制度是长期的、规范的、有效的，是企业根据自身情况探索而来的。而落实责任的关键，就是以制度建设为重点，优化举措解决问题，确保各项工作有章可循、有序开展。那么如何制定相关制度呢？以下是小编为您收集的《中医肛肠科工作制度》，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
第一篇：中医肛肠科工作制度
中医医院肛肠科科室建设与管理指南（范文模版）
中医医院肛肠科科室建设与管理指南
(征求意见稿)
一、总则
第一条 为了指导加强中医医院肛肠科的规范化建设和科学管理，突出中医特色，提高临床疗效，总结中医医院肛肠科建设与管理经验，参照有关法律规则，制订本指南。
第二条 本指南旨在指导中医医院及其肛肠科管理者加强科室中医特色建设与管理，同时可作为中医管理部门开展评价工作的参考和依据。
第三条 二级以上中医医院肛肠科按照本指南建设和管理。 第四条 中医医院肛肠科应当主要在中医理论指导下，应用药物和技术开展肛肠科诊疗工作。应注重突出中医特色，充分发挥中医优势，继承和创新发展中医特色诊疗技术，不断提高提高诊疗水平。
第五条 各级中医药管理部门应当加强对中医医院肛肠科的指导和监督，中医医院应当加强肛肠科的规范化建设和管理，保证中医特色优势的保持和发展。不断提高肛肠疾病中医诊疗水平，保证医疗质量和安全。
二、基本条件
第六条 中医医院肛肠科应当具备与医院级别、科室功能相适应的场所、设施、设备、药品和技术力量，以保障肛肠疾病诊疗工作有效开展。
第七条 中医医院肛肠科应当独立开设门诊，有条件的可开设病房。有急症处理能力的可以开设急诊。
第八条 中医医院肛肠科应当设置候诊区、诊室、并设独立的检查、治疗区，应当有与手术前准备及手术后处理相适应的处置场所，各区域布局合理，就诊流程便捷，并有良好的私密性以保护患者隐私。
中医医院肛肠科应当有良好的就诊环境，格局和设施应当符合医院感染管理的要求，无菌区、有菌区标识明确，医疗器械消毒、医疗垃圾分类符合医院感染管理要求。
肛肠科病房应当根据功能和任务需要设立治疗室、换药室、处置室、监护室或抢救室等，应当布局合理，便于使用。有条件的可以设置中药熏治室。应当有消毒隔离设施。
第九条 中医医院肛肠科应当根据医疗需要及其工作量，有病房的科室还应根据床位数，合理配备不同类别与数量的专业技术人员。
第十条 中医医院肛肠科设备设施配置，应当与医院级别、科室功能相适应，达到中医医院医疗设备配置标准(见附件1)要求。
设置中药熏治室的，应当配备熏治椅、中药加热设备、应急呼叫装置、消毒设备等。
第十一条 中医医院肛肠科应当建立健全并严格执行各项规章制度、岗位职责、诊疗规范与技术操作规程，保证医疗质量及医疗安全。
根据本科室情况，建立检查、中药熏洗、敷药、塞药、中药灌肠、穴位埋线、穴位注射结扎、枯痔、药物注射、切开、挂线等肛肠科常用诊疗技术及相应的管理制度。
三、人员队伍
第十二条 中医医院肛肠科执业医师中中医类别执业医师应占70%以上，并根据工作需要配备其它类别的执业医师。
第十三条 中医医院肛肠科医师队伍，高级、中级、初级专业技术职务任职资格的人员比例应当合理。应力求在不同年龄段无人才断档现象。对于本科室的主攻优势病种和主要病种，均有连续梯队，而不出现人才断层。
第十四条 中医医院肛肠科医生均应接受过中医肛肠科专门训练，掌握中医学和肛肠病学的基本理论、基础知识和基本操作技能。
住院医师经规范化培训后应熟练掌握本科室常见病种(病症)的诊断标准，掌握本科主要病种诊疗方案(规范)和基本诊疗技能，熟悉常用中药方剂150首，熟练掌握100首(见附件2)，必须掌握肛肠科专业常用方剂，掌握肛肠科常用诊疗技术的操作。具备独立处理肛肠科常见急症、肛肠科常见术后并发症的能力。
中医类别主治医师应当在达到住院医师基本要求基础上，对某些病种具有较高的中医诊疗水平。熟练掌握肛肠科常用诊疗技术，对临床常见的疑难病形成系统的中医诊疗思路，积累相当的诊疗经验，并能指导下级医师开展中医诊疗工作。
中医类别副主任及以上医师应当在达到主治医师基本要求基础上，具有较高的中医理论素养与丰富的实践经验，具备对少见肛肠疾病的中医诊断和应用中医方法处理疑难、危重肛肠疾病的能力。具备对本科室重要中医治疗方案作出最终决策的能力。
第十五条 中医医院肛肠科住院医师应在完成规范化培训中的转科培训后，在肛肠科上级医师指导下，重点培训常见肛肠病的诊断标准、本科主要病种的诊疗方案(规范)和基本诊疗方法及肛肠科常用诊疗技术的操作。
中医类别主治医师应在三级甲等医院肛肠科或肛肠科专科医院进修半年，取得合格证书。并主要通过外出参观学习、进修、跟师学习、参与课题研究等方式，重点培训疑难病的中医诊疗技术方法，新技术新方法，名老中医专家的学术经验等，明确个人专业发展方向，具有一项以上专业特长，掌握一项以上特色技术。
中医类别副主任医师以上人员主要通过专家专题讲座、疑难会诊讨论、参加高级研修班、主持和参与课题研究、参加学术会议、出国考察培训等方式，重点培训少见肛肠病和疑难、危重肛肠病的中医诊疗技术方法，中医肛肠科学术动向，中医肛肠病学新进展。
第十六条 肛肠科主任应具有从事肛肠科专业8年以上工作经验并具有一定的行政管理能力。二级中医医院的肛肠科主任应当由具备中级以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师，或系统接受过中医药培训2年以上的其它类别执业医师担任。三级中医医院肛肠科主任应由具备副高以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师，或系统接受过中医药培训2年以上的其它类别执业医师担任。
第十七条 中医医院肛肠科执业医师人数在10人以上的，应建立学术带头人制度。
学术带头人作为本科室的学术权威，应当在专业领域有一定学术地位，具有正高级专业技术职务任职资格，从事中医肛肠科专业临床工作20年以上。学术带头人负责本科室中医特色的传承和创新，负责组织研究确定发展方向与发展规划，组织制定与实施重点项目。
第十八条 中医医院肛肠科应做好本科室名老中医专家学术经验继承，采取师带徒、名医讲堂、专家工作室等方式，整理、传承名老中医专家的学术经验。
