行政许可文书格式范本

第一篇：行政许可文书格式范本

司法部关于印发《司法行政机关行政许可文书格式文

本(试行)》的通知

发布部门: 司法部 发布文号:

各省、自治区、直辖市司法厅(局)，新疆生产建设兵团司法局：

为了依法规范司法行政机关行政许可实施与监督工作，根据《中华人民共和国行政许可法》、国务院《全面推进依法行政实施纲要》以及《司法行政机关行政许可实施与监督工作规则(试行)》的规定，我部制定了《司法行政机关行政许可文书格式文本(试行)》，规定了司法行政机关依法实施行政许可工作中最常使用的二十四种行政许可文书的格式规范，现将格式文本及使用说明印发你们，请遵照执行。

司法部对具体行政许可事项的申请文书及其他文书的格式文本另有规定的，依照其规定。司法行政机关制发的各种行政许可文书，应当加盖本机关“行政许可专用章”;颁发的各种行政许可证件，应当加盖本机关印章。

在使用格式文本过程中出现的问题，请及时报部，以利进一步修改完善。 司法部

二〇〇四年十一月二十九日

附：司法行政机关行政许可文书格式文本(试行)

目录

一、行政许可申请书(示范文本)

二、行政许可补正材料通知书(行政许可法第 三十二 条，程序类文书)

三、行政许可受理通知书(行政许可法第 三十二 条，程序类文书)

四、行政许可不予受理通知书(行政许可法第 三十二 条，程序类文书)

五、行政许可延期通知书(行政许可法第 四十二 条，程序类文书)

六、行政许可特别程序告知书(行政许可法第 四十五 条，程序类文书)

七、行政许可听证公告(行政许可法第 四十六 条，程序类文书)

八、行政许可听证告知书(行政许可法第 四十七 条，程序类文书)

九、行政许可听证通知书(行政许可法第 四十八 条，程序类文书)

十、准予行政许可决定书(行政许可法第 三十八 条，实体类文书)

十一、不予行政许可决定书(行政许可法第 三十八 条，实体类文书)

十二、变更行政许可决定书(行政许可法第 八 条，实体类文书)

十三、准予变更行政许可决定书(行政许可法第 四十九 条，实体类文书)

十四、不予变更行政许可决定书(行政许可法第 四十九 条，实体类文书)

十五、准予延续行政许可决定书(行政许可法第 五十 条，实体类文书)

十六、不予延续行政许可决定书(行政许可法第 五十 条，实体类文书)

十七、撤销行政许可决定书(行政许可法第 六十九 条，实体类文书)

十八、注销行政许可决定书(行政许可法第 七十 条，实体类文书)

十九、撤回行政许可决定书(行政许可法第 八 条，实体类文书)

二

十、吊销行政许可证件决定书(行政许可法第 七十 条，实体类文书)

二十一、撤销行政许可赔偿决定书(行政许可法第 六十九 条，实体类文书)

二十二、变更(撤回)行政许可补偿决定书(行政许可法第 八 条，实体类文书)

二十三、行政许可申请材料接收凭证(凭证类文书)

二十四、行政许可文书送达回证(凭证类文书)

《司法行政机关行政许可文书格式文本(试行)》使用说明

一、 关于格式文本的制定依据。制定格式文本，主要是根据司法行政机关实施《行政许可法》和部颁《司法行政机关行政许可实施与监督工作规则(试行)》的需要，按照《行政许可法》的要求，结合司法行政管理的实际，将司法行政机关实施行政许可活动(包括部分监督活动)的各道程序、各个环节所需制发的各种文书加以格式化、规范化，防止在制发行政许可文书环节出现瑕疵或错误，以确保各级司法行政机关严格依法实施行政许可。

二、关于格式文本的内容及分类。此批规定的格式文本，涉及行政许可申请、受理、审查、决定、变更、撤回、延续、撤销、注销、听证、特别程序等各道程序、环节的文书格式，共计二十四种。除《行政许可申请书》外，根据各自的用途和功能，分为三类：一是涉及实施行政许可实体性内容的文书格式(简称实体类文书)，如《准予行政许可决定书》，有十三种，即格式

十、十

一、十

二、十

三、十

四、十

五、十

六、十

七、十

八、十

九、二

十、二十

一、二十二。二是涉及实施行政许可程序性内容的文书格式(简称程序类文书)，如《行政许可补正材料通知书》，有八种，即格式

二、

三、

四、

五、

六、

七、

八、九(其中格式文本

四、

五、

七、八为较重要的程序类文书)。三是涉及实施行政许可过程中具有证据作用的凭证类文书格式，如《行政许可文书送达回证》，有两种，即格式二十

三、二十四。

三、关于格式文本的体例和使用方法。鉴于司法行政机关实施的各类行政许可的差异性及实施过程中可能遇到的情况各不相同，除个别文书格式(如接收凭证、送达回证)可固定、共用外，其他格式文本均为示范性的要素式格式文本。各文书所列内容为法定要件和相关公文制作的必备内容。制作具体文书时，应当按照规定的各类文书基本格式要求，根据办理每一项行政许可事项的法定要求、必备内容要件及个案的具体情况予以制作。部分文书制作的特别要求及适用范围，详见相关格式文本的注释。

四、关于行政许可申请书的格式文本。此批文本所列申请书格式为通用示范格式文本，只适用于司法部对具体行政许可事项的申请书格式文本没有特别规定的行政许可申请事项。如果申请人未按此格式文本提交申请书，只要实际上符合申请书的法定要件，应予接受。司法部对具体行政许可事项的申请书格式文本另有规定的(如申请设立律师事务所、申请领取律师执业证等)，依照其规定执行，不适用该文本。关于各项行政许可事项的申请书格式文本，司法部将在原有格式文本基础上，根据《行政许可法》的要求，结合相关规章的修改，进行修改完善，拟陆续制发，以供各地司法行政机关统一启用新的各项申请书格式文本。

五、关于行政许可文书文号的编制办法。文书文号分两种，分别用于司法行政机关制发的实体类行政许可文书和程序类行政许可文书(两类文书划分详见格式文本目录)。文号编制办法：实体类文书：(例)“司许决字(2004)(年度代码)第1号(当年度此类文书发文序号)”;程序类文书：(例)“司许通字(2004)第1号”。在文号中是否增加行政许可项目类别简称，如：“律”(律师管理)、“公”(公证管理)等，请结合各地实际情况自行确定。

六、关于行政许可专用印章。根据《行政许可法》的要求和目前国家行政机关普遍采取的做法，司法部和依法具有行政许可职能的地方司法行政机关制发各种行政许可文书(包括实体类和程序类)应当加盖本机关行政许可专用章。但对准予行政许可，需要向被许可人颁发的行政许可证件(种类详见《行政许可法》第 三十九 条规定)，应当在证件上加盖本机关印章，不使用行政许可专用章。地方司法行政机关行政许可专用印章式样，可参照司法部行政许可专用印章式样，按相关印章规格要求，自行制定。

鉴于实施行政许可工作较之原行政审批工作有许多新的要求和区别，按《行政许可法》的要求，规制、使用相关专用文书格式文本的工作，尚在起步、探索阶段，缺乏实践的积累和成熟的经验，因此，特将这批格式文本作为试行文本。今后需在试行过程中根据实际操作情况和各地意见以及需要补充的文书种类，逐步加以修订和完善。

格式文本一：

行政许可申请书(示范文本)

申请人姓名： 性别 年龄

住址 联系方式 (法人或者其他组织名称 住所 法定代表人或者主要负责人 联系方式 )

委托代理人：姓名 住址 联系方式

被申请司法行政机关名称：

申请行政许可的事项、依据和理由：

此致

(被申请司法行政机关名称) 申请人：(署名) (法定代表人署名、法人印章) 年月日

(注：司法部对具体行政许可事项的申请书格式文本另有规定的，依照其规定)

格式文本二：

司法行政机关行政许可补正材料通知书

文号：

(申请人姓名或者名称)：

年 月 日，本机关收到你(你单位)提出的 (行政许可事项名称)申请及提交的申请材料。经审查，发现提交的材料存在以下问题(根据申请材料不齐全的情况或者不符合法定形式的情形据实填写)：

