医院医保自查自纠方案

医院医保自查自纠方案（精选9篇）

篇1：医院医保自查自纠方案

**医院关于

开展定点医药机构专项检查行动自查报告

在三河市人力资源和社会保障局的正确领导下，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策。根据“三河市人力资源和社会保障局关于开展对定点医药机构专项检查行动实施方案”文件要求，认真自查，现将自查情况汇报以下：

一、高度重视，成立领导小组，部署工作

接到通知要求后，我院立即成立自查整改领导小组，以**院长为组长，组员包括：***。根据文件指示精神，对比有关标准，特别是依据附件2“定点医院检查记录单”和附件3“定点医院住院病人检查记录单”相关要求，召开专题会议，研究部署，逐项检查，查找不足，积极整改。

二、全面自查，规范管理，严格执行医保制度

我院核定床位**张，实际床位数**张，医院职业机构许可证有效，许可证已年检。科室设置与许可证一致，无超科室范围执业情况，医护人员资质齐全，持证上岗。完善和加强医疗制度建设执行和诊疗执行登记制度，严格执行一日清单制度，建立床头卡和执行输液记录单，自查中发现个别床头卡及输液单字迹潦草，不清晰，当场对相关责任人进行批评，并已纠正。护士严格执行医嘱并及时签字，理疗项目进行登记并签字。

三、严格住院指证，合理诊治，合理收费

参保患者住院时严格进行身份辨认，无冒名住院现象，无挂名住院、分解住院。严格把握病人住院指证，收费标准，贯彻因病施治原则。随机抽取10份病历，城镇职工医保5份：**，城乡居民医保五份：**。仔细核对医嘱与费用明细清单，检查、用药与临床诊断相符，无超范围检查、用药情况，无重复收费情况。10份病历都已签订《入院知情同意书》，住院期间未使用自费药品。均有明确的住院指证，能够做到合理检查、合理用药、合理治疗，无拖延住院时间情况。

通过此次自查活动，我们认识到工作中存在的不足，我们将进一步加强管理，严格按照相关要求，以质量为核心，以全心全意为病人服务为中心，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优良、高效、价廉的医疗服务和温馨的就诊环境。

**医院 2018.3.6

篇2：医院医保自查自纠方案

为缓解了农民“因病致贫、因病返贫”的问题，有效地减轻了病人家庭的经济压力。根据县社保局的要求,我院对城镇医保工作自查,现将结果汇报如下:

一、工作开展情况

（一）加强领导，精心组织。接到专项治理文件后，我院及时召开专题会议进行安排部署，成立了以院长组长、院办主任为副组长，医保办、住院部、护理部、财务科、药械科主任为成员的专项治理领导小组。制定切实可行的自查自纠方案，重点对2014年1月以来城镇医保工作落实情况，开展全面深入的自查自排，认真查摆找准存在的侵害群众利益行为。

（二）严把程序，优质服务。进一步规范参合农民住院治疗的管理程序，杜绝挂床、冒名顶替等问题。组织相关人员对医护人员的上岗执业资职及超执业范围﹑超诊疗科目等事项进行了自查，未发现无执业资职人员开展诊疗服务，无超执业范围﹑超诊疗科目行为。领导小组定期不定期深入到病房对身份进行核实。针对参合群众复印不方便的情况，又购置复印机为其免费复印，还增设了候诊椅、免费提供茶水等，保障参合患者的权益。

（三）合理用药，合理施治。要求医生熟练掌握医疗基本用药目录，严格药品管理，坚决杜绝出院带药、药品违规加价等问题。

二、存在的问题

1、个别医生不能及时学习城镇医保新制度。对一些制度了解不深。

2、制度不够完善，未能建成长效机制。

三、整改措施

1.定期或不定期对全体职工进行城镇医保制度进行培训，并对学习内容进行测试。

2、进一步完善相关制度，制定成册，全体职工每人一本，并建立建全长效机制。

篇3：医院医保自查自纠方案

关键词：医保窗口,服务质量,医保管理

随着市场经济的快速发展和医疗体制改革的不断深入, 新形势下的医疗服务更具挑战性。如何参与并适应日益激烈的医疗市场竞争, 使医院能够在新的环境中与时俱进并实现可持续发展, 是每个医院都必须解决的首要问题。医保窗口单位作为医院的前沿窗口, 其服务质量医疗水平直接影响着患者对医疗单位的选择, 更影响着医院的社会形象和经济效益。医保窗口每天面对广大患者及家属, 因医保问题引发的医疗纠纷时有发生, 在创建和谐医患关系的过程中, 每位医保服务人员都应加强服务意识与服务技能, 提供优质服务, 减少和避免窗口纠纷的产生。2010年天津市实行全民医保城乡一体化的医疗保险体系管理, 我院在院患者大约1 500人次左右, 日门诊量2 500人次, 医保窗口日接待量约150~200人次, 在窗口服务八年中, 未因服务和医保相关政策解释发生纠纷, 上访率为零。经验说明, 在坚持以人为本, 加强医院硬件建设的同时, 窗口单位规范化科学管理和优质服务势在必行。