第十九条 中医医院肛肠科的学术继承人，从事中医肛肠科专业10年以上，二级中医医院应具有中级以上、三级中医医院应具有副高级以上专业技术职务任职资格。
学术继承人培养应当充分利用本科室、本院以及本地区的资源，通过跟师学习、进修、学术交流等方式，着重进行中医理论素养、诊疗技术、老专家独特经验、中医肛肠病学新进展等方面的培训。
第二十条 中医医院肛肠科护理人员应全部系统接受中医知识与技能培训。西医院校毕业的护士三年内中医知识与技能培训时间不少于100学时。 第二十一条 中医医院肛肠科护士应当经规范化培训合格，掌握中医药治疗肛肠科常见疾病的基本知识，掌握肛肠科常见病、多发病的基本护理知识和方法，掌握肛肠科护理常规和中药熏治、耳穴压豆、中药灌肠等肛肠科中医特色护理技术规程，掌握患者的术前准备、术后处理的护理技能，定期接受护理技能的再培训，提供具有中医药特色的肛肠病康复和健康指导。
第二十二条 中医医院肛肠科护士长负责本科的护理管理工作，是本科护理质量的第一责任人，二级中医医院应当具备护师以上专业技术职务任职资格、具有1年以上肛肠临床护理工作经验，三级中医医院应当具备主管护师以上专业技术职务任职资格、具有2年以上肛肠科临床护理工作经验。
第二十三条 中医医院肛肠科鼓励应用中医药方法，促进中医诊疗水平的提高。应根据医院要求及人员配备情况制定出各项奖惩制度，并对应实施。将辨证论治优良率、中成药辨证使用率、中医治疗率、门诊中药饮片处方占门诊处方总数的比例、急诊应用中医诊疗技术、急重症中医参与率、治愈好转率等纳入医师绩效考核指标体系，以完善激励机制和职称晋升制度。
科室应设年终考核制度，实行上级医师对下级医师的逐级考核：包括专科知识、操作技能、中药方剂等等。对副主任医师以上职称的医生要求每年完成给下级医生的中医药内容讲课20课时。
四、服务技术 第二十四条 中医医院肛肠科应当注重继承发扬中医传统诊疗技术，在保证医疗安全和患者利益的前提下，积极探索中医诊疗新技术。
第二十五条 中医医院肛肠科应当具备常见、多发肛肠病的诊治能力。二级中医医院应能开展内痔、外痔、混合痔、肛裂、肛痈、低位肛漏、轻度脱肛、悬珠痔、息肉痔、便秘、直肠炎、肛周湿疹、肛管上皮缺损等肛肠病的诊疗。三级中医医院应当在二级中医医院服务能力基础上，开展重度脱肛、高位肛漏、泄泻、息肉痔、锁肛痔、肠蕈、肛窦炎、肛门失禁、肛门直肠狭窄、骶尾部囊肿、骶尾部畸胎瘤、肠易激综合征、直肠前突、盆底肌痉挛综合征等顽固性便秘、下消化道出血等肛肠科疑难疾病的诊疗工作。
第二十六条 中医医院肛肠科应开展中药熏洗、敷药、塞药、中药灌肠等中医特色服务项目，能够开展结扎、枯痔、药物注射、切开、挂线等中医特色手术项目;积极创造条件开展针灸、挑治、穴位注射和穴位埋线等服务项目。
第二十七条 中医医院肛肠科应当制定常见肛肠病及本科室重点病种的中医诊疗方案，并定期对实施情况进行分析、总结及评估，以安全、有效、方便、经济为核心，不断优化诊疗方案。
第二十八条 中医医院肛肠科应当根据发展方向和建设规划，注重引进吸收新的诊疗技术，并以临床为基础、疗效为核心，在中医理论、技术方法、药物制剂等方面积极探索，大胆创新。对于本科长期应用、疗效显著的中医疗法及时进行总结、有条件时可进一步开发、推广。
中医特色手术疗法和外用制剂是体现中医医院肛肠科诊疗特色的重要方面。应当在保持现有传统特色制剂、手术方法的基础上，积极探索开发新的制剂、改进手术疗法，更好地满足临床需要。
五、环境形象
第二十九条 中医医院肛肠科应根据本单位和本科室实际情况，在环境形象上注重体现中医药文化。
第三十条 中医医院肛肠科环境形象建设的重点应包括门诊走廊和候诊区、病房走廊、换药室等区域。
第三十一条 中医医院肛肠科的环境形象建设，应通过内部装饰，重点传播中医药防治肛肠病的理念，宣传中医药防治肛肠病的知识，介绍中医药防治肛肠病的方法及专家特长，彰显中医药特别是本科室防治肛肠病的特色和优势，营造良好的中医药文化氛围。
宣传知识、介绍方法和彰显特色的具体内容，应依据病种的变化而及时调整。
第三十二条 中医医院肛肠科的内部装饰，根据不同的区域、内容，可以采用有关名医名言警句的书画作品、中医肛肠科历史人物和本科室名医塑像或照片、招贴画、橱窗展柜、实物、触摸屏、视频网络、宣传折页等方法。介绍中医药保健、中医药适宜技术及肛肠疾病中医诊疗方法等中医药基本知识。肛肠科病房应通过广播、板报、分发健康手册等形式宣传肛肠疾病围手术期中医药治疗方法及患者围手术期生活指南。
六、附则
第三十三条 肛肠科开展临床教学和科研工作，按照相关要求进行建设和管理。
第三十四条 中西医结合医院、中医专科医院、综合医院中医临床科室及以肛肠疾病诊疗为特色的，参照本指南进行建设和管理。
第三十五条 民族医医院肛肠科建设与管理，由各省、自治区、直辖市另行规定。
第三十六条 本指南由国家中医药管理局负责解释。 第三十七条 本指南自发布之日起实施。 附件1
中医医院肛肠科设备配备目录
一、二级中医医院妇科设备配备目录
诊察床、肛管直肠压力测定设备、肛门镜、肛门坐浴熏洗设备、结肠灌洗设备、结肠治疗仪、肛肠综合治疗仪、痔科套扎器
二、三级中医医院妇科设备配备目录
诊察床、肛管直肠压力测定设备、肛门镜、肛门坐浴熏洗设备、结肠灌洗设备、肛肠综合治疗仪、痔科套扎器、肛肠内腔治疗仪、肛门肌电图 附件2
中医医院肛肠科常用中药方剂目录