根据《中华人民共和国行政许可法》第 三十一条、第 三十二条(及其他有关法律、法规、规章)的规定，需要你(你单位)补交下例材料(或补正下列有关内容)：

请你(你单位)将上述材料补正后于 年 月 日前提交至本机关。如无正当理由逾期提交的，视为放弃申请。

特此通知

联系人及联系方式：(本机关行政许可专用章)年 月 日

(注：①文头中的“司法行政机关”应写明制发文书的机关名称，如“上海市司法局”;②文号编制办法详见后附使用说明。下同)

格式文本三：

司法行政机关行政许可受理通知书

文号：

(申请人姓名或者名称)：

年 月 日，本机关收到你(你单位)提出的 (行政许可事项名称)申请及提交的下列(补正)申请材料： 经审查，你(你单位)所提交的行政许可申请书及上述(补正)材料齐全，符合法定形式，现予受理。

特此通知

联系人及联系方式：

(本机关行政许可专用章) 年 月 日

格式文本四：

司法行政机关行政许可不予受理通知书

文号：

(申请人姓名或者名称)：

年 月 日，你(你单位)向本机关提出的 (行政许可事项名称)申请及提交的申请材料，经审查，存在《中华人民共和国行政许可法》(及其他有关法律、法规、规章)规定的下列不予受理的情形： 根据《中华人民共和国行政许可法》第 三十二条(及其他有关法律、法规、规章)的规定，本机关决定不予受理。

如对本决定不服，可以自收到本决定之日起六十日内，依法向 (行政复议机关名称)申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。

特此通知

联系人及联系方式：

(本机关行政许可专用章) 年 月 日

格式文本五：

司法行政机关行政许可延期通知书

文号：

(申请人姓名或者名称)：

本机关于 年 月 日受理你(你单位)提出的 (行政许可事项名称)申请，因 (延期原因及理由)，不能在二十日(或者法定期限)内作出行政许可决定。根据《中华人民共和国行政许可法》第 四十二条的规定，经本机关负责人批准，决定延长十日(或法定延长期限)作出行政许可决定，即于 年 月 日前作出行政许可决定。

特此通知

联系人及联系方式：

(本机关行政许可专用章) 年 月 日

格式文本六：

司法行政机关行政许可特别程序告知书

文号：

(申请人姓名或者名称)：

本机关于 年 月 日受理你(你单位)提出的 (行政许可事项名称)申请，根据《中华人民共和国行政许可法》第 四十五条(及其他有关法律、法规、规章)的规定，该行政许可事项需要进行 (写明所需特别程序种类：听证或检验、检测、鉴定、评审)，上述程序所需时间为 日。

特此告知

联系人及联系方式：

(本机关行政许可专用章) 年 月 日

格式文本七：

司法行政机关行政许可听证公告

文号：

年 月 日，本机关收到 (申请人姓名或者名称)提出的 (行政许可事项名称)申请。经审查，根据 (有关法律、法规、规章)的规定，本机关决定于 年 月 日 时，在 (写明具体地点)公开举行听证会。

依照《中华人民共和国行政许可法》的规定，与该项行政许可事项有利害关系的公民、法人或者其他组织可以申请参加本次听证。

请申请参加听证会的人员、法人或者其他组织的代表于 年 月 日至 月 日(每天 时至 时)持 (要求的身份证件或者介绍信函)到 (报名具体地点)向本机关办理听证报名手续，领取《听证出席证》。

特此公告

联系人及联系方式：

(本机关行政许可专用章) 年 月 日

(注：本公告适用于《行政许可法》第 四十六 条规定需要举行听证的情形)

格式文本八：

司法行政机关行政许可听证告知书

文号：

(申请人姓名或者名称)： (利害关系人姓名或者名称)：

年 月 日，本机关收到 (申请人姓名或者名称)提出的 (行政许可事项名称)申请及有关材料，并依法进行了审查。审查中发现该行政许可事项直接涉及申请人与他人之间重大利益关系，现将有关情况告知如下(写明该行政许可事项直接涉及申请人与他人重大利益关系的具体情况)：

依照《中华人民共和国行政许可法》第 四十七条(及其他有关法律、法规、规章)的规定，你(你单位)可以自收到本告知书之日起五日内向本机关提出听证申请。逾期未提出的，视为放弃申请听证的权利。

特此告知

联系人及联系方式：

(本机关行政许可专用章) 年 月 日

(注：格式文本

八、九适用于《行政许可法》第 四十七 条规定需要举行听证的情形)

格式文本九：

司法行政机关行政许可听证通知书

文号：

(行政许可事项申请人姓名或者名称)： (申请听证的利害关系人姓名或者名称)：

(申请听证人姓名或者名称)于 年 月 日提出的要求举行 (行政许可事项名称)听证的申请收悉，经本机关研究，决定于 年 月 日 时，在 (听证会地点)举行 (行政许可事项名称)听证会。

本次听证会所需时间约为 小时(或者 日)。

听证会主持人(姓名)： ，单位： ，职务 ;记录员(姓名)： ，职务： 。

请你(你单位)或者委托代理人凭本通知书准时参加。逾期不参加的，视为放弃参加听证的权利。

参加听证会之前，请你(你单位)做好以下准备：

1、须携带有效身份证件;由代理人参加听证的，须携带委托人签名的授权委托书;

2、准备好与听证事项有关的意见及证据材料;

3、需要有关证人到场作证的，应于 月 日前将证人姓名、住址、联系方式告知本机关;

4、申请听证主持人回避的，应于 月 日前向本机关提出申请并说明理由。

特此通知

联系人及联系方式：

(本机关行政许可专用章) 年 月 日

格式文本十：

司法行政机关准予行政许可决定书

文号：

(申请人姓名或者名称)：

你(你单位)于 年 月 日向本机关提出的 (行政许可事项名称)申请及提交的申请材料，经审查，(并经依法举行听证会)认为你(你单位)提出的该项申请，符合法定条件(标准)，根据 (有关法律、法规、规章)的规定，本机关决定(具体写明准予行政许可的内容)：请你(你单位)自收到本决定书之日起 日内，持本决定书和本人身份证件(或单位信函)到本机关领取行政许可证件(可列明证件名称)。

(本机关行政许可专用章)

格式文本十一：

司法行政机关不予行政许可决定书

文号：

(申请人姓名或者名称)：

你(你单位)于 年 月 日向本机关提出的 (行政许可事项名称)申请及提交的申请材料，经审查，(并经依法举行听证会)认为你(你单位)提出的该项申请不符合法定条件(标准)(写明不符合规定条件、标准的具体情形)：

根据《中华人民共和国行政许可法》(及其他有关法律、法规、规章)的规定，本机关决定对你(你单位)的申请不予行政许可。

如对本决定不服，可以自收到本决定书之日起六十日内，依法向 (行政复议机关名称)申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。

(本机关行政许可专用章) 年 月 日

格式文本十二：

司法行政机关变更行政许可决定书

文号：

(被许可人姓名或者名称)：

你(你单位)于 年 月 日经本机关审查决定取得的 (行政许可事项名称)，经调查核实，存在(或发生)《中华人民共和国行政许可法》第 八条第二款(及其他有关法律、法规、规章)规定的下列情形(写明依法应予变更行政许可的具体情形和理由)：

根据《中华人民共和国行政许可法》第 八条第二款(及其他有关法律、法规、规章)的规定，本机关决定对原行政许可事项作如下变更(写明变更的具体内容;由此给被许可人造成财产损失，应当依法给予补偿的，同时写明)：

请你(你单位)自收到本决定书之日起 日内，持原行政许可证件到本机关办理变更(及补偿)手续。

如对本决定不服，可以自接到本决定书之日起六十日内，依法向 (行政复议机关名称)申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。

(本机关行政许可专用章) 年 月 日

格式文本十三：

司法行政机关准予变更行政许可决定书

文号：

(申请人姓名或者名称)：

你(你单位)于 年 月 日向本机关提出的 (行政许可事项名称)变更申请及提交的申请材料，经审查，符合法定条件(标准)，根据《中华人民共和国行政许可法》第 四十九条(及其他有关法律、法规、规章)的规定，本机关决定对你(你单位)申请变更的行政许可事项准予变更。

