安全经验案例概述（共8篇）
篇1：安全经验案例概述
吊筐吊耳开焊，吊装过程坠落
1。事故、事件描述：
10月某日，配制班人员在一楼吊装化学品，当时吊筐里面有一吨化学品，距离地面四米左右，吊耳突然开焊，吊筐突然从空中掉落，砸落到地面，险些砸伤人。
2。原因分析：
1)吊筐未作定期检查。
2)吊料之前没有仔细检查确认吊耳是否牢固，在吊料时吊筐吊耳突然开焊。
3。推荐采取的防范措施：
1)对吊筐做定期检查，保证完好。在使用前加强对吊筐完好程度进行确认。
2)吊装作业时下方设置警戒线，由专人监护，防止坠落伤人。
篇2：安全经验案例概述
(一)逃逸致人死亡的认定。刑法第133条规定的逃逸分为两种情况。第一种指交通肇事致人重伤、死亡、或者公私财产遭受重大损失，为逃避法律追究逃离现场，但行为人的逃逸行为与重伤、死亡、或者公私财产遭受重大损失的结果没有因果关系;第二种指行为人的逃逸与重伤、死亡、或者公私财产遭受重大损失有因果关系的逃逸行为。对于第一种逃逸行为即使出现有人死亡的结果，于行为人只涉及犯罪后态度的认定。而对于第二种逃逸行为，学界主要有四种观点：其一，认为属于逃避法律责任而逃跑的罪后表现，其行为与罪过均与前两个罪刑阶段相同，只是情节不同，因而规定了更重的法定刑，属于情节加重犯;其二，认为是行为人违章肇事后，为逃避罪责，急于逃窜，致使被害人得不到及时抢救而死亡;其三，认为主要包括两种情况，第一、行为人违章肇事后，为逃避罪责，急于逃窜，致使被害人得不到及时抢救而死亡，第二、行为人肇事后，遵守了第一次违反的注意义务，但疏忽了其他的注意义务，而这一疏忽造成了第二次肇事，致使前次肇事受害者之外的其他人死亡。其四，“因逃逸致人死亡”因仅限于过失致人死亡，即事实上发生了二次交通肇事：已经发生交通事故后，行为人在逃逸过程中又发生交通事故，致使第二次交通事故中被害人死亡。
笔者认为，对于“因逃逸致人死亡”的理解，应当首先从立法意图和立法技术层面来考虑。第一，在立法意图上刑法增设的这一条款，反映了当时的司法实践的实际需要。从司法实践有关交通肇事罪的调查结果显示来看，几近50%的肇事司机在发生交通事故后为逃避罪责而逃逸，使被害人因此得不到及时治疗而死亡，导致了危害结果的进一步扩大，也给公安交警部门的侦查带来了相当的难度。这种不负责任的行为不仅腐化了社会善良的风俗，而且直接造成了不必要的更大的损失。为了在一定程度上遏制此类状况的发生，立法者认为有必要对于逃逸的行为人予以加重处罚。第二，从立法技术上看，交通肇事罪共分为三个罪刑阶段：其一、违反交通运输管理法规，因而发生重大事故，致人重伤、死亡或者公私财产遭受重大损失，处3年以下有期徒刑或者拘役;其二、交通肇事后逃逸或者有其他恶劣情节，处3年以上7年以下有期徒刑;其三、因逃逸致人死亡的，处7年以上有期徒刑。这三个罪刑阶段分别以分号相隔，法定刑的立法模式也是衔接型中的由轻到重的递进方式，可见立法者认为这三个罪刑阶段的犯罪行为的社会危害性是由轻到重。
其次，笔者进一步分析逃逸致人死亡的内涵和外延。逃逸致人死亡包含了两个条件：1、行为人交通肇事行为的有罪性;2、逃逸行为与死亡结果有因果关系。从刑法来看，第133条关于逃逸致人死亡的规定属于加重犯，尽管对于其当属结果加重抑或是情节加重有所争议，但是加重犯之与基本犯的对立却是共识。所以根据只有在行为符合基本犯的前提下才能构成加重犯的理论，适用“逃逸使人死亡”的加重法定刑的前提是行为人的交通肇事的行为构成犯罪。此如只造成一人轻伤即使逃逸并致人死亡也不能适用逃逸并致人死亡的加重法定刑。行为人的逃逸与被害人的死亡具有直接的因果关系，至于此处的被害人究竟是仅限于一次肇事后因得不到及时救助而死亡的被害人，还是逃逸过程中所谓的二次肇事的被害人暂且不论。但有一点可以肯定，就是单从法律本身的文字表面并不排斥二次肇事的可能。如果第一次肇事行为已经构成交通肇事罪，那么二次肇事实际上就是同种数罪的情形。关于同种数罪是否进行并罚，法律并无明文规定。但一般认为，同种数罪并罚的几率要小于异种数罪，在相同的法律条件下，异种数罪必须并罚，而同种数罪则无需并罚。
(二)逃逸致人死亡可以构成故意杀人罪。据《最高人民法院关于审理交通肇事刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第六条规定：行为人在交通肇事后为逃避法律追究，将被害人带离事故现场后隐藏或者遗弃，致使被害人无法得到救助而死亡或者严重残疾的，应当分别依照刑法第二百三十二条、第二百三十四条第二款的规定，以故意杀人罪或者故意伤害罪定罪处罚。也就是说，交通肇事后逃逸可以构成故意杀人罪。
对于肇事后逃逸致人死亡构成故意杀人主要涉及行为人的主观方面的认定。对此，刑法学界也一直有争论。一说认为“逃逸致人死亡”的罪过形式仅限于故意;二说认为包括因间接故意致人死亡的情形，但不包括直接故意致人死亡;三说认为这一规定只适用于行为人交通肇事后逃跑因而过失致人死亡的情形，不包括因故意致人死亡的情况。
笔者认为，这里的罪过形式是针对逃逸后致人死亡的后果而言，因为犯罪人对于逃逸的行为只能是故意。所以，“因逃逸致人死亡”应该严格限制在主观罪过为过失的范围内。因为刑法第133条是交通肇事罪，而交通肇事罪本身是过失犯罪，这是毋庸置疑的。如果将逃逸致人死亡的罪过形式允许间接故意或者直接故意，又贯在交通肇事罪的罪名之下，那么整个交通肇事罪的性质将发生根本变化。另外，如果逃逸致人死亡的主观罪过是直接故意或者间接故意，比如交通肇事后致人伤害，行为人明知如果驾车逃逸会造成被害人死亡的严重后果，但因为害怕承担责任，只求尽快脱离现场，放任被害人的死亡，或者希望被害人死亡以便没有人可以指证他的肇事行为，或者将被害人转移、丢弃至偏僻之处使之无法被人发现救助，导致被害人的死亡，这里行为人是因为其交通肇事行为，而在法律上有救助义务的前提下，主观上希望或者放任被害人的死亡，客观上实施了逃逸或者转移被害人后逃逸的行为，侵害了被害人的生命安全权利已经完全符合故意杀人罪的四个构成要件，按照故意杀人罪论处符合不作为的，这行为理论和法当其罪的要求。
(三)逃逸致人死亡的认定应综合判断。在司法实践中，因交通肇事逃逸致人死亡的情况十分复杂，所以对交通肇事后逃逸致人死亡的定罪，应本着主客观相统一的原则，根据逃逸人主观心理状态并结合行为当时的具体情况之间的因果关系，综合加以判断。
行为人在交通肇事后逃逸因过失致人死亡的，应按交通肇事罪定罪处罚;如行为人交通肇事后误认为被害人没有受伤或只受轻伤(轻微伤)，致使被害人死亡的，或者行为人肇事后按正常人的常识误认为被害人已经死亡而逃逸，致使被害人死亡等情况。在此类案件中只要有证据证明，肇事者主观上并不明知逃逸行为会造成被害人死亡，或没有放任被害人死亡结果发生的，就不符合间接故意杀人罪的构成要件。行为人肇事后履行了注意义务，但当时未死，后因抢救不及时而死的;或行为人肇事后履行了注意义务，但疏忽了其他的注意义务，而由此造成危害结果发生的，只能以交通肇事罪定罪。
交通肇事后被害人伤势严重，即使得到及时抢救也不能挽回其生命，或者被害人已经得到了及时救治，但由于伤势严重或医疗条件所限等原因不治身亡的情形，当认定：由于被害人死亡和行为人逃逸行为之间不存在直接因果关系，被害人的死亡是行为人交通肇事行为的自然后果，所以对肇事者应当适用刑法第133条第2个量刑档次，但不适用“因逃逸致人死亡，处七年以上有期徒刑”。
成立交通肇事罪的基本犯，但行为人为了毁灭罪证，逃避罪责，在逃逸过程中又实施了法定的行为，致被害人死亡，应以故意杀人罪处理，而不应属因逃逸致人死亡。
行为人交通肇事后驾车逃跑，在逃跑途中连续多次撞死、撞伤多人的，应按刑法第151条以危险方法危害公共安全罪定罪处罚，并与交通肇事罪并罚。
行为人肇事后当场致被害人死亡又逃逸的，在主观上无论其是否已经认识到被害人被撞死，均应构成交通肇事罪。依照刑法第133条第二个量刑档次处理，即交通运输肇事后逃逸或者有其他特别恶劣情节的，处三年以上七年以下有期徒刑。在此情况下，被害人的死亡与交通肇事有因果关系，而与逃逸行为不存在刑法上的因果关系，因而不能适用第三个量刑档次。
篇3：安全经验案例概述
*通讯作者反应。随着新剂型和给药系统的开发, 药用辅料的应用越来越广泛, 通常认为辅料是无活性的, 出现不良反应时, 一般不会认为是由辅料引起, 故其安全性并未得到重视。随着药物类型的不断增加, 各种不良反应相继出现, 辅料的安全性逐渐受到关注。本文着重介绍药用辅料中用以增加药物溶解度的助溶剂及增溶剂引起不良反应的案例。
2006年4月, 广州中山大学第三附属医院患者在使用了齐齐哈尔第二制药厂生产的亮甲菌素注射液后出现了急性肾功能衰竭症状。仅从19日到30日, 由于肾衰导致患者死亡9例[1]。经中国卫生部证实, 年人所接受。其次是观看DVD和观看幻灯片知晓率居中, 不为老年人所接受的是发放宣传单和设宣传栏, 这是由于老年人的视力减退, 阅读能力下降有关。
通过此表我们决定在社区中开展较多的一对一讲座、群体健康讲座, 以提高老年人对相关健康保健知识的知晓率。
3讨论
老年是人生历程中一个特殊时期, 老年人的心理特点主要表现为衰老感增加、记忆力减退、自信心差、行为及反应速度迟缓, 同时性格及情绪也会随年龄的增长而发生不同程度的改变。因此, 熟悉和掌握老年人的心理和生理变化, 有目的、有计划地进行健康教育, 使老年人健康愉快地度过晚年。
近年来社区健康教育工作虽取得了一定成效, 但依然存在不足, 凸显社区健康教育工作任重而道远[2]。通过这次调查发现开展的健康教育形式不同、方法不同, 最后效果也不同。通过问卷考核, 其中一对一讲座和群体健康讲座的知晓率较高, 也较为老年人所接受。其次是观看DVD和观看幻灯片知晓率居中, 不为老年人所接受的是发放宣传单和设宣传栏, 这是由于老年人的视力减退, 阅读能力下降有关[3]。因此, 在以后的工作开展中, 较多的进行一对一讲座、群体健康讲座, 以提高老年人对相关健康保健知识的知晓率。普及健康知识, 提高居民健康意识, 通过义诊咨询、健康教育知识讲座、宣传栏、发放宣传资料和健康教育处方、成立病友联谊会、家庭访视等多种健康教育形式, 有针对性地加强社区常见慢非传疾病的健康知识普及工作, 提高社区居民健康意识。把提高社区居民健康知识知晓率、健康行为形成率作为健康教育工作的重点, 充分发挥全科医生作为社区居民健康的“守门人”的作用[4]。通过行之有效的健康教育工作, 扩大社区卫生服务中心在居民中的影响, 提高社区卫生服务中心在居民中的可信度, 提高居民对社区卫生服务中心的满意度, 真正实现社区居民“小病在社区, 防病到社区, 康复回社区”的目标[5]。
参考文献
[1]傅华.社区健康教育的意义及其应注意的问题[J].中国健康教
[2]刘新萍, 李芳君, 周萍.社区卫生服务中健康教育存在的问题与
对策[J].中国初级卫生保健, 2009, 23 (12) :37-38.
[3]胡敏, 康丽艳, 董爱红, 等.老年病人健康教育的难点与对策[J].海
军医学杂志, 2001, 3 (10) :48-50.
[4]孙敏, 刘丹萍, 李宁秀, 等.高龄老人社区卫生服务需求及影响因
素的调查[J].中国初级卫生保健, 2002, 16 (1) :49-51.
