医院医保工作总结（精选9篇）
篇1：医院医保工作总结
20xx年度我院医保工作在院领导的关怀指导以及各科室密切配合和共同努力下，按照上级指示科学制定工作计划，认真开展各项工作，现将20xx年上半年工作总结如下：
一、学习与宣传新政策
1、根据上级通知自20xx年1月1日起，原“新型农村合作医疗保险”与原“城镇居民医疗保险”正式合并为“城乡居民医疗保险”，随之一些政策也进行了相应的调整，医保办接到上级下发的政策文件后，分别在1月8日、1月19日、2月28日组织全院医护人员对20xx年城乡居民医保新政策及管理办法进行培训学习，并集中转达了“豫人社医疗【20xx】第18号、洛人社医疗【20xx】第8号，9号，10号，11号、以及洛政办【20xx】第135号文件”的指示精神。
2、执行国家的这项惠民政策，宣传工作是个重要环节。我们在医保办窗口醒目位置制作了20xx年城乡居民医保最新政策的宣传版面，尽可能的方便患者就诊，利用公示栏公布当月参保群众医疗费用的补偿兑付情况，使参保群众切身体会到医保政策看得见，摸得着的实惠，从而转变观念，重新认识新医疗保险政策的优越性。
3、医保办工作人员积极、耐心、细致地向每一位患者宣传和解释城乡居民医疗保险新政策，回答患者提出的各种问题，努力做到不让一位患者带着不满意和疑惑离开，使医保办窗口不但是受理参保群众医疗费用补偿之所，更是宣传医疗保险政策的重要阵地。
二、医疗费用补偿兑付情况：
1、20xx年上半年，职工医保门诊患者使用医保卡支付1350人次，总费用共计209460元。平均每月34910元。
2、20xx年上半年，城乡居民中农村居民住院补偿1445人次，住院病人费用总额10415669元，次均住院费用7208元，平均住院日：13.01天。补偿金额总计6112691元，人均补偿金额4230元。补偿比58.7%，其中按病种路径结算510人，覆盖率35.3%。
3、20xx年上半年，职工医保住院补偿94人次，住院总费用567646元，补偿费用376791元，补偿比66.4%。城乡居民中城镇居民住院补偿66人次，住院总费用428201元，补偿费用274822元，补偿比64.1%。
三、日常审核督导情况
医保办严格按照城乡居民医保管理办法规定，每月一查房，每季度一督导，一旦发现违规的现象和苗头，责令其立即进行整改。根据我院各科室实际情况制定了《嵩县西关骨科医院医保工作考评细则》对各科室的医保工作每月进行一次综合评定，根据评分，排出名次。20xx年上半年，医保办共审核住院病历1605份，主要目的是在送保险公司审核之前发现并解决问题，在很大程度上减少了保险公司每月医保审核中的扣款，对于保险公司在对我院医保审核中产生的扣款，医保办积极组织复议，尽最大努力为我院挽回损失。如确实属于我院的失误造成的扣款，医保办会通知到相关科室，并提醒该科室在今后工作中汲取教训，进一步提高工作标准，把失误率降低至最低程度。
四、开展“四查四促”专项行动
为了提升我院医疗保险工作的效率，努力改造就医环境，提高服务质量。我院根据上级指示开展了“四查四促”专项行动，3月29日医院成立“四查四促”专项行动领导小组，领导小组成立后，医保办在医保领域工作中积极开展自查自纠，查找问题并解决问题，建立问题整改台账，督促各科室拿出措施进行整改。20xx年4月7日，上级部门组织检查组对我院医保领域开展“四查四促”专项行动情况进行检查指导，对我们提出了一些宝贵的意见和建议，我院的医保工作整体上得到了上级领导的一致肯定，但从上级的检查情况中也发现了一些问题，比如：医保政策宣传栏设置不标准，中药熏蒸多收中药费用，不合理使用抗生素类药品的问题。
针对以上问题，医保办在接到上级整改通知书后，与办公室及后勤科进行协调，按标准重新制作了医保政策宣传栏，关于中药熏蒸重复收取中药费用的问题，也责成相关科室进行了整改。在使用抗生素类药品问题上，医院组织权威专家和从业人员进行探讨，对抗生素类药品的使用指症进行明确，从而杜绝滥用抗生素现象。
五、下步工作要点：
1、提高服务质量，优化报销流程。
提升我院医疗保险工作的效率，努力改造就医环境，提高服务质量，随时查找问题，发现问题及时处理，杜绝医疗纠纷的发生。根据实际情况做好意外伤害住院患者的调查核实工作，尽可能做到在院调查，从而使患者出院当时就能享受报销。
2、继续加大审核督导力度，减少扣款。
坚持履行每月查房，每季度督导制度，并根据医保办制定的考评细则对各科室进行评分，及时发现问题，并督促整改，对设计城乡居民医保、职工医保报销的病历及报销手续严格进行审核，最大程度减少保险公司审核扣款。
3、执行医院各项指示，争做优秀科室。
认真学习《李强院长20xx年工作会议上的讲话摘要》完成好上级分配的各项任务，积极开展“学制度、尊流程、依法规”和“讲诚信、塑团队、精医济世为人”活动，耐心为患者服务，树立我嵩县西关骨科医院的良好形象。
篇2：医院医保工作总结
二、措施得力，规章制度严
为使医保、农合病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院一是在院外公布了医保、农合就诊流程图，医保、农合病人住院须知，使参保病人一目了然。并在大厅内安排专职导医、负责给相关病人提供医保政策咨询。二是配置了电脑触摸屏、电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从监督。三是全面推行住院病人费用“一日清单制”，并要求病人或病人家属在清单上签字，并对医保帐目实行公开公示制度，自觉接受监督。使住院病人明明白白消费。在省领导及市物价局领导来院检查时，得到了充分的肯定。四是由医院医保管理委员会制定了医保管理处罚条例，每季度召开医院医保管理委员会，总结分析近期工作中存在的问题，把各项政策措施落到实处。为进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院补偿三个环节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。五是医院职工开展星级服务,刷卡制度,以文明礼貌,优质服务,过硬技术受到病人好评.