请你(你单位)自收到本决定书之日起 日内，持原行政许可证件到本机关办理变更手续。

(本机关行政许可专用章) 年 月 日

格式文本十四：

司法行政机关不予变更行政许可决定书

文号：

(申请人姓名或者名称)：

你(你单位)于 年 月 日向本机关提出的 (行政许可事项名称)变更申请，经审查，不符合 (有关法律、法规、规章)第 条(第 款第 项)规定的条件(标准)(写明不予变更行政许可的具体情形和理由)：根据《中华人民共和国行政许可法》(及其他有关法律、法规、规章)的规定，本机关决定对你(你单位)申请变更的行政许可事项不予变更。如对本决定不服，可以自收到本决定书之日起六十日内，依法向 (行政复议机关名称)申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。

(本机关行政许可专用章) 年 月 日

格式文本十五：

司法行政机关准予延续行政许可决定书

文号：

(申请人姓名或者名称)：

你(你单位)于 年 月 日向本机关提出的延续 (行政许可事项名称)申请及提交的申请材料，经审查，符合法定条件(标准)，根据《中华人民共和国行政许可法》第 五十条(及其他有关法律、法规、规章)的规定，本机关决定准予延续，有效期至 年 月 日。

请你(你单位)自收到本决定书之日起 日内，持原行政许可证件到本机关办理延续手续。

(本机关行政许可专用章) 年 月 日

格式文本十六：

司法行政机关不予延续行政许可决定书

文号：

(申请人姓名或者名称)：

你(你单位)于 年 月 日向本机关提出的延续 (行政许可事项名称)申请及提交的申请材料，经审查，不符合 (有关法律、法规、规章)规定的条件(标准)(写明不予延续行政许可的具体情形和理由)：

根据 《中华人民共和国行政许可法》(及其他有关法律、法规、规章)的规定，本机关决定对你(你单位)申请延续的行政许可事项不予延续。

如对本决定不服，可以自收到本决定书之日起六十日内，依法向 (行政复议机关名称)申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。

(本机关行政许可专用章) 年 月 日

格式文本十七：

司法行政机关撤销行政许可决定书

文号：

(被许可人姓名或者名称)：

你(你单位)于 年 月 日经本机关(或作出准予行政许可决定的下级机关名称)审查决定准予行政许可取得的 (行政许可事项名称)，经调查核实，存在《中华人民共和国行政许可法》第 六十九条第 款第 项(及其他有关法律、法规、规章)规定的下列情形(写明依法应予撤销行政许可的具体情形和理由)：

根据《中华人民共和国行政许可法》第 六十九条第 款第 项(及其他有关法律、法规、规章)的规定，本机关决定撤销你(你单位)已取得的 (行政许可事项名称)。(依据《行政许可法》第 六十九 条第一款撤销行政许可，依法应予赔偿的，同时写明)请你(你单位)自收到本决定书之日起 日内，持原行政许可证件到 (本机关或者作出准予行政许可决定的下级机关名称)办理有关手续。

如对本决定不服，可以自收到本决定书之日起六十日内，依法向 (行政复议机关名称)申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。

(本机关行政许可专用章) 年 月 日

(注：如本决定系上级司法行政机关作出的，则应抄送作出准予行政许可决定的下级司法行政机关)

格式文本十八：

司法行政机关注销行政许可决定书

文号：

(被许可人姓名或者名称)：

你(你单位)于 年 月 日经本机关审查决定准予行政许可取得 (行政许可事项名称)，经调查核实，因发生《中华人民共和国行政许可法》第 七十条第 项(及其他有关法律、法规、规章)规定的下列情形(写明依法应予注销行政许可的具体情形和理由)：

根据《中华人民共和国行政许可法》第 七十条第 项(及其他有关法律、法规、规章)的规定，本机关决定注销你(你单位)已取得的 (行政许可事项名称)。

如对本决定不服，可以自收到本决定书之日起六十日内，依法向 (行政复议机关名称)申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。

(本机关行政许可专用章) 年 月 日

格式文本十九：

司法行政机关撤回行政许可决定书

文号 ：

(被许可人姓名或者名称)：

你(你单位)于 年 月 日经本机关审查决定准予行政许可取得的 (行政许可事项名称)，因发生《中华人民共和国行政许可法》第 八条第二款(及其他有关法律、法规、规章)规定的下列情形(写明依法应予撤回行政许可的具体情形和理由)：根据《中华人民共和国行政许可法》第 八条第二款(及其他有关法律、法规、规章)的规定，本机关决定撤回对你(你单位)的行政许可决定。(由此给被许可人造成财产损失，应当依法给予补偿的，同时写明)请你(你单位)自收到本决定书之日起 日内，持原行政许可证件到本机关办理有关手续。

如对本决定不服，可以自收到本决定之日起六十日内，依法向 (行政复议机关名称)申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼：

(本机关行政许可专用章) 年 月 日

格式文本二十：

司法行政机关吊销行政许可证件决定书

文号：

(被许可人姓名或者名称)：

因你(你单位)有 行为(写明具体违法事实)，现已查证属实，根据 (写明所依据的法律、法规、规章的具体条文)规定，本机关决定吊销 年 月 日 (颁发行政许可证件的司法行政机关名称)颁发给你(你单位)的 (行政许可证件名称及证件号码等)。

请你(你单位)自收到本决定书之日起 日内，持原行政许可证件到 (原颁证司法行政机关)办理有关手续。

如对本决定不服，可以自收到本决定之日起六十日内，依法向 (行政复议机关名称)申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。

(本机关行政许可专用章) 年 月 日

格式文本二十一：

司法行政机关撤销行政许可赔偿决定书

文号：

(被许可人姓名或者名称)：

本机关于 年 月 日作出撤销对你(你单位)准予行政许可的决定(司法行政机关撤销行政许可决定书文号)，根据《中华人民共和国行政许可法》第 六十九条第四款(及其他有关法律、法规、规章)的规定，现决定给予你(你单位)以下赔偿(写明赔偿方式、数量等具体内容)：

请你(你单位)自收到本决定书之日起 日内，持本人身份证件(或单位信函)到本机关办理有关赔偿手续。

如对本决定不服，可以自收到本决定之日起六十日内，依法向 (行政复议机关名称)申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。

(本机关行政许可专用章) 年 月 日

格式文本二十二：

司法行政机关变更(撤回)行政许可补偿决定书

文号：

(被许可人姓名或者名称)：

本机关于 年 月 日作出变更(撤回)对你(你单位)准予行政许可的决定(司法行政机关变更、撤回行政许可决定书文号)，根据《中华人民共和国行政许可法》第 八条第二款(及其他有关法律、法规、规章)的规定，现决定给予你(你单位)以下补偿(写明补偿方式、数量等具体内容)：

请你(你单位)自收到本决定书之日起 日内，持本人身份证件(或单位信函)到本机关办理有关补偿手续。

如对本决定不服，可以自收到本决定之日起六十日内，依法向 (行政复议机关名称)申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。

(本机关行政许可专用章) 年 月 日

格式文本二十三：

司法行政机关行政许可申请材料接收凭证

编号：(年度)第 号

申请人(或者初审机关)： 申请(或者经办)事项： 接收材料目录： 接收方式： 接收地点： 接收时间：

申请人(转交人或者初审机关经办人)签字及联系方式：

【申请人(或者初审机关)采用邮寄、留置或者其他方式提交申请材料的，应当记明其他方式，并附有关凭证】： 接收人签字及联系方式：

(本凭证一式两份，一份许可机关存档，一份申请人收执)：

年 月 日

格式文本二十四：

司法行政机关行政许可文书送达回证

编号：(年度)第 号

送达文件名称： (文号 )

送达机关：

送达日期： 年 月 日：

受送达人：

送达地点：

送达时间：

送达方式：□直接送达; □邮寄送达; □留置送达; □转交送达□公告送达; □其他方式送达。(在采用方式前的□划√)

受送达人(代收人、转交人或见证人)签字或盖章： 日期： 年 月 日

送达人签字或盖章： 日期： 年 月 日

备注：(记明在送达过程中遇到的特殊或意外等情形)

(注：①因受送达人本人或者代收人拒绝接收或者拒绝签名、盖章，需采用留置送达方式的，须邀请到场见证人签名或者盖章;②邮寄、公告送达的，须附有关邮寄凭证、公告原件)

