学习医疗核心制度心得

在当今快速变化和不断变化的今天，我们都与制度有直接或间接的联系，制度是我们需要遵守的规则或行动准则。那么，制度如何发挥其最大的作用呢？以下是小编为您收集的《学习医疗核心制度心得》，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

第一篇：学习医疗核心制度心得

学习医疗核心制度心得体会

通过这次学习,我深刻理解了医疗质量是医疗工作的核心，医疗安全是医疗工作的永恒主题。医疗安全工作事关人民群众安全和身体健康。不安全的医疗不仅严重损害人民群众的健康权利，有时还导致医疗事故引起医疗纠纷，影响单位的社会信誉和形象。联系到我们的实际工作中，我们更应该引起高度警惕。我们应该有高度的责任心，和兢兢业业，一丝不苟的工作作风，应该做到以病人为中心，以质量为核心，全心全意为病人服务，但是在我们这个队伍里，确实还有个别人，对工作漫不经心，松松散散，业务技术不高，服务态度不好。更有甚者，因为一时疏忽，工作不负责任或违章操作。造成一定程度的社会负面影响。我们在深感痛心之余，应该深刻地反省自己

今天我的工作做的好吗?今天我的工作有没有什么遗忘?有没有什么疏忽?还有什么地方需要进一步改善?作为一名医疗工作者就应该这样去做，这样去想，甚至是每时每刻都要想。我们通过医院核心制度深刻地领悟到：

安全工作无小事，病人的事就是我自己的事。我们在医院工作。要将高尚的医德，严谨的工作作风，温暖热情的服务态度的优良传统进一步发扬光大，急病人之所急，想病人之所想，真正让病人在感受到放心，满意为止。在工作中我们要坚决做到：

1，加强业务基础理论知识的学习，无论是在工作中还是在工作之余，都要不断地加强业务学习，采取集体学习讨论，个人学习等多种方式，不断充实自己，不断地提高业务技术素质。

2，严格遵守各项技术操作规程和各项规章制度。对工作精益求精，决不能因嫌麻烦而省略操作步骤，以免引起严重后果。

3，在实际工作中对任何有疑问的情况决不能放松，也决不能放过，一定要弄清并解决为止，决不能掉以轻心。医疗质量是医生的生命。是医院管理核心内容，是医院生存与发展的根本。我们将以此为契机，持续改善检验质量，保证医疗安全，从自己做起，不断总结过去，认真做好检验科的本职工作，学习新的知识加强操作技能，争取更好的为病人为临床服务。

谢炜杰

第二篇：关于医疗核心制度学习整改方案

今年2月至7月我院组织全院医护人员认真学习了<<医疗核心制度>>,我科组织全科人员认真学习,针对问题举一反三,并对问题按院长办公室要求,及时进行了整改,现对学习.执行及整改的情况汇报如下: 一:首诊医师负责制度 1. 首诊医师不得推诿病人. 2. 首诊医生完成病的检查.诊断及病历书写,会诊前完成必要的处置. 3. 危急急诊病人先抢救再办入院手续. 4. 门诊必须主治医师以上医生坐诊,每天病区保证一名主治医师白班. 执行:每周抽查门诊病历,观察门诊首诊负责情况,询问病人入院是否顺利,不准换班及调班,以保证主治医师上班,不得低年资医生独立上门诊. 自查:各位医生能够做到接诊的病人不推诿,积极主动的诊治病人,如需转科也先联系相关科室会诊,会诊前完善必要的检查.急危重病人做到了先救治后办住院手续.存在问题的是门诊不能保证主治医师以上坐诊,因人员不够,门诊中午由住院医生临时坐诊. 处理:充实临床医师,注意培养医师技能,争取住院医师能够临时替代主治医师门诊工作,保证联系通畅,如住院医师不能处理的病人,能够及时联系到上级医师. 二.三级医师查房制度: 1.主治医师每日查房一次,在7:30分交完班后立即进行.

2.新入院病人,值班医生应立即处理,住院医生在病人入院后立即查看病人,主治医师在病人入院24小时内查看病人,并提出指导性意见. 3.对危重 疑难病人等特殊病历经主治医师提出或直接向科主任提出,科主任安排临时查房. 4.住院医师对所管患者实行24小时负责,实行早晚查房. 5.主任,副主任医师每周至少查房一次. 执行:要求各级医师明确自己的工作,通过不定期抽查病历查房录,了解上级医师查房情况,如有不及时者,及时通知本人,要求尽职尽责. 自查:大部分医师能够完成本职工作,部分医师对制度理解不够透彻,存在浮浅的思想,不能做到每日查房及每日2次查房,致使对自己管理的病人管理不到位,病情不能全面了解. 处理:从思想上加强对核心制度重要性的认识,坚持各项制度,不仅对病人负责,处理到位,避免医患纠纷,同时对自己的业务学习有助提高.适当地制定一些硬性规定,如:管床医重除夜班当天外,每日来院查房,尤其解决自己分管病人的相关问题. 三.会诊制度: 1.如需申请会诊,要求会诊单填写完整.目的明确,顺序准确. 2.急会诊时及时到位. 3.会诊记录书写格式及内容符合要求. 4.院外会诊程序符合规定. 5.医师外出会诊符合相关规定. 执行:抽查有会诊的病历,检查会诊记录内容,填写项目是否完整.会诊

前的准备检查是否完备. 自查:会诊单书写过于简单,尤其是门诊病历,夜班会诊医师资格不符合规定,多为低年资医师. 处理:高标准严要求,贯彻执行会诊制度,加强门诊病历的管理及书写监督.会诊派主治医师以上职称,夜间急会诊由听班医师负责,随时指导值班住院医师,以提高会诊质量. 四:疑难病例讨论制度

1. 定期或不定期讨论复杂病例. 2. 讨论前主管医师应准备好病历及相关检查. 3. 由主任或副主任医师主持讨论. 执行:抽查疑难病历,如无讨论记录,处罚主管医师,有讨论记录则检查讨论记录是否符合规定. 自查:大部分疑难病历都做到了讨论制度,部分病历讨论过程过于简单,程序化明显.记录不完备,无法真正达到讨论病历以解决问题的目的. 处理:做到病例讨论前检查病历,看相关检查是否完备,讨论后总结病例,观察讨论是否能够解决问题,是否达到讨论的目的. 五:医患沟通制度

1. 门诊医师接诊时须耐心倾听患者陈述病情,认真仔细查体,合理开具相关检查单. 2. 门诊医师须认真书写门诊病历. 3. 患者入院时接诊医师须语言温和,举止大方,详细介绍入院细则. 4. 患者入院后接诊医师应向患者介绍患者的疾病诊断情况,主要治疗

