第一篇：个人自传范文书写规范
处方书写规范 处方书写规范及示例
处方书写规范
处方书写规范及示例
(一)处方书写规则
1、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。
2、每张处方只限于一名患者的用药。
3、处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。处方书写规范
4、处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
5、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。
6、西药、中成药处方，每一种药品另起一行。每张处方不得超过五种药品。
7、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列;药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等;对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。处方书写规范
8、用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。
9、为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。
10、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。
11、处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。
12、药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。处方书写规范
13、中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。
14、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位;重量以克(g )、毫克(mg)、微克(μg)、纳克( ng)为单位;容量以升(l)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U)计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位;溶液剂以支、瓶为单位;软膏及霜剂以支、盒为单位;注射剂以支、瓶为单位，应注明含量;饮片以剂或付为单位;气雾剂以瓶或支为单位。处方书写规范
15、处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。
16、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。
17、医师利用计算机开具普通处方时，需同时打印纸质处方，其格式与手写处方一致，打印的处方经签名后有效。药学专业技术人员核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。处方书写规范
(二)书写示例
[示例处方1]总量法形式
R
Mist.Pepsini 100ml
Sig : 10ml t.i.d a.c
R
胃蛋白酶合剂 100ml
用法 10ml 3次/日 饭前
[示例处方2]单量法形式
R
Tab.vit.c 100mg×40
S. 100mg t.i.d
维生素C片 100mg×40
用法： 100mg 3次/日
[示便处方3]单量法形式处方书写规范
R
Inj.kanamycin 0.5×6
Sig: 0.5 i.m b.i.d
R
卡那霉素注射液0.5×6
用法： 0.5 肌注 2次/日
[示例处方4]
R
50%Inj.Glucosi 20ml×2
×2次
Inj.vit.c 0.5×2
Sig : i.v q.d
R
50%葡萄糖注射液 20ml×2
×2次
维生素C注射液 0.5×2
用法：静注 1次/日
[示例处方5]
R
注射用青霉素钠40万u×12支
用法： 80万u 肌注 2次/日 皮试(一)处方书写规范
R
Inj Penicillin 40万u×12支
Sig : 80万u i.m. b.i.d. C.T.(一)
[示例处方6]
R
1%Naristilla Ephedrini 8mL
Sig : nar. 3gtt t.i.d.
R
1%麻黄素滴鼻液 8ml
用法： 滴鼻 3滴 3次/日
[示例处方7]
R
1%Aur.Glycetini Phenoli 8ml
Sig: aur. 2gtt t.i.d.
R
1%酚甘油滴耳剂 8ml
用法：滴左耳 2滴 3次/日
[示例处方8]
R
10%Ung.Lchthyoli 30g
Sig: us.ext b.i.d
R
10%鱼石脂软膏 30g
用法: 涂红肿处 2次/日处方书写规范
第二篇：处方书写规范
目前工作中主要存在以下问题：
1.处方书写不完整(主要是手写处方)，缺项多。如诊断、患者的联系电话未写;药品的通用名、剂型、用法、用量未写;医生漏签名等;
2.部分药品的皮试未注明;
3.“精二”处方超量未注明原因和重签名;
4.手写处方的字体及英文缩写太潦草，收费员看不懂; 5.造影用的药品无单独开处方;
6.超剂量、超天数的处方未注明原因和重签名;
医师开具门诊普通处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长但医师应当注明理由。一张处方不得超过5种药品(中药材除外)。
7. 处方格式不规范(标准格式请看后页)
质控科、门诊办、药学部
2009年3月20日
处方书写格式
1.标准处方格式
Rp：药品名(剂型) 单位剂量×总量
Sig.单位剂量 用法 每日次数
例1： Rp：Inj.
青霉素钠
80万U×6支
Sig.
80万U
i.m.
bid (皮试)
例2： Rp：头孢克洛干糖浆
125mg×6袋
Sig.
125mg
tid
2.简易处方格式
Rp：药品名(剂型) 单位剂量 用法 每日次数×天数
例1：Rp：Inj.
青霉素钠
80万U
i.m.
bid×3 (皮试)
例2: Rp：头孢克洛干糖浆
125mg tid×2
处方书写规范 处方书写规范
1、 认真填写处方前记。
2、 处方头：凡处方都以R或Rp起头。
3、 处方正文，为处方的主要部分，包括药品的名称及剂型规格的数量。每一药占一行，药品用药单位：凡固体或半固体药物以克(g)、毫克(mg)为单位，液体药物一般均以毫升(ml)为单位，丸剂、胶囊以粒为单位(片、丸、胶囊剂并注明含量)，注射剂安瓿包装者以支为单位、瓶装者以瓶为单位(但必须注明规格)。抗生素类以克或国际单位计算，血清抗毒素类按规定单位计算。 同一处方中所有各种药，在治疗和构成剂型上所起作用是不同的，一般应按其作用性质依次排列：
4、 1) 主药：系起主要作用的药物。
2) 佐药：系辅助或加强主要作用的药物。
3) 矫味药：系指改善主药或佐药气味的药物。
4) 赋型剂(或稀释剂)系赋予药物以适当形态和体积的介质，以便于取用。
5、 服用法：这一部分是指出病人的服用方法。处方上通常以拉丁文缩写“Sig”作标志。药剂人员应将服用方法用中文写在标签上，并贴在盛装药剂的容器上，药品包装上，以便病人遵照服用。
6、 处方后记：医师签名或盖章，这是表明医师对处方负有责任。药剂人员配方及检查、发药后，亦应签名，以示负责。
医师规范处方示例(省去处方前、后记部分)： (一)、(主药、佐药顺序)
1、阿莫先胶囊
0.25g x 24粒
Sig 0.5g 四次/日
口服
2、去痛片
0.5g
x 9片
Sig 0.5g 三次/日
口服
3、维生素C片
0.1g x 18片
Sig 0.2g 三次/日
口服 (二)、(管包装示例)
六神丸
30粒
Sig
5粒 二次/日
口服 (三)、(指明用药部位)
1、氯霉素眼药水
10ml x 1支
Sig
2滴 四次/日
点右眼
2、酚甘油滴耳剂
10ml x 1瓶
Sig
2滴 四次/日
点右耳 (四)、(规格、数量)
1、庆大霉素注射液
4万u x 2ml x 6支
Sig
4万u 二次/日
肌注
2、青霉素G钾注射液 80万u x 6支
Sig
80万u 二次/日 肌注 (五)、胃舒平片
0.5g x 24片
Sig
4片
四次/日 饭前半小时嚼碎后服 (六)、痢特灵片
0.1g x 18片
Sig
0.2g 四次/日 口服
(应向病人说明，服后尿呈深黄色) (七)、丁胺卡那注射液
20万u x 6支
Sig
20万u 一次/日 稀释后静脉滴注
处方是由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称“医师”)在诊疗活动中为患者开具的由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书，处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。
医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范，药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。