第二篇：卫生行政许可文书规范

第一条为规范卫生行政许可行为，保障公民、法人和其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国行政许可法》和《卫生行政许可管理办法》，制定本规范。

第二条本规范规定的文书适用于本市卫生行政许可的申请、受理、审查、决定、变更、延续、撤销、注销、听证等卫生行政许可活动。

第三条本规范规定的各类文书格式由北京市卫生局统一制定，并报市政府、卫生部备案。文书类型包括电子文书和纸质文书两种。

第四条制作的文书应当完整、准确、规范，符合相应要求。

第五条文书应使用蓝色或黑色的钢笔或签字笔填写，字迹清楚、文字规范、书面清洁。

因书写错误需要对文书进行修改的，修改人应用杠线划去修改处，在其上方或者接下处写上正确内容，并签名或盖章。

第六条行政许可专用章适用于行政许可申请受理通知书、行政许可申请不予受理决定书、申请材料补正通知书、行政许可申请材料接收凭证、行政许可申请材料退还凭证。

第七条 向申请人颁发下列行政许可文书或证件的，应当加盖本行政机关印章：

(一)卫生许可证或者卫生许可批件;

(二)资格证、资质证或者其他合格证书;

(三)卫生行政机关的批准文件或者证明文件;

(四)法律、法规规定的其他行政许可证件;

(五)准予行政许可决定书、不予行政许可决定书、准予延续/变更行政许可决定书、不予延续/变更行政许可决定书、行政许可决定延期通知书、行政许可注销决定书、行政许可撤销决定书、建设项目设计卫生审查认可书、建设项目竣工卫生验收认可书、卫生监督意见书。

第八条 行政许可事项申请表适用于食品、生活饮用水、公共场所等卫生行政许可事项的新办、延续和变更。

其他卫生行政许可事项，除受理、延续/变更、补正、延期、注销、撤销、听证等程序性文书外，沿用原专业许可文书。

第九条文书中卫生行政机关的名称应填写行政机关全称。

文书本身设定文号的，应在文书标注的“文号”位臵编写相应的文号，文号的形式为：地区简称+卫+许可类别+许+许可性质+字+ „年份‟+序号，如：京卫食许受字„2004‟1号。

第十条 申请材料补正通知书，是在申请人提交的申请材料不齐全或者不符合法定形式时，当场或者接收材料后五日内一次性告知申请人需要补正的全部内容所出具的文书。

第十一条 行政许可申请材料接收凭证，是在不能当场作出受理决定，接收申请材料时所出具的文书。

第十二条 行政许可申请受理通知书，是在申请事项属于本行政机关职权范围，且申请材料齐全、符合法定形式，或者申请人按照要求提交补正申请材料后所出具的文书。

第十三条行政许可不予受理决定书，是在申请事项依法不需要取得卫生行政许可，或者申请事项依法不属于本机关法定职权范围，即时告知申请人不受理时所出具的文书。

第十四条 行政许可申请材料退还凭证，是在作出行政许可决定之前，申请人书面请求撤回许可申请并要求退还材料时所出具的文书。

第十五条 现场检查笔录，是审查人员在对申请材料的实质内容进行现场核查时所出具的文书。“现场检查笔录”应交当事人审阅或者向当事人宣读，经当事人确认后签名，并注明“以上笔录属实”。

第十六条 卫生监督意见书，是审查人员对申请材料或现场核查时所出具的文书。

第十七条 建设项目设计卫生审查认可书，是审查人员对提交的建设项目设计卫生审查申请进行审查后制作的文书。应写明启动审查的理由、审查的依据、审查方式、审查结论等内容。

第十八条 建设项目竣工卫生验收认可书，是审查人员根据“建设项目设计卫生审查认可书”的要求进行竣工验收审查后制作的文书。应写明启动审查的理由、审查的依据、审查方式、审查结论等内容。如申请人未申请建设项目设计卫生审查认可，按照相应的卫生规范和标准进行验收。

第十九条 行政许可流程表，适用于申请食品、公共场所、生活饮用水、消毒、放射等卫生许可事项，并兼做行政许可审批表。

第二十条 行政许可决定延期审批表，是在法定许可时限内不能作出决定时填写的文书，经本行政机关负责人批

准，可以延长审批期限，但最长不得超过十日。法律、法规另有时限规定的从其规定。

第二十一条 行政许可决定延期通知书，是经本行政机关负责人批准，对准予延期的行政许可申请制作此文书。

第二十二条 准予行政许可决定书，对作出准予许可决定的，制作此文书。

作出不予许可决定的，制作“不予行政许可决定书”。 第二十三条 准予延续/变更行政许可决定书，对作出准予延续或变更许可决定的，制作此文书。

作出不予延续或变更决定的，制作“不予延续/变更行政许可决定书”。

第二十四条 行政许可注销审批表，适用于下列情形：

(一)行政许可有效期届满未延续的;

(二)赋予公民特定资格的行政许可，该公民死亡或者丧失行为能力的;

(三)法人或者其他组织依法终止的;

(四)行政许可依法被撤销、撤回，或者行政许可证件依法被吊销的;

(五)因不可抗力导致行政许可事项无法实施的;

(六)法律、法规规定的应当注销行政许可的其他情形。 专业法有规定的，应当在“行政许可注销审批表”中写明专业法规定注销的具体情形。

第二十五条 行政许可注销决定书，经批准同意注销的，制作此文书。

第二十六条 行政许可撤销审批表，适用于下列情形：

(一)行政机关工作人员滥用职权、玩忽职守作出准予行政许可决定的;

(二)超越法定职权作出准予行政许可决定的;

(三)违反法定程序作出准予行政许可决定的;

(四)对不具备申请资格或者不符合法定条件的申请人准予行政许可的;

(五)依法可以撤销行政许可的其他情形;

(六)以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的。 “行政许可撤销审批表”中，第

(一)项承办意见由监察机构承办人填写;第

(二)项至第

(五)项由法制机构承办人填写;第

(六)项由法制机构或执法机构或监察机构承办人填写。审核意见由相应机构负责人填写，审批意见由行政机关负责人填写。

第二十七条 行政许可撤销决定书，经本行政机关负责人批准准予撤销的，制作此文书。

第二十八条 行政许可听证告知书，是在卫生行政机关对听证范围内的许可事项作出行政许可决定之前，按照《中华人民共和国行政许可法》的规定，告知当事人依法享有要求举行听证的权利时出具的文书。

行政机关认为需要听证的涉及公共利益的重大行政许可事项，制作听证公告。

第二十九条 行政许可听证通知书，是卫生行政机关在收到当事人的听证申请后，将举行听证会的具体时间、地点、方式等事项通知当事人时制作的文书。

第三十条 行政许可听证记录，是记录听证会全过程，以及记录听证主持人、许可承办人和当事人在听证会上就许可事项有关的发言内容时制作的文书。

第三十一条 行政许可听证意见书，是在听证会结束后，卫生行政机关作出行政许可决定之前，听证人员就听证情况

对该许可事项审查依据及适用法律等问题进行复核后，向行政机关负责人提出书面意见时制作的文书。

第三十二条各级卫生行政部门及卫生监督机构应当加强对卫生行政许可文书的管理，制定相应的立卷归档等管理制度，落实专人负责。

第三十三条规范中“现场检查笔录”、“卫生监督意见书”、“送达回执”使用执法文书中的相应文书，“建设项目设计卫生审查认可书”、“建设项目竣工卫生验收认可书”使用卫监发[1992]第14号文中所列文书。

第三十四条 为提高工作效率、加强卫生行政许可文书的规范化管理，便于许可信息的即时统计、分析、公示，各级卫生行政机关及卫生监督机构应当配备与行政许可工作相适应的现代化办公设备。提倡使用电子版许可文书。

第三十五条 本规范由北京市卫生局负责解释。 第三十六条 本规范自2005年11月1日起实施。 附件

卫生行政许可文书样本

一、 行政许可申请材料接收凭证

二、 申请材料补正通知书

三、 行政许可申请受理通知书

四、 行政许可申请不予受理决定书

五、 行政许可技术审查延期通知书

六、 行政许可决定延期通知书

七、 不予行政许可决定书

八、 不予变更/延续行政许可决定书

九、 行政许可证件可证件撤消决定书

第三篇：行政许可文书装订顺序

1.行政许可决定书副本(复印件) 2.授权委托书

3.许可申请材料接受凭证(后附当事人申请材料) 4.许可申请材料补正通知书

5.许可申请受理通知书(或许可申请不予授理决定书) 6.许可事项核查意见书

7.许可事项关系他人重大利益告知书 8.许可听证申请通知书

9.许可听证公告 10.许可听证会通知书 11.许可听证会听证笔录12.许可听证意见书 13.许可审查延期建议书 14.许可期限法定除外时间通知书 15.许可延期告知书 16.许可审查意见书

