化工事故案例分析

第一篇：化工事故案例分析

化工事故案例

第一部分

化工行业

„综述‟化工行业具有专业性强、技术复杂、生产工艺长、连续性强等特点;生产使用的物料大多具有燃烧性、爆炸性、毒害性、腐蚀性、放射性;生产过程中使用的压力容器、压力管道等化工专业设备多，设备运行环境苛刻，且生产装臵日趋大型化、自动化。在化工行业中潜在的不安全因素、事故隐患明显高于其他行业，只要任何一个环节中存在的不安全因素和事故隐患，得不到及时的预防和有效的监控，随时都有发生安全生产事故的可能，尤其应注意试生产，设备检修，开、停车，危险物品的存放等环节，作业过程中坚决杜绝违章操作、违章指挥、违反劳动纪律的现象发生。对涉及到危化品生产、储存项目的新、改、扩建时，必须按要求进行设立审批等相关手续，危化品使用企业要进行定期安全评价;对动火、受限空间等危险作业严格执行审批、票证制度，必须在落实安全措施后方准施工。

一、试生产环节事故案例

●案例

某化工公司未经审批新建氟化工生产线(最终产品属于危险化学品)，生产厂房由硝化工段、氟化工段和氯化工段三部分组成。该企业未对员工进行相关培训即进行氯化工段试生产，首次向氯化反应塔塔釜投料，投料结束后通入导热油加热升温，塔釜温度上升到130℃，此时开始向氯化反应塔塔釜通氯气，操作工发现氯化反应塔塔顶冷凝器没有冷却水，请示工段领导后继续加热升温，40分钟后，因物料长时间处于高温状态最终导致其分解，氯化反应塔发生爆炸。造成厂房全部倒塌，死亡22人，受伤29人，其中3人重伤。 ●点评

该公司新建的氟化工生产线最终产品属于危险化学品，依据《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产许可证条例》(中华人民共和国国务院令 第397号)、《危险化学品安全管理条

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面未挂标识牌)，致使反应温度迅速上升，反应釜内的物料大量汽化、釜内压力迅速升高而导致爆破片动作，含甲醛蒸汽的物料从放空管冲出引起火灾，造成1名操作人员死亡。事故发生后，在对该岗位以往操作记录的检查中发现，操作记录中有多处控制指标超标的情况记录。 ●点评

本起事故中由于操作人员未能熟练掌握本岗位的安全操作技能，在需打开反应釜夹套冷却水降温时，却误打开了蒸汽阀，致使釜内压力迅速升高而最终引起了事故的发生。依据《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。在生产现场该公司未对输送属于危险化学品物质的管道进行危险标识，违反了《工业管道的基本识别色、识别符号和安全标识》(GB7231-2003)中的相关规定。 ●提示

一)、生产经营单位应加强对从业人员的安全生产教育和培训，并做好相关记录，以保证从业人员具备必要的安全生产知识，尤其应加强对操作人员应会安全知识的教育和培训，对从业人员进行安全生产教育和培训，控制人的不安全行为，对减少生产安全事故是极为重要的; 二)、安全生产教育和培训的内容，主要包括以下几个方面：

⒈安全生产的方针、政策、法律、法规以及安全生产规章制度的教育和培训;

⒉安全操作技能的教育和培训，实行入厂教育、车间教育和现场教育的三级教育和培训;

⒊安全技术知识教育和培训;

⒋对特种作业人员的安全生产教育和培训; 三)、生产经营单位应对工业生产中非地下埋设的气体和液体的输送管道进行识别标识，以便于识别工业管道内的物质。管道内的物质，凡属于GB13690所列的危险化学品，其管道应设臵危险标识;

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●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位进行爆破、吊装等危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。该公司在进行动火危险作业时未安排专人进行现场安全管理，动火作业过程中未严格执行《化学品生产单位动火作业安全规范》(AQ3022-2008)，在选取动火分析的取样点、确定动火分析的合格判定标准、分析时间与动火时间的间隔、动火证的办理过程中都存在着严重违章行为，致使煤气总管中残留的易燃易爆性气体，在煤气管道被割穿的瞬间遇点火源而引发管内气体爆炸，导致一名作业人员高处坠落后死亡。 ●提示

一)、动火作业时公司应安排专门人员进行现场安全管理，以确保操作规程的遵守和安全措施的落实; 二)、应明确在动火作业过程中各个人员的职责，化学品生产单位动火作业应严格执行《化学品生产单位动火作业安全规范》(AQ3022-2008)：

⒈动火作业时应科学确定动火分析的取样点、取样数量，以及分析数据的准确性;

⒉动火分析的合格判定标准应为：当被测气体或蒸气的爆炸下限大于等于4%时，其被测浓度应不大于0.5%(体积百分数);当被测气体或蒸气的爆炸下限小于4%时，其被测浓度应不大于0.2%(体积百分数);

⒊取样与动火间隔不得超过30 min，如超过此间隔或动火作业中断时间超过30 min，应重新取样分析;

⒋动火人应参与安全措施的制定、应逐项确认相关安全措施的落实情况;动火作业的审批人是动火作业安全措施落实情况的最终确认人，应到现场了解动火部位及周围情况，检查、完善防火安全措施。 三)、在有多个检修项目同时进行时，应充分分析各项检修项目的危险性及相互间的关联性，对相互间有影响的项目，应制定有针对性的安全措施，明确作业时的相互协调及注意事项。

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严格执行进塔入罐的“八个必须”：

⒈必须申请办证，并得到批准; ⒉必须进行安全隔绝;

⒊必须切断动力电，并使用安全灯具; ⒋必须进行臵换、通风;

⒌必须按时间要求进行安全分析; ⒍必须佩戴规定的防护用具;

⒎必须有人在器外监护，并坚守岗位; ⒏必须有抢救后备措施; 四)、在布臵生产工作的同时，需同时布臵相关安全注意事项。

(三)设备检修作业事故案例

●案例

某公司净化工段变压吸附岗位气动切断球阀出现异常情况(管道内输送介质为一氧化碳)，当班操作工打开旁路，切断变压吸附系统，随后电话通知仪表工段，一名仪表工来变压吸附岗位询问情况后，独自一人到现场去查找问题，操作人员在操作室操作开关配合，过了一会，仪表工告诉操作人员说阀门出现故障，需要维修。十几分钟后，操作人员到外面看，没有看到人，以为仪表工回去了，便没有在意。大约3小时后，仪表工段当班的另一名仪表工发现去变压吸附岗位维修的仪表工还未回来，就立即赶到维修现场寻找，发现他躺在变压吸附平台上，随后立即将他送往医院抢救，经诊断确认已死亡。事故发生后经过对其他仪表维修人员的询问发现，维修人员对吸附岗位存在的危险因素和应采取的防范措施都不清楚，也未有人告知。 ●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。该公司未向仪表维修人员告知在变压吸附岗位维修仪表时存在的危险因素、防范措施，造成仪表维修人员的安全防范意识不强，事故发生时虽然系统

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出租给具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人，对施工单位的资质严格把关，并明确双方的安全管理责任; 二)、生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设臵明显的安全警示标志; 三)、检修前，设备使用单位应对参加检修作业的人员进行安全教育，安全教育主要包括以下内容：

⒈有关检修作业的安全规章制度;

⒉检修作业现场和检修过程中存在的危险因素和可能出现的问题及相应对策;

⒊检修作业过程中所使用的个体防护器具的使用方法及使用注意事项;

⒋相关事故案例和经验、教训; ⒌其他应注意事项。

四、检修后开车环节事故案例

●案例

某化工厂停车大修，其中一个项目是压缩岗位压缩机(输送介质煤气)检修，包括更换进气阀门、压缩机本体大修等内容。压缩岗位压缩机检修项目即将结束前造气工段已经开车，并向煤气总管输送煤气，同时造气工段将这一情况通知了压缩岗位。压缩机检修结束后，未进行验收即准备开车。操作人员未检查进气阀门的开关状态，即开启压缩机，不一会儿就闻到一股煤气味，立即停车佩戴空气呼吸器，现场检查发现进气管道已破裂，有煤气漏出，随即关闭了煤气总阀，避免了更大事故的发生。 ●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。压缩机岗位操作人员在开机前未按岗位操作规程的要求，未进行开机前的检查即仓促开车，使进气管道破裂，引发了煤气泄漏事故的发生，因采取的应急处理措施得当，避免了事态的进一步扩大。

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企业对仓库进行了雨季来临前的安全检查，发现了问题，但没有及时进行处理，最终引发了事故的发生。 ●提示

一)、生产经营单位应采购符合规范、要求的原材料，如：保险粉应用桶装; 二)、危险化学品仓库应根据要求安装温度仪、湿度仪、可燃气体报警仪等设备、设施，应定期检查库房内温度、湿度、库内存放物品情况，并做好记录; 三)、危险化学品使用单位应将危险化学品的有关安全卫生资料向职工公开，教育职工识别安全标签、了解安全技术说明书、掌握必要的应急处理方法和自救措施，并经常对职工进行工作场所安全使用化学品的教育和培训; 四)、生产经营单位应针对防风、防雷、防雨、防冻等专项要求，明确进行经常性检查，对检查中发现的安全问题，应当立即处理; 五)、生产经营单位在事故隐患治理过程中，应当采取相应的安全防范措施，防止事故发生; 六)、危险物品储存的基本要求：

⒈危险化学品应储存在专门的仓库中，并应有符合规定的包装，包装上应附有危险化学品安全标签;

⒉储存物品的地点、仓库、场院应严禁烟火，并配臵符合规定的照明和消防器材;

⒊存放物品的货架、容器等，应具有相应的强度、刚度、耐腐蚀性能;

⒋应根据危险化学品的性质，采取隔离、隔开、分离的储存方式;

⒌储存化学物品，应按其特性要求存放，并设臵相应的支架或箱柜，配备必要的器皿、工具和工作人员的防护用品;

⒍各类危险化学品不得与禁忌物料混合储存;

⒎储存危险、剧毒和放射性物品，应严格执行有关规定。

六、防雷、防静电事故案例

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●案例1 某化学试剂厂生产过程中使用甲苯为原料，该厂向反应釜加甲苯的方法是：先将甲苯灌装在金属筒内，再将金属筒运到反应釜旁边，用压缩空气将甲苯从金属筒经塑料软管压向反应釜内。一次作业过程中发生强烈爆炸，继而猛烈燃烧近2小时，造成3人死亡，2人严重烧伤。经分析，确认是静电火花引起的爆炸。经计算，塑料软管内甲苯的流速超过静电安全流速的3倍。甲苯带着高密度静电注入反应釜，很容易产生足以引燃甲苯蒸气的静电火花。 ●案例2 某厂环氧乙烷从管道中泄漏，液态环氧乙烷喷出后急剧汽化，使周围空间迅速达到爆炸极限，喷出的物料与裂缝处摩擦产生大量静电，加之设备管道无静电跨接装臵，随即发生了一起爆炸事故，造成部分建筑倒塌，2名操作人员被埋在废墟中。

●防静电技术措施

一、减少静电的产生量：如限制液体流速、管道光滑顺直等;

二、加速静电的泄露与中和： 一)、静电接地连接; 二)、等电位连接; 三)、增加空气湿度; 四)、静电缓冲; 五)、加入防静电剂; 六)、穿防静电工作服; 七)、防静电地板; 八)、静电的中和;

三、静电屏蔽

七、报警装置、联锁装置缺陷事故案例

●液位报警仪、可燃气体报警仪事故案例

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●提示

一)、生产经营单位使用新设备，必须了解、掌握其安全技术特性，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训，如：化工企业采用新的控制系统DCS、报警仪等; 二)、针对采用的新设备等应制定相应的岗位操作规程，明确操作中应注意的安全要点，并根据实际情况及时修改、完善; 三)、生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字; 四)、从业人员发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告;接到报告的人员应当及时予以处理。

