潍坊长兴化工有限公司“1.9”较大氟化氢中毒事故调查报告范文

潍坊长兴化工有限公司“1.9”较大氟化氢中毒事故调查报告范文（通用2篇）

篇1：潍坊长兴化工有限公司“1.9”较大氟化氢中毒事故调查报告范文

潍坊长兴化工有限公司“1.9”较大氟化氢中毒事故调查报告

摘要: 2016年1月9日20时左右，潍坊长兴化工有限公司（下称长兴公司）四氟对苯二甲醇车间发生氟化氢泄漏中毒事故，造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失约270万元。事故发生后，企业未及时上报事故信息，滨海区人民医院在救...2016年1月9日20时左右，潍坊长兴化工有限公司（下称长兴公司）四氟对苯二甲醇车间发生氟化氢泄漏中毒事故，造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失约270万元。事故发生后，企业未及时上报事故信息，滨海区人民医院在救治过程中，将伤亡人员信息逐级报告到了滨海区管委会，1月10日8:45，潍坊市应急办接到滨海区管委会报告。接到报告后，潍坊市委、市政府高度重视，刘曙光市长批示要求，全力救治伤员，做好遇难者亲属安抚工作；吸取事故教训，查明事故原因，严肃追究责任，严防类似事故发生。寿光市政府立即启动应急救援预案，组织安监、公安、卫生、环保等部门赶赴现场指导救治和善后工作。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府第236号令)等有关法律法规的规定，市政府成立了由市安监局牵头，市安监局、市监察局、市总工会、寿光市政府和寿光市公安局等部门单位组成的事故调查组, 聘请了有关专家开展事故调查工作。同时，邀请市检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故企业主体、属地管理、主管部门监管和事故隐患排查、隐患整改、教育培训等方面的责任进行“一案六查”。调查人员本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

1、事故发生项目建设单位:长兴公司，位于寿光市侯镇大地化工工业园大九路西侧，占地11700平方米，于2006年5月23日经寿光市工商局登记注册；法定代表人冯瑞祯，注册资本100万元，职工24人；主要业务范围为批发（无储存）:硫酸、盐酸、腐蚀品：氨溶液、甲酸、氢溴酸、氢氧化钠、水合肼、溴、压缩气体及液化气体:氨（液化的）、易燃液体：甲醇、1-溴丁烷、N，N-二甲基甲酰胺（危险化学品经营许可证有效期至2016年7月29日）。生产、销售1.2.4三氮唑、四氟对苯二甲醇；销售：化工产品（不含危险化学品）。其中三氮唑300吨/年车间位于厂区东侧；四氟对苯二甲醇200吨/年位于厂区西侧,东西车间相距约25m。

2、事故发生项目承租单位:寿光市申达化学工业有限公司（下称申达公司），位于寿光市晨鸣工业园公园北街西首，于2004年2月3日经寿光市工商局登记注册；法定代表人王秀玲，实际控制人赵士明，两人系夫妻关系；注册资本1000万元；主要经营范围为销售有机肥、复混肥、叶面肥、生物肥、化工产品（不含危险化学品）、纯碱、石料、建筑建材、钢材。

3、事故发生项目租赁情况：长兴公司四氟对苯二甲醇项目于2012年4月建成，同年5月开始试生产，12月通过安全设施竣工验收，立项、土地、规划、消防、安全手续齐 全，但因产品质量达不到客户要求，一直处于停产状态。2013年12月10日，申达公司与长兴公司签订租赁四氟对苯二甲醇生产装置协议，年租金40万元，承包期一年；2014年12月10日到期后续签至2017年12月9日，年租金60万元。

4、事故发生项目管理分工情况：2014年9月份，申达公司实际控制人赵士明聘请陈德强(男，身份证号***61X，山东龙口市人)全面负责四氟对苯二甲醇项目生产、技术、安全管理等工作。长兴公司不参与四氟对苯二甲醇项目车间的实际管理，陈德强负责的四氟对苯二甲醇项目和车间独立运行，但在办理有关手续和各监管部门对其监管检查时，均以长兴公司的名义开展工作。陈德强先后雇用了李文杰、李星海、李守山、宋治仑四名工人从事生产作业。

二、事故发生经过

2016年1月9日17时左右，四氟对苯二甲醇车间白班操作工按照陈德强手写的原料配方对4#、3#反应釜进行配投料，随后进行搅拌升温。19时30分交接班前4#反应釜温度升至25℃，3#反应釜温度升至50℃。19时30分夜班接班后，陈德强独自对4#反应釜和3#反应釜进行操作，4#反应釜进行氟化和酸化反应。操作工宋治仑、李守山按照陈德强手写的原料配方对车间东侧9#反应釜（还原反应釜）进行备投料。20时10分宋治仑、李守山看到陈德强在车间西侧第二层平台向他们打手势，并呼喊说设施发生泄漏，要求他们马上离开现场，在撤离的过程中李守山看见4#反应釜的加料口冒出了白色烟雾。他们三人一起撤离到车间南大门外，站了一会后感觉很呛，就一起回到宿舍休息。21时左右陈德强三人又一起回到现场，陈德强叫宋治仑、李守山去车间开窗通风，车间气味较大，陈德强未采取任何防护措施，独自去车间内开二层北侧窗户，宋治仑戴面罩从车间外绕到车间北侧开一层窗户通风后同李守山回宿舍。之后，东侧相邻三氮唑车间肖胜才、李荣华，导热炉房刘东珍感到身体不适返回员工宿舍。21时6分陈德强外出购得罗红霉素，21时46分陈德强回厂后四人一同服下。随后陈德强等四人身体不适症状加重，长兴公司负责人冯瑞祯、葛树设组织有关人员将陈德强等四人一起送往就近医院治疗。1月10日1时55分陈德强经抢救无效死亡，7时10分刘东珍、肖胜才经抢救无效先后死亡，李荣华经抢救脱离生命危险，目前生命体征稳定，正在积极治疗中。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

四氟对苯二甲醇车间作业人员擅自变更生产工艺违规操作，4#反应釜加料盖密封不严，导致氟化氢泄漏并扩散，造成现场和相邻车间作业人员中毒是事故发生的直接原因。

1、作业人员擅自变更生产工艺违规操作。四氟对苯二甲醇设计工艺为氟化、酸化水解、酯化、还原4个工序，分别在4个反应釜内进行；事故发生时，作业人员违规操作将氟化、酸化水解工序都在4#反应釜内进行。