1 医保窗口服务问题引发医疗纠纷的常见原因

1.1 院方因素

医保纠纷的发生从院方来看, 涉及工作责任心、服务质量、自费未告知、人员素质及规章制度等方面。

1.1.1 语言及行为

上岗期间未能使用文明服务用语, 回答问题简单生硬, 说话趾高气扬、傲慢, 无端指责患者或对患者或家属的提问带搭不理或不能耐心做好解答, 当患者对院方服务表示不满, 在窗口发牢骚时窗口人员听到后, 即产生反感情绪, 语言回答不中听。

1.1.2 责任心不强

注意力不集中, 窗口服务人员由于长期盯窗口工作压力较大, 造成烦躁情绪, 处理问题时缺乏最起码的细心和耐心, 为患者解释医保相关政策或是在院内产生的医疗费用时不耐烦, 询问不仔细, 工作时情绪不稳定, 部门之间互相推诿患者。

1.1.3 技术水平

业务能力差, 对沟通技巧不娴熟, 让患者等候时间过久, 对医保等相关政策不了解, 不能准确办理相关业务, 个人对相关政策性文件执行力不够。

1.1.4 规章制度

医院的工作程序或某些环节确实存在问题, 使患者感到不便或受到了冷遇, 因而提出质疑, 窗口人员不愿或无力帮助其协调解决, 双方言语不和引发纠纷[1]。

1.2 患方因素

1.2.1 对医院工作不满意或有疑问

患者及家属对医疗环境、医疗过程不满意, 对医疗费用有疑问, 尤其对于个别医生工作不认真, 责任心不强, 使部分患者及家属对医院不信任, 同时又怕得罪医生, 咨询时情绪不稳定, 容易将矛盾转移, 常将怨气全部发泄在医保窗口服务人员的身上, 言语过激甚至无理取闹, 双方引发纠纷;或极少数患者在家庭、社会或个人等问题上不顺心, 故意无事生非, 小题大做, 对窗口人员妄加指责甚至谩骂侮辱。

1.2.2 自我保护及法律意识增强

随着社会的发展及人们文化素质的提高, 患者及家属知道自己在就医过程中的权利, 尤其是知情权、同意权。当认为自己的权利受到损害时, 多能求助于法律形式解决问题。

1.2.3 缺乏医保常识, 以自己为中心

个别患者医保常识明显缺乏, 把复杂的医保过程视为是一个简单的过程, 对于自费、增负、起步线、门诊特殊病、门大病等具体内涵不了解, 误认为只要是需求就应报销。

1.3 社会因素

对于医保政策宣传力度不够。个别患者因参加农村合作医疗保险及商业保险等, 对发票及清单提出特殊或无礼要求, 在医院根据规定不能满足与配合时, 如果收费人员缺乏耐心, 不善于与患者沟通, 就会引发患者的不满, 甚至产生纠纷[2]。

2 服务模式的改进

2.1 规范礼仪服务

医疗服务行业开展礼仪服务有助于提高服务人员的个人素质, 有助于更好地对服务对象表示尊重, 有助于进一步提高服务水平与服务质量[3]。在医院内及各病房设置医保宣传栏 (流程、须知、要求等) 。在服务的形象、语言、行为和视觉方面详细规范工作人员的礼仪, 如工作人员上岗时精神要饱满, 着装要统一整齐, 佩带胸卡, 做到仪表自然、大方、健康;窗口语言服务要求语言温和亲切, 使用日常礼貌用语“您好、请您、谢谢、对不起”等;让患者等候及时说明解释, 不擅离岗位, 接受患者和家属的监督, 充分体现以患者为中心的服务观念。

2.2 深化服务内涵

医疗保障制度的改革, 使患者在就诊过程中迫切需要了解的是各医院的医疗水平、费用及服务质量等有关信息, 从而进行比较和选择[4]。医疗收费是社会关注的热点和焦点, 为此医保科重点加强工作人员业务技术培训, 落实业务考核, 要求工作人员熟悉每项医院项目的要求和费用产生过程, 提高收费准确性。我们在医院开展优质服务的基础上, 结合医保窗口的特殊性, 建立《外地医保病人就医须知》、《城乡居民住院报销比例一览表》、《城镇职工门急诊医疗费用补助待遇支付明细表》等, 让来院就诊患者实现明白看病。为了让患者放心、明白消费, 满足患者需求, 医院随时提供“门诊费用清单”和“住院费用一日清单”, 自觉接受群众监督[5]。

2.3 规范服务管理

我们结合医院执行的《综合目标责任制管理》考评评比体系, 建立以患者为中心, 优化窗口服务, 提高服务质量和讲求工作绩效为原则, 进一步明确工作人员岗位职责, 确立工作目标, 使工作人员在工作中有章可循;积极参与医院开展的“服务明星”评选活动, 按制定的“政治思想强、作风纪律严、专业技术精、医德医风好、群众公认优”的工作标准定期动态评定, 院内“服务明星”张榜公布;定期巡访临床征求工作意见, 了解患者及家属对工作的满意度, 有针对性地进行管理调控。