为将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际，一是我院制订了医疗保险服务的管理规章制度，有定期考评医疗保险服务(服务态度、医疗质量、费用控制等)工作计划，并定期进行考评，制定改进措施。二是加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病友意见，及时解决问题，查有无挂床现象，查有无冒名顶替的现象，查住院病人有无二证一卡，对不符合住院要求的病人，医保科一律不予审批。加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行监督管理，督促检查，及时严肃处理，并予以通报和曝光。今年我科未出现大的差错事故，全院无大的违纪违规现象。
三、改善服务态度，提高医疗质量。
新的医疗保险制度给我院的发展带来了前所未有的机遇和挑战，正因为对于医保工作有了一个正确的认识，全院干部职工都积极投身于此项工作中，任劳任怨，各司其职，各负其责。
我科分管副科长定期下病房参加晨会，及时传达新政策和反馈医保局审核过程中发现的有关医疗质量的内容，了解临床医务人员对医保制度的想法，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。
在办理职工医疗保险和参合农民手续的过程中，我窗口工作人员积极地向每一位参保职工和参合农民宣传，讲解医疗保险的有关规定，新农合的有关政策，各项补助措施，认真解答提出的各种提问，努力做到不让一位参保患者或家属带着不满和疑惑离开。始终把“为参保患者提供优质高效的服务”放在重中之重。医保运行过程中，广大参保、参合患者最关心的是医疗费用补偿问题。本着“便民、高效、廉洁、规范”的服务宗旨，我科工作人员严格把关，友情操作，实行一站式服务，当场兑现医疗补助费用，大大提高了参保满意度。
四、工作小结
通过我科工作人员及全院相关工作人员的共同努力，认真工作，诚心为患者服务，圆满完成了年初既定各项任务。20XX年收治医保、居民医保住院病人余人，总费用 万余元。接待定点我院的离休干部 人、市级领导干部 人，伤残军人 人。20XX年我院农合病人 人，总费用 万元，，发生直补款 万元，大大减轻了群众看病负担。
今年在医保、农合工作中做的比较好的科室有： ;做的比较好的医生有：
我院医保农合工作在开展过程中，得到了市医保局、卫生局、合管办领导及工作人员的大力支持再加上我院领导的正确领导、全院医务人员的大力配合才使得医保农合工作得以顺利进行。在20XX年的工作中虽然取得了一定成绩但仍存在一些不足，如：因新农合实施规定的具体细则不够明确，软件系统不够成熟，问题琐碎，人员紧张，导致我们在工作中比较被动，沟通协调阻力偏大;全院的医保工作反馈会偏少。
在今后的工作中，需严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项制度，认真处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，规范业务经办流程，简化手续，努力更多更好地为医保农合人员服务，力争把我院的医保农合工作推向一个新的高度，为全市医保农合工作顺利开展作出贡献。
五、下一步工作要点
1、加强就医、补偿等各项服务的管理优质化，建立积极、科学、合理、简便、易行的报销工作程序，方便于民，取信于民。
2、做好与医保局的协调工作。
3、加强对医院医务人员的医保政策宣传，定期对医务人员进行医保工作反馈。
篇3：医院医保工作总结
关键词：三甲医院,医保管理
医疗保险是针对医疗费用补偿所存在的一种保险, 它代表着一个社区、区域乃至国家的经济状况是否发达, 医疗制度是否完善, 是个体评价外界的衡量标准之一[1,2,3]。 近年来, 随着我国社会与经济的快速发展, 人口老龄化趋势日益明显, 医疗保险的支付能力也面临着巨大的压力。与此同时, 参保单位、参保药品与零售参保药店日益增多, 人们对医疗保障的要求逐渐提高, 也为三甲医院的医保管理工作造成了一定的影响。而医院医保管理监督力量却相对较为匮乏, 医保监督管理工作难以到位[4,5], 这为三甲医院相关工作的开展造成了一定的困难。基于此, 本文在结合实践调研的基础上分析三甲医院医保管理工作中的难点, 并结合相关研究制定应对策略, 以期加强三甲医院医疗保险管理工作效用, 从微观视角促进医院管理水平, 提高三甲医院的服务质量。
1相关资料的采集
在工作实践中, 资料的采集共分为三个阶段。
1.1调查
在这一过程中, 笔者通过两个途径进行调查。其一是医院途径, 目的是采集医院相关工作数据, 探析问题的发生根源。其中, 笔者采用了电话访谈和预约拜访两种方式, 共计打出电话约66次, 产生有效对话5次, 预约拜访本市以及临市三甲医院6家, 拜访基层和相关管理人员38人次, 有效对话36次。其二是参保人途径, 采用电话访谈和E-mail box互动渠道派发调查问卷, 联系全国范围内的参保人100人次, 获得有效意见和建议100例。
1.2分析
在此阶段中, 通过对照医院与参保人所反映的情况, 结合参保人对医保服务工作的满意度, 提取其中有价值的数据和结论。
1.3总结
