腰椎间盘突出症状表现

第一篇：腰椎间盘突出症状表现

腰椎间盘突出的表现

六大症状判断腰椎间盘突出是否存在

随着医学水平不断提高，各种疾病也是在不断的发生病变。腰椎间盘突出的诊断渐渐成了问题。特别是自诊，一旦自诊出错，就会导致患者有瘫痪的可能。所以，大家一定要学会腰椎间盘突出诊断。太原同济医院颈腰椎科专家提醒您，在腰椎间盘突出诊断中，要注意以下六项。

1、腰疼

腰疼是腰椎间盘突出的最明显的症状。但是该病症也长容易和其他颈腰椎病症状混淆。

2、腿疼

腿疼是腰椎间盘突出又一非常明显的特征。往往患者的腿疼呈放射状。

3、腰椎活动受限

在患有腰椎间盘突出之后，患者在活动是，往往会出现腰疼的现象。

4、脊椎弯曲

在患有该病之后，由于盘突出物的影响，往往会出现脊椎弯曲的现象。

5、腿部麻木

在盘组织突出之后，压迫神经，会引起患者的下肢麻木症状。

6、下肢体温下降

由于神经受压怕，所以往往会出现患者的下肢体温下降的现象。

以上6个现象时腰椎间盘突出的主要症状，但是这些症状也具有独特性，有些症状会出现，有些则不会出现。因此，提醒大家在自诊时要谨慎，以免出错。

第二篇：腰椎间盘突出类型及临床表现

中央型

(1)疼痛：疼痛多累及双下肢，或在一侧下肢出现疼痛的较短时间内出现另一下肢疼痛，但双下肢的疼痛轻重可不一致。一般来说，在病变的早期，中央型间盘突出的疼痛程度多较侧方型突出轻，这是因有硬膜囊及脑脊液的缓冲，同时又常为多个神经根受压，故疼痛的范围广，但疼痛的程度相对轻。

(2)感觉障碍：中央型间盘突出感觉障碍范围广，如腰

4、5间盘突出，可有腰

4、5以下的神经根及马尾神经支配区痛觉减弱或消失，如小腿、足、大腿后侧或马鞍区均可出现感觉障碍。

(3)运动障碍：中央型间盘突出运动障碍范围广、程度重。这是由于多个神经根及马尾神经受累的结果，如腰

4、5间盘突出，可出现双足下垂及足跖屈受限 (4)尿、便功能障碍：绝大多数中央型间盘突出的病人，可伴有尿、便功能障碍，如尿频、尿急、尿淋漓不尽甚至失禁，大便可表现为便意频繁、便秘、排便失控等。

(5)性功能障碍和月经紊乱：中央型间盘突出的病程可自数天到数年不等，病程长者多为反复发作的腰痛或腰腿痛;短者多数在外伤或劳累后突然发病。病人也可出现阳痿、早泄、性欲低下或月经紊乱等症状。

(6) 本组 207例，临床表现为下腰痛并持续性双 侧下肢痛 127例 ，下腰痛并交替性双下肢痛7O例，单纯下腰痛 1O例 ，下肢痛伴间歇性破行 57例;脊柱活动受限 192例 ，神经受损者 184例，均有下肢麻木，伴会阴部麻木 95例，伴二便困 难者 25例。查体直腿抬高试验阳性 105例，屈颈试验阳性 86 例，膝腱、跟腱反射异常 79例

中央型腰椎间盘突出症的发病率文献报道差异较大。其临床表现虽有一定差异，但归纳起来也 有其显著特点。结合文献及对本组病例的研究，归纳如下 ：0 一 般病史较长，本组 3年以上者 142例;②以下腰痛为首发症状，且往往持续在整个病程中，早期虽经非手术治疗可缓解但可反复发作;③下腰椎棘突或棘突旁有固定压痛点或叩击痛， 并可向双下肢放射，腰椎活动多受限;④具有椎管狭窄症状 ， 站立时间过长或行走后出现腰痛并一侧或双侧下肢神经根性 刺激症状;⑤神经刺激症状可表现为双侧型、交替型、单侧型、马尾型 ，且神经根刺激症状一般较侧后突出型轻，马尾型者出 现直肠膀胱症状。表现为会阴部麻木、疼痛、排尿、排便障碍， 男性表现为性功能障碍 ;⑥术中往往见到黄韧带肥厚，纤维环 破裂髓核脱出或游离，椎体后缘骨质增生，突出物钙化、骨化、 椎小关节增生、内聚均较常见。⑦影像学检查(椎管造影 、Cr、 砌 )多可见到椎管狭窄，盘黄间隙水平(中央管狭窄、侧椎管

