双向转诊的措施10（共6篇）
篇1：双向转诊的措施10
双向转诊改进措施
一．双向转诊发展中存在的主要问题: 1.1 “转上”不“转下”，双向转诊变单向转诊，目前大多数的社区卫生服务机构能将急危重症，疑难病人向上级医疗机构转诊，而在大医院确诊后的慢性病和手术后的康复病人，可以转到社区卫生服务机构进一步治疗的却非常少，由上转下非常困难。
1.2缺乏统一的标准和指挥运作，重形式不重实质，几年来，各级医疗部门没有看参照执行的各项转诊标准，转诊程序和规章制度，卫生管理部门对转诊无法进行有效的指挥和监督。
二．双向转诊存在问题的原因分析 2.1政府方面存在的几个瓶颈问题
（1）社会基本医疗保险现行政策瓶颈：现行的医疗保险制度尚未将部分社区卫生服务机构纳人定点范围，一些符合社区卫生服务项目规定的常见病和多发病仍未纳入医疗保险的支付范围。
（2）完善的标准和程序瓶颈：由于社区医疗水平也不一，尚未制度一套完善的转诊标准和程序，造成社区卫生服务机构和综合医院之间的转诊障碍。
（3）合理的区域卫生规划瓶颈：合理的区域卫生规划和卫生机构设置规划是实现双向转诊的基本条件，是社区卫生服务机构和综合医院功能定位，分级分工，职能互补的一个基本前提。由于医疗卫生资源的分配在城乡之间差距极大，还未形成社区卫生服务机构和城市
位，组成适宜的卫生服务系统。要及时制定符合本地区实际情况，完整统一的双向转诊体系，具体规定向上转诊和向下转诊的基本标准，程序，并制定有效的监督机制，规范转诊中各项规章制度。
3.2“双向转诊”与医疗保险制度相结合“双向转诊”健康而通畅运转必须有卫生行政部门与医疗保险部门的共同参与。政府应适当拉大社区卫生服务机构和综合医院就诊时可实行不同的医药费用自付比例，引导参保人员在社区卫生服务机构诊治一般常见病。
3.3加强与病人的信息沟通，实现全过程服务
笔者认为必须加强对社区居民的健康宣教，针对不同人群采取多种方式，改善人们对双向转诊的认知。同时要在转诊的整个过程中做好服务工作，以便更好地开展双向转诊工作。
3.4实施社区首诊制，发挥医疗“守门人”在双向转诊中的桥梁作用
社区首诊制是指规定居民在患病需要就诊时，须首先到社区卫生服务机构接受全科医师诊疗的一种规定。社区首诊制度在一定程度上对病人进行了合理分流，对于常见病和多发病的治疗在社区进行，而对于疑难重急症的治疗可以转诊到上级医疗机构，还可对双向转诊之后的病人在社区进行康复和恢复性的双向转诊的关键环节，在双向转诊制度中起基础性作用，是实现双向转诊的有效途径之一。
3.5建设综合医院与社区卫生服务机构双向转诊信息平台
综合医院与社区卫生服务机构双向转诊信息平台建设，对病人的治疗结果和健康状况等资源进行共享，社区居民的疾病能得到快速和正确的诊断，社区医师可以追踪到上转病人的就诊情况，及时将获得的医疗信
篇2：双向转诊的措施10
一．双向转诊发展中存在的主要问题:双向转诊在我国是一种新医疗服务模式，虽然全国各地结合本地情况展开了一些探索，形成了具有自己特色的模式和机制，但从几年的实践来看，效果不堪理想，存在的主要问题有两个方面。
1.1 “转上”不“转下”，双向转诊变单向转诊，目前大多数的社区卫生服务机构能将急危重症，疑难病人向上级医疗机构转诊，而在大医院确诊后的慢性病和手术后的康复病人，可以转到基层卫生医疗机构进一步治疗的却非常少，由上转下非常困难。
1.2缺乏统一的标准和指挥运作，重形式不重实质，几年来，各级医疗部门没有看参照执行的各项转诊标准，转诊程序和规章制度，卫生管理部门对转诊无法进行有效的指挥和监督。二．双向转诊存在问题的原因分析
2.1存在的几个瓶颈问题（1）社会基本医疗保险现行政策瓶颈：现行的医疗保险制度尚未将部分基层卫生医疗机构纳入定点范围，一些符合社区卫生服务项目规定的常见病和多发病仍未纳入医疗保险的支付范围。（2.）完善的标准和程序瓶颈：由于基层医疗水平也不一，尚未制度一套完善的转诊标准和程序，造成基层卫生服务机构和综合医院之间的转诊障碍。（3）合理的区域卫生规划瓶颈：合理的区域卫生规划和卫生机构设置规划是实现双向转诊的基本条件，是社区卫生服务机构和综合医院功能定位，分级分工，职能互补的一个基本前提。由于医疗卫生资源的分配在城乡之间差距极大，占总人口30%的城市人口享有80%的资源，占总人口70%的农村人口仅享有20%的资源，社区卫生服务覆盖面小，还未形成社区卫生服务机构和城市综合医院的两级医疗格局，也未形成分级医疗和双向转诊的机制。
2.2转诊医疗机构方面的问题（1）市场经济体制下经济利益的驱动是阻碍双向转诊的首要原因：当前，我国公立医院运行体制不合理，存在趋利倾向性。从一定意义上讲，实施双向转诊是转诊机构经济利益的分配活动。现实中这些医疗机构都是按市场化游戏规则进行运作的，其自身的发展壮大，医护人员的工资待遇等，都直接与医院经济效益挂钩。因此，无论是大医院还是社区卫生服务机构，都很难避免经济利益的驱动。有统计资料表明，危急重症病人社区上转率为100%，而术后或恢复期下转社区的病人只占5%。（2）医疗机构间缺乏信息交流平台影响双向转诊的进行：由于社区医疗服务机构与上级医院之间没有信息交流平台，对病人的治疗结果和健康状况等资源不能共享，社区居民的疾病不能得到快速和正确的诊断，社区医师难以追踪到上转病人的就诊情况，未能及时将获得的医疗信息如病人诊断，治疗的简要情况记入健康档案，从而不能为社区居民提供以家庭为单位的连续性服务。（3）社区医疗服务机构技术力量薄弱影响双向转诊的进行：双向转诊执行者的业务水平直接影响到转诊制度的运作和落实。目前在我国，社区卫生服务机构的医师整体业务水平参差不齐，大多数是由基层卫生人员转岗而来，缺乏社区卫生服务需要的基本素质和综合能力，不能适应“六位一体”的综合医疗保健服务工作需要。另外，社区卫生服务机构的基本设备与其功能不相匹配，严重影响了社区卫生服务的顺利开展。