措施,重要的检查目的及结果,患者的病情预后及治疗过程中的风险及预防措施. 5. 出院病人需向其说明出院注意事项及有无后续治疗. 执行:不定期检查门诊病历，检看记录是否详细，查体是否仔细及，检查单开具是否合理。询问住院患者对自己的病情是否了解，对治疗过程是否清楚。检查结果及时通知责任医师。

自查：责任医师能够完成本职的沟通工作，患者对自己病情基本了解，对治疗方法也都知情，治疗风险也能够理解。部分护士对患者的了解不够，对病人的诊断、治疗及术后护理工作不能详细了解，对于患者对病情的询问及术后护理问题不能及时准确解释。

处理：加强责任医师的责任心，使患者有可以信任的医师，当有疑问时，患者知道需要咨询自己的责任医师。对护士加强学习本专业知识，由护士长领导本科护士业务学习，以便更好的胜任本职工作。 六：分级护理制度

1. 明确各级护理的适用范围。 2. 知晓各级护理的要求。

执行：每月抽查病历5份，看医嘱护理级别是否与之病情相符，随病情变化、术前及术后护理级别是否随之改变。对存在问题的护理级别通知责任医师，要求其仔细学习各级护理的病情依据。关于各级护理要求的详细内容由护士长落实是否执行。

自查：医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。

处理：通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。 七：危重病人抢救制度

1. 危重病人抢救由科主任负责组织并主持抢救工作，护士长领导护理人员紧密配合。

2. 不得以任何理由推迟抢救，如有纠纷需及时通知报告医务科。 3. 医嘱执行必须认真、准确、及时。各项文书及记录须及时全面、客观真实。

4. 专门人员负责患者家属的沟通及解释。并取得积极配合。 执行：遇到危重病人抢救后及时检查病历，观察医嘱执行情况，抢救是否及时有效，病历书写是否及时、全面。与患者家属沟通是否记录及相关治疗是否有知情同意签字。

自查：因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。护理工作跟不上。 处理：认真组织全科医师进上一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。 八：术前讨论制度

1. 需进行手术患者术前需进行讨论。

2. 科主任主持讨论会。责任医师负责讨论前的准备，并事前通知参加讨论人员。

3. 讨论要全面、细致，对手术中风险及对策需有详细的记录。 执行：每周抽查1例手术患者病历，检查术前讨论记录是否完善，检

查项目是否合理、全面。

自查：完成情况较好，常规手术的讨论及术前检查比较完备。但讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。

处理：明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。 九：死亡病例讨论制度：

1. 凡死亡病例均需讨论，科主任主持讨论。

2. 如遇诊断不明或死亡原因不明需请相关科室人员参加。 3. 如有争议或纠纷需及时上报。 4. 做好患者家人的沟通工作。

执行：随时检查每例死亡病历，检查是否有死亡讨论，讨论结果是否真实合理。是否能取得患者家人的理解。

自查：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠纷的病例能够及时上报。由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不容易，对于医生的解释不理解。

处理：请有权威的专家专门做患者家人沟通工作。认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。 十:查对制度

1. 医嘱查对,做到每班查对。护士长每周参加总查对2次。 2.严格执行"三查七对"。

3.输血查对. 4.手术病人查对,. 执行:观察医嘱执行情况,有无错输问题发生,有无差错事件,护士长负责主要监查工作,发现差错并记录在案,与工作质量挂钩. 自查: 护士在日常工作中能作到"三查七对",执行较满意,每天护理查对医嘱及时,发现问题并解决,对于输血及术前病人的查对较认真仔细.主要问题是临时医嘱的执行存在问题,有的没执行,有的执行后未签字. 处理:加强医护人员之间的沟通,医生下医嘱后及时通知护理人员执行,责任到人. 十一:交接班制度

1. 制定交接班记录本,记录内容完备. 2. 安排好听班的上级医师,并保证随叫随到. 3. 每班次间做好重点病人的交接工作. 执行:定期查看交接班记录本,随时检查听班医生的通讯是否通畅.查验重点病人的治疗是否有交接问题而延误治疗. 自查:交接班记录本书写及时,但内容空洞,重点不突出.对重点病人交接存在混乱问题,尤其是夜班下班后,与白班的交接,因白班有多名医师,对重点病人都认为是对别人交接的,造成重点病人白班无人管理的结果. 处理:交班本记录内容要求重点突出,不流于形式.发现无内容交班者责令其改进,白班安排责任主治医师,负责白班工作的指导及安排.

十二:医疗新技术,新项目准入管理制度 1. 鼓励医务人员开展新技术,新项目. 2. 技术引进需符合审批程序. 3. 新技术及项目的开展需有保障措施. 4. 对有经济效益及技术含量的新技术实行奖励. 执行:对于新技术的引进需充分评估医疗风险,并制定医疗风险防范措施.检查新技术是否符合卫生行政部门的批准. 自查:本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准,并制定的风险防范计划,按步进展.逐步完善.主要问题是开展新技术的人员培养困难,学习机会少,进步缓慢,不能做到真正的技术领先. 处理:加强人员的培养,做好与医院领导的沟通,争取取得医院的支持.在技术上做到精益求精. 十三:临床有血审核制度 1. 输血申请,审批符合规范. 2. 受血者的采血,送血,检查,取血,输血符合规范. 3. 严格执行查对制度. 4. 告之及签署协议书,记录完备. 执行:严格掌握输血指征,检查输血病历的协议书及记录是否完善.检查护理输血病例的采血,送血,检查,取血,输血是否符合规范,由护士长主要负责. 自查:医师对于输血指征掌握较好,协议书签写完备.主要是采血,送检,取血及输血过程中存在问题,送检及取血一般由患者家人完成,其间有

不可控制的因素存在,因患者家人只是简单的送取,不会执行查验工作. 处理:尽量要求护士完成输血过程中全部程序,送检及取血由护理人员完成. 十四:手术分级管理制度

1. 各级医师按照手术分级管理进行手术申请,审批,操作. 2. 明确各位医师的手术级别,及具体的操作手术. 3. 超范围手术需符合相应的申报及审批. 执行:每月抽取5份病历,了解手术医生资质,专业.严禁超范围手术.发现者通知相应医师改正. 自查:各级医师能够严格执行手术管理制度,主要问题是夜间急病手术时有超范围手术情况发生.

