制度是员工行为的准绳,通过制度和观念双管齐下,共同提高全员对全面预算管理的重视程度。以下是小编收集整理的《开具医嘱制度与规范》，仅供参考，大家一起来看看吧。
第一篇：开具医嘱制度与规范
开具医嘱管理制度与规范
一、目的
对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。
二、标准
1、医嘱必须由获得本院处方权的执业医生在其范围内下达，经医务科考核批准后，获取处方权资格的医生才可以下达电子医嘱。由执业护士核对并执行医嘱。
2、医生下达医嘱要认真负责，严禁不见患者就下医嘱。
3、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单中，如医嘱单、麻醉记录单等。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。
4、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人的医嘱应尽快开出。例行查房的医嘱尽量在上午10时以前开出。病情变化可以随时开具医嘱。
5、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后顺序要符合要求。下达医嘱的时间要精确到分。我院医嘱系统非电子签名，纸质版医嘱单打印完毕后，需在医嘱单右下角手写签名。
6、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液应分组列出配方、使用顺序、输液速度以及用药途径。
7、医生开具医嘱后，由护士逐项核对、执行并注明执行时间。
8、医生下达检验医嘱后，所有检验标本采集前由护士贴上标签，
标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验项目。若检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时发现异常情况，应及时相互沟通核实并记录。
9、医生在开出所有物理检查(如放射、超声、心电图等申请单)，要在申请单中注明有价值的病史、症状、体征等信息资料，以利于检查科室的医生或其他有资格的工作人员根据相关信息资料给出正确的检查报告。开单医生同时应将某些重要临床检验及物理检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见记录在病程记录中。
10、长期医嘱：内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。
11、临时医嘱的书写顺序：一般先写三大常规等诊断性医嘱，然后再写用药、处置等治疗性医嘱。
12、病人出院时必须开具出院医嘱，包括出院带药。
13、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏及重复。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执行医嘱。
14、对明显违反诊疗常规的错误医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对有疑问或模糊不清的医嘱，按照“模糊医嘱的澄清制度与流程”执行。
15、如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士交班并在护士交班本上注明。
16、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。护士在
抢救病人生命的情况下，应根据心肺脑复苏抢救程序等规范对病人先进行紧急处置，并及时报告医生。
17、对于紧急情况下医生下达的口头医嘱，按照“紧急情况下口头医嘱制度与流程”执行。
18、如果临时医嘱开出后发现需要更改，在护士未执行的情况下，可以取消该医嘱。已执行的临时医嘱不能取消。长期医嘱已生效但没有执行需要取消则按照长期医嘱的停止进行操作。
19、医嘱处理过程中发现的错误，科室要进行登记、总结、分析，以便总结经验，不断提高医疗质量。
第二篇：开具医嘱的
医嘱管理制度与流程
一、目的 对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范， 以确 保医疗质量和医疗安全。
二、标准
1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经 医务部核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱。没有处方权 的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核后方可发 送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。
2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在 病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单包括长期医嘱 单、临时医嘱单。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。
3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后 1 小 时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。例行查房 的医嘱要求在上午 11 时以前开出。病情变化可以随时开具医嘱。
4、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后 顺序要符合要求。下达医嘱的时间要精确到分。
5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液 应分组列出配方、使用顺序、输液速度以及用药途径。
6、医生开具医嘱后，由护士逐项核对、执行并注明执行时间。
7、医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前由护士贴上条码标签， 条码标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验 项目。 若检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时若发现异常情 况应及时相互沟通核实并记录。
8、医生在开出所有申请临床物理检查(如放射、超声、心电图等)、 要在申请单中注明有价值的病史、症状、体征等信息资料，以利于检 查科室的医生或其他有资格的工作人员根据相关信息资料给出正确 的检查报告。 开单医生同时对申请某些重要临床检验及物理检查的原 因、目的、结果及分析、评估、处理意见要记录在病程记录中。
9、长期医嘱：内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊 体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。