3 医疗纠纷的防范

医院只有加强窗口管理与监督, 并且常抓不懈, 提供给患者更为优质的服务, 窗口纠纷才能在根本上得以防范。通过以下措施, 提高窗口服务质量和服务技巧, 相应提高患者满意度, 减少窗口纠纷与投诉的发生。

3.1 加强职工教育

对职工进行爱岗敬业教育和服务理念教育非常重要, 通过教育使职工增强以患者为中心的服务理念。在纠纷发生时, 要懂得留意自己的情绪, 学会自控和心理素质培养, 避免使用易刺激对方的语气和语言, 采取换位思考等方式, 减少和避免纠纷的发生和扩大。要指导收费员在工作中将被动服务变主动服务, 急患者之所急, 想患者之所想, 要尽量满足患者的需要, 达到医患关系零距离。

3.2 加强业务学习

为保证对患者有求必应、有问必答, 医保窗口服务人员要经常学习有关医保、物价政策文件, 学习医院管理有关文件、法律法规, 不断更新知识结构, 以提高自己的专业技能, 要在科内开展业务学习即专业知识继续教育、窗口实践应用考试以及轮岗培训学习。

3.3 抓好沟通培训

(1) 服务实行首见首问负责制, 加强对患者数量大时及员工与患者情绪不稳定等关键时刻和瞬间服务的培训。 (2) 加强沟通技巧培训。通过案例分析, 分析工作中遇到的难点、热点, 以吸取教训。学习如何与不同的人进行沟通, 对不同的事进行处理, 从而不断提高员工的服务沟通技巧。 (3) 建立完善的医患沟通制度。杜绝生、冷、硬、顶、推以及服务不到位的三种现象:不知、不会、不愿现象。提高窗口关爱, 加强与患者的主动交流。

3.4 提高窗口服务质量须在三方面下功夫

3.4.1 服务

必须端正服务态度, 将服务作为一门艺术来学习, 作为一种理念来执行, 真正把真情奉献给每一位患者, 做到一切以患者为中心。

3.4.2 知识

业务知识作为一个良好的向导, 不仅可以准确回答患者的问题, 还可以为患者提供便捷的服务。同时对医疗技术不断推陈出新, 窗口人员只有对各类医学新知识充分了解才能向患者介绍新技术的性能和优越性, 不断提升服务层次。

3.4.3 素质

通过各类教育培训来提高医保服务人员的政治素质和业务素质, 促进医保人员业务技能的提高, 建设一支高素质的队伍。

4 强化服务意识, 化解医患矛盾突出医患沟通技巧

4.1 现在许多医院都重视医患沟通在建设和谐医患关系中的作用, 还制定了相应的制度和规范要求, 有的甚至是量化的要求, 这些当然是有益的, 但是需注意的是, 沟通不仅仅是简单的谈话就可完成, 这种方式是不全面的, 有的甚至是不正确的。

患者对医者有殷切的期盼, 有敏感的观察。他们对医者不仅要“听其言”, 而且要”观其行”。因此, 医患沟通最重要的是态度。作为医保窗口服务人员必须诚恳、平易近人, 有帮助患者减轻痛苦和促进康复的愿望和动机。为了发挥大家在建设和谐医患关系中的主导作用, 需要学习和掌握多种沟通手段和技巧。

4.2 倾听是最重要也是最基本的一项技巧, 但遗憾的是, 它常常被忽视。

医者在与患者的语言沟通中, 应当是一位善听者。接受与肯定, 无条件地接受患者, 不能有任何拒绝、厌恶、嫌弃和不耐烦的表现, 同时肯定患者感受的真实性, 切不可妄加否定, 鼓励患者表达。

4.3 学会微笑, 真诚合作。微笑是化解矛盾的通行证。

我们不能使阴霾的天气变得晴朗, 但我们却可以使自己和别人的心情变得“晴朗”, 而微笑就是能穿透云层的阳光。发自内心的, 真诚的微笑能给人以温暖, 让人如沐春风。微笑让团队合作精神更加凝聚, 让门诊服务更加优质。真诚合作就是要学会包容和宽恕, 学会乐观和豁达, 学会舍小我而成大业。

4.4 学会沟通。

学会预防为主的针对性沟通、换位思考性沟通、集体沟通、书面沟通, 通过全方位、宽渠道、多视角主体沟通, 有效提高服务质量, 及时化解医患矛盾和纠纷, 增强患者对医院的信任度和对医务人员的理解。

4.5 强化法律意识。

随着人们市场经济意识、自我保护意识、法治意识和文化水平的不断提高, 医疗纠纷呈现上升趋势。窗口服务人员要具有相关的法律知识和实际应用能力, 以便在整个医疗活动中依法维护医患双方的合法权益。

5 发生纠纷及时解决

5.1 在日常工作中, 医院应致力于提高医保窗口服务人员的工作技能, 服务理念和素养, 以及和相关部门协调工作的能力。

管理者要明确服务流程, 规范服务用语, 改善服务环境。一旦纠纷发生, 应及时制止纠纷扩大, 并采取有效措施帮助患者解决棘手问题。对工作人员的失误向患者表示歉意, 并虚心接受其批评教育, 事后, 查清纠纷产生的原因, 分清责任, 该批评的批评, 该处罚的处罚。