处理:制定具体的手术分级制度,使每位医师明确自己的手术范围. 十五病历书写制度

1. 病历书写及时,首程入院后8小时内完成,入院记录24小时内完成. 2. 病程完成及时,检查单完整. 3. 病历完整,手术记录,麻醉记录,会诊记录等均记录详细保存. 执行:每周二上午检查病历,发现错误记录在案,与医师的工作质量挂钩,通知责任医师及时改正. 自查:我科医师完成病历基本及时,内容完整,主要问题是病程打印不及时,病程签名不及时,尤其是病历的非主管医师签名.各类协议的内容填写不全.

处理:成立病历质量管理小组,由高年资医师负责科室病历的终末质控.包括入院后及出院后全程管理.

第三篇：学习护理核心制度的心得体

大理市一院产科

李若溢

近年来，随着社会经济的发展和人们生活水平的不断提高，老百姓对健康的需求也有了新的认识。这对于我们每一位医务人员来说都是一个严峻的考验，尤其是工作在临床一线的护理人员。现在我们看到、听到或者见到网络上爆料的各种医疗官司屡见不鲜，其中大部分是针对医疗行为的“疤痕”所言。当然，我们也不能因为自己是一名医务工作者就说患者难伺候，我们也不能随意进行主观判断是谁对或谁错。至2008年卫生部把“医疗质量万里行”作为重拳出击，要求我们每一位医务工作者现目前应该把自身的分内事情做好，怎样才能做好呢?这其中之一的内容就是“核心制度”。

作为一名护理工作者，护理核心制度是提高护理质量、确保护理安全的基本制度;是指导临床护理工作的核心;是规范护理工作的指南。我作为临床一线的护理人员，必须要加深对护理核心制度内涵的理解，掌握并正确运用，严格落实到我们的工作中。只有在护理工作中全面落实护理核心制度，才能确保护理安全和质量。而在我们工作中经常用到的护理核心制度有 ：《分级护理制度》、《护理查对制度》、《护理交接班制度》、《输血安全管理制度》等。

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确保并实施不同级别的护理。临床护士只有掌握了分级护理内容，才能根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。并根据患者的病情变化进行动态调整我们的护理服务。我们护理人员在执行每一项护理服务和每一项医嘱时都要严格执行护理查对制度(即三查八对一注意)，只有严格执行护理查对制度才能确保我们的用药和各项治疗的安全。 在临床工作中，我们经常遇到抢救病人时需要输血治疗，此时我们必须严格执行《输血安全管理制度》，只有这样才能保证用血的安全和保证病人的安全。而在这些护理核心制度里《护理交接班制度》是各项护理治疗工作准确及时进行的保证，也是我们团队精神的体现。护理交接班时做到“三交”(口头交、书面交、床旁交);“三清”(口头清、书面清、床边看清);“三接”(患者病情交接、治疗护理情况交接、抢劫药品器戒使用交接)的原则。交班前交班者安排好护理工作，完成本班的各项工作，处理好所有物品。白班护士要为夜班者做好用物准备，接班护士应提前15分钟到科室。总之，在执行护理交接班制度时，一定要做到“四看、五查、一巡视”。

因此，我们在执行护理核心制度时要始终坚持不可随意简化操作程序;不可有丝毫的侥幸心理;不可忽视每一查、每一对、三查八对要字字查清;不可凭主观经验估计行事;不可忽视操作中的病情观察。我们每一位护理人员要用护理核心制度贯穿我们的每一项治疗和护理，做好我们分内的事。

第四篇：医疗核心制度

首诊负责制度

一、第义接诊的医师或科室为首诊医 师和首诊科室，首诊医师对患者的检査、诊 断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行 体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真 记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或 提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在 对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关 科室医师会诊。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接 班医师，把患者的病情及需注意的事项交待 清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采 取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业 疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、?住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送：如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、?危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科?室、任何个人不得以任何理由椎读或拒绝。

三级医师查房制度

一、 建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师、科主任)主治医师和住院医师三级医师查房制度。

二、 主任医师(副主任医师、科主任)或主治医师査房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师、科主任)査房每周2次。主治医师査房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚査房。

三、 对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师、科主任)临时检査患者。

四、 对新入院忠者，住院医师应在入院?8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内査看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师、科主任)应在72小时内査看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

五、査房前耍做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检査化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检査，提出诊治意见，并做出明确的指不。

六、査房内容： ?1：住院医师査房，要求对所管患者进行系统査房。要求重点巡视急危重、疑难、?待诊断、新入院、手术后的患者：检査化验报告单，分析检査结果，提出进一步检査或治疗意见;核査当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特殊检査的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 ?2：主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行?重点检查与讨论;听取住院医师和护士的意见：倾听患者的陈述;检査病历;了解患者?病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;核査医嘱执行情况及治疗效果。

?3.?主任医师(副主任医师、科主任)査房，要解决疑难病例及问题;审查对新入?院、重危患者的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、医?疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作;决定患者出院、转院等。

疑难病例讨论制度

一、 凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

二、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发目、讨论意见等，确定性或结论性意见?记录于病程记录中。?

会诊制度

一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到钟)。

三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

四、科间会诊：患者病情超出本专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科原则上应该參加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行>=2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理?委员会成员和相关科室人员。

六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师?外出会诊管理暂行规定》(卫生部42号令)有关规定执行。

危重患者抢救制度

(一) 制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

(二)对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政(务)科或院领导参加组织。

(三)主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通，口头(抢救时)或书面告知病危并签字。

(四)在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

(五)抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

手术分级管理制度

(一)手术分类

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：

1、一类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

2、二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术;

3、三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术;

4、四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

(二)手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

1、住院医师

2、主治医师

3、副主任医师：(1)低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。(2)高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。

4、主任医师

(三)各级医师手术范围

1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。

2、主治医师：熟练掌握

三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。

3、低年资副主任医师：熟练掌握

二、

三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。

4、高年资副主任医师：熟练完成

二、

三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。

5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

(四)手术审批权限

1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。

2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政(务)科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

(1)手术可能导致毁容或致残的;

(2)同一患者因并发症需再次手术的;

(3)高风险手术;

(4)本单位新开展的手术;

(5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术;

(6)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等;

(7)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

术前讨论制度

(一) 对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

(二) 术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

(三) 讨论内容包括：诊断及其依据;手术适应证;手术方式、要点及注意事项;手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施;是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字);麻醉方式的选择，手术室的配合要求;术后注意事项，患者思想情况与要求等;检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