1.开写处方必须用钢笔或毛笔,不得用铅笔或圆珠笔.处方若有涂改,医师需在涂改处签名(我院内部规定麻醉药品处方不允许涂改) 2.处方药量以三天为宜,七天为限,慢性病可开一个月的药量.特殊管理的药品按相关规定执行,一类精神药品三天,二类精神药品七天(用专用蓝色精神处方开具);麻醉药品口服三天量,注射剂两天量(用专用红色麻醉处方开具,注射剂我院内部规定为一次量) 3.药物名称中文应采用药品通用名或常用名,英文应采用国际非专利名(INN),避免单纯用商
品名. 4.固体药物以克(g)或液体药物以毫升(ml)作为含量或容量单位时可省略该单位,但若以其他量词作为单位时则不能省略该单位,如毫克(mg). 5.复方制剂可不写含量或浓度. 6.如果在一张处方上开几种药,应用阿拉伯数字标出. 7.如果几种药物的用法相同,可将这几种药物的用法用量合在一起写,用法用量前加aa,含义为"各„.". 8.几种药物合用可用符号"/"表示. 9.医师若开具药物的用法用量与常规不符,应在该药物用法用量旁再签字确认,以表明并非写错.否则药品调配人员有权拒绝调配. 处方书写格式分类 1.普通处方
必须注明每个药物的药物名称;最小使用单位的含量,浓度,装量或容积;最小使用单位的取用数量. 例:1.阿莫西林胶囊 0.25×12片×2盒(或 阿莫西林胶囊 0.25×12片×24片) S.0.5 一天三次(或 2片 ,一天三次) 2.氯氟舒松软膏 10g×1支 S. 外用,一天两次
3.10%氯化钾溶液 100ml×2瓶 S. 每次10毫升,一日三次 2 .输液处方
可以不注明每个药物的最小使用单位的含量,,装量或容积(液体药物必须标明浓度),只要按照"药物名称+实际使用剂量"的格式即可. 例:5%葡萄糖注射液 250ml 注射用青霉素钠 320万单位 / ×6 S.皮试后静脉滴注,一天三次 例:0.9%氯化钠注射液 500ml 维生素C注射液 2.0
维生素B6注射液 0.2 / ×3 S.静脉滴注, 一天一次
内江市第二人民医院是三级乙等的综合性医院，地处郊区，开放床位750张，门诊患者不多，医院经济收入主要靠住院病人。自2007年5月1日实施新的《处方管理办法》之后，我院很重视这项工作。对于规范处方管理，促进合理用药水平的提高，都有很重要的意义。我院早在2006年8月31日就制订了《内江市第二人民医院处方点评办法(试行)》(内二医[2006]139号)，“要把处方的合理性纳入医师及其科室目标考核和奖惩范畴，使因病施治、合理用药、合理治疗等制度化、规范化、经常化，成为广大医务人员的自觉行动”。 1 资料与方法
抽查2008年1月
13、
14、
15、16日门诊处方1000张，实时进行所用药品数量、每张处方金额、使用药品的剂型、含有抗菌药物的处方和不合格处方等统计分析点评;随机按顺序抽查2008年1月30、31日住院处方1000张，统计所用抗菌药物的品种、给药途径以及不合格处方等，同时结合病历进行点评。 2
结 果 2.1门诊处方抽查与点评
2.1.1门诊处方抽查情况: 门诊处方1000张，处方所用药品共计2770个，每张处方平均用药品总数2.77个;每张处方平均用药金额132.63元;使用注射剂的处方有120张，占12%;门诊处方中有抗菌药物处方440张，占44%;合格处方840张，合格率84 %;不合格处方160张，不合格率16 %。不合格的处方有：未填科别59张，未填费别21张，用药不合理处方80张。 2.1.2不合理用药处方例举与点评: 处方①：患者男，44岁，自费
诊断： 蜂咬伤 蛇药片20片×4盒
Sig 10片 Bid 续用: 头孢克肟胶囊50mg×12片
Sig：100mg Bid 点评：蜂咬伤(蜂蜇)，若有皮肤感染者，可选用我院非限制抗菌药物。头孢克肟胶囊为第三代口服头孢菌素，对葡萄球菌抗菌作用差，对铜绿假单胞菌、肠杆菌属、脆弱拟杆菌、梭菌属等无抗菌作用，它有皮疹、荨麻疹、药物热、瘙痒等不良反应，与蜂蜇的临床症状不易区别。该药是我院特殊使用抗菌药物(当患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据或要有致病菌药物敏感的药敏报告，如无报告，应有科室主任或具有高级职称的医师签字记录，或有全院疑难病例讨论意见)，头孢克肟胶囊50mg×12片，价格较贵，每盒32.10元，属超范围无指征盲目用药。
[2]
[1]
处方②：患者女，39岁，费别 未填写 诊断：结肠癌
头孢克肟胶囊50mg×12粒×3盒
续用
Sig 100mg tid
氟哌酸0.1×42片 Sig 0.2 tid
维生素B6 10mg×42片
Sig 20mg tid
颠茄合剂 200ml Sig 10ml tid 点评：是结肠癌的治疗还是结肠癌伴感染的治疗，不明确。头孢克肟胶囊为第三代口服头孢菌素，是我院特殊使用抗菌药物，最常见的不良反应有腹泻(16%)、大便次数增多(6%)、腹痛(3%)、腹胀(4%)，与结肠癌有的临床症状不易区别，是否考虑只用氟哌酸胶囊就足够了。头孢克肟胶囊50mg×12片，价格较贵，每盒32.10元，不经济，属超范围无指征盲目用药。 处方③：患者女，38岁，自费 诊断：消化不良、胃炎
雷尼替丁胶囊0.15×14粒
Sig 0.15 Bid 甲氧氯普胺片 5mg×42片 Sig 10mg tid 续用： 头孢克肟胶囊
50mg×12片 Sig 100mg bid 点评：幽门螺杆菌已被公认为消化性溃疡病及慢性胃炎的主要诱因，为了有效消除幽门螺杆菌，大多数学者提倡多种抗菌药物联合使用，常用的药物有阿莫西林、克拉霉素、红霉素、甲硝唑或替硝唑等。头孢克肟胶囊对幽门螺杆菌作用差。 头孢克肟胶囊为第三代口服头孢菌素，是我院特殊使用抗菌药物，最常见有消化不良、腹胀、腹痛、恶心等胃肠道的不良反应，与本身的疾病(消化不良胃炎)临床症状不易区别。头孢克肟胶囊50mg×12片，价格较贵，每盒32.10元，属超范围无指征盲目用药。
[1]
[1]
处方④：患者女，19岁，自费 诊断：慢性胃肠炎
加替沙星片0.1×12片×2盒
Sig：0.2 Bid
多酶片100片
Sig：3片 tid
胃蛋白酶合剂100ml×2瓶
Sig：10ml tid
马来酸曲美布汀胶囊0.1×24片×2盒
Sig：0.2 tid 点评：胃肠炎是消化道受到刺激、产生胃与肠失常的症状。胃肠炎大多是由病毒性、细菌性和寄生虫性的感染所引起。加替沙星片属第四代氟喹诺酮类药，是我院特殊使用抗菌药物(当患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据或要有致病菌药物敏感的药敏报告，如无报告，应有科室主任或具有高级职称的医师签字记录，或有全院疑难病例讨论意见)[2]，又加上价格较贵，0.1×12片/27.90元，不符合经济原则，属超范围无指征盲目用药。
马来酸曲美布汀胶囊是调节胃肠功能的药物，多酶片已包含胃蛋白酶合剂的作用。多酶片与胃蛋白酶合剂联用，属重复给药。
2.2
住院处方抽查与点评
2.2.1住院处方抽查情况: 住院处方合格921张，处方合格率92.1%;不合格处方79张，不合格率7.9%。住院处方使用抗菌药物的比例是43%。使用抗菌药物的有430张，口服1种抗菌药物的70张;静脉注射的共计360张，其中使用1种注射液的169张，使用2种的182张，使用3种以上的9张。不合格处方79张的原因和点评：未写费别15张;漏写字的1张，注射用生长抑素3mg，误写成注射用长抑素3mg(实习同学开的，主任签名，药师调配发药，经过药师审核，均未更正);用量不明确11张;超范围使用抗菌药物52张。
2.2.2用量不明确处方例举与点评： 处方①：患者女，42岁，自费 临床诊断：肾病综合征
左氧氟沙星注射液100ml(0.2)×9瓶
Sig：100ml，ivgtt 0.9%氯化钠注射液100ml 注射用头孢噻肟钠2.0
×10次 Sig：ivgtt 点评：用药间隔时间不明确，处方书写不规范，欠妥。 处方②：患者男，54岁，费别：保险 临床诊断：颈椎骨折术后 地塞米松磷酸钠注射液5mg×4支
Sig：10mg iv ×2次 0.9%氯化钠注射液100ml
注射用头孢他啶1.5 ×1支
×2次
Sig：iv gtt×
2 10gtt/分 点评：用药间隔时间不明确，特别是注射用头孢他啶，欠妥。 2.2.3 超范围使用抗菌药物例举与点评： 处方①：患者男，63岁，费别：农合 临床诊断：左耳囊肿
0.9%氯化钠注射液250ml
甲磺酸帕珠沙星注射液0.1 ×
3 ×2次 Sig：iv QD 45滴/分 0.9%氯化钠注射液100ml 氨甲环酸注射液
1.0
×2次
Sig：iv QD 45滴/分
点评：甲磺酸帕珠沙星注射液是第四代氟喹诺酮类抗菌药，也是内江市二医院特殊使用的抗菌药物，住院医师开具特殊使用的抗菌药物是不妥的，因未经上级医师或具有高级职称或科主任同意签名(处方或病程记录中未反映)，也未见病原学监测和药物敏感试验报告或全院疑难病例讨论意见;属于超范围用药。甲
磺酸帕珠沙星注射液规格有2ml：0.1/24.00，10ml：0.3/57.6，一次要用0.3g，处方0.1/支×3，费解，即不经济，又易造成污染，给护士增加了不必要的操作。合理应用氟喹诺酮类药物是控制细菌耐药性增长、延长该类药物使用寿命的关键。 处方②：患者女，17岁，自费 临床诊断：下颌骨骨折
0.9%氯化钠注射液250ml 注射用呋布西林钠0.5×
2 ×10次 Sig：静滴 g12h 40滴/分