5.2 对于患者发泄愤怒产生的纠纷, 首先在日常业务培训中,

在患者发泄愤怒时, 不急于反驳, 不与对方争吵, 同时向主管领导反映情况, 立即劝解患者并带离窗口。要耐心听取纠纷患者的投诉, 一般投诉者都是需要帮助者, 问清需要帮助的事由, 协调解决。要培训窗口人员良好的心理素质。

5.3 对于以上纠纷的解决, 特别应加强医保窗口人员解决纠纷的能力, 除了对医保业务相当熟悉外, 还要掌握物价、财务和各种医疗保险方面的知识, 掌握沟通技巧及接待投诉的技巧, 因人而异做好交流沟通, 迅速化解纠纷。

医保窗口是医院服务形象的代表, 服务质量是衡量医院工作的重点之一。我们通过实行不间断的培训, 使窗口服务人员不断地提高服务意识, 改善服务态度, 转变服务作风, 从而打造出了窗口的服务品牌。我们体会到, 医院只有重视窗口形象, 相关科室共同努力, 从思想上真正认识到主动文明服务的重要性, 树立正确的服务理念, 才能减少工作差错, 提高工作效率, 改善服务环境, 给患者提供更为优质的服务, 才能大大减少窗口纠纷和患者投诉。

参考文献

[1]王晶, 郑晓霞。浅谈优质医疗服务[J]。中华医院管理, 2006, 22 (7) :480。

[2]罗才贵, 孟昭蓉。构建和谐医患关系减少医疗纠纷的思考[J]。中国医院管理, 2006, 26 (9) :58-60。

[3]席淑华, 周立, 张晓萍, 李兰英。开展礼仪服务提高服务质量[J]。中华护理杂志, 2001, 12 (36) :929。

[4]刘建, 高东宸。医疗保障制度对医院的影响与对策[J]。中华医院管理杂志, 2001, 5 (17) :279。

篇4：医院医保自查自纠方案

【关键字】医保；指标控制；医院医疗

一、医院医保指标控制中存在的问题

1.医师方面的问题

在对医保指标进行控制的时候，很多的医生对医保指标的控制没有很好的概念和意识，在进行治疗和开药或者其他的医疗过程的时候，往往不会对医保指标进行相应的控制，根据患者的病情进行很多比较冗杂的检查和治疗等过程。有时候很多在夜间值班的医生并不是这个病患的主治医生，很容易就造成患者在用药方面出现一些问题，从而导致患者的治疗周期延长。医师在控制医保指标中出现的问题还有一个原因，有的患者在用药方面会出现过敏等一些问题，只能使用一些价格比较贵的药品，这样也会导致医保指标不受控制的问题。有一些患者由于身体因素或者是经济因素，会延长医生的治疗周期，这就导致医保的消费超出控制的范围。医师在医保指标控制中存在的问题主要就在于不能够对医保指标进行严格的把控，导致医保的消费超过既定的范围。

2.财务部门方面的问题

财务部门在医保指标控制方面主要是在对金额进行分配的难题。财务部门在进行医保指标控制的时候，要能够通过当月的医保指标的完成程度 以及就诊的情况对下个月的医保指标的金额进行预测分配。但是每个月的病患情况常常会出现很大程度的变化，在某些特殊时期，往往会出现一些病患，这时通过对上个月的医保和就诊的情况进行的预测就不适用于这个月的需求了。在医保指标的执行的时候，当出现超过指标的金额需要医院承担其中的一部分，而医院会把这些超出的部门划分到这个患者所属的科室中去，从而导致医生的在工作的时候积极性不够，甚至会对一些病患进行推诿的情况。所以，财务部门在进行医保金额的分配的时候，很难在医师的积极性和控制成本之间找到一个控制的平衡点。财务部门通过对本月的分析来制定和下个月的医保成本的可行性并不能得到相应的保障，有些病患在进行治疗的时候，会自费去购买一些药品，这些药品并不在医保的成分里面，所以财务部在进行医保成分金额的分配的时候，只能对医保额度的比例进行相对的控制，而对医保金额的范围很难进行控制和分析。

3.其他方面的因素

随着生活水平的提高，很多的患者在就诊的时候往往会认为贵的药就是疗效好的药，所以对高价药品都很不在乎，在就诊期间就会要求医生使用一些价格贵的医疗设备和药品。而且，由于价格昂贵的药品对于病情的治疗确实有着很好的治疗效果，医生在治疗的时候也会使用价格昂贵的药品，从而导致很难对医保金额按照指标进行控制。

二、医保指标控制改进的措施

1.对医院医保超支的数据进行分析

通过医院数据的分析我们可以看出，医院医保金额超支的主要原因在于药品的使用，虽然化验和检查等方面也有一定程度的超支，但是总体上来说药品的超支是最严重的。所以，在对患者进行治疗的时候，要对药品的使用进行严格的控制。在对患者进行治疗的时候，不要单纯的只是追求治疗速度，而应该根据患者的病情已经患者经济和身体状况等进行最为经济已经最佳的治疗，这样既能够保障患者的病情，又能够对医保的成本进行控制，避免出现一部分的患者医保金额出现超支而另一部分的患者的病情不能得到很好的治疗。