(四) 对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

死亡病例讨论制度

1、凡住院死亡病例，必须在死亡后1周内进行讨论;特殊病例应及时组织讨论。

2、讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，医、护及有关人员参加(主管医师、上级医师必须参加)，如遇疑难问题，可请医务科派人参加。

3、主要讨论内容：

(1)诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊;

(2)检查及治疗是否及时和适当;

(3)死亡原因或性质;

(4)从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题;

(5)总结意见。

4、主管医师做好讨论记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

查对制度

一、临床科室

(1)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

(2)执行医嘱时要进行“三查七对”：摆好药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

(3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

(4)给药前，注意询问有无过敏史;使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。

(5)输血前，需经两人查对无误后，方可输入;输血时须注意观察，保证安全。

二、手术室病人查对制度

(1)接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位(左右)及其标志、术前用药等情况。

(2)手术人员手术前在次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。

(3)有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。

(4)凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，

方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。

三、药房查对制度

(1)配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。

(2)配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。

(3)发药时，实行“四查一交代”：①查对药名、规格、剂量、含量用法与处方内容是否相符;②查对标签(药袋)与处方内容是否相符;③查药品包装是否完好、有无变质。

安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期;④查对姓名、年龄;⑤交代用法及注意事项。

四、输血科查对制度

(1)血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

(2)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

(3)发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。

五、检验科查对制度

(1)采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。

(2)收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

(3)检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。

(4)检验后，复核结果。

(5)发报告，查对科别、病房。

六、放射(CT)科查对制度

(1)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

(2)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

(3)发报告时，查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。

七、针灸科及理疗科查对制度

(1)各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。

(2)低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

(3)高频治疗时，检查体表体内有金属异物。

(4)针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

八、供应室查对制度

(1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

(2)发器械包时，查对名称、消毒日期。

(3)收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

九、特检科室(心电图、脑电图、超声波)查对制度

(1)检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。

(2)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

(3)发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。

其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作查对制度。

医生交接班制度

一、 病区值班需有

一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

二、 病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

三、 对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

四、 值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政(务)科。

五、

一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。

六、 值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

七、 每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

病历管理制度

一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

二、 贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求， 注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有至少2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。

六、各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级标记。

一、分级护理原则

(一)确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

(二)具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;

2、重症监护患者;

3、各种复杂或者大手术后的患者;

4、严重创伤或大面积烧伤的患者;

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者;

6、实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者;

7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

(三) 具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

1、病情趋向稳定的重症患者;

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者;

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

(四) 具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:

1、病情稳定，仍需卧床的患者;

2、生活部分自理的患者。

(五) 具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

1、生活完全自理且病情稳定的患者;

2、生活完全自理且处于康复期的患者。

二、分级护理要点

(一) 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

护士实施的护理工作包括：

1、密切观察患者的生命体征和病情变化;

2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应;

3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助;

4、提供护理相关的健康指导。

(二)对特级护理患者的护理包括以下要点：

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征;

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;

3、根据医嘱，准确测量出入量;

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施;

5、保持患者的舒适和功能体位;

6、实施床旁交接班。

(三) 对一级护理患者的护理包括以下要点：

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化;

2、根据患者病情，测量生命体征;

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施;

5、提供护理相关的健康指导。

(四) 对二级护理患者的护理包括以下要点：

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化;

2、根据患者病情，测量生命体征;

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施;

5、提供护理相关的健康指导。

(五) 对三级护理患者的护理包括以下要点：

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化;

2、根据患者病情，测量生命体征;

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;

4、提供护理相关的健康指导。

(六) 护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

三、质量管理

(一) 医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。

(二) 医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处理，不断改进护理工作。

(三) 医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。

危急质报告制度

一、 危急值的定义

“危急值 ”(Critical Values)是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

二、危急值报告制度的目的

(一)“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。

(二)“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。

(三)医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。

三、危急值项目及报告范围

一) 心电检查“危急值”报告范围：

1、心脏停搏;

2、急性心肌缺血;

3、急性心肌损伤;

4、急性心肌梗死;

5、致命性心律失常：①心室扑动、颤动;

②室性心动过速;

③多源性、RonT型室性早搏;

④频发室性早搏并Q-T间期延长;

⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动;

⑥心室率大于180次/分的心动过速;

⑦二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞;

⑧心室率小于40次/分的心动过缓;

⑨大于2秒的心室停搏

二)医学影像检查“危急值”报告范围：

1、中枢神经系统：

①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期;

②硬膜下/外血肿急性期;

③脑疝、急性脑积水;

④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死(范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上);

⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重

2、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。

3、呼吸系统：

①气管、支气管异物; ②液气胸，尤其是张力性气胸;

③肺栓塞、肺梗死

4、循环系统：

①心包填塞、纵隔摆动;

②急性主动脉夹层动脉瘤

5、消化系统：

①食道异物;

②消化道穿孔、急性肠梗阻;

③急性胆道梗阻;

④急性出血坏死性胰腺炎;

⑤肝脾胰肾等腹腔脏器出血

6、颌面五官急症：

①眼眶内异物;

②眼眶及内容物破裂、骨折;

③颌面部、颅底骨折。

7、 超声发现：

①急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人;

② 急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者;

③考虑急性坏死性胰腺炎;

④怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血;

⑤晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快;

⑥心脏普大并合并急性心衰;

⑦大面积心肌坏死;

⑧大量心包积液合并心包填塞。

四、 检验危急值报告项目和警戒值：

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1、门、急诊病人"危急值”报告程序? 门、急读医生在诊疗过程中，如疑有可能存?在"危急值"时，应详细记录患者的联系方式：在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检，医技室工作人历发现门、急诊患者检查(验)出现"危急值"情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属収报告并?及时就诊：?一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务科报告，值班斯间应向总值班报告。必要时门诊应精助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在诊病历中。

2、住院病人“危急值”报告程序

(1)、医技人员发现“危急值”情况时，检查(验)者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查(验)过程各环节无异常的情况下，才可以将检查(验)结果发出，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，同时报告本科室负责人或相关人员，并做好“危急值”详细登记。

(2)、临床医生和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”，检验科应重新向临床科室报告“危急值”，临床科室应立即派人取回报告，并及时将报告交管床医生或值班医生。管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。

(3)、管床医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。

3、体检中心“危急值”报告程序

医技科室检出“危急值”后，立即打电话向体检中心相关人员或主任报告。体检中心接到“危急值”报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。体检中心负责跟踪落实并做好相应记录。

医护人员接获电话通知的患者的“危急值”结果时，必须进行复述确认后方可提供给医生使用。

“危急值”报告与接收均遵循“谁报告(接收)，谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查(验)“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。