2、设备装置存在不安全状态。一是4#反应釜的加料盖正常情况下使用双向对称4个夹扣进行封闭，但是事故现场加料盖只使用了2个夹扣，紧固螺栓全部松动，加料口附近有固体氟化钾散料。二是违规拆除自动化控制系统。

3、气象条件助推氟化氢扩散。根据气象部门出具的1月9日2时至20时时间段的气象资料来看，事故发生时，风向为西风、西南风，风速约为2m/s，氟化氢泄漏后飘向东侧车间造成车间人员中毒。

4、作业人员无防护处于氟化氢扩散范围。根据中石化青岛安全工程研究院出具的《关于潍坊长兴化工有限公司“1.9”泄漏中毒过程的初步模拟分析》报告分析，事故发生时，4#反应釜氟化氢泄漏量约为15kg，其浓度为1276ppm的影响范围约为64m。事故发生时，东西车间的作业人员均未采取安全生产防护。

（二）间接原因

1、企业安全生产主体责任不落实

⑴申达公司不具备安全生产条件组织生产。申达公司实际人员只有赵士明和王秀玲夫妻两人，注册业务范围不包含四氟对苯二甲醇生产，无生产四氟对苯二甲醇技术人员和技术力量；申达公司承租长兴公司四氟对苯二甲醇生产装置车间后，无安全管理机构，无安全生产责任制和各项管理制度；违规对原有四氟对苯二甲醇生产装置进行改造，违规拆除自动化控制系统，有毒有害作业场所未安装有毒有害气体检测报警仪，没有根据工艺安全要求设置强制通风设施，未配备必要的救援器材；未给从业人员配备必要的安全防护用品。

⑵四氟对苯二甲醇生产现场安全缺失。陈德强全面负责四氟对苯二甲醇的生产工作，未建立健全安全、工艺、设备等方面的操作规程，手写物料单指派员工到仓库取原料，并随时更改原料配比和工艺指示，生产现场原辅材料采用代号标识；擅自更改生产工艺，未落实变更管理制度；先后聘请的4名操作人员文化程度较低，安全生产教育培训流于形式；对氟化氢的危害性认识不足，安全意识淡漠，安全素质较低，自我防范意识差，不能全面掌握工艺技术，遇到异常工况不能及时正确处置，发现有毒气体泄漏后违章处置，在没有进行有毒有害气体检测，未佩戴专业防护用具的情况下再次进入有毒有害气体泄漏场所。

⑶长兴公司违法出租生产装置和设备，未认真落实安全生产主体责任。将四氟对苯二甲醇车间装置出租给不具备安全生产条件的申达公司；对出租后的四氟对苯二甲醇车间装置安全生产工作未做到统一协调、管理，未对其定期进行安全检查，安全责任制形同虚设，安全管理失控；对申达公司改造四氟对苯二甲醇车间装置后情况不掌握，未落实变更管理制度；事故发生后，应急救援处置不当，未及时上报事故。

2、安全生产服务机构安全评价未严格执行标准规定。淄博恒泰安全评价有限公司在安全现状评价过程中，对事故生产装置涉及的氟化工艺，未严格按照《国家安全监管总局关于公布首批重点监管的危险化工工艺目录的通知》（安监总管三[2009]116号）和《国家安全监管总局关于公布第二批重点监管危险化工工艺目录和调整首批重点监管危险化工工艺中部分典型工艺的通知》（安监总管三[2013]3号）的标准规定，提出装备和完善自动控制、紧急停车系统、安全泄放系统、紧急冷却系统的报警和联锁、搅拌的稳定控制系统和有毒气体检测报警装置等的要求。

3、负有安全生产监管职责的部门履行安全生产监管职责不到位

⑴寿光市经信局负责辖区内工业行业管理，贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”工作力度不够；对化工企业采用新工艺、设备管理、技术更新和改造方面的安全生产指导不力，对事故企业监督检查不到位，对事故企业的安全隐患失察；组织指导事故 3 企业安全教育培训工作不力，对事故企业管理人员和操作人员专业素质低、未经安全教育培训等问题失察。

⑵潍坊市经信委负责全市经信系统的工业行业管理工作，贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”意识不强，督促分管行业企业采用新工艺、设备管理、技术更新和改造、落实安全生产规章制度和操作规程、开展安全隐患排查和宣传教育培训等方面的安全生产主体责任力度不够。

⑶寿光市安监局对辖区内企业落实安全生产法律法规、国家标准和行业规范情况监督检查不到位；组织开展化工企业日常安全检查和专项安全隐患排查整治不深入、不彻底；对事故发生单位违法出租生产装置和设备，安全生产管理制度、操作规程、工艺变更、现场安全管理缺失，安全教育培训不到位等方面的安全隐患失察；督促指导侯镇海洋化工园区安全生产工作力度不够。

⑷潍坊市安监局指导化工企业落实安全生产主体责任不全面，督导县市区开展安全生产检查不深入，组织开展化工企业专项安全隐患排查整治不够。

4、地方政府安全生产监管职责落实不力

⑴侯镇海洋化工园区管理办公室(与侯镇区镇合一，但该园区管理办公室为正科级全额拨款事业单位，具体负责园区开发建设和管理服务工作)安全生产属地监管不到位，对辖区内企业落实安全生产主体责任监管不力，对长兴公司违法违规出租生产项目和设备、申达公司不具备安全生产条件组织生产等行为监管不力；督促企业开展安全隐患排查不到位，未及时查处事故发生单位安全责任制不落实、现场安全管理缺失、员工安全意识淡漠、安全素质低等隐患。

⑵寿光市政府贯彻安全生产法律法规和上级安排部署不到位，履行安全生产属地管理责任不力；督促指导有关职能部门和侯镇海洋化工园区管理办公室落实安全生产监管责任不到位，未按照要求加强工业企业的安全监管，组织对化工企业日常监管和执法监察不力。

（三）事故性质经调查认定，潍坊长兴化工有限公司“1.9”较大氟化氢中毒事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）免于追究责任的人员陈德强，四氟对苯二甲醇项目的负责人，全面负责各项生产、技术、设备、工艺和安全管理工作，在不具备安全生产条件的情况下，违反安全生产管理规定生产作业，对工艺安全管理和变更管理制度不落实、现场安全管理缺失、安全教育培训不到位、发现有毒气体泄漏后违章指挥、违章处置，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。

（二）建议移交司法机关处理人员

1、赵士明，申达公司实际控制人，在不具备安全生产条件的情况下，承租了四氟对苯二甲醇车间和生产装置，违反安全生产管理规定组织生产作业，未建立安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，未组织安全生产教育和培训，安全生产投入不足，督促、检查承租的四氟对苯二甲醇车间和生产装置安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要责任。鉴于涉嫌犯罪，建议由司法机关依法处理。