2.3社区居民方面的问题 社区居民对社区卫生服务机构信任度不持怀疑态度，并认为在社区首诊会耽误病情，还担心转诊会影响治疗的连续性，大病小病均到大医院进行治疗。三．实现社区卫生服务双向转诊制度的对策与措施
3.1优化资料配置，加强规范管理要做好卫生规划工作，调整好区域医疗卫生服务网络布局，对不同的医疗机构进行功能定位，组成适宜的卫生服务系统。要及时制定符合本地区实际情况，完整统一的双向转诊体系，具体规定向上转诊和向下转诊的基本标准，程序，并制定有效的监督机制，规范转诊中各项规章制度。3.2“双向转诊”与医疗保险制度相结合“双向转运转必须有卫生行政部门与医疗保险部门的共同参与。政府应适当拉大社区卫生服务机构和综合医院就诊时可实行不同的医药费用自付比例，引导参保人员在社区卫生服务机构诊治一般常见病。3.3合理调整上下级医疗机构间的经济利益 有关调查表明，阻碍双向转诊正常运作的首要原因是医院的经济利益驱动，因而理顺医院之间在双向转诊中的经济关系非常关键。首先，要树立合理的转诊观念，加强有关政策的培训，使个医疗机构充分认识到双向转诊的重要性，科学性，消除医疗机构对病人的独占心理，促使病人在医疗机构间的合理分配和流动。其次，建立医疗机构合理的补偿机制和相应的奖惩制度。要明确划分各级医院的职能，使其在规定的业务范围内从事医疗活动；要建立转诊医疗机构之间能够接受的转诊利益规范，签订转诊合同，转诊协议等，利用转诊制度调整转出和转进医疗机构的经济利益。3.4加强医疗市场管制，促进合理的医疗竞争和社会公平医疗 卫生服务市场的存在是一个不容争辩的事实，政府目前既要管服务又要办服务，因此无法充分利用市场机制与资源。3.5加强与病人的信息沟通，实现全过程服务认为必须加强对社区居民的健康宣教，针对不同人群采取多种方式，改善人们对双向转诊的认知。同时要在转诊的整个过程中做好服务工作，以便更好地开展双向转诊工作。
3.6实施社区首诊制，发挥医疗“守门人”在双向转诊中的桥梁作用社区首诊制是指规定居民在患病需要就诊时，须首先到社区卫生服务机构接受全科医师诊疗的一种规定。社区首诊制度在一定程度上对病人进行了合理分流，对于常见病和多发病的治疗在社区进行，而对于疑难重急症的治疗可以转诊到上级医疗机构，还可对双向转诊之后的病人在社区进行康复和恢复性的双向转诊的关键环节，在双向转诊制度中起基础性作用，是实现双向转诊的有效途径之一。
3.7建立“1+X”技术支撑帮扶关系，提高社区卫生服务水平，培育社区居民的信任度“1+X”技术支撑帮扶是指个社区责任医师根据自身特点和需要分别与综合医院X位不同专用的专家建立结对帮扶关系，综合医院结对专家要确保结对社区责任医师在工作遇到困难，需要咨询和帮助时及时提供技术支持，如因手术等客观原因未能及时接电话或回复信息的必须在当天进行回复联系。建立由多学科专家组成的社区卫生服务技术指导组，与个社区卫生服务机构的责任医师建立“1+X”技术支撑帮扶关系，为社区责任医师提供医疗咨询和会诊指导。并安排社区医师到上级医院进行业务培训和进修，以加快社区卫生服务质量的提高，实现“六位一体”的服务功能。
篇3：双向转诊的措施10
1 双向转诊的难点及其原因
所谓双向转诊,是指在城乡基层医疗卫生机构(即病人所在地的城市社区卫生服务中心、卫生站和农村乡村卫生院、所,以下简称“基层”)首诊的危重和疑难病症病人,及时转具备相应条件的医院(即包括城市的大医院和农村的县级医院,以下简称“医院”);并将在医院经治疗病情已稳定需要康复的病人和被确诊需要长期治疗的慢性病病人及时转基层,从而实现“小病在基层,大病进医院”的目标,以改善基层病人门可罗雀,而医院病人人满为患现象。双向转诊有时也可包括城市的大医院和农村的县级医院之间的互转。经多年实践,我国的双向转诊普遍存在两大难题:
(1)病人向下级医院,尤其是向基层转诊很难。双向转诊,按理应既有上转也有下转,然而现实情况普遍是:病人上转容易而下转却很难,因而上转的病人较多,而下转的病人却很少,有的基层接收下转的康复病人一年才有几个,甚至一个都没有。
(2)要让更多的病人在基层首诊也很难。按双向转诊要求,理应除急诊外的其它疾病均应在病人所在的基层首诊,如果基层条件有限,再转具备相应条件的医院治疗。然而现实情况却是:城乡居民看病在基层就近首诊的比例并不高,大多数病人会舍近就远,直奔大医院。这导致我国医院,尤其是大医院病人人满为患,而基层病人却门可罗雀。
由于以上两大难题,致使我国双向转诊工作普遍效果欠佳,因而“小病在基层,大病进医院”也一直只是各级政府及其相关部门的美好愿望而已。
那么,又是什么原因导致病人下转难和在基层首诊难呢?