4、登记管理

质控与考核

(一)临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。

(二)文件下发之日起，“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室一级质量考核内容。督察室、医务科、护理部等职能部门将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。

临床用血审核制度

一、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。

二、输血科(血库)必须由当地卫生行政部门指定的采供血机构供给血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。

三、各科室用血，必须根据输血适应症，制定用血计划。严禁滥用血源。

四、预约血办法：患者需输血时，应由经治医师逐项认真填写《输血申请单》，主治医师审核后签字;护士按医嘱行“三对”后，给病人采集血样;试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号，于输血之日前送血库(急症例外)。

五、输血科(血库)工作人员接收标本时，与输血申请单逐项进行认真核对，无误后双方登记签字，将标本收下备血。

六、输血科(血库)工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。

七、凡输血科(血库)所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在储血专用冰箱内，并定时观察冰箱内温度变化。

八、输血科(血库)工作人员应严格按照操作规程进行试验，复查血型，并观察血液。应无脂血、无溶血，血袋应密封。准确无误，方可发出。

九、护士在取血时，应认真核对受血者姓名、床号、住院号、血型及试验结果和供血者条码、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后签字，方可将血液拿出输血科(血库)。

十、如果输血出现反应，立即停止输血，由临床主管医师向输血科(血库)说明情况，并与血站一并查明原因。

十一、输血科(血库)工作人员必须保证入库、出库和库存血量账目清楚，保管十年以上。

医疗安全(不良)事件的无责上报制度

医疗安全(不良)事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。

一、 目的

规范医疗安全(不良)事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

二、 适用范围

适用于院本部发生的医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的主动报告;但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全(不良)事件报告内容之列。

三、 医疗安全(不良)事件的定义和等级划分

(一) 定义

医疗安全(不良)事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

(二) 等级划分

医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分4个等级：

Ⅰ级事件(警告事件)—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件(不良后果事件)—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件(未造成后果事件)—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件(隐患事件)—— 由于及时发现错误，但未形成事实。

四、 医疗安全(不良)事件报告的原则：

(一) Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》(国发[1987]63号)、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》(卫医发[2002]206号)以及我院《中山一院医疗过失行为和医疗事故报告、登记制度》执行。

(二) Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。

1、 自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与(或退出)的权利，提供信息报告是报告人(部门)的自愿行为。

2、 保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

3、 非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

4、 公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

五、 职责

(一) 医务人员和相关科室：

1、识别与报告各类医疗安全(不良)事件，并提出初步的质量改进建议。

2、相关科室负责落实医疗安全(不良)事件的持续质量改进措施的实施。

(二) 护理部：

1、指派专人负责收集有关护理的《医疗安全(不良)事件报告表》，并对事件进行分类统计和分析，于每月8日前将上月所有护理安全(不良)事件汇总，填写《护理不良事件汇总表》后上交质量控制科。

2、对全院上报的护理医疗安全(不良)事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。

3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。

(三) 质量控制科：

1、指派专人负责收集有关诊疗的《医疗安全(不良)事件报告表》，并对事件进行汇总、统计和分析。

2、对有关诊疗的医疗安全(不良)事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。

3、每个季度将发生频率较高(每月或数月发生一次)的医疗安全(不良)事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会(或院长书记会)讨论。

4、负责对全院医务人员进行医疗安全(不良)事件报告知识培训。

(四)医疗质量管理委员会

1、每季度讨论质量控制科提交的医疗安全(不良)事件，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。

2、根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。

六、 医疗安全(不良)事件的上报

(一) 发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全(不良)事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部门、护理部或质量控制科报告。

(二) Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程

1、 主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件时，应按我院《中山一院医疗过失行为和医疗事故报告、登记制度》的程序进行上报。

2、 当事科室需在2个工作日内填写《医疗安全(不良)事件报告表》，并上交护理部或质量控制科。

(三) Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程

报告人在5个工作日内填报《医疗安全(不良)事件报告表》，并提交至护理部或质量控制科。

七、奖惩

(一) 以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院长书记会决议为准。

(二) 对于主动报告医疗安全(不良)事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。

(三) 每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全(不良)事件报告质量贡献奖。评定标准：

1、主动报告医疗安全(不良)事件达到3例以上，并且上报的医疗安全(不良)事件对流程再造有显著帮助，实现流程再造达到3项以上的科室;

2、 发生严重医疗安全(不良)事件未主动报告的科室取消评选资格。

(四) 当事人或科室在医疗安全(不良)事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的;质量控制科从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。

(五) 已构成医疗事故和差错的医疗安全(不良)事件，按《医疗事故和差错处罚规定(修订)的通知》(附一办[2004]33号)执行。

(六) 对于已经进行医疗安全(不良)事件报告的医疗缺陷，医疗质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚。

第五篇：医疗质量和医疗安全核心制度

医疗质量

医疗安全核心制度

东营市中医医院

首诊负责工作制度

1、首诊负责制是指第一位接诊医师(首诊医师)对其所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科等工作负责到底的制度。

2、首诊医师按要求进行病史采集、身体检查、化验等详细记录外，对诊断已明确的病人应及时治疗或收住入院;对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊、讨论，诊断明确后及转有关科室治疗。诊断不明确者由主要临床表现相关科室收住。

3、如遇危重病人需抢救时，首诊医师应首先抢救并及时报告相关诊疗小组，上级医师，科主任应主持抢救工作。不得以任何理由拖延和推诿抢救。

4、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须收入住院，如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。

5、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，检查后再转到有关科室会诊及治疗。

6、对不执行首诊负责制发生医疗差错、事故、医疗纠纷造成医院经济损失，对当事人按医院有关规定处理。

查房制度

一、三级医师查房制度

1、住院医师每天按需要进行查房，观察病情变化，进行诊断、治疗，了解伤病员的思想、生活情况;上级医师查房时，经治医师要做好准备，报告病情。

2、总住院医师要带领住院、进修、实习医师进行晚间查房，若无总住院医师，由值班医师重点巡视病人。

3、主治医师每周要对本组(病区)病员进行普遍查房和每天重点查房各1次。检查医疗护理工作，重点解决疑难病例的诊治和进行临床教学。

4、科主任、正(副)主任医师每周对本科病员查房1次或副主任医师每周查房二次，检查医疗护理质量，解决疑难问题，有计划地组织临床教学。主治医师、总住院医师、护士长及有关人员应随同查房。