1.败毒散(《小儿药证直诀》) 2.防风通圣散(《宣明论方》) 3.葛根芩连汤(《伤寒论》) 4.四君子汤(《太平惠民和剂局方》) 5.参苓白术散(《和剂局方》) 6.补中益气汤(《内外伤辨惑论》) 7.香砂六君子汤(《古今名医方论》) 8.黄芪汤(《千金要方》) 9.健脾益气汤(《太平惠民和剂局方》) 10.四物汤(《仙授理方续断秘方》) 11.四物消风汤(《医宗金鉴》) 12.八珍汤(《丹溪心法》) 13.六味地黄丸(汤)(《小儿药证直诀》) 14.金匮肾气丸(《金匮要略》) 15.右归饮(《景岳全书》) 16.十全大补丸(《太平惠民和剂局方》) 17.一贯煎(《续名医类案》) 18.六君子汤(《医学正传》) 19.桃红四物汤(《医宗金鉴》) 20.六一散(《伤寒直格》) 21.二陈汤(《太平惠民和剂局方》) 22.真人养脏汤(《太平惠民合击局方》) 23.四神丸(《校注妇人良方》) 24.四逆散(《伤寒论》) 25.逍遥散(《太平惠民和剂局方》) 26.柴胡疏肝散(《景岳全书》) 27.痛泻药方(《景岳全书》) 28.当归芍药汤(《千金要方》) 29.丹栀逍遥散(《内科摘要》) 30.良附丸(《良方集腋》) 31.六磨汤(《证治准绳》) 32.沉香化滞丸(《中医大辞典》) 33.四磨汤(《济生方》) 34.枳实消痞丸(《兰室秘藏》)35.桃仁承气汤(《伤寒论》) 36.血府逐瘀汤(《医林改错》) 37.膈下逐瘀汤(《医林改错》) 38.槐花散(《普济本事方》) 39.十灰散(《十药神书》) 40.失笑散(《太平惠民和剂局方》) 41.地榆丸(《证治准绳》) 42.活血祛瘀汤(《外科正宗》) 43.黄土汤(《金匮要略》) 44.槐角丸(《太平惠民和剂局方》) 45.清营汤(《温病条辨》) 46.凉血地黄汤(《脾胃论》) 47.黄连解毒汤(《外台秘要》) 48.三黄丸(《证治准绳》) 49.当归龙荟丸(《丹溪心法》) 50.普济消毒饮(《景岳全书》) 51.龙胆泻肝汤(《外科正宗》) 52.芍药汤(《素问病机气宜保命集》) 53.白头翁汤(《伤寒论》) 54.青蒿鳖甲汤(《温病条辨》) 55.疏风清热饮(《医宗金鉴》) 56.玉女煎(《景岳全书》) 57.香连丸(《太平惠民和剂局方》) 58.黄芩汤(《伤寒论》) 59.乌梅丸(《伤寒论》) 60.三仁汤(《温病条辨》) 61.胃苓汤(《证治准绳》) 62.除湿胃苓汤(《医宗金鉴》) 63.二妙散(《丹溪心法》) 64.三妙丸(《医学正传》) 65.滋阴除湿汤(《外科正宗》) 66.化毒除湿汤(《疡科心得集》) 67.理中丸(《伤寒论》) 68.附子理中汤(《和剂局方》) 69.黄芪建中汤(《金匮要略》) 70.四逆汤(《伤寒论》) 71.当归四逆汤(《伤寒论》) 72.赤石脂丸(《中医大辞典》) 73.保和丸(《丹溪心法》) 74.木香槟榔丸(《儒门事亲》) 75.人参健脾丸(汤)(《景岳全书》) 76.枳实导滞丸(《内外伤辨惑论》) 77.凉膈清肠散(汤)(《证治准绳》) 78.麻子仁丸(《伤寒论》) 79.五仁丸(《世医得效方》) 80.苁蓉润肠丸(《金匮翼》) 81.济川煎(《景岳全书》) 82.增液承气汤(《温病条辨》) 83.大承气汤(《伤寒论》) 84.调胃承气汤(《伤寒论》) 85.酸枣仁汤(《金匮要略》) 86.甘麦大枣汤(《金匮要略》) 87.仙方活命饮(《校注妇人良方》) 88.五味消毒饮(《医宗金鉴》) 89.托里消毒散(《外科正宗》) 90.薏苡附子败酱散(《金匮要略》) 91.五神汤(《辨证录》) 92.止痛如神方(《医宗金鉴》) 93.大黄牡丹汤(《金匮要略》) 94.四妙勇安汤(《验方新编》) 95.阳和汤(《外科证治全生集》) 96.透脓散(《外科正宗》) 97.当归饮子(《济生全书》) 98.消风散(《外科正宗》) 99.增液汤(《温病条辨》) 100.百合固金汤(《慎斋遗书》)
第二篇：三级中医肛肠医院评审标准2018年版-国家中医药管理局
附件4
三级中医肛肠医院评审标准(2018年版)
第一部分 中医药服务功能
第一章
发挥中医药特色优势的措施
一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照定期评价。
三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
第二章
队伍建设
一、医院人员配备合理，符合国家有关规定。
二、有中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。
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第三章
肛肠专科建设
一、肛肠专科建设成效显著，亚专科设置合理，专科床位、设备、人员、技术等达到规定要求。
二、制定并实施肛肠专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。
三、中医类别执业医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维，专科医师应熟练掌握常用的中医肛肠疾病诊疗技术。
四、肛肠专科中医特色突出，优势病种以中医治疗为主，充分利用中医技术方法，优势病种服务量逐年增加。
五、开展中医临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。
六、专科综合救治能力较强，独立开展肛肠专科常见临床技术，具有肛肠专科急危重症及疑难疾病的救治能力，现代诊疗技术应与中医诊疗技术相结合。
七、开展肛肠专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。
八、有肛肠专科研究室，开展提高中医临床疗效的专科研究工作，并能将成果转化应用于临床。
第四章
临床科室建设
一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，
2 医院和科室命名规范。
二、按照中医医院《临床科室建设与管理指南》的相关要求加强科室建设与管理。
三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维,得到患者认同。
四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主。
五、开展肛肠急危重症和疑难病例会诊、救治，体现对肛肠专科有效的技术支撑。
六、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。
七、广泛、合理应用中医医疗技术，积极开展中医综合治疗。
八、使用一定数量的医疗机构中药制剂;中药饮片和中成药使用达到要求。