2.构建一个医保指标控制预警机制

在对医保指标进行控制最重要的就是要对建立一个预警机制。在这个医保指标控制预警机制中，医院的每个工作人员都要参与进来，每个人都是对医保指标进行控制的最重要的一个環节。根据医院对不同患者进行的不同的治疗方式和过程，可以把医保金额指标的超支制定为黄色和红色两类预警，通过这两种预警，把每个环节的医保指标的使用情况进行控制。在这个预警体系中，对医保数据的反馈也很重要，必须每天定时的向相关的部门进行医保指标的使用情况进行反馈，这样能够及时对一些环节的医保金额进行调整，防止在医保金额的控制中出现问题。

3.对治疗的不同环节制定不同的医保比例

在患者的治疗过程中，除了要对一些材料费和检查费等一些比较高的费用进行控制之外，对化验、治疗和药品等方面的比例也要进行严格的界定。医院需要通过长期的对不同患者的观察和分析，然后对不同的病种消费比例进行控制。通过对患者治疗中的环节进行严格的不同医保比例的制定，能够帮助医生在治疗的过程中对用药等方面容易出现的问题进行控制，，而且还能够帮助医院对各个环节的有一个严格的控制，帮助医院进行相应的改革。

三、结语

通过对医保指标控制中存在的问题和原因的分析和研究，能够找出我国在医保金额控制中存在的问题，并且及时做出一些措施对这些问题进行完善。医保政策关系到我们每个人的生活，所以医保政策中的问题是需要及时进行解决。对医保指标进行控制不仅仅能够帮助医院取得更好的发展，对我们的就医和生活也有很大的帮助。

参考文献：

[1]朱频.医院超“控制指标”的尴尬[J].中国社会保障，2013，（8）：75.

篇5：医院医保工作自查报告

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医院医保工作自查报告

医院医保工作自查报告

本的医保工作在县社保局(医保管理中心)的监督指导下，在院领导领导班子的关心支持下，通过医院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已全面步入正规化、系统化的管理轨道，根据《安吉县城镇职工基本医疗保险定点机构医疗考核办法》的规定和一年来的不懈努力，院组织医保管理小组对2007的基本医院管理工作进行了全面的自查，对存在的问题进行逐一分析并汇报如下：

一、医疗保险基础管理：

1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。

2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。

3、医保管理小组定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决，在不定期的医保管理情况抽查中如有违规行为及时纠正并立即改正。

4、医保管理小组人员积极配合县医保中心对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。

二、医疗保险业务管理：

1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。

2、基本达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。

3、抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况都按规定执行。

4严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。

5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。

三、医疗保险费用控制：

1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。

2、本门诊人均费用略高于医保病人药品比例控制的范畴。

3、参保人员个人自费费用占医疗总费用的比例控制在20%以内。

4、每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。

四、医疗保险服务管理：

1、本院设有就医流程图，设施完整，方便参保人员就医。

2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。

3、对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊和冒名住院等现象。

4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意。

5、对就诊人员要求处方外配药的，医生开出外配处方，加盖外配章后由病人自主选择购药。

6、严格掌握医保病人的入、出院标准，医保办抽查10例门诊就诊人员，10例均符合填写门诊就诊记录的要求。

7、经药品监督部门检查无药品质量问题。

五、医疗保险信息管理：

1、本院信息管理系统能满足医保工作的需要，今年医院在人、财、物等方面给予了较大的投入。

2、日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。

3、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。

4、本院信息系统医保数据安全完整。

5、与医保中心联网的前置机定时实施查毒杀毒。

六、医疗保险政策宣传：

本院定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、理解程度。

2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏、责任医生下乡宣传，印发就医手册、发放宣传资料等。

篇6：健民医院医保诊疗规范自查报告

厦门市医保管理中心：

贵单位于2015年05月21日对我医院的第一季度医保诊疗过程中存在的一些问题，进行约谈预警通知，医院十分重视并召开全体医保管理小组专题会议，传达存在问题的内容。以院长为自查组组长及相关小组成员为组员，立即进行全面、认真、仔细的自查，现将自查情况汇报如下：

一、通过这次对我院的约谈内容，我们进行了深刻的自查，自查过程中发现，主要是医院领导对医保管理规定学习不够，医务人员放松了医保政策的学习。其具体存在问题进行整改如下：