2、冯瑞祯，长兴公司主要负责人，是企业安全生产责任第一人，未依法履行安全生产管理职责，将四氟对苯二甲醇车间装置出租给不具备安全生产条件的申达公司；对出租后的四氟对苯二甲醇车间装置安全生产未做到统一协调、管理，未对其定期进行安全检查，安全责任制形同虚设，安全管理失控；对申达公司改造四氟对苯二甲醇车间装置后情况不掌握，未落实变更管理制度；应急救援处置不当；对事故的发生负有主要责任。鉴于涉嫌犯罪，建议由司法机关依法处理。依据《安全生产法》第九十二条之规定，建议寿光市安监局对其处以上一收入40%的罚款。事故发生后，未及时上报事故，依据《安全生产法》第一百零六条之规定，建议寿光市安监局对其处以上一收入70%的罚款。

（三）建议给予党纪政纪处分和组织处理措施的人员

1、方建忠，中共党员，侯镇综合执法办公室主任，负责安全环保科工作。2015年以来，两次带队对长兴公司安全生产检查，未及时查处长兴公司违法违规出租生产项目和设备、申达公司不具备安全生产条件组织生产和事故发生单位安全责任制不落实、现场安全管理缺失、员工安全意识淡漠、安全素质低等安全隐患，对事故的发生负有重要责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条、《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予方建忠党内严重警告、行政撤职处分。

2、吴子明，中共党员，侯镇海洋化工园区管理办公室副主任，协助聂义亭分管工业、企业安全生产工作。对辖区内企业落实安全生产主体责任监管不力，组织开展各项安全生产隐患排查不彻底，督促安全环保科开展安全生产工作不到位，对事故的发生负有重要领导责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予吴子明行政记过处分。

3、聂义亭，中共党员，侯镇海洋化工园区管理办公室主任、党支部书记，主持侯镇海洋化工园区全面工作，分管工业、企业安全生产工作。落实安全生产属地监管职责不到位，督促安全环保科开展安全生产隐患排查治理和查处违法行为不力。对事故的发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条规定，建议给予聂义亭党内严重警告处分。

4、苗光盛，中共党员，侯镇党委副书记、镇长，协助党委书记抓全面工作，主持政府工作，对安全生产工作重视程度不够，督促侯镇海洋化工园区履行安全生产职责不力。对事故的发生负有重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予苗光盛行政记过处分。

5、李增国，中共党员，侯镇党委书记，主持党委全面工作，对安全生产工作重视程度不够，对侯镇海洋化工园区未认真履行安全生产职责的问题失察，对事故的发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条规定,建议给予李增国党内警告处分。

6、王海，中共党员，寿光市安监局危险化学品安全监督管理科科长，对辖区内企业落实安全生产法律法规、国家标准和行业规范情况监督检查不到位；组织开展化工企业日常安全检查和专项安全隐患排查整治不深入、不彻底，对事故发生单位违法出租生产装置和设备，安全生产管理制度、操作规程、工艺变更、现场安全管理缺失，安全教育培训不到位 5 等方面的安全隐患失察。对事故的发生负有重要责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予王海行政记过处分。

7、刘恺，寿光市安监局安全生产监察大队五中队中队长，负责上口镇和侯镇（侯镇海洋化工园区）安全生产执法监察工作，对侯镇海洋化工园区化工企业落实安全生产法律法规、国家标准和行业规范不到位情况执法不到位；开展化工企业日常安全检查和专项安全隐患排查整治不深入、不彻底；对事故发生单位违法出租生产装置和设备，安全生产管理制度、操作规程、工艺变更、现场安全管理缺失，安全教育培训不到位等方面的安全隐患失察。对事故的发生负有重要责任。参照《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予刘恺行政记过处分。

8、王志军，中共党员，寿光市安监局副局长（正科级），分管危险化学品安全监督管理科，联系安全生产监察大队，联系上口镇和侯镇（含侯镇海洋化工园区）。对分管行业内企业落实安全生产法律法规、国家标准和行业规范不到位情况监管不力；组织开展安全生产隐患排查不彻底，督促指导侯镇海洋化工园区化工企业安全生产工作力度不够。对事故的发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条规定,建议给予王志军党内警告处分。

9、王学江，中共党员，寿光市安监局局长，主持全面工作，对化工企业安全生产工作重视程度不够，督促职能科室开展安全生产隐患排查治理和查处违法行为力度不够。对事故的发生负有重要领导责任。根据《潍坊市机关工作人员问责办法》第八条规定，建议由寿光市政府负责同志对王学江诫勉谈话。

10、郭庆钰，中共党员，寿光市经信局电力监管办公室（与安全监管科合署）负责人，贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”工作力度不够；对化工企业采用新工艺、设备管理、技术更新和改造等方面的安全生产指导不力，对事故企业监督检查不到位；对事故企业管理人员和操作人员专业素质低、未经安全教育培训等问题失察。对事故的发生负有重要责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予郭庆钰行政记过处分。

11、刘雨春，中共党员，寿光市经信局党委副书记，分管电力监管和安全生产工作。贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”力度不够；履行工业安全生产工作管理职责不到位，对化工企业采用新工艺、设备管理、技术更新和改造等方面的安全生产指导不力，对事故企业的安全隐患失察；组织指导事故企业安全教育培训工作不力。对事故发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条,建议给予刘雨春党内警告处分。

12、韩成吉，中共党员，寿光市经信局局长，2016年1月11日调任滨海（羊口）经济开发区管委会副主任（办理了工作交接，任免手续正在办理中），主持经信局全面工作期间，贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”要求不到位；未认真履行职责，督促指导分管负责人及有关科室对事故企业履行行业安全生产监管责任不力。对事故发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第十八条规定，建议给予韩成吉免予党纪处分处理。

13、王安文，中共党员，寿光市政府副市长，贯彻国家安全生产法律法规和上级安排部署不到位，对职能部门、单位和企业抓安全生产、整改落实督促不到位。对事故发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第十八条规定，建议给予王安文免予党纪处分处理。

14、杨希春，中共党员，潍坊市经信委副主任，贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”意识不强，指导寿光市加强工业企业安全生产、化工企业安全隐患排查力度不够，督促分管行业企业采用新工艺、设备管理、技术更新和改造、落实安全生产规章制度和操作规程、开展安全隐患排查和宣传教育培训等方面的安全生产主体责任力度不够，对事故发生负有领导责任。根据《潍坊市党政领导干部问责办法》第七条规定，建议由潍坊市纪委对杨希春诫勉谈话。