狭窄)硬膜囊受压，椎小关节增生。神经根受压或“淹没”。因 此根据以上特点，在排除脊椎其他疾病和全身性疾病的前提 下，即可做出该病的诊断。

侧后型

这种腰椎间盘突出的类型主要发生在腰椎间盘的侧后方，在突出的部分的椎管内形成了椎间盘流，更是因为靠近后纵韧带，故而压迫下一节神经根的内侧

也是椎间盘薄弱处，所以最为多见。突出的部分占据椎间孔的一部分空间，造成椎间孔的狭窄，引起血循环障碍，突出的部分间接挤压神经根致使腰痛并伴有下肢窜痛等综合征

腰痛和下肢放射痛是最为常见的临床症状。由于后根神经节常与神经根一道同时受到卡压，因此下肢放射痛的程度可相当严重。腰1～腰3神经根受累时将引起髋部、腹股沟区及大腿前侧的疼痛。部分患者还可出现股四头肌的萎缩，在部分病例，直腿抬高试验可呈阳性。关于直腿抬高试验的阳性率， 外侧的后型

最主要突出的部位主要是在腰推间盘的外侧后方，也是椎间盘薄弱处，所以颇为多见。这个腰椎间盘突出的类型主要是因为在突出的部分近于椎间孔或者在侧隐窝的位臵，它占据了椎间孔的一部分空间，这样子更是相对造成椎间孔的狭窄，从而引起血循环障碍，那么在血管痉挛或行出现软组织炎症反应、突出的部分间接挤压神根和神经根袖部，出现神经根的炎症反应，这样子甚至能反射性地刺激脊神经的分支，然后致使腰痛并伴有厂肢窜痛等综合征。

退变型(degeneration): 多无临床症状和体征。核磁扫描可见盘内含水量减少，CT可见变形或钙化。退变型是早期改变，一般不会与突出型相混

膨出型(bulging): 膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床症状，有时可因椎间隙狭窄、椎节不稳、关节突继发性改变，出现反复腰痛，很少出现根性症状。如同时合并发育性椎管狭窄，则表现为椎管狭窄症，应行椎管减压。

突出型(protrusion): 髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、 卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂隙愈合能力较差，复发率较高。必要时需微创介入治疗。

脱出型(extrusion): 纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内，多有明显症状体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。 游离型(seqestration): 脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗 非退变型腰椎间盘突出症患者的症状、体征与退变型腰椎间盘突出症患者并无显著区别，惟非退变型腰椎间盘突出症患者呈急性腰腿痛的比例较高(本组42例以急发腰腿痛就诊，占66.7%)，主要表现为疼痛难以忍受、直腿抬高试验阳性(多小于30°)和腘绳肌紧张。

第三篇：腰椎间盘突出病历

患者李明，男性，46岁，汉族，已婚，农民，主诉:腰部疼痛3年余，加重伴左下肢放射性疼痛1周。于2016/01/12 08:47以“腰椎间盘突出”收住入院。

一、病例特点：

1.病史：患者自述于入院前3年前因劳累后出现腰部疼痛不适，同时伴腰部僵硬感，尤以弯腰及侧腰时加重，休息后减轻，疼痛呈间断性，当时在当地卫生院就诊，给予活血止痛的药物(具体药物及剂量不详)口服后症状有所好转，以后间断性发作。于本次入院前一周因重体力劳动后腰部疼痛加重，伴腰部活动受限及僵硬感，左下肢放射性胀痛，以左侧大腿前侧胀痛为甚，自服活血止痛的药物及休息后症状未见缓解，同时家人拔罐理疗，症状无明显缓解，未求进一步诊断，昨日去县人民医院就诊，门诊查腰椎CT示：L3-L

4、L4-L

5、L5-S1椎间盘突出;L5-S1椎间盘变性;腰椎退行性变。门诊建议住院治疗，患者自述为方便治疗，遂来我院住院治疗，门诊查体后遂以“腰椎间盘突出”收住入院，患者自发病以来，无头晕、头痛，无胸闷、心慌，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显增减。

2.查体：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，查体合作，自动体位，回答切题，步入病房，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜无黄染、苍白及出血点。头颅五官端正无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。唇色无苍白，乳突区无压痛，各副鼻窦区无压痛，外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻甲无肥大无脓性分泌物，口唇无发绀,咽无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音无增粗，双肺未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不扩大，心率68次/分，率齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无隆起，未见腹壁静脉曲张，肝脏在右肋缘未及，无压痛，脾脏未触及，全腹无压痛，腹部未闻及移动性浊音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，腰椎棘突两侧压痛阳性，左腿活动受限，生理反射存在，病理反射未引出。 3.专科情况：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg，脊柱四肢无畸形，L3-L