点评：注射用呋布西林钠(卓利菲尔)是广谱半合成青霉素，也是本院限制使用抗菌药物。说明书上的参考剂量成人1日4～8g。该处方每日剂量2g，是否剂量不足?有待观察，处方上也未见上级医师和科主任签名。经查阅病历：该患者是车祸，8月27日晚上10点50分至11点10分清创缝合术，未见讨论必须用注射用呋布西林钠。注射用呋布西林钠作为预防性使用是不妥的。根据《内江市二医院临床抗菌药物预防性应用的管理要求》精神，预防性抗菌药物应从非限制类中选择，“不随意使用新品种、昂贵品种”，而不应直接使用限制使用抗菌药物。注射用呋布西林钠0.5g/28.50，1g/44.6，该处方一次使用1g，为什么要0.5×2，即不经济，又易造成污染，给护士增加了不必要的操作。哌拉西林钠0.5g/2.90，头孢哌酮钠2g/16.79，头孢曲松钠2g/20.40等等均是非限制抗菌药物，效果好，相对经济。 3 讨 论
从这次抽查的处方来看，我院抗菌药物用量大、档次高、超范围用药，不合理的预防性使用抗菌药物，给药剂量、时间间隔、疗程不正确。
对我院处方进行点评的目的，是为了发现处方中存在的问题，达到进一步规范的效果，所以对点评的结果要及时反馈给被点评者，对存在的突出问题，要进行重点的分析，对严重的问题，要进行严格的要求，做到奖罚分明，及时沟通，督促改正。处方点评工作毕竟是一项新工作，在实施过程中，还会遇到很多问题，应该引起足够的重视。希望临床医师理解和协助，才能促进处方点评工作的顺利进行。为了临床医师选择安全、有效和经济的药品，药剂科尽快出台《药品供应目录》，提供药品的参考价。
第三篇：日语书写规范
动词分类
按活用形式分类
动词按其词尾活用变化的形式，可分为四大类：
^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ 五段活用动词
五段活用动词的词尾分布在[う]段上，为：
く ぐ す つ ぬ ぶ む る う
在日语动词中，五段活用动词最多，且活用变化最复杂。
例： 行く，泳ぐ，出す，立つ，死ぬ，呼ぶ，饮む，作る，买う
^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ 一段活用动词
一段活用动词又可分为上一段活用动词和下一段活用动词。其词尾由两个假名组成，其中最后一个假名为[る];[る]前面的词尾假名分别为[い]段(即含元音的)假名和[え]段(即含[e]元音的)假名。由于[い]段和[え]段分别在五段的中间段[う]段之上一段和之下一段，故分别称之为“上一段动词”和“下一段动词”。因上下一段动词的词尾变化规律完全一样，故简称为一段动词。一段动词的活用变化比较简单。
例：起(お)きる，见(み)る，疲(つか)れる，迎(むか)える
类似[见る]这种词干词尾一共只有两个假名的一段动词为数不多。此时第一假名既是词干又是词尾的一部分。
^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ カ行变格活用动词
只有一个动词，即[来(く)る]
^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ サ行变格活用动词
サ变动词的基本形式只有一个，即[する]。
[する]还可接在部分名词后面，构成新的サ变动词，如：扫除する，料理する
+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ 按语法作用分类
可分为：自动词和他动词;
自动词相当于英语的不及物动词;
他动词相当于英语的及物动词，他动词通常要带宾语，宾语以宾格助词[を]示之。
例： 买い物をする。/买东西。料理を作る。/做菜。
++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ 动词的活用形
动词共有七种活用形：未然形，连用形，终止形，连体形，假定形，命令形，推量形。
+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
动词的终止形
动词的终止形与原形相同，主要用于终止句子，以及后续某些助词、助动词，已增添某种意义。
例： 映画を见る。/看电影。
友だちが来るから，部屋をきれいに扫除します。/因为朋友要来，所以要把房间打扫干净。(后续助词)
妹も行くでしょう。/妹妹也要去吧。(后续助动词)
+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
动词的连体形
动词的连体形亦与原形相同，主要用于修饰体言，作定语。此外，可以后续某些助词。
例： 买い物をする母/(要)买东西的妈妈。
テレビを见る妹/(要)看电视的妹妹
++++++++++++++++++++++++++++++++++++
动词的连用形
不同分类的动词，其连用形不尽相同，动词连用形的用法很多，包括作(动)名词、表示中顿、后续敬体助动词[ます]构成敬体等等。其活用规律如下所示：
++++++++++++++++++++++++++++++++++
下面这个在早句子的时候要用到的 非常重要的
五段动词的连用形 词尾[う]段假名变为[い]段假名。
例： 行く ---> いき 呼ぶ ---> よび
泳ぐ ---> およぎ 饮む ---> のみ
出す ---> だし 作る --->つくり
立つ ---> たち 买う ---> かい
死ぬ ---> しに
================================ 一段动词的连用形
去掉最后的词尾假名[る]。
例： 起きる ---> おき 迎える ---> むかえ
见る ---> み 受ける ---> うけ
疲れる ---> つかれ
=============================== カ行变格活用动词的连用形
くる ---> き
================================
サ行变格活用动词的连用形
する ---> し
============================== 五段动词的音便形
五段动词有两种连用形，一种用于后续敬体助动词[ます]、以及作(动)名词、中顿形等;另一种用于后续过去完了助动词[た]及接续助词[て]等。前者属一般连用形，通称连用形，如6.7.2.3.1中所示;后者属特殊连用形，又称音便形。
音便形共有三种，即[ツ促音(又称“促音便”)·イ音便·ン音便(又称“拨音便”)]。音便因词尾不同而异。如下表所示：
音便形种类 动词词尾原形 词尾音便形
后续成分
____________________________________________________________________促音便 つ，う，るった、てイ
音便 くいた、てぐいだ、で
拨音便 ぬ，ぶ，むんだ、で
五段动词词尾[す]无音便形，只有一般连用形，故无论后续[ます]还是后续[た]、[て]，均用其连用形[し]。
一段动词、カ变动词(くる)、サ变动词(する)亦只有一般连用形，故无论后续[ます]还是后续[た]、[て]，均为同一形式。
五段动词音便形示例：
立つ ——〉 たった/站起来了，たって
买う ——〉 かった/买了，かって
作る ——〉 つくった/做了，つくって
书く ——〉 かいた/写了，かいて
泳ぐ ——〉 およいだ/游泳了，およいで
死ぬ ——〉 しんだ/死了，しんで
呼ぶ ——〉 よんだ/叫了，よんで
饮む ——〉 のんだ/喝了，のんで
(出す ——〉 だした/寄了，交了，だして)
特例：五段动词中特殊音便的词仅有一个，即[行く]，不按[イ音便]变化，而属于[ツ音便]。即
行く ——〉 行った/去了，行って
========================== 动词的未然形
未然形即后续否定助动词「ない」的形式。活用变化规律如下。
5.6.2.4.1. 五段活用动词的未然形
变化规律为：词尾「う」段假名变成「あ」段假名。
例： 行く → いか·ない/ 不去
泳ぐ → およが·ない/ 不游泳
壊す → こわさ·ない/ 不破坏
打つ → うた·ない/ 不打
死ぬ → しな·ない/ 不死
学ぶ → まなば·ない/ 不学
住む → すま·ない/ 不住
造る → つくら·ない/ 不造
使う → つかわ·ない/ 不使用
特例：唯一与上述规律有违的是「ある/ 有·在」。「ある」的否定形式不是「あら·ない」，而是「ない/ 没有·不在」。
========================================== 段活用动词的未然形
变化规律为：去掉词尾最后一个假名「る」。
例：できる→でき·ない / 不会
着る →き·ない / 不穿
食べる→たべ·ない / 不吃
入れる→いれ·ない / 不放人
============================== カ行变格活用动词的未然形
「来(く)る」变为「こ」，「こ」即是か变动词的未然形。后续否定助动词「ない」即可表示否定。
例： 来(く)る→こ·ない / 不来
-=========================== サ行变格活用动词的未然形
「する」变为「し」，即为未然形。后续否定助动词「ない」即可表示否定。
例： する→し·ない / 不做
加工する →加工し·ない / 不加工
勉强する →勉强し·ない / 不学习
====================================== 动词的假定形
动词假定形的变化规律，不分类别，完全一致。即：任何动词，只须将其词尾(最后一个)假名由「う」段变至「え」段即可。如：
(五段动词) やる → やれ
打つ → うて
(一段动词) 考える → かんがえれ+ ば / 如果„的话
隔てる → へだてれ
(カ变动词) 来る → くれ
(サ变动词) する → すれ
================ 动词的命令形
动词自身活用变化来的命令形，是一种非常简慢(不礼貌)的命令形式，一般用于军队口令、训斥等场合。各类动词的命令形式如下。
五段动词的命令形
将词尾假名由「う」段变为「え」段即可，无须后续。
例： 行く → いれ! / 滚!出发!
