二类疫苗接种告知书

2022-08-08

第一篇：二类疫苗接种告知书

2020新冠疫苗接种告知书

新冠肺炎作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。随着疫情的蔓延，全球多个国家和地区相继出现暴发流行。新冠肺炎主要经呼吸道飞沫和密切接触传播，在相对封闭的环境中可能存在气溶胶传播。人体感染新型冠状病毒后可能会出现发烧、咳嗽等不同程度的临床症状,严重者会发展为肺炎、甚至死亡。人群普遍易感，被感染者多为成年人，老年人和体弱多病者似乎更容易被感染,目前国内研发的新冠疫苗在动物试验和临床试验中显示出良好的安全性和免疫原性。为预防、控制新冠肺炎疫情，决定对重点人群开展新型冠状病毒疫苗紧急接种服务，现将有关事项告知如下:

一、接种对象

紧急使用人群主要包活从事冷链、运输相关工作的从业人员，包括口岸检疫、国际航空空勤人员、货物运输、冷链装卸、搬运、运输、引航员、船舶代理外勤等登轮人员，以及商场超市、农贸市场销售等有关人员，抗疫一线医疗和防疫人员，拟赴疫情较严重国家或地区工作或学习培训人员，面临较高境外疫情风险的边境口岸工作人员，城市运行保障人员等、进口冷链食品主要入境口岸要尽早实施。

二、接种地点

辖区内卫生健康委指定的社区预防接种门诊。

三、接种流程

(一）申报登记

有意愿接种的对象配合相关行业主管部门和单位做好登记,并等待当地卫生健康委统筹安排到指定的社区预防接种门诊或临时接种点接种疫苗。

(二)接种服务流程

健康询问(预检)、信息登记、签署《新型冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书》、验证疫苗信息、接种疫苗、接种后现场留观30分钟。

(三）接种程序

基础免疫为2剂次。间隔14-28天。

（四）接种剂量、部位、途径

接种途径是肌肉注射，最佳部位为上臂外侧三角肌，每次0.5ml。

四、不良反应

常见不良反应:(1)一般接种后24小时内，注射部位可能出现疼痛、触痛、红肿和瘙痒，多数情况下于2-3天内自行消失;⑵接种疫苗后可能出现一过性发热反应,短期内自行消失，不需处理。

罕见不良反应:(1)接种部位出现严重红肿;(2)重度发热反应。

极罕见不良反应:(1)局部无菌性化脓;(2)过敏性皮疹;(3)过敏性紫癜;(4)过敏性休克。

五、禁忌

(1)对本品中的活性物质、任何非活性物质或制备工艺中使用的物质过敏者，或以前接种本疫苗出现过敏者;

(2)严重慢性病、过敏体质者。

六、注意事项

1.接种医生询问您健康状况时,请如实告知相关信息;

2.属于严重过敏体质，既往注射其他疫苗时发生过严重过敏反应,或初次接种本疫苗出现过敏者,严禁接种本疫苗;

3.新冠肺炎既往感染者或核酸、抗体检测阳性者;严重慢性病或慢性病急性发作期患者，药物不可控制的高血压者;患有惊厥、癫痫和进行性神经系统疾病史者;患有血小板减少症者或者出血性疾病患者;正在接受免疫抑制剂治疗或者免疫功能缺陷的患者,均不适合接种本疫苗;

4.处于哺乳期或妊娠期的妇女、在接种后3个月内有生育计划者请暂缓接种;

5.接种前有任何不适者建议暂缓接种;

6.接种本疫苗后接种者应在现场观察至少30分钟;

7.由于个体差异，极少人可能发生严重过敏反应，如遇心慌胸闷、气促气喘、头疼呕吐等不适症状,应及时告知接种医生，并到医院就诊;

8.接种当日避免注射部位沾水并注意局部卫生,以防诱发皮肤感染;

9.建议清淡饮食、多喝水，不要剧烈运动。

第二篇：流脑疫苗接种知情告知书存根

脑膜炎球菌疫苗接种知情告知书存根(第剂次)