4、L4-L

5、L5-S1棘突及棘突旁压痛(+)，左侧直腿抬高及加强试验(+)，右侧直腿抬高及加强试验(-)“4”字试验(-)，双侧跟臀试验(+)，双下肢肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。 4.辅助检查：1.血常规示：白细胞14.7*10*9/L，淋巴细胞比率17.5%，中性细胞比率78.9%，红细胞6.2*10*12/L，血红蛋白219.0g/L,血小板计数191*10*9/L.2.尿常规示：未见明显异常。3.心电图示：窦性心律83次/分，大致正常心电图。3.随机血糖：6.8mmol/L。4.腰椎CT示：L3-L

4、L4-L

5、L5-S1椎间盘突出;L5-S1椎间盘变性;腰椎退行性变。(临洮县人民医院)。

二、拟诊讨论： 1.初步诊断：

1.腰椎间盘突出 2.上呼吸道感染 2.诊断依据：

(1)患者李明，男性，46岁，汉族，已婚，农民，主诉:腰部疼痛3年余，加重伴左下肢放射性疼痛1周。于2016/01/12 08:47以“腰椎间盘突出”收住入院。

(2)体查：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg，脊柱四肢无畸形，L3-L

4、L4-L

5、L5-S1棘突及棘突旁压痛(+)，左侧直腿抬高及加强试验(+)，右侧直腿抬高及加强试验(-)“4”字试验(-)，双侧跟臀试验(+)，双下肢肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。 (3)辅助检查：1.血常规示：白细胞14.7*10*9/L，淋巴细胞比率17.5%，中性细胞比率78.9%，红细胞6.2*10*12/L，血红蛋白219.0g/L,血小板计数191*10*9/L.2.尿常规示：未见明显异常。3.心电图示：窦性心律83次/分，大致正常心电图。3.随机血糖：6.8mmol/L。4.腰椎CT示：L3-L

4、L4-L

5、L5-S1椎间盘突出;L5-S1椎间盘变性;腰椎退行性变。(临洮县人民医院)。 3.鉴别诊断：

(1)肾绞痛：疼痛在腰部或胁腹部,向会阴部放射,伴有排尿困难及血尿等症状。

(2)强直性脊柱炎：青年男性多发，有明显的家族发病倾向。主要累及脊柱、骶髂关节，也可出现外周关节受累。病变严重时可出现脊柱僵直，颈椎、腰椎、胸椎活动受限，出现"驼背"，严重影响患者的日常生活。90%以上患者出现HLA-B27阳性，而类风湿因子阴性。

(3)急性脊髓炎：损害平面以下肢体感觉消失,伴有大小便障碍,脊髓休克期过后,瘫痪肢体肌张力增高,反射亢进,病理征阳性,脑脊液检查可资鉴别。

三、诊疗计划： 1.检查项目：

(1)三大常规，心电图。

(2)腰椎CT。(县人民医院)。 2.治疗方案：

(1)请上级医师查看病人,协助治疗;

(2)静脉输液，活血，止痛，针灸理疗等对症治疗;

(3)向患者及家属交代患者病情;

(4)根据病情变化及时调整治疗方案。

第四篇：腰椎间盘突出症病例

Xx 医 院 病 历

姓名:

病区:

床号: ID号:

第 * 次 入 院 记 录

姓 名： *** 性 别： 男/女性 年 龄： *岁 婚 否： 已/未婚 籍 贯： ***省**市 民 族： *族

部 职 别： 住院日期：

***省**市****** 200*-*-*

病史采取日期： 200*-*-* 病史记录日期： 200*-*-* 病史陈述者： 可靠程度：

患者本人 可靠/不可靠

主 诉：腰痛*年，加重伴*下肢放射痛**天。

现病史：患者于****年**月**日在受凉劳累后出现腰痛，有/无腰部活动受限，症状较轻，采用**治疗后，腰痛有/无明显缓解。**天前因受累后腰痛加重，并伴有*下肢放射痛，至小腿后侧中段，同时有/无伴麻木，**治疗。后症状逐渐加重，有/无出现跛行，能/不能弯腰和行走，喜**位，并自觉*下肢肿胀麻木，以**明显。至****医院就诊，摄腰椎正侧位片及CT示“**椎间盘突出”。给予口服“***”后，症状有/无缓解，在**医院做**牵引，症状**。为进一步诊疗，来我院就诊，门诊以“**椎间盘突出症”收入院。患病以来，患者精神尚可，无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。