(1)因为医院与基层不是“一家人”,而是各自独立的不同利益主体,医院为了自身的经济利益自然不愿将病人转给外人。
(2)因为医院与基层仅靠一纸书面协议书无法约束双方的双向转诊行为,因而很难建立合理、有效的双向转诊激励和约束机制,从而负责双向转诊的相关单位和个人的积极性和责任心十分有限,其服务质量很难让病人满意。
(3)因为基层需要独立承担风险,万一发生了医疗事故,有些基层可能因无力承担经济赔偿责任而被迫关门,因而医院即便愿意将术后康复病人下转给基层,有些基层也未必敢接收。
(4)因基层的医疗条件普遍较差,尽管各级政府加大了对基层的财政投入,基层的硬件有一定改善,可是服务水平和质量短期内难以明显提高,病人依然不放心在基层首诊和康复。虽然在基层看病报销比例比医院更高,然而在身体健康和生命安全面前其吸引力有限。
在上述四个方面的主要原因中,基层的服务水平不高是不能吸引更多病人下转和在基层首诊是最关键原因,而其主要原因又是:
(1)中国目前还只是一个发展中国家,尤其经济欠发达地区政府的财力有限,大多数地方除了保障基层公立医务人员的工资外(目前村医还没有工资保障),在其它方面(包括医疗技术人才的培养上)很难有更多的投入。
(2)我国公立医疗机构人员调动手续复杂,医学专业大学毕业生一旦在基层就业,也许一辈子就只能呆在工作条件和工资待遇较差的基层工作,高学历优秀医学人才不愿意选择基层就业,导致我国绝大多数地方基层的医卫人员技术水平不高。
(3)尽管政府近年来组织医院与基层对口支援,可是因缺少内在动力,医院的帮扶积极性并不高,不少对口支援单位只做些表面文章。如有的医院只给基层几万元应付了事,并不愿花更多的时间和精力帮助基层提高医疗技术水平。
(4)尽管国家新医改政策要求医务人员晋升职称必须有在基层工作经历,但许多医院对下派的医务人员工作表现并不十分关心。其结果,下基层蹲点只不过是为自已的医务人员晋级镀金,而对基层的帮助并不大。
综上所述,建立合理、有效的双向转诊制度,实现“小病在基层,大病在医院”目标,不能完全依赖政府的行政手段,而是要在体制和机制创新上探索新的双向转诊模式[2]。
2 建立“112”双向转诊模式
如何才能让医院自愿将符合条件的病人下转?如何才能提高基层的医疗服务水平和质量,让更多病人自愿在基层首诊和康复?笔者认为应当采取以下三项措施:
2.1 建立由现有公立医院与众多公立基层卫生机构(含城市和农村)成为“一家人”的双向转诊管理体制[2]。
在农村建立以现有的县级公立医院(如县人民医院或县中医院)为龙头,以现有的公立乡、村卫生院、所为服务网络的紧密型农村公立医院集团;在城市建立多家以现有公立综合性大医院为龙头,以专科医院为成员,以现有公立社区卫生服务中心(站)为服务网络的紧密型城市公立医院集团。无论是农村还是城市,其服务网点均可不受现有行政区划限制,可按人口分布密度和相隔距离建立。在农村,可挑选部分符合条件的村卫生所归当地乡镇卫生院所有和管理,收编的村卫生所医卫人员应享有乡镇卫生院医卫人员的同等待遇。农村公立医院集团不仅有对其成员单位(包括乡村卫生院、所)享有人财物管理权,同时也应有为其成员单位分担医疗事故、经济亏损风险的责任。该措施的意义在于:
(1)让龙头医院与基层形成“利益共同体”,促使龙头医院自觉从业务、技术、资金、设备上帮助基层,即便在有些地方的政府财力有限、政府组织的对口支援效果不佳的情况下,基层的技术水平和服务质量同样能得到明显提高。
(2)如果成为紧密型医院集团,在基层工作的医卫人员都是医院集团的员工,人员内部流动比较容易,只要有能力并能做出成绩,随时有机会被调往医院施展自己的才华,那么,就能吸引更多有高学历的优秀医学人才到基层就业。
(3)由于基层背后有技术和经济实力雄厚的医院集团为靠山,大大增强了基层抗风险能力,从而让更多的基层在提高技术水平的同时也更大胆接受医院下转的病人,也让更多的病人放心在基层首诊和康复。
(4)基层能充分利用其网络和区位优势,在医院集团的指导和帮助下,向当地城乡居民提供更加方便、廉价的防病与治病服务。
2.2 建立一套合理、有效的双向转诊奖励和问责机制。
首先,让双向转诊病人享受“三优”(即优惠、优先、优质)服务,让病人从双向转诊中得到实惠,从而有更多的病人乐意在基层首诊和康复。
同时,对医院集团内负责双向转诊工作的相关单位和个人,明确岗位责任目标和绩效考核标准,并将考核结果作为相关人员的职称评定、职务和岗位调整、工资和奖金发放标准的重要依据。对双向转诊工作做得好的单位和个人给予奖励,反之则进行问责(这是非医院集团的协作关系所无法做到的)。
该措施的意义在于:当医院与基层成为“一家人”之后(即排除了体制障碍之后),还必须调动和增强负责双向转诊相关单位和个人的工作积极性和责任心,否则双向转诊的相关制度依然得不到落实。而只有建立了合理、有效的奖励和问责的激励和约束机制后,科学、合理的双向转诊制度才能充分发挥作用。
2.3 建立公立与非公立两种城乡医院集团的公平双向转诊竞争机制[3,4]。
充分利用国家新医改方案提出的“多元化”和“多样化”办医政策,运用社会资本,分别在我国的城市和农村整合现有民间医疗卫生资源(包括现有的城市和农村民营医院集团、医院和个体诊所的医疗卫生资源),建立以大医院为龙头,同样将服务网络分别延伸到城市社区和农村乡村(同样打破现有行政区划限制)的紧密型非公立(包括民营或股份制)城市和农村医院集团,让其享受与公立医院一样的平等政策待遇,与现有的公立医院集团展开公平、充分竞争。同时政府主管部门也应与公立医院集团管办分离。该措施的意义在于:
(1)打破城乡卫生资源完全由公立医疗卫生机构垄断局面。尤其是农村,如果将现有的县、乡、村公立医疗卫生资源进行整合,建立县、乡、村“一体化”的农村医院集团,必然形成一家独大的垄断局面,垄断的结果必然是低效率和低服务质量。只有通过公平、充分竞争,才能提高工作效率和服务质量。