受种者姓名：出生时间：年月日

请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类(在选择接种的疫苗上打“√”)。

一、同意接种

1、A群流脑或流脑A+C多糖疫苗(免费)

2、流脑A+C结合疫苗(国产自费) 3.流脑A+C多糖疫苗(进口自费)

4、A+C+Y+W135群流脑疫苗(自费)

家长或监护人签名：接种时间：年月日接种部位接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期

二、拒绝接种

家长或监护人签名：时间：年月日供预防接种门诊存档

----------------------------脑膜炎球菌疫苗接种知情告知书回执(第剂次)

【疾病知识】流行性脑脊髓膜炎(简称流脑)主要是由A群或C群脑膜炎球菌感染脑膜或脑脊髓膜引起的呼吸道传染病。人与人之间主要通过打喷嚏、咳嗽等形式相互传染。学校、幼儿园儿童生活接触密切，环境拥挤、卫生习惯不良，易发生流脑的爆发流行。流脑患者临床主要表现为高烧、头痛、喷射状呕吐、脖子发硬等症状。病死率达5%--10%，即使治愈，也常会留下听力下降或耳聋、智力低下等后遗症。该病的病死率高、后遗症重，是严重危害儿童健康的传染病。接种流脑疫苗是目前预防流脑最经济、最有效的方法。

【疫苗知识】目前用于预防脑膜炎球菌感染的疫苗有多糖疫苗和结合疫苗2种，多糖疫苗有A群、A+C群、A+C+Y+W135群3个品种，结合疫苗有A+C群结合疫苗。

一、A群流脑多糖疫苗

该疫苗现为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。适用于6月龄-2岁儿童。

二、A+C群流脑多糖疫苗

该疫苗现有国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。还有进口二类疫苗，遵循知情、自愿、自费原则进行接种。适用于2岁以上的人群。已接种过1剂A群流脑疫苗者，接种A+C群流脑多糖疫苗与接种A群流脑疫苗的时间间隔不得少于3个月;已接种2剂次A群流脑疫苗者，接种A+C群流脑多糖疫苗与接种A群流脑疫苗最后一剂次的时间间隔不得少于1年。

根据国家免疫程序，婴儿在6-18月龄时接种第

1、2剂次(2剂间隔时间不得少于3个月)A群流脑疫苗作为基础免疫;用A+C群流脑多糖疫苗加强免疫接种二剂次，即在儿童3岁时接种第3剂次，6岁时接种第4剂次(与第3剂接种间隔不少于三年)。

三、A+C群流脑结合疫苗

该疫苗现为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费原则进行接种。适用于6月龄(部分厂家疫苗可从3月龄开始接种)以上儿童、成人。接种程序遵照疫苗使用说明书。

四、A+C+Y+W135群流脑多糖疫苗

该疫苗现为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费原则进行接种。用于2岁以上儿童及成人。推荐前往流行区旅游或居住在流行区的人群、医务人员、实验室人员、军人等接种。

【注意事项】

1、患有神经系统疾患如癫痫、抽风、脑部疾患者、对疫苗有过敏史者、患急性传染病及发热者、患肾脏、心脏疾病及活动性结核等慢性疾病的活动期者禁止接种流脑疫苗。

2、流脑疫苗纯度高，接种后少数人有短暂的发热，局部有红肿、硬结及疼痛，多可自行缓解。

3、接种后请在休息室留观30分钟。

第三篇：新20微克乙肝疫苗接种告知书

20微克乙肝疫苗接种告知书乙肝疫苗——预防乙型肝炎

儿童家长或监护人：您好：

按照《预防接种工作规范》的要求，依据《疫苗免疫程序》。您的孩子在：0天(出生)、

1、6月龄全程接种3剂次乙肝疫苗。本疫苗免疫规划二类疫苗，由政府统一采购，自愿、自费接种请您了解疫苗的相关内容

乙型肝炎(Viral Hepatitis B)简称乙肝，是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的、以肝脏病变为主并可引起多种器官损害的一种传染病。乙肝是我国病毒性肝炎的主要流行型，病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化及肝癌，是威胁人群健康的严重传染病。