过去史：平素体*，*肝炎、结核等慢性病史，*手术史，*外伤史，*药物过敏史。

个人史：生于原籍，*外地久居史，*吸烟、酗酒史，*放射性物质及毒物接触史。*

**。 ** 家族史：家族中有/无传染病及遗传病史。 婚，爱人及子女***。月经史：

体 格 检 查

体温： *℃

脉搏： *次/分

呼吸： *次/分

血压： */*KPa

发育**，营养**，面色**，表情**，神*语*，**体位，查体**。全身皮肤粘膜有/无黄染及出血，有/无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结***。头颅有/无畸形，五官**。眉毛有/无脱落，眼睑有/无水肿，巩膜有/无黄染，双侧瞳孔****，眼球活动度**，对光反射**。耳廓有/无畸形，外耳道有/无分泌物，乳突有/无压痛。鼻有/无畸形，鼻腔有/无分泌物，副鼻窦区有/无压痛。唇*有/无紫绀，牙龈有/无红肿及溢脓，伸舌**，咽部有/无充血，

第 1 页

Xx 医 院 病 历

姓名:

病区:

床号: ID号:

双侧扁桃体**。颈部**，有/无颈静脉怒张，气管**，甲状腺***。胸廓有/无畸形，双侧呼吸动度**，语颤**，有/无胸膜摩擦感，双侧呼吸音*，***干湿性罗音。心界**，心尖及心前区有/无异常搏动，有/无震颤，心率**次/分，各瓣膜听诊区***病理性杂音。腹部***，有/无腹壁静脉曲张及肠形蠕动波，腹触**，全腹有/无压痛，*触及包块，肝脾肋下**，莫菲氏征(*)，叩诊呈*音，移动性浊音(*)，肠鸣音**。肾区有/无叩击痛。肛门及外生殖器**。

专科情况：*入病房，有/无跛行，喜**位，**体位，腰椎活动度：前屈*度，后伸*度，左侧弯*度，右侧弯*度。腰椎生理弧度**，**椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛，向*下肢放射。直腿抬高试验左侧*度，右侧*度，加强试验*性。*小腿*及足**感觉减退，*足拇背伸肌力*级，拇屈肌肌力*级。**膝腱反射(*);**跟腱反射(*)。双侧髌、踝阵挛(*)，双侧巴彬斯基征(*)。

化验及特殊检查

腰椎X线片(自带，20**-**-**)示：腰椎生理弯曲**，腰**椎体骨质有/无增生，腰**椎间隙有/无狭窄。

腰椎CT(自带，2000-12-18)示：椎体骨质有/无增生，腰**后纵韧带有/无骨化，腰**椎间盘向*侧突出，椎间盘有/无钙化，腰椎终板有/无破裂突入椎管，硬膜囊有/无受压。

最后诊断：

1、腰椎间盘突出症(L**，**)

2、发育性腰椎管狭窄(L**)

/*** 200*-*-*

第 2 页

初步诊断：

1、腰椎间盘突出症(L**，**)

2、发育性腰椎管狭窄(L**)

/*** 200*-*-*

Xx 医 院 病 历

姓名:

病区:

床号: ID号:

首次病程记录

200*-*-* 患者***，*性，**岁，因腰痛*年，加重伴*下肢放射痛**天于20**年*月*日入院。

一、病例特点：

1、*年*性。

2、病史*年，有/无劳累病史。

3、患者于****年**月**日在受凉劳累后出现腰痛，有/无腰部活动受限，症状较轻，采用**治疗后，腰痛有/无明显缓解。**天前因受累后腰痛加重，并伴有*下肢放射痛，至小腿后侧中段，同时有/无伴麻木，**治疗。后症状逐渐加重，有/无出现跛行，能/不能弯腰和行走，喜**位，并自觉*下肢肿胀麻木，以**明显。至****医院就诊，摄腰椎正侧位片及CT示“**椎间盘突出”。给予口服“***”后，症状有/无缓解，在**医院做**牵引，症状**。为进一步诊疗，来我院就诊，门诊以“**椎间盘突出症”收入院。患病以来，患者精神尚可，无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。

4、查体：一般情况好，头、颈、胸、腹未见明显异常。*入病房，有/无跛行，喜

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Xx 医 院 病 历

姓名:

病区:

床号: ID号:

**位，**体位，腰椎活动度：前屈*度，后伸*度，左侧弯*度，右侧弯*度。腰椎生理弧度**，**椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛，向*下肢放射。直腿抬高试验左侧*度，右侧*度，加强试验*性。*小腿*及足**感觉减退，*足拇背伸肌力*级，拇屈肌肌力*级。**膝腱反射(*);**跟腱反射(*)。双侧髌、踝阵挛(*)，双侧巴彬斯基征(*)。

5、辅助检查：腰椎X线片示：腰椎生理弯曲**，腰**椎体骨质有/无增生，腰**椎间隙有/无狭窄。腰椎CT示：椎体骨质有/无增生，腰**后纵韧带有/无骨化，腰**椎间盘向*侧突出，椎间盘有/无钙化，腰椎终板有/无破裂突入椎管，硬膜囊有/无受压。