一段动词的命令形
将词尾最后一个假名「る」去掉，并后续「ろ」或「よ」。
例： 起きる → おきろ。おきよ。 / 起来!
カ变动词的命令形
来る → こい。 / 来!过来!
サ变动词的命令形
「する」的命令形有两种，即「し」和「せ」，二者还要分别后续「ろ」和「よ」。即：
する → しろ/せよ
勉强する → 勉强しろ。勉强せよ。 / 用功!好好学!
日常生活中，多用「„なさい」、「„(て)ください」来表示较为客气的命令式，相当于汉语的“请”。
例： 行く→行きなさい。行ってください。/ 请去。
饮む→饮みなさい。饮んでください。/ 请喝。
动词的推量形及推量助动词
动词推量形主要用于表示第一人称的意志、愿望、决心，或表示第一人称对他人的劝诱。不同类别的动词的推量形各异。
推量助动词「う」接于五段活用动词的推量形后;「よう」接在「一段、カ变、サ变」三类动词的推量形后。具体形式如下：
五段动词的推量形
将词尾由「う」段假名变成「お」段假名即可。然后附上推量助动词「う」。
例： 闻く → きこ·う / 想要听
休む → やすも·う / 想要休息
一段动词的推量形
将词尾最后一个假名「る」去掉即可。然后接上推量助动词「よう」。
例： 见る → み·よう / 想要看
起きる → おき·よう / 想要起床
カ变动词的推量形
将「くる」变为「こ」，然后附上「よう」。即：
例： 来(く)る → 来(こ)·よう / 想要来
サ变动词的推量形
将「する」变为「し」，然后附上「よう」。即：
例： する → し·よう / 想要做
授受关系动词及其用法
授受关系动词
在日语中，表示“给予”及“接受”的动词统称为“授受关系动词”。授受关系动词分为三类，共七个，即：
a类：くれる/くださる给(第一人称)„ (注：含与第一人称有关的人)
b类： やる/あげる/さしあげる 给(第
二、三人称)„
c类： もらう/いただく 得到„
上述三类动词的用法分别如下所示。
a类： „は(一人称に)„[をくれる|くださる]/ „给(第一人称)„
其中，「くださる」为尊敬动词，故其主语地位应高于对象语。
例： 先生は(わたしに)本をくださいました。/ 老师给我了一本书。
王さんは弟(おとうと)にボールをくれます。/ 小王要给我弟弟一个球。
b类：„は(
二、三人称に)„を[やる|あげる|さしあげる]/ „给(他人)
其中，「やる」原则上应该用于人对动物、植物动作的场合，但男性及中小学生、儿童之间亦常用;「さしあげる」因是自谦动词，故其主语应为地位相对低下者。现代日语中，一般以「あげる」为常用通用形式。
例：奥さんは毎日お花に水(みず)をやります。/ 夫人每天给花浇水。
わたしたちは日本人留学生に会话(かいわ)の本をあげました。/ 我们给了日本留学生会话书。
c类：„は(任意人称)[から|に]„を[もらう|いただく] / „从„得到
其中，「いただく」为自谦动词，故句中主语地位应低于授予者。
例： 王さんは社长(しゃちょう)から写真をいただきました。/ 小王从总经理那儿得到了照片。
授受关系动词构成的补助动词句
授受关系动词亦可接在「て」后作补助动词用，并构成补助动词句。即：
a类：„は(一人称に)„を(し)て[くれる|くださる]/ „为(第一人称)做„
例：父は(わたしに)自転车を买ってくれました。/ 爸爸给我买了自行车。
b类：„は(
二、三人称に)„を(し)て[やる|あげる|さしあげる]/ „为(他人)做„
例：母は犬や猫に饵(えさ)を买ってやります。/ 妈妈给狗和猫买食用。
をたしはときどき友だちに手纸(てがみ)を书いてあげます。/ 我常给朋友写信。
c类：„は(任意人称)[から|に]„を(し)て[もらう|いただく] / „请(某人为自己)做„
例：友だちはわたしに新闻をとってもらいます。/ 朋友让我帮他拿报纸。
王さんは学部长(がくぶちょう)に推荐(すいせん)状(じょう)を书いていただきました。/ 小王请系主任为他写了推荐信。
授受关系三原则
上下有别、内外有别、内外有别优先
使用授受关系动词，首先要严格遵循“上下有别”、“内外有别”两原则，即要“上尊下谦”、“外尊内谦”。
例：お母さん(长辈)は兄さん(晚辈)にセーターをくださいました(尊敬动词)。/ 妈妈给了哥哥(一件)毛衣。
わたし(下级)は社长(上级)から写真をいただきました(自谦动词)。/ 我从总经理那儿得到了照片。
当“上下”关系及“内外”关系同时出现时，应本着“内外有别优先”的原则，忽略不计内部的上下关系，而将外部的相关人物及相关事情相对抬高，以示敬意。
例：うちの社长(公司内人物)はお宅(たく)の部长(其它公司人物)さんから手纸をいただきました(自谦动词)。/ 敝公司总经理收到了贵公司部长的函件。
注：将家庭内部事务讲给外人听的场合，对家人家事不可用尊敬词语。
动词的使役态、使役助动词
含有“使„(做)”、“让„(做)”之意的动词为使役态动词。
五段动词未然形后接「せる」、「一段动词、カ变动词、サ变动词」未然形后接「させる」，便构成了使役动词。
五段动词未然形：词尾「う」段假名→「あ」段假名 + せる
话す → はなさ·せる / 让说，使„说
持つ → もた·せる / 让拿，使„拿
喜ぶ → よろこば·せる / 让高兴，使„高兴
一段动词未然形： 去「る」 |
カ变动词未然形： くる→こ |-> + させる
サ变动词未然形： する→せ |
止める → やめ·させる / 让中止
起きる → おき·させる / 让起床
くる → こ·させる / 让来
担当する → 担当せ·させる / 让担任
此外，サ变动词还可采用「词干 + させる」的形式。如：
担当する → 担当·させる
心配する → 心配·させる
使役助动词「せる·させる」活用变化与一段动词相同。
使役句的基本形式如下：
„は„[を|に]动词未然形 + [せる|させる]
使役句不能对尊长使用。表示使役对象的助词「を」和「に」要区别应用。一般来说，谓语动词为自动词的句中用「を」;谓语动词为他动词的句中用「に」。
例：先生は生徒に本を読ませる。/ (他动词句)老师让学生读书。
父は弟を邮便局へ行かせる。 / (自动词句)父亲让弟弟去邮局。
动词的被动态及被动助动词
含有“被„”之意的动词为被动态动词。五段动词未然形后接「れる」、「一段动词、カ变动词、サ变动词」未然形后接「られる」，便构成了被动动词。如：
五段动词未然形：词尾「う」段假名→「あ」段假名 + れる
书く → かか·れる / 被写
呼ぶ → よば·れる / 被叫作
取る → とら·れる / 被取
言う → いわ·れる / 被说
一段动词未然形：去「る」 + られる
开ける → あけ·られる / 被打开
食べる → たべ·られる / 被吃
见る → み·られる / 被看
原则上，五段和一段动词构成被动态必须是未然形后分别加上「れる」或「られる」;但实际操作中可以简单划一地记为：除「くる(カ変)」和「する(サ変)」两个动词外，其余动词(五段·一段)均将其词尾最后一个假名由「う」段变为「あ」段后再加上「れる」即可。
カ变动词未然形： くる →こ + られる
サ变动词未然形： する →せ + られる 或 サ变动词词干 + される
例： 来る → 来·られる / 被来
する → せ·られる → される/ 被做
代表する → 代表される/ 被代表
加工する → 加工される/ 被加工
被动句的基本句型：
„[が|は]„[に|から|によって]动词未然形 + [れる|られる]
表示“被„”部分的三个助词中，「に」、「から」主要用于口语，可互换;「 によって」通常用于书面语。
例：王さんはお父さん[に|から]ひどく言われました。/ 小王被他父亲狠狠的训了一顿。
ドアは李さん[に|から]开けられました。/ 门被小李打开了。
当被动主体为团体或群体时，通常省略。
例：この花は(人々(ひとびと)[に|から])バラと呼ばれます。/ 这种花被(人们)叫作玫瑰。