17.许可报批表(办理受委托许可)18.许可决定书 19.不予交通行政许可决定书

20.许可延续决定书/许可不予延续决定书 21.交通行政许可证件副本或复印件 22.许可文书送达回证 23.许可准予变更决定书 24.许可不予变更决定书

第四篇：行政许可撤销决定书(浙江省卫生计生行政许可文书)——(医疗卫生-其他文书)（定稿）

综合法律门户网站

行政许可撤销决定书 浙江省卫生计生行政许可文书

(

)卫许撤销字[

]第

号

_____________________：

本机关于______年______月______日作出__________的行政许可(许可证编号：______)经调查核实，存在以下第______项问题：

1.工作人员滥用职权、玩忽职守; 2.超越法定职权; 3.违反法定程序;

4.被许可人不具备申请资格; 5.被许可人不符合法定条件;

6.被许可人采用欺骗、贿赂等不正当手段; 7.依法可以撤销的其他情形。

根据___《中华人民共和国行政许可法》___第___六十九条___第______款第______项和__________的规定，本机关决定撤销你(单位)已取得的__________。

请你(单位)于______年______月______日前，持本决定书和原相关行政许可证件到__________办理有关手续。逾期未办理的，本机关将公告撤销原行政许可证件。

如你(单位)不服本决定，可以自收到本决定书之日起60日内，依法向____或____申请行政复议，也可以在3个月内直接向______人民法院提起行政诉讼。

行政机关名称(公章)

年

月

日

本文书一式两份。一份送达申请人，一份存档。

http:///ws/detail11030.html

第五篇：消防行政许可文书示本目录及式样

【资料】消防行政许可文书示范文本目录及式样 附件1：

消防行政许可文书示范文本目录及式样

1、不予受理消防行政许可通知书(许可法第32条)

2、消防行政许可补正材料通知书(许可法第32条)

3、消防行政许可受理通知书(许可法第32条)

4、消防行政许可特别程序告知书(许可法第45条)

5、消防行政许可听证公告(许可法第46条)

6、消防行政许可听证权利告知书(许可法第47条)

7、消防行政许可听证申请书(许可法第47条)

8、消防行政许可听证通知书(许可法第48条)

9、消防行政许可听证会议记录表

10、消防行政许可听证会报告书

11、注销消防行政许可决定书(许可法第70条)

12、变更、撤回消防行政许可决定书(许可法第8条)

13、撤消消防行政许可决定书(许可法第69条)

14、消防安全检查意见书

15、关于同意XXXX消防设计 的审核意见之《建筑工程消防设计审核意见书》

16、关于不同意XXXX消防设计 的审核意见之《建筑工程消防设计审核意见书》

17、关于XXX消防验收合格的意见之《建筑工程消防验收意见书》

18、关于XXX消防验收不合格的意见之《建筑工程消防验收意见书》

19、关于同意XXXX室内装修工程消防设计的审核意见之《建筑工程消防设计审核意见书》 20、关于不同意XXXX室内装修工程消防设计的审核意见之《建筑工程消防设计审核意见书》

21、关于XXX室内装修工程消防验收合格的意见之《建筑工程消防验收意见书》

22、关于XXX室内装修工程消防验收不合格的意见之《建筑工程消防验收意见书》

备注：

1、法律文书制作应统一使用国际标准A4型纸尺寸，即长297毫米，宽210毫米，天头(上白边)37毫米，订口(左白边)28毫米，版心尺寸156毫米×225毫米。误差不超过1毫米。

2、示范文本1至14(其中

5、

7、9和10除外)式样的法律文书一般为一式两份，一份送有关当事人，一份(有当事人或者申请人签名的)留档备查。建筑工程消防监督审核示范文本15至22，按建筑工程消防监督审核管理有关规定执行。

3、文书式样中有涉及监督电话的，应当写明总队、支队以及主管公安机关的监督电话。总队监督电话为0591-87089000。

式样1

(此处印制公安消防机构名称) 不予受理消防行政许可通知书 公(消)行不受字[ ]第 号 (申请人名称)：

年 月 日，你向本机关提出的(行政许可事项名称：公众聚集场所使用(开业)前消防安全检查/大型群众性活动举办前消防安全检查/建筑工程消防设计审核/建筑工程竣工消防验收)申请事项，经审查，属于以下第 种情形：

1、 该事项依法不需取得消防行政许可。

2、 该事项依法不属于本机关职权范围，请向(某公安消防机构名称)提出行政许可申请。

3、 你(单位)隐瞒有关情况、提供虚假材料。

4、 (其他不予受理理由，如申请人存在行政许可法第7

8、79条的情形)。 本机关决定不予受理。

如不服本决定，可在接到本通知书之日起60日内向XXX公安(分)局申请行政复议或者在三个月内依法向XXX人民法院提起行政诉讼。

公安消防机构(印章)

年 月 日 申请人(签名)： 年 月 日 式样2

(此处印制公安消防机构名称)

消防行政许可补正材料通知书 编号：

(申请人名称)：

年 月 日，本机关收到你申请(消防行政许可事项名称)所送的有关材料后，依法进行了审查，发现你所送的材料不齐全(或者不符合法定形式)，具体存在如下问题：

(由经办人视材料中的情况据实详细填写)

根据《中华人民共和国行政许可法》第32条第4款规定，请你(单位)在接到本通知书之日起 日内补交。逾期不提交的，视为放弃行政许可申请。

特此通知。

联系人： 联系电话：

监督电话：

公安消防机构(印章)

年 月 日

申请人签名： 年 月 日 式样3 (此处印制公安消防机构名称)

消防行政许可受理通知书

公(消)行受字[ ]第 号

(申请人名称)：

你申请(行政许可事项名称：公众聚集场所使用(开业)前消防安全检查/大型群众性活动举办前消防安全检查/建筑工程消防设计审核/建筑工程竣工消防验收)事项，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十三条第五项规定，决定受理你的申请。

请于 年 月 日持本通知书到 领取 (填写申请人申请相应的消防行政许可决定的律文书的名称，如建筑工程消防设计审核意见书/建筑工程竣工消防验收意见书/消防安全检查意见书)。 特此通知

联系人： 联系电话： 监督电话：

公安消防机构(印章)

年 月 日

申请人签名： 年 月 日 式样4

(此处印制公安消防机构名称)

消防行政许可特别程序告知书

编号：

(申请人名称)：

本机关于 年 月 日受理你(单位)的(行政许可项目名称)申请，依法需进入(听证、专家论证)程序，上述程序所需时间 日。

根据《中华人民共和国行政许可法》第四十五条规定，特此告知。

联系人： 系电话： 监督电话：

公安消防机构(印章)

年 月 日

式样5 (此处印制公安消防机构名称)

消防行政许可听证公告

编号：

年 月 日，本机关收到(申请人名称)提出的(消防行政许可事项名称)的申请。因涉及公共利益，依据《中华人民共和国行政许可法》第46条规定，本机关拟定于 年 月 日，公开举行听证会。

申请参加听证会应当符合下列要求：(写明申请参加听证会的条件、程序及其他要求) 特此公告。

联系人： 联系电话： 监督电话：

公安消防机构(印章)

年 月 日

式样6 (此处印制公安消防机构名称) 消防行政许可申请听证权利告知书

编号： (利害关系人名称)：

年 月 日，本机关收到(申请人名称)提出的(行政许可事项名称)的申请及有关材料后，依法进行了审查。经审查，本机关拟作出的行政许可决定，可能与他人存在重大利益关系。现将有关情况告知你(单位)：

(写明许可事项直接涉及申请人与他人重大利益关系的具体情况)

依照《中华人民共和国行政许可法》第47条规定，你(单位)可在收到本告知书之日起5内向本机关提出听证申请，逾期未提出的，视为你(单位)放弃上述权利。 特此告知。

联系人： 联系电话： 监督电话：

公安消防机构(印章)