第五章
中药药事管理
一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。
二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。
三、医院中药饮片管理规范，采购、验收、储存、养护、调剂、煎煮符合要求。
四、加强中药饮片处方管理，建立中药饮片处方点评制度，
3 并落实。
五、加强医疗机构中药制剂管理。
六、积极开展个体化特色中药服务，挖掘整理特色中药疗法和传统中药加工方法，并推广使用。
七、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。
第六章
中医护理
一、护理管理组织体系健全，中医护理管理职能及各层次护理管理岗位职责明确。
二、加强中医护理队伍建设，中医护理人员配置合理。
三、积极开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医药特色的健康教育和康复指导。
四、积极运用中医护理技术，应用人次逐年上升。
五、开展中医护理质量评价，并持续改进。
六、积极开展中医护理科研工作。
第七章
文化建设
一、医院重视中医药文化建设。
二、医院价值观念体系体现中医药文化。
三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。
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四、加强医患沟通，构建和谐医患关系。
五、参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。
第八章
治未病服务
一、为发展治未病服务提供支撑。
二、治未病科功能定位准确。
三、治未病科基本条件满足业务需求。
四、按照要求规范提供治未病服务。
五、积极开展中医健康宣教,为下级医院提供技术指导。
第二部分 综合服务功能
第一章
基本要求和医院服务
一、医院设置、功能和任务
(一)坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。
(二)医院的功能、任务和定位明确，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划要求，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥300张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合《三级中医肛肠医院基本标准》。
二、医院服务
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(一)医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
(二)急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。
(三)维护患者合法权益，加强投诉管理。
(四)为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。
(五)执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
三、应急管理
(一)根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
(二)遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
(三)加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。
(四)明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
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(五)开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
四、临床医学教育
(一)教学师资、设备设施符合中医药院校教育、毕业后教育和中医药继续教育、师承教育的要求。
(二)承担本科及以上医学生临床教学和实习。
(三)承担基层中医肛肠临床人员培训。制定相关的制度、培训和师承教育实施方案，并有具体措施予以保障。
(四)开展继续教育和师承教育工作，有具体规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。
五、科研管理
(一)有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。
(二)承担各级各类以解决优势病种难点问题和提高中医临床疗效为核心的中医肛肠专业科研项目，获得院内外研究经费。
(三)有将研究成果转化为实践应用的激励政策，并在提高中医临床疗效上取得成效。
(四)依法取得相关资质，并按《药物临床试验质量管理规范》、《医疗器械临床试验质量管理规范》的相关要求开展临床试验。
(五)医院临床研究工作符合相关伦理审查规程和要求。
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第二章
患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份。
二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。
三、有手术安全核查管理制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
四、有临床“危急值”报告管理，妥善处理医疗安全(不良)事件。
五、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。