运动会が(大学によって)开かれました。/ 运动会被(大学)举行了。
被动句的扩展句型
„[が|は]„[に|から|によって]„を动词未然形 + [れる|られる]
扩展句型比基本句型多了一个宾语成分(「„を」)，主要用于以下两种情况。
a) 处理双宾语句
例：学生问了老师(间接宾语)一道难题(直接宾语)。→老师(主语)被学生问了一道难题(宾语)。→先生は学生に难しい问题を闻かれました。
b) 处理汉语“„的„”结构
例：小王踩了我的脚。 → 我的脚被小王踩了。 → 我被小王踩了脚。→ わたしは王さんに足を踏(ふ)まれました。
日语的被动句多数含“受害感”，其中尤以自动词为最。
例：(私は)雨に降られて风邪になった。/ 我因被雨淋而感冒了。
両亲(りょうしん)に死なれて孤児(こじ)になった。 / 因父母亡故而成为孤儿。
可能态及可能动词
日语动词变为可能态有四种方法。
a. 动词原形 + ことができる
这是适用于任何动词的通用形式。
例：大学に入ることができます。/ 能够上大学。
一人で来ることができますか。/ 你一个人能来吗?
b. 动词未然形 + [れる|られる]
这也是通用形式，适用于任何动词。此时句中宾语助词「を」原则上应改用「が」。
例：わたしは日本料理が作られます。/ 我会做日本菜。 一人で来(こ)られますか。/ 你一个人能来吗?
c. 五段动词词尾「う」段假名→「え」段假名 + る
专用形式，仅适用于五段动词。句中宾格助词「を」原则上要改用「が」。
例：わたしは日本语が少(すこ)し话せます。/ 我会说一点日语。
奥さんは日本料理が作れますか。/ 夫人您会做日本菜吗?
一人で行けますよ。/ 我自己一个人能去。
d. サ变动词词干 + できる
专用形式，仅适用于「サ」变动词。此时句中宾格助词「を」原则上要改用「が」。
(完)
第四篇：病历书写规范
2013病历书写规范考试复习大纲 1.病历书写基本要求? 答：⑴、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范;
⑵、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求;
⑶、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文;
⑷、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹;
⑸、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任;
⑹、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名;
⑺、进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历; ⑻、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录; ⑼、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字; ⑽、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 2. 住院病历包括哪些内容?
答：病案首页、入院记录、病程记录、体温单、医嘱单、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等内容。
3. 入院记录中一般项目包括哪些内容?注意事项?
答：内容：姓名，性别，年龄，婚姻状况，民族，职业，出生地，工作单位，住址，病史陈述者，入院日期(急危重症患者应注明时、分)，记录时间。 注意事项：⑴、出生地：具体到省+县(市)、直辖市只需写市名。⑵、部职别(职业)：军队人员填写部职别，具体到部队番号及身份;地方人员填写与疾病有关的要记录具体工种，如电焊工患电光性眼炎，记录职业：电焊工，而不是“工人”;小儿科患者填写居民或学生。⑶、病史陈述者：应注明与患者的关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度(可靠、基本可靠、供参考、不可靠)。⑷、以上内容需逐项填写，不可空缺。
4.入院记录中主诉的内容和要求有哪些? 答：内容：指促使患者本人就诊最主要的原因(症状或体征或化验检查结果异常)及持续的时间， 一般1-2句(不超过5个症状)，20字左右。
要求： ⑴、基本原则：症状或体征+(部位)+时间。可做主诉的有：感觉异常、功能障碍、化验检查异常结果、形态改变。⑵、能反映出疾病特征、性质、轻重缓急、哪个系统器官病变，提供诊断线索。一般情 况下，好的主诉能导出第一诊断。⑶、要用医学术语。可用诊断名词做主诉的情况：①诊断和入院目的明确。②当前无症状表现。③入院目的是为了进行某项特殊治疗(手术、化疗)。同时满足上述三个条件时可用诊断名词做主诉。⑷、按症状发生的前后顺序写。⑸、文字必须简明扼要。⑹、因同一种疾病再次入院的主诉，记录导致本次入院的主要症状或体征及持续时间。
5.入院记录中现病史的内容和要求有哪些?
答：内容： 起病情况 (1)时间：患病时间、起病缓急、前驱症状(与时间无关)(2)病因或诱因：外伤、感染、中毒、气候环境变化、情绪、饮用水、食物等。关于病因，医师应根据疾病的常见病因进行询问，确实无病因可寻，应有疾病常见病因的询问记录，可记录在症状描述之后或病后一般情况记录之后(3)起病情况：尤其外伤要注意记录致伤原因、性质、暴力大小、着力点、作用方向、受伤时姿势、环境等，以便更准确判断伤情部位、性质、范围、程度， 避免漏诊、误诊。
病症 (1) 特点：包括部位、性质、持续时间、程度、加重或缓解方式(2)发展演变：主要症状的变化、新症状、伴随病症等(3) 慢性疾病要注意描述有无常见并发症的症状，全面了解病情轻重及病变范围，这对制定诊疗计划和治疗方案非常重要，病史记录中不应遗漏这方面的内容。
诊治经过 (1)应记录何时、何地、做了何种检查、检查结果是什么、诊断是什么、接受何种治疗、取得何种疗效(2)记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“ ” 以示区别(3)诊治经过避免只记录外院诊断名词，遗漏诊断依据。
鉴别诊断资料：要有的放矢，记载与鉴别诊断有关的阴性资料。
病后一般情况：简要记录患者发病后精神状态、睡眠、食欲、 大小便、体重等情况。
要求： ⑴、现病史不是病人的口述记录，是对搜集到的所有病历资料(口述材料、检查结果、化验结果等)的整理记录，详细记录发病到本次就诊时疾病发生发展变化的全过程，以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容。不要遗漏与诊断和鉴别诊断相关的阳性及阴性症状的描述。要求真实客观、脉络清晰、概念明确、术语准确、系统、全面。⑵、现病史与主诉要相符合(时间符合、内容一致)。⑶、凡与现病史直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。⑷、转入记录的现病史中要有在他科的诊治小结，包括：入院时主要症状和体征、主要检查结果、入院诊断、诊疗经过及疗效反应、目前症状、体征、阳性检查结果转科诊断和转科理由。⑸、再次入院的现病史。①因同一种疾病再次入院的现病史要求对本次住院前历次有关住院诊疗经过先进行小结，加上末次出院后至本次入院时的病情变化情况，然后再书写本次入院的现病史。②新病再次入院，按第一次入院的入院记录要求书写，上次(既往)住院疾病写入过去史。③住院后仍需治疗的其他合并疾病或与主要诊断相关联的合并疾病，在现病史另起一段给予记录，否则写入既往史。
6.入院记录中既往史的内容和重点要求有哪些?