10、临时医嘱的书写顺序：一般先写三大常规等诊断性医嘱，然后再 写用药、处置等治疗性医嘱。
11、病人出院时必须开出院医嘱，包括出院带药。
12、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复。开出需 紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执 行医嘱。
13、对明显违反诊疗常规的错误医嘱，护士有责任及时通知医生进行 更改。对有疑问或模糊不清的医嘱，按如下流程执行或澄清：首先向 开出医嘱医生查询确认， 如仍有疑问或模糊不清的应向科室负责人报 告，直至确认无疑后执行。
14、如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士口头交班并在护 士交班本上注明。
15、护士在抢救病人生命的情况下，应根据心肺脑复苏抢救程序等规 范对病人先进行紧急处置，并及时报告医生。
16、口头医嘱：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医 嘱，其中在某些特殊情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立 即处理时可以执行电话医嘱。 平诊情况不允许使用口头医嘱或电话医 嘱。护士在执行口头或电话医嘱时要确定患者姓名、医嘱内容并复述 医嘱内容，经开医嘱医生确认及双人核查无误后主方可执行，执行后 记录执行时间并签名。 在抢救或手术结束后 6 小时内由下达口头医嘱 的医生补开医嘱内容。
17、病人术后，应停止术前医嘱，重开术后医嘱。开术后医嘱时，必 须在长期医嘱中注明“术后医嘱”，术后医嘱开出后，术前医嘱自动 停止。
18、如果临时医嘱开出后发现需要更改，护士未执行的情况下，医生 可在医嘱系统输入描述医嘱,如“取消 5%葡萄糖 250ml+红花黄色素 40 mg”，并确认。已经执行过的临时医嘱不能再取消，长期医嘱已生效 但没有执行需要取消则按照长期医嘱的停止进行操作。
19、由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一 种药物时，则需要停止或取消整组，然后重新开出整组医嘱，不允许 只取消或停止其中的某一药物。 20、医嘱处理过程中发现的错误，科室要进行登记、总结、分析，以 便总结经验，不断提高医疗质量。
第三篇：医嘱核对与处理制度、医嘱查对制度、患者十大安全目标(1)
医嘱核对与处理制度
一、医嘱核对制度
2013.8
第一次修改
查对是护士执行医嘱、实施护理和治疗前、中、后必不可少的重要步骤，直接关系到病人安全和护理、治疗效果，是最重要、最根本的护理制度之一。为保障病人安全，规避护理风险，特制定本制度。
1、查对医嘱环境安全、安静，尽量避免干扰。
2、查对医嘱者必须思想集中，态度严肃认真。
3、护士站接收医嘱后，处理医嘱者应查对医嘱是否符合诊疗常规及医嘱书写规范,对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。
4、护士核对医嘱需班班核对，每日由护士长或主班护士组织总查对一次，核对时必须由2人以上进行,查对医嘱单、医嘱执行单是否准确、一致，有无遗漏执行或签名。核对医嘱后在医嘱查对本上记录、签名。
5、护士应立即纠正查出的问题并及时登记、反馈给护士长。
6、护士长参与每周总查对医嘱一次，并签名。
二、医嘱下达与处理制度
1、下医嘱与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其他人员不得下达与执行医瞩
2、医嘱必须下达在医嘱单，医嘱要求层次分明，内容清楚， 医师写出医嘱后，要复查一遍。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医瞩的草率作风。如须更改或撤销时，应用红笔填写取消字样并签名。临时医瞩应向护士交待清楚。医嘱要按时执行, 开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
3、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，须重开医嘱，
3、护士执行各项医嘱时，严格执行三查十对制度。
4、各种长期医嘱、临时医嘱需按照医嘱要求及时执行，执行后准确填写执行时间。执行医嘱按先急后缓的原则
5、执行各种医嘱时需检查医嘱书写及内容是否正确，是否有医生签字。确认准确无误后在护士执行栏内签字执行。对有疑问的医嘱，及时与负责医生沟通确认准确无误后方可执行，缺少医生签字的医嘱为无效医嘱，请负责医生签字后执行;护士发现医嘱违反法律法规、规章制度或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出，必要时, 应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理 的人员报告。
6、输血、试敏等医嘱需双人核对后在护士执行栏内签字执行。毒麻药品需双人核对后护士在护士执行栏内签字执行，并在毒麻药登记本上签字。
7、执行注射抗生素等需做过敏试验的医嘱时应将过敏试验的结果，阳性用红笔写在医嘱的括号内注明(阳性)，阴性用蓝笔写在括号内注明(阴性)。
8、临时备用医嘱如已执行，应签字，如未用或作废时应在医嘱栏内用红笔注明取消二字。
9、医生的口头医嘱为无效医嘱，在医生没下达书面医嘱前，护士一般不执行医生的口头医嘱。
10、抢救病人或手术时，医生下达的口头医嘱，护士需复诵一遍，经医生查对药物无误后执行，待抢救工作完毕后护士应及时在医师补下的医嘱后签上执行时间和执行人姓名，保留空药瓶以备查对。
11、凡需下一班执行的临时医嘱 , 要交待清楚 , 并在相应交班记录上注明。
12、医师未下达医嘱时：
①护士一般不得给患者作对症处理。
②护士在执行活动中，发现患者病情危急 , 应当立即通知医师。 ③在紧急情况下为抢救垂危患者生命应当先行实施必要的紧急救护。
第四篇：医嘱制度与执行流程
奇台县人民医院医嘱制度与执行流程(修订)
一、医嘱制度
1.医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
2.医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
3.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。
4.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
5.凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
6.医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
二、有疑问医嘱