六、有医院感染风险防范机制，保障患者安全。
第三章
医疗质量
一、医疗质量管理组织与制度
(一)建立健全本机构医疗质量安全与风险管理体系，按照《医疗质量管理办法》等相关要求，细化并严格遵守18项医疗质量安全核心制度，院长为医疗质量管理第一责任人，切实履行医疗质量管理与持续改进的领导与决策职能。
(二)合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
(三)有医疗质量管理与持续改进方案;有医疗关键环节与重点部门管理标准与措施。医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。
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(四)建立与完善医疗质量管理制度、操作规范与临床诊疗指南;有医疗技术(包括限制临床应用的医疗技术、重点医疗技术和新技术、新项目)管理制度;设立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。
(五)科室负责人为科室质量与安全管理第一责任人。科室质量与安全管理小组成员接受质量管理培训，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。
二、医疗技术管理
(一)医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。
(二)医疗技术管理符合国家相关规定与管理办法。不应用未批准或已经废止和淘汰的技术与器械。
(三)有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。
(四)建立医院医疗技术管理档案;实行医疗技术分类管理;建立并落实手术分级与准入管理制度。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”管理，定期进行技术能力与质量绩效的评价。
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三、医技科室质量管理
(一)临床检验质量管理
1.临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。
2.有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。
3.由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。
4.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5.实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。
6.开展室内质控，参加室间质评;对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。
(二)病理质量管理
1.病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南(试行)》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。
2.从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南(试行)》要求，诊断与制片质量符合相关规定。
3.有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。
10 4.及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度并落实。 5.落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。
6.有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。
(三)医学影像质量管理
1.医学影像(普通放射、CT、MRI、超声等)部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。
2.有规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私;实行质量控制，定期进行图像质量评价。
3.提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。
4.制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。
四、其他科室质量管理
(一)手术治疗管理
1.实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，建立定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。
2.实行患者病情评估与术前讨论制度，遵守诊疗规范，制定诊疗和手术方案并记录在病历中。
11 3.患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。
4.医院有重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。
5.手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。
6.手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中;手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。
7.有质量与安全管理小组，定期分析影响围手术期质量与安全因素,有“非计划再次手术”与“手术并发症”等医院管理评价指标，实施管理与评价，改进手术质量与安全。
(二)麻醉治疗管理