在这一阶段, 笔者对各方面的数据进行了汇总。数据显示, 几乎所有三甲医院都认为当前的医保管理工作具有一定的难度。 而在对参保人的调查中, 78%对医院的医疗保险服务较为满意, 其中农村人口占总满意人数的80%以上;22%不满意医院的医保服务工作, 其中大多数人都是来自城市。此外, 对于参保人所提出的意见和建议, 笔者仅将其作为对策的参考, 在此不予列出。
2难点剖析
2.1事实依据取证和处罚难
在工作实践中, 医疗行为是专业技术特点极为明显的行业, 医疗保险赔付与医院的专业技术存在较大的差距, 相关工作人员的专业素质不足, 会导致赔付工作产生较大漏洞, 而对于参保方来说, 这些漏洞往往比较隐蔽。此外, 鉴于医患双方的利益侧重点不同, 因此在赔付过程中会经常出现矛盾, 而对于参保方而言, 专业知识的不足会导致他们无法提供有效的事实依据来维护自身利益, 且在投诉中也难以将事实重点完整的表述出来, 进而导致了医院管理方取证难的状况。
2.2实时有效的监督和控制难
在医院的运营过程中, 大多数三甲医院实行“以药养医”制度, 这种机制为医保管理工作造成了很大的难度。此外, 由于大多数患者缺乏医药知识, 难以摆脱对医生的依赖, 因为对这种状况往往无能为力。而这就造成了医保基金的大量浪费, 由于管理部门难以实时跟踪, 难以对这种状况形成有效的监督和控制, 因此目前这已成为了当前大多数医院医保管理工作中的普遍难点。
2.3规范化管理监督难
当前, 由于我国的医保制度还不够完善, 一些地方标准虽然能够加强医保工作力度, 但总体来说还亟待进一步的改革。 这也造成许多医院的医保管理工作难以取得实效, 规范化管理监督难, 稽查队伍力量薄弱, 对各医院的复杂情况难以作出权威性的综合判断, 因此, 三甲医院医保管理工作中的规范化管理监督仍需进一步提高。
2.4参保对象的期望值与实际差距较大, 难平衡
据调查数据显示, 对照城乡居民对医保服务的满意程度, 农村对居民医保的支持率永远大于城市。究其原因, 这是由于农村生活水平较低, 医保赔付对他们来说是一种惊喜, 因此人们不会计较赔付的多少。而与此对应的是, 一些城市居民长期投保, 且额度较大, 因此他们对医疗需求和待遇享受要求越来越高。然而, 中国社会实际的经济发展水平和医保制度水平较为滞后, 这远远难以适应城市参保对象的期望和要求, 因此, 人们的期望值与实际之间难以平衡, 这也是医院医保管理工作的问题之一。
3解决对策
3.1完善政策体系, 优化宣传策略
三甲医院应首先从内部完善政策体系, 加强宣传力度, 为医保管理工作的正常开展奠定基础。首先是政策体系的完善, 医院可参照兄弟单位的运作模式, 并结合国家相关法律法规, 为医疗保险管理提供一个良好的外部环境和法律政策保障。例如, 在结合过往工作实践的基础上修订工作制度, 包括管理和工作流程两项内容。同时, 严抓制度落实, 设立监督岗位, 推行监督、管理、 运作一体化医疗保险服务, 加强服务效用和服务质量。其次是优化宣传策略, 主要针对两个方面的宣传:一是针对内部医护人员, 宣传重点放在制度解释和政策执行方面, 引导内部职工严格遵守制度和落实制度要求; 二是针对参保对象, 宣传重点放在工作流程解释和投诉渠道方面, 要让参保对象了解赔付条件和赔付政策, 加强对医疗保险的认识。在工作实践中, 医院可在院内停车场、 大门口或甬路两侧设立宣传牌, 或将医保工作程序制成卡通图片张贴在医院的医保窗口、大厅或走廊, 让所有参保人和医护人员都能一目了然, 从而加强宣传效用。
3.2建立医保“一站式”服务体系
为了迎合参保群体的切实需求, 以最大限度维护参保人的切身利益, 三甲医院要建立“一站式”服务体系, 体系的建设体现在以下5个方面。
3.2.1明确一站式服务内容。当医院面对服务对象, 应首先了解服务对象的需求, 其次根据需求展开服务内容。要以最高的效率、最优质的服务和最贴近客户心理需求的工作方式来帮助客户解决问题, 简化工作流程, 加强工作质量[6,7]。
3.2.2落实“一个咨询服务电话”项目。当前, 有许多参保人并不了解医保赔付的工作流程, 往往来到医院办理医保时发现漏带证件或缺少相关手续, 既增加了医保窗口的工作量, 又为医保工作办理带来了许多不便。 因此, 医院要落实“一个咨询服务电话”项目, 为参保人时时解答问题, 以增加工作效率和加强服务质量。
3.2.3落实“一个医保服务网站”项目。医院要建立网络平台, 充分利用当前的信息化时代背景, 建立一个提供网上咨询、服务和解决问题的网站, 使其能够更好的服务参保对象。
3.2.4落实“一本通俗的就医手册”项目。三甲医院是我国除特殊医院之外的等级最高的医院, 患者较多, 每天的业务量巨大, 而医护力量相对较薄弱。此时, 一本通俗的就医手册就显得尤其重要, 它从一定程度上减轻了医护人员负担, 并为患者提供了帮助。因此, 落实“一本通俗的就医手册”项目是建立“一站式”服务体系的重要前提。
3.2.5落实“一个医保社区服务平台”项目。 当前, 大多数医院的医疗保险管理信息系统终端最多只能联网到区级, 而这为参保对象办理相关业务制造了较大的困难。因此, 要进一步强化一站式服务体系的构建, 就必须将医保管理信息系统终端延伸到社区, 使居民能够就近办理相关业务, 在方便居民的同时也减轻了医院的工作负担。
3.3联合其他医院共同协议管理
在医院的联合协议管理过程中, 其构成了契约关系, 是三甲医院基金监管的重要依据。在实践中, 各三甲医院 (医保定点医院) 根据实际情况联合开展医保管理工作, 其中所涉及的基金运作情况、费用控制要求以及管理的难易度等都需在协议中体现出来, 要量化管理内容, 细化工作条例, 明确职责, 并加大监管力度。此外, 各医院应定期召开工作研讨会, 对医保管理中易于出现的漏洞和问题进行及时修补, 以确保共同协议管理工作的有效开展。