5、各级医师对危重及大手术前后及特殊检查、治疗后的病员，应加强巡视，掌握病情变化，遇有情况及时处理。疑难问题及时报告上级医师或申请会诊。

二、急诊查房制度

1、科(副)主任每日重点查房一次，主治医师每日上午普遍查房一次，下午上班后和下班后和下班前巡视一次，危重病人随时巡视。

2、值班医师在值班期间对一般留观病人至少查房两次，对危重病人应随时巡视，密切观察病情变化，及时处理，必要时可请主治医师或科主任 3 巡视病人，协助处理。

3、查房前，实习医师和住院医师要做好准备工作，如病历、X线片、有关检查报告等。经治医师要简要报告病史并提出需要解决的问题。查房后，应将上级医师意见及时准确地记录在病历上。

4、上级医师要严格把关、严格要求。查房中发现的问题应及时进行讲评或纠正。

5、急诊科护土长应组织护理人员，每周进行一次护理查房，主要检查基础护理质量及规章制度执行情况，研究解决疑难问题。

6、主管护士或主班护士须跟随医师查房，以了解病情，便于更好的治疗与护理。

三、护理查房制度

1、目的：

(1)通过行政查房，发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高护理质量要求和管理水平。

(2)通过业务查房，提高护理人员的专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。

(3)通过教学查房，提高教学管理水平,提高学生的综合实践能力。 (4)通过夜查房，解决和处理夜间护理工作中的重点问题，保证夜间护理工作顺利进行。

2、适用范围 各护理单元。

4 (1)行政查房 1内容：

a、查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。 b、查服务态度、规章制度的执行情况。 c、查岗位职责落实情况。 d、查护理记录。 e、查护理操作。 f、查病房管理。 g、查护理安全隐患。 2要求：

a、护理部查房：由护理部主持，科护士长(或护士长)参加，每月一次以上，有重点检查内容。

b、科护士长查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点地检查本科各护理单元的工作。

c、病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每周一次查房。 d、做好查房记录。 (2)业务查房 1内容：

a、分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。 b、查基础护理、专科护理落实情况。

c、结合病例学习国内外新动态、新业务、新技术。

5 2要求：

a、护理部组织每季全院业务查房一次。

b、科护士长或病区护士长组织业务查房，一年10次。 c、科、病区护士长参加医生查房每月1-2次。

d、查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，资料保存。

(3)教学查房： 1内容

a、分析典型病例，指导护生应用护理程序。 b、检查教学计划、教学目标落实情况。 C、指导或示范护理技术操作。 2要求

a、负责教学的学院办副主任应参与护理教学查房。 b、带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。

c、护士长安排护生每月参加护理查房一次。

(4)夜查房： 1内容

a、掌握全院危重、抢救病人病情及护理，解决夜间护理工作中的疑难问题。

b、认真检查各岗位责任制度落实情况及各科护理工作。 2要求

6 a、由全院护士长轮流参加也间值班，每天查。

b、帮助解决疑难问题，遇到特殊情况作出应作出应急处理。 c、查房中发现问题逐条记录，次日查房者向护理部主任口头汇报并提交值班记录。

病例讨论制度

1、临床病例(临床病理)讨论

(1)医院应选择适当的在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会。

(2)临床病例(临床病理)讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。

(3)每次医院临床病例(临床病理)讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。

(4)开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人作总结。

(5)临床病例(临床病理)讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。

2、出院病例讨论

(1)有条件的医院应定期(每月1--2次)举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。

(2)出院病例讨论会可以分科举行(由主任主持)或分病室(组)举行(由主治医师主持)，经管的住院医师和实习医师参加。

(3)出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。

8 1记录内容有无错误或遗漏。 2是否按规律顺序排列。 3确定出院诊断和治疗结果。 4是否存在问题，取得哪些经验教训。

(4)一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。

3、疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。讨论情况记入病历。

4、术前病例讨论会：对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨沦。由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，医护和有关人员参加，必要时请麻醉医师、手术室、护士长、护士参加讨论。订出手术方案、术前准备、术中可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及防范措施、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术也要进行相应讨论。

5、死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论，尸检病例待病理报告后进行，但不迟于两周。由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，医护和有关人员参加，对死亡病例进行讨论、分析。讨论情况摘要记入病历。

6、以上病例讨论，如涉及到多个专业，应上报医务部，由医务部组织相关科室进行讨论。

会诊制度

1、普通会诊：由经治医师填写会诊单，主治医师或上级医师同意签名。应邀医师应在24小时内完成会诊，并写会诊记录。

(1)门诊会诊根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，需经本门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见记录在门诊病历上，同时签署全名;属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。

(2)病房会诊申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，主治医师签字后，送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行。会诊医师应认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂，应立即请上级医师协助会诊，尽快做出诊疗并提出具体意见，供邀请科室参考。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时(急诊例外)。

2、急会诊：

(1)对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在会诊单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊前邀请会诊科室应将急诊病历书写完整，做好必要的辅 10 助检查，在急诊病历上写明会诊目的。

(2) 被邀会诊的医师在10分钟之内到达，随叫随到。 (3)会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。

(4)会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断意见写在急诊病历上，对危重疑难病员向原接诊医师交待清楚。

(5)如会诊后诊断仍不能确定，急诊科(室)应暂时承担主要诊治责任，不得相互推诿，并及时请有关上级医师检查，确定诊治方案。

(6)如病情需要多个科室会诊，由急诊科(室)向医务科汇报，由医务科召集有关科室会诊，并应按病情，明确由某科负主要责任。

(7)危重病人的治疗应及时进行，不得因会诊而延误诊治。

3、科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病历，都可由经治医师或主治医师主动提出，主任医师或科主任召集有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。

4、院内大会诊：疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意备案，邀请有关医师参加。应提前一到两天将病情摘要、会诊目的及邀请人员报告医务部。医务部确定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊由申请科室的科主任主持，医务科派人参加。主治医师报告病历，必要时院长参加。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

5、邀请院外专家会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊，经治医师填写邀请院外专家会诊单，经科主任批准，并将被 11 邀请专家的医师执业证书一同上报医务部审批，必要时经医疗副院长或院长审批，同意后并与有关单位联系，确定会诊时间并负责安排接待事宜。会诊由申请科科主任主持，主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。必要时携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。手术会诊者，要经医务科或业务院长审批方可进行。需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务部批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。

6、外出会诊

(1)外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医师的要求，医务科派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊。