15、尹文林，中共党员，潍坊市安监局局长，指导化工企业落实安全生产主体责任不全面，督导县市区开展安全生产检查不深入，组织开展化工企业专项安全隐患排查整治不够，对事故发生负有领导责任。根据《潍坊市党政领导干部问责办法》第七条规定，建议由潍坊市政府负责同志对尹文林诫勉谈话。

（四）对有关单位及人员的处罚处理建议

1、长兴公司，在明知申达公司不具备安全生产条件的情况下，违法出租生产装置和设备，企业安全生产主体责任不落实。对事故发生负有主要责任，依据《安全生产法》第一百零九条第二项之规定，建议寿光市安监局对其处以70万元罚款。

2、申达公司，在不具备安全生产条件的情况下组织生产，承租的四氟对苯二甲醇生产现场安全管理缺失，企业安全生产主体责任不落实，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第二项之规定，建议寿光市安监局对其处以70万元罚款。

3、淄博恒泰安全评价有限公司，在安全现状评价过程中，对事故生产装置涉及的氟化工艺，未严格按照有关法律、法规、规章和国家标准、行业标准的规定开展安全评价。根据《安全评价机构管理规定》第三十六条、第三十九条规定，建议由潍坊市安监局移送山东省安监局依法处理。

4、责成侯镇政府、寿光市安监局、寿光市经信局分别向寿光市政府作出深刻检查。

五、事故防范和整改措施建议

针对这起事故暴露出的问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强化工企业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：

1、坚持安全发展，严防各类事故发生。寿光市各级各部门要切实提高对安全生产极端重要性的认识，牢固树立安全发展理念，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，加强各行业领域的安全监管，每个生产经营单位都必须明确一个监管部门，切实落实安全监管责任。要定期研究分析安全生产形势，及时发现和解决存在的问题，严防各类事故发生。

2、加强监督检查，严惩违法违规行为。寿光市各级各部门要结合安全生产隐患大排查、快整治、严执法集中行动，采取断然措施，集中排查治理有毒有害作业场所安全隐患，重点攻坚，铁腕整治。对不按规定配备专职安全管理人员，未制定和落实变更管理制度，未针对工艺操作中的风险制定安全措施及应急处置措施，未按规定对操作规程进行编制审核和 7 培训，开展安全教育培训不到位，安全设施和安全附件不完善，违法将生产经营项目、场所、设备发包或出租给不具备安全生产条件或相应资质的单位和个人等行为，严格按照“五个一律”的要求，依法实施处罚，严肃追究责任。

3、加强安全培训，提升本质安全生产。各有关化工企业要严格按照《山东省危险化学品企业安全治理规定》的要求，建立针对有毒有害作业场所的安全管理制度和安全操作规程，完善全体从业人员安全教育培训体系，加强从业人员的安全教育培训，使从业人员了解毒害气体可能存在的场所及危险特性，熟练掌握应急处置知识，提高安全防范意识和自救互救能力。要制定完善泄漏中毒事故应急预案，定期开展有针对性的救援演练，切实提高泄漏中毒事故应急救援能力。

4、突出重点环节，加强危险工艺安全管理。各有关化工企业要深刻吸取事故教训，举一反三，严格按照《首批重点监管的危险化工工艺安全控制要求、重点监控参数及推荐的控制方案》要求，对照本企业采用的危险化工工艺及其特点，确定重点监控的工艺参数，装备和完善自动控制系统，温度、压力、流量、液位及可燃、有毒气体浓度等工艺指标的超限报警，生产装置的安全联锁停车；涉及硝化、氧化、磺化、氯化、氟化、重氮化、加氢反应等危险工艺的化工生产装置，要在实现自动化控制的基础上装备紧急停车系统（ESD）或安全仪表系统（SIS），完善应急救援设施和安全措施，防止同类事故的再次发生。

篇2：潍坊长兴化工有限公司“1.9”较大氟化氢中毒事故调查报告范文

宁夏捷美丰友化工有限公司 “9.7”较大氨泄漏中毒事故调查报告

2014年9月7日15时45分左右，宁夏捷美丰友化工有限公司（位于宁东能源化工基地煤化工园区B区）东南角火炬装臵区域，发生一起因氨气液混合物从主火炬筒顶部喷出并扩散，造成火炬装臵周边约200米范围内41人急性氨中毒。

事故发生后，自治区党委、政府和国家安监总局高度重视，李建华书记、刘慧主席分别作出重要批示和指示，白雪山副主席带领自治区相关部门负责同志赶赴事故现场了解事故情况，看望、慰问中毒受伤人员，要求千方百计救治中毒受伤人员，认真开展事故调查处理，严肃追究事故有关单位和人员的责任，深刻吸取事故教训，举一反三，严防类似事故再次发生。总局监管三司也派专家赶赴事故现场了解事故情况，指导事故救援和调查工作。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《宁夏回族自治区安全生产条例》等有关法律法规规定，经自治区人民政府同意，由自治区安监局会同自治区监察厅、经济和信息化委、公安厅、人力资源社会保障厅、卫生计生委、环境保护厅、总工会、宁东管委会等有关部门组成宁夏捷美丰友化工有限公司“9.7”较大氨泄漏中毒事故调查组（以下简称事故调查组，下设综合组、调查取证组、技术组三个小组），并邀请自治区检察院和有关专家参加，依法开展事故调查工作。

事故调查组通过调查取证、现场勘察、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员中毒受伤情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人的处理建议及防范和整改措施。现将事故调查处理情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况。

1.宁夏捷美丰友化工有限公司，成立于2002年9月24日，公司的股东是四川化工控股（集团）有限责任公司直属企业四川泸天化股份有限公司和四川天华股份有限公司，其中泸天化公司出资8.6亿元，持股比例为68.25%，天华公司出资4亿元，持股比例为31.75%。公司地址：宁夏银川市宁东能源化工基地煤化工园区B区，法人代表:宁忠培，注册资本金：126000万元，注册经济类型：有限责任公司（国有控股），经营范围：合成氨、尿素、甲醇、煤化工及后续产品的生产和销售。

2.四川泸天化股份有限公司，为宁夏捷美丰友化工有限公司以煤为原料的40万吨/年合成氨、70万吨/年尿素、20万吨/年甲醇项目氨合成、甲醇合成及尿素装臵生产运行管理服务单位，同时也是宁夏捷美丰友化工有限公司股东。公司成立于1999年4月29日，地址：四川省泸州市纳溪区，法定代表人：邹仲平，注册资本金：58500万元，公司类型：股份有限公司（上市）。