3.4设立监督岗位, 强化监管力度
监督管理是医院医保管理工作的重点环节, 医院应加强这一环节建设, 设立监督岗位, 加强监管力度, 使其督促医院医保工作健康科学的发展。在实践中, 医院可抽调有医学临床经验、熟悉相关法律知识、熟悉医保业务和熟悉网络的专业医护人员组成监督小组。监管的重点放在日常工作和医药销售两个层面, 并加强与参保群体之间的联系沟通, 认真听取其意见和建议。要加强对合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费以及合理售药等几方面的监管, 坚决杜绝医、 患、保三方出现重大问题, 努力协调三者之间的合作关系, 并对工作质量和服务水平等进行综合评价。
4结论
在三甲医院的医保管理工作中, 问题和工作难点不仅不会影响医院的管理水平, 反之, 正是推动医院发展的重要动力。在工作实践中, 可怕的不是存在问题, 而是难以发现问题。因此, 这就需要我们不断的反思, 并在反思的基础上创新工作方法, 寻找可持续发展的突破口, 努力发现问题并解决问题, 最终加强管理工作效用。
参考文献
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[3]Yoshino T, Yukimura Y, Fujii K, et al.Development of a medical information gathering system using JMA standard health insurance claim system ORCA on IPv6 network[J].Lecture Notes in Computer Science (including subseries Lecture Notes in Artificial Intelligence and Lecture Notes in Bioinformatics) , 2006 (4253) :205-211.
[4]徐斌, 廖承.自治区人社厅调研组到梧州市医保所考察指导社会保险基金监督管理工作[J].人事天地, 2012 (3) :64.
[5]孙凤萍, 徐国英.纳溪区强化医保监管确保基金安全[J].四种劳动保障, 2011 (12) :24.
[6]陈碧容.医保救助双重保障困难群体便捷就医——眉山市推行城镇居民医保城市医疗救助“一站式服务”[J].四川劳动保障, 2011 (12) :21.
篇4：医院医保管理工作的语言艺术
【关键词】医院；医保管理；语言艺术
随着生活水平逐步提高，人们对健康医疗的要求也逐渐增高，如何让自己的健康医疗有所保障，一直是人们关注的焦点。为了确保人民群众享受基本医疗体制，我国实行了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》制度。通过让群众享受医疗保险制度以降低人民群众的经济负担。其对参保人员的生育、外伤、疾病等产生的费用予以报销。此费用由个人、工作单位、国家三者一起承担。专门设立医保报销单位予以实施监管报销。
随着医疗保险制度的开展和实施，相应的矛盾也随之出现，这就要求医院医保管理工作者不仅要熟练掌握医学知识和医保政策，还要懂得管理和计算机方面知识，并且要具有很强的费用意识，更要有较强的语言表达能力和良好的语言艺术修养。古人云：“良言一句三冬暖，恶语半句六月寒”，可见语言之重要。医保管理离不开语言，其技巧与艺术体现在说与写中，蕴涵于沟通和协调之内，语言艺术运用得如何，对医院医保管理工作的成效起着举足轻重的作用。
1对全院员工的医保政策宣传培训
目的：让员工掌握医保政策，重视医疗保险，让医生对医保政策从了解到掌握再到熟练应用。
1.1压力类语言掌握医保政策是医生上岗条件，不懂医保政策，无法为医保患者服好务，熟练掌握医保政策是避免医患、医保矛盾发生的根本条件。
1.1理解类语言病人需求心理逐渐提升，维权理念逐步增强，老百姓看病难看病贵的矛盾都集中在医院，《医疗事故处理条例》规定：出现医疗问题都倾向于弱势群体——患者。纷繁复杂的医保政策给医保工作人员带来了一定的工作压力，协调好“医”、“保”、“患”的关系存在一定难度。
1.3解释类语言医生的职责是为患者治病，医生要理解患者的想法、满足患者需求，研究如何把患者的病治好；医生在诊疗病人的过程中，要清楚医疗费用的使用和支出情况，并向病人耐心做好解释。
1.4忠告类语言医生如果因为不掌握医保政策而出现问题，后果要由医生来承担。这就要求医保工作人员要熟练掌握医保政策和医保精神。
1.5技巧类语言对患者要仔细倾听他们的意见，要耐心予以解释，要学会对患者讲病和说病。接诊时对病人完善检查，更不要急于安排入院，让患者做好心理准备。
2对患者咨询和投诉的解答和解释
2.1患者询问“急诊费用如何报销？”等，如果你工作正忙着，可以礼貌回答：“请您先看宣传栏，如果哪里不明白我再给您解释”；如果你有时间，就要热情接待，认真解释，语言要诚实可信，态度要友善。
2.2患者詢问“医保住院自己要花多少钱？”等，可以笼统解释，留有余地，不给自己的工作增加麻烦；如果患者拿出单据，那就要仔细地按照项目讲解明白。