答：内容: 一般健康状况;疾病史;传染病史(写出基本内容);外伤、手术、输血史(不能缺如，要详细记录具体时间、地点、输血量等);过敏史(药物、食物等);预防接种史(写出基本内容)。
要求：疾病史(既往健康不能代表系统复习，避免遗漏病史资料)：(1)记录与目前诊治有关、入院后还需继续治疗、写入初步诊断的过去疾病，不能仅写病名或“详见第一次入院记录”。应详细询问诊断时的主要症状体征，记录确诊时间、写出诊断依据、目前治疗效，为入院后继续治疗提供确凿的诊治依据(2)过去疾病不是一律记录在过去史中,应分析过去疾病与本次疾病是否存在因果关系，有因果关系需记录在现病史中，无因果关系可记录在既往史中(3)与目前诊治无关的过去疾病，记录确诊、治愈时间。 婚育史、月经史：(1)婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。(2)女性患者记录初潮年龄、每次持续天数、经期相隔天数、闭经年龄或末次月经曰期，记录来潮时有无疼痛、每次月经量、色泽及其 性状。有无早产流产、节育或绝育史。记录格式： 每次持续天数
初潮年龄
经期相隔天数
闭经年龄或末次月经日期
家族史：一级亲属的健康情况(父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病)。(2)有无家族性、遗传性、传染性疾病史。(3)应询问家族中有无类似病患者，特别遇有遗传因素及生活因素有关疾患时，如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、乙肝、恶性肿瘤、某些自身免疫性疾病或先天性疾病等，更不能遗漏。
7.入院记录中对体格检查的要求有哪些? 答：⑴、全面、系统、真实、客观、确切。
⑵、查体记录顺序不要颠倒并按视触叩听顺序记录。顺序：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况(发育、营养、面容、表情、体位、神志、语言、合作)、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)、腹部 (肝、脾等)、直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统、专科情况。 ⑶、阳性体征不能遗漏，与诊断和鉴别诊断有关的阴性体征不能省略。阳性体征尽可能详细描述，如：不要笼统记录“肢体活动受限”，应详细记录关节活动度，如“屈肘45度”，用数字将活动受限具体化，以利疗效对比。
⑷、注意根据疾病体征特点的不同，酌情修改常规体检记录模版，避免遗漏与诊断和鉴别诊断有关体征，如急性颅脑外伤，应记录耳鼻有无水样或血样分泌物，以判断有无颅底骨折，如仅套用模版记录“无脓性分泌物”将遗漏重要的与诊断和鉴别诊断有关体征。
⑸、术语要规范，用词要正确，不能用诊断名词.不能症状体征混写。例：是“两侧胸廓”呼吸动度
一致，不是“两肺”呼吸动度一致。
⑹、专科检查要求：重点突出.详尽、真实、系统地描写该专科有关体征。 7.入院记录中对辅助检查的要求有哪些?
答：⑴、入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 ⑵、应有与诊断相关的检查内容的扼要摘录，如疾病的影像学或血液学改变特征，只写结论，等于遗漏诊断和鉴别诊断依据。 ⑶、检查项目分项、分行记录。
⑷、注明检查日期、检查机构名称、检查项目名称。 8.入院记录中有关诊断的要求有哪些?
答：⑴、诊断书写原则：主病在先、本科病在先、急性病在先、原发病在先。 ⑵、诊断名词：要规范，符合国际疾病分类和手术操作名称规定(ICD-10或ICD-9-CM-3)，病名一律用中文，无中文译名的可用外文;诊断名称先写病名，然后可记明类型、部位、分型、分期;诊断名称尽量包括病因、病原、解剖、病理、影像学、细胞学诊断。
⑶、关于“待查”诊断的问题：一时难以明确诊断，可暂以某一突出的症状或体征“待查”，但应根据综合分析，按可能性大小，提出可能性最大的1-2个诊断，反映诊断的倾向性，以便合理安排进一步的检查和治疗，以利早日确诊，如未提出诊断的倾向性，仅“X X待查”，等于未做诊断。
⑷、最后诊断记于病历纸左侧，与初步诊断平行。由住院医师记录，主治医师审核加签。注意：在
与确诊日期相对应的病程记录中应有确诊记录。
⑸、入院记录的初步诊断、首程的初步诊断。出院小结中的入院诊断，三者要一致。
9. 有关医师签名的要求有哪些? 答：⑴、入院记录由本院住院医师记录并签名，进修住院医师记录并签名的病历，带教医师审修后签名于进修医师姓名前斜杠的左侧，如：带教医师姓名/进修医师姓名。 ⑵、实习医师不能书写入院记录，只能书写入院病历(大病历)和一般病程记录，书写签名后，必须经住院医师审修后并签名。
⑶、所有住院病历应由住院医师记录，主治医师审核并签名。
⑷、电子病历一定要有印刷体签名，电子病历打印出来后，必需按法规要求，医师本人用蓝黑墨水或碳素墨水笔在印刷体签名后再次手签名(不能覆盖电子签名)，以负法律责任。手签必须字迹清楚端正。
⑸、严禁摹仿他人或代替他人签名(出院时科主任不在时，可否由副主任代替签字)。
10. 首次病程记录的内容和要求有哪些? 答：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。 (1)、病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析，归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
内容：一般项目;起病急缓、病程;简明病史;与诊断和鉴别诊断有关的既往史、个人和家族史;查体：重点记录阳性体征，与鉴别诊断有关的阴性体征;与诊断和鉴别诊断有关的辅助检查结果。
要求：简明扼要，清晰明了，取舍得当，写出诊断依据和鉴别诊断要点;确切反映病情特点，不是简单复制入院记录;与诊断和鉴别诊断有关的阳性和阴性症状及体征无遗漏和差错;症状、体征、辅助检查、诊断应与入院记录中的一致。 (2)、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依椐：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进行分析，为入院后制定诊疗计划提供依据。
要求： 诊断明确的：写出确诊依据;写出入院目的或入院后诊治中尚需解决的问题。诊断不明确的：写出诊断和鉴别诊断要点。“待查”的病例：分析待查症状或体征的可能病因或可能性质。确诊诊断及补充诊断。 (3)、诊疗计划： 内容：一般护理项目：护理级别、饮食;诊断计划：写明拟查具体项目，执行诊疗常规，要与医嘱一致;治疗计划：具体的检查及治疗措施的安排;对病人的健康宣教计划等。
要求：根据初步诊断及诊疗常规制定，详细书写检查项目(完成日期)及具体治疗方案。要有针对性，不可以用“完善各项检查”“完成术前准备”等笼统性词名。主治医师必须亲自审定、并监督实施。 11.日常病程记录的内容和要求有哪些?