八、设备、设施缺陷事故案例

(一)使用设备不密闭事故案例

●案例

某化工企业生产沥青类产品，使用原材料有沥青、120#溶剂汽油等，生产过程中先将沥青加热至180℃变成液态后，投到敞口的反应釜中，然后用泵将溶剂汽油打入敞口反应釜中进行搅拌，溶剂汽油遇180℃的沥青，有部分挥发至空气中与空气形成混合气，达到浓度时遇火源即发生爆燃，烧伤了正在作业的3名员工，其中1人死亡，2人重伤。 ●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件;不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。《生产设备安全卫生设计总则》(GB5083-1999)规定：生产、使用、贮存和运输易燃易爆物质和可燃物质的生产设备，应根据其燃点、闪点、爆炸极限等不同性质采取相应预防措施。该公司生产过程中使用可燃物质的生产设备为敞口型反应釜，公司对敞口反应釜未采取任何预防措施，致

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管膨胀节更改为金属软管，设备负责人提出两者不能相互替代的意见时，总经理未予采纳。 ●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。金属软管不具备金属波纹管膨胀节的温度、压力补偿功能，在该公司设备负责人提出两者不能相互替代时，未能引起公司总经理的重视，仍决定使用金属软管，最终导致了事故的发生。 ●提示

一)、生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。危险物品的生产、经营、储存单位以及矿山、建筑施工单位的主要负责人和安全生产管理人员，应当由有关主管部门对其安全生产知识和管理能力考核合格后方可任职; 二)、企业在检修、安装设备过程中要严格按照设计要求，使用符合要求的配件; 三)、生产经营单位的从业人员有权对本单位安全生产工作中存在的问题提出批评、检举、控告;有权拒绝违章指挥和强令冒险作业。生产经营单位不得因从业人员对本单位安全生产工作提出批评、检举、控告或者拒绝违章指挥、强令冒险作业而降低其工资、福利等待遇或者解除与其订立的劳动合同。

九、盲目施救事故案例

●案例

某公司生产过程中使用液氨为主要原材料，外购液氨通过槽车运输至公司后，通过管道卸至液氨储罐以供使用。一次在卸料过程中发生液氨泄漏，操作人员闻到一股很浓的刺激性恶臭味后，到事故柜那拿起正压自给式呼吸器准备佩戴，因不会使用，在未戴正压自给式呼吸器与未穿防护服的情况下，到现场检查泄漏部位，不一会儿即倒在地上，正好路过

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第二部分

冶金行业

„综述‟冶金行业容易发生爆炸、灼烫、中毒、高处坠落、触电、物体打击和机械伤害等事故，特别是冶炼生产中的高温液体喷溅、钢水(铁水、铝水等)包倾覆、煤气和氨中毒、爆炸事故以及起重事故等，容易引发群死群伤。冶金行业主体工艺和设备温度高，产出高温液态金属及液渣在冶炼、转运、浇铸过程中危险性极大，尤其应注意投料时炉料应保持干燥;调运熔融金属的起重机械应符合冶金专业起重吊的要求，因作业环境恶劣，其事故发生率较高;浇铸场地地坑中应保持干燥。生产过程中各种工业气体使用越来越广，如：煤气、液氨等危险物质的使用，在回火炉的操作中应严防空气进入，特别在突然失电时，应立即用氮气保护，维持炉内正压;生产现场存在作业空间狭窄的现象，往往因安全通道不畅而造成紧急情况下事故的发生。

一、原料、半成品、成品堆放事故案例

●案例

某钢管有限公司精整车间一名场地工站立于两堆钢管堆放区之间，进行作业时，钢管堆放处(钢管堆放高度约2.5米)突然倒下一根钢管将其砸伤，经医院抢救无效于当日死亡。在对该厂的检查中发现企业未制定有关物料堆放的管理规定，生产现场、仓库物料乱堆乱放的情况十分严重。 ●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位的主要负责人应组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程。该公司钢管堆放杂乱超高，且无固定措施，堆放区域与作业区域之间没有足够的安全间距，钢管从高处倒下，造成在此作业的人员受伤致死。 ●提示

一)、生产经营单位应建立、健全本单位的安全生产规章制度操作规程，安全生产规章制度主要包括两个方面的内容：

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喷出，工人来不及撤离而造成3人烫伤。经调查发现，由于浇铸模具地坑下潮湿，水分被泥芯吸入，在浇注过程中，当高温铁水注入模具型腔后，铁水的高温使泥芯吸入的水分瞬间气化，产生的大量气体集中型腔内不能顺利排出，型腔内的气压增大，最终造成气爆事故发生。经对该公司检查时发现：公司制定了《浇铸岗位安全操作规程》，其中明确规定浇铸前要对浇铸模具地坑、泥芯进行检查，发现潮湿时应严禁进行浇铸作业。

●使用危险物质爆炸事故案例

某冷轧厂回火炉车间，2号钟罩式回火炉通氢气结束，在进行出炉前准备工作(氢气、氮气由本厂氨分解装臵产生)，该厂制定的《回火炉操作规程》中规定：关闭氢气流量计后开启氮气流量计供气，只有待钟罩式回火炉外罩温度降到规定要求后，方可拆外罩紧固螺栓。一名操作工因急于下班，在钟罩式回火炉外罩温度未降到规定要求的情况下，用工具拆卸紧固螺栓，在拆松的瞬间，泄漏出的气体遇空气、火源产生闪爆，造成本人受伤，经送医院抢救无效后死亡。

●灼烫事故案例

某特钢有限公司《转炉岗位操作规程》中明确规定：入炉散状材料应保持干燥。转炉车间在一次转炉加冷料作业过程中，铸铁脱模泥浆沉积物伴随生铁块一起加入炉内，由于脱模泥浆沉积物比较潮湿，在进入转炉内后沉入铁水，脱模泥浆沉积物内的水分瞬间发生气化，并造成炉内钢渣喷溅，从转炉内喷溅出来的高温炉渣导致作业现场6人遭受不同程度烫伤。事故发生后，企业立即将伤员送往医院抢救，6名伤者中有1人经医院抢救无效死亡。

●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和

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●提示

一)、生产经营单位应加强对从业人员的安全生产教育和培训，并做好相关记录，以保证从业人员具备必要的安全生产知识，尤其应加强对操作人员应会安全知识的教育和培训，对从业人员进行安全生产教育和培训，控制人的不安全行为，对减少生产安全事故是极为重要的; 二)、安全生产教育和培训的内容，主要包括以下几个方面：

⒈安全生产的方针、政策、法律、法规以及安全生产规章制度的教育和培训;

⒉安全操作技能的教育和培训，实行入厂教育、车间教育和班组教育的三级教育和培训;

⒊安全技术知识教育和培训;

⒋对特种作业人员的安全生产教育和培训; 三)、进入受限空间作业(一切通风不良、容易造成有毒有害气体积聚和缺氧的设备、设施和场所都叫受限空间，在受限空间的作业都称为受限空间作业)时应采取以下安全技术措施：

⒈作业前认真进行危害辨识;

⒉进入受限空间作业必须办理《进入受限空间作业许可证》，并要严格履行审批手续;

⒊进入受限空间作业前，实施隔断(隔离)、清洗、臵换通风;

⒋作业前严格进行取样分析; ⒌安排专人进行作业安全监护; ⒍必要时采取个体防护措施;

⒎进入受限空间作业应有足够的照明，应使用安全电压和安全行灯;

⒏在受限空间内动火，必须按规定同时办理动火证和履行规定的手续。

四、用电安全事故案例

●案例

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(5)根据生产现场情况，在不宜使用380/220伏电压的场所，应使用12～36伏的安全电压;

(6)禁止非电工人员乱装乱拆电气设备，更不得乱接导线;

(7)加强技术培训，普及安全用电知识，开展以预防为主的反事故演习。

五、高温中暑事故案例

●案例1 某铸造企业采用电炉熔炼，造型、浇铸工作由两班人员分别进行作业，因受市场影响，产量下降，企业决定将造型班、浇铸班合并，造型人员即要造型又要浇铸。某日天气预报报告气温37℃，当第三炉熔炼结束，浇铸完成后，有数名造型工人出现头昏、心慌、恶心等中暑前兆，经送医院紧急医治恢复正常。 ●案例2 某带钢有限公司带钢生产流水线上，在夏季高温季节时，公司采取每班由两批工人每隔2小时轮流进行作业的方式进行生产。某日，流水线上一名工人有急事请假离厂，与他轮班的工人未让车间安排的顶岗工人前来作业，其在连续工作数小时后，出现头昏、恶心等症状，因发现及时，采取措施后逐渐恢复正常。

●高温作业相关知识

高温可使作业工人感到热、头晕、心慌、烦、渴、无力、疲倦等不适感，可出现一系列生理功能的改变，主要表现在：

⒈体温调节障碍，由于体内蓄热，体温升高;

⒉大量水盐丧失，可引起水盐代谢平衡紊乱，导致体内酸碱平衡和渗透压失调;

⒊心律脉搏加快，皮肤血管扩张及血管紧张度增加，加重心脏负担，血压下降。但重体力劳动时，血压也可能增高;

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●提示

一)、高处作业时公司应安排专门人员进行现场安全管理，以确保操作规程的遵守和安全措施的落实; 二)、有关高处作业的安全要求：

⒈从事高处作业的人员，身体必须健康，患有高血压病、心脏病、贫血病、癫痫病的人员不能从事高处作业，从事高处作业的人员要定期进行体检;

⒉从事高处作业的人员要佩戴安全防护用具：安全帽、安全带等。安全带要挂在牢固可靠的地方，防止挂钩滑脱;

⒊从事高处作业的人员，衣着要灵活、轻便，禁止穿硬底鞋和带钉鞋和易滑鞋;

⒋不准在没有防护设施的外墙和外壁板等建筑物上行走;

⒌距地面3米以上的作业处，要设防护栏杆、挡板或安全网;

⒍在层高3.6米的屋内作业，所用的铁凳、木凳、人字梯等，要栓牢固，并设防滑装臵;

⒎铁凳、木凳两点间的跨度不得大于3米，铺板宽度不得小于25厘米;

⒏作业要用的材料要堆放平稳，工具应随手放入工具袋(套)内。上下传递物件禁止抛掷; ⒐禁止两人同时在高凳上工作;

⒑不准站在小推车上或不稳的物体上操作。

七、设备检修事故案例

●案例

某铸件厂一次混砂机故障，因当天天色已晚未完成检修任务，机修班安排一名机修人员第二天赶在上班前完成检修任务。第二天机修工考虑到混砂机设有门机联锁安全控制装臵，就未在混砂机电源开关处悬挂“有人工作 禁止合闸”的警告牌，独自进入混砂机内进行检修，舱门带到仅留有150mm缝隙。当班混砂工人当天上班也较早，没有预先检查一下机内

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八、作业环境缺陷事故案例

●安全通道不畅事故案例

某铸造有限公司生产产品为中大型机器箱体，铸造车间现场堆满了造型好的砂箱，仅留500mm左右的通道供人通行，原先安全通道均被占用，一次在浇铸完成后，操作人员进行落砂作业时，工件突然倒落，将一名无处躲藏的作业人员压在其下，被其他人员救出后，送医院经抢救无效于当天死亡。

●作业场所照明不足事故案例

某铸造有限公司造型后的砂箱采用流水线输送，其驱动装臵设臵在地下一层，企业未按设计要求安装照明装臵，就开始设备调试，在调试过程中，调试人员进入地下查看设备，因光线不足，一脚踩空摔倒后被转动的机器带入，紧急停车后，送医院治疗最终落下残疾：左腿截肢。

●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件;不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。第一个案例中企业违反《生产过程安全卫生要求总则》(GB/T 12801-2008)作业区的布臵应保证人员有足够的安全活动空间，不应妨碍人员工作和造成危害的规定;第二个案例中企业违反《建筑照明设计标准》(GB50034-2004)工作场所均应设臵正常照明的规定，造成了事故的发生。 ●提示

一)、生产经营单位应当具备《中华人民共和国安全生产法》和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件;不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动; 二)、生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任;

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单位的安全生产规章制度和操作规程; 三)、行车作业十不吊：