2.3个别患者误解医保政策而质问“急诊费用为啥不给报销？凭啥不给往外地转诊治疗？”。遇到这样问题的患者，工作人员要态度和蔼，语言谦卑，语气柔和，语调要低，语速要慢。①对理性较强的患者，只要把政策解释清楚，对方都可以满意。②对经济条件差、医疗花费高的患者，要有同情心认真解释医保政策。③对于不理解、蛮不讲理的人要耐心、细心地给予理解和安慰，医保政策解释准确，逻辑严谨，拿出文件与患者一起查阅，必要时予以复印。
2.4对待患者的抱怨不满和投诉的谈话①倾听并且做好登记，以便总结经验，更好地完善医保管理制度。②换位思考：站在对方的角度讲话，让患者有亲切感，拉近彼此间的距离。③调查处理：很多矛盾经过调查才得出真实结果，避免矛盾的升级。④给说法：对无理投诉或误解要解释清楚，争取做到让患者满意；对医院确实存在问题要予以纠正并表示歉意，承揽过错，并向医院领导汇报。⑤禁忌：抵触和生冷语言，通过语言的艺术化解矛盾，避免矛盾升级。
3院内科室间沟通协调
3.1职责不清的工作，要用谦虚和请教的语言让对方对工作任务理解认同。确实存在沟通困难可以通过主管领导出面，困难问题可以迎刃而解。
3.2职责明确是其他科室范围内的工作，可以协助对方，并在适当场合、领导面前肯定兄弟科室的工作成绩。
4与上级医保管理机构的语言艺术和技巧
4.1争取政策合理调整。用理论依据和事实依据说话。
4.2争取政策性补偿。拿出政策超支报告，用数据说话。
4.3对违反规定被扣罚处理的申辩，语言要平和。
篇5：医院医保工作总结
一、领导重视，宣传力度大
为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我院领导班子高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。成立了由业务院长具体抓的医保工作领导小组。各临床科室相应成立了以科主任为组长，护士长为副组长的工作小组，来负责本科医保工作的全面管理，重点负责本科医保制度具体实施及奖惩制度落实工作。
为使广大干部职工对新的医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握，我们进行了广泛的宣传教育和学习活动，一是召开全院职工大会、中层干部会议等，讲解新的医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。二是举办医保知识培训班、黑板报、发放宣传资料、等形式增强职工对医保日常工作的运作能力。三是加强医院信息化管理，通过医保软件管理，能更规范、更便捷。大大减少了差错的发生。四是通过电视专辑来宣传医保政策，让广大医保人员，城镇居民、学生等朋友真正了解到参保的好处，了解医院的运作模式，积极投身到医保活动中来。
二、措施得力，规章制度严
为使医保病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院一是在院外公布了医保就诊流程图，医保病人住院须知，使参保病人一目了然。并在大厅内安排专职导医、负责给相关病人提供医保政策咨询。二是配置了电脑触摸屏、电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从监督。三是全面推行住院病人费用“一日清单制”，并要求病人或病人家属在清单上签字，并对医保帐目实行公开公示制度，自觉接受监督。使住院病人明明白白消费。在领导来院检查时，得到了充分的肯定。四是为进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院补偿三个环节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。五是医院职工开展星级服务，刷卡制度，以文明礼貌，优质服务，过硬技术受到病人好评.为将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际，一是我院制订了医疗保险服务的管理规章制度，有定期考评医疗保险服务(服务态度、医疗质量、费用控制等)工作计划，并定期进行考评，制定改进措施。二是加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病友意见，及时解决问题，查有无挂床现象，查有无冒名顶替的现象，查住院病人有无二证一卡，对不符合住院要求的病人，医保科一律不予审批。加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行监督管理，督促检查，及时严肃处理，并予以通报和曝光。
三、改善服务态度，提高医疗质量。
新的医疗保险制度给我院的发展带来了前所未有的机遇和挑战，正因为对于医保工作有了一个正确的认识，全院干部职工都积极投身于此项工作中，任劳任怨，各司其职，各负其责。
我科定期下病房参加晨会，及时传达新政策和反馈医保局审核过程中发现的有关医疗质量的内容，了解临床医务人员对医保制度的想法，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。
在办理职工医疗保险手续的过程中，我窗口工作人员积极地向每一位参保职工/居民宣传，讲解医疗保险的有关规定，有关政策，各项补助措施，认真解答提出的各种提问，不厌其烦地解释政策，尽心尽力地提供服务。努力做到不让一位参保患者或家属带着不满和疑惑离开。始终把“为参保患者提供优质高效的服务”放在重中之重。医保运行过程中，广大参保、参合患者最关心的是医疗费用补偿问题。本着“便民、高效、廉洁、规范”的服务宗旨，我科工作人员严格把关，友情操作，实行一站式服务，当场兑现医疗补助费用，大大提高了参保满意度。