[5]温贤秀, 康霞, 李福宣.社区老年病人健康教育需求及影响因素
的调查分析[J].四川省卫生管理干部学院学报, 2001, 20 (1) :66-67引起该严重不良反应的原因为二甘醇代替了原本应该添加的辅料丙二醇, 且DEG含量达30% (v/v) [2]。这是我国首桩使用假药用辅料造成严重后果的药难事件。又有近年发生的药害事件—铬超标胶囊。由此, 药用辅料的安全性引起人们的高度重视。
1 聚山梨酯类
聚山梨酯类 (吐温) 是山梨醇及其脱水物的单油酸酯与环氧乙烷的共聚物, 为非离子型表面活性剂, 通常作为增溶剂、稳定剂或乳化剂[3]。用于药物、化妆品及食品中。但该类物质的应用会引起各种不良反应, 如过敏反应、中性粒细胞减少及溶血等。以下为已报道的聚山梨酯引起的不良反应案例。
一位72岁的男性白人, 在静脉注射胺碘酮治疗阵发性室性心动过速时, 24h内出现急性肝功能衰竭和肾功能衰竭, 观察到血清转氨酶显著升高, 凝血时间增长, 肾功能减退及血小板减少, 停药7d后症状消失, 口服胺碘酮未见肝毒性, 认为该现象的出现是由于注射液中加入了表面活性剂聚山梨酯80的缘故。还有一些常见的副作用, 如光过敏, 甲状腺功能亢进等, 以及约15%~40%的人长期使用聚山梨酯80后会出现肝损伤[4]。另有聚山梨酯80单独可引起与注射胺碘酮极其相似的低血压反应, 而注射不含聚山梨酯80的胺碘酮未出现低血压。综上, 大量实验证明胺碘酮的不良反应由聚山梨酯80引起[5]。
抗肿瘤药物依托泊苷临床使用了近40年, 可口服及注射给药, 一般注射剂耐受性好, 但会出现少有的Ⅰ型超敏反应, 表现为呼吸困难、低血压、支气管痉挛及皮肤潮红等。1例19岁无过敏史男性, 静脉注射依托泊苷治疗生殖细胞肿瘤时, 抱怨全身不适并呼吸急促, 随后出现低血压及心动过速, 停止给药, 经治疗1h后恢复。接下来用磷酸依托泊苷替代治疗, 未见过敏反应;口服依托泊苷的添加辅料为柠檬酸、甘油及聚乙二醇 (PEG) , 用药时未见过敏反应发生;动物模型中观察到聚山梨酯可诱导组胺释放, 引起过敏反应。综上认为注射用依托泊苷的溶剂Tween 80是引起过敏反应的主要原因[6]。
在用达贝汀治疗一位无过敏史及药物过敏的75岁女性急慢性肾功能衰竭引起的贫血, 每周给药, 第三次给药后11h患者出现全身荨麻疹瘙痒反应, 并引起中度口面部血管性水肿。此药物中含0.05mg/m L聚山梨酯80[3], 被认为是引起不良反应的原因。
抗肿瘤药物多西他赛使用后会引起中性粒细胞减少, 骨骼肌毒性, 外周神经病变及过敏反应等, 制剂配方中含有聚山梨酯80被认为是引起此副作用的原因[7]。
由于许多抗肿瘤药物存在难溶问题, 聚山梨酯80常作为表面活性剂助溶, 因此在药物尤其是抗肿瘤药物中的应用较为广泛, 其在不同药物中引起的不良反应也不尽相同, 使用前及使用过程中需要密切观察患者的反应, 限制了其在药物中的使用范围。同时, 也提醒制药企业在选用聚山梨酯80作为辅料时需严格研究其可能引起的毒副作用, 以辅助临床安全用药。
2 聚氧乙烯环氧蓖麻油 (Cremophor EL, Cr EL)
Cr EL是由蓖麻油与环氧乙烷在高压加热催化条件下形成的包含多种成分的混合物, 属于非离子型表面活性剂, 其作为增溶剂和乳化剂在化工医药、化妆品及农业等领域应用广泛。之前认为Cr EL是惰性溶剂, 但随着应用的不断拓展, 发现其具有一定的生物学效应, 且与一系列的不良反应有关, 包括超敏反应、脂蛋白异常及外周神经病变等[8]。
抗肿瘤药物紫杉醇由于不良反应使其在临床应用时受到限制, 常见不良反应为急性过敏反应, 表现为呼吸困难、面色潮红、皮疹、心动过速、全身性荨麻疹及血管性水肿等[8]。此注射液的溶媒为50%Cr EL及50%无水乙醇, 经不断探索认为其中的Cr EL是引起以上不良反应的主要原因。
20世纪70年代的强效亲脂麻醉剂丙泊酚, 最初被溶于Cr EL中使用, 但随后临床实验发现Cr EL可引起过敏反应而最终被10%的大豆油所替代[9,10]。
Cr EL类似于聚山梨酯80, 常作为药物注射液的增溶剂, 曾一度认为二者为惰性附加剂无生物活性, 但经过不断研究发现二者均可以与磷脂双分子层及多数蛋白质直接作用[11,12], 可改变药物活性成分的性质和/或导致病理生理反应, 如急性过敏反应[13]。关于其引起过敏反应的原理, 研究者各持己见, 但多数认为与补体激活有关[14,15,16], 其具体过程仍待求证。由上述案例可见, Cr EL一旦引起不良发应后果均较严重, 因此, 在未明确其引起过敏反应机制的情况下, 建议制药企业对其使用剂量以及药物适应症应加以更严格的控制。
3 丙二醇
有机溶剂丙二醇广泛用于医药行业、食品行业及农业中, 其可能引起的毒性作用表现为渗透压升高、乳酸性酸中毒、血管内溶血、抑郁症、癫痫及心脏呼吸停止等[17]。
Huggon等在1990年报道了关于丙二醇引起的不良反应的案例, 一个3.4kg的男婴, 在静脉滴注依诺昔酮治疗房室间隔缺损时, 出现了渗透压增高的症状, 经分析丙二醇为引起该现象的主要原因, 且此制剂中含丙二醇高达41.3% (w/v) [18]。
2005年的一篇报告中描述了多个因使用含丙二醇的药物而引起不良反应的事件:有酗酒史的一位48岁男性, 因吸入性肺炎导致的呼吸性衰竭入院;41岁伴有HIV感染, 卡氏肺囊虫引起肺炎的男子, 因高烧咳嗽入院;30岁女性, 因感染性心内膜炎住院;男性53岁, 因弥漫性网状结节性间质性肺浸润入院治疗。以上4位患者均因静脉滴注了苯二氮类药物劳拉西泮而出现渗透压升高现象 (渗透压高于310m Osm/kg时视为高渗) , 最高者达到408m Osm/kg, 较低者亦达到380m Osm/kg;另有一位有酗酒史的61岁男性, 因癫痫持续状态住院治疗, 应用地西泮后亦出现高渗症状, 停药后24h或72h可恢复正常[19]。经分析推测得出引起该不良反应的原因为两种药物中添加了丙二醇。
2010年Zosel等报道, 一位50岁有酗酒史和可卡因滥用史的男性, 因心脏骤停而入院, 在大量注射劳拉西泮后, 患者出现急性肾小管坏死及肾功能衰竭、乳酸性酸中毒及缺氧性脑损伤, 入院后12d死亡。经分析后认为是由于过量注射劳拉西泮致使丙二醇蓄积导致的急性毒性引起患者中毒及死亡[20]。
上述案例中出现的不良反应均因药物中添加了丙二醇, 但其机制尚不明确。推测引起乳酸性酸中毒的原因为丙二醇进入体内后参与三羧酸循环, 经乙醇脱氢酶氧化为乳酸, 通过肝脏清除转化为丙酮酸代谢排出, 丙二醇蓄积引起乳酸堆积, 进而引起乳酸性酸中毒[20]。
4 甘露醇
甘露醇广泛用作食品添加剂及药用制剂的赋形剂及固体、液体的稀释剂, 临床可作为治疗用药, 如药物中毒、肾性少尿、青光眼及颅内压增高等[21]。使用甘露醇也会引起一定的不良反应, 如水和电解质紊乱、寒战发热、排尿困难、过敏性皮疹、荨麻疹、呼吸困难及渗透性肾病等, 外渗还可导致组织水肿及皮肤坏死。
1981年一篇病例报告中提到, 在美国明尼苏达大学医院一位10岁女孩, 在治疗伴有瑞氏综合征的非创伤性脑水肿, 应用甘露醇时导致了严重的不良反应, 包括血清磷浓度及血清钙浓度均下降及血清渗透压升高, 而水肿导致的颅内高压因无法用药物治疗, 最终进行了开颅手术[22]。
Inoue等报道, 一位63岁女性动脉瘤切除手术后出现急性脑水肿导致颅内压增高, 手术时出现库欣反应, 即心脏收缩压升高、脉压增大, 进而出现潮式呼吸, 颅内压升高, 最终可导致脑干抑制[23], 或引起死亡;给予甘露醇以降低颅内压, 但导致了患者血压下降[24]。
一位61岁有哮喘史的男性, 经历白内障摘除术前进行静脉滴注甘露醇以降低眼内压, 几分钟内患者抱怨有窒息的感觉, 之后极度气短并发生紫绀, 停止给药, 患者失去知觉, 呼吸暂停[25]。
由上可见, 甘露醇在用作治疗用药时常发生不良反应, 因而在作为药用辅料添加时, 更应注意用量。引起前述不良反应的机制尚未完全阐明, 可能与甘露醇引起肾小管渗透压上升过高, 导致肾小管上皮细胞损伤有关, 表现为上皮细胞肿胀, 空泡形成, 出现少尿甚至急性肾功能衰竭[26]。提醒制药企业其药物制剂中甘露醇含量应给予控制及临床应用时应注意其给药剂量, 避免或降低不良反应的发生率。
5 苯甲醇
苯甲醇常作为防腐剂添加于液体制剂中, 经报道其可引起新生儿核黄疸、脑室出血、代谢性酸中毒及脑瘫, 发育迟缓等[27]。
53岁的有慢性肾病使非洲裔美国男性, 应用依托泊苷治疗非霍奇金淋巴瘤, 静脉注射完成后2h, 患者呼吸停止, 进行气管插管, 经测验发现患者血红蛋白降低, 溶血及代谢性酸中毒, 次日患者死亡。疑为药物的添加剂苯甲醇引起。另报道一5岁孩子静脉注射地西泮治疗脑炎诱导的昏迷及癫痫持续状态, 之后出现低血压, 高钠血症及严重的代谢性酸中毒, 10d后死亡, 亦是由苯甲醇引起[28]。
据报道[29]20世纪70年代到80年代青霉素肌内注射, 导致大量的不良反应臀肌挛缩症的出现, 其表现为髋关节外展且下蹲时外旋, 膝盖不能合并成蛙腿样分开, 该现象中国地区出现较美国欧洲多, 经分析验证引起该不良反应的原因是由溶解青霉素所用的苯甲醇引起。
篇4：“综合与实践”案例研究概述
一、设计、开发活动目标
课题组深入研究课程标准，结合国内外关于“综合与实践”案例设计与开发的经验，拟订出初步目标，并将目标提交给相关专家、一线教师进行可行性论证，最终形成了这样的设计、开发目标：围绕聚焦课程内容、体现数学本质及思想的10个核心目标设计实践活动，通过活动提高学生综合应用知识解决实际问题的能力，促使学生积累数学活动经验，发展数学思维，提升数学素养。
二、设计、开发的核心维度
1.活动内容的选择
活动内容要体现出综合性与学科性特点。具体可以从数学各部分知识之间、数学与其他学科之间、数学与生活实际之间以及解决问题的能力、方法、工具等方面进行选择。
2.活动方式的选择
活动方式强调教师指导与学生自主活动相结合。具体来讲，教师要根据活动内容和目标，引导学生通过独立思考、小组合作、实景观察、实地测量、动手操作、数据收集、问卷调查、数据计算等形式，对如何发现问题、如何选择适合自己完成的问题、如何把实际问题变成数学问题、如何设计解决问题的方案、如何选择合作伙伴等进行亲身体验。
3.活动结果的展示与评价
教师要选择合适的方式，有效地呈现学生的实践成果，以帮助学生体会成果的价值，逐步积累运用数学解决问题的经验。
三、设计、开发中对于活动类别的划分
课题组通过大量的实践研究，最终将“综合与实践”活动划分为小调查、小课题、小设计、小操作、小游戏和其他六个类别。其中，“其他”是指前5个类别中某两个以上的组合。
1.小调查
所谓“小调查”，指运用已有的数学知识、经验和方法，围绕某一个主题开展调查，以获得信息、分析信息、作出决策或推断的学习活动。这项活动能促使学生积累调查研究的经验，提高他们调查研究的能力，提升他们调查研究的素养。
2.小课题
所谓“小课题”，指根据已知条件和问题，运用已有的数学知识、经验和方法，通过推理、实验和查阅资料等手段处理信息，并得出结论的学习活动。这项活动能促使学生积累课题研究的经验，提高他们课题研究的能力，提升其从事课题研究的素养。
3.小设计
所谓“小设计”，指运用已有的数学知识、经验和方法，经历收集信息、整理信息、整体策划、统筹安排、优化设计等过程，解决某一个或几个问题的学习活动。这项活动能促使学生积累设计研究经验，提高他们数学设计的能力，提升其科学设计的素养。
4.小操作
所谓“小操作”，指运用已有的数学知识、经验和方法，经历动手操作、观察、记录、解释、讨论的过程，得出某一个或几个问题的结论的学习活动。这项活动能促使学生积累数学操作活动的经验，提高其数学操作的水平。
5.小游戏
所谓“小游戏”，指运用已有的数学知识、经验和方法，经历理解或制订规则、开展游戏的活动过程，从而解决某一个或几个问题的学习活动。这项活动能促使学生积累数学游戏的经验，提高他们学习数学的兴趣，提升他们的数学素养。
6.其他
“其他”指同时涉及到前五类中某几类的活动。如，某项活动中，既需要开展小调查，又需要进行小操作。
四、案例的写作
整体而言，“实践与活动”的案例写作需要包含三大版块，即案例的设计意图、正文、学生作品和调研问卷。
1.案例的设计意图
案例（活动）的设计意图要着重阐明四个方面。
（1）学生研究与解决的问题是什么。如，学生解决某一个问题或几个问题的平均时间是多少，最少是多少，最多是多少。该部分还需注明学生解决的一个或几个问题是师生一起讨论提出来的，还是教师提出后，由学生理解并解决的。
（2）经历哪些活动过程（如观察、实验、猜测、计算、推理、验证等）和采用什么样的活动形式（如学生独立思考、小组合作、实景观察、实地测量、动手操作、直接收集数据、问卷调查、真实数据计算等）。
（3）解决问题中主要用到哪些知识点，如钟表知识、两位数加法、条形统计图、估算的知识等。
（4）该活动对应课标中“十大数学核心概念” （数感、符号意识、空间观念、几何直观、数据分析观念、运算能力、推理能力、模型思想、应用意识、创新意识）中的哪一个或哪几个。
2.正文
正文部分一般包括案例名称、活动目标、活动准备、活动过程、活动评价五个方面。
活动目标既包括技能目标，又包括情感目标。活动准备主要指活动前需要准备的实物。活动过程主要阐述这个活动分成哪几个过程，可以是几个层次或阶段，可以是延伸与拓展，也可以是课外阅读。活动评价主要是回顾与反思，评价内容（项目）要与活动的目标相对应，尤其要重视过程性目标的评价。六个类别的活动的评价可以结合各类活动的流程进行个性化设计，如“小调查”等类别可增加“问题由谁提出”的评价内容。评价结果一般通过归档的方式保存。
3.学生作品和调研问卷
教师通过调查问卷等方式及时发现案例的不妥之处，并在实践中不断的修改和完善。教师要注重收集学生在活动中提交的作品，为后续研究积累第一手资料。
责任编辑 姜楚华
篇5：安全经验小案例故事
1.事件经过：
东北某金属矿山发生一起老井下水泵工坠井事故。水泵工就是井下看护抽水泵的工人，一天他没有带打火机无法点亮自己的电石灯，还凭经验摸索进入井下的电梯间，由于电梯间没有关门，又因电梯间的灯由于故障没有及时维修，导致这名老工人坠井身亡。
2.原因分析：
⑴进入井下必须带打火机等照明设备，水泵工没有遵守，违章作业;
⑵井下电梯间灯光、防护门等隐患没有及时整改。
3.经验教训：
⑴一个事故不是一个原因独立造成的，它是多个因素共同作用，在某一个环节、时段发生的必然结果;
篇6：安全经验小案例故事
1.事故经过：
204月中旬的一个晚上，那时我在湛江油库工作，当晚我库站要发运一列油罐车到南宁。油罐车装好油后，库站需要对罐车进行计量，当时计量员为了贪图方便，未按规定作业程序从罐车的楼梯通道上罐顶，而是直接从过道跳到车顶，由于车顶上有残油，导致该计量员滑倒，从罐车车顶摔下掉到铁轨上，手臂当场就被摔断了。
2.原因分析：
(1)油罐车车顶有残油，未作风险识别。
(2)该计量员不按照油罐车规定作业程序作业，贪图省事，在无任何安全措施的情况下，违规作业，酿成惨祸。
3.防范措施:
篇7：安全经验小案例故事
3月，时逢大一，我们班集体到河池市金山水进行烧烤野炊活动，我们班副班长(女)戴着隐形眼镜参加了我们这次活动!就在她开始以木炭生火之后的几分钟，她突然大叫一声，然后很痛苦的跳来跳去，在地上打滚……，全场的人都吓呆了，没人知道究竟发生了什么事?当时，我们班主任见此情况，急忙拨打120，将她送到医院，医生检查后遗憾地说，她的左眼失明了，当时我们全班同学听到这个消息后万分惊诧和痛惜!