年 月 日

利害关系人签名： 年 月 日

式样7 消防行政许可听证申请书

申请人 申请时间 申请事项

申请理由 及要求

附相关材料

申请人(联系人)姓 名 电话 住 址

邮编

式样8

(此处印制公安消防机构名称) 消防行政许可听证通知书

编号： (申请人名称)：

(利害关系人名称)：

关于(申请人名称)提出的(行政许可事项名称)申请，现决定于 年 月 日 时，在 举行听证会。

听证会主持人姓名： 职务：

听证员姓名： 职务：

记录员姓名： 职务：

请你(单位法定代表人)或者委托代理人凭本通知书准时出席。届时若无故缺席，视为放弃听证要求。参加听证会之前，请你(单位)做好以下准备：

1、携带身份证明和有关证据材料;

2、委托代理人须携带当事人签名的授权委托书;

3、通知有关证人出席作证的，应事先告知本机关;

4、申请主持人回避的，应及时告知本机关并说明理由。 特此通知。 联系人： 联系电话： 监督电话：

公安消防机构(印章) 年 月 日

式样9 消防行政许可听证会议记录表 案由：

时 间： 地 点： 主持人： 记录人： 审理该行政许可事项的工作人员： 当事人： 参加人员： 申请人： 性别： 年龄： 工作单位或职业： 电话： 委托人： 性别： 年龄： 工作单位或职业： 电话： 问： 答：

当事人签字： 年 月 日 式样10 消防行政许可听证会报告书

编号： 案由

主持人 记录人 听证会基本情况摘要(详见听证会记录)：

所附

主要 材料

清单 种类 证据名称 规格 数量

听证结论及处理意见：

主持人签名及时间 公安消防机构审批意见：

年

月

日 式样11 (此处印制公安消防机构名称) 注销消防行政许可决定书

公消行注字[]第 号

(当事人名称)：

经调查核实，你(单位)取得的(消防许可事项名称)，属于下列第

1、法人或者其他组织依法终止的;

2、消防行政许可依法被撤销、撤回的;

3、因不可抗力导致行政许可事项无法实施的;

种情形：

4、(依法应当注销行政许可的其他情形)。

根据《中华人民共和国行政许可法》第70条规定，本机关决定注销你(单位)的 (写明消防行政许可事项的法律文书名称以及文号) 消防行政许可。请你(单位)在收到本决定书之日起 日内持消防行政许可有关证件到本机关办理有关手续。

对本决定不服，可以自接到本决定之日起60日内依法向XXX公安(分)局申请行政复议或者在三个月依法向XXX人民法院提起行政诉讼。 联系人：

联系电话：

监督电话： 公安消防机构(印章)

年 月 日 当事人签名： 年 月 日 式样12 (此处印制公安消防机构名称) 变更、撤回建设行政许可决定书

公消行变/撤字[]第 号

(当事人名称)：

你(单位)取得的(消防行政许可事项名称)，因下列第 项原因，本机关决定变更(或者撤回)行政许可。(变更内容附后)

1、 行政许可所依据的法律、法规、规章修改。

2、 行政许可所依据的法律、法规、规章废止。

3、 准予行政许可所依据的客观情况发生重大变化。

根据《中华人民共和国行政许可法》第8条规定，本机关决定变更(或撤回)你(单位)行政许可。请你(单位)在收到本决定书之日起 日内持消防行政许可有关证件到本机关办理有关手续。

对本决定不服，可以在接到本决定之日起60日内依法向XXX公安(分)局申请行政复议或者在三个月内依法向XXXX人民法院提起行政诉讼。 联系人： 联系电话： 监督电话：

公安消防机构(印章) 年 月 日

当事人签名： 年 月 日

式样13 (此处印制公安消防机构名称) 撤销消防行政许可决定书

公消行撤字[]第 号

(当事人名称)：

经调查核实，你(单位)取得的(消防行政许可事项名称)，存在以下问题：

1、 你(单位)采用欺骗、贿赂等不正当手段取得消防行政许可;;

2、 超越法定职权作出准予消防行政许可决定;

3、 违反法定程序作出准予消防行政许可决定;

4、 公安消防机构工作人员滥用职权、玩忽职守作出准予消防行政许可决定;

5、 (依法可以撤销行政许可的其他情形)。 根据《中华人民共和国行政许可法》第69条规定，本机关决定撤销你(单位)消防行政许可。请在收到本决定书之日起 日内持消防行政许可有关证件到(作出行政许可决定的机关)办理有关手续。

对本决定不服，可以在接到本决定之日起60日内依法向XXX公安(分)局申请行政复议或者在三个月内依法向XXXX人民法院提起行政诉讼。 联系人： 联系电话：

监督电话：

公安消防机构(印章)

年 月 日

抄送：(作出消防行政许可决定的下级公安消防机构) 式样14 (此处印制公安消防机构名称) 消防安全检查意见书 XX公消检查[]XX号

：

根据你单位关于XXX场所开业前消防安全检查(在XX地点大型群众性活动举办前的消防安全检查)的申请，我队的消防监督员于 年 月 日对该场所(活动现场)依法进行了消防安全检查，现提出以下意见：

依据有关法律法规和消防技术规范，该场所已具备开业(举办活动)的消防安全条件，同意该场所开业(举办该活动)。/依据有关法律法规和消防技术规范，该场所不具备开业的消防安全条件，不同意该场所开业(举办该活动)。 如不服本处理决定，可在收到本通知之日起60日内向XXX公安(分)局申请行政复议或者在三个月内依法向XXXX人民法院提请行政诉讼。

公安消防机构(印章) 年 月 日

申请人签名： 年 月 日 式样15 (此处印制公安消防机构名称) 建筑工程消防设计审核意见书 [ ] ×公消监审字第××号

关于同意×××(工程名称)消防设计的审核意见

×××(工程名称)，位于×××(工程地址)，层数××层，××××(各单体每层的使用性质)，建筑高度××米，建筑占地面积×××m2，建筑面积×××m2(其中地下建筑面积×××m2)，属××××(建筑类别：一类高层民用建筑、二类高层民用建筑、多层民用建筑、单层厂房、多层厂房、高层厂房、多层库房、高层库房,厂房、库房应写明生产或储存火灾危险性类别)。由××单位报送的该工程的建筑、水、电(暖通、工艺)等有关施工设计(或方案设计、初步设计、桩基施工)图纸及相关技术资料，经我X队依据国家现行有关消防技术规范、标准及规定进行消防设计审核，认为该工程消防设计基本合格。但以下问题应当补充完善设计：

一、 总平：×××(存在问题)，违反×××(规范名称、版本号及条文号，例如《建筑设计防火规范》(GBJ 16-87)第X条)，设计应依据此条作出修改;

二、 建筑防火：(同上);

三、 消防给水：(同上);

四、 电气防火：(同上);

五、 防排烟及暖通：(同上);

六、 燃油燃气：(同上);

七、灭火器配置：(同上)。

八、本工程的建筑内部二次装修应按《建筑内部装修设计防火规范》(GB 50222-95)及有关规定进行设计并报我×队审核同意后方可施工(注：公共建筑及厂房、仓库选用此条);

九、本工程的自动消防设施的施工企业必须具备建设主管部门颁发的相应消防工程施工资质。施工前，建设单位应组织自动消防设施的专题会审(注：有自动消防设施选用此条款);

十、工程选用消防产品的品牌和消防设施施工企业，由建设单位自主选择确定(注：有消防产品及消防工程的选用此条款)。 十

一、此次审核的图纸如需变动消防设计，应当重新申报。

以上问题和意见，请建设、设计单位认真修改并在施工中予以落实 。

公安消防机构(印章) ××年×月×日

主送： ××建设单位、××设计单位 、××施工单位 抄送： ××建设局、××规划局(办)、××消防×队

式样16 (此处印制公安消防机构名称) 建筑工程消防设计审核意见书

[ ]×公消监审不字第××号

关于不同意×××(工程名称)消防设计的审核意见

×××(工程名称)，位于×××(工程地址)，层数××层，××××(各单体每层的使用性质)，建筑高度××米，建筑占地面积×××m2，建筑面积×××m2(其中地下建筑面积×××m2)，属××××(建筑类别：一类高层民用建筑、二类高层民用建筑、多层民用建筑、单层厂房、多层厂房、高层厂房、多层库房、高层库房,厂房、库房应写明生产或储存火灾危险性类别)。由××单位报送的该工程的建筑、水、电(暖通、工艺)等有关施工设计(或方案设计、初步设计、桩基施工)图纸及相关技术资料，经本×队依据国家有关消防技术规范、标准及规定进行设计消防审核，认为该工程的消防设计不合格，应进行修改后重新申报消防设计审核。 主要存在问题：

