长期假条申请空白表.doc

长期假条申请空白表.doc（精选4篇）

篇1：长期假条申请空白表.doc

金陵科技学院龙蟠学院学生周末长期假条

本人，现就读专业班，学号；宿舍号：。家庭详细地址（仅限南京市区同学）因离家较近申请每周末回家（周五晚19:00~周日晚20:00）。请假时间：2012-2013学年第一学期。

本人承诺：

1.2.诚实守信，此假条中不存在虚假之处，严格按照假条中的时间段离校并按时返校，离校期间，确保信息畅通；

3.本假条仅限周末无课时使用，对请假时段内所有上课安排（包括实验及实习课程，临时调课课程）无效；

4.周末如果有课，保证做到不迟到，不早退，不缺席；

5.严格遵守学校及龙蟠学院住宿生的相关管理规定，周日晚20:00前必须返校；

6.本假条经辅导员签字，学院盖章后生效；一式三份，生、宿管中心、学院各留存一份。

7.如遇特殊情况，请第一时间主动与本班辅导员联系。

申请人签名：联系电话：

家长签名： 父亲：联系电话：

母亲：联系电话：

年月日

辅导员意见（签名）：

（学院盖章）年月日

篇2：长期假条申请空白表.doc

经家长同意周末回家。本人承诺，周末回家并在相关位置签名确认，否则责任自负。

申请人：

申请日期：

家长确认签字：

辅导员意见：

请假时间段：第周至第周。

说明：

1、本假条仅用于家住徐州市区的学生，周末请假起止时间为周五晚至周日下午。

2、本假条须有家长亲自签字同意，方可办理，院学生工作办公室盖章后有效。

3、本假条批准生效后，不得转借他人使用，如被发现立刻予以收回，并给予相应处分。

4、本假条仅限周五晚、周六、周日无课时使用，对请假时间段内所有教学安排。

5、根据《学生伤害事故处理办法》相关规定，学生在回家期间若发生任何意外或事故，一律由学生本人和家庭承担，与学校无关。

6、本假条黏贴在学生宿舍床头卡附近，方便检查。

篇3：长期请假条申请

尊敬的家长：

您的孩子申请办理本学校每周五下午放学后回家（或亲戚家）至周日晚自习返校，为了确保孩子每周周末的安全，每周末不在校期间的安全由家长监护和本人负责；如遇到孩子未及时到家（或不回家在校），请您务必及时与班主任老师联系，如家长没有反馈代表孩子已安全到家，班主任不再每周打电话给家长；如您同意请签字确认。

感谢您一直以来对我校工作的支持和配合！

班主任： 联系电话：

家长姓名： 家长电话： 家庭住址： 家长意见：

学生姓名： 学生电话：

篇4：长期假条申请空白表.doc

注：

1、请将选项前的○用笔打“√”

2、户籍性质以户口本为准，取消农村、城镇户口划分的，统一选择“居民户”项。

3、请选择“就业登记”或“失业登记”栏目填写。初次进城求职且尚未就业的农村劳