失明的原因就是隐形眼镜所导致，因为隐形眼镜是用塑胶制成的，篝火的温度熔化她眼中的隐形眼镜!
篇8：石油钻井100安全经验分享案例
案例1 刹把击中头部致人死亡
一、事故经过：
某年1月12日0:13左右，某钻井公司承钻的某井进行接单根作业，当班学习副司钻罗某操作刹把，上提方钻杆过程中将大方瓦带出，罗某即下放钻具，由于下放速度过快，猛压刹把，同时强挂低速离合器，刹把弹起击中罗某右面部太阳穴，罗倒地死亡。
二、事故原因：
1、罗某的安全意识差，操作刹把姿势违反SY5974-94《钻井作业安全规程》要求操作刹把时身体直立，距刹把0.3米的规定。
2、井队执行制度不严，管理不到位，司钻擅离岗位，学习副司钻操作刹把时未在场监护。
3、井队设备管理混乱，大方瓦未上锁销，绞车平衡梁中心销子磨损严重。
三、教训和防范措施：
1、加大安全监督检查力度，增强员工执行各项制度的自觉性。
2、严格执行《钻井作业安全规程》和各项技术操作规程。
3、不断加强全员安全意识教育，强化员工安全生产技能和自我保护意识的培训，从本质上消除人的不安全行为。
案例2 违章移动清洗机造成触电死亡
一、事故经过：
某年7月10:05左右，某钻井公司承钻的某井进行正常钻进时，当班外钳工黄某和张某一同在振动筛处搞卫生。黄某先将移动式水压清洗机从一号泥浆泵尾部的地面上拉至钻机水柜外的地面处，然后用水枪冲洗振动筛，张某用棉纱擦洗振动筛，并由钻工胡某在双联泵处负责开关电源及监护。黄某在冲洗设备过程中，为便于冲洗振动筛的各个部位，手握水枪，反复拉动高压水管线以便移动水压清洗机，导至移动式水压清洗机左橡胶轮掉落，胶轮外侧铁夹板正好压住移动式水压清洗机电源线（中型橡套移动电缆）。在清洗过程中，因移动式水压清洗机在工作运转中不停抖动，致使该滚轮外侧铁夹板外缘与电源线形成抖动切割状态，进而磨破电源线的防护层和绝缘层产生漏电，电源经过铁夹板至移动式水压清洗机至高压水管线金属网传输至水枪，黄某被触电击倒。监护人胡某见状立即急跑到配电房关闭电源，黄某经医院抢救无效死亡。
二、事故原因：
1、违章操作：使用过程中未停机移动水压清洗机，而用拉动高压水管线来移动水压清洗机。
2、使用移动式水压清洗机前未进行检查，未及时发现并整改移动式水压清洗机左滚轮铁夹板松动这一隐患。
3、清洗机未接地。
4、黄某的安全意识不强，未将移动式水压清洗机电源线整理盘绕在支架上，而散落在移动式水压清洗机周围。
三、教训和防范措施：
1、加强全员安全意识教育，强化员工安全生产技能和自我保护意识的培训，消除人的不安全行为。
2、建立健全安全生产管理制度，并采取有力措施使之得到严格执行。
3、设备、设施在使用前必须认真检查，及时发现和消除存在的隐患。
4、加强安全生产监督检查力度，及时纠正“三违”行为。
案例3 下井架梯子时高处坠落
一、事故经过：
某年2月6:00左右，某钻井公司承钻的某井进行起下钻作业中，井架工李某被朱某替换后，李某在沿着未安装防坠落装置的竖梯下井架途中，因手脚配合不当，未抓稳梯子，摔在井架第一个中间平台面上，造成右手、左脚、脊椎等多处骨折。
二、事故原因：
1、李某的安全意识差，在下井架梯子过程中精力不集中，手脚配合不当。
2、安全防护设施不齐全，无井架安全防坠落“鼠笼”。
3、该钻机安装验收时未严格执行“三同时”制度，对已配套的防坠落装置未安装使用；
三、教训和防范措施：
1、不断加强全员安全意识教育，强化员工安全生产技能和自我保护意识的培训，从本质上消除人的不安全行为。
2、从抓本质安全入手，对设备制造、安装、使用各个环节层层把关，依据标准设计制造、安装、验收和使用，并严格执行安装验收和开工许可制度，从本质上彻底消除物的不安全状态。
3、严禁违反标准规定不配、少配、挪用、损毁、拆除安全防护设备，加强对设备设施的日常检查，保证随时处于完好状态；
案例4 违章操作气动绞车被油管砸伤
一、事故经过：
某年3月2日10:30左右，某井进行下油管作业。所下油管在场地上由行政班和工作组人员接成双根后，再用气动绞车吊上钻台。王某操作气动绞车吊起场地上的一根双根时，油管公扣护丝挂在场地中跑道板的铁板边缘，王某继续用气动绞车上提油管，油管护丝被拉脱后急速冲向钻台，绳套脱离气动绞车吊钩后油管下落，先砸在井口上方约２米高的游动滑车上，再下落砸在正在井口挽旋绳的内钳工欧某头上，欧某安全帽右后侧被打破，欧某重型颅脑损伤。
二、事故原因：
1、王某操作气动绞车时违章作业，注意力不够集中，当油管护丝挂在场地铁板上时，没有立即停下，指示场地人员解除拖挂，而是继续上提。
２、场地上负责人员陈某在油管起吊中，油管护丝挂在场地铁板上时，没有及时提示钻台上操作气动绞车人员停止上提。３、风动绞车吊钩无安全挡销。
三、防范措施：
1、加强对员工进行安全意识和操作技能培训，严格执行操作规程。
2、作业过程中加强各岗位的配合和相互保护。
3、落实安全检查和隐患整改制度，及时发现和消除人、物、环等方面的事故隐患。
案例5 气动绞车底座断裂伤人事故
一、事故经过：
某年3月17:20左右，某钻井公司承钻的某井进行钻鼠洞作业时，由于该井地表较复杂，反复多次下鼠洞管未下到预定位置。采用在方钻杆上卡好安全卡瓦，95/8“鼠洞管上扣吊卡，用7/8”纲丝绳套连接上提鼠洞管，上提鼠洞管松动后，再用高悬猫头和气动绞车同时上提。大班司钻陈某操作高悬猫头，钻井技术员林某操作气动绞车，鼠洞管上移约1.5米时，气动绞车底座根部突然断裂，气动绞车上弹击中林某的左面部及左耳后根处，造成林某左耳失聪。
二、事故原因：
1、高悬猫头和气动绞车同时上提时用力不一致。
2、使用气动绞车时猛提急刹，造成力臂薄弱点折断。
4、气动绞车支撑臂有裂纹未及时发现和整改。
三、教训及防范措施
1、加强对员工进行安全意识和操作技能培训。
2、使用高悬猫头和风动绞车吊运同一物体时应配合好，用力一致。
3、落实安全检查和隐患整改制度，及时发现和消除人、物、环等方面的事故隐患。
4、对气动绞进行定期探伤检查。
案例6 远控台充氮气时物体打击伤人
一、事故经过： 某年3月10:43左右，某井控队井控班在检修FKQ48053控制系统时，发现4号氮气瓶胶囊坏，须更换胶囊，换装工作完成后，用1只约为4MPa的气源瓶给换装后的氮气瓶冲气，当冲压约为2MPa时，突然听到一声巨响，胶囊压帽和压力表总成冲出击中在控制系统上负责观察压力和开关闸阀的邓某左侧眉骨，造成邓某开放性颅脑损伤。
二、事故原因：
1、安排生产任务时，按照传统方式，对工作的安全技术措施只限于口头交待，没有形成书面的生产作业任务书。
2、安排更换胶囊加氮气时只想到它是日常维护工作，没识别到受压容器是危险源，没要求检验员到现场监护、督促。
3、放松了对职工的安全教育、技术培训和岗位练兵，只顾保生产，忽略此设备已超期使用，该设备说明书无换装胶囊和冲气的操作装配说明及安全注意事项，队上没制定相应的操作程序和安全防范措施。
三、教训和防范措施：
1、加强职工的安全教育、技能培训和岗位练兵，提高职工自我防范意识。
2、加强管理，对需送检和超期使用的生产设备设施进行清理，落实安全防范措施。
3、认真辨识施工作业中的危险点源，制定和完善相应的安全防范措施，严格执行各项规章制度和技术操作规程。
4、按要求填写生产任务书和工作中的安全注意事项。
案例7 悬臂吊滑轮落下伤人事故
一、事故经过：
某年2月14:10左右，某钻井公司承钻的某井进行安装作业时，发电组长吴某带领柴油司机李某和司助乔某用悬臂吊吊装2号柴油机万向轴，万向轴连接好后，吴某和李某就紧万向轴螺丝，乔某松吊万向轴的导轮，此时挂导轮的悬臂吊滑轮突然从轨道中脱落，掉下来打中李某的头部左侧，造成李某脑外伤。
二、事故原因：
1、悬臂吊滑轮间隙过大。
2、李某的安全意识差，没戴安全帽。
3、安全监督检查不全面，对吊装设备疏于检查，留下隐患。
4、管理不严，执行规章制度和劳动纪律不严格。
三、教训和防范措施：
1、加强管理，严格执行规章制度和劳动纪律。
2、工作中加强配合，有危险时不要上下同时操作。
3、对设备进行全面检查，重新调整滑轮间隙，并在滑道前端加焊挡板。
4、加强全员安全意识教育，强化员工安全生产技能和自我保护意识。
案例8 安装电线时高处坠落伤人事故
一、事故经过：
某年2月23日，某水电安装服务队电工周某在为某井安装照明灯电源时，不慎从2.6米高的野营活动房上摔下，造成左手手腕粉碎性骨折。
二、事故原因：
1、管理不到位，执行规章制度不严，未按安全预案要求落实防范措施，在安装工程收尾时无领导带队。
2、周某安全意识和自我保护意识不强，高处作业未系保险绳。
3、电工在野营活动房上操作时，下方无人监护。
三、教训和防范措施：
1、加强员工安全意识教育，强化员工的自我保护意识。
2、加强管理，严格执行规章制度和安全预案。
3、电工作业时，必须按规定一人操作一人监护。
4、施工前对现场进行调查，作好风险识别，编制有可操作性的施工作业安全预案。
案例9 防碰天车失灵造成顿钻事故
一、事故经过：
某年4月6:10，某钻井公司承钻的某井进行起钻作业，当班副司钻刘某操作刹把，起升钻具时由于低速离合器不放气，防碰天车失灵，致使游车不能停止，导致大绳被剪断（大绳花穿未顶天车），游车砸在转盘上，砸开吊卡，造成游车大钩弹簧、转盘面、转盘大梁、吊环及水龙头等损坏和变形，钻具落入井内的事故。
二、事故原因：
1、刘某采用低速二档双车起钻，摘掉2-2PR阀，发现低速离合器不放气，由于过度紧张，临危措施不当，未及时摘掉总离合器和柴油机动力气源以及未及时刹车。
2、防碰天车过卷阀工作时，由于司钻控制台内的23QT-L8二位三通常开气控阀发卡失灵，造成气源不能进入刹车气缸和切断绞车低速离合器及脚踏油门气源，低速离合器的2-2PR阀又不放气，致使游车继续上行，由于钢丝绳为花穿方式，游车上行至天车附近时，天车与游车夹角变小，将钢丝绳绞断，致使游车坠落于转盘面，钻具顿入井内，造成此次顿钻事故。
三、防范措施：
1、按规定定期对设备进行检查、测试，及时整改存在的问题。
2、加强培训和学习，提高操作技能。
3、针对操作过程中的突发异常情况，制定应急措施并做到宣传培训到位。
案例10 二层台气动绞车绞死井架工事故
一、事故经过：
某钻井公司承钻的某井在井架二层台安装了一台0.5T的风动绞车，起下钻作业时，二层台工作的井架工用它帮助拖拉钻具。某年10月4日16:20左右，在进行起下钻作业时，井架工起动气动绞车时，栓在身上的保险绳卷入转动着的气动绞车之中，井架工被绞死。
二、事故原因：
1、井架工的保险绳不合规定，是加长了的。
2、保险绳挂的位置不恰当。
3、安全检查不认真，没有发现事故隐患。
三、教训和防范措施：
1、井架工的保险带应按规定系戴，不准任意加长。
2、保险带应高挂低用，且悬挂位置恰当。
3、加强安全教育，经常开展安全检查，发现不安全的因素要立即整改。
案例11 拆井架时从二层台坠落事故
一、事故经过：
某年5月29日12:00左右，某搬安队在某井拆井架过程中，井架工刘某身系保险绳（尾绳未固定）在二层台四号座位置走道上往下吊第四节铁梯，当第四节铁梯下吊至离地面八至九米时，刘某双手扶二层台的挡风蓬，伸出头向地面打招呼，挡风蓬往下滑落，打在正要缩回头的刘某后颈上，使其从二层台掉下，摔在井架底座上死亡。
二、事故原因：
1、井架工刘某安全意识不强，虽身穿保险绳而未将其尾绳固定在井架上。
2、对作业点周边风险认识不够，上下联系时站位不当。
三、教训和防范措施：
1、加强员工安全意识教育，强化员工的自我保护意识。
2、高空作业时安全必须按规定正确穿戴保险绳。
3、作业过程中注意观察周围环境状况，及时发现危害和影响并采取必要的防范措施。
案例12 拉钻杆从钻台坠落地面事故
一、事故经过：
某年5月23日1:15左右，某钻井公司承钻的某井进行起钻作业中，钻工李某用钻杆钩子拉钻具入钻杆盒时，从坡道旁边垂直摔到6.7米高的钻台下面，左手腕骨折、左上牙全部摔脱、下牙床移位。
二、事故原因：
1、钻台平面油、水、泥混合后很滑。
2、深夜人最易疲倦，易麻痹大意。
3、安全防护设施不齐全，钻台与坡道连接处未挂安全防护链（绳）。
三、教训和防范措施：
1、作业人员在作业过程中应时刻保持安全意识，加强自身保护。
2、采取措施，消除作业环境中的不安全因素。
3、进行风险识别，采取风险削减措施，加强对安全防护设施的检查，及时消除隐患。
案例13 下钻时吊环落下打死1人打伤1人事故
一、事故经过：