二、拟诊讨论：

患者为*年*性，有典型神经根刺激症状。依据症状、查体及X片、CT，目前诊断较明确。

三、初步诊断：

1、腰椎间盘突出症(L**，**)

2、发育性腰椎管狭窄症(L**)

四、诊疗计划：

1、行术前常规血液检查。

2、行心电图检查。

3、择期行L**双侧椎板开窗髓核摘除术。

/***

**主治医师查房记录

20**-**-** 今日**主治医师查房后指示，患者为*年*性，有典型神经根刺激症状。依据症状、查体及X片、CT，目前诊断较明确。尽快完善各项检查，择期行L**双侧椎板开窗髓核摘除术。

/***

***副主任医师查房记录 20**-**-** 今日***副主任医师查房并亲自查体后指示，患者诊断较明确，要尽快完善各项检查，择日行L**双侧椎板开窗髓核摘除术.

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Xx 医 院 病 历

姓名:

病区:

床号: ID号:

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术前讨论 20**-**-** 讨论地点：骨科医生办公室

参加人员：***副主任医师、***主治医师、***主治医师、实习同学。

***：患者既往有腰痛史，近*月余来出现腰痛伴*下肢放射痛，查体示典型神经根刺激症状，CT示L**、L**椎间盘膨出，L**椎间盘突出，L**椎体骨质增生，核磁共振示L**间盘**突出，诊断腰椎间盘突出症(L**，**)明确。可于近日行腰**双侧椎板开窗髓核摘除术。

***：同意*医师的意见，诊断较明确，手术可行腰**双侧椎板开窗髓核摘除术。

***：依据病史、查体和检查，诊断明确。手术可行腰**双侧椎板开窗经*侧椎间盘髓核摘除术。术前准备要充分，备血400ML。

其他医师无不同意见。

/*** 20**-**-** 患者今日无不适主诉，睡眠饮食可，大小便正常。查体：一般情况可，心肺(—)，余同前。化验检查均正常，无手术禁忌症，近日可安排L**双侧椎板开窗髓核摘除术，观察病情变化。

/***

术前小结

20**-**-** 患者***，*性，**岁，因腰痛*年，加重伴*下肢放射痛*天于20**年*月*日入院。入院查体：一般情况好，头、颈、胸、腹未见明显异常。*入病房，有/无跛行，喜**位，**体位，腰椎活动度：前屈*度，后伸*度，左侧弯*度，右侧弯*度。腰椎生理弧度**，**椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛，向*下肢放射。直腿抬高试验左侧*度，右侧*度，加强试验*性。*小腿*及足**感觉减退，*足拇背伸肌力*级，拇屈肌肌力*级。**膝腱反射(*);**跟腱反射(*)。双侧髌、踝阵挛(*)，双侧巴彬斯基征(*)。入院诊断：

1、

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Xx 医 院 病 历

姓名:

病区:

床号: ID号:

腰椎间盘突出症(L**，**)，

2、发育性腰椎管狭窄症(L**)。入院后检查无明显手术禁忌，拟于20**-**-**在**麻醉下行L**双侧椎板开窗髓核摘除术。术前准备已就绪，术中及术后并发症已向患者家属交代，手术同意书已签。

/***

手 术 记 录

手术日期：20**-**-** 术前诊断：

1、腰椎间盘突出症(L**,**)，

2、发育性腰椎管狭窄症(L**)

术后诊断：同上

手术名称：腰**双侧椎板开窗髓核摘除术

手 术 者：***、***、***、*** 麻醉方法：硬膜外

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Xx 医 院 病 历

姓名:

麻 醉 者：*** 手术经过：麻醉成功后俯卧位，常规消毒铺无菌巾，以腰*棘突为中心，作后正中切口，显露腰**椎板，提拉棘突定位后，咬除双侧腰*椎板下缘及腰*/骶1椎板上缘，见硬膜后方硬膜外脂肪消失，但侧方脂肪存在，首先检查左侧，见硬脊膜腹侧及**神经根腹侧无明显粘连及间盘突出，神经根向内牵拉>8毫米。探查右侧见间盘髓核脱出，游离于椎管内，压迫**神经根。将神经根及硬膜拉向内侧，取出游离髓核数块，小号髓核钳进入椎间隙取出小量髓核，共取出髓核约*克，此时神经根压迫解除。探查椎管内无游离髓核。盐水冲洗伤口，放置16号导尿管引流，按层缝合切口，术毕，安返病房。术中清点敷料无误，出血约**ml。

/***

病区:

床号: ID号:

手术后病程记录

20**-**-** 患者今日上午在硬膜外麻醉下行腰**双侧椎板开窗髓核摘除术。术中见***。手术顺利，术后病人安返病房，给予抗炎、止血治疗，观察病情变化。

/*** 20**-**-** 术后第一日，患者今日主诉切口疼痛，睡眠饮食可，大小便**，24小时伤口引流量为**ml。查体：一般情况好，心率**次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻及干湿性罗音，切口包扎处无渗血，*下肢感觉**，足趾活动可，膝、跟腱反射**。继续抗炎、止血治疗，观察病情变化。

/***

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Xx 医 院 病 历

姓名: 20**-**-** 术后第二日，患者今日主诉无明显疼痛，*下肢无放射痛，睡眠饮食可，大小便正常，24小时引流量**ml。查体：一般情况好，心率**次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻及干湿性罗音，腹平软，肠鸣音正常。*下肢感觉**，足趾活动可，膝、跟腱反射**。今日换药见切口对合好，无红肿、渗液，拔引流管后无不适。继续抗炎治疗，停止血药物，观察病情变化。

20**-**-** 术后第三日，患者今日主诉无明显不适，睡眠饮食可，大小便正常。查体：一般情况好，心率**次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻及干湿性罗音，腹平软，肠鸣音正常，余同前。继续抗炎治疗，嘱患者进行*下肢抬腿练习，预防粘连，观察病情变化。

20**-**-** 术后第*日，患者今日主诉无明显不适，睡眠饮食可，大小便正常。查体：一般情况好，心率**次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻及干湿性罗音，腹平软，肠鸣音正常。今日拆线，见切口愈合好，无红肿、渗液。患者要求出院，安排明日出院，观察病情变化。

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/***

病区:

床号: ID号:

出院小结

20**-**-** 患者***，*性，**岁，因腰痛*年，加重伴*下肢放射痛*天于20**年*月*日入院。入院查体：一般情况好，头、颈、胸、腹未见明显异常。*入病房，有/无跛行，喜**位，**体位，腰椎活动度：前屈*度，后伸*度，左侧弯*度，右侧弯*度。腰椎生理弧度**，**椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛，向*下肢放射。直腿抬高试验左侧*度，右侧*度，加强试验*性。*小腿*及足**感觉减退，*足拇背伸肌力*级，拇屈肌肌力*级。**膝腱反射(*);**跟腱反射(*)。双侧髌、踝阵挛(*)，双侧巴彬斯基征(*)。入院诊断：

1、

第 8 页

Xx 医 院 病 历

姓名:

病区:

床号: ID号:

腰椎间盘突出症(L**,**)，

2、发育性腰椎管狭窄症(L**)。入院后检查无明显手术禁忌，于20**-**-**在硬膜外麻醉下行L**双侧椎板开窗髓核摘除术。手术顺利，术后给予抗炎、止血治疗，术后恢复好，术后*天拆线，见切口愈合好，无红肿、渗液。患者要求出院，于20**年**月**日出院，共住院*天。

出院诊断：

1、腰椎间盘突出症(L**，**)

2、发育性腰椎管狭窄症(L**)

今后建议：

定期复查。

/***

第 9 页

第五篇：腰椎间盘突出住院病历

姓名：

住院号：

住

姓名：

性别：

年龄： 岁

民族：

婚姻：

院病历

入

院

记

录

住

址：章丘市

职

业：

入院日期：2014-8-23 14:40 记录日期：2014-8-23 15：30 病史陈述者：本人(可靠)

入院记录

主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。

现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB

1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-

5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-

5、L5-S1”收住入院住院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。

既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史;无外伤及手术史;无输血、中毒等病史;高血压、心脏病、糖尿病等病史不详;预防接种史不详;未发现药物及食物过敏史。

个人史：出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。

婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女体健。 家族史：无家族遗传性疾病史。 姓名：

住院号：

体格检查

T：36℃ P ：76次/分 R：20次/分 BP：140/90㎜/Hg

发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常，心浊音界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢详见专科情况。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况:

(一)腰脊柱姿势

腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。

(二)压痛点

L

4、L5,、S1棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛(+)，用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。

(三)特殊检查

右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧(-)。腹压增高则且右下肢麻木加重。

(四)腱反射改变

右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。

(五)腰部功能活动(站位)

前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。

(六)其他 骨盆挤压试验(-)、 双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。姓名：

住院号：

双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。

辅助检查: X线检查：L4-

5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生 初步诊断: 中医诊断：腰痛 肾阳虚

西医诊断: 腰椎间盘突出症 (L4-

5、L5-S1)

医师签名: 姓名：

住院号：

首次病程记录 2010-05-18 9：30am

XXX，男，40岁。因间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。2010-05-18 9：30am由陪员护送入院。

病例特点： 1.汽车修理工

2.症见：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天 3.专科检查：

(一)腰脊柱姿势

腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。

(二)压痛点

L

4、L5,、S1棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛(+)，用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。