1、医保接口申报《医疗机构执业许可证》有效期延续后未及时报备。

2、门诊个别医生处方用药存在违反“急三慢七”用药原则，医生、药房、医保结算等环节未及时纠正。

3、门诊处方中发现医保药品有限制条件的未按照医保规范开药，如肺力咳糖浆等医保明确限制儿童使用，个别医生处方存在成人使用的情况，药剂科也没有核查而导致。

4、发现门诊处方中药饮片，有存在复方处方医保拒付的方剂在我院中医科个别医生有出现。

5、个别医生处方中出现不合理用药的情况，比如抗生素不合理使用，两联抗生素联合使用，个别处方中诊断与用药不相符等。

6、儿童原发性生长激素缺乏症限制使用，我院使用注射液重组人生长激素10单位/支。

7、自查发现有个别住院病人出现床位费有多收或者少收一天的情况。

8、有出现住院病人开展三级手术情况，阴道前后壁修补术。

二、针对以上自查存在的问题，认真分析问题，主要原因有以下几点：

1、医保接口申报《医疗机构执业许可证》有效期延续未及时申报，由于2015年医保管理小组成员更换，导致本次申报未及时，已经于2015年5月22日在医保接口补申报：

2、门诊个别医生处方用药存在违反“急三慢七”原则开药，药房药师调剂处方未及时纠正。经过认真自查发现有个别医生处方存在违反急三慢七原则开药行为，分析存在问题主要原因有三方面，（1）、门诊医生更换频繁，对医保政策学习认识不到位，根据个人用药习惯而放宽开药指征，根据病人需求开药开人情方，违反急三慢七原则，（2）、个别病人由于长期患有慢性病，老年人体弱多病，如糖尿病，高血压，冠心病等长期在我门诊就诊，由于患者行不不方便，要求医生给予开具一个月用药，导致个别医生对医院医保管理制度认识不够深刻，药房调剂人员未认真执行调剂职责，把关不严，导致违反医院相关医保政策开具处方。（3）、由于我院HIS系统新换上线，药房在药品入库时有些药品入库计量单位未按照标准入库，导致一些药品以盒或瓶为单位，导致医生开药时未按照最小剂量单位开药。出现一些慢性病药品处方中出现超过七天用药。我院医务科对医疗服务人员的管理重视不够，因为医院医保管理监管力度不够，加上电脑收费软件的漏洞，有些患者出现重复开药行为，而电脑软件没有预警功能，导致个别

医务人员在给病人用药的时候，过多考虑到病人的要而不讲原则，导致出现部分人群过度用药和过度治疗的行为，违反急三慢七等的用药原则

3、发现个别新入职医生对医保政策不熟练，如医院一再强调的肺力咳糖浆，医保限制为儿童用药，有内科医生未按照规定，在成人处方中出现使用肺力咳糖浆，这主要是医院在医生的入职岗前培训力度不够。

4、门诊处方中出现中药饮片有存在在复方制剂医保拒付处方，主要出现在中医科，有个别病人要求指定中药，医生对疾病开药指征把握不严，导致个别病人点方开药，在一张处方中出现5-6味复方制剂中药饮片为医保拒付方剂，另一方面，医院医保管理人员主要是医务科对医保中药饮片拒付的认识不够，日常管理上不够重视，未及时评审处方，管理上不到位。

5、自查中发现一些医生在使用抗生素上指征掌握不严，有些抗生素出现联合使用的情况，甚至有个别医生出现诊断与用药不符的情况，主要原因是我院刚上线的HIS系统还在改进和磨合阶段，一些医生对诊断编码不熟练、电脑操作不熟练，在书写处方时诊断一般只有一个主要诊断，合并其他的疾病未下诊断，一些抗生素联合使用的指征把我不严格，导致出现一些不合格处方。

6、发现有一例病人长期在我院开具注射液重组人生长激素制剂，经调查后发现为本院职工子女有上级医院诊断为：部分性生长激素缺乏症，由于需要长期服药，考虑到方便员工的原则，经院领

导批准予以购药，主要是为了方便员工就近开药，后附上级医院病例说明。

7、自查发现有个别住院病人出现床位费有多收或者少收一天的情况，主要原因是我院住院部护士对电脑操作不够熟练，在病人出院时核对，导致出现漏收床位或者多收床位费的情况。

8、关于我院开展三级手术说明，由于我们为一级甲等综合医院，妇产科审批为助产二级专科医院（附助产二级专科医院营业执照），按照卫办医政发〔2012〕94号文件第十五条规定，遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，医疗机构可以越级开展手术，并做好以下工作：第十条中二级医院重点开展二、三级手术。我院为二级助产专科，妇产科手术按照卫生局审批，可以开展二、三级手术，并且手术医生为副主任医师和主治医师主刀，该病人手术麻醉为局部浸润麻醉，所以相应手术级别风险大大降低，而且本例病人由于为急性危重病人，阴道裂伤严重，出血量大，需要紧急手术，鉴于我院有能力开展这项手术，属于危急症病人收入住院，特此说明。

三、针对这次贵中心的约谈情况，结合我院自查过程中发现存在的问题，医院领导商议我院一直以来均在严格控制医疗费用，在本次自查自查过程中，共发现不合理医疗费用合计1540.37元，具体明细见附表一，附表二，在医院自查会议总结会议上，院长再次要求各科室医生严格严格掌握“急三慢七”原则，严格控制抗生素等药物的使用，责成医务科及医保管理小组全体成员加强各科室相关人员对医疗保

险政策规定及内部控制制度的学习及医保政策相关规范的学习。具体整改措施如下：

（一）加强医院医疗保险基础管理

1、落实责任制，明确领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。医务科和医保管理小组组成基本医疗保险管理小组，并有专人具体负责基本医疗保险日常管理、监督工作。