(2)改变目前一些地方对基层非公立医疗卫生机构只收权利,不尽义务的现状。尤其是农村有些地方通过行政强制手段将原分散的村级个体医生集中在一起,成立一家由政府高度控制的村卫生所(即所谓的一村一所),并让医生平均分配(不分工作能力和质量)医疗服务利润,这让原有村级医疗服务的竞争氛围荡然无存。尤其是这种卫生体制不伦不类:说它是公立的,可是政府不给医生发工资,也不给投入医疗设备;说它是私立的,政府却要对它实行人财物全面管理。这种做法对于村医而言是不公平的。如果建立了公立与非公立两种农村医院集团,就可理顺现有畸形的村级卫生管理体制:现在村级卫生所的医生,要么是公立医院集团的员工,享受公立医院集团的待遇,并接受公立医院集团的管理;要么是非公立医院集团的员工,享受非公立医院集团的待遇,并接受非公立医院集团的管理。
以上三项措施归纳起来为“1+1+2”双向转诊运作模式。“1+1+2”包括:“1”为建立由龙头医院与基层卫生机构成为“一家人”( 即建立紧密型医院集团)的双向转诊管理体制;“1”为建立一套合理、有效的奖励和问责(即激励和约束)的双向转诊管理机制;“2”为建立两种(即公立与非公立)医疗卫生机构公平的双向转诊竞争机制。必须强调的是“1”、“1”、“2”三者缺一不可。“112”双向转诊模式适用于城市和农村,能帮助城乡居民缓解看病难困境。
“112” 双向转诊模式有可能帮助双向转诊逐步走出转上而不转下的困境,让更多的病人自愿在基层首诊和康复。然而,要想实施这一模式并非易事,因为任何改革和创新都是利益格局的重新调整,既得利益者不会轻易放弃自己眼前的利益。所以,如果要想要实施“112”模式,需要找准突破口。这个突破口就是通过争取各级党委和政府的重视和支持,并选择几个已有一定基础的县(区)乡进行试点,成功后再扩大范围。这样做的可行性:一是“112”模式的做法符合国家新医改政策;二是“112”模式能帮助政府缓解群众看病难,并能减轻政府财政压力。为了让“112”模式达到更为理想的效果,必须制定和完善更多相应的配套措施[5]。
参考文献
[1]熊茂友.社区卫生服务与“四一三”医保模式———社区卫生服务难点与对策研究[J].中国卫生经济杂志,2004(23)4:18-19.
[2]江永.关于解决百姓看病贵、看病难的三大基本理论[J].中国卫生经济杂志,2007(26)11:18-19.
[3]江永.多元化办医势在必行[J].医药经济报,2009-02-26.
[4]熊茂友.大庆医院的“三合一”之路集团模式能否复制[J].医药经济报,2008-7-11.
篇4：双向转诊的措施10
张老师是搞建筑的高级工程师，退休后经常东奔西跑，不是去给学校上课，就是做设计，或是亲自去工地指导，很是忙碌，惘然不顾自己已经近七十岁的年龄。尽管患有冠心病、高血压及不稳定心绞痛等慢性疾病，但他仍然不知疲倦。只是偶尔去社区中心门诊找王医生拿点降压药及硝酸甘油等药物。用他自己的话说：“俺能吃能睡，能跑能跳，身体杠杠的，没问题！”
只有王医生深知张老师的病情，多次劝他注意休息、睡眠及低盐饮食。每次张老师口头答应，但转身就忘。他依然忙忙碌碌，把王医生的话当耳边风。
立秋后，天气变化无常，忽冷忽热。张老师感冒了，有点发热伴咳嗽，照常去社区找王医生拿点感冒清热冲剂就回家了。王医生关切地跟张老师说：“您可得注意点，一旦不舒服随时打电话！”张老师高兴地答应了。
凌晨一点钟，王医生的电话骤然响起，张老师的爱人吴阿姨焦急地说：“王大夫不好了，我们家老张喘憋得厉害，坐在床沿直喘气，还满头大汗。”王医生一听就明白了，肯定是心衰！他一边安慰吴阿姨，一边赶紧抓起急救箱，叫上值班护士往张老师家赶。路上同时拨打120急救电话，电话里他详细叙述了张老师的病情，要求派一辆带有监护仪设备的救护车来。赶到张老师家后，测量血压180/110 mm Hg，心率120次/min。听诊提示双肺就像开锅一样。王医生立刻建立静脉通路，静脉推注速尿20 mg，同时吸氧。很快，救护车到了，迅速将张老师接走了。
望着救护车呼啸而去的背影，王医生深感医学科普教育的重要性和迫切性。
在上级医院，经降压、抗炎、利尿、平喘等综合治疗措施后，张老师病情平稳，转危为安，返回家中。医生嘱咐每周复查。张老师又犯嘀咕了，这大医院人挤人的，楼上楼下，累得慌，还是社区医院方便。而社区这边，王医生正琢磨怎么进一步和张老师说，张老师这就找上门来了，他坐在王医生对面。
王医生与张老师进行了一场细致的医患沟通。他提及：“（1）祛除心衰的常见诱发因素，如避免感冒、过度劳累及大喜大悲等情绪激动，饮食清淡；（2）保持心情愉快，老年人往往有失落感，易出现抑郁和焦虑等情绪，必要时可服用百忧解罗拉等；（3）夜间氧疗；（4）给予三大类药物治疗。①利尿剂：从小剂量开始，氢氯噻嗪25 mg/d＋安体舒通20 mg/d，每天测体重，最大量氢氯噻嗪4片/d，一旦病情控制可改为1片/d。②ACEI类药物：包括卡托普利、依那普利、西拉普利、苯那普利、培垛普利、雷米普利等。从最小剂量开始，每隔1、2周剂量加倍，达到最大剂量则长期维持，要定期查血钾，大于5.5 mmol/L时要停用。③β受体阻滞剂：在利尿剂及ACEI的基础上加用，起始治疗前要体重恒定（干体重）无明显液体潴留，推荐使用。清晨静息心率达55～60次/min即达到目标剂量，如果要减量，应逐渐减量，每2～4天减一次，2周内减完。若三大类药物仍然控制不佳，可加用地高辛，但不推荐早期应用。维持量为0.25 mg/d。70岁以上则0.125 mg/d或隔日一次。如果ACEI不耐受，可用ARB（如缬沙坦）。另外，如有糖尿病、脑血栓或急性心肌梗死则需加用阿司匹林。（5）定期查UCG评价心功能情况，定期做心电图评价心律的情况。