(三)特殊检查

右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧(-)。腹压增高则且右下肢麻木加重。

(四)腱反射改变

右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。

(五)腰部功能活动(站位)

前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。

(六)其他 骨盆挤压试验(-)、 双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。姓名：

住院号：

双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。

辅助检查: X线检查：L4-

5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生

中医辨病辨证依据：该患者腰痛伴右下肢麻木疼痛，症属中医“腰痛”之范畴，由于患者汽车修理工，长期重体力劳动，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛而见上述症状。舌质淡, 苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾虚—肾阳虚之证。

中医鉴别诊断：本病当与背痛相鉴别，腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛，背痛为背膂以上部位疼痛。还应于淋症相鉴别，后者伴有尿频、尿急、尿痛等症状。

中医诊断：腰痛

肾阳虚

西医诊断依据：

1.间歇性腰痛伴右下肢放射疼 2.专科检查：

(一)腰脊柱姿势

腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。

(二)压痛点

L

4、L5,、S1棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛(+)，用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。

(三)特殊检查

右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧(-)。腹压增高则且右下肢麻木加重。

(四)腱反射改变 姓名：

住院号：

右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。

(五)腰部功能活动(站位)

前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。

(六)其他 骨盆挤压试验(-)、 双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。

3.辅助检查: X线检查：L4-

5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生。 4. 西医鉴别诊断：凡可出现腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都应与之相鉴别。其中较为常见的有下列一些疾病：

1.强直性脊柱炎相鉴别

本病多见青少男子，有明显家族遗传特征。初发关节常是骶髂关节，腰椎。化验HLA_B2790%—95%阳性，血清RF多为阴性。早期腰部呈僵直状，以晨起为甚，活动后减轻。渐见腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。，血沉较快，病程进行性发展。当侵及肋椎关节时，可出现呼吸困难，后期可出现脊柱后突畸形。当侵及胯关节时早期疼痛，渐见屈曲畸形，X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊、粗糙，逐渐显示局部骨质疏松，间隙增宽。后期脊柱呈“竹节样”改变。

2.与椎管内肿瘤相鉴别：其特点1)腰痛呈进行加重，夜间疼痛明显，常常需用镇痛药物，2)脊髓内占位性病变常出现病灶平面下的感觉和运动障碍，及大小便功能丧失，

西医诊断：腰椎间盘突出症(L4-L

5、L5-S1) 诊疗计划：

1.中医康复科二级护理常规 2.普食 姓名：

住院号：

3.避风寒，防外感，卧硬板床休息 4.完善入院各相关检查，进一步明确诊断 5.中医治疗如下： 1)针灸、红外线理疗 1次/日

辩证经络选穴：大肠俞 关元 肾俞 腰阳关 命门 环跳 秩边 承扶 委中 昆仑 2)推拿、按摩 1次/日

3)热磁电治疗 1次/日

4)择日行局麻下小针刀闭合松解术 5)中医予温补肾阳之法,方用右归丸加减: 干姜6g 熟地15g 甘草6g 山药15g 山萸15g 川牛膝10g 杜仲10g 桑寄生15g 续断15g 制附子6g 附子6g

煎服方法：上方头煎加水500ml,制附子文火先煎约60分钟后,再入其余药物,煎至300ml取汁;二煎加水约300ml,煎至200ml取汁,二煎药物混匀;饭后热服.一日一剂,分两次服.

6.西医治疗

以扩张血管，消除炎症药为主对症治疗。

7.娄氏专药系列：风湿骨痛丸 12粒 姓名：

住院号：

一日三次 饭后口服。

医师签名：

姓名：

住院号：

病程记录

2010-05-19 9：00am 科主任查房记录

患者***，男，40岁。昨日因间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天住院，住院后依据症状、体征、病史分析，初步诊断为中医腰痛，西医诊断腰椎间盘突出症。以中医颈、腰椎病专科常规诊疗方案及护理方案处理。今日查房，见神清,精神可,纳可，二便调,舌质淡，苔薄白，脉沉细。体查：腰部活动轻度受限，L

4、L5, 、S1棘右旁、棘间压痛(+),右臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高试验30°(+)，直腿抬高加强试验左(+)，右侧(-)。双侧“4”试验(-)，双梨状肌牵拉实验(-)，右侧膝腱反射减弱。

科主任***查房详细询问患者病史及检查病人后指示：

(1)尽快完善各相关实验室检查，进一步明确诊断，以便制定出合理有效的治疗方案。

(2)嘱患者调整好情绪，明确医院各项制度，积极配合医师的治疗。

医师签名：

副主任医师查房记录

2010-05-20 9：00am

副主任医师查房

今日查房，该患者各项理化检查均已汇报：X线检查：L4-

5、L5-S1椎间盘突出，L

2、3椎体骨质增生。症见：右下肢放射痛较前稍有减轻，余无明显不适症状，纳可，姓名：

住院号：

夜寐安，二便调。体查：神志清楚，表情痛苦，被动体位，各生命体征均平稳，舌质淡，苔薄白，脉弦。胸廓对称，心肺均正常，腹平软，肝脾均未触及肿大，轻度右侧弯，腰部活动轻度受限，L