2、健全各项基本医疗保险制度，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。

3、医保管理小组定期组织人员分析医保病人就医的各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决，在不定期的医保管理情况抽查中如有违规行为及时纠正并立即改正。对医务人员在诊疗服务的中执行严格的奖惩制度，情节严重者将予以离职处理，杜绝不合理检查、治疗及用药情况发生。

4、医保管理小组人员积极配合县医保中心对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。

（二）进一步加强医疗保险业务管理

1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。

2、按基本医疗保险目录所要求基层医疗机构的用药范围。

3、抽查门诊处方、病历、检查配药情况都按“急三慢七”原则规定执行。

4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定，合理检查、合理治疗、合理用药，合理收费。

5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定，医院医疗保险工作将实行“谁违反。谁负责、处罚谁”的原则。

（三）制定新的医疗保险费用内控制度

1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。

2、严格控制门诊人均及次均费用，医务科检查每天医保就医患者进行监控，是否有大金额处方，做到及时纠正，促进医保工作的规范运作与医疗安全，促使医保经费得到合理使用。

3、做好对大金额处方的评议监督工作，对违反医保规定的错误，立即做出处理意见，及时研究处理决定。防止错误行为蔓延。

（四）医疗保险政策宣传

1、我院定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、理解程度。对不参加医疗保险政策知识等学习的人员予以经济上的处罚。

2、对新来的医疗服务人员加强医疗保险政策知识及相关法律、法规的学习，学习医院结合医疗保险中心关于医疗服务人员的信用积分制度制定的我院医疗保险工作的奖惩制度。

3、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏、印发就医手册、发放宣传资料等。

（五）、加强医院HIS系统的学习及改造：

由于医院各科室员工频繁变动，新入职员工对医院系统不熟 练，在工作中出现一些本可以避免的错误操作。建立差错登记制度，发现差错立即纠正，互相监督持续改进系统的规范流程，杜绝再次发生类似的差错问题。

我们相信在市医保中心的指导、监督和管理下，经过我我院全体工作人员提高对医保政策学习，一定能把我院的医保工作做得更好；教育医务人员认真执行医疗保险政策规定。做到“四个合理”。以优质的服务为患者创建良好的医疗环境。向患者提供便捷、有效、价廉的医疗服务，保障医保基金能得到规范、合理的使用。以上自查情况，特此汇报。

篇7：医院医保自查自纠方案

签定日期：

****年**月**日

卫生院医院医保自查自纠整改工作报 告

本的医保工作在医保部门的监督指导下，在上级部门的关心支持下，我院严格执行上级有关城镇职工医疗保险及城乡居民医疗保险的政策规定和要求。经过全院工作人员的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已全面步入正规化、系统化的管理轨道。未出现借卡看病、超范围检查、分解住院等情况，维护了医保基金的安全运行。

行医过程中，我院一直严格按照《医疗保险定点机构服务合同书》的要求，健全和完善了医保运行机制，使我院医保工作健康、稳定发展，在医疗卫生改革不断深化和医疗市场竞争十分激烈的形式下，我院本着“以患者为中心”的服务理念，完成了本参保人员的医疗服务工作，为使医保工作能更进一步，我们全院职工同心协力，对医保工作进行了全面自检自查，现将结果总结汇报如下：

一、提高对医疗保险工作重要性的认识 首先，我院成立了由晓李飞刀院长为组长、主管副院长为副组长、各科室主任为成员的医保工作领导小组，全面加强对医疗保险工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目

标任务的落实。其次，组织全体人员认真学习有关文件。并按照文件的要求，针对本院工作实际，查找差距，积极整改，把医疗保险当作大事来抓。积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步。坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，打造诚信医保品牌，加强自律管理，树立医保定点医院良好形象。

二、从制度入手加强医疗保险工作管理 为确保各项制度落实到位，我院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制 定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料俱全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、按时书写病历、填写相关资料，及时将真实医保信息上传医保部门。定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决。

三、从实践出发做实医疗保险工作管理 结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。抽查门诊处方及住院医嘱，发现有不合理用药情况及时纠正。所有药品、诊疗项目和医疗服务收费实行明码标价，并提供费用明细清单，每日费用清单发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。并反复向医务人员强调落实对就诊人员

进行身份验证，杜绝冒名顶替现象。并要求对就诊人员需用目录外药品、诊疗项目事先都要征得参保人员同意并签署知情同意书。同时，严格执行首诊负责制，无推诿患者的现象。住院方面无挂床现象，无分解住院治疗行为，无过度检查、重复检查、过度医疗行为。严格遵守临床、护理诊疗程序，严格执行临床用药常规及联合用药原则。财务与结算方面，认真执行严格执行盛市物价部门的收费标准，无乱收费行为，没有将不属于基本医疗保险赔付责任的医疗费用列入医疗保险支付范围的现象发生。

四、强化管理，为参保人员就医提供质量保证 一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。

二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。

三是员工熟记核。

心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。

四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。

五、系统的维护及管理 信息管理系统能满足医保工作的需要，日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报 告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。信息系统医保数据安全完整，与医保****网的服务定时实施查 du 杀 du。定期积极组织医