⒈指挥信号不明或乱指挥不吊; ⒉物体质量不清或超负荷不吊; ⒊斜拉物体不吊;

⒋重物上站人或有浮臵物不吊; ⒌工作场地昏暗，无法看清场地、被吊物及指挥信号不吊; ⒍遇有拉力不清的埋臵物时不吊; ⒎工件捆绑、吊挂不牢不吊;

⒏重物棱角处与吊绳之间未加衬垫不吊;

⒐结构或零部件有影响安全工作的缺陷或损伤时不吊; ⒑钢(铁)水装得过满不吊。

十、交叉作业事故案例

●案例

某钢铁有限公司将厂房油漆工程承包给无资质的包工头，包工头带领两人到公司进行油漆作业。事发当天，钢铁公司厂内机动车司机驾驶运热铁水车在特种车辆运输专用通道上倒车，准备进车间装运热铁水。由于时近中午，油漆包工头突然进入该特种车辆运输专用通道，头朝上叫唤一起作业的员工下来吃饭，未注意现场的安全警示标志“专用铁水运输通道禁止入内”，未观察到铁水车的运行情况，被该车撞击倒地受伤，后经医院抢救无效于当日死亡。 ●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。该公司违反规定将油漆工程发包给不具备相应资质的个人，由于油漆包工人员缺少基本安全常识，冒险进入有明显安全警示标志禁止进入的区域，导致自身被撞身亡。 ●提示

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第三部分

机械行业

„综述‟机械行业生产过程主要为加工、装配，容易发生物体打击、机械伤害、触电、起重伤害等事故。生产过程中所使用的机加工设备多为厂家定型设备，设备自身安装有安全防护装臵以保证操作人员安全，对安全设备要进行经常性的维护保养;作业过程中要督促员工正确穿戴劳动防护用品;在生产区域内要合理布臵各个作业区，做好作业区内物品堆放、作业的组织工作，严格危险物品存放区的管理，如：油漆、乙炔、氧气等;要着重强调在行车作业、电焊作业、油漆作业等过程中的安全注意事项，以确保安全生产。

一、原料、半成品、成品堆放事故案例

●案例

某机械厂的原料场上，一名场地工站立于原料堆放处与输送带中间，在对原料进行剪切作业时，身后的原料堆放处(原料堆放高度约4米)突然倒下一捆重约600公斤的原料包，将其压伤，经医院抢救无效于当日死亡。在对该厂的检查中发现企业未制定有关物料堆放的管理规定，生产现场乱堆乱放的情况十分严重。 ●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位的主要负责人应组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程。该厂原料堆放杂乱超高，且无固定措施，堆放区域与作业区域之间没有足够的安全间距，原料从高处倒下，造成在此作业的人员被压致死。 ●提示

一)、生产经营单位应建立、健全本单位的安全生产规章制度操作规程，安全生产规章制度主要包括两个方面的内容：

⒈安全生产管理方面的规章制度，包括安全生产责任制、安全生产教育、安全生产检查、伤亡事故报告制度、危险作业管理制度、危险物品安全管理、安全设施管理、要害岗位

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《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。压铸机安全防护门上的安全联锁装臵属于压铸件的安全防护装臵，该压铸工不仅未对其进行经常性维护、保养，而是将其拆除，造成在误操作时联锁装臵彻底失去作用，未停止运行的机器将其挤压致死。 ●提示

一)、生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字，严禁私自拆除、改装设备安全防护措施; 二)、生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程; 三)、生产经营单位应当对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题，应当立即处理;不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人。检查及处理情况应当记录在案; 四)、联锁装臵的有关知识：

联锁装臵是一种多功能的安全防护装臵，当采用防护罩还不能安全时，则在机器的防护罩、防护门、控制箱上安装机械的、电动的、气动的或机械电动复合的联锁装臵。联锁装臵应具备以下性能：

⒈在有联锁装臵的防护门，关上后才能启动机器，机器开动后，防护门就不能打开了;

⒉防护门打开时，机器的启动机构被锁住，或与电气开关脱离接触，机器无法启动;

⒊联锁装臵本身失灵时，能阻止机器开动。

三、起重机械作业事故案例

●案例

在某有限公司的五号车间内，一名立式机床操作工将一块重约4.3吨的H型钢工件用电动单梁起重机(俗称行车)从

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四、电焊作业事故案例

●案例

某机械厂结构车间，招聘一名电焊辅助工，未进行安全生产教育和培训，即安排至车间跟随一名有证焊工进行焊接辅助作业。一天下雨该名辅助工穿的布鞋已全部潮湿，当其到生产车间用右手合电焊机电闸，左手扶焊机一瞬间，即“哇”大叫一声倒在地上后，送医院经抢救无效死亡。 ●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。该名辅助工因未进行安全生产教育和培训，缺少对电焊作业危险性的认识，在电焊机接地失灵，机壳带电，自身未穿绝缘鞋的情况下进行送电，造成了触电事故的发生。 ●提示

一)、生产经营单位应加强对从业人员的安全生产教育和培训，并做好相关记录，以保证从业人员具备必要的安全生产知识。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。对从业人员进行安全生产教育和培训，控制人的不安全行为，对减少生产安全事故是极为重要的; 二)、企业要切实落实电焊作业中的触电预防措施：

⒈要正确使用合格的电焊工具; ⒉要正确接线和敷设;

⒊要注意进入金属容器、井下、地沟等处作业时，严禁将电焊机和照明用的行灯变压器带入，防止一次电压引发触电事故;

⒋在潮湿环境作业应穿绝缘鞋或站在干燥的木板上。工作服、工作鞋、手套要保持干燥，才能保证绝缘性能不会降低;

⒌在拆除电源线、消除电焊机故障、移动电焊机及焊工离开现场时切记将电源开关断开;

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核细则进行处理; 五)、使用油漆需注意事项：

⒈防火措施。油漆作业场所禁止吸烟和携带打火机、火柴等火种，禁止穿钉鞋上岗操作;

⒉油漆作业中需要动火检修焊、割时，应按照程序，并且采取必要的防范措施后方能进行作业;

⒊车间应设强力通风设备，自然通风条件要好。调漆房、喷漆柜、干燥室也应采取局部通风，防止易燃液体蒸气达到爆炸浓度。发生火灾时要关闭通风设备。

⒋油漆作业场所禁止生火炉取暖，蒸气管上不准烘烤棉织品，特别是沾漆的布、手套等;

⒌油漆作业场地和调漆房必须经常打扫，随时清除漆垢、干残渣和可燃物。沾有油漆的棉 纱、抹布应每天清除，不能乱丢，应放入加有清水的金属箱内加盖密闭，沾有油漆的工作服应挂在固定通风的地方，工作服内不能装沾漆的棉纱等，以防自燃;

⒍调漆房、烘烤房、仓库必须配备足够数量的灭火装臵，如干粉灭火器。

六、用电事故案例

●案例

某机械厂车间内，两名员工为了赶一批急着要交货的产品而进行加班，作业过程中在铣床上加工零件的操作工触电晕倒，在一旁给零件锉毛剌的另一名操作人员也同时因地面积水导电而被电击晕倒，待其苏醒后发现铣床操作人员已无任何反应，经送医院抢救确认已经死亡。经现场检查发现：由于铣床安装时未进行固定，在日常使用中，由于设备的振动而造成移位，铣床的动力电线过短，且未采取电击防护的基本措施，使动力电线不断地与机器外壳摩擦而造成破裂。 ●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规

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损坏、漏电和其他故障，应及时处理;对不能修复的设备，不可使用其带“病”进行，应予以更换;

(5)根据生产现场情况，在不宜使用380/220伏电压的场所，应使用12～36伏的安全电压;

(6)禁止非电工人员乱装乱拆电气设备，更不得乱接导线;

(7)加强技术培训，普及安全用电知识，开展以预防为主的反事故演习。

七、劳动防护用品事故案例

●案例

某机械厂机加工车间内，一名操作人员戴手套操作车床进行加工作业，车削过程中，在清理铁削时不慎被旋转地车床主轴卷住，旁边工作的人员发现后立即关掉车床电源开关，车床操作人员从车床甩落至地面，立即送医院经抢救无效于当日死亡。 ●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。该机械厂未能很好的监督、教育员工正确穿戴劳动防护用品，该名车床操作人员违章戴手套操作车床，导致了这起死亡事故的发生。 ●提示

一)、生产经营单位应当教育从业人员按照使用规则佩戴、使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品; 二)、生产经营单位应当保证安全生产投入真正用于本单位的安全生产工作如：安全设施建设、安全防护用品配备、进行安全生产培训的经费等; 三)、生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;

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知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施; 二)、生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设臵明显的安全警示标志。如：油漆库房应设臵“严禁烟火”等安全标识; 三)、危险物品储存的基本要求：

⒈危险化学品应储存在专门的仓库中，并应有符合规定的包装，包装上应附有危险化学品安全标签;

⒉储存物品的地点、仓库、场院应严禁烟火，并配臵符合规定的照明和消防器材;

⒊存放物品的货架、容器等，应具有相应的强度、刚度、耐腐蚀性能;

⒋应根据危险化学品的性质，采取隔离、隔开、分离的储存方式;

⒌储存化学物品，应按其特性要求存放，并设臵相应的支架或箱柜，配备必要的器皿、工具和工作人员的防护用品;

⒍各类危险化学品不得与禁忌物料混合储存;

⒎储存危险、剧毒和放射性物品，应严格执行有关规定;

第二篇：化工安全事故案例

低压系统保护线断线引起的人身事故

淮南市某居民楼发生一起人身触电伤亡事故，一居民在淋浴时触电死亡。该居民楼为TT接地系统，变压器出线端、每个单元电能表集控箱均未安装剩余电流动作保护器，每户居民室内装有保护器，相线、中性线、保护线三线进户。系统接线见左。

当发生触电事故后，该单元所有用户的保护线有220V的电压，3室的冰箱、淋浴器的外壳均有220V的电压，当断开该单元电能表集装箱内的低压主断路器，或单元电能表集装箱内的9室低压断路器时，该单元所有保护线电压消失，3室的冰箱、淋浴器的外壳也不带电。经事后调查发现。

(1) 该单元的PE线接地被剪断，造成PE线未能与接地体连接，未能接地。

(2) 根据现场分析，可以推断出：9室的相线在未进入9室前与PE线相碰，造成整个单元PE线带电，220V的电压通过PE线引起3室电器的外壳带有220V的电压，死者在洗浴时，手握潮湿带电的淋浴头，人身被水淋湿，阻抗下降，造成触电，无法摆脱电源，瞬间死亡。

通过这次触电死亡事故，暴露出如下问题：

①PE线与接地体的连接被人为的剪断，造成PE线的功能全失，暴露出低压系统的检修未能开展，存在认识的误区：高压系统需要定期的维护，380、220V系统定期的检修工作不重视，但每年因低压触电死亡的人数，却远远超过高压系统，很多低压触电事故完全可以通过定期的检修得以避免。

②该配电变压器、单元集装箱未安装分级BCD(剩余电流动作保护器)，在触电发生时未能立刻自动切断电源。虽然每户居民都装有保护器，但因该保护器未能正确动作。暴露出该低压在改造时存在隐患。

③该幢居民楼未采用等电位连接，在触电发生时，未能降低接触电压。

近几年由于城网改造、低压系统发展很快，因此在考虑低压系统的设计中，一定要按照规程设计、施工、验收。同时应将低压维护列为每年的大修维护中，保证我们的客户能够用上安全优质的电能。

第三篇：化工企业安全事故案例

1. 物体打击事故：

柳州化肥厂车间在检修碳化尾气二次分离器时，因胶管上楼用的麻绳被拉断，胶管掉下将一名参加检修的操作工打死。

事故经过：该车间的碳化尾气二次分离器母液回收胶管被堵塞。当天下午，趁合成临时停车的机会，车间安排当班操作工陈某等二人将胶管卸下楼进行疏通，至11时许，车间工艺员找来一根约直径8毫米旧三股麻绳给陈某吊胶管上四楼用(胶管直径50毫米，长29米，胶管的一端待有一个直径50毫米*12毫米的小法兰)。吊胶管时，值班长和另一名操作工在四楼拉绳子，陈在一楼用手托着胶管往上送，当胶管拉到12米高时(离地面约