1、有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与日常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。
2、当班护士在遇到疑问医嘱时，应向开出医嘱的医师提出，要求该医师重新核实无误，并由医师签字确认方可执行。
3、当班护士对开具的有疑问医嘱提出质疑，找不到开具医嘱的医师时，护士应当向该医师的上级医师或者科主任报告，直到该医嘱重新核实无误并有相关人员签字确认方可执行。
三、执行医嘱流程
常规流程：阅读-查对-确认-打印医嘱执行单-执行(操作前、操作中、操作后)-疗效及不良反应观察。
1、医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。
2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。
3、电子医嘱要求护士校对、发送后由医师打印并及时签名。 ①医师签字要求：
长嘱：同一个时间的上下各签名一个，中间用尺子连线，线要直。 临嘱：同项目(如检查、口服药、液体等)同一时间上下各签名一个，中间用尺子连线，线要直。
②护士签字要求：
长嘱：同一时间的上下各签名一个，中间用尺子连线，线要直，在时间与医嘱内容的分割线前打一红钩，停止医嘱时在停嘱时间与医师签字的分割线前打一红钩。
临嘱：同项目(如检查、口服药、同组液体等)严格按执行时间上下各签名一个，中间用尺子连线，线要直，在时间与临时医嘱的分割线前打一红钩。执行时间与签名同步。
4、医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。
5、医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。
6、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。
四、口头医嘱制度与流程
1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，
2、 危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需重复一遍，得到医生确认后方可执行。
3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。
4、抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱用药。
5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。
6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现酌情给予处理。
奇台县人民医院
二0一二年十二月二十二日
第五篇：医嘱制度与执行流程
一、医嘱制度
(一)下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。
(二)医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。临时医嘱如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名，同时向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
(三)对临时医嘱必须在规定的时间15分钟内执行。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。必要时护士有权向上级医师及护士长报告,不得盲目执行。因故不能执行的医嘱，应当及时报告医师妥善解决。
(四)医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。在紧急抢救或手术中下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
(五)护士每班要查对医嘱，接班后应检查上一班医嘱是否处理完善，值班期间应随时查看有无新开医嘱，夜班查对当日医嘱，每天由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行，护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。
(六)手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
(七)凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交待清楚，做好标本、容器、特殊检查要求(如禁食、术前用药等)各项准备，并在交班报告中详细交班并在护士值班记录上注明。
(八)无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
附：医嘱种类
(一)长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。
(二)临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，需要时立即执行。
(三)备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱(PRN)和临时备用医嘱(SOS)二种。
二、执行医嘱流程 ：
常规流程：阅读-查对-确认-执行(操作前、操作中、操作后)-疗效及不良反应观察
(一)医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。
(二)查对医嘱无质疑后确认医嘱。
(三)医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。
(四)医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。
(五)医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时向医生反馈。
三、紧急情况下口头医嘱制度与执行流程
(一)在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。
(二)危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行
(三)在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称、剂量及给药途径，以确保用药安全。
(四)抢救结束，医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，须经两人核对记录后方可弃去空安瓶。
(五)在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。
(六)对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。