某年5月7日13:25左右，某钻井公司承钻的某井在进行防喷演习后，接好单根，上提开泵循环泥浆畅通，在下放钻具过程中，CF-105型大钩左边耳环断裂，吊环从空中落下，打在站在钻杆盒处的一名钻工的右后头部，致使钻工口耳出血。同时，吊环摔在钻杆盒上后弹起向司钻操作台倒去，致使站在司钻背后指挥司钻操作的大班司钻头部和左小腿处受伤。钻工在送医院抢救途中死亡。
二、事故原因：
1、大钩耳环使用时间较长，没有进行定期探伤检查。
2、吊环没有装保险绳。
三、教训和防范措施：
1、完善设备管理管理制度，大钩耳环等要害受力部位应定期探伤检查，防止断裂。
2、按规定装好保险绳、销。
案例14 起钻时钻杆立柱倒出打死1人事故
一、事故经过：
某年12月29日，某钻井公司承钻的某井进行起钻作业，起完31/2“钻杆后，接着起第一柱27/8”钻杆立柱，因立柱下部弯曲蹩住吊卡而使吊卡打不开，即提起立柱把弯曲部转了一个方向而将吊卡打开后，井架工双手抱住立柱经支梁向内拉时，立柱弯曲度增大指使立柱顶端低于井架支梁，上部失控，27/8“钻杆立柱就倒向井场方向打中离钻台20米处的过路农民头部，使其当即死亡。
二、事故原因：
1、现场管理不严，农民随意进出井场。
2、起柔软性较大钻具时，二层台只有一人操作，未用兜绳将钻杆套稳。
3、执行操作规程不严格。
三、教训和防范措施：
1、当发现下部钻具弯曲时，应采取卸单杆的办法拉下钻台。
2、起柔软性较大钻具时，二层台应有两人配合操作，用兜绳将钻杆套稳。
3、起27/8”钻杆前，要有防止立柱倒出的防范措施。
4、井场工作重地，不准闲人进出。
案例15 用A型皮带吊钻杆使1人丧命事故
一、事故经过：
某年8月18日15:00左右，某钻井公司承钻的某井进行正常钻进作业，接好单杆后，井口操作人员送方补心入转盘时，司钻用猫头将5“备用单杆拉上钻台，一钻工就开始卸护丝，但卸不掉，司钻即用猫头提起单杆在钻台面上“顿”了几下，这时用柴油机风扇A型皮带做的绳套被提断，钻杆由钻台前方倒向猫头轴中部，打中站在转盘与猫头之间准备量方入的采集工头部右边，采集工当即倒下，耳鼻出血，在送往医院的途中死亡。
二、事故原因：
1、接单杆未就绪，恢复钻进前就吊钻杆上钻台。
2、违反规定用三角皮带作绳套吊钻杆。
3、违章操作，用“顿”的方法来卸护丝。
4、采集工安全意识不强，在吊运物件下进行作业。
三、教训和防范措施：
1、加强配合，井口接单杆还未就绪恢复正常钻进前，不能吊钻杆上钻台。
2、吊运重物时用的绳索或绳套必须符合要求。
3、提吊重物时不准许“顿”，因提“顿”产生巨大的冲击力会使绳套滑脱或断裂。加强对员工进行安全意识培训，提高自我保护能力。
案例16 刹把操作时脱岗造成碰天车事故
一、事故经过：
某年5月18日22:01左右，某试油队负责施工的某井进行下钻作业过程中，司钻用高速起空游车，手不扶刹把和起车气凡尔手柄，而离开司钻操作台位置去整理旋绳。井架工发出停车信号后，司钻也未动作。防碰天车虽已动作，但因游车上升速度太快，贯性作用下直往上冲，司钻听到一声巨响后才慌忙去刹车，但也未摘起车凡尔。瞬间，游车大钩、吊卡砸在了转盘上。在提升系统下落过程中挂翻二层台，在二层台操作的井架工未系保险绳，被甩出掉在转盘与大鼠洞之间，当即死亡；正在转盘上缠旋绳的内钳工听到巨响后，跑向钻机前面时被钢丝绳绊倒，吊卡及吊环将其砸成重伤，在医院抢救无效死亡。
二、事故原因：
1、司钻严重违章，操作杀把过程中擅离岗位。
2、井架工严重违章，高空操作不戴保险绳。
3、钻台绳索摆放凌乱。
三、教训和防范措施：
1、作业人员必须严守岗位，严格执行操作规程。
2、高空作业必须按规定穿戴好保险绳。
3、加强员工安全教育，提高员工操作技能，强化员工的自我保护意识。案例17 碰天车损坏设备死亡1人事故
一、事故经过：
某年5月，某钻井公司承钻的某井进行下钻作业过程中，司钻用Ⅱ档高速起空游车超过二层台时，忘了摘气门刹车，蜗轮蜗杆防碰天车在预定位置是动作了，但因游车上升速度太快，游车碰了天车，天车防碰梁被碰断，钢丝绳拉断后游车大钩落在转盘上，造成游车大钩摔坏，转盘砸烂，转盘大梁打变形，游车大钩摔在钻台时使一吊钳钳头弹起击中一名钻工，该钻工在送往医院的途中死亡。
二、事故原因：
1、违章操作,用高速起车时，注意力不集中，到预定位置不摘车。
2、井架工在游车快起到预定位置时没有发出停车信号，危险发生后又没有发出紧急停车信号。
3、员工操作技能欠缺。
三、教训和防范措施：
1、刹把操作者必须严格执行钻井安全操作规程，集中精力，按规定的要领进行操作。
2、二层台操作者要按要求观察游车运行情况，适时发出停车信号。
3、加强员工安全意识和操作技能培训，提高操作技能。
案例18 关水泥头挡销时操作错误致使1人死亡事故
一、事故经过：
某年6月22日11:50左右，某钻井公司承钻的某井固井作业过程中，注水泥、开挡销顶胶塞完，固井工程师指挥井口工和钻工关水泥头挡销。当钻工走去关挡销时，见值班干部已在关面对猫头轴的挡销。此时井口工已关好另一挡销正开始关水泥头顶上的2”闸门，突听“轰”的一声巨响，只见泥浆喷出，固井工程师即命司钻停泵，井口工待停泵后捡起掉在操作台前边的挡销查看了一下是好的，又迅速装好挡销，固井工程师指挥从新开泵。这时，司钻才发现值班干部满身泥浆倒在司钻操作台后面，送医院途中死亡。
二、事故原因：
1、死者误操作，把开挡销（退扣）当作关挡销（进扣），致使挡销扣卸完后被冲出。
2、死者站位不当，面对挡销站立来进行操作，被飞出挡销击中。
3、违章操作，窜岗乱岗。
4、发现异常情况未及时查明原因，即继续进行作业。
三、教训和防范措施：
1、水泥头挡销应设计有自锁装置，使开关挡销误操作时不能失控退出。
2、组织施工时，严格执行岗位分工，操作人员必须会操作。
3、加强员工安全意识教育，强化员工的操作技能和自我保护意识。
案例19 泥浆泵绞死钻井技术员事故
一、事故经过：
某年6月22日10:10左右，某钻井公司承钻的某井进行起下钻作业。8:20队长在生产会无安排，当班工作任务无布置的情况下，指派大班司钻协助钻修工检修2号泥浆泵。大班司钻未给当班联系，9:40吊开泵盖，发现泵曲拐轴承固定大螺丝松动3颗，没有叫专人看着吊开了大盖的泥浆泵，他就去机房清洗螺帽和衬套。10:05钻修工去值班室喝水，这时钻技术员进泵查看检修情况。10:10副司钻起钻，灌泥浆时未鸣喇叭、未联系即挂2号泥浆泵，将钻井技术员绞、]碾死在泵齿轮上。
二、事故原因：
1、检修泥浆泵不在任务书和班前会上布置安排。
2、停泵检修不与当班联系，又无专人看管。
3、不在操作台上挂牌：有人检修、禁止合闸。
4、检修时不将泵离合器进气开关关闭。
5、挂泵前不鸣喇叭，联系、观察。
三、教训和防范措施：
1、泥浆泵检修，应在班前会上安排，工作任务书上布置，制定安全措施。
2、停泵检修应与当班联系，专人看管，在泵启动手柄上挂“正在检修”的警示牌等防范措施。
3、开泵前先要鸣喇叭、联系、观察，确认可以开泵后再挂泵。
4、作业过程中加强各岗位的联系、配合。
案例20 开泥浆泵顶活塞重伤1人事故
一、事故经过：
某年6月19日16:00至24:00班进行检修泥浆泵工作，司钻带领3名钻工进行换2号泥浆泵活塞作业，把活塞卸下后，司钻上钻台准备合气开关转动泵来顶装活塞，转动前司钻鸣了三声喇叭，看见其中2人已离开泥浆泵，于是合上气开关，同时一钻工用撬杠伸入运转着的泵内，企图助一臂之力，瞬间，刚伸入泵内的撬杠就飞出来，将该钻工甩在2号柴油机的万向轴护罩上，右大腿上部股骨担断，左腿上部趾骨打伤，头部甩伤。
二、事故原因：
1、违章操作，用合泵的方法来顶活塞；
2、伤者安全意识淡薄，用撬杠伸入运转的泵内。
三、教训和防范措施：
1、应该用人力转动泵来顶活塞。
2、顶活塞时应有安全交待和防范措施。
3、作业时加强各岗位的联系和配合。
案例21 卸联顶节重伤1人事故
一、事故经过：
某年10月1日19:00左右,某钻井公司承钻的某井进行卸95/8“套管联顶节作业,采用B型吊钳和直径50.8毫米白棕绳作猫头绳卸扣，经多次卸扣都无法卸开，这时该队领导会同驻队工程技术人员分析、确认联顶节已与中心管粘扣，如继续使用白棕绳作猫头绳仍将无法卸开，决定用7/8”纲丝绳作猫头绳卸扣，由驻队干部负责指挥；大班司钻田某负责操作刹把，当班司钻张某、副司钻杜某、学习副司钻吴某3人拉猫头绳。为防止B型吊钳被拉开，用白棕绳将钳头捆牢；操作人员站在危险范围以外的钻杆盒处拉猫头，其他人员退出操作区域。在卸扣的过程中，丝扣有所松动，张某、杜某、吴某继续拉猫头；因吴某用力过大，加之钻台面较滑，吴某滑倒，右脚滑至内钳尾绳绳卡处，此时猫头绳断，B型吊钳回弹，吴某被摆动的内钳尾绳击中右小腿,造成右脚踝骨及腓骨骨折。
二、事故原因：
1、在使用直径50.8毫米白棕绳作猫头绳多次卸扣无效改用7/8“纲丝绳作猫头绳卸扣的特殊情况下，对新的风险辨识不彻底。
2、吴某在拉猫头绳时，自我防范意识不强,忽视了钻台面滑的因素，当用力时站立不稳而滑倒，导致右脚滑至内钳尾绳处，钳尾绳回弹造成受伤。
三、教训和防范措施：
1、加强对员工的安全教育和业务技术培训，提高安全知识和业务技术操作技能，增强应变能力，增强自我防范意识，做到“三不”伤害。
2、采用纲丝绳作猫头绳卸扣的特殊情况下，应进行充分的风险辨识，制定有效的安全防范措施，并预演后实施。
3、在各种特殊情况下操作前，要进行新的风险辨识，制定安全防范措施。
案例22 换泥浆泵活塞造成重伤1人事故
一、事故经过：
某年1月24日6:10左右，某钻井公司承钻的某井进行换2号泥浆泵活塞作业。把活塞卸下后，在换装新活塞过程中，钻工白某在泥浆泵上实施装新活塞工作，司钻兰某站在2号传动箱处指挥操作刹把的副司钻段某摘开动力后，用下放钻具带动泵转动来顶活塞进缸套，当通过三次下放后中心拉杆仍未顶到活塞，第四次下放时速度过快，白某因手滑扶活塞时未配合好，其右手被中心拉杆与活塞杆挤伤，中指及食指2、3节切除。
二、事故原因：
1、违章操作，用下放钻具带动泵转动来顶活塞进缸套。
2、配合不好，下放钻具速度过快。
三、教训和防范措施：
1、应该用人力转动泵来顶活塞。
2、加强配合，顶活塞时应有安全交待和防范措施。
3、作业时精力要集中。
案例23 机房工作时右手被柴油机风扇绞伤事故
一、事故经过：
某年2月11日15:10左右，某钻井公司承钻的某井进行正常钻进作业，当班柴油机司机徐某站在2号柴油机底座吊耳上调节气动油门拉杆锁紧螺帽，因脚下踩滑跌倒，跌倒过程中右手正好伸入风扇护罩缺损部位，将其右手拇指第一节、食指、中指、无名指、小指齐根绞断。
二、事故原因：
1、风扇护罩在机修厂检修回来后就有一个小孔，留下缺陷。
2、操作者安全意识不强，站位不正确，站立不稳。
3、作业环境不良。
三、教训和防范措施：
1、加强员工安全意识、操作技能、自我保护意识的教育培训；
2、设备各运转部位的护罩必须齐全完好，固定牢靠。
案例24 接钻具入井时受伤1人事故
一、事故经过：
某年2月27日6:30左右，某钻井队进行接27/8”钻具入井作业中。当班司钻孙某协同一名钻工在小鼠洞挂钻杆扣吊卡时，27/8“钻杆突然下滑，孙某右手食指在下滑的钻杆母台阶与吊卡间砸伤，其食指末节和第二节部分切除。
二、事故原因：
1、该井进行欠平衡钻进时，为更换井口方便而把小鼠洞上部割掉，在接27/8”钻杆时，钻杆未放在小鼠洞内，而是放在方井前边台阶上，当钻台上推挂钻杆时，钻杆下部摆动而弹入方井内突然下滑。
2、操作者自我保护意识不强，操作不当，手放在不恰当的位置。
三、教训和防范措施：
1、欠平衡钻井施工完后，应及时将上部鼠洞管恢复好，保证设备设施的完整性。
2、扣吊卡时，左手拉吊环右手应拉吊卡活门手柄。
3、加强员工操作技能和安全意识培训。
4、加强设备、设施的检查，及时整改存在的问题。
案例25 误将起车手柄合错造成受伤1人事故
一、事故经过：
某年6月28日1:30左右，某钻井公司承钻的某井进行正常钻进作业后准备起钻，方钻杆卸完入鼠洞后，内钳工刘某和外钳工吴某拉吊环挂吊卡，内钳工刘某挂好吊环并将保险销插好，外钳工吴某挂好吊环后等另一钻工蒲某拿吊卡保险销，司钻唐某见蒲某未找到保险销，就转身到工具箱寻找。此时，外钳工吴某欲将大钩弹簧拉伸，使吊环受力，就跑到司钻操作台操作起车气门手柄，结果误将转盘气门手柄合上，致使转盘转动，吊环甩出击中内钳工刘某，造成其右小腿腓骨中下段粉碎性骨折。
二、事故原因：