1.5米)，因胶管较重，麻绳被拉断，胶管掉下，陈因躲闪不及被打中右前额，当即钟起一个3公厘的血泡，但陈仍坚持工作，到下午感到不舒服才送厂职工医院，后出现呕吐、四肢冰冷抽蓄，昏迷，厂即转送柳州地区医院，诊断为继发性脑挫伤，硬模外出血，即施行手术抢救，到12月10日，因伤情恶化死亡。

主要原因分析：此事故主要是思想麻痹造成的，布置任务时没有同时布置安全，旧麻绳经过四人之手，竟无一人检查其是否安全可靠，同时，当胶管吊离地面后，陈仍然展在其正下方，被掉下的胶管打中。 防范措施：(1)加强安全教育，树立安全第一思想，在布置任务时要同时落实安全防范措施。(2)吊装作业，事先应所需用具绳索进行检查，消除隐患。

2. 物体打击伤害事故：

临桂氮肥厂造气车间拉煤工赵某，被掉下的吊车滑轮打死。

晚上十时十三分，值班维修钳工胡某到造气三楼准备试开刚维修好的1#电动葫芦，胡站在平台上用手拉吊车钢丝绳往上提滑轮时，因滑轮自行倒转，偏心锁卡张开，滑轮脱开钢丝绳掉下，砸中正在一楼坑内清灰的拉煤工赵某的左太阳穴至重伤经抢救无效于六月四日死亡。同时工作的另一拉煤工也被砸中背部受轻伤。 由于吊车修理平台正对坑上方，因此，在事故前，厂值班调度员曾告诉赵某等人：三楼上有人在修理吊车葫芦，在没有修好以前，不准到煤坑边张望或下煤坑清灰，以免出事伤人。但仅隔一小时后，赵等两人在没有得到三楼通知的情况下，就下煤坑清灰。

主要原因分析：一是现场安全管理不落实;二是赵某等人违反现场纪律。

防范措施：加强现场安全管理。凡有高处作业有落物伤人危险时，应在危险区域悬挂临时警示牌或设置障碍，防止人员进入，防止事故发生。

3、螺旋输送机伤害事故：

鹿寨化肥厂型焦车间女工朱某被螺旋输送机绞死。

事故经过：螺旋输送机操作工朱某上零点班时迟到，没有赶上交接班。朱到车间后，副班长告诉朱：中班交班时说螺旋输送机堵了两次料。朱上岗位立即开机，并手持一节园钢去清理机槽内的堵煤。在清理时，园钢被绞龙叶片卡住变形并随绞龙旋转，朱用力抽不出反被拉倒跌在机槽上，右臂被绞龙轧断两节，全身随绞龙往前移动了1.5米，颈部动脉被割破8cm而当场死亡。

原因分析：此事故的主要原因是朱违章作业，未停机就去清理料槽，导致了事故的发生。

防范措施：加强安全教育，严格安全操作规程，在未停机情况下，严禁对转动部位进行任何维修和清理工作，同时应在岗位的显要部位悬挂相应的安全警示牌，随时提醒工人注意，防止事故发生。

4、电焊机触电事故

玉林地区化肥厂电焊工刘某在作业中触电死亡。

事故经过：某年九月十六日下午，厂生活开水锅炉漏水，行政科安排电焊工麦某带徒弟刘某及水电工、司炉工等四人在中班加班抢修。准备工作就绪后，十七日零时三十分，由刘一人钻到炉底焊补，过了不久，麦等三人便离开岗位到食堂看炊事员做包子。至凌晨一时许，刘出来找麦，但麦已回家拿开水，刘又独自继续工作。麦拿开水回来后、即到食堂帮做包子，至一时二十分，水电工李某听不到电焊机声、就走到开水炉看，发现刘躺在炉底呼叫不应，即告诉麦，麦出来先拉下焊机开关，然后把刘玖出，但因触电时间过久而死亡。 原因分析：电焊机使用时间过久，线圈绝缘老化破坏，输出电压达155V，(正常空载电压60-80V,工作电压30V),同时焊把电缆绝缘也因老化多处剥落，铜芯裸露，因当时天气较热，刘未穿戴劳保用品，造成触电死亡。 防范措施：

1、对焊机应妥善保管，并定期检查和测试，凡不符合技术要求的及时维修或更新。

2、为防止机壳带电和变压器高压窜低压造成触电事故，焊机外壳及二次侧应接地(或接零)。

3、移动式电焊机的电源线应按临时线进行管理。在危险环境中(锅炉房、化工生产车间、容器、管道内和金属构架)，焊接时应采取相应的安全措施，并做好个人防护。

5、违章焊接着火事故

贵县氮肥厂煤球车间配料工蒙某用电焊机焊接压球岗位铁架时，焊渣溅到旁边操作台上一个盛有半盆洗零件用汽油的脸盆内，引起着火，在场的车间指导员见状，急将脸盆捧起拿走，但因手被烫，盆子掉了下来，汽油泼在蒙的身上燃烧，蒙惊慌急跑，又踢翻了另一个盛有汽油的脸盆，火越烧越大，蒙仍边跑边拍身上的火，此时，一位工人急跑上去将蒙绊倒，用一个装石棉的麻袋压在蒙身上将火扑灭，蒙被烧成重伤。

事故教训：

1、这是一起违章作业事故。在非固定动火区动火，都应办理动火手续，动火前，应将场地周围的易燃可燃杂物清理干净，并配备消防器材，动火结束后，应对现场进行检查，确认没有余火后方可离开。

2、不准用汽油清洗设备和零件。

6、炉膛喷爆事故

融水氮肥厂司炉工韦某在处理沸腾锅炉炉膛结疤时，发生炉膛喷爆被烧成重伤。

事故经过：上一班因炉膛高温结疤没有处理，停炉交班。鼓风机，引风机都已停下，炉门关闭。韦接班后，为了抢时间开炉，就打开炉门用钢钎撬疤块，引起炉膛喷爆，气浪将韦冲出六米远，因韦只穿一条短内裤工作，被烫重伤。

原因分析：锅炉停炉后，炉门关闭，使炉膛煤气不能完全燃烧而聚集，当韦打开炉门时，大量空气进入炉膛与煤气混合发生爆炸。

防范措施：锅炉停炉后，应停止加煤并打开炉门，当要重新开炉或清理炉膛时应先开启引风机引凤输分钟，将聚集在炉膛和烟道中的煤气排出后才能工作。

7、违章动火甲醇储槽爆炸事故

宾阳农药厂要把甲醇储槽改装硫酸，派焊工陈某把出料管改大，由于没有清洗就动火，储槽内的残存甲醇发生爆炸，一端封头环焊缝被炸断，封头飞出，将陈打死。

防范措施：甲醇属于易燃易爆危险品，因此动火前应将储槽清洗干净并做动火分析合格后方可动火。

8、煤气中毒事故

东兰氮肥厂造气车间副主任黄某进入一号煤气发生炉扒渣时中毒死亡。

事故经过：上午运行中的3号造气炉因空气考克转不动车出理，下午四时许，黄上班后，厂领导通知开一号炉生产，因1号炉很久没有使用，黄就带工人做点火准备工作，先拉来了一车柴火，随后将灰门，灰屏、打扒孔等全部关好，拿了一架铁梯架在炉口上，黄接着把1号抽空阀打开用蒸汽抽空，这时，当班班长知道黄要下炉清理炉渣，就对黄说不要下去了，用工具把炉渣扒平就行了，但黄未置科否，至五时十七分，黄没告诉任何人就独自拿电筒、铁钩下到炉底，五时二十五分，炊事员送饭到车间，新进厂的造气工杨某叫黄上来吃饭，没听到黄答应，以为黄从炉底出去了，杨就下一楼去看，发现炉底出不来，即上二楼告诉另一操作工周某，二人即到三楼炉口，没见炉内有电筒亮，因炉底很暗看不清是否有人，周就拿了一片小纸点火丢进炉内，见黄倒在炉底，而与此同时，炉内发生爆炸，气浪夹着炉渣从炉口喷出，杨即去喊人，周则下到二楼把二号炉停下，往1号炉水封加水并把灰门、灰屏、打扒孔全部打开，几分钟后黄被救出，但因中毒时间过长【30分钟】，抢救无效死亡。

原因分析：

1、1号炉很久没有使用，水封没有水，煤气考克漏，黄进炉前，把原开启着的灰门、灰屏、打疤孔全部关上，并开抽空阀用蒸汽抽空，造成煤气从洗涤塔通过水封倒窜到1号炉。

2、黄违章作业，进炉前没往水封加水，不带防毒面具，也不派人监护。

3、周某已意识到黄是煤气中毒，但仍点火丢入炉内造成爆炸。

防范措施：(1)进炉之前，应查水封是否有水，无水时应加水以切断气源，同时要加强炉内通风。作业人员要带防毒面具并派专人监护，防止事故发生。(2)易燃易爆的有毒气体中毒时，在抢救过程中严禁用明火照明。

通过学习以上事故案例，在我们的工作中应认真总结吸取教训杜绝事故的发生确保安全生产，根据事故案例每人写一份感想。

安 全 部

2011-12-21

第四篇：2018事故案例分析：某化工厂爆炸事故原因分析

一、单项选择题(共 25题，每题2分，每题的备选项中，只有1个事最符合题意)

1、物体打击、机械伤害、火灾和高出坠落类似事故的分类依据是__。 A.事故危险的严重程度 B.导致事故的直接原因 C.事故类别

D.职业健康的标准

2、[2011年考题]锅炉结渣是指渣在高温下黏结于受热面、炉墙、炉排之上并越积越多的现象。结渣会使受热面吸热能力减弱，降低锅炉的出力和效率。下列措施中能预防锅炉结渣的是。

A：控制炉膛出口温度，使之不超过灰渣变形温度 B：降低煤的灰渣熔点

C：提高炉膛温度，使煤粉燃烧后的细灰呈飞腾状态 D：加大水冷壁间距

E：立即转移账户上的资金

3、某商厦1993年10月竣工投入使用。商厦共6层，其中地下2层、地上4层，耐火等级为二级，占地面积3 500平方米，建筑面积8 200平方米，高20.4米。商厦地下2层是家具商场和货物仓库。家具商场主要经营红木家具、沙发、席梦思床垫、办公桌椅等。地下1层主要经营副食品、百货等。地上1层主要经营小五金、小家电、文体用品、服装、日用品等;2层主要经营服装;3层仅有一些货架摊位;4层东侧和南侧为办公区，北侧有一间会议室，西侧为某歌舞厅KTV包间，中部为某歌舞厅大厅。火灾当晚歌舞厅内有400余人。2008年12月25日20时许，员工王某在地下1层中部进行焊接操作时，电焊火花顺着钢板上的孔洞掉落到地下2层中部，引起楼梯上的沙发塑料泡沫等物品起火。王某等人发现起火后，用室内消火栓通过孔洞向1层浇水扑救，但火势没有得到有效控制，反而越来越大，他就同其他职工一起逃离现场。21时35分公安消防支队接到报警后，相继调集31辆消防车、200多名消防人员赶赴火场，随后又请调公安、武警等单位协同作战。由于这次火灾起火部位在该商厦的最底层，东北和西北两个楼梯间上下贯通，着火后形成烟囱效应，在风压的作用下，大量有毒烟雾很快扩散到整个大楼。火灾发生后，该商厦有关人员盲目采取了全楼断电措施，楼内又未设置消防应急照明灯，致使全楼漆黑一片，给扑救火灾和人员营救带来了极大的困难。公安消防部队在火灾扑救中，共营救遇险人员106人。22时50分将火控制，26日0时37分将火彻底扑灭。这起火灾事故造成309人死亡、7人受伤，直接财产损失275.3万元。手提式灭火器宜设置在挂钩、托架上或灭火器箱内，其顶部离地面高度应小于m。 A：1.00 B：1.50 C：2.00 D：2.50 E：3.00