经过一番细致地沟通，张老师后悔当初不重视王医生的劝告，原来里面有如此多的学问，总以为自已能吃能睡能工作就处于健康状态，没想到身体情况如此糟糕！
此后，张老师与王医生保持密切联系，而王医生由于全面掌握着张老师的健康档案，总是在病情恶化之前及时处理，每次都使张老师转危为安！近三年来，张老师除了去大医院做个超声心动图外，再也没有住院抢救了，而且极其注意生活规律及饮食情绪的控制。
他逢人就说：“社区医生就是好！是健康的守护神！”王医生回应说：“我们不是神，是普通的医护工作者，愿意用我们的知识为社区居民做贡献，为居民的健康保驾航。”多么朴实的话语！
由于社区王医生高度的责任感和使命感，实现了对张老师的双向转诊和慢性病管理工作，挽救了患者的生命，在更大程度上证明我们全科医生在处理临床问题上有了一定的提高和进步，充分发挥全科医生“守门人”的角色。
正是因为我们社区有千千万万个像王医生这样的全科医生，才能让广大人民群众享受着便捷高效的医疗服务。他们承担着慢性病管理的光荣使命，在平凡的工作中得到了广大群众的认可和支持。
随着老龄化社会的到来，我们的社区全科医生将承担越来越多的慢病管理业务，只有这样才能弥补患者从大医院出院后的随诊和慢病的控制、预防等工作，使患者的医疗工作延续到家庭、社区，更好地服务于百姓。
篇5：双向转诊奖惩制度的设计与实践
关键词：双向转诊,奖惩制度
1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中首次提出“要把社区医疗服务纳入职工医疗保险, 建立双向转诊制度”[1]。2006年《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中明确提出:建立分级医疗和双向转诊制度, 探索开展社区首诊制试点[2]。目前, 我国双向转诊存在着“上转容易, 下转难”的问题, 即由乡镇卫生院或城市社区医疗机构上转至县市级综合医院多, 而由综合医院转回卫生院或社区的少[3~5]。许多学者对这一现象产生的原因进行了分析研究, 其中缺乏激励、约束及监管机制是重要因素之一[6,7]。本研究通过文献分析、现场调查访谈等方法, 遴选出开展双向转诊基础较好的浙江某县作为试点地点, 该县的乡镇卫生服务中心与村卫生服务站是实行人财物统一管理的“一家人”。县人民医院与县中医院、县妇幼保健院对外是三块牌子, 实际上是一套人马。县人民医院与乡村卫生服务机构在县卫生局的协调下, 建立了紧密、稳定的双向转诊合作关系。该县的双向转诊已有较成熟的操作程序和较好的操作平台, 但还缺少一套合理、有效的双向转诊奖励和问责管理机制。根据该县医疗卫生服务机构的实际情况, 与该县卫生主管部门共同设计并实施了双向转诊奖励和问责管理机制。
1 试点对象
在全县70家公立医疗卫生机构 (1家由县人民医院与县中医院和县妇幼保健院“三块牌子一套人马”的县级综合性医院、14家社区卫生服务中心、55家社区卫生服务站) 中, 随机抽样选择了7家医疗卫生机构为试点单位。
2 双向转诊考核
2.1 考核方法
对试点单位实行百分制考核, 满分为100分。其中:
(1) 门诊人次较前三年同期增幅, 每增加一个点 (即百分之一) 为1分, 最高15分, 下降或持平为0分。
(2) 住院人次 (不含村卫生服务站) 较前三年同期增幅, 每增加一个点为1分, 最高15分, 下降或持平为0分。
(3) 向上转诊人次较前三年同期增幅, 每增加一个点为1分, 最高10分, 下降或持平为0分。
(4) 向下转诊人次较前三年同期增幅, 每增加一个点为1分, 最高20分, 下降或持平为0分。
(5) 在双向转诊单上设立满意度评价栏, 由患者在就诊结束后在转诊单上作出评价。满意度分为不满意、基本满意、满意和非常满意。不满意为0分, 基本满意为5分, 满意为10分, 非常满意为15分。按人次平均分计算。
(6) 患者对转诊服务质量的投诉, 如无投诉为25分, 如比前三年增加一个投诉扣1分, 25分扣完为止。
(7) 如有转诊不及时、转错了医院或科室、危重病人无医护人员护送现象, 每项扣10分。如因上述现象导致患者致残甚至致死的, 所有分数归0, 甚至还要扣除双向转诊以外的绩效考核工资, 并追究其它相关责任。
(8) 试点单位只能用双向转诊中的“三优” (即优质、优惠、优先) 服务来吸引患者, 而绝不能用欺骗或强迫的方式来增加上转尤其是下转人次。
2.2 奖惩方法
(1) 对试点单位的主要领导和相关工作人员进行双向转诊绩效考核。从试点正式开始, 按每人每月平均500元进行奖励, 课题组给所有试点单位每月奖励总额不变, 但经绩效考核后各试点单位及其个人所拿的奖金额会不同, 每季由县卫生局提供考核结果, 经课题组审核后, 再按有关程序从规定的课题经费额度中支付。
(2) 卫生行政主管部门将双向转诊考核结果作为试点单位年终工作绩效综合考核的重要内容, 并把考核结果作为培养和使用干部的重要标准。
3试点结果
3.1试点单位的患者满意度
所有试点单位2012年4~11月和前三年4~11月均未出现转诊不及时、转错医院或科室、危重病人无医护人员护送、患者因责任事故致致残致死现象;而且患者对双向转诊的满意度, 2012年4~11月比前三年4~11月平均上升了40%;其它医疗卫生机构试点前后均无投诉。见表1。
注: (1) 患者每次均在双向转诊表上作出评价, 表中按试点单位的人次平均分统计; (2) 患者满意度打分:不满意为0分, 基本满意为5分, 满意为10分, 非常满意为15分。
3.2 试点单位患者门诊人次数
数据显示, 2012年4~11月, 所有试点单位的门诊人次比前三年同期平均增加了16%。见表2。