4、L5, 、S1棘左旁、棘间压痛(+),左臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高70°(+)，直腿抬高加强试验(+)，右侧(-)。双侧“4”试验(-)，双梨状肌牵拉试验(-)。左侧膝腱反射较弱，左足底感觉减弱，末梢血液循环正常，双下肢肌力正常，双下肢无浮肿。

***副主任医师查房后指示：

(1)根据其病史、症状体征及各项检查，中医诊断：腰痛;西医诊断：腰椎间盘突出症(L4-5)。

(2)汽车修理工，长期重体力劳动，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛而见上述症状。舌质淡, 苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾虚—肾阳虚之证。

(3)本病可与强直性脊柱炎相鉴别 后者中年男子多见，身体瘦弱，腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。症状多与气候变化有关，血沉较快，病程进行性发展。X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊，后期脊柱呈竹节样改变。

(4)本病临床上应以中西结合手法治疗为主，配合药物对症处理。 (5)本病若积极正确的治疗，予后尚可，嘱其适当配合功能煅炼。

医师签名： 2010-05-24 9：00am

今日查房，患者症见：腰腿疼消失，转侧灵活，功能活动不受限，余无何不适症状，纳可，夜寐安，二便调。体查： L

4、L5, 、S1棘旁、棘间压痛消失,余体征同前。 主治医师***查房详细询问患者病史及检查病人后指示：患者病情明显改善，继姓名：

住院号：

续前治疗方案不变，既观。

医师签名： 2010-05-27 9：00am

今日查房，患者症见：腰腿疼消失，转侧灵活，功能活动不受限，余无何不适症状，纳可，夜寐安，二便调。体查： L

4、L5, 、S1棘旁、棘间压痛消失,余体征同前。 主治医师***查房详细询问患者病史及检查病人后指示：患者病情明显改善，继续前治疗方案不变，既观。

医师签名： 2010-05-31 9：00am

今晨查房，患者神清，精神可，腰痛症状消失，纳可，夜寐安，二便自调，舌淡苔白，脉弦，查腰椎旁压痛消失，直腿抬高试验(-)，直腿抬高加强试验(-)，右臀部及臀大肌附着处压痛(-)。各项生命体征均正常，故今日带药出院回家继续治疗。

医师签名：

姓名：

住院号：

出院记录

姓名 *** 性别 男

年龄 40岁

职业 农民 住院号100911 入院日期

2010年5月18日09：00am时 第 1 次住院 出院日期

2010年5月31日10：00am时 共住院 14天

入院情况：：症见患者腰及右下肢疼痛剧烈，痛处固定而拒按，夜寐不安，但纳差，二便调。体查：神志清楚，精神差，表情痛苦，强迫体位，发育正常，营养状况良好，四大生命体征均正常，心、肺功能正常。专科情况：腰椎轻度向右侧弯，腰部活动受限，L

4、L5, 、S1棘旁、棘间压痛(+),左臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高试验30°(+)，直腿抬高加强实验右侧200(+)，左侧(-)。双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。右侧膝腱反射减弱，右足底感觉减弱，末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。辅助检查: 腰椎正侧位显示：腰椎及椎间盘退行性改变。

入院诊断：中医诊断：腰痛

肾阳虚型

西医诊断：腰椎间盘突出症(L4-L

5、L5-S1)

入院后诊疗经过(包括检查结果)：入院后尽快完善各相关实验室检查，进一步明确诊断后，以专科治疗为主，采用中医针灸、红外线理疗，推拿按摩等理疗手法，配合西医消炎，扩血管药对症处理(详见首次病程记录);

出院时情况：患者右下肢痛麻症状减轻，腰及双下肢困损痛亦减轻，PE见患者神清，精神可，心肺正常。专科情况：平腰，腰椎无侧弯畸形，L3,～ S1棘旁、棘间姓名：

住院号：

压痛(-),右臀部环跳穴压痛(-)，无右下肢放射性疼痛、麻木，左右下肢直腿抬高试验850(-)，直腿抬高加强实验左侧(-)，右侧(-)。双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双膝腱反射正常，双下肢外侧皮肤感觉减弱，末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。

出院诊断：中医诊断：腰痛 肾阳虚

西医诊断：腰椎间盘突出症(L4-L

5、L5-S1) 出院医嘱：

1.按时服用出院带药(中药见医嘱)。 2.定期复诊;