一、接种禁忌症：发热者暂缓注射;患有急性或慢性严重疾病者;早产儿低体重(<2500g);严重皮肤湿疹、严重脏器畸形等病人。

二、接种程序：按0、

1、6方案，共3剂次

第一针：0月时(化验未产生乙肝表面抗体时及时接种) 第二针：间隔1个月(与第一针间隔)接种第三针：间隔6个月(与第一针间隔)接种

三、接种注意事项

1、接种后在接种单位停留30分钟，观察无异常后离开。

2、接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的活动。

四、接种后可能出现的反应：接种乙肝疫苗很少有不良反应。极个别人可能有中、低度发热，或注射部位微痛，这些轻微反应一般在24小时内消失。极少数人可能会出现荨麻疹等过敏反应，可请医生给予对症治疗。

五、接种效果：凡按规定程序注射3针乙肝疫苗的人，95%能产生保护作用，可以产生抵抗乙肝病毒的抗体。但有5%的人注射3针后仍不产生抗体，出现免疫无应答或低应答状态。

20微克乙肝疫苗预防接种知情同意书

本20微克乙肝疫苗为二类疫苗，自愿、自费接种。为了保证接种安全，请受种人(监护人)仔细阅读以上接种本疫苗的相关内容，了解预防接种目的、作用、接种禁忌症、不良反应以及注意事项，确认受种者本次接种时身体健康并同意接种，请签名认可并在签名处签字确认：

为了保障受种方接种之前同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。儿童家长或监护人：按照免疫程序您的孩子本次接种的是：20微克乙肝疫苗(第剂)次。您已认真阅读并理解本知情同意书内容：确认是否同意接种，并在签名处签字确认。从虚线处对折撕下，交给接种人员。

受种者姓名：同意接种监护人签字：

接种日期：接种医生或护士签名：

第四篇：乙脑灭活疫苗(Vero)接种告知书

乙型脑炎灭活疫苗(Vero细胞)接种告知书

流行性乙型脑炎(乙脑)是亚洲最常见的一种病毒性脑炎。据估计，乙脑病毒每年至少造成50,000例临床病例，其中多数为10岁以下儿童，导致约10,000人死亡，另有约15,000例病例留有长期的神经-精神性后遗症。乙脑感染通过蚊子传播;蚊子从带有病毒的动物(通常是猪或水禽)中获得感染。目前还没有针对乙脑的特异性抗病毒治疗方法。疫苗接种仍是唯一最重要的控制措施。乙脑潜伏期为4～14天，之后可出现临床症状，主要表现为突然发热、寒颤、肌痛、精神混乱，偶可有颈强直。在儿童中主要的初发症状为腹痛和呕吐，常见惊厥。乙脑如果进展为重症脑炎，患者可出现精神紊乱、全身性或局灶性神经性异常和昏迷。

乙型脑炎灭活疫苗适用于应急接种或流行季节使用。因此，特告知受种者或其监护人：您可以了解本疫苗及乙型脑炎相关预防知识而决定是否接受乙型脑炎灭活疫苗接种。

1、接种对象：3周岁以上儿童(2011年4月1日前出生的)。

2、接种时间：

3、接种地点：

4、禁忌症：发热、患急性疾病、严重慢性病、体质衰弱者;有过敏史者;有惊厥史者。

5、接种异常反应：注射后一般无不良反应，个别注射后可有一过性发热，一般不超过24小时，如果体温超过38.5℃或发热时间延长，应对症处理或请医生诊治。

6、接种前后注意事项：

接种前应如实向医生讲述即往病史、过敏史、家族病史及以往疫苗接种反应史等，配合医生进行接种前的体检和询问。

接种后请留在观察室观察30分钟，无不正常情况即可离开。

7、上述接种对象接种的乙型脑炎灭活疫苗是二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则进行接种，接种单位应开具加盖单位印章的票据。如不同意接种，受种者或其监护人可以拒绝签本知情同意书。

8、咨询电话：

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。