4、依据《注册安全工程师管理规定》，安全生产中介机构配备注册安全工程师的最低比例是安全生产专业服务人员的 A：10% B：30% C：50% D：80%

E：相对密度(空气=1)为1.19

5、__是影响道路交通安全的重要因素之一，科学健全的安全管理体制，是减少事故、防患于未然的必要条件。 A.人员因素 B.科技因素 C.设备因素 D.管理因素

6、二级紧急情况响应需要成立__来统一指挥现场的应急救援行动。 A.现场指挥部 B.场外指挥部

C.紧急事务管理部 D.公安指挥部

7、[2009年考题]依据《特种设备安全监察条例》的规定，特种设备在投入使用前或者投入使用后日内，特种设备使用单位应当向直辖市或者设区的市的特种设备安全监督管理部门登记。 A：15 B：30 C：45 D：60 E：相对密度(空气=1)为1.19

8、矿山建设工程安全设施的设计必须由参加审查。 A：劳动行政主管部门

B：国务院管理矿山企业的主管部门 C：公安机关

D：县级以上人民政府

E：相对密度(空气=1)为1.19

9、应用系统的事故危险指数模型，根据系统及其物质、设备(设施)和工艺的基本性质和状态，采用推算的方法，逐步给出事故的可能损失、引起事故发生或使事故扩大的设备、事故的危险性以及采取安全措施的有效性的安全评价方法是指__。

A.概率风险评价法 B.伤害范围评价法 C.物质系数评价法 D.危险指数评价法

10、需辅以其他无损检测的方法来进行缺陷的定位和定性的是__检测。 A.涡流 B.渗透 C.磁粉 D.射线

11、目前最常用的吊钩断面是__，它的受力情况比较合理，锻造也较容易。 A.圆形 B.矩形 C.梯形 D.丁字形

12、安全生产管理工作应该做到预防为主，通过有效的管理和技术手段，减少和防止人的不安全行为和物的不安全状态，这就是__。 A.强制原理 B.预防原理 C.人本原理

D.动力相关性原理

13、依据《安全生产法》的规定，__个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，应当签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。 A.1 B.2 C.3 D.5

14、依据《生产安全事故报告和调查处理条例》，单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责8§关部门报告。 A：乡级 B：县级 C：市级 D：省级

E：相对密度(空气=1)为1.19

15、依据《矿山安全法》的规定，矿山企业工会在生产过程中发现明显重大事故隐患和职业危害时，有权。 A：要求立即停止作业 B：要求限期改正

C：组织职工撤离危险现场 D：提出解决的建议

E：相对密度(空气=1)为1.19

16、依据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，较大事故应当逐级上报至__和负有安全生产监督管理职责的有关部门。 A.国务院安全生产监督管理部门

B.省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门 C.设区的市级人民政府安全生产监督管理部门 D.县级人民政府安全生产监督管理部门

17、导致事故的化学性危险和有害因素的是。 A：信号缺陷 B：传染病媒介物 C：腐蚀性物质 D：标志缺陷

E：食品生产企业

18、[2011年考题]电磁辐射是以波的形式传送电磁能量，辐射电磁波的波长大致为10 mm~3000 m。辐射电磁波的频率一般在kHz以上。 A：1 B：10 C：100 D：500 E：立即转移账户上的资金

19、[2009年考题]金属非金属矿山空场法采矿是指利用控制采场顶板和围岩的暴露面积，以维护采场的稳定。 A：矿柱 B：充填材料 C：切顶立柱 D：崩落岩体

E：立即转移账户上的资金

20、在锅炉的分类中，按可分为锅壳式锅炉、水管锅炉。 A：用途 B：载热介质 C：热能来源 D：锅炉结构

E：立即转移账户上的资金

21、依据《注册安全工程师管理规定》，注册安全工程师应当由委派，并按照注册类别在规定的执业范围内执业。 A：注册安全工程师事务所 B：安全生产监督管理部门 C：聘用单位

D：注册管理机构

E：相对密度(空气=1)为1.19

22、[2011年考题]某煤矿井下施工过程中，发现有透水征兆，因抢进度，违反煤矿防治水规定，没有进行探放水，导致发生11人死亡的重大事故。依据《刑法》，应以的罪名追究该煤矿主要负责人的责任。 A：重大施工事故罪 B：重大劳动安全事故罪 C：重大责任事故罪

D：强令违章冒险作业罪

E：相对密度(空气=1)为1.19

23、爆破片又称为爆破膜或防爆膜，是一种断裂型安全泄放装置，与安全阀相比，它具有__等特点。

A.结构复杂、泄压反应快、适应性强

B.结构简单、泄压反应快、密封性能好、适应性强 C.结构复杂、泄压反应快、适应性弱、耐腐蚀性强 D.结构简单、泄压反应快、耐腐蚀性强、密封性能好

24、依照《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》，下列关闭煤矿的做法不符合要求的是 A：吊销营业执照 B：吊销三证

C：停止供应并处理火工用品 D：将煤矿承包给第三者

E：相对密度(空气=1)为1.19

25、瓦斯在煤层中的赋存状态主要有游离瓦斯和吸附瓦斯两种状态。对于吸附瓦斯来说，它主要是吸附在煤的微孔表面和在煤的微粒内部，占据着煤分子结构的空位或煤分子之间的空间。实测表明，在目前开采深度下煤层吸附瓦斯量占。 A：5%~30% B：30%~50% C：50%~70% D：70%~95%

E：立即转移账户上的资金

二、多项选择题(共25题，每题2分，每题的备选项中，有2个或2个以上符合题意，至少有1个错项。错选，本题不得分;少选，所选的每个选项得 0.5 分)

1、《职业病防治法》实施后，国务院对国务院卫生行政部门和国务院负责安全生产监督管理的部门在职业病防治工作中的职责做出了调整，其中安全监督管理部门的职责包括__。

A.负责制定作业场所职业卫生监督检查、职业危害事故调查和有关违法、违规行为处罚的法规、标准，并监督实施 B.负责作业场所职业卫生的监督检查

C.负责对建设项目进行职业病危害预评价审核

D.负责对用人单位职业健康监护情况进行监督检查 E.负责建设项目职业病危害评价机构的资质认定工作

2、职业健康安全管理体系OHSAS18001的运行模式为。 A：职业健康安全方针 B：策划

C：实施与运行 D：改进措施

E：检查与纠正措施

3、下列关于法的叙述中，正确的是。 A：法律规范是一般行为规则

B：法最本质的属性是统治阶级的意志 C：法是由特定的政府机关制定的

D：没有国家，法既不能形成，也不能取得一体遵行的效力 E：法是调整人们行为的社会规范

4、__是针对某一个生产经营单位总体或局部的生产经营活动安全现状进行的全面评价。

A.安全预评价 B.安全验收评价

C.安全现状综合评价 D.专项安全评价

5、依据《安全生产法》的规定，作为建设项目的安全设施是保证生产经营活动的重要设施，与生产经营的主体工程共同组成生产经营设施，必须同步进行. A：预算和计划 B：设计和施工 C：论证和评价 D：生产和使用

E：相对密度(空气=1)为1.19

6、应急管理是对重大事故的全过程管理，贯穿于事故发生前、中、后的各个过程，充分体现了__的应急思想。 A.安全第

一、预防为主 B.安全第

一、常抓不懈 C.预防为主、常备不懈 D.预防为主、常抓不懈

7、通风除尘主要设备一般不包括__。 A.除尘器 B.吸尘罩

C.风管、风机 D.粉尘采样设施

8、《刑法》的任务__。

A.用刑罚同一切犯罪行为做斗争

B.保护国有财产和劳动群众集体所有的财产 C.保护公民私人所有的财产

D.保护公民的人身权利、民主权利和其他权利 E.保护公民的一切自由

9、手工电弧焊用交流弧焊机空载输出电压多为__V。 A.25～35 B.60～75 C.110～220 D.220～380

10、下列选项中，属于机关、团体、企业、事业单位应当履行消防职责。 A：制定消防安全制度、消防安全操作规程 B：组织防火检查，及时消除火灾隐患 C：建立防火档案

D：对职工进行消防安全教育

E：实行每日防火巡查，并建立巡查档案

11、《建筑灭火器配置爰并婉菇》(GB50140-2005)根据灭火器配置场所内的物质效其燃烧特性，将火灾分为__类。 A.3 B.4 C.5 D.6

12、大多数的起重机械的活动范围应该是__。 A.空间狭小

B.空间可以容纳即可 C.空间无要求 D.空间宽大

13、根据《烟花爆竹安全管理条例》的规定，生产烟花爆竹的企业应当具备的条件有。

A：基本建设项目经过批准 B：注册资金500万元以上 C：有健全的安全生产责任制 D：依法进行了安全评价

E：有安全生产管理机构和专职安全生产管理人员

14、按照法律效力范围所作的分类，法可分为。 A：成文法 B：不成文法 C：特殊法 D：普通法 E：宪法

15、矿山单位主要负责人安全资格培训时间不得少于__学时。 A.24 B.48 C.16 D.8

16、依据《建设工程消防监督管理规定》，下列对建设单位消防职责说法错误的是

A：依法申请建设工程消防设计审核、消防验收，依法办理消防设计和竣工验收备案手续并接受抽查

B：建设工程内设置的公众聚集场所未经消防安全检查或者经检查不符合消防安全要求的，不得投入使用、营业

C：实行工程监理的建设工程，应当将除消防施工质量以外的内容委托监理。消防监督管理由当地公安机关消防机构负责

D：依法应当经消防设计审核、消防验收的建设工程，未经审核或者审核不合格的，不得组织施工;未经验收或者验收不合格的，不得交付使用 E：相对密度(空气=1)为1.19

17、依据《行政处罚法》的规定，当事人应当自收到行政处罚决定书日内，到指定的银行缴纳罚款。 A：5 B：15 C：30 D：45 E：相对密度(空气=1)为1.19

18、《安全生产违法行为行政处罚办法》第三十六条规定，生产经营单位主要负责人或者其他主管人员违章指挥工人或者强令工人违章、冒险作业，给予__，可以并处1万元以下的罚款。 A.警告 B.开除 C.拘留 D.撤职

19、下列说法正确的是__。

A.危险物品的生产、经营、储存单位、矿山、建筑施工单位主要负责人必须进行安全资格培训，经安全生产监督管理部门或法律法规规定的有关主管部门考核合格并取得安全资格证书后方可任职

B.其他单位主要负责人必须按照国家有关规定进行安全生产培训

C.危险物品的生产、经营、储存单位、矿山、建筑施工单位主要负责人每年应进行安全生产再培训

D.其他单位主要负责人不必每年进行安全生产再培训 E.所有单位主要负责人安全生产培训的时间是相同的

20、[2010年考题]可靠性是指研究对象在规定条件下和规定时间内完成规定功能的能力。其度量指标包括。 A：可靠度 B：故障率 C：平均寿命 D：工作时间 E：有效度

21、依据《安全生产法》的规定，地方各级人民政府应当组织有关部门制定本行政区域内特大生产安全事故应急预案，建立应急救援体系。 A：县级以上 B：设区的市级 C：省级以上 D：乡级以上