1、司钻唐某违章操作，擅离岗位。
2、外钳工吴某严重违章，窜岗乱岗，错误操作。
3、非岗位人员操作时，其他人员没有制止。
4、管理和执行制度不严，班前预检查和起钻前准备工作不认真。
三、教训和防范措施：
1、加强管理，严格执行各项管理制度和操作规程。
2、认真做好班前预检查，开好班前会，认真做好各项工作前的准备工作。
3、严格执行岗位责任制，操作人员必须会操作，禁止窜岗乱岗。
4、加强全员安全意识教育，强化安全生产技能和自我保护意识的培训，很反“三违”行为。
案例26 戴手套操作猫头造成1人死亡事故
一、事故经过：
某年7月29日，某钻井公司承钻的某井进行下钻作业，在8:00-16:00班与16:00-24:00班交接检查中，发现钻机猫头挡绳柱螺丝松动，一钻工就立即整改，此时，井口钻杆已对上扣，他丢掉手中的扳手就去拉猫头，因挡绳柱螺丝松，猫头绳未经挡绳柱，猫头绳在猫头上缠了四圈，将钻杆扣拉紧，但未及时将猫头绳松掉，于是猫头绳缠乱。该钻工双手戴着布手套，且右手的布手套是反戴的，操作不方便，他用右手去理出缠乱的猫头绳，致使右手被猫头绳压入猫头，机房人员和司钻发现后均立即摘车，但此钻工仍被猫头带着旋转一圈，造成右臂骨折，脑部受重伤，经抢救无效死亡。
二、事故原因：
1、违章操作：戴着布手套操作猫头。
2、拉猫头时猫头绳不经过挡绳柱。
3、挡绳柱螺丝松动，未整改就拉猫头。
4、猫头旋转时排猫头上缠乱的猫头绳。
三、教训和防范措施：
1、严格执行操作规程。操作猫头不应戴手套，猫头绳必须经过挡绳柱。
2、设备设施有问题时应整改后再继续工作
3、加强全员安全教育，技术培训，增强职工自我保护意识。
4、严格执行各项管理制度和技术操作规程，杜绝“三违”行为。
案例27 实习生戴手套拉猫头造成双腿折断事故
一、事故经过：
某年5月7日8:50左右，某钻井公司承钻的某井进行正常施工作业，一大学毕业实习生未经司钻允许戴手套拉猫头，吊方钻杆进鼠洞。因猫头绳未经挡绳柱，致使猫头绳缠乱，左手卷入猫头绳中，司钻发现后，立即停车，由于惯性作用，将该实习生带上猫头，转了三圈，使其双腿折断，左臂和手腕脱节。
二、事故原因：
1、操作者安全意识淡薄，违章操作，戴着布手套操作猫头，且猫头绳不经过挡绳柱。
2、拉猫头应专人操作，实习生窜岗乱岗；
3、学习人员单独拉猫头无人指导和监护。
三、教训和防范措施：
1、实习生单独操作时应有师傅在旁边指导监护。
2、拉猫头必须专人操作，不得窜岗乱岗。
3、操作猫头不应戴手套，猫头绳必须经过挡绳柱。
案例28 用钢丝绳作猫头绳致使吊钳打死1人事故
一、事故经过：
某年3月19日22:00左右，某钻井公司承钻的某井进行爆炸松扣后的起钻作业，因扣太紧，起钻过程中一直用3/4“钢丝绳作猫头绳卸扣。司钻既操作刹把又操作猫头，在卸第29柱钻具时，猫头上缠了八圈钢丝绳将扣卸松，操作外钳的副司钻发现猫头上的钢丝绳缠乱，立即告诉司钻，司钻回了两圈后，左手扶猫头绳，右手去摘气门时钢丝绳拉断，钳头打在司钻右胸及右膀上，后经抢救无效死亡。
二、事故原因：
1、队伍管理混乱，劳动力组织不合理，司钻既操作刹把又擅离岗位去操作猫头。
2、特殊情况下用钢丝绳作猫头绳卸扣时安全措施不完善。
三、教训和防范措施：
1、严格执行岗位责任制，禁止窜岗乱岗。
2、用钢丝绳作猫头绳卸扣时必须细心操作，集中精力，制定相应安全防范措施。
案例29 起钻时吊钳致人死亡事故
一、事故经过：
某年6月30日15:35左右，某钻井公司承钻的某井进行起钻作业，因扣太紧，白综绳多次拉断，钻杆扣仍未卸开，后改用3/4”钢丝绳作猫头绳卸扣。在卸第8柱钻具时，司钻操作猫头，副司钻操作外钳，钻工操作内钳，内外钳均扣好后，钻工退到钻台加宽台上，司钻将3/4“钢丝绳在猫头绳缠了五圈，用猛力一拉，钻杆扣卸松，外钳的钳挂滑脱，外钳随着猫头绳带过去，钳挂打在司钻的头部左侧，使其倒在猫头左侧的钻台上，15:50在送医院途中死亡。
二、事故原因：
1、员工安全防范意识不强。
2、用钢丝绳作猫头绳卸扣时无相应安全防范措施。
三、教训和防范措施：
1、用钢丝绳作猫头绳卸必须细心操作，制定相应安全防范措施。
2、应配备液压大钳或相应的卸扣器。
案例30 用5”钻杆立柱作支点拉钻挺重伤2人事故
一、事故经过：
某年5月17日9:15左右，某钻井公司承钻的某井进行起钻作业，当起出第一柱钻铤卸扣后，即用猫头绳拉钻铤进钻杆盒。此时，外支梁只有4排5“钻杆，其中第2柱5”钻杆与其它钻杆之间有约100mm的间隙，该钻工就以第2柱钻杆作为支点，用1“白综绳绕过第2柱5”钻杆，一端套在钻铤公扣端，一端缠在猫头上拉。司钻和钻工一人拉猫头一人扶钻挺，当猫头缠至第2圈时，猫头绳缠乱，钻工喊了一声“跑”即去摘总离合器，此刻1“白综绳断，5”钻杆弹至猫头处，将司钻的髋骨打伤，头部碰出一条30mm长的口子；钻工试图摘车，被5“钻杆打断右臂肱骨，造成粉碎性骨折，5”钻杆插入猫头下方的钻台下面。
二、事故原因：
1、猫头绳没有经过挡绳柱，使猫头绳缠乱。
2、没有用钻杆钩子和人力拉钻铤入钻杆盒。
三、教训和防范措施：
1、起钻铤时应用钻杆钩子和人力拉入钻杆盒。
2、加强员工安全意识教育，增强自我保护意识，严禁盲目蛮干。
案例31 吊套管上钻台时造成1人死亡事故
一、事故经过：
某年11月24日10:25左右，某钻井公司承钻的某井进行下95/8“套管作业，柴油机司机刘某操作气动绞车吊套管上钻台，吊第69号套管时，套管护丝被坡道前的铁板挂柱，刘某继续上提解除挂卡后在套管直冲上钻台，此时一钻工站在内钻杆盒靠大门的一侧的角上，观看井口操作，未注意套管的动向，站在钻工身后的司钻听到喊声时将他向前推了一掌欲使其躲开，他却本能地后退一步，正好被冲上钻台的套管接箍击中左腹。钻工负伤后，经井队卫生员检查认为无异常，在井队观察。25日到某县医院检查，由于照光机坏未能确诊，当天经卫生员同意又回井队观察。26日伤情加重又送医院检查，发现肠穿孔，经手术抢救无效于27日10:00死亡。
二、事故原因：
1、柴油机司机违章、窜岗操作气动绞车，操作时没有观察被吊物的情况。
2、没有将伤者及时送往医院检查确诊，在县医院因设备坏而没能检查确诊时，没有继续将伤者送到其它医院进行检查确诊，使伤者没有得到及时治疗。
三、教训及防范措施
1、起吊作业前要保证通道畅通，操作气动绞车要精力集中，小心操作，起停适当。
2、加强配合，钻台上的工作人员注意观察周围情况，站的位置要适当。
3、井队卫生员业务素质低，应加强培训工作。
4、人员受伤后应及时进行检查、救治。
案例32 倒31/2”钻具受伤1人事故
一、事故经过：
某年5月13日1:10左右，某钻井公司承钻的某井进行起钻倒31/2“钻具施工作业，钻杆起出放入小鼠洞后，在用高悬猫头吊出推向跑道过程中，钻杆在距坡道边300mm处顿了一下，绳套脱离吊钩，钻杆倒向钻机方向，打在正在操作液压大钳的司钻唐某的头部（戴了安全帽），造成唐某前扑碰在压大钳上，上门牙4颗，座牙2颗脱落。
二、事故原因：
1、夜间操作视线不好。
2、配合不好，猫头操作下放速度过快。
3、吊钩与提环间隙过大，吊钩开口无保险锁卡。
4、安全意识不强，井口、猫头同时操作。
三、教训和防范措施：
1、加强各岗位之间的配合。
2、钓钩必须设置保险锁卡。
3、不能盲目抢进度，钻杆送下钻台后再进行井口操作。
4、加强全员安全意识教育，增强职工自我保护意识。
案例33 井队值班车驾驶员上车装菜受伤事故
一、事故经过：
某井值班车驾驶员田某驾驶神豹农用大货车在该井主要负责该队生活饮用水及买菜拉粮任务。某年3月9日早上7:00点，田某和该队管理员孙某一起从井场出发到某县菜巿场买菜，8:00上车装菜时，由于车厢及水罐面有雾水较滑，田某从水罐上滑下摔到在地面，至使脚、手触地，左脚第五趾骨基底部骨纹裂、右骸骨远端骨裂、右胫骨近端骨裂、右足底部多处挫伤。
二、事故原因：
1、冬季雾气大，在车厢及水罐面形成雾水，较滑。
2、田某安全意识不强，上车时不小心，脚下踩滑。
三、教训和防范措施：
1、应在车尾装梯子。
2、在较滑物面工作时，应注意安全，特别小心。
3、加强员工安全意识教育，时刻注意防范事故的发生。
案例34 职工出差途中车辆伤害受伤1人事故
一、事故经过：
某年3月24日12:00左右，某钻井公司职工赖某乘坐客车到某井执行配电房接插件检查任务。当车行至距井场三公里处，因下雨路滑且在弯道突然会车（对面突然冲出一辆小车）发生翻车事故，造成赖某受伤，右小腿腓骨骨折。
二、事故原因：
1、车辆翻车。
三、教训和防范措施：
1、乘坐外部车辆时要特别注意自身安全，选择车况较好的车辆。
案例35 打缸套压帽受伤1人事故
一、事故经过：
某年4月20日0:30左右，某钻井公司承钻的某井进行正常钻井施工作业，钻工杨某在换缸套过程中打缸套压帽时，右手小指被压在榔头与泵拉杆盒边缘之间受伤，右手小指第一节粉碎性骨折。
二、事故原因：
1、杨某操作失误，榔头打滑。
2、作业过程中安全意识不强。
三、教训和防范措施：
1、在较小空间操作时要特别小心，注意安全。
2、打榔头时，手握的位置应恰当。
案例36 捆设备时从车上摔下受伤1人事故
一、事故经过：
某年6月10日19:20左右，某井进行搬迁作业时钻工田某在捆绑送修设备（双联泵）时，因脚下打滑导致其本人从车厢上摔下。肩膀先着地，致使左肩锁骨骨折。
二、事故原因：
1、田某安全意识不强，操作时不小心，脚下踩滑。
2、田某作业时站立位置不当。
三、教训和防范措施：
1、在车上捆设备时，手脚要配合好，注意自身安全。
2、作业时站立位置要恰当。
3、加强对员工进行安全意识和技能培训，提高防护意识。
案例37 换活塞时盘泵过猛受伤1人事故
一、事故经过：
某年8月15日8:30左右，某井进行正常钻进施工作业，钻工陈某换一号泥浆泵活塞时，因同班员工盘泵过猛，陈某手扶活塞打滑，右手被钢套压帽和活塞挤压，导致右手无名指第三节指骨骨折。
二、事故原因：
1、手扶活塞时配合不好，手上打滑未拿稳活塞。
2、盘泵人员搬动泵过猛。
3、岗位人员配合不好。
三、教训和防范措施：
1、装活塞人员位置要站好，扶稳活塞时注意自身安全。
2、盘泵人员一定要等活塞对好后，均匀用力盘动泵转动将活塞顶入缸套。
案例38 搬迁运输车挂职电杆井队职工受伤1人事故
一、事故经过：
某年11月17日17:30左右，某钻井公司承钻的某井进行搬迁作业，该队电工杨某在井场入口处第二根电杆上收井场至宿舍的斜跨井场公路电线时，承运搬迁的某运输队驾驶员张某驾驶拉着高架罐的运输车急驶而来，在车还未行至电线前，该井队职工田某等人迅即阻止该车驾驶员，但该车驾驶员未听见，当车行至第三根电杆时，前面的车队职工大呼，但已挂线，因车速过快，高架罐挂电线后拉断电杆，致使杨某从电杆上摔下，杨某右侧胸部第八肋骨骨折，右髂骨上缘骨折。
二、事故原因：
1、搬迁过程中，在电杆上收跨路电线时，没有设专人在两边阻止超高车辆通过。
2、驾驶员在拉有较高设备行使时，不注意观察道路上方，高速行使。
三、教训和防范措施：
1、在电杆上收跨路电线时，两边应有专人阻止超高车辆通过。
2、驾驶员在拉有较高设备在行驶时，应注意观察路面及其上空情况，行使速度不能太快。
案例39 安装高架油罐受伤1人事故
一、事故经过：
某年3月1日9:30左右，某钻井公司承钻的某井进行安装作业，队领导安排机房人员吊装油罐，生产班人员协助，由机房大班蒋某负责。吊车吊起高架油罐时机房司机刘某、司钻曾某等人将高架油罐的支撑杆上端对准到位，蒋某指挥吊车下放准备连接高架油罐支撑杆下端，因吊车下放过快，使高架油罐支撑杆下端没放进支撑座而钭插在刘某右脚前端，导至刘某第四脚趾骨骨折。
二、事故原因：
1、吊车下放速度过快。
2、操作者配合不好，伤者站的位置不恰当。
三、教训和防范措施：
1、在设备物件就位时，吊车下放一定要匀速慢放。
2、操作者加强配合，站的位置要适当，注意自身安全。
案例40 测电压时被电弧光灼伤1人事故
一、事故经过：
某年6月29日11:00左右，某井进行正常钻井施工作业，发电房司机赵某启动1号发电机供电后，用电压表测量并车柜上的输出电压，在测量过程中测针触滑，造成短路，产生火花及弧光，将其手部烧伤，面部及眼部灼伤。
二、事故原因：
1、操作者赵某操作失误，使测针触滑造成短路。
2、赵某未经过培训取证，无证操作。
三、教训和防范措施：
1、带电测量电压等参数必须专职电工，同时有两人在场才能进行操作。