一、总平：×××(存在问题)，违反×××(规范名称、版本号及条文号，例如《建筑设计防火规范》(GBJ 16-87)第X条)，现依据此条××××(提出修改意见);

二、建筑防火：(同上);

三、消防给水：(同上);

四、电气防火：(同上);

五、防排烟及暖通：(同上);

六、燃油燃气：(同上);

七、灭火器配置：(同上);

如不服本审核决定，可在接到本意见书之日起60日内向XXX公安(分)局申请行政复议或者在三个月内依法向XXX人民法院提起行政诉讼。

公安消防机构(印章) ××年×月×日

主送： ××建设单位、××设计单位 、××施工单位 抄送： ××建设局、××规划局(办)、××消防×队

式样17 (此处印制公安消防机构名称) 建筑工程消防验收意见书

[ ] ×公消监验字第××号

关于×××(工程名称)消防验收合格的意见

×××(工程名称)，位于×××(工程地址)，层数××层，××××(各单体每层的设计使用功能)，建筑高度××米，占地面积×××m2，建筑面积×××m2，属××××(建筑类别：一类高层民用建筑、二类高层民用建筑、多层民用建筑、单层厂房、多层厂房、高层厂房、多层库房、高层库房，厂房、库房应写明生产或储存火灾危险性类别)。×年×月×日由××单位(建设单位全称)组织设计、施工、监理单位及我队工程技术人员对该工程进行消防竣工验收。经过现场抽查、测试，认为该工程的设计与施工基本符合国家现行有关消防技术规范和[ ] ×公消监审字第×号审核意见书的要求，消防验收基本合格。

公安消防机构(印章) ××年×月×日

主送：××(建设单位)、××设计单位、××施工单位 抄送：××建委、××规划局(办)、××消防×队

式样18

(此处印制公安消防机构名称)

建筑工程消防验收意见书

[ ]×公消监验不字第××号

关于×××(工程名称)消防验收不合格的意见

×××(工程名称)，位于×××(工程地址)，层数××层，××××(各单体每层的设计使用功能)，建筑高度××米，占地面积×××m2，建筑面积×××m2，属××××(建筑类别：一类高层民用建筑、二类高层民用建筑、多层民用建筑、单层厂房、多层厂房、高层厂房、多层库房、高层库房，厂房、库房应写明生产或储存火灾危险性类别)。×年×月×日由××单位(建设单位全称)组织设计、施工、监理单位及我队工程技术人员对该工程进行消防竣工验收。经过现场抽查、测试，认为该工程未达到消防要求，验收不合格。该工程应整改后重新申请消防验收。 主要存在以下问题：

1、问题1：依据审核意见及技术规范的条文指出问题所在，应×××(整改意见);

2、问题2„„(同1); 以上问题，请建设、设计、施工单位认真研究落实整改，整改完毕并经监理单位确认后方可申请消防验收。未经消防验收或经消防验收不合格不得投入使用。

在此期间，建设单位应采取消防措施，保证工程消防安全，并承担相关的法律责任。 如不服本验收决定，可在接到本意见书之日起60日内向XXX公安(分)局申请行政复议或者在三个月内依法向XXX人民法院提起行政诉讼。

公安消防机构(印章) ××年×月×日

主送：××(建设)单位、××设计单位、××施工单位 抄送：××建委、××规划局、××消防×队

式样19 (此处印制公安消防机构名称) 建筑工程消防设计审核意见书

[ ]×公消监审(装)字第××号

关于同意×××(工程名称)室内装修工程 消防设计的审核意见

×××(装修工程名称)，位于×××(工程地址，应注明主体建筑工程是否经消防验收合格)，属××××(建筑类别：一类高层民用建筑、二类高层民用建筑、多层民用建筑、单层建筑、多层厂房、高层厂房、多层库房、高层库房等)，装修面积×××m2，装修层数×层，×××(工程所在各单体每层原设计的使用性质)，×××(装修工程各单体每层现使用性质)。由××(建设单位)报送该工程室内装修设计施工图及有关资料经我X队依据国家有关消防技术规范规定进行装修设计消防审核，认为该工程消防设计基本合格。但以下问题应当补充完善设计：

一、 总平设计：×××(存在问题)，违反×××(规范名称、版本号及条文号)，现依据此条××××(提出修改意见);

二、 建筑防火分隔及装修材料：(同上);

三、 消防给水：(同上);

四、 电气防火：(同上);

五、 防排烟及暖通：(同上);

六、 燃气燃油：(同上);

七、灭火器配置：(同上);

八、××物业管理处(或建设单位)应加强对工程装修过程中的消防安全管理，督促业主和施工单位认真落实本意见书，做好施工现场的防火工作，防止火灾事故的发生。

九、本工程选用的消防产品的品牌和消防设施施工企业，由建设单位自主选择确定(注：有消防产品及消防工程的选用此条款)。

十、此审核的图纸如需变动消防设计，应当重新申报。

以上问题和意见，请建设、设计单位认真修改并在施工中予以落实 。

公安消防机构(印章) ××年×月×日

主送：××建设单位、××设计单位、××施工单位、 抄送：××物业管理处

式样20 (此处印制公安消防机构名称) 建筑工程消防设计审核意见书

[ ]×公消监审(装)不字第××号

关于不同意×××(工程名称)室内装修工程

消防设计的审核意见

×××(装修工程名称)，位于×××(工程地址，应注明主体建筑工程是否经消防验收合格)，属××××(建筑类别：一类高层民用建筑、二类高层民用建筑、多层民用建筑、单层建筑、多层厂房、高层厂房、多层库房、高层库房等)，装修面积×××m2，装修层数×层，×××(工程所在各单体每层原设计的使用性质)，×××(装修工程各单体每层现使用性质)。由××单位报送该工程室内装修设计施工图及有关资料经我X队依据国家有关消防技术规范规定进行装修设计消防审核，认为该工程的室内装修消防设计不合格。该工程消防设计应进行修改后重新申请消防设计审核。

主要存在问题：

一、总平布置：×××(存在问题)，违反×××(规范名称、版本号及条文号)，现依据此条××××(提出修改意见);

二、建筑防火及装修材料：(同上);

三、消防给水：(同上);

四、电气防火：(同上);

五、防排烟及暖通：(同上);

六、燃气燃油：(同上);

七、灭火器配置：(同上)。

如不服本审核决定，可在接到本意见书之日起60日内向XXX公安(分)局申请行政复议或者在三个月内依法向XXX人民法院提起行政诉讼。

公安消防机构(印章) ××年×月×日

主送：××建设单位、××设计单位、××施工单位、 抄送：××物业管理处

式样21 (此处印制公安消防机构名称) 建筑工程消防验收意见书

[ ]×公消监验(装)字第××号

关于×××(工程名称)室内装修工程 消防验收合格的意见

×××(装修工程名称)，位于×××(工程地址)，属××××(建筑类别：一类高层民用建筑、建设高度超过100m米注明是超高层民用建筑、二类高层民用建筑、多层民用建筑、单层建筑、多层厂房、高层厂房、多层库房、高层库房等)，装修部位建筑面积×××m2，层数××层，××××(各单体每层的使用性质，厂房、库房应写明生产或储存火灾危险性类别)。×年×月×日由××单位(建设单位全称)组织设计、施工、监理单位及我队工程技术人员对该工程进行消防竣工验收。经过现场抽查、测试，认为该工程的设计与施工基本符合国家现行有关消防技术规范和[ ]×公消监审(装)字第×号审核意见书(如复验项目应增加：[ ]×公消监验(装)不字第××号验收意见书)的要求，消防验收基本合格。

公安消防机构(印章 )