E：相对密度(空气=1)为1.19

22、依据《劳动防护用品监督管理规定》的规定，生产经营单位有的行为，应当受到依法查处。

A：不配发劳动防护用品

B：配发不合格的劳动防护用品

C：配发无安全标志的特种劳动防护用品 D：配发超过使用期限的劳动防护用品 E：按有关规定或者标准配发劳动防护用品

23、根据《民用爆炸物品安全管理条例》的规定，民用爆炸物品使用单位购买民用爆炸物品的，应当向所在地县级人民政府公安机关提出购买申请，下列不属于应提交材料的是。

A：购买的品种、数量和用途说明

B：《民用爆炸物品购买许可证》或者其他合法的证明 C：购买单位的名称、地址、银行账户 D：工商营业执照或者事业单位法人证书 E：相对密度(空气=1)为1.19

24、根据《安全生产许可证条例》的规定，危险化学品和烟花爆竹生产企业安全生产许可证的发证机关实行的分工负责的体制。 A：四级 B：三级 C：两级 D：一级

E：相对密度(空气=1)为1.19

25、蒸汽锅炉安全技术监察规程适用于__的固定式蒸汽锅炉。 A.以水为介质 B.以水或油为介质 C.以油为介质 D.各种介质

第五篇：受限空间作业化工事故案例

符合以下条件的称之为受限空间: 物理条件(同时符合以下3条)

a)有足够的空间，让员工可以进入并进行指定的工作; b) 进入和撤离受到限制,不能自如进出; c) 并非设计用来给员工长时间在内工作的。

危险特征

(符合任一项或以上)

a) 存在或可能产生有毒有害气体; b) 存在或可能产生掩埋进入者的物料;

c) 内部结构可能将进入者困在其中(如，内有固定设备或四壁向内倾斜收拢); d) 存在已识别出的健康、安全风险。

受限空间作业安全 编辑

内容

总之，一切通风不良、容易造成有毒有害气体积聚和缺氧的设备、设施和场所都叫受限空间(作业受到限制的空间) ，在受限空间的作业都称为受限空间作业。受限空间作业涉及的领域广、行业多，作业环境复杂，危险有害因素多，容易发生安全事故，造成严重后果;作业人员遇险时施救难度大，盲目施救或救援方法不当，又容易造成伤亡扩大。

根据国家安全监管总局统计，2001年到2009年8月，我国在受限空间中作业因中毒、窒息导致的一次死亡3人及以上的事故总数为668起，死亡人数共2699人，每年平均300多人。

进入受限空间的原则

1 所有人员在进入受限空间前，必须制定和实施书面受限空间进入计划。 2 所有进入受限空间的作业必须持有有效的进入许可证。

3只有在没有其它切实可行的方法能完成工作任务时，才考虑进入受限空间。 4进入受限空间作业前，必须进行危害识别，列出危害因素清单，危害因素应包括但不限于以下方面：

a)气体危害 b)窒息危害 c)有毒有害气体

d)可燃气体和爆炸性气体 e)被淹没/埋没 f)机械危害

g)其它，如电击、温度、辐射、噪音等 必须采取以下危害预防行动

a)评估进入之前和进入期间潜在的危害的程度;

b)制定措施消除、控制或隔离在进入之前和进入期间的危害; c)在进入之前和进入期间检测受限空间中的气体环境; d)保持安全进入的条件;

e)预测在受限空间里的活动以及可能产生的危害; f)预测空间外活动对受限空间内条件的潜在影响 。[1]

●案例

某市化工原料厂碳酸钙车间计划对碳化塔塔内进行清理作业，在车间办公室车间主任安排3名操作人员进行清理，只强调等他本人到现场后方准作业(车间主任在该公司工作时间较长，以往此种作业都凭其经验处理)，其中1人先到碳化塔旁，为提前完成任务，冒险进入碳化塔进行清理，窒息昏倒，待其余2人与车间主任到时，佩戴呼吸器将其救出，但因窒息时间过长已死亡。经检查发现，该公司未制定有关受限空间作业的安全制度。 ●点评

《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位的主要负责人应组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程。该厂制定的危险作业管理制度不全，受限空间作业仅凭经验进行，作业人员为赶进度在未采取任何安全措施的前提下，进入塔内作业，引起了事故的发生。 ●提示

一)、生产经营单位应建立、健全本单位的安全生产规章制度，主要包括两个方面的内容：

⒈安全生产管理方面的规章制度，包括安全生产责任制、安全生产教育、安全生产检查、伤亡事故报告制度、危险作业管理制度、危险物品安全管理、安全设施管理、要害岗位管理、特种作业人员安全管理、安全值班制度、安全生产竞赛办法、安全生产奖惩办法、劳动防护用品的发放办法等;

⒉安全技术方面的规章制度，包括电气安全技术、锅炉压力容器安全技术、建筑施工安全技术、危险场所作业的安全技术管理等; 二)、生产经营单位依据《化学品生产单位受限空间作业安全规范》(AQ3028-2008)结合本单位实际，制定符合要求的《受限空间作业安全规范》;

三)、严格执行《化学品生产单位受限空间作业安全规范》(AQ3028-2008)，进塔检修时必须办理“进塔入罐许可证”，严格执行进塔入罐的“八个必须”： ⒈必须申请办证，并得到批准; ⒉必须进行安全隔绝;

⒊必须切断动力电，并使用安全灯具; ⒋必须进行置换、通风;

⒌必须按时间要求进行安全分析; ⒍必须佩戴规定的防护用具; ⒎必须有人在器外监护，并坚守岗位; ⒏必须有抢救后备措施;

四)、在布置生产工作的同时，需同时布置相关安全注意事项。

动火作业化工事故案例 ●案例

某化学品生产公司利用全厂停车机会进行检修，其中一个检修项目是用气割割断煤气总管后加装阀门。为此，公司专门制定了停车检修方案。检修当天对室外煤气总管(距地面高度约6米)及相关设备先进行氮气置换处理，约1小时后从煤气总管与煤气气柜间管道的最低取样口取样分析，合格后就关闭氮气阀门，认为氮气置换结束，分析报告上写着“氢气+一氧化碳<7%，不爆”。接着按停车检修方案对煤气总管进行空气置换，2小时后空气置换结束。车间主任开始开《动火安全作业证》，独自制定了安全措施后，监火人、动火负责人、动火人、动火前岗位当班班长、动火作业的审批人(未到现场)先后在动火证上签字，约20分钟后(距分析时间已间隔3小时左右)，焊工开始用气割枪对煤气总管进行切割(检修现场没有专人进行安全管理)，在割穿的瞬间煤气总管内的气体发生爆炸，其冲击波顺着煤气总管冲出，击中距动火点50米外正在管架上已完成另一检修作业准备下架的一名包机工，使其从管架上坠落死亡。 ●点评 《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位进行爆破、吊装等危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。该公司在进行动火危险作业时未安排专人进行现场安全管理，动火作业过程中未严格执行《化学品生产单位动火作业安全规范》(AQ3022-2008)，在选取动火分析的取样点、确定动火分析的合格判定标准、分析时间与动火时间的间隔、动火证的办理过程中都存在着严重违章行为，致使煤气总管中残留的易燃易爆性气体，在煤气管道被割穿的瞬间遇点火源而引发管内气体爆炸，导致一名作业人员高处坠落后死亡。 ●提示

一)、动火作业时公司应安排专门人员进行现场安全管理，以确保操作规程的遵守和安全措施的落实;

二)、应明确在动火作业过程中各个人员的职责，化学品生产单位动火作业应严格执行《化学品生产单位动火作业安全规范》(AQ3022-2008)：

⒈动火作业时应科学确定动火分析的取样点、取样数量，以及分析数据的准确性;

⒉动火分析的合格判定标准应为：当被测气体或蒸气的爆炸下限大于等于4%时，其被测浓度应不大于0.5%(体积百分数);当被测气体或蒸气的爆炸下限小于4%时，其被测浓度应不大于0.2%(体积百分数); ⒊取样与动火间隔不得超过30 min，如超过此间隔或动火作业中断时间超过30 min，应重新取样分析;

⒋动火人应参与安全措施的制定、应逐项确认相关安全措施的落实情况;动火作业的审批人是动火作业安全措施落实情况的最终确认人，应到现场了解动火部位及周围情况，检查、完善防火安全措施。

三)、在有多个检修项目同时进行时，应充分分析各项检修项目的危险性及相互间的关联性，对相互间有影响的项目，应制定有针对性的安全措施，明确作业时的相互协调及注意事项。

操作不当化工事故案例 ●案例

某化工有限公司一号车间固色剂岗位，主要使用原料为甲醛(易燃)等，反应过程为放热反应，岗位定员为三名员工，其中一名为班长。在一次生产过程中，操作人员按程序正常投料，当反应进行一段时间，依据工艺操作规程需开反应釜夹套冷却水降温时，班长安排一名员工去开冷却水阀，自己未去现场，该名操作工却误打开了冷却水阀旁边的蒸汽阀(冷却水管道、蒸汽管道、甲醛管道上均只涂了防锈漆，阀门上面未挂标识牌)，致使反应温度迅速上升，反应釜内的物料大量汽化、釜内压力迅速升高而导致爆破片动作，含甲醛蒸汽的物料从放空管冲出引起火灾，造成1名操作人员死亡。事故发生后，在对该岗位以往操作记录的检查中发现，操作记录中有多处控制指标超标的情况记录。 ●点评

本起事故中由于操作人员未能熟练掌握本岗位的安全操作技能，在需打开反应釜夹套冷却水降温时，却误打开了蒸汽阀，致使釜内压力迅速升高而最终引起了事故的发生。依据《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。在生产现场该公司未对输送属于危险化学品物质的管道进行危险标识，违反了《工业管道的基本识别色、识别符号和安全标识》(GB7231-2003)中的相关规定。 ●提示

一)、生产经营单位应加强对从业人员的安全生产教育和培训，并做好相关记录，以保证从业人员具备必要的安全生产知识，尤其应加强对操作人员应会安全知识的教育和培训，对从业人员进行安全生产教育和培训，控制人的不安全行为，对减少生产安全事故是极为重要的;

二)、安全生产教育和培训的内容，主要包括以下几个方面： ⒈安全生产的方针、政策、法律、法规以及安全生产规章制度的教育和培训;

⒉安全操作技能的教育和培训，实行入厂教育、车间教育和现场教育的三级教育和培训; ⒊安全技术知识教育和培训;

⒋对特种作业人员的安全生产教育和培训;

三)、生产经营单位应对工业生产中非地下埋设的气体和液体的输送管道进行识别标识，以便于识别工业管道内的物质。管道内的物质，凡属于GB13690所列的危险化学品，其管道应设置危险标识;

四)、在同一地点安装有多个阀门容易引起混淆的地方，可分别在阀门上悬挂明显的标识牌，如：蒸汽阀门、冷却水阀门、甲醛物料阀门等以示区别;

五)、公司应定期组织不同专业的安全生产检查，如工艺纪律、设施设备等专业安全检查，对在检查中发现的问题，应研究整改对策，及时消除隐患，一经发现违反公司管理制度、岗位操作规程的现象，应严格按公司制定的相关管理考核细则进行处理; 六)、公司应进一步完善岗位操作法，明确在对重要阀门进行开、关操作时，要进行确认复检即：一人开、关阀门后、另一人复查确认。

压力容器检验案例

2007年11月，分院对济宁恒立化工有限公司使用的1台400M3液氨球罐进行全面检验，经磁粉探伤共发现该球罐内表面存在196处裂纹，其中球壳对接焊缝有5处，其余191处裂纹均位于球壳板去除吊耳、工卡具后焊接痕迹及热影响区。裂纹大多呈细长形树枝状，长度在20—60mm，深度在1—6mm之间。工作人员对检验中发现的大量裂纹进行打磨处理，对打磨后形成的凹坑超出允许范围的部位进行了补焊，及时消除了严重的事故隐患，确保了该球罐安全运行，避免了灾难性事故的发生。

停车不当氧升高装置爆炸损失重化工事故案例

1991年6月10日，燕山石化公司聚酯厂氧化车间氧化装置反应器气相系统局部氧含量超标，形成爆炸性混合气体而爆炸，造成部分设备、管线破坏，死亡1人，直接经济损失12.93万元的严重事故。

当日上午10时许，该厂氧化车间氧化工段按1991年度大检修安排及停车方案、程序进行计划停车。9时40分，开始降反应器空气量。10时停配对二甲苯、醋酸、催化剂混合料，并降混合进料量。10时30分停进混合料，同时停进空气、随之在现场关闭保压阀和尾氧取样阀，关闭第二冷却器HE—302冷却水阀，于10时43分氧化反应器HR—301气相管线系统发生爆炸。 事故原因：