3.中国成达工程有限公司，为宁夏捷美丰友化工有限公司以煤为原料的40万吨/年合成氨、70万吨/年尿素、20万吨/年甲醇项目的总体设计、安全设施设计专篇编制和火炬系统设计审查单位（向业主提供成套包询价技术文件，协助业主审查厂商资料）。公司成立于1988年3月17日，公司地址：成都市天府大道中段279号，注册资本金：43690万元，注册经济类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：曹光。持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《工程设计综合资质甲级资质证》等，证书均在有效期内。2010年4月1日在自治区住房和城乡建设厅办理了区外勘查设计企业进宁项目登记备案手续。

4.陕西金黎明石化工程有限公司，为宁夏捷美丰友化工有限公司以煤为原料的40万吨/年合成氨、70万吨/年尿素、20万吨/年甲醇项目火炬系统EPC项目总承包商。公司成立于2005年4月13日，地址：陕西省兴平市金城路西段，注册资本金：7500万元，注册经济类型：有限责任公司，主项资质等级：环保工程专业承包三级，法定代表人：王平，经营范围：火炬系统、火炬装臵、石化非标设备、自动控制、火炬燃烧装臵、高能制造、安装、销售。持有中国质量认证中心颁发的《质量管理体系认证书》、陕西省质量技术监督局颁发《中华人民共和国特种设备（压力容器）设计许可证》、陕西省建设厅颁发《建筑施工企业安全生产许可证》和陕西省咸阳市城乡建设规划局颁发的《建筑业企业资质证书》等，证书均在有效期内。

5.北京华旭工程项目管理有限公司，为宁夏捷美丰友化工有限公司以煤为原料的40万吨/年合成氨、70万吨/年尿素、20万吨/年甲醇项目火炬系统EPC（设计、施工、安装）项目工程监理单位。公司成立于1995年1月25日，公司地址：北京市西城区六铺炕街1号，注册资本金：600万元，注册经济类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：杨先春。持有国家建设部核准的包括：化工石油工程、市政公用工程、机电安装、房屋建筑、电力工程五项甲级监理资质，持有《质量管理体系认证书》等，证书均在有效期内。

6.宁夏天化后勤服务有限公司，为宁夏捷美丰友化工有限公司以煤为原料的40万吨/年合成氨、70万吨/年尿素、20万吨/年甲醇项目储运工段劳务外包单位。公司成立于2011年7月1日，公司地址：银川市兴庆区北安小区10号楼3单元302室，注册资本金：201万元，注册经济类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：吴佳乐。持有自治区人力资源和社会保障厅颁发《人力资源服务许可证》，证书均在有效期内。

（二）建设项目概况。1.建设项目核准情况。

宁夏捷美丰友化工有限公司以煤为原料40万/年吨合成氨、70万/年吨尿素和20万/年吨甲醇建设项目分别于2003年8月31日和2008年4月15日经自治区经委同意立项，并下达了《关于宁夏捷美丰友化工有限公司合成氨及尿素节能技改项目可行性研究报告的批复》（宁经投资发„2003‟40号）和《关于同意调整宁夏捷美丰友化工有限公司合成氨及尿素节能技改项目可研报告部分内容的批复》（宁经投资发„2008‟107号），一期项目总投资45.13亿元；2009年10月27日自治区经信委以宁经信技改发„2009‟251号文下达了《关于宁夏捷美丰友化工有限公司合成氨、尿素搬迁和技术优化工程项目正式开工的批复》，同意该项目开工建设。宁东能源化工基地管委会规划建设土地局于2011年12月16日下发了《关于宁夏捷美丰友化工有限公司合成氨、尿素搬迁和技术优化项目装臵区规划许可的批复》（宁东管（规）函„2011‟23号）。2008年11月6日该项目设立安全评价报告通过了自治区安全监管局组织的评审；2009年12月8日项目安全设施设计专篇通过了自治区安全监管局组织的审查；2014年4月2日向自治区安全监管局进行了试生产备案（宁危化项目备字„2014‟11号)。事发时该企业处于试生产阶段。

2.火炬系统项目招投标情况。

2011年4月6日，宁夏捷美丰友化工有限公司就火炬系统作为EPC（总承包）项目向社会邀标，共五家公司参加本次竞标。2011年4月28日，经综合评定，陕西金黎明石化工程有限公司为中标单位。2011年8月9日，宁夏捷美丰友化工有限公司与陕西金黎明石化工程有限公司签订火炬系统EPC项目合同。

二、事故发生经过和抢险救援情况

（一）事故发生经过。2014年9月3日，宁夏捷美丰友化工有限公司因氨压缩机高压缸干气密封泄漏量大，停氨压缩机进行抢修；9月5日，氨压缩机臵换合格，交付钳工检修；按捷美公司抢修计划，同时将01E0507、01E0508安全阀进行拆装检测调校。9月6日16时，氨压缩机高压缸干气密封检修完毕，氨压缩机建立干气密封系统、油循环；9月7日凌晨4时30分 01E0507、01E0508安全阀调校合格回装完毕。8时25分氨压缩机建立水系统正常、真空系统正常；9时35分氨压缩机开始引氨臵换；暖管合格后14时40分启动开车程序，氨压缩机开始按规程开车启冲转、升速。15时40分氨压缩机伸缩过程中一段氨冷气压力最高涨至0.9216MPa后安全阀起跳。15时45分主控人员刘杰从监控摄像头发现，位于厂东南角氨火炬顶部有大量气液夹带物喷出，并有液体随着火炬管壁下落、扩散，造成火炬周边空气中氨浓度骤升。

（二）事故救援及中毒受伤人员救治情况。

事故发生后，宁夏捷美丰友化工有限公司立即启动了应急救援预案，成立了预防处理组、急救处理组、协调组及信息发布组等4个小组进行应急处臵。一是对生产装臵进行紧急停车，联系医院救治中毒人员；二是采取喷水方式对洒漏的氨水进行稀释，在厂区内上下风向对空气中的氨气浓度进行监测，对事故现场进行了封锁，疏散了无关人员；三是向宁东基地管委会和有关部门汇报事故情况。