四、工作小结
通过我科工作人员及全院相关工作人员的共同努力，认真工作，诚心为患者服务，圆满完成了年初既定各项任务。20xx年我院共收住医保患者2486人次，医疗费用总计2066万元，报销了1160万元，自费59万元，10000元以上的5人次，门诊慢病126人，金额达7.8万元，大大减轻了群众看病负担。
篇6：医院医保科工作总结
一、已完成工作
1、20xx年与我院签署定点医院协议的行政部门有：
1)1月份与榆林市新型农村合作医疗办公室签订医疗服务协议。
2)3月份与神木市医保中心签订医疗服务协议。
3)5月份与神木市新型农村合作医疗办公室签订医疗服务协议。
4)榆林市工商保险服务中心。
5)神木市民政局。
6)铁岭市城镇职工医保中心未重新签署的，都延续之前的协议。
2、认真学习宣传各险种的各项政策规定，并贯彻执行。实时更新合疗政策宣传栏;定期公示补偿信息表;每月底给榆林市医保、合疗等各部门办公室上传报表。每月去合疗办公室报送报销资料。快递邮寄病历38份(含85份病历)
3、定期到临床科室了解合疗管理情况，帮助解决合疗工作中存在的问题，减少不必要的损失。季度统计各科室收治合疗患者的费用情况并做分析，按时发放至各科室，让各临床科室都能了解、掌握合疗患者的费用情况，及时做出调整。
4、汇总季度各科室收治的合疗患者人数给与奖励，对于违反政策的个人及科室给与处罚，并将季度奖罚汇总表交由经营办发放。
5、医保、合疗运行情况
1)合疗：上半年(1-5月份)共报付合疗患者247人次，(包含神木县患者162人次)住院总金额共计695377.49元。住院补偿金额498754.6元，申请合疗基金515275元。合疗基金结余16120.41元。人均住院费用2815.29元，住院实际补偿率为74%。合疗患者平均住院日为5.3天。药占比为15.5%，自费药占比为10.8%。单病种执行率90.4%。各项指标均达到合疗政策要求，在榆林、神木两市合疗办的多次督察中均受到好评。暂无门诊慢病与大病补助。
2)医保：(榆林)
门诊：门诊目前已累计刷卡97人次，总金额7.74元。
住院：报出12例患者。住院总金额为51098.5元，医保垫付38934.68元，患者自负12163.82元。
3)民政：共报付9人次，医疗费用33662.97元，民政补助4035.41元。
4)扶贫：共报付精准扶贫人员5人次，总医疗费用14359.69元，报销金额1318.22元，报销比例达92%。
二、正在进行工作与不足之处
1、跟未结款的各县合疗办催要合疗补偿款。
2、我院1月份已经被批准成为鄂尔多斯医保局定点医院，但由于网络原因一直开通不了，现正准备签署协议
3、匹配上传鄂尔多斯医保三大目录，且已与鄂尔多斯医保局网络对接成功，准备试运行。
4、陕西省社保卡读写设备已经接入，由于社保卡一直未放发，暂未运行。
三、努力方向
1、进一步加强医保、合疗政策的学习和宣传，严把审核关，提高医保管理的科学性与技巧性，更好的为患者为临床服务。
2、进一步密切和医保、各合疗办的联系，及时互通信息，保持良好的工作关系。
篇7：医院医保科工作总结
要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。在办理职工医疗保险和参合农民手续的过程中，我窗口工作人员积极地向每一位参保职工和参合农民宣传，讲解医疗保险的有关规定，新农合的有关政策，各项补助措施，认真解答提出的各种提问，努力做到不让一位参保患者或家属带着不满和疑惑离开。始终把“为参保患者提供优质高效的服务”放在重中之重。
医保运行过程中，广大参保、参合患者最关心的是医疗费用补偿问题。本着“便民、高效、廉洁、规范”的服务宗旨，我科工作人员严格把关，友情操作，实行一站式服务，当场兑现医疗补助费用，大大提高了参保满意度。四、工作小结通过我科工作人员及全院相关工作人员的共同努力，认真工作，诚心为患者服务，圆满完成了年初既定各项任务。20xx年收治医保、居民医保住院病人余人，总费用万余元。接待定点我院的离休干部人、市级领导干部人，伤残军人人。20xx年我院农合病人人，总费用万元，发生直补款万元，大大减轻了群众看病负担。
在20xx年的工作中虽然取得了一定成绩但仍存在一些不足，如：因新农合实施规定的具体细则不够明确，软件系统不够成熟，问题琐碎，人员紧张，导致我们在工作中比较被动，沟通协调阻力偏大；全院的医保工作反馈会偏少。
篇8：医院医保工作总结
一.医院医保部门统计分析工作的重要性
因为医院是医保管理链条中的末端环节, 直接接触患者, 最能了解医保患者的就医情况, 最能知道医保政策在医院医疗环境中执行的效果, 很具有发言权, 所以医院所提供的资料, 数据非常有价值, 那么如果医院对数据统计, 分析的方法得当, 其提供的资料, 数据, 分析报告等就更有价值。特别是医院医保管理人员是在一个医疗环境中, 不脱离医疗环境所提供的数据和分析会更具有贴切性, 医院医保管理人员也会根据自己的医疗经验在医保问题上提出更有价值的观点和分析。
二.医院要建立自己的医保统计指标及指标体系
医院医保的统计指标和指标体系是由于统计和评价工作的需要, 经过长时间复杂的发展过程, 经历了具体的单项指标、复合指标和指标体系等阶段, 且这个体系都围绕着政策的变化而不断发展丰富。那么作为医院医保管理部门就要依据管理目标确定和完善自己的医保统计指标体系。