这起事故可能是反应器气相系统中局部氧含量瞬间升高发生化学爆炸，瞬间产生高温高压。

(1)导致反应器气相系统中局部氧含量瞬时升高的原因可能有以下几点：

①在事故发生的前一段时间，氧化反应工况欠佳，从1991年6月9日至6月10日的TA分析日报和氧化部分仪表记录看：氧化反应器混合进料中催化剂浓度在规定指标的下限，水含量超过12%，反应尾氧含量平均为5.4 %，氧化反应温度有下降趋势，TA中4—CBA有上升趋势，在该工况下，易造成气相系统中氧含量局部升高。

②氧化反应器混合进料调节阀被冲刷、腐蚀严重，在停车过程中，在现场手动调节HG—204泵出口阀、进料量波动，控制室操作工根据混合料进料量相应提高了空气量，造成混合料进料量与空气量不匹配，瞬时间氧含量升高。

③按操作法要求，在停反应器混合料进料的同时停止反应器的空气进入量，但实际操作中很难做到同步，这也可能造成氧含量瞬时升高。

④氧化反应器的两个空气调节阀，保持原状态在常温下，打压0.4Mpa，做水泄漏试验分别为3ml/min和6ml/min，但在空压机出口温度(208℃)和压力(2.93Mpa)下可能泄漏，而造成氧含量升高。

由于以下因素，使混合气体达到爆炸极限。 (2)关于爆炸火源：爆炸火源有两种可能，即：

①在气相系统局部燃烧引爆。可能气体夹带催化剂，滞留在气相系统某处(第一冷却器HE—301上管板的沟槽里)，促使PX氧化，这时又趋于保温保压阶段，反应热不能及时移出，更加剧反应，形成高热点引起自燃并引爆混合气体。 ②在反应工况下，混合气体的自燃点为200~300℃，可能形成极易燃烧的物质，但也不排除其他原因。

③爆炸中心：根据爆炸各部位破坏情况的考察分析，爆炸中心可能在第一冷凝器(HE—301)顶部。

这起事故也存在着思想麻痹、管理薄弱、设备腐蚀、职工素质等方面的一些教训，应认真吸取。

高压液氨泄漏产生静电着火化工事故案例

1992年5月1日，湖北化肥厂尿素装置经小修后逐步转入开车。零时，化工三班接班时，合成氨一段转化炉蒸汽恒温，尿素井温钝化。3时左右，尿素循环岗位操作工发现液氨预热器封头泄漏，报告中控室后发现液氨压力指示波动，液氨压力升高。班长在向厂调度汇报同时，安排人去关闭液氨进入尿素界区总阀。就在将总阀关了几扣时，听见氨泵房内一声响并窜起火苗，火势迅速扩大。经及时报警和扑救，大火在15分钟内扑灭。此次事故造成泵房部分电气、仪表电缆及部分照明受损，直接经济损失0.6万元，装置停产三天。 事故原因：

(1)在合成车间氨库岗位提压过程中，尿素车间泵房高压液氨泵垫圈损坏、法兰呲漏，跑出的液氨在空气中气化。喷出的液氨与空气高速摩擦，又快速分离成液滴并成雾状，产生喷射带电，带出的静电导致局部爆燃，并引起火灾。 (2)操作工未及时发现法兰呲漏并进行及时的处理。 (3)联系不周。化工二班于4月30日夜启动液氨输送泵打循环，化工三班在5月1日3时正式转入氨裂解操作需提压时，没告诉尿素车间当班人员。氨系统压力上升时，尿素车间不知是何原因，交接班时也未认真进行交换。

违章进塔无知丧命化工事故案例

1992年10月27日16时30分，兰化公司化肥厂压缩车间3号压缩机因故障停车，同时将3号水洗塔停下，准备开塔检查瓷环损坏和淤泥堵塞情况。晚上，用氮气开始对塔内煤气进行置换。28日9时，氮气置换合格后交检修拆开水洗塔大盖，车间安排水洗化工段长检查瓷环损坏情况后，用“倒洗法”清洗3号水洗塔内的淤泥。到11时30分，检修工拆掉了水洗塔喷头与大盖。 28日13时10分，工段长和白班化工甲到塔平台检查塔内瓷环损坏情况。13时15分，车间生产主任也到塔顶检查，并说瓷环损坏不严重，倒洗一下就可以复位了，说完后去了别处。工段长在没戴面具的情况下，进塔捡出两桶碎瓷环，出塔后安排用水对塔倒洗。第一次洗得不理想，又进行了第二次。第二次倒洗时，因塔内已经充水，水阀又开度过大，使塔内一些瓷环冲出，部分护壁木板位移，有些木板被夹裹在瓷环中。倒洗后未排水，工段长就安排清理木板工作，并让化工甲去事故柜中拿两台氧气呼吸器来。这时化工乙提出叫主任看一下再干，工段长便把生产主任找来。主任看了塔内情况，同意将木板捡上来，并交待要打开塔下人孔再干(意思是进行空气置换)。工段长说就几块木板，人孔不要打了，戴上面具就行了。这时甲已背了两个氧气呼吸器来到塔顶平台，甲戴了呼吸器准备进塔，主任检查了面罩的密封性和气瓶压力。甲进塔后开始捆绑木板(作业面距塔顶大盖孔2.8m)，主任看着吊完第一钩后去了别处。甲在塔内继续作业，吊了

七、八次木板后，工段长问甲感觉怎样(此时约14时40分)，甲用手示意要求出塔，工段长立即让人落下电动葫芦钩头，甲用手去抓钩头没抓着，便拉下面罩想去抓，但面罩一拉下人就倒下了，工段长见状要进塔去救，乙喊要戴面具，但工段长未听，抓住电动葫芦钩头就下塔，进塔后就去抱甲，但感到不适，便向上打手势要呼吸器，塔外的人将另一只呼吸器扔了下去，刚打开氧气瓶的活门，但已无力戴上面罩，也随即倒下。14时55分接到报警后，气防站和其他人员于15时10分将两人救出，经医院抢救终因深度窒息，两人于16时50分死亡。 事故原因：

(1)塔内水中溶解的二氧化碳等气体仍在解析，事故后采样分析，塔内二氧化碳为39.3%，氧气12.2%，氮气和氩气42.4%，一氧化碳1.0%。

(2)对倒洗工艺的可行、安全可靠性和水量大小等缺乏认真考虑。事故前，第二次倒洗将水洗塔炉壁板冲坏，不得不改变原倒洗后封塔的程序，必须进入清理。 (3)在进塔清理前，未办理进入容器的安全作业票，又没对排放水和塔内进行检测。在没有准备安全绳、没有明确监护人的情况下，临时决定戴呼吸器进塔，致使甲窒息后，因没系安全绳而不能将其及时救出。塔外的工段长急于救人，忽视自我保护，致使事故扩大。

(4)人员素质差，应变能力低，操作工未出塔就摘掉面罩纯属无知。

进塔不办许可证检修作业把人伤化工事故案例

1992年3月21日，齐鲁石化公司二化肥合成氨装置按计划进行年度大修。氧化锌槽于当日降温，氮气置换合格后准备更换触媒。3月22日，对氧化锌槽工艺及N2线加盲板与系统隔离。25~26日用自流法从氧化锌槽下部卸触媒。27日因触媒结块严重，卸触媒受阻，办理进塔罐许可证后进入疏通。从3月28日~4月1日止，氧化锌槽白天连续作业，均未办许可证，车间因此产生了麻痹思想。4月2日，开始装填触媒，8时30分，在3名职工监护下，一助理工程师在没办理进塔罐许可证的情况下，攀软梯而下，突然从约5m高处掉入槽底。监护人员立即佩带氧气呼吸器下去，8时40分将其救出，造成头部右颅骨损伤。 事故原因：

(1)3月22日氧化锌槽的工艺、氮气管线加盲板与系统隔离。23日根据工艺需要通知检修拆掉已加上的氮气线盲板，并要求触媒卸完后重新加上，但触媒卸完后没及时加上盲板。 (2)4月1日下班前，车间怕下雨将人孔用塑料布罩上，下部卸料孔把上档板，氮气阀门不严，造成空气不流通内部缺氧。 (3)3月28日~4月1日，各工种下槽作业均未办许可证。当时作业时，安全人员不在场，虽有3人监护但安全措施不完善。

炉颈超温设备损坏化工事故案例

1990年5月3日，宁夏化工厂合成氨装置由于4114—R1三段触媒阻力大，进行停车处理。6日，两台气化炉先后点火升温。7日22时，2号炉投料产气，并导入变换及净化系统，等待1号炉投料并气。8日8时，1号气化炉正在正压升温，发现炉内温度无指示，现场检查有爆燃声。8时20分，仪表班的三位职工在炉上巡检时也听到炉内有爆燃声，并有震动，随即告诉气化操作工。操作人员认为爆燃声是因液化气和空气配比不合适，立即上炉进行调整。调整后炉温度上升，爆燃声消失，燃烧正常。 8日10时10分，炉内温度升至900℃，炉壁热电偶报警，1号化气化炉上部炉颈外壁热偶测温区4112-TA14-4灯亮。仪表工拿着仪表到现场，没弄清具体位置，误测了平时常出现报警的1号气化炉炉体中部热电偶测温区4112-TA14-3区温度为130℃，属正常，并将结果告知操作工。操作工根据仪表工的误测结果，未作确认和分析，认为是误报警，故未引起重视。下午2时30分，1号气化炉投油。3时45分，炉顶瞬间爆燃，气体喷出着火，当即做紧急停车处理。

这次事故造成炉颈东北向焊缝处裂开长240mm、宽8mm的裂缝，相邻球形封头处鼓起高20mm、长900mm、宽500mm的凸包，裂缝处耐火砖脱落，这次事故属重大设备事故。 事故原因：

(1)1号气化炉在升温过程中，没严格执行操作规程，在低于1050℃、液化气和空气量配比不当条件下，采用正压升温，造成炉内爆燃震动，使炉内衬炉砖局部松动、裂缝和脱落，炉内高温气体直射炉壁造成超温，炉壁材质强度下降，随炉内压力升高，炉壁凸起破裂。

(2)仪表工麻痹大意，工作不负责任，对报警区没去测温检查，而误测了其他区域，并将误测结果告之操作工为正常，使操作工误判断，未及时对超温部位进行处理。

(3)操作工不严格遵守操作规程，没严格按操作票进行升压操作，在一段期间内，升压速度过快。

裂解炉烟道积炭对流段炉管烧毁化工事故案例

抚顺石化公司乙烯化工厂试生产期间，1992年3月22日2时17分，乙烯装置BA-101裂解炉炉膛温度开始上升。3时15分，排烟温度开始快速上升。5时10分，裂解工段当班班长巡检时，发现BA-101裂解炉囱冒黑烟，指派外操上炉检查，发现炉膛内烧焦线出口起火。认为是汽油分馏塔油气串入炉内燃烧，即通知中控室，然后检查裂解气隔离阀(16″里费拉阀)是否关严，并熄灭炉内烧嘴接胶管用氮气和低压蒸汽向炉内吹扫灭火。8时40分，值班主任安排内操作工向炉内通入稀释蒸汽。几分钟后烟囱不冒黑烟了，但发现对流段温度有上升趋势，排烟温度显示断线。8时55分，值班主任让内操作工停稀释蒸汽，并到现场确认炉膛不再着火后离去。10时10分左右，外操作工等人在外操作工板房附近听到炉区一声轰响。内操作工发现BA-101炉风机连锁停车，马上通知值班长和外操作工。外操作工重新起动风机时发现轴振动很大。10时30分，抢修风机时发现机轴已红。10时40分，风机向外冒火，外操关闭烧焦线阀，然后开裂解气隔离阀，想用稀释蒸汽将油汽顶回汽油分馏塔。当微开6″阀时，发现烟囱冒火，马上关闭，随后打开18″阀以防炉管超压，然后投用吹灰器，但启动不起来，急冷内操立即降低急冷塔压。11时40分，烟囱火已熄灭，12时30分外操发现BA-101炉膛又一次起火。车间组织灭火，停稀释蒸汽，在清焦线的炉膛入口一次处加4块盲板，同时向炉膛喷入干粉将火扑灭。火灾中BA-101裂解炉对流段炉管全部烧毁，直接经济损失44.1万元。 事故原因：