宁东基地管委会9月7日下午17时接事故报告后，立即启动事故应急响应，成立应急处臵小组，组织宁东环保局、安监局、社会事务局、宁东镇人民政府等单位赶赴现场进行处理。自治区安监局17时50分接到报告后，局值班领导带领相关技术专家分两路赶赴现场和宁东中心医院指导开展事故救援、人员抢救及指导事故调查工作。宁夏医科大学总医院及宁东中心医院接收伤员后，快速组织医疗救援队伍，开辟绿色通道对伤员进行救治。宁东环保局连续对事故周边区域有毒气体进行监测，截止22时最后一次监测未检出氨气等有毒气体，周边环境空气质量已达标并恢复正常。

事故造成65人先后到医院治诊，其中，在医院接受治疗的55人（自治区人民医院12人，宁夏医科大学总医院29人，宁东中心医院14人）；未在医院接受治疗的10人（9月7日到宁东中心医院就诊，因症状轻微，没有接受治疗就离开医院，后由宁东中心医院聘请宁夏医科大学总医院的专家逐一电话随访，均未发现明显症状）。

在医院接受治疗的55人中，被诊断为急性氨中毒41人（重度中毒者4人，中度中毒者19人，轻度中毒者18人），氨刺激反应者14人。经全力救治，截止9月28日，中毒人员已全部康复出院。

事故造成大约1000株树木、2000平方植被受损枯黄。

三、事故原因分析和性质认定

（一）直接原因。

中国成达工程有限公司设臵在壳侧设备出口管线上（保护二手设备）的01E0507和01E0508安全阀均为气液两相，在氨蒸发器01E0507安全阀PRV-01E0507起跳后，液氨直接进入氨事故火炬管线，加之氨事故火炬未按国家强制性标准《石油化工企业设计防火规范》（GB50160-2008）要求在氨事故放空管网系统上设计、安装气液分离罐，致使液氨从事故火炬口喷出，气化后迅速扩散。

（二）间接原因。

1.氨事故火炬系统是重要的安全设施，中国成达工程有限公司编制的宁夏捷美丰友化工有限责任公司建设项目安全设施设计专篇中未分析氨事故火炬系统存在的风险并提出相应的预防措施，也未明确氨事故火炬系统的设备选型和设备一览表，存在严重的设计缺陷。且在宁夏捷美丰友化工有限责任公司项目的总体设计和火炬系统设计审查中存在着交待不清、责任不清和设计缺陷。

2.宁夏捷美丰友化工有限责任公司安全生产主体责任不落实。

一是安全生产责任制不健全，缺少公司董事长、分管安全生产工作的公司领导等关键岗位的安全生产责任制；

二是对火炬系统EPC总承包商的设计资质审查把关不严，允许未在自治区住房和城乡建设厅办理区外勘查设计（施工、监理）企业进宁项目登记备案手续的陕西金黎明石化工程公司和北京华旭工程项目管理有限公司在我区境内承揽工程建设项目；且陕西金黎明石化工程公司仅具有二级压力容器设计资质，存在超越其设计资质等级许可的范围承揽工程设计的违法行为。北京华旭工程项目管理有限公司没有严格依照法律、法规以及有关技术标准、设计文件和建设工程承包合同对火炬系统工程质量实施监理，未及时发现工程设计不符合建筑工程质量标准或者合同约定的质量要求。

三是装臵中交和开车前组织的“三查四定”（指查设计漏项、查施工质量、查未完工项目；定流程、定方案措施、定操作人员、定时间）工作不严谨，没有发现设计及施工漏项；系统检修后开车，没有按国家安全监管总局《关于加强化工过程安全管理的指导意见》要求进行开车安全条件表单逐项确认。

四是对劳务外（分）包单位统一管理和协调不到位，宁夏天化后勤服务有限公司劳务派遣工安全培训特别是应急知识培训教育不到位，职工缺乏自救、互救知识；四川泸天化股份有限公司技术服务部生产装臵开停车组织系统不健全、事发当日关键岗位的管理人员不在岗，现场安全管理不到位，且开车前检查工作没有作记录。

五是企业应急处臵不及时，事发后，没有及时对厂外过路车辆及群众进行疏散，导致企业职工和厂外（公路）过路人员急性氨中毒。

（三）事故性质。

综合上述原因分析，调查组认定：宁夏捷美丰友化工有限公司“9.7”氨泄漏中毒事故是一起较大安全生产责任

事故。

（四）关于对“110”和“120”应急响应迟缓问题的核实情况。事故调查组对客车司机反映事发后“110”和“120” 应急响应迟缓的问题进行了核实，客车司机当时打的电话是灵武“120”和银川市“110”，应急响应迟缓主要受行政区划和宁东管理体制特殊性的影响。

四、对相关人员及事故单位的处理建议

（一）对事故责任人的处理建议。

1.李道飞，中国成达工程有限公司项目经理，在宁夏捷美丰友化工有限责任公司项目的总体设计、安全设施设计专篇编制和火炬系统设计审查中，未能依据国家强制性标准《石油化工企业设计防火规范》（GB50160-2008）的要求，对氨事故火炬进行设计和审查等，对事故发生负主要领导责任，依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条的规定，建议由建设行政主管部门暂停其职业资格10个月。

2.周 芳，中国成达工程有限公司高级工程师，宁夏捷美丰友化工有限责任公司合成氨装臵和甲醇装臵工艺专业的设计负责人，也是该项目安全设施设计专篇的主要编制人员，未严格依据相关法律法规和标准规范进行设计，致使项目安全设施专篇和工艺设计上存在严重设计缺陷，对事故发生负主要技术设计责任，依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条的规定，建议由建设行政主管部门暂停其职业资格10个月。

3.金 红，中国成达工程有限公司教授级高工，在宁夏捷美丰友化工有限责任公司火炬系统技术询价文件编制和火炬系统设计审查中，存在着交待不清和审查把关不严的问题，对事故发生负技术审核责任，依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条的规定，建议由建设行政主管部门暂停其职业资格9个月。

4.曹 光，中国成达工程有限公司法人代表，疏于对宁夏捷美丰友化工有限责任公司项目设计的监管，对事故发生负有重要领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条的规定，建议对其处以2013年收入40%的罚款。

5.胡在洪，宁夏捷美丰友化工有限公司设备副总工程师。作为公司指定的项目技术组长、“三查四定”工作的主要负责人，在火炬系统的设计审查、装臵中交验收中未能严格把关，对事故发生在技术上负有主要领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以8000元罚款；并由宁夏捷美丰友化工有限公司给予其行政撤职处分。

6.李泽云，宁夏捷美丰友化工有限公司化工车间副主任。作为使用单位工艺负责人，参与了火炬系统竣工验收的“三查四定”方案编制及现场验收工作，但没能发现设计及施工漏项，对事故发生负有主要管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以7000元罚款；并由宁夏捷美丰友化工有限公司给予其行政撤职处分。