(2)医师应邀离院到其他医疗单位会诊者，须经科主任同意，做好工作安排，报医务部批准并做好登记，按标准收费。

(3)夜间或节假日会诊，先口头报告总值班，次日或节假日后第一天到医务部补办手续。

(4)未经同意不得私自外出会诊。

7、麻醉会诊：对择期手术病人术前一天须进行麻醉会诊，急诊手术病人及时会诊，会诊医师要掌握病人的病情特点，一般状况及手术部位，确定麻醉方式。告知病人在麻醉前后的注意事项及麻醉副反应和可能发生的并发症，并做谈话记录、病人或委托人签字。

8、输血前会诊：临床一次备血用血超过2000毫升或输全血超过1000 12 毫升，临床医师应向输血科申请会诊，输血科会诊医师(血液科兼)须对需要接受输血的病人在了解其病情特点、一般状况的基础上作出是否需要输血的会诊意见，对确需输血的病人提出输注何种血液成份、血量，并告知输血过程中可能出现的副反应、并发症及注意事项，做好输血前谈话记录、家属签字。

9、会诊时应注意的事项

(1)会诊科应严格掌握会诊指征。

(2)经治医师要详细介绍病情，提出会诊要求，做好会诊记录。会诊医师要对病员详细查体，结合有关检查资料，综合分析，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，如有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。

(3)任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝正常途径邀请的各种会诊要求。

抢救工作制度

一、抢救室(科)工作制度

(一)目的

及时、迅速、有效地抢救病人的生命，提高抢救成功率。

(二)适用范围 急、重危病人的抢救

(三)要求

(1)抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。

(2)如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报。并接受护理部的组织、调配和指导。

(3)当抢救病人的医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体怔，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等。并为进一步抢救作准备。

(4)严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要详细、及时记录和交班。口头医嘱在执行时应加以复述，抢救后请医生及时补开医嘱。

(5)护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。 (6)各护理单元应备有抢救车.抢救车内抢救物品、器械、药品应按医 14 院统一规定放置，标记清楚。定位、定量放置，定人保管，检查无误后可用封条(或一次性锁)封存并签名，以保证应急使用。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每月至少清查一次。

(7)做好抢救登记及抢救后的处置工作。

二、危重病人抢救制度

(1)各科要建立健全急、重、危症抢救组织、技术操作常规和抢救程序。做到思想、组织、药品、器械四落实。

(2)各病房遇有需抢救的危重病人，主管住院医师或值班医师应及时填写“危重病人知情同意书”、“危重病人通知单”、“危重病人报告单”，并通知家属或单位。凡干部保健对象的病危通知应先报医务部，再由医务部通知卫生厅保健办或有关单位。

(3)对急、危、重病人要及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。抢救有困难要及时报告上级医师。如需立即手术的病员应及时送手术室施行手术。

三、重大意外伤害事故抢救制度

(1)重大意外伤害事故是指在发生地震、水灾、风灾、塌方、交通事故、爆炸、传染病及各种中毒等自然或人为灾害中造成众多人员伤亡的事故。

(2)院抢救领导小组组长由业务院长担任，副组长由医务部主任和急诊科主任担任。成员包括门诊部、护理部、总务科、设备科负责人。抢救领导小组负责安排抢救人员、设图示、器械、车辆等有关事宜，指挥协调抢救工作。抢救小组成员由各临床、医技科室业务骨干组成。

15 (3)医务部或行政总值班接到事故报告后，应立即向主管院长汇报，并通知有关抢救科室、队员在指定时间内到达指定地点。

(5)院内重大抢救：病房由科室主任负责，急诊由急诊科主任负责，夜间及节假日由行政总值班负责，特殊情况由院抢救领导小组负责组织落实。各有关科室须协作配合，一切从病人出发，不得以各种理由推脱责任延误抢救。

3、抢救工作结束后，应认真检查总结抢救中的经验和教训，以利改进工作。

手术审批分级制度

1、手术审批权限

1)

一、二类手术由主治医师审批(主治医师不在，由指定高年资住院医师审批);

2)

三、四类手术由正、副主任医师或科主任审批;

3)毁损性手术、重大特类以及新开展的手术由科主任签署意见，报医院审批;

4)夜间或节假日急诊手术可请二线值班医师审批，无二线值班科室，可由手术者直接签名。疑难重大的急诊手术请科主任审批;

5)开展需卫生行政部门准入许可的手术项目应有批文。

2、手术人员安排，严格按照各级医师手术级别的规定进行。各级医师超出级别手术，须经医务部审核，主管院长批准、手术通知单须由正副科主任本人审查并签字后方可送出。

3、凡危险性较大手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，除术前讨论外应由有经验的主治医师或主任医师担任，同时报医务部和院长批准。

4、重要器官因伤病确需切除的，术前应报医务部审批、备案。

5、实施手术前应将手术方案、危险性、并发症和预后由主刀或一助(均限本院医师)向患者直系亲属或本人详细交待，在病人和家属清楚了解病情、风险和预后后，由家属和病人决定是否手术和选择手术方案，若同意 17 手术则患者本人或授权家属签字备案。紧急手术来不及征求家属同意时，可由单位或陪同签字，由主治匡师作出处理意见并报科主任、医务部，经业务副院长批准执行。夜间急诊向科室最高级别值班医师和医院总值班汇报。

6、手术分级：

1)住院医师和低年资主治医师(三年内)为

一、二类手术; 2)高年资主治医师为

一、

二、三类手术; 3)副高职以上为

一、

二、

三、四类手术;

4)科主任有权根据每位医师的临床实际工作能力调整其参加手术类别。重大、疑难手术由科主任统一安排参加手术人员。

手术准入制度

根据我院外科技术准入实施计划，现将各类常见手术的技术准入工作。对各级医师进行准入考核时请注意以下事项：

1.将各级医师分成高年资(即取得现职称3年以上)及低年资二组。 2.各级医师执业资格原则范围：主任医师执业资格范围为IV类及IV类以下手术(专科主任医师可主刀特类)，副主任医师为III类及III类以下，主治医师为II类及II类以下，住院医师为I类。

3.准入考核步骤及方法：

3.1.各级医师根据执业资格原则范围填写技术准入申请表，低年资住院医师、低年资主治医师及低年资副主任医师申请准入的手术数量原则上不超过相应常见手术的70%，主任医师及其他各级高年资医师不受此限制。

3.2.考核方法：包括对医师申请资料的评议、面试及现场考核。对各级医师的具体考核办法如下：

3.2.1高年资主任医师：根据其本人申请，学科考核组评议确定其本专业四类及特类手术的主刀资格。

3.2.2低年资主任医师、高年资副主任医师、高年资主治医师及高年资住院医师：根据其本人申请，学科考核组以评议为主，现场考核为辅，分别确定其本专业四类、三类、二类及一类手术的主刀资格。现场考核的手术原则上不少于本人申请的40%。