务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时掌握医务人员对医保管理各项政策的理解程度。

六、存在的问题与原因分析 通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距上级要求还有一定的差距，如相关基础工作、思想认识、业务水平还有待进一步加强和夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：

(一)相关监督部门对医保工作平时检查不够严格。

(二)有些工作人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保政策的学习不透彻，未掌握医保工作的切入点，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。

(三)在病人就诊的过程中，有些医务人员对医保的流程未完全掌握。

七、下一步的措施 今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导。并提出整改措施：

(一)加强医务人员对医保政策、文件、知识的规范学习，提高思想认识，杜绝麻痹思想。

(二)落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责。加强对工作人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。

(三)加强医患沟通，规范经办流程，不断提高患者满意度，使广大参保群众的基本医疗需求得到充分保障。

(四)促进和谐医保关系，教育医务人员认真执行医疗保险政策规定。促进人们就医观念、就医方式和费用意识的转变。正确引导参保人员合理就医、购药，为参保人员提供良好的医疗服务。

篇8：医院赔偿不能扣除医保支付

老林死后，他的妻子和儿子向福建省厦门市思明区人民法院起诉，要求医院赔偿。2010年4月，福建省医学会鉴定认为，医院在老林血压波动时，用药不当，加剧了病情发展，该病例构成一级甲等医疗事故，医院承担次要责任。法院认为，患者老林死亡的原因主要在于他本人原本就有“多年的高血压病史，并有脑梗塞病史，就诊时已经存在后循环供血不足”，鉴定指出，医院药物使用不当加剧了老林病情发展，和他本身的疾病相结合，最终导致老林死亡的后果。

2010年12月，思明区法院一审判决医院应承担40%的责任，赔偿丧葬费、医疗费、精神损害抚慰金等共计12万余元。判决后，医院不服，向厦门市中级人民法院提起上诉。医院认为，损害赔偿的原理为“填补原则”，老林没有实际支付的医疗费用，就不属于医疗费损害。因此，由医保基金支付的医疗费应当从赔偿中排除。

患者家属代理人、福建重宇合众律师事务所龚晓洪律师则反驳说，医保待遇是患者的权益，而该权益的取得是以他缴交社会保险费为前提。况且，医保报销是有限额的。因此患者医保报销实际上从某种意义上来看造成其利益的减损，医方对于该利益减损当然应该承担赔偿责任，这样才符合公平原则。

近日，厦门中院终审维持一审判决。终审法官说，老林作为参保人员才享受医疗保险机构对统筹基金的支付。通常，在审理医疗损害赔偿纠纷中，无论医疗费是医疗保险机构支付，还是个人支付，人民法院以当事人举证的正式医疗机构的法定发票为认定依据。因此，终审判决认定医院的赔偿不能扣除医保支付的医疗费。

宣判后，厦门大学法学院教授黄健雄也认为，医疗侵权赔偿责任与医保支付没有冲突，他说，这两者“可以兼得”，这是因为两种请求权的基础不同。黄健雄说，医保投保人是在尽了相应的缴费义务后才享有医保待遇的，医疗机构不能因为投保人享有了医疗社会保障而免责，医保支付部分不能冲抵侵权人的侵权赔偿责任。

篇9：中西医结合医院医保工作自查报告

尊敬的区卫计委医政科：

在上级部门的正确领导下，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策。根据医政科2018年6月4日文件要求，认真自查，现将自查情况汇报如下：

一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系

接到通知要求后，我院立即组织以院长为组长，医保科工作人员为组员的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用的运行情况。

二、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理

经自查我院未存在因医保额度等原因，对患者治疗费用和住院天数设置上限，停用高价药品和耗材等，导致患者反复入院出院等情况，为确保各项制度落实到位，建立健全了各项医保管理制度，结合医院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。按规范管理存档相关医保管理资料。医护人员认真及时完成各类文书、及时将真实医保信息上传医保部门。开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生；对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定，严格执行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。

三、建立长效控费机制，完成各项控费指标

我院医保办联合医、药、护一线医务人员以及相关科室,实行综合性控制措施进行合理控制医疗费用。严格要求医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度检查。严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。

充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。

加强控制不合理用药情况，控制药费增长。医保管理小组通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处, 建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。

四、提高思想认识，严肃规范管理

一是在强化核心制度落实的基础上，加强对医生以及每一位医务人员的医保政策宣读，组织全院医务人员对医保政策的学习，注重医疗质量的提高和持续改进。健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人。二是规范药品的使用规则及流程，确保用药的准确性、合理性、安全性、杜绝药品重复使用，过度使用以及不符合政策的用药情况。三是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。进一步优化服务流程，方便病人就医。规范服务用语，提升服务能力，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。通过一系列的用心服务，提高病人满意度。

我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境。

通过这次自查工作，我院无论在政策把握上还是在医院管理上都有了新的进步和提高。在今后的工作中，我们将进一步严格落实医保各项政策和要求，强化服务意识，提高服务水平，严把政策关，从细节入手，加强管理，处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，把我院的医保工作做好，为全市医保工作顺利开展作出应有的贡献。

重庆綦江沙溪中西医结合医院