3.3 试点单位接受患者下转人次数
结果显示, 所有试点单位接受下转 (包括住院和门诊治疗) 的患者2012年4~11月比前三年同期平均增加54%。见表3。
注:下转人次包括接受住院和门诊治疗的患者
3.4 试点单位患者住院人次数
患者下转镇卫生院住院人次不多, 而且还有下降趋势。见表4。
注:社区卫生服务站无住院条件, 不接受患者住院, 所以没有患者住院人次数据。
4 讨论
该试点项目实施的理论基础是课题组提出的“112”双向转诊模式。“112”双向转诊模式 (以下简称“112”模式) 是于2011年6月在对江西省九江市部分县、乡、村医疗卫生机构双向转诊情况调研的基础上提出的双向转诊模式[8]。在“112”模式中的第一个“1”为建立由龙头医院与基层医疗卫生机构成为“一家人” (即建立紧密型医院集团) 的双向转诊管理体制;第二个“1”为建立一套合理、有效的奖励和问责 (即激励和约束) 的双向转诊管理机制;“2”为建立两种 (即公立与非公立) 医疗卫生机构公平的双向转诊竞争机制。必须强调的是“1”、“1”、“2”三者缺一不可。
其中建立一套合理、有效的双向转诊奖励和问责机制是十分重要一环。首先, 让双向转诊病人享受“三优” (即优惠、优先、优质) 服务, 让病人从双向转诊中得到实惠, 从而有更多的病人乐意在基层首诊和康复。同时, 对医院集团内负责双向转诊工作的相关单位和个人, 明确岗位责任目标和绩效考核标准, 并将考核结果作为相关人员的职称评定、职务和岗位调整、工资和奖金发放标准的重要依据。对双向转诊工作做得好的单位和个人给予奖励, 反之则进行问责 (这是非医院集团的协作关系所无法做到的) 。该措施的意义在于:当医院与基层成为“一家人”之后 (即排除了体制障碍之后) , 还必须调动和增强负责双向转诊相关单位和个人的工作积极性和责任心, 否则双向转诊的相关制度依然得不到落实。而只有建立了合理、有效的奖励和问责的激励和约束机制后, 科学、合理的双向转诊制度才能充分发挥作用。
4.1 试点的成效及其原因
试点结果显示, 试点单位患者满意度增加, 投诉率下降, 门诊人次增加, 下转人次增加。取得上述的主要原因是, 试点按照“112”模式要求, 建立了一套更加合理、有效的双向转诊奖励和问责管理机制, 从而增强了双向转诊相关单位和个人的工作责任心和积极性。
(1) 课题组根据“112”模式的要求, 于2012年2月12日在《九江学院CMB双向转诊112课题组2012年工作计划》中提出了《关于浙江常山县试点单位双向转诊工作考核与奖罚办法》。
(2) 常山县卫生局根据112课题组的要求, 在《关于进一步深化双向转诊开展“112”转诊模式试点基地工作的通知》 (常卫字【2012】48号文件) 中对“建立和完善县、乡、村有关医疗卫生机构中各个与双向转诊相关环节的单位及其个人的奖励和问责制度”提出了原则要求外, 以常山县卫生局双向转诊领导小组的名义向试点单位颁发了《关于开展“112”双向转诊模式试点的考核奖罚办法》 (常双向转诊领导小组2012【1】号文件) 。在该文件中, 除转发了112课题组的考核与奖励办法内容外, 还进一步明确了“对试点单位考核在60分以下的视为不合格。对相关单位主要领导一次不合格, 扣除部分年终激励性绩效, 年终不得评优评先”。
(3) 试点单位均出台了落实文件和措施。如常山县球川中心卫生院颁发了《关于进一步深化双向转诊开展“112”转诊模式试点工作的通知》 (常球卫字〔2012〕10号文件) , 除明确双向转诊工作领导小组成员外, 还强调:“为进一步提高双向转诊的工作效率和服务质量, 建立和完善各个与双向转诊相关环节个人的奖励和问责制度。领导小组要不定期对各责任医生进行考核”。常山县招贤中心卫生院在其制定的《“112”双向转诊试点工作实施方案》中, 进一步明确了双向转诊工作职责, 要求:“社区卫生服务机构指派专人负责协调双向转诊工作, 加强与县属医疗机构的沟通与联系, 对上转患者要做好跟踪服务工作, 及时了解和掌握转诊病人的诊断治疗情况, 对下转患者必须及时响应, 在72小时之内进行追访, 及时建立健康档案, 纳入社区卫生服务管理。”同时还提出了三优 (优先、优惠和优质) 服务措施。各试点单位均将考核标准与方法进一步细化和强化。
4.2 试点存在的问题及其原因
常山“112”试点存在的问题主要体现在以下两个方面:
(1) 从表4可以看出, 县人民医院的的患者住院人次越来越多, 而在乡镇卫生院的患者住院人次逐年减少, 必然会影响双向转诊的下转率, 这会导致县级医院住院压力进一步加大, 也给患者看病带来不方便, 并增加患者看病负担。
(2) 基层医疗卫生机构的资源未得到充分利用。课题组多次在常山两家镇中心卫生院考察时, 发现其硬件条件较好, 但门诊人次不多, 住院人次更少。分析原因有二:一是过度行政化的基本药物制度给基层医疗卫生机构带来的负面影响。因为现在常山的基层公立医疗卫生机构像全国其它地方一样, 基本上是一个财政“包养”方式。“大锅饭”机制再加上医疗事故风险所导致的结果:基层医疗卫生机构会毫不犹豫的选择推诿病人, 所以基层医疗卫生机构更乐意将病人向上级医院推诿, 而不乐意接受病人下转。二是民营医院无法对公立医院形成强有力的竞争压力, 公立医院垄断局面所带来的后果必然是效率低下。因为常山目前还没有一家民营医院能与公立医院抗衡, 没有压力也就不会有动力。如果软件跟不上, 硬件再多再好, 对病人的吸引力极其有限。这就是基层医疗卫生机构的病人, 尤其是住院病人不多的另一个重要原因。
4.3 建议
(1) 对常山的现有公立医疗卫生资源进一步进行整合, 也就是由县人民医院开始通过托管方式过渡, 逐步对乡村医疗卫生机构实行人、财、物统一管理, 最终让县、乡、村公立医疗卫生机构成为真正的“一家人”, 实行卫生资源和病人资源合理、有效的流动。