7.皇金海，宁夏捷美丰友化工有限公司化工车间主任。整体装臵开车、试生产组织不得力，组织事故预案的编制演练不到位，事发时在启动车间应急处臵预案后，没有及时根据事态的发展上报启动上级应急预案，致使厂界外人员受伤处理不及时，导致事故扩大，对事故发生负有领导和管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以7500元罚款；并由宁夏捷美丰友化工有限公司给予其行政撤职处分。

8.韩小兵，泸天化技术服务部经理。未履行好自己的岗位职责，（事发当日）装臵开车过程中不在现场，事故发生后没能及时到位组织事故的后续处理，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以9500元罚款；并由泸天化公司给予其行政撤职处分。

9.吴睿，宁夏捷美丰友化工有限公司安全环保质量管理部副部长。事发时接调度室人员通知后没及时向上级报告，对事故发生负有主要管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以5000元罚款；并由宁夏捷美丰友化工有限公司给予其行政记过处分。

10.杨军，泸天化技术服务部技术员。对装臵整体开车方案编制中可能出现的安全风险未提出有效管控方案，开车条件确认不仔细，对事故发生负有直接责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以6000元罚款；并由泸天化公司给予其行政记过处分。

11.刘富祥，宁夏捷美丰友化工有限公司调度室副调度长，事发时虽不在现场，但其管辖的员工在事故发生后未及时报告其主管领导并启动相应的事故应急救援，造成厂界外人员受伤没及时发现，应急救援不及时，对事故发生负有领导和管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以6000元罚款；并由宁夏捷美丰友化工有限公司给予其行政记过处分。

12.王飞鸿，宁夏捷美丰友化工有限公司综合管理部副部长。对劳务分包单位人员频繁更换，安全教育培训工作不能及时到位，造成厂界内外用人员（劳务派遣人员）多人中毒受伤，对事故发生负有领导和管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以6000元罚款；并由宁夏捷美丰友化工有限公司给予其行政记过处分。

13.齐麟，宁夏捷美丰友化工有限公司安全环保质量管理部安全管理员。事发当时值班安全员，事故发生后未及时上报本部门领导，且对厂界外未能及时采取应急处臵措施，对事故发生负有主要管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以5500元罚款；并由宁夏捷美丰友化工有限公司给予其行政记大过处分。

14.蒋先伦，宁夏捷美丰友化工有限公司生产管理部部长。在开车方案的审查中没能及时发现在开车过程可能存在异常情况的问题，风险辨识和管控不到位，对事故发生负有领导和管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以6000元罚款；并由宁夏捷美丰友化工有限公司给予其行政记过处分。15.徐 勇，宁夏捷美丰友化工有限公司总经理助理兼调度长。分管生产调度和安全环保等工作，对火炬系统EPC整体项目审查不严，未认真履行安全生产管理职责，安全检查和隐患排查治理不到位，事故发生后没能及时进行应急处臵，对中毒人数存在统计不准或漏报行为，对事故发生负有主要领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议对其处以9500元罚款；并由宁夏捷美丰友化工有限公司给予其撤职处分。

16.刘勇，宁夏捷美丰友化工有限公司总经理。受公司董事长（法人）委托，负责公司全面工作，未认真履行安全生产第一责任人的责任，企业安全生产责任制不健全，安全督促检查不到位，且未能及时准确掌握和上报中毒人数，存在漏报行为，对事故发生负有主要领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条和第四十条的规定，建议对其处以2013年收入40%的罚款，暂扣其《生产经营单位主要负责人安全生产考核合格证书》，重新进行培训考核;同时，建议四川泸天化股份有限公司给予其行政警告处分。

除上述责任人员外，对事故的其他相关责任人，建议由中国成达工程有限公司、宁夏捷美丰友化工有限公司和四川泸天化股份有限公司及其技术服务部按单位内部管理规定，分别对其进行处理，并将处理结果上报自治区安委会办公室。

（二）对有关单位处理建议。1.中国成达工程有限公司为事故的主要责任单位。编制的宁夏捷美丰友化工有限责任公司建设项目安全设施设计专篇中未分析氨事故火炬系统存在的风险并提出相应的预防措施，也未明确氨事故火炬系统的设备选型和设备一览表，存在严重的设计缺陷；在提供给宁夏捷美丰友化工有限责任公司技术询价文件中明确提出了火炬系统中要求设臵分液罐。同时在技术询价文件中又明确“对氨火炬已设计有凝液分离罐，厂商对氨火炬可不再设计气液分离罐”。致使氨事故火炬设计不符合国家强制性标准《石油化工企业设计防火规范》（GB50160-2008）的要求，且在项目中交验收中也没有发现此缺陷等，对事故发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条、《建设工程安全生产管理条例》第五十六条和《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第十九条的规定，建议由自治区安监局对中国成达工程有限公司处以44万元的罚款；同时，建议由自治区建设行政主管部门将其清除出宁夏建筑市场，并将处理结果抄送自治区安监局备案。

2.宁夏捷美丰友化工有限公司为事故的主要责任单位。安全生产责任制不健全，缺少公司董事长和分管安全生产工作的领导等关键岗位的安全生产责任；对火炬系统EPC总承包商的设计资质审查把关不严；装臵中交和开车前组织的“三查四定”工作不严谨，没有发现该设计及施工漏项；系统检修后开车，没有按要求进行开车安全条件表单逐项确认；对劳务外（分）包单位统一管理和协调不到位；事发后，没有及时对厂外过路车辆及群众进行疏散，导致企业职工和厂外（公路）过路人员多人急性氨中毒，且未能及时准确掌握和上报中毒人数，存在漏报中毒人数的违法行为，对事故发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议由自治区安监局对宁夏捷美丰友化工有限责任公司处以44万元的罚款；同时，建议由宁东管委会安监局责令其停产整顿，整改完成后经安全监管部门复查验收合格，方可恢复试生产，并将处理结果抄送自治区安监局备案。

3.四川泸天化股份有限公司及其技术服务部为事故的主要责任单位。生产装臵开停车组织系统不健全、事发当日关键岗位的管理人员不在岗，现场安全管理不到位，且开车前检查工作没有作记录等，对事故发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条之规定，建议由自治区安监局对四川泸天化股份有限公司处以44万元的罚款；同时，建议宁夏捷美丰友化工有限公司终止其服务合同，并将处理结果抄送自治区安监局备案。