1.建立以会计结算为目的统计分析目标
医院医保部门需要和医保经办机构就门诊, 门诊特病, 急诊, 住院进行结算, 即在医院信息系统所发生的各类的医保垫付同给医保部门传输过去的数据进行对账, 也即医院结算费用和人次数据等和医保部门所得到的费用和人次数据等进行对账。为此医院医保会计每个月将各种数据分类汇总, 并对医院医保的结算数据做出财务预计及预警和提供相关分析及决策依据。
2.建立以管理为目的统计分析目标, 主要是为落实管理方案, 提供决策和争取政策的依据
(1) 确定统计分析指标, 指导科室管理, 从而达到量化的科学管理, 原则如下:
A.利用统计数据信息, 为医院预测和制定医保质量管理目标提供可靠的依据
预测医保指标;
制定管理目标。
B.利用统计数据信息, 监控医保病人的环节质量
ⅰ监控医保病人的医疗过程质量, 确保医保病人基本医疗制度的落实;
ⅱ监控医保病人的医疗过程质量, 控制不合理用药和检查;
C.利用统计数据信息, 为医保机构对医院的质量考评提供量化指标;
D.利用统计数据信息为医保机构支付医院医疗费用提供重要依据。
(2) 为院领导、科主任对医保决策提供依据, 具体细节:
Ⅰ整体分析:将当月或全年的结算数据, 如人次, 费用, 统筹支付, 定额拨付, 超支等情况等按医疗结算类别和治疗科室分别进行汇总和报表。
Ⅱ病种分析:将当月或全年相同病种进行汇总分析, 结合上月份或上年度进行对比, 做出各病种的超支情况的趋势图, 并针对费用总额较高和超支较高的病种进行测算, 根据发生的人次和占整体人次比例及占整体超支比例进行测算对比, 对人次较多且超支严重的病种再和诊疗常规进行对比, 看是否可以申请单病种。
Ⅲ高额收费项目分析:针对高额的收费项目, 如贵重药品、贵重材料等进行单独测算, 测算该收费项目在该病种中的超支权重, 并计算该收费项目的基本医保金额, 将这个金额和定额对比, 特别是一些贵重材料, 患者用一个该材料, 其基本医保金额就超过了医保部门拨付的定额, 如介入用的滤器, 各种导管, 伞;骨科用的各种钢板等, 医院只要用该类材料, 用一个亏一个, 所以针对高额收费项目的统计是非常必要的, 将此数据提供给上级医保部门, 用来申请作为统筹基金单独拨付材料的依据。
Ⅳ费用构成分析:对全部医保患者或按病种分析其费用构成, 如西药费, CT费等, 计算各类费用分别占整体费用的比例, 粗略的计算每类费用的超支分担情况, 如某月或某年某类别的医保患者超支16%, 该类患者的西药费用占40%, 则可视为该类患者的西药费用超支权重为40%, 实际超支比例为16%*40%=6.4%, 通过每类费用的超支权重和实际超支比例, 确定某时间段内该类患者或病种超支的主要原因是某类或某几类费用, 通过此测算可以针该类费用进行专项的检查, 检查其医嘱是否合理, 这就使得管理有的放矢了。当然在检查之前和自费患者做个对比分析, 检查的合理性就更进一步明确了。
Ⅴ医疗服务分析:在医保患者的人群里做出相关的统计往往存在片面性, 医保患者有报销的部分, 使致医生对医保患者更容易做出过渡的医疗服务, 所以在上述的针对各时间段内的各类医保患者分析中都和同时期同病种的自费患者进行相应的对比分析, 会使数据更加真实, 也能看出医生对待自费患者和医保患者的态度问题, 即会不会因为患者报销而提供过渡医疗服务。如通过和非医保患者的费用数据进行对比分析, 确定某病种是否存在过渡的医疗服务, 再通过和诊疗常规的对比分析, 最后得到自费患者的平均费用情况, 医保患者的平均费用情况, 诊疗常规下的费用情况, 若自费患者的费用高于医保患者的平均费用, 医保患者的平均费用和诊疗常规下的费用情况接近, 这样该是理论上最合理的状况, 达到了管理的要求, 再结合定额的额度来测算结算定额的高低。若自费患者的平均费用低于医保患者的平均费用, 说明管理上存在问题, 相应的病房管理上就有疏漏, 这给管理上就有了提示, 需要加强病房管理, 再具体纠其具体原因。
3.统计分析工作要实现微机管理, 多利用spss等软件进行分析
统计分析是为了分析医疗保险运行的效果, 不能只是统计几个简单的人次, 平均费用, 超支等指标, 更多的应该通过平均超支额度和人次测算超支的程度, 通过和自费患者或诊疗常规的对比找出原因或是原因构成, 如在病种定额方面, 在医疗服务项目上, 在医疗服务方面的超支原因, 以确定这个超支是政策性超支 (定额标准给付不足) , 还是医院管理性超支 (因为管理不到位造成超支) , 通过统计分析软件的分析, 并确定是否具有统计学意义。
三.统计工作展望
1.医院医保部门统计分析工作的局限性和软 (人才) 硬 (现代化的管理工具) 件条件
医院医保管理人因所处的位置具有局限性或者说思维不够全局性, 提出的观点难免片面, 容易站在医院的立场上去思维。所以医保科在人员配备上需要更高层次的管理人才, 即这个人才必须具备保险, 行政管理, 医院管理, 信息网络, 医疗等方面的知识以及较强的沟通协调能力。
在硬件方面, 计算机和软件的配备, 主要是HIS系统中关于医保管理模块的功能必须完善, 这就需要医保管理人员能够正确, 全面的提出要求, 信息中心 (或开发人员) 能够接受并开发出相应的功能模块, 且这个模块能够随着社会保障事业的政策不断变化而改进, 即医院必须给医保管理配备相应的医保模块开发的人力资源或者提供相关的支持。