答：内容：⑴病情变化情况，包括患者情绪、饮食、睡眠、大小便等基本情况，症状、体征的变化，分析发生原因;有无并发症及可能原因。⑵三级医师查房记录。⑶对原诊断的修改及新诊断的确定，并简要说明诊断依据。⑷各种检查结果的记录、分析及临床意义。⑸所采取的治疗措施及理由，取得的效果以及不良反应。⑹记录各种诊疗操作的详细过程。⑺记录各科会诊意见及本科采取的建议。⑻定期分析病情;如属长期住院病例，应每月做一次阶段小结。⑼患者思想变化，对治疗和护理的要求，已做了何种解释。⑽行政领导的意见，向患者及家属进行病情谈话的内容及家属签字，同时注明谈话日期并签署谈话医师全名。 要求：⑴病程记录是继入院记录后，对患者在住院期间的病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括：病情变化的情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、病历讨论记录、所采取的各种操作(如换药、拔管、拆线)及结果、医嘱更改及理由、向患者家属告知病情等重要事项。⑵由经治医师书写。也可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但须有上级医师的审改和签名。⑶格式：先表明记录日期，另起一行记录具体内容。⑷对病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少1次。记录时间应具体到分钟。对病重患者至少两天记录一次。对病情稳定患者，至少3天记录一次。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。手术前一天记录术前准备情况和病人情况，术后前3天应至少每天记录一次。会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前1天或当天应有病程记录。⑸病程记录应根据每一病人特点，写出特有的临床表现、观察要点与治疗计划，切忌记流水账。⑹记录要客观、实事求是，成功与失误都要如实记录，以便总结经验和教训，不断提高医疗质量。 12. 上级医师查房记录的内容和要求有哪些?
答：指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等记录。
内容：⑴查房医师的姓名、专业技术职务。⑵补充的病史及体征。⑶诊断依据、鉴别诊断、治疗措施疗效的分析;要反映本学科的学术水平。⑷下一步诊疗意见。 要求：⑴要有标题，不要混同于一般病程记录，也不要每次病程记录都有主任医师查房标题，把病程记录写成主任医师查房记录集。⑵避免书写“同意目前诊断治疗”等无实质内容的查房记录，尤其诊断不明确的，疑难病例等，要有上级医师的诊断分析记录。⑶危重患者的病程一定要按上级医师查房记录时限要求，记录主任医师查房内容，抢救记录中必须记录参加抢救的上级医师的姓名。要反映上级医师按诊疗常规要求，进行了抢救诊治工作。⑷上级医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成。特殊检查和治疗应有操作记录、履行告知义务和知情同意记录、规范记录各项医疗行为。 13. 疑难病例讨论记录的内容和要求? 答：由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
内容：包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务，具体讨论意见及主持人小结意见等。
14. 抢救记录的内容和要求?
答：指患者病情危重，采取抢救措施时的记录。
内容：病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等;记录抢救时间应当具体到分钟。 15. 会诊记录的内容和要求? 答：(1)申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。(2)会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。(3)申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。会诊记录应另页书写。 16. 死亡记录和死亡讨论记录的内容和要求?
答：死亡记录的内容：入院日期、死亡时间.入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
死亡讨论记录的内容：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。要求：患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
17.手术相关记录的内容和要求? 答：(1)术前小结：是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 内容：患者一般情况，简要病情;术前诊断;手术指征;拟施手术名称和方案(规范全称，不可以用缩写或代号〉;拟施麻醉方式;手术时间;手术者术前查看患者相关情况;手术预想(术中可能遇到的问题及防范措施，术后并发症及注意事项等)
(2)术前讨论记录：是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 内容：讨论日期;主持者、参与者的姓名及专业技术职务;术前准备情况 ;手术指征及手术方案;可能出现的意外及防范措施;预后估计;与家属谈话的内容;手术申请报告及领导批示;具体讨论意见;记录者签名，主持者审签。
(3)麻醉术前访视记录：是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。
要求：麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录;内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、 简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 (4)麻醉记录：是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。 要求：麻醉记录应当另页书写;内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药.术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量，麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
(5)手术记录：是指手术者书写的反映手术一般情况，手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。
包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断.术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及赴理等。
要求：手术记录必须在术后24小时内完成。由术者书写，特殊情况可由第一助手代写，但术者要审修签字;手术记录应当另页书写;术中所见：病灶状况、范围、程度、邻近器官情况、肿瘤播散外浸情况等;操作过程：植入异体如人工瓣膜、人造血管、关节，人工晶体、脑室引流管等要记录生产厂家、材质、品牌和型号规格情况，器官移植要记录供体的采集和保藏的方法和时间等。手术标本肉眼观察及送检情况;术中意外：发生时间、情节、处理过程及后果、上级医师临场指导或参与处理的情况。(同抢救记录)
(6)手术安全核查记录：是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位.手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对.确认并签字。
(7)手术清点记录：是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录。应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。 (8)术后首次病程记录：是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
(9)麻醉术后访视记录：是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。内容包括：姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。 (10)术后病程记录：术后至少连续记录3天，以后根据病情变化情况增减次数，病情变化随时记录，3天内要有上级医师、术者查房记录。内容：各专科的重点内容：如脑外科的神经定位体征变化：骨科的肢体血液循环情况：心脏手术后的心脏功能(脉率、心率、心律、 血压、肢体颜色、皮温等),消化道术后消化功能和水电解质平衡等的观察和处理;与术后康复有关的异常检查结果的分析和处理;与术后康复有关疾病(糖尿病.冠心病、尿毒症、慢阻肺等)的诊治情况;手术后并发症的发现、诊治过程及转归;术后常规处理事项：如切口、缝线、各种导管引流管的处理、饮食和康复过程等;手术疗效：尽量釆用科学数据表达，并与入院时的症状体征相对照，避免采用“效果尚满意”之类的不明确词句。可对照《临床疾病诊断治愈好转标准》进行评估。 18.有关病历书写时限的具体要求有哪些?
答：入院记录(转入记录)和首程记录：⑴入院记录应于患者入院后24小时内完成。⑵转入记录按入院记录格式书写，应于患者转入后24小时内完成。⑶首次病程记录应于患者入院后8小时内完成。⑷转入首次病程记录按入院首程格式，在患者转入8小时内完成。上述记录如经治医师不在班，无法在规定时间内完成，应由值班医师按时完成。
日常病程记录：⑴病危患者至少每天1次，根据病情变化随时书写病程记录。记录时间具体到分钟。⑵病重患者至少2天1次。⑶病情稳定者，至少3天1次。⑷出院前一天必须有病程记录。
上级医师查房记录：⑴上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。⑵每周必须有一次科主任查房记录。科主任不在位时，指定专人代为查房。⑶抢救记录中一定要有上级医师在抢救现场参与抢救的记录。⑷术后患者三日内每天记录一次，必须有术者和上级医师查房记录。⑸出院前一天病程记录中要有上级医师同意出院的记录。