4.宁夏天化后勤服务有限公司为事故的责任单位。劳务派遣人员安全培训特别是应急知识培训教育不到位，职工缺乏自救、互救知识等,对事故发生负有责任，建议由自治区人力资源社会保障部门责令其停业整顿，经劳动主管部门复查验收合格，方可恢复营业，并将处理结果抄送自治区安监局备案。

5.陕西金黎明石化工程公司未在自治区住房和城乡建设厅办理区外勘查设计（施工）企业进宁项目登记备案手续就在我区境内承揽工程项目；且存在超越其设计资质等级许可的范围承揽工程设计的违法行为，建议由自治区建设主管部门依据有关建筑方面的法律法规对其进行处理，并将处理结果抄送自治区安监局备案。

6.北京华旭工程项目管理有限公司未在自治区住房和城乡建设厅办理区外监理企业进宁项目登记备案手续就在我区境内承揽工程项目，且没有严格依照法律、法规以及有关技术标准、设计文件和建设工程承包合同对火炬系统工程质量实施监理，未及时发现该工程设计不符合建筑工程质量标准或者合同约定的质量要求，建议由自治区建设主管部门依据有关建筑方面的法律法规对其进行处理，并将处理结果抄送自治区安监局备案。

7.宁东镇人民政府对此次公共安全事故的应急管理协调和处臵不够及时有效，对事故负有责任，建议责成宁东镇人民政府向宁东基地管委会作出深刻书面检查，同时抄报自治区安监局备案。

8.宁东管委会规划建设土地局对建设单位和参与辖区工程建设项目的设计、施工和监理等单位的日常监管存在一定程度的不到位问题，对事故发生负有责任，建议责成其向宁东管委会作出深刻书面检查，同时抄报自治区安监局、住建厅备案。

9.宁东管委会质监局对事故单位的特种设备（含安全阀）设计和安装等环节监管存在一定程度不够到位的问题，对事故发生负有责任，建议责成其向宁东管委会作出深刻书面检查，同时抄报自治区安监局、质监局案。

10.自治区人民医院、银川市第一人民医院在接诊事故中毒患者后，只重视了中毒人员的救治，对信息报送工作的重要性认识不够，没有按照相关规定，及时向当地卫生行政部门报告接诊中毒人员信息，导致卫生部门未能及时准确掌握和上报中毒人数。建议责成自治区人民医院、银川市第一人民医院向自治区卫生计生委作出深刻书面检查，并报自治区安委会办公室备案。

五、事故防范和整改措施建议

该起事故给国家和人民生命财产安全造成了较大损失，影响严重，教训深刻。为防止类似事故再次发生，事故调查组建议：

（一）认真吸取事故教训。宁夏捷美丰友化工有限公司要认真吸取事故教训，严格落实安全生产主体责任，要针对此次事故暴露出的问题，举一反三，全面开展隐患排查和风险辨识工作，认真查找存在的事故隐患，防止类似事故的再次发生。要修订完善安全生产各项规章制度、安全操作规程，进一步明确各级管理人员、从业人员的职责，将安全责任层层分解落实到每个岗位，切实强化企业安全生产基础管理，努力实现安全生产精细化管理。要消除工程质量缺陷。项目设计单位应依据《安全生产法》、《职业病防治法》及《石油化工企业设计防火规范》（GB50160-2008）等规定，进一步补充完善该项目的安全与职业卫生设施设计及相应的安全防护措施；并尽快对工程质量存在的缺陷进行修复完善。

（二）组织开展化工企业排放和火炬系统对标检查。各地要按照自治区安全监管局《关于宁夏捷美丰友化工有限公司氨气中毒事故的通报》（宁安监危化„2014‟136号）的要求，组织化工企业开展排放和火炬系统对标检查，按照总局《关于加强化工过程管理的指导意见》和《关于加强化工企业泄漏管理的指导意见》，结合正在开展的“六打六治”专项行动和自治区安全生产“十大专项行动”，重点对照《化工企业安全设计管理导则》（AQ/T3033）、《石油天然气工程设计防火规范》（GB50183）等相关标准规范，查设计缺陷、设备缺陷，查安全仪表、阀门完好可靠情况，查自动控制系统的运行状态，并对重点部位、关键装臵进行安全风险评估。进一步加大公共安全隐患的排查力度，对化工生产、经营、储存、运输环节存在的可能危及公共安全的问题，逐一制定应急处臵措施和应急预案；细化工作计划和安全措施，严格检维修安全管理。

（三）切实加强安全教育培训工作。进一步加强从业人员安全教育培训，尤其加强危险化学品从业单位、作业人员和救援人员（含劳务派遣人员）应急知识的培训，使其了解中毒、窒息等可能发生事故的特点、危害性，掌握自救互救知识，防止盲目施救。要加强对从事维修作业的临时工、农民工、外包单位人员的安全生产和应急知识培训，提高安全意识和应急处臵能力。各类生产经营单位，尤其是从事危险作业的单位，要严格执行领导和工程技术人员值班值守制度，严格动火、进入受限空间等安全作业许可，加强试生产、开停车安全管理和泄漏安全管理，加强现场巡检和重要参数监控。

（四）切实加强事故应急工作。各级政府和有关部门要针对本行政区域内危险化学品企业特点，制定有针对性的应急预案特别是急性工业中毒应急预案，定期组织开展应急演练，不断健全和完善应急预案，并做到企业应急预案与地方政府应急预案相衔接。建立危险化学品应急专家队伍，加大应急投入，完善应急物资和应急装备储备，提高危险化学品事故应急处臵能力。各市、县（区）安监局要督促引导辖区内企业结合自身特点，有针对性地组织开展应急演练，使作业人员掌握逃生、自救、互救方法，熟悉相关应急预案内容，提高企业和从业人员的应急处臵能力。

（五）切实加强宁东能源化工基地的安全监管。宁东能源化工基地是我区的重要工业基地，高危行业集中，安全风险大，宁东能源化工基地管委会要按照安全生产“一岗双责”和“属地监管”的原则，认真履行安全监管职责，建立健全安全监管（含职业卫生监管）机构，切实加强对园区内各企业的日常安全监管，积极推进化工园区的一体化管理。尽快理顺宁东“ 110”和“120”接警和应急救援体制，切实做好生产安全事故应急处臵和救援工作。各级政府要根据国务院安委会办公室《关于加强开发区安全生产工作的通知》（安委办明电„2014‟21号）和化工园区安全管理的有关要求，编制安全发展规划，开展园区安全评价，加强对工业园区安全生产工作的协调、指导和监督检查，规范园区安全监管工作，确保工业园区尤其是化工园区的安全稳定。

宁夏捷美丰友公司“查组