2.获得卫生部门的支持, 特别是卫生标准方面的支持, 如入出院标准, 诊疗常规, 诊断编码、手术编码等相关卫生标准。
摘要：医院医保部门统计分析工作的意义:医保两个字关系两方面的内容, 一个是医疗问题, 一个是保险问题, 这两个问题都是当今社会的焦点问题, 所以要想做好对现行工作的评价, 做好对以后工作方向, 方法的指导并得到正确的决策和判断, 就需要精准的数据统计和分析的支持;而适应现代医院管理的需要, 必须将数据统计到分子水平, 医院医保管理部门应该了解和得到最具体的数据并将其汇总分析, 不光是为了了解医院经营医保的状况和医院医保决策的需要, 也是干预政策的需要, 给上级医保管理部门提供决策的重要依据和制定政策依据的需要。所以做好医院的医保统计和分析工作对于医院和上级医保管理部门的益处都是非常大的, 对医保的正常, 和谐发展, 创造出医、患、保三方都满意的医保模式会提供很大的帮助。
篇9：医院医保工作总结
【关键词】医保结算；医院财务；既有关联；探究策略
在我国不断解决好基本医疗保障普及的工作后，相关医保参保范围也得到进一步深化，这也带来了诸多医院医保财务结算的瓶颈，同时还涉及了每一位参保病患的切身利益。在整个医保制度下涉及到了参保人员、医保中心以及医院这三方主体，其中在资金使用环节上突出表现为医院方面的处理。但是，目前诸多定点医疗机构在进行医保财务结算过程中，往往局限于简单的核算、报账，并没有足够突出医院对于医保问题的关注。由此看来，切实解决好医院财务管理中医保结算方式迫在眉睫。
一、浅析医保结算、财务管理二者关联所在
通常而言，诸多医院医保费用结算组成部分分为两大类，一方面是有关住院费用；另一方面就是门诊费用，很多参与医保的病患必须在持有效医疗卡的情况下在相关医院财务处记账。门诊的医药费隶属于基本医保范围，由此必须交由医保中心与医院共同结算。而住院费用一般分为预付、后付两类结算方式，与此同时，参与医保的病患在登记与办理住院手续中要预付一部分医院费，在后续出院环节，有关参保人员理应承担的费用部分交由医院与个人一同结算，而医院的财务管理部门的结算就属于相关统筹支付的环节。此外，医院财务管理处一般会在月初同有关医保中心共同结算上月度医疗费用。自受理申报日起，各个医保管理中心会在一定工作日内逐步审核相关资金并完成拨款工作。一旦费用符合医保范围，医院的财务处便要凭借医保费用的结算凭据将医院实际垫付的金额纳入到医院财务管理工作内容中来，最后在月末核算时将实际收到资金算入总账目中，继而收回医保中心的医疗款项。现代医保结算方式下，必须有条不紊把握二者关联，确保医院财务管理的正常进行。
二、探究医保结算手段应用于医院财务管理的路径
1.着力开展费用管控与成本核算工作。现代社会诸多医院运用总额预算制的形式进行医保结算处理，但是由于当年预算总额往往受到上一结算年度相关费用的决算额制约，决算指标也只建立在对应医疗机构绩效情况和年初预算的基础上。譬如，在医院相关门诊绩效方面情况依据就诊人次和次均费用来平衡，为实现医院医疗安全与服务质量的保障，相关医院需要就就诊产生的费用进行合理管控，从而节约开支，达到成本控制的目标。总额预算的鲜明特点就是由有关政府牵头，组织对应部门与定点医院商讨，与此同时兼顾决算指标进行相关医保基金工作的管理。由是，医院积极进行医保结算手段革新十分重要，可以通过财务管理环节运用相关成本定价制，确保医院药品价格的稳定，使价格同价值有机统一。
2.构建医院财务风险防范体系。很做医院主要收入来源之一就是医保基金，相关医院财务工作人士必须秉持积极心态同医保结算机构中心保持联系，并且处理好院方各类保证金及违规款项扣留和医保结算款项，做到医保结算款费挂账属实，同时兼顾医院资金回笼与周转顺畅。在相关医院经营活动中采用全程化监控，进一步确保有关预算项目透明准确，诸如在医院提供相关医疗服务中使用到的各类器械和药品统统纳入到预算管控的范围中来，一方面实现医院相关存货的有需使用，增强存货的流动性；另一方面也确保医院资金充沛并减轻管理存货的成本费用，继而降低医院财务管理风险，规避坏账损失。还要妥善处理未收账款的要回，及时与医保机构沟通，让医院资金第一时间回笼，强化医院财务资金的周转效力。
3.完备医保管理体系。摆在首位的就是规范化的医保管控体系，才能为医保管理工作良性发展保驾护航。譬如，建立起对应医保管理人员工作岗位，从而实现在医保病患收费上的透明公开化监督，真正执行医保支付方式的听证制度，可以更加完备医保费用的相关网上查询系统。另外，逐步强化医保基金的预算管控监督工作。针对很多医院医疗革新后基金的弊病情况，需要设定科学合理化医保基金节余率，与此同时也不能忽视了适度提升医保病患报销比例的必要性。最终积极争取到财政补助，使医院新医保结算手段下的财务管理工作顺利进行。
三、结语
一言以蔽之，对于医疗改革不可一蹴而就，医保结算方式革新中必须贯穿人本位原则，进一步创新有关医保管理工具，强化在对医疗机构监督上的力度，医院与此同时兼顾对应医疗成本费用核算与控制环节，切实提升医疗服务水准，真正保证参保病患的生命健康。尽管当下医保结算手段不断创新，医院财务管理有所成效，但是仍然任重而道远。
参考文献：
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[3]王建国，王丽华，张玉琴，等.浅谈定点医院医保财务管理的改革措施[J].劳动保障世界，2015（10）：88-89.