(2) 根据国家多元化办医政策, 利用平等, 甚至更加优惠的用地和税收等政策待遇, 吸引更多有实力的民间投资者, 在常山兴建大型民营医院, 尤其是民营医院集团, 并允许民营医院集团将服务网络向乡村延伸, 以此打破公立医院垄断局面, 提高竞争效率。
(3) 政府和医疗卫生机构应出台更多行之有效、切实可行的“三优” (即优惠、优先和优质) 服务措施, 以此吸引更多的患者自觉选择基层首诊和转基层康复。
(4) 根据“患者自愿、医患双赢”的原则, 在继续做好出院患者回访工作的基础上, 进一步探索建立农村家庭病床服务模式, 以此让那些因种种原因希望提前出院的患者, 能在家享受到安全、有效、周到、廉价的医疗服务。
参考文献
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篇6：“双向转诊”：好花何时结好果
医疗改革的“急先锋”
家住宣武区姚家井社区的李老先生“搭乘”社区的双向转诊直通车来到友谊医院的“双向转诊专区”。李先生今年80岁，一直在姚家井社区卫生服务站看病，最近总感到头晕、心律不齐，但由于害怕大医院的专家号难挂，老人家就一直在家休养着。
在社区双向转诊正式实行的第一天，老人家一早就来到了姚家井社区卫生服务站，熟悉他的王大夫赶快给老人开了到友谊医院的转诊单。转诊单上除了老人的身份信息外，还有社区医生对老人病情的简要概述以及初步诊断结果。
在王大夫的陪同下，李老先生来到友谊医院一层的客户服务部双向转诊接待区登记，挂了社区转诊号，随后在八层的双向转诊专区顺利看上了事先预约好的专家。从挂号到就诊，前后只花了十多分钟。
友谊医院副院长韩小茜介绍，友谊医院特意在门诊楼8层开辟了“双向转诊专区”。这里不但设有独立诊室，还可以进行大部分的化验、检查以及收费。病人一旦来到专区，就不必再跑上跑下了。为缩短社区病人的就诊时间，医院将尽量安排转诊病人第二天就诊，住院病人在5天内能住进大医院。
“双向转诊”得到了社会的积极响应和热烈评价。其具体流程是：辖区居民到社区卫生服务中心就诊，分诊到全科诊室或住院部。达到转诊要求的，如发现大病症状等，由医务科审核同意后进行转诊，其中门诊病人凭社区开具的转诊单转至上级医院急诊、门诊或辅检科检查，医院的检查结果返回社区；住院病人凭社区开具的转诊单和入院单转至上级医院，进行住院治疗。
治愈的病人直接出院，由社区卫生服务中心进行管理；有康复需要的病人则凭上级医院的转回单转回社区，进行康复治疗。
某卫生局医政科科长尹先生解读道：“双向转诊”，就是社区医疗服务机构将因设备、医疗技术有限无力医治的病人，及时转入县、区一级或市一级医院，为上转诊；上转病人术后病情稳定后，上级医院及时将病人转回基层医院进行康复治疗，为下转诊。上级医院转来的患者，可在接诊医院享受免收挂号费、诊查费，减免住院床位费15%、化验检查费10%、治疗费5%，优先就诊等“两免四减一优先”待遇。同时，接收下转病人的各接诊医疗机构，不允许作不必要的重复检查。各医疗机构建立的双向转诊绿色通道，设立专线电话，24小时服务。
代表医疗新方向
社区卫生服务机构与大医院签订协议之后，如果病人需要，只凭社区医生开具的转诊单就可以直接到大医院就诊。对于那些曾经凌晨四五点钟就去医院排队挂号的人来说，这无疑是一个好消息。
据北京市东城区社区卫生服务管理中心副主任王建辉介绍，目前管理中心已经和十几家医院签定了协议。在双向转诊方面做得较好的是东直门医院。为了更好地处理和东城区社区卫生服务站之间的“转诊”，这家三甲综合医院专门成立了社区卫生服务科。目前，东直门医院和合作的社区卫生服务站之间已经实现了化验单直通，服务站的化验单在东直门医院有效。如果急诊病人转诊，社区医生电话通知即可。
双向转诊勾勒出的前景是美妙的。国外大医院几乎没有门诊部，到大医院看病的人都是从社区卫生服务机构转诊，社区医生能根据每名居民的实际情况找到更合适的地方和医生。目前国内的现状距离这种理想状态还有很长一段路。王建辉承认，虽然已经和十几家大医院签了协议，但双向转诊的工作还处于起步期，特别是下转诊——如何让综合医院自愿把处于康复治疗期的病人转到社区医院也是个问题。
记者就社区卫生服务采访了中国科学院研究生院博士、青海大学附属医院急救外科主任王晓临。“社区医疗体系建设是医疗卫生体制改革之一，其目的是使那些正处于亚健康状态的人尽快地脱离亚健康状态，使那些现在患有某些疾病的人尽早尽快地康复或最大限度地减轻由于疾病所造成的痛苦，特别是为那些慢性疾病患者、年老体弱及残疾病人服务。”王晓临说。
社区医院问题多
记者亲眼目击，同样是社区医院，在北京天桥医院，一个普通的检查，就有几十个检查与护理，而一次普通的看病，就收3000多元。而当事人质问的时候，医生说：“我开单据的时候，你也没有异议啊！这些检查你都是自愿……”正遇一个病人对医生进行投诉，这个病人的母亲也是医生，对许多不必要的检查提出异议的时候，这个医生才说，这些检查也是为病人好……这样的社区医院，又怎么让消费者放心？
在采访中发现，不少市民认为社区医疗的就诊环境不理想：硬件匮乏、设备陈旧，尤其是在一些偏离中心城区的卫生中心，心电图、B超等基本医疗设备都比较落后。
让很多上班族感到不便的是社区医疗机构的开诊时间。“他们的开诊时间是上午8∶00～12∶00，下午2∶30～5∶30，有时我们下班想看个感冒，或者晚上腹泻想拿点药，都会吃‘闭门羹’。”在CBD上班的白领张玮莉小姐说。
“现在社区卫生服务站供应的药品还是太少，我现在用的一种降压药是80毫克的，但是这次社区用药目录上没有这种药，所以我只能到大医院去开药。如果以后我们慢性病人都须在社区看病，那我希望社区的药品目录进一步扩大，药品的供应也要跟得上。”患有高血压的张大爷也很少去社区医院就诊。