1.有麻醉医师资格分级授权管理制度与规范、定期能力评价与再授权的机制，麻醉人员配备合理。
2.实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。
3.履行患者麻醉前的知情同意(包括治疗风险、优点及其他可能的选择)。
4.执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。
5.有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，麻醉并发症的防范措施到位。
12 6.建立术后镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。 7.建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。
8.定期分析麻醉管理评价指标，定期开展麻醉质量评价，确保患者麻醉安全。
(三)感染性疾病管理
1.执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。
2.感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，有重点传染病防治专家组。
3.根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
4.开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。
5.定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训;向公众开展传染病预防知识的教育、咨询。
(四)输血管理与持续改进
1.落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定输血管理制度，并进行培训。
13 2.设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。
3.加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、合理、科学用血。
4.开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害(SHOT)(输血传染疾病、输血不良反应、输注无效)的方案，严格执行输血技术操作规范。
5.开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
6.落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。
(五)医院感染管理
1.有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
2.开展医院感染防控知识的培训与教育。
3.按照《医院感染监测规范》，加强监测重点部门、重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
4.执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。
14 5.有多重耐药菌(MDR)医院感染控制管理的规范与程序，有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，对多重耐药菌医院感染实施监管与改进。
6.应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。 7.消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》及《医院隔离技术规范》的要求。
8.医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势;根据医院感染风险、医院感染发病率和(或)患病率及其变化趋势改进诊疗流程;定期通报医院感染监测结果。
9.医院感染信息化建设满足医院感染监控、灭菌产品质量管理需要。
五、住院诊疗管理
(一)由符合法定资质的医务人员按照制度、质量管理要求、诊疗指南与规范，对住院患者提供同质化医疗服务。
(二)科室负责人全面负责本科室住院诊疗，各级医师职责明确并落实，加强入院检诊与患者病情评估，落实知情同意制度。
(三)对危重疑难患者实施多学科综合诊疗，有适宜的院内外会诊制度与流程管理。
(四)规范激素、肠道外营养、抗菌药物、化学治疗药物等重点治疗药物的使用。
(五)有规范的出院管理制度，向患者提供规范的出院小结、
15 出院医嘱、出院后的治疗康复与随访方案。
六、病历(案)质量管理
(一)按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，配备专(兼)职人员负责病案质量管理与持续改进工作，配备相应的设施、设备与人员梯队。
(二)按规定保存病历资料，保证可获得性。
(三)建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。
(四)采用国际疾病分类与代码(ICD-10)、中医病证分类与代码(TCD)与手术操作分类(ICD-9-CM-3)对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。
(五)电子病历管理符合规定要求。电子病历个人信息有严格的安全保护措施。
第四章
药事管理
一、加强药品管理，有效控制药品质量，保证用药安全。
二、执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。
三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。
四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。
16
第五章
护理质量管理