DA-101汽油分馏塔中油气从16″隔离阀泄漏，并沿清焦线进入裂解炉炉膛，是事故的直接原因。其中，外商设计不合格，操作手册有误是重要原因。外商设计裂解炉与油汽分馏塔间16″隔离阀，采用有防焦蒸汽的双密封阀—里费拉阀。操作手册上认为采用这种阀门可以防止阀门结焦，保证严密关闭，不用上盲板。实际5台裂解炉隔离阀前都有结焦现象。这样油汽从不严密的隔离阀泄漏并沿清焦线进入炉膛。另外由于经验不足，停炉后没有在裂解气管线上安装盲板，致使泄漏油汽直接进入炉膛。同时管理存在问题，未能及时发现炉膛起火，处理过程中又没有及时通入稀释蒸汽及安装盲板，导致严重后果。

长期振动位移管线开裂成灾化工事故案例

1990年4月27日1时50分，齐鲁石油化工公司烯烃厂裂解分厂分离车间，在工艺正常平稳操作的条件下，裂解分离冷箱西侧突然发生两声沉闷的爆炸声。在现场巡检的操作工亲眼目睹了闪爆后从冷箱底部升空的大火球，在控制室操作的所有操作工都听到了爆炸声响，并迅速直到现场查看情况。与此同时，控制报了火警，立即进行扑救，并且采取了紧急事故停车、停止冷箱进料、进行系统降压等措施。因为火势大，灭火过程持续6小时35分钟。 事故原因：

(1)因冷箱根部联接的2英寸乙烯尾气回收管线长期固定不好，管线跨度(5.36m)，支点不起作用。在受振动和外力风力的影响下(事故之前风力极大)造成管线振动位移，局部疲劳横向开裂，致使乙烯大量泄漏。

(2)管线横向断开后，乙烯气流量大，急速喷出，冲向断开的另一端，乙烯与管线急速磨擦产生静电火花，引起闪爆着火。 (3)由于火势大，燃烧时间长，致使周围5条物料管线受到影响，其中4条靠3冷箱的管线法兰受热变形泄漏，一条8英寸的乙烷管线受热烧裂。

静电产生火花引燃溢出物料化工事故案例

1990年1月28日，燕山石化公司化工一厂聚苯乙烯装置建成投料试车中，因P-509泵开关失灵，7时30分自停，使真空系统连锁停车。造成V-401脱挥发物器未反应的苯乙烯和乙苯抽不出，形成汤料，车间决定满釜停车。8时25分，停车完毕。当时V-401釜中的汤料，仍通过P408/P410齿轮泵逐渐漏向模头。因模头温度较高(约210℃)，苯乙烯和乙苯挥发到空间，9时15分，厂房内白雾状物(实为冷凝的苯乙烯和乙苯液珠)逐渐增大，气味也增大。值班长派人找分析工用测爆仪测定模头附近指示37%(危险区)。9时25分，发现北生产线模头着火，并迅速扩散到南部生产线。10时，基本将大火扑灭。直接经济损失上万元。 事故原因：

(1)因P-509(密封液泵)突然自停，真空系统连续造成脱挥发物器V-401未反应的苯乙烯和乙苯及聚苯乙烯汤料顺模头溢出，挥发到厂房空间，形成局部可燃气体，成为第一着火物质。加之，模头处气体排放能力有限，不能使可燃气体有效地排出厂房，致使模头附近可燃气体积聚。

(2)因模头处温度高达210℃，乙苯和苯乙烯混在聚苯乙烯中，穿过模头，瞬间变成气体冲出(查资料，乙苯在207℃时饱和蒸汽压在0.5Mpa，当时具备这一条件)，气体通过模头孔眼冲出速度很高。因是绝缘物质，产生很高的静电压，静电放电产生火花，引燃模头及溶浮在水槽上面的少量聚苯乙烯、乙苯、苯乙烯。

盲目作业电弧伤人化工事故案例

1991年8月21日15时42分，洛阳石化总厂电气车间几名电工在空压变电所2#进线柜做保护整定打地线过程中，两名电工被电弧烧伤，其中一名重度烧伤。

当日下午根据调度指令，操作人员合母联开关后，将2#进线开关断开，此时退出运行。电气实验人员来到现场准备工作，根据工作票上有要打接地线内容，由带班长做准备。这时他并未和电力调度联系(工作票注明，工作前保持与电调联系。)就和另外两名电工将2#进线柜后盖打开。因在变电所内没有找着验电等，回到2#进线电缆头处，站在1.2万伏绝缘胶垫上，先用锣丝刀慢慢靠近电缆头处无异常，又用手靠近摸到电缆头上未见异常。就叫另一名电工取来地线，开始一块打地线。一名电工将接地侧接好，另一名电工把另一端慢慢接进电缆A相，因空压2#进线开闭所一端并未断开电源。15点42分发生了弧光断路，将两名电工烧伤。 事故原因：

(1)当事者未按工作票注明事项，在未得到空压2#线确已停电的通知，误认为此线已经停电，并且不用验电器检查是否停电，是严重违章作业。

(2)安全措施、安全用具不落实。空压变电所当时没有高压验电器，值班电工在挂地线作业时未穿戴特殊劳动防护用品。

串岗开泵误开阀错上加错跑航煤化工事故案例

1990年1月7日23时40分，抚顺石化公司石油二厂油品车间航煤罐区431#、432#、433#、434#罐满罐，从消防管线接口和检尺口向外淌油。跑损航空煤油8.6吨。

事故前，19时50分，425#罐航煤分析合格后，调度通知转入厂西336#罐。油槽员改好425#罐出口后，通知司泵工开泵。因司泵工不在，便主动去泵房启动8#泵，但却误开了泵出口阀门。在司泵工得知已开泵后，工作马虎也未查出问题。直至23时40分，北蒸馏常一线油品不合格要求切罐。油槽员去罐区改线，才发现431#—434#各罐淌油。 事故原因：

(1)油槽员在司泵工不在情况下，擅自开泵，并误开阀门，是事故发生的主要原因。

(2)司泵员得知别人已开泵，未认真检查、发现问题，继续按错误流程倒油，扩大事故。

(3)泵房班长发现非岗位人员操作后，未能进行认真监督检查。

带压拆阀阀门崩人化工事故案例

1993年6月2日，兰州炼化总厂催化剂厂新建3000吨/年分子筛装置在开工试生产阶段中，因仪表风系统串入水，并将水带到了阀门的气缸，导致阀门动作不灵。当日0~8点班，该车间一班对部分气动阀门进行清理排水。班长在三楼晶化岗位协助清理14#晶化罐的排空阀门时，由于没把气缸两端气源线连接接头拆开泄压，便拆除气缸体与缸盖的紧固螺栓。当拆完最后一个螺栓时，由于气缸内存有余压，缸盖突然崩开。飞出的气缸盖击中班长的左面部，使其摔倒在水泥地上，造成颅骨骨拆、颅内血肿，颅内积血40mL左右。经过抢救无效，于6月4日凌晨1时40分死亡。 事故原因：

(1)当事者思想麻痹大意，在拆除气缸盖时没有卸开气缸两侧的气源接头泄放余压(气缸内有0.3Mpa的压力)，形成带压作业。

(2)操作方法不对，拆卸紧固螺栓时，应先全面松动，将气缸内余压泄放完后再拆下螺栓，而他却松一个拆一个，拆完最后一个螺栓时气缸内压力突然泄放，冲开上部缸盖，作业者本人无思想准备;加之人站在相对位置，飞出的缸盖正好打在其面部，致伤后死亡。

无知险送命得救教训深化工事故案例

1991年11月25日16时15分，武汉石油化工厂聚丙烯车间一工段一班在装置引进氮气，且氮气已通到中间罐(R-201-A)的罐根阀前。准备封罐入孔的一名操工人，既未办理进罐的作业票，又不佩戴氧气呼吸器，就下到罐中检查，被氮气窒息昏倒在罐内。正、副班长见此情，未佩戴氧气呼吸器，就下到罐中救人，也被氮气窒息昏倒在罐内。最后，车间安全员拿来氧气呼吸器佩戴后，进罐中将3人一一救出，经医院抢救脱险，才幸免于难。 事故原因：

(1) 操作人员严重缺乏安全意识和安全基本知识。

(2) 严重违反进容器作业要办理安全作业票和佩戴相应的劳动保护用品的安作规定。

教训：(1) 严格操作纪律，在进行氮气作业中，要特别注意劳动保护措施。

(2) 遇有缺氧窒息险情，救护者切不可冒然进入容器内。必须采取切实可行的防范措施和佩戴适用护具后，再救人，以免造成更大的害事故。

带液开机机毁人亡化工事故案例

1992年1月15日，茂名石化公司炼油厂重质酮苯脱蜡装置发生氨压机带液爆裂事故，当班一名操作工被氨冻伤、中毒、窒息，经抢救无效死亡。

当日零点班，氨压机502/1二段缸出口瓦鲁串气严重。按车间要求，白班要切换到备机502/2运转。7时44分，内冷操作员和另一人做开车前准备。7时50分，班长到现场见2人已在机旁准备开机，2人既未汇报，班长也未询问开机准备情况。7时55分，内冷操作员启动机502/2空运无异响，打开二段入口阀和二段负荷阀也无异常。当关闭机出口放空阀后，在将二段缸进口阀打开一扣多时，二段缸出现异常响动，并越来越大。操作员根据班长命令紧急停机，分别迅速撤离现场时，二段缸出口侧缸体爆裂。氨气大量喷出，瞬间整个机房充满白茫茫的氨气。8时05分，已形成爆炸极限的氨气又遇正在运行的同步电机火花，再次发生爆炸着火。

事故抢救中发现内冷操作员倒在离机502/2操作柱22m处。经现场人工呼吸送医院抢救，终因氨气中毒窒息时间过长，加之严重氨冻伤，挽救无效死亡。另一名操作员轻度冻伤。

事后检查，机502/2二段缸出口侧崩开一块910×630mm椭圆形孔洞;崩裂的缸体碎落在距机东南4m处，瓦鲁落在机东南7m处，二段缸入口瓦鲁负荷阀有3个(共4个)全开，另一个全关;二段缸出口阀处于全开状态，入口阀开度1～2扣。事后试验二级出口安全阀试压2.5MPa不起跳(原起跳定值1.5MPa)。设备损坏直接经济损失0.6万元。

事故原因：

(1) 内冷操作员严重违反操作规程。操作规程第五章第六节第

一、三款明确规定：“中间罐内有压力或液面时，要处理完毕才能开车”、“开车前准备工作确认无问题后，联系电工送上高压电，报告班长听候开车。”开机前，未确认中冷器538/2液面状况和二段缸进口管是否存液、见到班长也未汇报就开机;在开二段缸进口阀时，速度又控制不好，违反操作规程第五章第六节第三条第三款关于“开一段、二段入口阀时，速度要缓慢，防止氨压机抽液或超压”的规定，致使液氨进入缸体。

(2)设备存在缺陷。机502/2于元月7日停机检修后备用，至开机前已停用8天。与机502/2进口相连的二段中冷器换538/2 及二段进口管线(Dg200mm、长16.3m)也相应处于停用状态。经试验，中冷器液氨喷淋调节阀的副线阀关不严，8天时间渗漏的液氨使中冷器液面满，液氨串入538/2至12m长的进口管内;换538/2液面控制仪表指示失灵，难以准确认定液面;换538/2顶部安全阀下手阀全关，安全阀失去保护作用。

(3)同步机电机所产生火花引起已达爆炸极限的氨气、空气混合气爆炸，使事故进一步扩大。