××年×月×日

主送：××建设单位、××设计单位、××施工单位、 抄送：××物业管理处

式样22

(此处印制公安消防机构名称) 建筑工程消防验收意见书 [ ]×公消监验(装)不字第××号

关于×××(工程名称)室内装修工程 消防验收不合格的意见

×××(工程名称)，位于×××(工程地址)，属××××(建筑类别:一类高层民用建筑、二类高层民用建筑、多层民用建筑、单层建筑、多层厂房、高层厂房、多层库房、高层库房等)，装修部位建筑面积×××m2，层数××层，××××(各单体每层的使用性质，厂房、库房应写明生产或储存火灾危险性类别)。×年×月×日由××单位(建设单位全称)组织设计、施工、监理单位及我队工程技术人员对该工程进行消防竣工验收。经过现场抽查、测试，认为该工程未达到消防要求，消防验收不合格。该工程应整改后重新申请消防验收。 存在的主要问题：

1、问题1：依据审核意见及技术规范的条文指出问题所在，应×××(整改意见);

2、问题2„„(同1)。 如不服本验收决定，可在接到本意见书之日起60日内向XX公安(分)局申请行政复议或者在三个月内依法向XXX人民法院提起行政诉讼。

公安消防机构(印章) ××年×月×日

主送：××建设单位、××设计单位、××施工单位、

抄送：××物业管理处 附件2：

消 防 验 收 记 录 表

工程名称 验收时间

福建省公安消防总队制

单项 子项 内容和方法 抽查部位

不合格情况 结论

子项 单项 消防部门验收人员 签字 总 平 面 布

局 防 火间 距 实测与相邻建筑的最小距离

消防车道 查看形式、实测宽度、净高、登高操作面 建 筑 类 别 场 所

设

置 火灾危险性类别、耐火等级 核对是否符合消防设计

钢结构 实测钢结构防火涂料厚度、防火涂料受火后发泡情况

特殊场所设置 核对是否符合消防设计 建 筑 防

爆 泄压面积 核对是否符合消防设计

结构形式 核对是否符合消防设计 防 火 分

隔 防火墙 核对位置、检查墙体材料和完整性

防火卷帘 核对位置、查验合格证明、手动控制装置

防火门 查验合格证明，核对位置、开启方向，检查闭门设施

管道井 检查封堵情况 内 部 装 修 及 防 火 材

料 吊顶 查看构造，核对消防设计

墙面 同上

地面 同上

风管等保温材料 核对消防设计 安 全 疏

散 疏散出口 数量、距离、宽度核对消防设计，检查门的形式、开启方向、闭门设施和指示标志(按总层数的30%抽查，每层的所有出口均应检查)

疏散楼梯间 数量、形式(敞开、封闭、防烟、室外)、墙体、宽度、首层分隔核对消防设计，检查门形式、开启方向、闭门设施、指示标志、应急照明(按总层数的30%抽查，每层的所有楼梯间均应检查) 单 项 子项 内 容 抽查部位 不合格情况 结论

子项 单项 消防部门验收人员 签字 灭 火 器 配

置 选 型 检查型号与火灾类别匹配情况

布 置 查看数量、距离、位置 消防验收综合评定结论：

单位类别 单位名称 参加验收人员签字 建设单位 设计单位 施工单位 监理单位 消防机构

注：

1、本表中“核对”是将现场情况与消防设计文件进行对照;“实测”是指借助仪器、工具测量;“查看”是指直观检查; “检查”是指测试与核查。

2、经办人员应对现场验收情况负责。 单 项 子项 内 容 抽查部位

不合格情况 结论

子项 单项 消防部门验收人员 签字 安 全 疏 散 与 消 防

电

梯 前室 墙体、面积、防烟形式(正压、自然)核对消防设计，检查门的形式、开启方向、闭门设施，指示标志，应急照明，消火栓(按总层数的30%抽查，每层的所有前室均应检查)

消防电梯 检查迫降首层功能、火灾状态下的操作功能和轿厢内电话，查看电梯井排水设施

封闭避难层(间) 检查围护结构完整性、门、防烟设施、楼梯错位、应急广播、应急照明、消防电梯、消火栓、消防专用电话等，核对消防设计

疏散走道 宽度、装修、应急照明、疏散指示标志、排烟设施核对消防设计(按总层数的30%抽查，每层的所有疏散走道均应检查) 消 防 水

源 天然水源 查看江河湖泊取水设施(码头、取水井)、消防车道

消防水池 核对消防设计

市政

供水管道 查看进水管数量 室 外

消 火

栓 设置位置 核对消防设计，检查标志(全部检查)

数量 核对消防设计 室 内 消 火 栓 系

统 消防水箱 核对消防设计

消火栓 检查位置、配件、标志

管网 查验施工水压记录

接合器 检查位置、数量、标志(全部)

消防泵 检查泵数量、吸水管数量、标志牌、电源切换功能;主备泵启、停1-3次;消控室内操作启停泵1-3次;主备泵故障切换1次

系统功能 在最不利点消火栓出水，消防泵远程启动、现场启动、主备泵切换，水泵接合器供水，实测栓口静压、动压

单 项 子项 内 容 抽查部位 不合格情况 结论

子项 单项 消防部门验收人员 签字 自 动 喷 水 灭 火

系

统 管 网 查验管网施工水压试验、冲洗记录，管道接头施工情况

水 泵 检查数量、吸水管数量、标志牌、电源切换

喷 头

检查布置、选型、安装形式

接 合 器 检查位置、数量、标志

湿式系统功能 在最不力点末端试水装置放水、观察水流指器、报警阀、水力警铃、水泵的工作情况，查看放水前后压力表变化情况，控制室启停水泵、主备泵自动切换;水泵接合器加压供水。

干试系统功能 关闭报警阀后的截门，控制末端排气阀打开，再恢复后，系统充气装置启动;在报警阀处打开试验阀门，检查报警阀和消防泵工作情况

水幕、雨淋、水雾、预作用系统功能 关闭报警阀后的阀门，报警联动预作用阀或电磁阀打开，检查报警阀和消防泵工作情况。 火 灾 自 动 报 警

系

统 探 测 器 检查布置、选型

手动报警按钮 检查布置

应急广播 检查扬声器布置，广播开启、分层控制功能

消防电话 检查布置、通话

消防

控制室 检查备电切换、打印、显示功能、火灾报警控制器功能试验(每个功能应重复1-2次)、应急照明、对外出口、外线电话

报警系统功能 对探测器(手动报警按钮)进行模拟火灾响应试验和故障报警抽检，检查有关联动设备的动作情况和反馈信号。(试验数量:按《火灾自动报警系统施工及验收规范》的规定抽查) 单 项 子项 内 容 抽查部位 不合格情况 结论

子项 单项 消防部门验收人员 签字 排 烟

系

统 排烟口 检查布置、选型

自然排烟 窗口位置、面积、开启方式

风 机 检查电源切换、中心控制启停，标志牌、排烟防火阀位置(数量：全部)

系统功能 报警联动，查看排烟阀开启、风机启动情况，实测风口气流方向和风速，查看中控室反馈信号(按安装总数的10%-20%抽验) 机 械 加 压 送 风 系

统 风口 检查布置、选型

风机 检查电源切换、中心控制启停，标志牌(数量：全部)

系统功能 报警联动，查看送风阀开启、风机启动情况，实测风口气流方向、风速和楼梯间、前室的风压，查看中控室反馈信号(按安装总数的10%-20%抽验) 气 体 灭 火

系

统 喷 头 查看布置情况、选型

贮瓶设施 查看灭火剂种类、贮气量、压力(数量：全部)

防护区 查看门、窗、阀的封闭情况，防护区出口处的声光报警和手动启停装置

系统功能 人工启停和切断试验1-3次;与固定灭火设备联动控制的其它设备试验1-3次;抽一个防护区进行喷放实验. 泡 沫 灭 火 系

统 系统组成 核对消防设计

消防泵 检查电源切换、启停情况

水源 核对消防设计 消 防 电

源 电源 核查数量，电源切换1-3次

备用

发电机 核对消防设计，进行启动试验1-3次

附件3： 建筑工程选用消防产品登记表

建设单位(盖章)

施工单位(盖章) 监理单位(盖章) 工程名称 填表时间: 名称 型号规格 号 备注

数量 生产单位 销售单位证书[注]或型式检验报告编