抢救记录：因抢救急危患者，未能及时书写，在抢救结束后6小时内据实补记。 交(接)班记录转科记录：⑴交班记录应在交班前由交班医师完成。⑵接班记录应由接班医师在接班后24小时内完成。⑶转科记录由转出科室医师在患者转出科室前完成(紧急情况除外)。⑷交(接)班记录、转科记录应包括的内容参考阶段小结。
阶段小结：住院时间较长患者，由经治医师每月做一次病情及诊疗情况总结：交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
出院记录、死亡记录：应在患者出院或死亡后24小时内完成。 24小时内入出院记录：24小时内入院死亡记录应于患者出院或死亡后24小时内完成。
死亡病例讨论记录：应在患者死亡一周内完成。 手术科室相关记录：⑴术前一天必须有病程记录。⑵术前必须有第一术者看病人记录。⑶术前必须有麻醉师查房记录，由经治医师在术前小结的术前准备中记录其意见。⑷术前必须有术前小结，病情较重或手术难度较大，本院首次开展的新手术，未写术式的手术，特殊手术等必须书写术前讨论。⑸手术记录必须在术后24小时内完成。⑹术后当天必须有术后首次病程记录。⑺术后必须有连续三天的病程记录。⑻术后三天内须有术者、上级医师查房记录。
常规会诊意见记录：会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
第五篇：病历书写规范
牛角坝镇中心卫生院电子病历格式统一规范
一、总体框架：
页边距：左侧4.5，右侧46， 正文：上可见8，约为9，下位于38; 页眉：上可见2，约为3，下位于8.2处 页脚：总高为8，
1. 日期、时间：样式为“ 2013.3.9 10:10 ”或“ 2013年3月9日10时10分 ”两种，“病志单、住院病历单”下所有病历用第一种样式，其他病历按相应规定应用，
2. 标点符号：除时间、日期中的标点及页眉处冒号以外，其他标点符号均在中文输入法下输入，
3. 用词、语句：病历中应该使用医学术语及书面语，尽量避免使用口语，用词应当精炼、准确、无歧义、无重复，语句通顺，条理清晰，标点符号使用得体，
4. 页眉：边框无;边框修改方法：(若复制标准病历，则可省略)
若为新建文档 → 格式 → 格式和样式 → 右侧出现格式和样式的选项 →向下拉，找到并点击“页眉”旁的三角形符号 → 修改 → 格式 → 边框 → 无 → 确定 → “自动更新”及“添加到模板”前打勾 → 确定
所有页眉第一行均为“永州市冷水滩区牛角坝镇中心卫生院” ： 中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、加粗、二号、其他默认;段落单倍行距、居中，其他默认;
5. 个人资料栏：字体：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小四，其他默认;段落默认值;其中，冒号为英文输入法下输入;每个项目间隔2个字符(敲4下空格键)
6. 个人资料栏下横线：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
四、下划线选“字下划线”下方第一个(连续细线)，其他默认;段落：行距固定值4，其他默认，
7. 页眉含“住院病历单”字样则适用于入(出)院记录、24小时入出院记录、死亡记录、24小时入院死亡记录、再次或多次入院记录; 页眉含“病志单”字样则适用于首次病程记录、日常病程记录、手术记录(另立一页);
8. T 37.1 ℃、×108/L、5×4×4 mm
3、BUN 5 mmol/L、CO
2、HCO3，检查项目之表达字母用大写，单位之表达字母用标准方式，字母与数值、数值与单位之间间隔半个字符(敲1下空格键)，数值、单位的次方等用相应之上标、下标表示，
二、页脚：
插入页码，样式为“—1—”，中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
五、其他默认，段落居中、其他默认值，
三、首次病程记录：
1.页眉：第一行、个人资料栏及其下方横线同总体框架，第二行“病志单” ： 中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、加粗、二号、其他默认;段落“段后”自动，单倍行距、居中，其他默认。“病志单”每两个字中间隔2个字符(即敲4下空格键)
2.首次病程记录：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
三、其他默认;段落为单倍行距、居中，其他默认，每两个字中间隔半个字符(敲1下空格键);
3.正文：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
四、其他默认。大点序号用阿拉伯数字表示，其后为点，日期及其每个大点段落为两端对齐、段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—“2字符”(顶格后敲4下空格键)，行距固定值20磅;日期与时间中间隔2个字符(敲4下空格键)。小点序号用阿拉伯数字后加半括号表示，括号后为点，小点及辅助检查之每项段落为段落为两端对齐、段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—“3字符”(顶格后敲6下空格键)，行距固定值20磅;示例：
1.病例特点： 1).女性，78岁。
2).反复腹痛、腹胀10余年，再发1周。 2.初步诊断：
4.诊断：每个大诊断前用①②③④⑤表示，大诊断与小诊断之间用 “ — ” 连接，两个小诊断之间用逗号“ ， ”隔开;两个大诊断之间用分号“ ; ”隔开，所有诊断为一段，示例: ①冠心病(心梗型)—窦律，心功能2级;②高血压病?③慢性胃炎。
5.辅助检查：(指入院前外院的检查、门诊和入院后急查的辅助检查)首志及入院记录中每个辅助检查独立为一段，外院的检查须写明检查项目、日期、医院及结果，示例：
CT(市三医院，2014.3.20)：脑梗塞，脑萎缩。 6.诊疗计划：第一小点为三大常规、第二小点为生化检查，第三小点为辅助检查，(个人认为前面三项可以合并为一点)，第四小点为护理常规、体位、饮食(有必要时)，第五小点为对因治疗之方案，第六点为对症治疗之方案，第七小点为其他(当有必要时)，第八小点为建议转院之方案(当有必要时)，
7.签名：必须有科主任签名，医师签名顶最右边，科主任签名与医师签名中间间隔2个字符(敲4下空格键);
四、日常病程记录：
1.内容：包括上级医师查房记录、交/接班记录、转入/出记录、阶段小结、抢救记录、术前小结、术后首次病程记录、临床诊疗记录(胸腔穿刺记录、腰椎穿刺记录、骨髓穿刺记录、导尿记录、清创缝合记录等等);
2.日常病程记录：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
三、其他默认;段落为居中、单倍行距，每两个字中间隔半个字符(敲1下空格键);
3.格式：正文中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
四、其他默认;段落为两端对齐、段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—“2字符”(顶格后敲4下空格键)，行距固定值 20，其他默认，
上接首志，不另起一页，与首志间隔一行，上级医师查房记录、交/接班记录、转入/出记录、阶段小结、抢救记录、术前小结、术后首次病程记录、胸腔穿刺记录、腰椎穿刺记录、骨髓穿刺记录、导尿记录、清创缝合记录等等字眼 均用红色字体，其他格式同正文;上述字眼与日期、时间同为一段，与时间间隔2个字符(敲4下空格键);
病程记录(查房记录)中一般书写顺序为：( 随XXX查房/今查房 )→ 患者目前症状 → 鉴别症状 → 精神、食欲、睡眠、二便等一般情况 → 体查(有意义的) → 辅助检查结果回报(阴性的最好也回报) → 对病情及辅助检查的分析 → 目前诊断(有必要时) → 治疗方案;病志中辅助检查结果为数值的，最好用“ ↑ ↓ ”标明该值是偏高或偏低，
4.签名：上级医师查房记录必须有上级医师签名，医师签名顶最右边，上级医师签名与医师签名中间间隔2个字符(敲4下空格键);
五、入院记录：
1.页眉：第一行、个人资料栏及其下方横线同总体框架，第二行“住院病历单”：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、加粗、二号、其他默认;段落“段后”自动，单倍行距、居中，其他默认。“住院病历单”每两个字中间隔1个字符(即敲2下空格键)
2.入院记录：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
三、其他默认;段落为居中、单倍行距， 每两个字中间隔半个字符(敲1下空格键);
3.正文：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
四、其他默认。段落：两端对齐，“段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—2字符”，行距固定值20磅;
个人史、月经史、婚育史可合并，亦可独立一段;“体格检查”4个字与生命体征、各系统体查等同为一段，专科情况另为一段;
4.一般情况及诊断：已用表格固定格式，保持姓名、性别、年龄等第一列边距与下方正文平齐，入院诊断位于后1/2处，入院诊断后退2个字(敲4下空格键)为大诊断，大诊断后退1个字(敲2下空格键)为小诊断，每个诊断独立一段(诊断可拷贝首志之诊断)，字体为中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
四、其他默认;
入院诊断：
① 右眼角膜炎
角膜云翳 ② 右眼结膜炎
5、24小时入出院记录、24小时入院死亡记录、再次(多次)入院记录、死亡记录：诊断与正文平齐，“死亡记录”每个字中间隔半个字符(敲1下空格键)，其他字眼中无间隔，余均同入院记录。
住院病案首页、出院记录、会诊记录单、麻醉记录、麻醉术前/术后访视记录、手术器械清点表, 已有表格固定其格式，“住院病案首页、出院记录、会诊记录单、麻醉记录”每个字中间隔半个字符((敲1下空格键)，其他字眼中无间隔，
麻醉同意书、手术同意书、术前讨论记录、手术记录、死亡病例讨论记录、疑难/危急病例讨论记录：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小
四、其他默认;段
科主任：周跃军
医师：陈重林 落：两端对齐，“段落—缩进—特殊缩进—首行缩进—2字符”，行距固定值20磅;“麻醉同意书、手术同意书、术前讨论记录、手术记录” 每个字中间隔半个字符((敲1下空格键)，其他字眼中无间隔，