一、加强护理质量管理，制定护理制度、常规和操作规程。
二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，。
三、根据《分级护理》(WS/T431-2013)的原则和要求实施护理措施。
四、实施责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业、人性化护理服务，优质护理服务落实到位。
五、按照特殊护理单元的相关管理规范进行质量管理与监测。
第六章
医院管理
一、强化法律意识，依法开展执业活动。
二、建立健全医院管理制度，合理设置管理组织。
三、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗、科研和服务需要。
四、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。
五、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。
六、建立健全行风建设组织体系和工作机制，完善社会评价指标体系并实施。
第三部分 党的建设
17
第一章
加强党的领导
一、健全并完善党委工作制度，落实“一岗双责”要求。
二、建立重大事项管理制度，落实党务公开。
三、坚持党管干部、党管人才的原则。
四、加强对统战群团工作的领导，推进精神文明与文化建设。
五、加强领导班子和干部队伍的作风建设。
第二章
加强基层党的建设
一、加强基层党支部建设，认真落实“三会一课”制度，完善工作机制。
二、发挥党支部战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。
三、加强对党员的教育、管理、监督和服务功能，提高党员素质。
第三章 反腐倡廉建设
一、建立健全党风廉政建设责任制度和体系。
二、加强党风廉政、反腐倡廉的宣传教育，完善对权力的制约和监督，实行廉洁风险防控。
三、加强对廉洁自律各项制度执行情况的监督。
18
第三篇：肛肠科医院感染监控小组工作制度
科室医院感染监控小组，由本科兼职监控医师组成，其主要职责是：
一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定本科室医院感染管理制度，记录在医院感染监控小组活动记录本上。
二、本科感染监控小组每月要召开一次会议，汇总消毒隔离落实情况。有院感病例发生时要认真分析原因，查找感染环节，采取有效整改措施，并有活动记录。
三、发现医院感染散发病例时，经感染监控小组登记后，于24小时内填卡报告院感科。监控医师及时取样送病原学检验和药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人。
四、发现有医院感染流行暴发趋势时，及时报告医院感染管理科;发生突发公共卫生事件及时报医院感染管理科。
五、本科诊疗室、处置室每季须做空气、物体表面、医护人员手监测(每月25号左右);使用中的消毒剂每季做生物监测一次;每半年进行一次紫外线照射强度监测并记录。科室对监测资料要妥善保存，有问题时要认真查找原因，召开专题会议，采取有效措施，并有过程记录。
六、掌握抗感染药物合理使用原则。
七、严格执行无菌操作技术和消毒灭菌隔离制度。医务人员发生锐器伤应急处理后，及时报医院感染管理科。
八、每季度进行医院感染知识培训2次并记录。
第四篇：肛肠科个人工作总结
个人事迹报告
时光飞逝，岁月如梭，转眼间2015年即将过去，回首2015，我内心感慨万千。在这一年里，我在肛肠科主任和护士长的正确领导下、在同事们的关心与帮助下，本着“一切以病人为中心，一切为了病人”的服务宗旨，刻苦钻研业务知识，努力提高理论知识，熟练掌握各项临床操作技能，充分发挥岗位职能，以“高标准、严要求”作为工作的出发点和落脚点，始终把“安全第一”放在首位，较好的完成了各项护理工作，在思想、学习和工作等方面取得了新的进步。
一、在思想政治方面，积极拥护附院的各项方针政策和规章制度，以病人为中心，严格按一名优秀合格护士的标准要求自己。在我院完成JCI认证的过程中，改变了以往做事浮躁的思想，事无巨细，认认真真的完整自己的护理工作。
二、在日常工作中，一方面通过积极学习各项新技术、新业务提高自身业务水平。自成立肛肠科二病区以来，因二病区是多学科病区，通过护理乳甲科、疼痛科和皮肤科等科室病人增长了相关护理技能，提高了业务水平。另一方面，在工作中严谨细致、尽职尽责。在过去一年的工作中实现零差错事故事件和无病陪人投诉事件。在我科进行的QCC项目中担任协调员一职，积极协调数据的收集、分析工作，通过认真工作，我科的QCC项目获得了全院第三名的好成绩。在我院进行的人本卫优质护理病房的检查中，通过负责病房管理方面的工作，最终我科荣获院第四名的好成绩。作为一名科级护理培训师，一方面，积极参与并从事本科室人员的全年培训计划的组织、协调及上报工作。另一方面，本人积极参加实习带教工作，2015年带教人次达50次之多。作为我院糖尿病小组成员之一，积极参加院内组织的相关培训，提高了自身业务素质。我努力克服自身的不足，取长补短，戒骄戒躁，不断完善自己，争取在新的一年在各方面更上一层楼，取得更加辉煌的业绩。
三、严于律已，不断加强作风建设。一年来我对自身严格要求，始终把舍得付出、默默无闻作为自己的准则，始终把作风建设的重点放在严谨、细致、扎实、脚踏实地埋头苦干上。在工作中，以制度、纪律规范自己的一切言行，严格遵守各项规章制度，尊重领导，团结同志，谦虚谨慎，不断改进工作作风;坚持做到不利于肛肠科的事不做。与同事们心往一处想，劲往一处使，不会计较干得多，干得少，只希望把所有工作圆满完成。
在即将过去的一年里，再次感谢科肛肠科主任和护士长给予的教育、指导、批评和帮助，感谢同事们给予的关心和支持。 在即将迎来的2016年，我会继续发扬过去一年中的兢兢业业、不怕吃苦的精神，做好自己的本职工作，急病人之所急，想病人之所想。通过努力学习取得中级护理职称进一步提高自身业务素质。2015年底我科被评为中医示范病房，新的一年里我将积极学习中医相关知识和操作技能，为我科顺利实施各项中医项目献计献策。以院规章制度鞭策自己不断前进，以南丁格尔精神激励我更加努力的工作。为附院的护理事业作出自己应有的贡献!