2、加强员工的安全教育和技术培训，增强员工的安全意识，提高员工安全操作技能。
3、特种作业人员必须经过指定机构培训，并做到持有效证件上岗。
案例41 盲目操作致人受伤事故
一、事故经过
9月13日，某作业队在某井试油作业中，射孔后敞井观察时油、套压力为零。司钻吴某认为井内无压力，未确认套压针阀是否打开，在未卸压的情况下就盲目上提油管串，忽然一声猛响，套管内一股气流冲出，试油工赵某因受惊吓跌入方井内，造成头皮挫裂伤。（轻伤）
二、事故原因：
1、违章操作：作业人员缺乏井控常识，在射孔观察后未卸压的情况下盲目上提油管。
2、安全知识和意识不足：试油工赵某站位不当，精力不集中。
3、作业前未落实安全措施。
三、教训和防范措施：
1、加强对员工进行井控知识和操作技能培训。
2、加强对员工进行安全意识和事故防范能力的培训，提高自我防护能力。
3、严格执行安全操作规程。
4、在布置工作的同时制定和落实事故防范措施。
案例42 误撞液大钳手柄致人受伤事故
一、事故经过：
某钻井队在某井钻井作业过程中，于8月5日下午13:00钻至完井井深2758米循环泥浆准备起钻电测期间，在检修液压大钳时，司钻张某头部安全帽碰撞液压大钳操作手柄，致使液压大钳突然反转，将正在检修的付司钻梁某右手腕致伤。
二、事故原因：
1、违章作业：检修液压大钳时，未对液压大钳储能器进行泄压和关闭液压管线阀门，是该起事故的主要原因。
2、司钻张某安全意识不强，事故防范意识和技能不足，造成安全帽碰撞液压大钳液压阀手柄。
三、教训和防范措施：
1、健全并严格执行操作规程。
2、施工作业过程加强对事故的防范，岗位作业人员加强配合。
3、加强安全意识和操作技能培训。
案例43 卡瓦失效致人受伤事故
一、事故经过：
2003年2月28日上午9时30分，某井用30吨不压井装置进行不压井带压起钻作业。当时井口压力控制在5.2Mpa，在起第一柱（即最后一柱）中间一根单根的下半部分时，钻铤开始向上打滑，此时，关下卡瓦（固定卡瓦），使上下卡瓦都处于关闭状态，但由于卡瓦之上的钻铤长度较长，卡瓦之下的部分则较短，加之钻铤的柔性又小，于是钻铤上部（卡瓦之上）处于自由（可以左右晃动）状态，使两半卡瓦的一半没有卡紧，造成钻铤被冲出转盘面，钻铤上滑发生后，所有人员迅速撤离。在撤离过程中，肖某手抓钻台栏杆时未抓稳，从钻台上掉落地面造成腰部受伤，周某从钻台（约4.5米）跳下时，脚后跟镔骨受伤。
二、事故原因：
1、卡瓦失效：不压井装置的卡瓦没有卡紧，而没有卡紧的可能原因有：（1）钻铤外径磨损变小；（2）卡瓦牙磨损；（3）起至最后一柱钻铤时，卡瓦之上的钻铤长度较长，卡瓦之下的部分则较短，加之钻铤的柔性又较小，于是钻铤上部（卡瓦之上）处于自由（可以左右晃动）状态，使两半卡瓦的一半没有卡紧。于是在井内压力的推动下，使钻铤打滑。
2、没有制定该情况下的应急预案，致使突发情况时现场人员行动盲目。
3、未配置钻台逃生滑道。
三、教训及防范措施：
1、不压井起钻铤时，不压井装置固定架下增加两副安全卡瓦。
2、欠平衡钻井起钻至最后一柱时，采用起单根的方式。
3、卡瓦牙由两片式改为四片式，提高卡瓦的可靠性。
4、配置钻台逃生滑道。
5、制定各种突发实践应急预案，并进行培训和演练。
6、加强培训，提高员工自救和互救能力。
案例44 水压清洗机电缆线磨破造成触电事故
一、事故经过：
2005年3月13日17:09某试油队在某井下光油管进行通砂作业，准备接油管循环冲砂时，因队上活动弯头与高压软管不匹配，便借用压裂车活动弯头。由于压裂车活动弯头转动不灵，在对扣、上扣时导致单根油管上部母扣倒扣，高压软管和活动弯头掉下，击中站在井口左侧靠司钻方向的操作者张某头部，将张某的安全帽击破并打落至方井。张某头部受伤出血，倒在井口旁边，队上立即用值班车将张某送医院，于17:50分抢救无效死亡。
二、事故原因：
1、冲砂作业中，未采取正规连接方钻杆、水龙头的方法进行冲砂洗井作业，是导致事故的根本原因。
2、在采取活动弯头及水龙带直接与油管柱连接进行冲砂洗井时，其水龙带下端的活动弯头未栓保险绳，是导致事故的主要原因。
3、由于上下均为正扣连接，当下面正常对扣上扣时，活动弯头转动不灵活且转动阻力较大，造成由壬连接处倒扣、活动弯头脱落并随水龙带掉下。
三、教训和防范措施：
1、认真执行《安全生产法》，不断加强全员安全意识教育，强化领导在组织生产管理过程中的安全意识、员工自我保护意识和全员安全生产技能的培训，从本质上消除人的不安全行为。
2、加强对生产作业过程中的安全风险的管理，加大对作业风险的管理力度，作业前（特别是特殊作业和在复杂情况下作业），必须进行细仔的风险评价，制定周密的风险削减措施和应急预案，并通过学习演练，保证把安全措施和应急预案落到实处。
3、狠反施工作业过程中的“三违”行为，真正做到施工作业过程中人人讲安全，保证作业中“三不伤害”的实现。
4、加强施工作业设备设施使用维护保养的安全管理，特别是对安全装置、防护逃生设备、仪器仪表的维护保养和使用管理。
案例45 起钻时吊卡损坏造成人员伤亡事故
一、事故经过 某年11月15日，某钻井队承钻的某井在钻至井深5342米时，10:50,卸方钻杆入大鼠洞后，用吊卡先起出一根5″×18°斜坡钻杆倒入小鼠洞，11时02分开始起钻杆立柱，此时悬重153吨（吊卡承载141吨，指重表调悬重12吨），当吊卡缓慢起离转盘面高度约为1米左右时，5″×18°斜坡吊卡旋转销子处小合门根部突然断开（销子完好，未断），断开的小合门飞向井架右边击打在靠立管处的井架工字钢横拉梁上，钻具顿入井内，突然失重的游车、大钩及吊环、吊卡剧烈摆动。摆动的吊卡将在井口刮钻杆上泥浆的钻工李某的安全帽打打烂，将李某右面颧骨及右眼击伤，造成李某面部右侧颧骨、弓骨骨折，右眼眶外侧壁骨折，右眼眶上下壁骨折右眼眶内充洫，右眼球受压变形。
二、事故原因：
1、斜坡吊卡未进行安全性能检测，承载能力不足。
2、起钻前未对井口工具进行认真的检查。
3、安全意识淡薄，执行操作规程不严格。
三、教训及防范措施：
1、定期对关键设备进行安全性能检测，根据检测结果决定其使用条件。
2、设备、设施在使用前必须进行严格、认真的检查，确保不使用带“病”设备、工具和防护设施。
3、钻台作业时注意站位恰当，随时注意周围环境情况，及时发现异常情况，作出及时反应。
案例46 钻井队营房火灾事故
一、事故经过：
2004年3月11日下午，某井队对准备先期搬迁的营房过道、餐厅地板、天花板连接处及部分电源连接进行了拆卸，后因运力困难改为13日搬迁，12日当天又对已拆卸的部分生活设施恢复使用。13日晨4:10时左右，生活管理员谢某发现宿舍窗户对面的大餐厅内有很大的火光，随即与卫生员一起呼喊“着火了”。4:11时平台经理刘某听见喊声立即起床组织已跑出宿舍的人员用灭火器灭火，电工同时断电。4:16时因风势较大，致使火势快速漫延至整个大小过道及营房，井队自身已无法控制，人员随即撤出营房。4:18时平台经理刘某电话向当地消防队紧急求援，并向公司领导及调度室汇报火灾情况。并启动当晚住井队的搬迁吊车强行将未被火完全烧坏的7间营房拉离火源，并接出供水管线。6:25时消防队赶赴火灾现场进行灭火，火势得到控制，至7:30时火灾及救援工作全部结束。此次事故造成25幢营房不同程度受损，部份生活设施报废，直接经济损失合计7.9万元。
二、事故原因：
1、该营房大餐厅内的电气线路短路。其直接原因系电线搭铁短路击燃电线外胶皮产生火花燃烧，电源线断成两根后，形成两个火源头，一根带火电线头子顺大餐厅燃烧进去，燃烧的电线外包皮胶液滴在堆放在餐厅进门左侧，室内分线盒下的棉絮上燃烧，另一根带火电线头子短路击断后直接搭在第五、第六节过道连接布上，引燃连接布和过道墙板，在大风的影响下助燃并迅速扩散漫延。
2、电源线在进行拆卸后，恢复使用时未按规定进行连接和检查。
3、对火灾等突发重大事故未制定应急预案和进行应急演习。
三、教训和防范措施：
1、电器线路的安装、使用必须按规定进行。
2、电器线路的安装完，通电前必须进行严格的检查。
3、加强员工安全意识和操作技能培训。
4、针对可能发生的突发事件，制定并培训、演练应急预案。
案例47 吊钻杆伤人事故
一、事故经过：
某年6月18日，某井进行倒5”钻杆配3 1/2”钻杆，准备第三次开钻工作。当日20：30，液气大钳坏，进行修理，此时吊卡上有一根钻杆待上扣，钻工李某用气动绞车吊另一钻杆上钻台，钻工向某卸护丝，钻杆偏向机房方向成80度角在转盘加宽台上，20：55分，液气大钳修好，副司钻吴某用液气大钳将钻杆上好扣，退出液气大钳，司钻钱某上提钻具20厘米刹车，副司钻吴显与钻工周某一起打开吊卡，这时周某站在转盘后，吴某在转盘前，钻具下放，吊卡将气动绞车吊着的钻杆母扣端压住，将转盘加宽台压撬起来，同时将3 1/2”钻杆压弯，操作刹把的钱某立即刹车，压弯的钻杆从吊卡上滑开，由于压弯的钻杆力的突然释放，将钻工周某打倒在猫头前，致使周某受伤死亡。
二、事故原因：
1、违章操作：检修液压大钳和上提、下放钻具时未将钻台上方吊着的钻杆放下。
2、司钻钱某在上提、下放钻具时，不认真观察导致吊卡压住吊着的钻杆时未及时刹车。
三、教训及防范措施：
1、施工作业过程中严格执行操作规程。
2、作业过程中注意观察设备的运行情况，及时发现和处理异常情况。
3、加强对员工进行安全意识和操作技能培训，提高员工安全意识和操作技能。
案例48 换扶正器致人受伤事故
一、事故经过：
某年5月15日某井进行起钻换扶正器作业，03：10分起钻完，游车悬挂最后一柱钻挺，在卸扶正器过程中，司钻符某操作刹把，副司钻李某打内钳，副司钻张某打外钳，钻工刘某拉内摩擦猫头钢丝绳，内外钳打好后，符某就慢合卸扣气猫头，内外尾绳受力后，张某后退到外支梁刹把边上，李某后退到液气大钳边，这时符某合猫头松扣，未能松开，再次合猫头松扣时，李某认为扣很紧，在向外支梁躲闪的同时，钻头连同钻挺跳出钻头盒向刚到液气大钳处的李某撞去，扶正器和液气大钳把李某右脚小腿夹伤。
二、事故原因：
1、违章操作：在松钻头扣时，未用钻挺重量将钻头压稳在钻头盒内。
2、串岗乱岗：钻工刘某违反规定拉猫头绳。
3、司钻操作时忽视安全，在钻台人员处于危险的情况下，继续进行作业。
三、教训及防范措施：
1、加强对员工进行安全意识和操作技能培训，提高安全意识和自救、互救能力。
2、认真学习和严格执行操作规程。
3、作业时加强各岗位的相互配合和保护。
4、布置生产任务的同时，制定并认真落实安全防护措施。
案例49 下钻挺时岗位配合欠佳致人重伤
一、事故经过：
1995年某6月8日，某井在下钻挺时，外钳工陈某在绕好悬绳后，双手抓住悬绳尾部（离悬绳端部约30厘米），副司钻叶某没有观察井口即开始拉猫头绳，悬绳旋转致使陈某右手被悬绳绞在钻挺上，造成手臂两处严重骨折。
二、事故原因：
1、外钳工陈某操作操作错误（用双手抓住悬绳），精力不集中。
2、副司钻叶某没有观察井口，未及时纠正违章行为，不注意岗位之间的相互配合。
三、教训及防范措施：
1、加强对员工的培训，提高安全意识和操作技能。
2、岗位人员作业时加强之相互配合。
3、认真学习和严格执行操作规程，掌握操作要领。
案例50 卸方钻杆入鼠洞时致人重伤
一、事故经过：
某年7月8日某井循环后准备起钻，4名钻工在卸方钻杆入鼠洞过程中，学习副司钻李某正对方钻杆将方钻杆推向鼠洞，当方钻杆下部接头放在鼠洞边缘而未进鼠洞时，其余人员松手，致使方钻杆滑落后将李某撞向转盘，致使李某右脚夹在井口吊卡与方钻杆之间，造成李某右腿腓骨开放性骨折。
二、事故原因：
1、李某作业过程中站位不正确。
2、作业人员相互配合不协调，行动不一致。
三、教训及防范措施：
1、操作人员应严格执行钻井安全操作规程，方钻杆入鼠洞时不能站于方钻杆移动的正方向。
2、岗位作业人员加强相互配合。
案例51 钻台作业未戴安全帽套管撞击致人重伤
一、事故经过：
1992年某日19点，某井在下95／8”套管入井时，司钻王某吊套管上钻台后，将套管护丝卸在钻台上，钻工蒋某(未戴安全帽)弯腰捡起护丝后，刚站直就被摆动的套管从正面击中头部前额，造成前额骨折。
二、事故原因：
1、钻工蒋某未按规定戴好安全帽。
2、钻工蒋某安全意识不强，对工作环境危险因素认识不足。
3、执行规章制度不力，未及时纠正违章、违规现象。
三、教训及防范措施：
1、进入作业场所应按规定正确穿戴齐全劳动保护用品。
2、加强对员工进行风险意识和防范知识培训。
3、加强施工作业现场的的安全生产管理，及时发现和纠正违章、违规现。