19 3.2.3低年资副主任医师、低年资主治医师及低年资住院医师：根据其本人申请，学科考核组以现场考核为主，评议为辅，分别确定其本专业三类、二类及一类手术的主刀资格，现场考核手术原则上不少于本人申请的60%。

3.2.4医师越级手术的准入：由本人申请、科室考核组评议并提出准入意见，汇总至医务部，由医务部委托院技术委员会现场考核确定其越级手术的资格。

4.非常见手术的准入：非常见手术分简单和复杂二类。已完成所有与其职称相对应的常见手术准入的各级医师，将自动拥有相应的简单手术的主刀资格。复杂的手术应由该手术类别相对应的上一级医师担任主刀(如二类由副主任医师主刀、三类由主任医师主刀、四类由高年资主任医师主刀)，并须经科主任批准并在其手术通知单上签字。

5.新技术的准入：按外科技术准入文件规定执行。

6.从明年起，各级医师常见手术准入的基础条件必须达到文件规定的数量和要求。所以，对尚未取得准入资格的常见手术要做好相关的登记。

分级护理制度

(一)目的

分级护理指根据病人的病情，确定特级护理或—、

二、三级护理，进行病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力(ADL)评定给予基础护理。(二)适用范围

1.特级护理

(1)脏器功能衰竭(心、脑、肾、肝、呼衰)。 (2)各种复杂的或新开展的大手术。

(3)各种严重的创伤、烧伤，多脏器功能损伤。 2.一级护理

病情严重或病情不稳定需严密监测和观察者。 3.二级护理 病情基本稳定者。 4.三级护理 病情稳定者。 (三)主要护理要求

1.特别护理要求 (1)专人护理或转入ICU。

(2)根据病情监测生命体征、出入量。

(3)严密观察病情变化，随时记录病人的重要生理、心理反应。

21

(4)准确执行医嘱，及时完成治疗。 (5)做好基础和专科护理，防止护理并发症。 2.一级护理要求

(1)严密观察病情变化，根据医嘱和病情监测记录生命体征、出人量。 (2)观察病人的生理、心理反应，了解心理需求，做好身心整体护理。 (3)准确执行医嘱，及时完成治疗。

(4)做好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症。 (5)做好健康教育.协助或指导功能锻炼。 3.二级护理要求

(1)观察病人的病情变化及生理、心理反应。 (2)准确执行医嘱，及时完成治疗。

(3)做好健康教育，协助或指导功能锻炼.防止护理并发症。 4.三级护理要求

(1)准确执行医嘱，及时完成治疗。 (2)了解病人病情，做好健康教育。 (四)、日常生活能力(ADL)的评定和护理要求

护士应对病人进行ADL评定，并提供相应的护理。 1.级别

(1)一级：完全独立，各项活动能在正常时间内安全完成。生活可以自理，不需要借助帮助。

(2)二级：部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具 22 并超过正常完成活动时间，动作不够安全。若提供必要的物品，生活可以自理。

(3)三级：部分依赖，已尽量大努力仍不能独立完成日常活动。需要指导、监督或说服，协助生活护理和功能锻炼。

(4)四级：完全依赖，完全需要帮助。需要协助被动活动，指导部分主动活动。

2.护理质量标准

(1)床铺平整、清洁、舒适，无碎屑、无尿渍、无血渍。 (2)卧位舒适，符合病情和治疗要求。

(3)口腔清洁，妥善处理口腔黏膜溃病、出血等。

(4)皮肤清洁、完整无破损。会阴、肛门清洁无异昧，指、趾甲、须发等洁净。

(5)满足进食的需求。 (6)满足饮水、排泄的需求。

(7)根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。

23

查对制度

一、临床、护理查对制度

(一)目的

保证病人安全，防止事故发生。

(二)适用范围

处理医嘱，执行各项治疗、护理操作。

(三)要求

1、医嘱查对制度

(1)处理医嘱时，应查对医嘱是否符合书写规范，并在确认无误后方可执行。

(2)医嘱应班班查对。输入电脑或处理医嘱者、查对者均需签全名，每日必须总查对医嘱一次，并有记录(尚未取消医嘱本的，每班查对新医嘱，每周总查对一次)。

(3)对有疑问的医嘱.应查清后执行。

2、服药、注射、输液查对制度

(1)服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查：备药前查、备药中查、备药后查

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

(2)备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者，不得使用。

24 (3)备药后必须经第二人核对后方可执行。配药时应注意配伍禁忌。 (4)凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。

(5)发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后执行。

3、输血查对制度

(1)查对血型检验报告单上的病人床号、姓名、住院号、血型。 (2)查对供血者与受血者的交叉配血结果。

(3)查血袋上的采血日期、有效期。血液有无凝血块或溶血，封口是否严密，有无破损。

(4)查对输血单与血袋标签上的受、供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符。

(5)输血前必须经两人核对无误后方可输入，并由两人在交叉配血报告单上签全名。

(6)输血时.与病人核对姓名、床号、血型。有疑问时应再次查对。

4、饮食查对

(1)床头饮食卡应与医嘱相符。

(2)病人就餐时，查对床头饮食卡与病人饮食种类是否相符，自备饮食与医嘱饮食种类是否相符。

(3)对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实，

二、手术室查对制度

(1)接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手 25 术部位、术前用药、(药物试验结果)。

(2)手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 (3)凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，并记录、签名。

三、药房查对制度

(1)配方时，查对处方的内容，药物剂量、配伍禁忌。

(2)发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质，是否超过有效期;查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

四、血库查对制度

(1)血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重查核对一次。

(2)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血袋瓶号、采血日期、血液质量。

五、检验科查对制度

(1)采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

(2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 (3)检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 (4)检验后，查对目的、结果。 (5)发报告时，查对科别、病房。

六、病理科查对制度

26 (1)收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 (2)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 (3)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 (4)发报告时，查对单位。

七、放射科查对制度

(1)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

(2)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

(3)报告时，查对科别、病房。

八、理疗科及针灸室查对制度

(1)治疗时查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 (2)高频治疗时，应查对极性、电流量、次数。 (3)高频治疗时，应检查体表、体内有无金属异常。

(4)针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

九、供应室查对制度

(1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 (2)发器械包时，查对名称、消毒日期。

(3)收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

十、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)查对制度

(1)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 (2)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

(3)发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定 27 本科室工作的查对制度。

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