第五篇：肛肠科工作计划、总结
2010肛肠科工作总结
2010年是不平凡的一年，我科室在院领导和其他各科室的大力支持与关心下，在科室全体员工的共同努力下基本完成了2010年各项工作任务，并且为来年的工作也奠定了一定的基础。现将本工作总结如下：
一、较好的完成了各项经济指标，经济效益有所提高。门诊平均人次也比往年有所增加。
二、科室管理方面
1、医疗管理：认真执行国家法律法规，及医院的各项规章制度，严抓医疗水平及医疗服务质量，科室主任以身作则，对每一位就诊患者视如亲人，真正将温情服务理念渗透到每一位患者。对患者认真负责，明确诊断，精心治疗合理用药。本未发生任何医疗事故和医疗纠纷。
2、质量管理：严格按照医院各项指标，管理要求科室的日常工作，每日进行自控自检，发现不足之处分析原因，并且及时整改，对所发现的问题积极组织科室人员讨论分析，明确科室工作纪律及劳动纪律奖罚公正分明。
3、人才建设：健全人才梯队，加大人才培养力度。经常组织科室所有工作人员进行业务理论学习，学习最新的技术与治疗方案，使得科室人员的理论与实际相结合，更好的为患者服务。
4.积极参加社会公益活动及宣传：科室根据工作需要，积极协同其他科室一同下乡义诊，积极宣传医院和科室，提升了我院我科在社会的知名度，树立了良好的形象，受到了社会各界的一致好评，同时也起到了一定的社会和经济效益。
2010肛肠科工作计划
二零一零一年来，在院班子和院长领导下，在医院各科室的支持帮助下，我科同志，在思想上，解放思想，更新观念，增强事业心和责任心;在工作上，结合本科室工作性质，以医院工作为中心，求真务实，踏实苦干，完成本科的工作任务，现总结如下：
一、全科人员在政治上学习胡锦涛讲话的精神，加强“为人民服务”的世界观、人生观、价值观，发扬优良传统，牢固“一切为病员服务”的理念，加强医患沟通，用 “八荣八耻”的标准规范的言行，良好的思想道德修养，自我批评，坚决抵制药品购销中的不正之风，将反商业贿赂到政治思想的来认识和对待，科室内无医药回扣。
二、全科人员能够自觉遵守院内规章制度和劳动纪律，小事讲风格，大事讲原则，从不闹无原则纠纷，工作中互相支持，互相理解，科工作人员分工，各司其职，各负其责，团结务实，克服人手少、任务重、人员结构不的状况，进行医疗服务工作。按“二级甲等”中医院的要求从事临床工作，台帐的整理工作，学习岗位职责、核心制度。以职责、制度的要求工作，学习“三基”并岗位练兵，要求严谨作风、严密组织。规范用药、收费、服务到人。
三、“总量控制、结构”。科室内部医疗结构，措施，想方设法降低医疗费用。抓用药。抓单病种费用。抓一次性材料的使用。病床周转。一系列强措施，本科室今年圆满完成医院下达的费用指标，在科室增长速度较快的情况下，使费用维持在较低的，减轻的负担。
四、在疗效的基础上寻求新的手术方法，总结临床经验，让病人花最少的钱最好的。与此同时，整理挖掘古方、验方，发挥好中医药治疗肛肠科常见多发病的优势。
五、在宣传工作上，多种途径，宣传我院整体功能、医疗范围、专科专病、名医、名药、大型医疗设备的新项目等，提高了医院整体知名度和专家名医专科专病知名度，为医院的发展起到推动的作用。
六、健全人才梯队，加大人才培养力度。
七、研发院内制剂，突出特色鲜明的诊疗技术在临床的运用。使用中药熏洗、敷药、塞药、中药灌肠、穴位埋线、穴位注射、结扎、药物注射、切开、挂线等常用诊疗技术。
一年来，在全科同志的努力下，我科出色地了完成本科室工作任务，但工作标准和工作质量与要求的还有差距，思路还需要宽阔。在新的一年里，要加大政治学习，提高工作质量，团结、高标准地完成本科的工作任务和交办的临时指令性工作任务。
2011肛肠科工作计划
在过去的一年里，在院班子和院长领导下，在医院各科室的支持帮助下，我科同志，在思想上，解放思想，更新观念，增强事业心和责任心;在工作上，结合本科室工作性质，以医院工作为中心，求真务实，踏实苦干，完成本科的工作任务。新的一年里，为了取得更大的进步，现采取如下措施：
一、全科人员在政治上学习胡锦涛讲话的精神，加强“为人民服务”的世界观、人生观、价值观，发扬优良传统，牢固“一切为病员服务”的理念，加强医患沟通，用 “八荣八耻”的标准规范的言行，良好的思想道德修养，自我批评，坚决抵制药品购销中的不正之风，将反商业贿赂到政治思想的来认识和对待，科室内无医药回扣。
二、全科人员能够自觉遵守院内规章制度和劳动纪律，小事讲风格，大事讲原则，从不闹无原则纠纷，工作中互相支持，互相理解，科工作人员分工，各司其职，各负其责，团结务实，克服人手少、任务重、人员结构不的状况，进行医疗服务工作。按“二级甲等”中医院的要求从事临床工作，台帐的整理工作，学习岗位职责、核心制度。以职责、制度的要求工作，学习“三基”并岗位练兵，要求严谨作风、严密组织。规范用药、收费、服务到人。
三、“总量控制、结构”。科室内部医疗结构，措施，想方设法降低医疗费用。抓用药。抓单病种费用。抓一次性材料的使用。病床周转。一系列强措施，本科室今年圆满完成医院下达的费用指标，在科室增长速度较快的情况下，使费用维持在较低的，减轻的负担。
四、在疗效的基础上寻求新的手术方法，总结临床经验，让病人花最少的钱最好的。与此同时，整理挖掘古方、验方，发挥好中医药治疗肛肠科常见多发病的优势。
五、在宣传工作上，多种途径，宣传我院整体功能、医疗范围、专科专病、名医、名药、大型医疗设备的新项目等，提高了医院整体知名度和专家名医专科专病知名度，为医院的发展起到推动的作用。
六、健全人才梯队，加大人才培养力度。
七、研发院内制剂，突出特色鲜明的诊疗技术在临床的运用。使用中药熏洗、敷药、塞药、中药灌肠、穴位埋线、穴位注射、结扎、药物注射、切开、挂线等常用诊疗技术。
在新的一年里，在全科同志的努力下，我科能出色地了完成本科室工作任务，但工作标准和工作质量与要求的还有差距，思路还需要宽阔。在新的一年里，要加大政治学习，提高工作质量，团结、高标准地完成本科的工作任务和交办的临时指令性工作任务。