案例52 检查不认真遗留隐患致人重伤
一、事故经过：
1998年某日13时，某井在钻井过程中，钻井工程师刘某经过振动筛时看见出口泥浆流量较大，1号振动筛不能满足要求，就去开2号振动筛挡板，在上提挡板时左脚踩入振动筛与循环罐走道之间22厘米宽的缝隙中，致使刘某跌倒造成左肱骨向下脱位，左胫骨中上段粉碎性骨折、中段断裂。
二、事故原因：
l、设备安装未严格执行相关标准，振动筛与循环罐走道之间的缝隙太大。
2、安全检查不认真，对存在的问题未及时发现并进行整改。
3、刘某在操作过程中未注意对事故的防范。
三、教训和防范措施：
1、设备安装应严格执行标准。
2、安全检查应规范化，明确检查内容和检查要求，落实责任人，及时整改存在的隐患。
3、加强培训，进一步提高员工的安全意识和事故防范能力。
案例53 用猫头绳拉方钻杆入鼠洞造成死亡事故
一、事故经过：
1996年某日凌晨4时左右．某钻井队正常钻进至井深209.36米，进行接单根作业。代司钻王某操作刹把上提钻具卸下方钻杆后，钻工朱某和李某站在大鼠洞旁扶方钻杆杆入大鼠洞，代副司钻吴某(死者)拉猫头(用1根1/2”钢丝绳套约5米+1"白棕绳约7米)，通过井架左前大腿上一个变向滑轮拉方钻杆入鼠洞。当方钻杆偏离井口约0．5米左右时绳套滑脱，王某认为是导向轮方向不对，调整方向后又拉。待方钻杆受力后，代司钻王某返回到司钻操作台准备下放方钻杆，只见方钻杆迅速偏离井口并越过大鼠洞，钢丝绳套滑脱，猫头方向发出“嘣”的一声，吴某(死者)身体被猫头绳绞在猫头上，代司钻王某立即采取紧急停车措施，由于惯性作用，猫头继续旋转几圈后将吴某摔在钻台上，造成吴某当场死亡。
二、事故原因：
1、根据现场勘察和尸检分析，吴某在操作猫头时站立位置不当，操作方法不对。应该是左脚前、右脚后，目视猫头及井口。左手绕绳，右手理绳，第一道绳拉紧后，用左手依次缠上第二道、第三道„„，吴某是用右手绕绳，违反了钻井作业安全操作规程之规定．是发生事故的主要原因。
2、当班代司钻王某对吴某违章作业，监督不够，纠正不及时。
3、职工的安全教育不够，职工管安全意识不强。
三、教训和防范措施：
1、开展安全知识特别是操作规程、各岗位的风险特点、自我保护和自救措施的安全教育，使各级人员、岗位工人在各自的岗位上按岗位操作规程进行标准化操作。
2、认真落实安全生产责任制，强化“谁主管、谁负责”的原则，凡是对安全生产不重视、管理不严，对违章行为不及时制止而引发的事故要严肃处理。
案例54 特大天然气窜漏事故
一、事故经过
某井于1998年21日17：35分，正常钻井至井伸l900米，当班采集工与守振动筛的钻工发现井涌显示，泥浆密度下降，粘度上升，泥浆池液面上涨，立即通报给当班副司钻，副司钻立即按井控“四·七”动作完成关井作业。然后关井观察至22日 7点，立压和套压都有一定上升。
22日5：40分，井场附近煤矿一矿工去钻井队反映附近有小煤窑着火，由于钻井队从未遇到过此种情况，更不曾想到1900米深的天然气会窜至于几百米远的煤洞之中，故认为是煤矿瓦斯着火。钻井队为了降低井口压力，于7：00开一条放喷管线点火放喷。8：30分，钻井队从该县乡镇企业局得知附近两个煤矿有人中毒。钻井队指导员立即组织8名职工带上氧气呼吸器赶往煤矿救人。井队于10：25组织压井、堵漏，但压井未成功。被迫于19：0开三条放喷管线放喷。共造成井口周围5.2km2范围内的几个煤矿共11名矿工死亡，13人中毒，1人烧伤的事故。
二、事故原因：
1、对地质情况认识不足：该井是西段下盘石炭一构造复合圈闭中高点的一口预探井，对该构造下盘而言是新地区、新构造部位的一个新的勘探目标。原设计中在构造南冀有一条逆断层，埋藏浅，油气保存条件差，应为常压地带。
2、没有预见到该层位产气。从已钻的该构造两口井看，在该层位都投有发现过气层显示，该井却意外钻遇气层，且气量大，是在该构造钻探过程发现的一个新气藏。由于表层套管按设计没有封住465米左右的煤层，所以在钻遇气层关井后，导致天然气窜入煤矿之中。
3、对附近煤矿的分布及井下巷道作业面布置情况调查了解不细。该井根据地震资料确定地下目标后，在选点确定地面井位时，尽管对地面附近煤矿的情况作了一些实地调查了解，并在地形极度有限的情况下，已最大限度避开了小煤矿，但井位仍然在县办煤矿的开采范围以内。承担钻探任务的施工单位与当地矿产资源管理部门互相通报情况不够。
4、小煤矿自身抗灾能力较差。该井附近小煤矿开采时间长达lOO余年．出现星罗棋布，纵横交错，相互窜通的情况。大面积开采，形成大量采动裂隙，同时均采用自然通风方式，缺乏必要的安全、防爆预警装置，致使天然气窜入井巷后，很快就漫延到附近数个小煤矿，出现大面积受灾，天然气涌出地面，导致附近一风眼井口因工人生火煮饭而着火，另一风眼井口因附近澡堂炉灶火源而着火。
5、煤矿井下供电没有采用瓦斯电和风电闭锁安全措施。井下中央变电所矿用变压器不防爆。因未按照现行《煤矿安全规程》第470条设置瓦斯电和风电闭锁装置，当大量的天然气涌入变电所时，导致井下中央变电所发生爆炸。
三、教训及防范措施：
1、在石油勘探钻井中，规范对井场周边环境调查要求，在井场周围有矿山、水库、堤坝、国防通讯、铁路及人口密集区等环境下从事钻井作业，在执行现有有关行业规程的基础上，要摸清这些设施及场所的实际情况和相关数据，如走向、容量、流量等，考虑足够的安全距离并落实相应的安全防范措施。
2、井位现场勘定后，加强与当地矿产资源管理部门的情况通报和工作联系，与附近相邻的相关单位进行勾通，通报作业中可能发生的突发事故情况和应急措施。
3、合理科学的规划乡镇小煤矿的整体布局，使区域内小煤矿符合国家煤开采有关规定。避免事故受灾面的扩大，造成群死群伤等特大恶性事故。
4、加强乡镇小煤矿的管理，严格乡镇小煤矿开采权的审批和检查。
5、钻井工程设计应对地质设计提供的数据加强分析研究，加强联系。特别是新构造的井、预探井和重点井，工程与地质设计应更好的结合，加强工程地面问题的分析与研究，在井身结构上，考虑加大一级套管，有效地防止天然气串漏。提高对异常情况的预见性。
6、加强施工过程中的跟踪评价，充分应用现有的工程、地质、测井、地层测试等技术手段，对所钻地层及时进行跟踪评价，以减少探井工作的盲目性。
7、针对该井出现的意外情况，开展针对性的课题研究，完善预防控制措施。在石油勘探新区预探井钻井中，进一步加深对浅层气的研究与认识。
案例55 油管摆放不当致人重饬
一、事故经过
2001年某日凌晨5点，某试油队生产3班在某井进行起油管作业。当起出第58根油管，卸完扣正准备放上油管盒时，油管突然从吊卡中脱落倒向前场。猫头操作工陈某在跑动过程中被场地上的油管绊倒，致其右脚下段腓、胫骨骨折。
二、事故原因：
1、场地油管摆放位置不当，安全通道受阻。
2、井口工具在使用前不进行认真的检查，致使吊卡活门不灵活，关上活门后锁销未到位。
3、执行操作规程不严格，吊卡未扣好就进行起升作业。
三、教训及防范措施：
1、工具、材料等按规定进行放置。
2、设备、工具在使用前必须进行严格的检查，使用时严格按操作规程进行操作。
3、加强培训，增强员工安全意识和风险意识，制定切实可行的应急预案。
案例56 违反操作规程，液压油管钳致人重伤
一、事故经过：
2001年某日23时，某试油队在某井起下管柱过程中。当班试油工黄某独自—人在井口调试液压油管钳，左手伸入钳内推钳牙，右手合操作手柄，凸轮顺时针转动，将其左手卡在钳口左端，为将左手抽出，黄某又合动反向操作手柄，凸轮迅速反向转动，左手未及时抽出又卡在钳口右端。造成其左手第四、第五掌骨骨折，左手第三、四、五指伸肌腱断裂。
二、事故原因：
1、黄某安全意识淡薄，违反液压油管钳调试操作规程进行调试作业。
2、调试液压油管钳时无监护人。
三、教训和防范措施：
1、加强对员工进行安全意识和操作技能培训。
2、施工作业过程中严格执行操作规程。
案例57 违章作业致人受伤事故
一、事故经过：
2004年6月5日，某钻井队在某井实施表层钻进过程中发生井漏，造成振动筛锥型罐缺水，为保证正常钻井，队长带领人员抢接从废水池至振动筛锥型罐供水管线。该管线系2寸半油管共约50米长，中间有一90度弯头，在接至振动筛锥型罐下端时，采取抬高前部的方法将水打入振动筛锥型罐内，在抬高尾端油管时，采用四人用手抬油管，一人用白棕绳将油管尾端固定在振动筛锥型罐旁的高架水罐上，当油管抬至要求高度时，在没有将油管固定在高架水罐的情况下四位抬油管的工人放手准备固定管线，遇钻工谢某从管线下端穿越准备上循环罐，在通过油管时，因油管尾部重力过大，一人拉不住白棕绳，致使油管下落将从管线下通过的钻工谢某腰部压伤。
二、事故原因：
1、张某安全意识不强，忽视安全，冒险穿越极度危险区域。
2、队长李某在作业前未制定安全措施，对违章行为不及时纠正。
3、在施工过程中没有进行人员分工，施工过程混乱，岗位责任不明确。
三、教训和防范措施：
1、加强员工安全意识和安全操作技能培训，提高员工自我防范能力。
2、加强对员工进行风险识别和事故预防知识的培训。
3、施工作业前要针对作业的类别制定并严格的安全技术措施。
案例58 活动房不接地造成触电事故
一、事故经过：
1997年6月12日，某井进行正常钻进作业。凌晨1点至4点，井场所处区域遇到狂风暴雨袭击。当日早晨约6：30，一名来队探亲的职工家属谢某（年龄：56岁，性别：女）在下活动房楼梯时，手扶在楼梯的栏杆上触电，造成谢某触电死亡的事故。
二、事故原因：
1、因当天的狂风暴雨造成进户电线与活动房摩擦，从而将电线绝缘磨破，使活动房与栏杆带电。
2、进户电线安装不规范，未穿绝缘保护套。
3、未按规定安装活动房接地线和进行接地电阻检测。
4、水电安装完成后未对照标准规定进行检查和隐患整改。
三、教训和防范措施：
1、设备设施的安装必须按相关标准和规范的要求进行。
2、设备设施的检查必须保质保量地进行，落实岗位、落实职责，及时发现和整改存在的隐患。
案例59 操作时精力不集中致人受伤
一、事故经过
某年9月9日，某井进行的水平井油管传输射孔作业，19:30由第1组开始下枪至23:00，共下枪55根，23：00由司钻刘某率第2组继续进行下枪作业，当该组从56号枪下至61号枪时，当游动滑车将枪从小鼠洞提出过程中，该枪底部公接头护丝外提环焊接处突然被挂在鼠洞内沿台阶上，向上运动的游动滑车将钻盘加宽台提出钻台面，此时，负责指挥的聂某立即向司钻发出停车指令并大声喊叫，但不知什么原因司钻未作出任何反应，最后将转盘加宽台提升至50多公分的高度并将站在花纹板上指挥作业的小队长刘某掀翻倒下，左脚滑入加宽台下，此时加宽台突然坠下，将刘左踝关节上部切断。
二、事故原因：
1、当班司钻在险情发生后，在钻台指挥人员和当时钻台上所有人员示意叫停的情况下，在完全有充裕的时间进行应急处置的条件下，没有及时停车。
2、在此次施工的中所使用的部分公接头护丝外提环焊接处所形成的台阶从此次事故的原因来看设计上有较为严重的缺陷，在没有鼠洞管的钻台上作业存在较严重的安全隐患，作业人员对这一缺陷和隐患所导致的风险没有有效的进行识别，也没有充分的应对措施。
3、射孔队在钻台上负责扶枪的工作人员没有认真的履行职责，在上起这支射孔枪时扶枪不正。
4、该井队的鼠洞未使用鼠洞管。
三、教训和防范措施：
1、对地面的所有辅助工具的安全性和可靠性以及可能导致的风险的重视应提到应有的高度，必须全方位的对所使用的各种设备、工具进行清理和安全性评估。
2、进一步修订、完善各项操作技术规程。对使用的各种辅助工具在规程上进行规范。
3、严格现场管理，规范职工的操作行为，严明施工纪律。对重点施工和危险施工加大现场检查、监督的力度，全力消除操作原因和设备缺陷造成的不安全因素。
案例60 落物入井造成卡钻事故
一、事故经过：
2004年6月26日，某钻井队在某井下钻作业时，司钻周XX检查发现油管钳下盘右钳牙已掉失，立既在钻台上寻找，没发现钳牙。在活动钻具过程中发生卡钻。
二、事故原因：
1、作业前没有对油管钳进行认真的检查。
2、起、下钻过程中没有按规定严格按安全操作规程规定盖好井口。
三、教训和防范措施：
1、作业按规定和岗位职责对设备和工具进行认真的检查，及时发现和整改存在的问题，做到不使用带“病”设备和工具。
2、严格执行钻井安全操作规程。
3、加强对员工进行安全意识和技能的培训，事事、处处防事故。
案例61天然气燃烧爆炸造成特大伤亡事故
一、事故经过：