2006年，卫生局促成了市内8家大医院与18家社区卫生中心结成“对子”，进行“对口帮扶”。大医院不仅定期派出专家到社区卫生中心坐诊、指导、带教，还为社区医护人员提供到大医院进修、学习的机会。这18家社区卫生中心解决不了的问题，病人可以由社区卫生中心介绍到对口的大医院治疗，有些大医院还专门为这类病人开辟“绿色通道”。而对从大医院转回社区进行康复治疗的病人，大医院还有专家定期查房，跟进病人的病情。一年下来，其中一些结对单位已经实现了“双向转诊”的模式。为此，卫生局今年计划推广这种合作办法，争取每个社区卫生中心都能与一家大医院结成对口帮扶的对子。
利益分配是关键
“我们最担心的是上转的病人转不回来。”北京某社区卫生服务站一位医生说。北京市卫生局妇社处处长肖称，市卫生局仔细考虑过下转的问题，此次双向转诊下转的原则有6条：急性期治疗后病情稳定，具有出院指征的病例；需要继续康复治疗的病例；诊断明确且需要长期治疗的慢性病病例；老年护理病例；一般常见病、多发病病例；由上级支援医院与受援社区卫生服务中心（站）共同商定的其他转诊病人等。支援医院还要设立专职机构或指定相应部门，专门负责接待社区上转和联系下转病人，并制订具体双向转诊实施方案，针对高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病4种慢性病，在相应科室按一定比例动态预留用于接收上转住院病人的专用病床。
“经过我们诊断后，如果发现患者的病情不是我们服务站力所能及的，就将患者转入医院，可医院却没有将轻病患者转给社区卫生服务站。”某社区卫生服务站负责人李先生表示。据某社区卫生服务站站长徐先生介绍，今年以来，从他们服务站转入医院的病人有20余个，可转回来的只有4个，而去年没有一个转回来。
“这涉及到利益问题，医院当然是来者不拒，而服务站向医院转大病病人也是出于无奈。”某社区卫生服务站负责人表示。据业内人士透露，挂号费、门诊费等占某些医院利润的45%左右，医院自然不愿将这部分利润拱手送人，针对大病社区转医院，而小病医院不转社区现象的存在，主要还是运行机制问题。
某大医院一位不愿透露姓名的干部一针见血指出：“现在医院之间竞争何等激烈，公立医院又不是全额财政拨款单位，医护人员的一切奖金福利都靠自己找。病人资源对各大小医院来说，无疑就是财富的象征，谁愿主动打破利益格局，把到口的肥肉分出一部分来‘扶贫’基层医院？”
“建立畅通的双向转诊机制，首要解决的是利益分配的问题。”东城区社区卫生服务管理中心副主任王建辉认为。
具体细则亟待完善
北京市卫生局妇社处处长肖说：“现在很多人关心双向转诊的标准，关心这个标准什么时候出台，实际上转诊的标准包括很多方面，例如病情、年龄、家庭条件、医保等十分复杂，所以出台双向转诊指导意见更符合实际。”
据介绍，现在已有的社区病人上转条件包括几个方面：不能确诊的疑难复杂病例；重大伤亡事件中处置能力受限的病例；有手术指征的危重病人；因技术、设备条件限制不能诊断、治疗的病例；由上级支援医院与受援社区卫生服务中心（站）共同商定的其他转诊病人。
事实上，“双向转诊”的瓶颈恰恰主要存在于后几个环节。
其一，由于社保的区域性非常强，有些参加社保的病人住院后，如要转诊其他医疗机构，很可能要自费。
其二，许多医院只能做到“参考”原有化验单，相当部分患者转诊后仍需要重新检查。最关键的是，由于社区医院和大医院之间很少“亲兄弟明算账”，存在病源不足和资金紧缺等诸多实际问题的社区医院，就不可能主动地将病人转向大医院；而在许多病床并没有饱和的大医院中，一些本该转到社区医院康复的病人又不会轻易被分流出去。
另外，患者在大医院住院进入康复期后如需转入社区继续康复治疗，可能还面临着医疗保险能否报销的问题。
一位医疗界人士对记者说，目前国内开展双向转诊的城市普遍面临着“叫好不叫座”的问题。这是因为，我国城市里的多数病人没有经过社区，而是直接去大医院就诊，因而也就不存在需要转诊的问题。在一些双向转诊机制非常成熟和发达的西方国家，如加拿大、英国、澳大利亚等，大医院根本不设门诊，只设病房，病人都是通过转诊。英国超过90%以上的居民由社区全科医生提供24小时预防、诊断和初步治疗保健服务，除急诊外，一般专科治疗均需通过全科医生转诊。
由于刚刚开始，医院、社区和患者对其都有一个认识的过程，具体的实践也需要在很多细节上有周密的安排。这些都需要各方积极努力，让这个绿色通道真正通畅起来。
“双向转诊”会不会变成对患者的“双向乱宰”？
市场经济改变了社会，也改变了人心，以追求经济利益为最高目标的社会价值观，几乎彻底颠覆了“悬壶济世”和“救死扶伤”的千古医训，“看钱治病”和“以药养医”变成了医院“乱宰患者”的生存选择。
“双向转诊”这种符合现实的医疗措施能否一路走好，的确应该引起人们的警惕。毫不夸张地说，如今的医疗体制本身的“免疫系统”的确存在严重问题。
美好的“双向转诊”会不会变成对患者“双向乱宰”？会不会变成对患者“双向欺骗”“双向推诿”？收取“双向红包”？在“双向转诊”的医疗机构内部会不会出现“双向腐败”……长期以来，基于医疗的专业名义，再加我国医疗资源存在紧缺和不公，医患关系一直处于严重不对等的状态，患者就像刀俎上的鱼肉，医生说什么就是什么，要开什么药就开什么药，丝毫容不得患者的半点质疑声。
这些都是不得不警惕的潜在危险。尽管这种担心在各种媒体有关“双向转诊”的赞扬式评论中没有提及，但作为一个有良知的评论者，我们却不能不思考。
医疗改革与每个人、每一个家庭的利益息息相关。而相关部门和专家学者，高居“庙堂”，是否能深刻体会到广大民众及生活在最底层的百姓，对医疗服务这个公共产品的具体需求和承受底线？