，需要门诊就医或住院治疗，必须到指定医院就诊——医保定点医院(或居保定点)。这样的医院以统一的医保系统读卡处理。

所谓医保卡看病“报销”，并不是原来以为的凭发票报取现金，而是医保系统通过读卡识别持卡人的缴费情况、人员身份情况，在门诊缴费或出院结算时，系统自动按文件规定的支付比例，划取持卡人医保卡上个人账户金额或收取就医人现金，换句话说，就是用医保卡看病不交现金或少交现金就是社保给你“报销”了。

至于具体的支付比例、范围限制就很多了，例如药物、治疗分甲类、乙类、自费等，“报销比例”不同;医院级别不同住院“门槛费”不同;内首次住院和后来的住院“门槛费”又不同;在职与退休“报销比例”不同;公务员与非公务员“报销比例”也不同......无论怎样，所有“报销”条件都是统一的医保体统设定好的，不会因个人原因或医院原因而改变，持卡人个人不需要操太多心，自己或单位按时缴费就行了

第三篇：医保报销

医疗保险报销

医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。

报销流程

1、参合农民持《新农合证》在定点机构门诊治疗，由定点医疗机构按《新农合证》家庭门诊帐户诊帐户现有的金额直接减免医药费用，超出部由参合农民自付。定点医疗机构应及时与农医所进行结算。

2、参合农民在市、县、乡定点医疗机构住院治疗的，由该定点医疗机构进行直补。由定点医疗机构对其发生的医药费用进行审核，按实施办法规定标准垫付应补助金额。参合农民在省级定点医疗机构和非定点医疗机构住院治疗的，一律到乡镇农医所补偿。其住院医疗费用一次性在2000元以下(含2000元)的由乡(镇)农医所审核报销，2000元以上或对住院资料有疑问的由乡(镇)农医所审核后交县农医局复核批准后方可报销。

报销比例范围：

1、门、急诊医疗费用：在职职工内(1月1日~12月31日)符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分。

2、结算比例：合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%，个人自付50%;在一个内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元。

3、参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据(含大额以下部分的收据、处方底方等)，作为医疗费用报销凭证。

4、三种特殊病的门诊就医：参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由参保人就医的

二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”，并填写《医疗保险特殊病种申报审批表》，报区医保中心审批备案。这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院，不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的，参照住院进行结算。

5、住院医疗。医保缴够20年，才能享受退休后的医保报销。

第四篇：医保报销

医保企业版报销操作说明(V2.4.8)

(仅限我中心单位参保人员,我中心为社会保险费收缴服务的代办机构，报销时间相对较长。请各参保单位注意!)

1、没有“上传标识”的单据录入具体操作步骤及流程如下：

2、有“上传标识”的单据录入具体操作步骤及流程如下：

3、诊疗费的录入：

录入身份证号点击查询→

保存

4、录入报销单据的前提及注意事项：

★ 确定单位信息及报销人的信息必须在数据库中;单位的数据采集(普通单位版)必须升级到V2.4.6版本。

★ 自2007年7月1日起，参保人员到基本医疗保险定点医疗机构就医时，必须出示《北京市医疗保险手册》(蓝本)，(蓝本)封皮内页中间位置必须贴有参保人员基本信息的条形码;门诊就医时未能出示(蓝本)的，当次就医不能享受医疗保险待遇。

★手工报销的范围仅限：外埠、定点药店、急诊留观的费用、参保人死亡并已做减员的(如死亡未减员的仍走上传)，急救中心的费用、其余的费用均应按上传费用报销。

★ 如遇突发疾病等特殊情况，参保人员不能持(蓝本)就医时，需由定点医疗机构向参保人员提供急诊诊断证明、加盖急诊章的收费票据及急诊处方和明细单，并以手工报销方式进行费用申报。 ★ 每个人的所有单据要一张一张的录入。

★医疗费用报销时，须将社区服务中心药费单据进行单独汇总申报(具体报送日期见人才网的通知或单位银行托收单)。 ★在录入报销人员的身份证号码时，身份证号码最后的号码X一定要大写。

★ 生成的文件为.txt文件，生成的文件名称不能作任何更改。将有“上传”标识和无“上传”标识的医疗费用单据分别粘贴、汇总、录入、保存、生成文件及报盘报表。

★ 数据采集软件企业版2.4.8补丁下载网址：http://yb.capinfo.com.cn 或http://

5、补充说明：

★须核对职工门诊收据及处方上的姓名是否一致;核对收据(含诊疗费)张数和总金额;医疗费用收据与处方须一致;

★处方须配有明细清单，并将明细清单贴在处方之上;急诊费用的处方必须是急诊专用处方;核对检查费用、治疗费用的收据，须将其明细清单贴在此张收据的后边;

★将所有的诊疗费集中放在前面，其它单据必须按时间的先后顺序进行排列;将所有的医疗费用单据展开，正面向上，所有单据向左上靠齐并粘贴;

★急诊留观的要有留观证明，要检查《医疗保险手册》中是否有住院记录，以便确定是否按住院报销;报销急诊留观和全额垫付住院的医疗费用，须要带报销人员的《医疗保险手册》;住院期间发生的门诊费用不予报销。

★住院费用必须与医院直接结算，如没有直接结算的，需要提供《医疗保险手册》、诊断证明、北京市住院收费专用收据、住院费用结算清单、明细单及《全额现金垫付住院/门诊特殊病费用手工报销申请表》。

★上环、取环、人流等计生费用，必须与门急诊费用分开，不能混淆申报;有外伤史的门诊手术费用，须提供写有外伤原因的诊断证明和造成外伤原因的相关证明。

★长期驻外人员的报销需要注意的地方是：需要提供诊断证明、处方、药品单价明细单、药品通用名称。职工因公出差患急症不能回本市就医的，报销时需要提供因公出差证明(此证明由单位出具并加盖单位公章)、诊断证明、处方、费用明细单等。 ★将整理并粘贴好的单据和打印出的表格，及软盘一并由单位经办人交到市人才社保部。

★每年医疗费用报销截止时间为：次年1月5日，节假日不顺延。根据市医保要求，今年社区服务中心发生的药费单据需要单独报送，所以具体的报送时间见人才网或单位银行托收单，节假日不顺延。

备注：《全额现金垫付住院/门诊特殊病费用手工报销申请表》见下页。

全额先进垫付住院/门诊特殊病费用手工报销申请表

参保单位名称(盖章)：单位社保登记号：

北京市东城区医疗保险事务管理中心2008年7月制