1963年2月5日4时，某井发生天然气燃烧爆炸，伤亡42人，其中死亡21人，受伤21人。
该井于1960年4月27日开始试油，曾经发生坠落油管事故，由于新建井多，试油任务繁忙，该井事故处理工作暂停，并留有三名工人看守。1962年起，由于工业调整，再次精减人员，未再派专人看井。井里溢出的微量天然气，被附近群众用石头堆起三个炉灶，用来做饭，煮饲料等。该井曾多次喷油，所喷出的原油被附近群众捞去作燃料。1963年2月4日23时，当地群众肖某等人路过蓬该井时，听到井里发出响声，根据以往情况估计可能要喷油，他们即叫来群众30多人，把第一次井里喷出的原油约600千克捞走，接着又来118人到井场等待捞油，不幸发生了天然气燃烧爆炸重大伤亡事故。
二、事故原因：
因夜深天冷，群众李某点燃天然气，大家争先恐后烤火取暖。由于人多火小，烤不上火的人便用稻草粘上原油在井口周围先后点燃10堆明火，最近的火堆距井口4．7米，最远的距井口15．2米。2月5日4时许，井内又喷出原油，百余名人员拥挤到井四周围，争捞原油，没有将明火熄灭。群众熊某将放喷管线拆掉，用桶对准井口四通出口，抢接原油两桶递走后，当他接第三桶油时，由于井场天然气浓度增大，火源又近，天然气接触了明火，当即引起燃烧爆炸，井口附近地面和人员身上均是原油，瞬间形成一片火海，100余人挤在井口周围，你推我挤，逃脱不及，烧死烧伤42人，造成原油、天然气火烧活人惨案。
三、教训和防范措施：
1、油气井在没有落实严密的安全措施的情况下安排人员看守。
2、认真落实井场防火制度。
3、加强向危险区域周边的群众进行安全知识和安全意识的宣传。
案例62 高处作业不系安全带造成死亡事故
一、事故经过：
2000年4月12日17时02分，某油田试油172队对某井进行（抽吸排液后）探砂面起钻完井作业，该队技术员付某安排司钻赵某带领任某、叶某、韩某、蒙某、尚某等5人执行任务。18时18分开始倒绳，19时赵某在无负荷的情况下，采用上下提升游动滑车的方法试图甩去游动滑车大绳上的油泥。19时10分开始起钻，刚带负荷，死绳固定端脱落，死绳连带拉力计窜上天车，卡在井架天车底座第一节横梁上。赵某随即安排当班通井机司机任某系上安全带，上井架协助处理。19时30分故障解除完毕，赵某在准备下井架时不慎从距地面16.3米高的井架上坠下，致头部受伤，经送县医院抢救无效死亡。
二、事故原因：
1、司钻赵某未系安全带上井架违章作业，是导致本起事故的直接原因。
2、死绳端固定不可靠是导致本起事故的间接原因。
3、起钻作业前未进行严格的安全检查，没有发现死绳端固定不可靠并及时整改。
三、教训和防范措施：
1、加强对员工进行安全意识培训。
2、作业前按个按岗位分工，依据相关标准和规定对相关设备、设施进行严格的检查，及时消除事故隐患，努力实现本质安全。
3、加强安全操作技能和安全操作要求的培训，作业过程中严格执行操作规程。高处作业必须正确系好安全带，并做到高挂低用。
案例63 防范措施不到位导致硫化氢中毒
一、事故经过：
1993年9月28日15时，位于河北省石家庄市附近赵县的的一口预探井，在试油射孔作业中发生井喷，地层中大量硫化氢气体喷出井口。毒气扩散面积达10个乡镇80余个村庄。造成7人死亡，中等中毒24人，轻度中毒440余人。当地附近居民22.6万人被迫紧急疏散。
该井在钻探中见到了良好的含油显示，为搞清地下情况，决定对该井逐层进行试油。当日下午，由某油田井下作业公司物理站射孔一队对该油井进行射孔，10min后引爆射孔弹。在开始上提电缆时，井口发生外溢，且外溢量逐渐增大，溢出的水中有气泡。当电缆全部从井中提出后，作业队副队长李某立即带领当班的5名工人抢装事先准备好的总闸门。因有硫化氢气体随同压井液、轻质油及天然气一同喷出，使现场一名工人中毒昏迷。其他人员迅速将这名工人抬离现场，当其他人再想返回时，终因喷出的硫化氢气体浓度加大，工人们不得不从井口撤离。撤出井场后，李某及时向上级汇报并通知村民转移。
从28日夜至29日上午，抢险指挥部组织专家深入实地考察，制定抢险方案，筹备抢险设备、机具。29日上午，抢险小分队佩戴防毒面具接近井口，关闭了左右两翼套管闸门控制了井喷，从井喷到控制井喷历时18h。
二、事故原因：
1、对井下情况预计不准确，设计中未提到该井可能含有硫化氢。
2、作业前未进行防硫化氢准备工作，现场无硫化氢监测仪器和空气呼吸器、防毒面具等防护用具。
3、员工安全防护知识欠缺，在硫化氢溢出后未采取有效的防范及自我保护措施。
三、教训及防范措施：
1、在进行钻井、试油设计时要认真研究相关地质资料，充分认识作业过程中可能发生的风险和危害，在设计中制定相应的安全措施。
2、作业前进行危险、危害因素辩识，有针对性地制定事故的预防、控制和应急措施。
3、施工作业前，对施工作业及突发情况下可能危及到的人员进行事故防范知识和应急知识的培训。
4、作业过程中严格执行各项安全操作规程和规定。
案例64 起升井架时不对危险区域进行检查致人重伤
一、事故经过：
某年某月某日13：00左右，某井搬家安装起升井架。在穿好井架大绳，用吊车拉大绳时，钻工梁某正收拾完工具向井架外围走，左脚踏到地上的大绳，吊车开动拉直了大绳，大绳绷起后将梁某弹起一米多高摔下，造成左肘骨脱位，左肘部软组织挫伤。
二、事故原因：
1、违章操作：用吊车拉大绳起升井架时，未对作业危险区域进行检查，在有人处于危险区域时就开始作业。
2、梁某在明知有危险的情况下不及时发出紧急信号，冒险跨越大绳。
3、作业过程中岗位人员不注意相互配合和保护。
三、教训和防范措施：
1、加强员工安全意识和安全操作规程的培训，作业过程中严格执行操作规程。
2、加强作业过程中各岗位的配合，注意相互保护。
3、起井架等重大施工前制定施工预案并严格执行。
案例65 违章操作致使眼睛受伤事故
一、事故经过：
某年某月某日23：00左右，某井循环井浆准备起钻，钻工李某、王某、范某三人负责更换液气大钳钳牙，由于液气大钳钳牙较紧取不出，李某用一块新钳牙和小榔头由下往上敲打需更换的钳牙，范某用手握住将被冲出一部分的钳牙防止掉入井内，在敲打过程中，一粒细小的铁屑飞溅入范某右眼，造成右眼球内异物、右眼角膜穿通伤，右眼外伤性白内障。
二、事故原因：
1、李某用新钳牙敲击需更换的钳牙，钳牙为脆性物质，受到敲击时产生碎块。
2、范某握钳牙时未注意避开碎块可能的飞行方向。
3、范某操作时未戴护目镜。
三、教训和防范措施：
1、加强员工安全意识的培训，提高员工安全意识。
2、增强员工的风险意识和事故防范能力，识别风险、防范事故。
3、进行每一项作业时，充分认识其可能带来的危害，采取切实可行的防范措施。
案例66 排套管时配合不协调致人受伤事故
一、事故经过：
某年某月某日21：20左右，某井在井场摆放95/8″套管时，钻工纪某配合叉车排放95/8″套管，由于天色渐黑，视线不好，致使滚动中的套管压在纪某左小腿上，造成左小腿中下段腓骨骨折。
二、事故原因：
1、纪某安全意识不强，在作业时站位不当，正对套管运动的方向。
2、施工环境不良，在视线不好的情况下进行作业。
3、岗位配合不协调。
三、教训和防范措施：
1、施工作业环境必须满足作业活动的需要，努力消除因作业环境不良带来的事故。
2、加强对员工进行安全意识和安全作业技能培训，作业时注意站位正确，操作姿势符合要求。
3、作业时注意相互配合和相互保护。
案例67 吊装钻铤时脚趾被砸伤事故
一、事故经过：
某年某月某日8：40左右，某钻井队钻工袁某、杜某等4人进行回收钻铤工作。在吊4根61/2″钻铤装车时，由于第一次起吊不平稳，吊车将钻铤放在钻杆架上，袁某用双手去移动钢丝绳。这时，4根61/2″钻铤同时散开，袁某的右脚被夹在两根钻铤中间。造成右脚拇指指尖骨折，1~3脚趾被砸伤。
二、事故原因：
1、吊装作业未进行风险识别，未识别出钻铤可能散开伤人的风险。
2、袁某冒险作业，在钻挺未完全放稳的情况下去移动钢丝绳。
三、教训和防范措施：
1、吊装作业时进行风险识别，根据吊运件的运动和运动趋势可能带来的危害，采取相应的防范事故措施。
2、加强对员工进行安全意识和作业技能的培训，提高员工防范事故的能力。
3、加强岗位之间的配合，及时纠正违章行为。
案例68 吊封井器时钢丝绳断裂伤人事故
一、事故经过：
某年某月某日12：00左右，某钻井队司钻田某带领4人负责拆井口工作。用长70米左右的7″钢丝绳，将两端绳套挂在球型封井器上，然后用游车把钢丝绳提直，在卸掉封井器固定螺帽，敲松螺杆后，司钻操作刹把上提游车吊井口，钻工何某在钻台转盘面靠外支梁处指挥，在吊井口过程中，7″钢丝绳突然断裂，钢丝绳落下将何某打伤，造成何某左胸多处肋骨骨折。
二、事故原因：
1、吊井口所用钢丝绳承载力不够。
2、违章作业：球型和双闸板封井器没有分开吊。
3、当班司钻工作经验不足。
4、钻工何某所站位置不当，不应站在吊有重物的钢丝绳下面。
三、教训及防范措施：
1、加强对员工进行安全意识和操作技能的培训，严禁违章操作。
2、吊装作业时使用的吊绳应有足够的承载能力，磨损量必须在规定的范围内。
3、起重作业时，作业人员的站未必须正确，应选择发生故障时不易受到伤害的位置。
案例69 高处作业未系保险绳造成人员摔伤事故
一、事故经过：
某年某月某日14：00左右，某录井小队在某井位拆卸录井设备，录井工陈某负责在材料房上拆卸，当他在材料房与仪器房之间搭盖的石棉瓦上作业时不慎滑倒，从房上摔下，造成头部、肺部受伤。
二、事故原因：
1、陈某高处作业时未按规定系好保险绳和未采取相应的保护措施。
2、陈某安全意识不强，在作业时精力不集中，对作业时可能发生的危险认识不足
三、教训和防范措施：
1、高处（离坠落面2米以上）作业时必须按规定系好保险绳。
2、加强对员工进行安全意识和安全操作技能培训，充分认识作业过程中存在的危险危害因素，采取必要的事故防范措施。
案例70 撬钻铤操作不规范致人受伤事故
一、事故经过：
某年某月某日16：00左右，某钻井队行政班人员在跑道上撬钻铤上钻杆架时，由于滚杠较短，高某用撬杠吃力太老，钻铤在脱离滚杠后，双手吃不住力，撬杠又不能及时抽出，钻挺滑下砸在高某的右脚工皮鞋上，造成高某右足第二跖骨撕脱性骨折。
二、事故原因：
1、高某撬钻挺操作作不规范，撬杠吃力太老。
2、高某安全意识和自我保护能力较差，对在异常情况下可能发生的事故缺乏预见性和防范事故的准备。
三、教训和防范措施：
1、跑道上撬钻具时注意滚杠的长度与跑道的宽度要一致。
2、在使用撬杠时做到在撬滚动的物体时不能插太深，才能及时抽出撬杠。
3、作业时加强自我防护和相互保护，增强对事故的预见性。
案例71 安全意识不强致人受伤事故
一、事故经过：
某年某月某日10：00左右，某井整改测试管线和放喷管线的出口，放喷管线出口在燃烧池内。燃烧池因大火烧过，其内泥土疏松易滑，碎石很多。司钻罗某肩扛48″管钳下到燃烧池，由于脚下泥土疏松打滑，罗某失去重心，在身体向前即将倒地时，一旁的陈某伸手去拉罗某，也随罗某一起摔在地上，造成罗某左手第三掌骨粉碎性骨折、上颌门牙脱落，陈某全身多处软组织受伤。
二、事故原因：
1、罗某安全意识不强，安全知识欠缺，在进入燃烧池时对燃烧池经过火烧后泥土疏松易滑，容易摔倒的情况未引起足够的重视，精力不集中。
2、在布置生产任务的同时，应针对从事的工作内容和可能发生的危险，制定安全要求和防范措施。
三、教训和防范措施：
1、加强培训，增强员工的安全意识和事故防范能力。
2、增强员工识别风险的能力，作业前充分认识所从事的作业和所处的环境可能带来的危害，采取相应的防范措施。
3、布置生产任务的同时，制定严密的安全措施并督促实施。
案例72 抬防喷管线造成腰部扭伤事故
一、事故经过：
某年某月某日11：00左右，某井安装防喷管线，实习生单某与班上其他三人一起抬防喷管线，由于单某工作经验不足，个子比其他人都高出一头，在大家一起喊“起”时，单某未及时跟上站起来，造成腰部扭伤。
二、事故原因：
1、人员协作配合不当，单某工作经验不足，在大家喊“起”时，未及时同步跟上站起来，过重的负荷压在单某肩上，造成受伤。
三、教训和防范措施：
1、加强对新职工的安全意识和安全技能培训。
2、加强岗位人员之间的协作配合。
3、在用肩抬防喷管线、钻具等管材时，按个子的高低选择适当的位置（个子相同或相近的人员挨在一起）。
案例73 吊装钻具不平稳致人受伤事故
一、事故经过：
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