重症烧伤患者并发应激性溃疡的护理

2003年1月至2009年12月,我们共收治重度烧伤患者269例,并发应激性溃疡36例,经采取综合的积极有效的护理措施,取得满意效果。介绍如下。

1 临床资料

本组269例,均符合黎鳌[1]烧伤治疗学的诊断标准,属于重度及特重度烧伤。并发应激性溃疡36例,男29例,女7例;年龄11个月~66岁;烧伤面积21%~75%。热液伤21例,火焰伤11例,电击伤4例;伤后6h内入院者19例,6~24h入院11例,24~72h入院7例。入院时合并休克13例,伤后1周内消化道出血者27例。临床诊断标准:呕血或便血(包括黑便);大便、呕吐物或胃内引流物隐血试验阳性,排除其他可解释的原因。患者出血前多有前驱症状,主要表现为上腹疼痛、腹胀、嗳气、烦躁不安等。

2 结果

本组6例并发败血症死亡,7例放弃治疗自动出院,3例痊愈。其中19例经治疗2d后出血停止,9例治疗5d后出血停止,另外8例反复出血,治疗13d后7例痊愈,1例出血迁延达17d停止。

3 护理措施

3.1 安全有效的液体输入

重症烧伤患者入院后立即建立静脉通道,早期加快输液速度,一般于入院后3~4h输入第1个24h补液总量的30%,液体输入量按国内通用公式计算,同时注意晶体、胶体的按比例均匀输入,维持成人尿量30~50m L/h,小儿补液速度2m L/(kg·h)。对于入院时合并休克的患者,在严密心肺功能监护下实施快速液体输入,于入院后1~2h输入补液总量的(38.8±6.1)%,以维持机体稳定的血流动力学状态,保证足够的循环血量。

3.2 正确处理创面,有效防治创面感染

保持病室空气新鲜,定时通风,温湿度适宜,空气消毒2次/d,地面及病床、桌凳等用物每日用1/500健之素消毒液擦拭2次。及时更换无菌烧伤单,加强创面护理,及时换药,保持创面清洁、干燥。尽早去除失活组织。重症烧伤病人早期选用足量、有效的抗生素防治感染,加强创面处理,力争浅创面及时愈合,深度创面早期切削痂,去除坏死组织,自异体(异种)皮混合移植修复创面。

3.3 严密观察病情变化

重症烧伤患者密切观察意识、精神状况、尿量、心率、体温,以及有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀等症状,观察大便性质、色泽、量、次数及胃内引流物,每次大便常规做OB试验,注意口唇、睑结膜、甲床色泽、红细胞计数、血红蛋白浓度,如血压、中心静脉压等进行性下降,应做好输血准备。准确估计出血量对应激性溃疡出血的治疗及预后起重要作用。大便潜血阳性提示出血量>5m L,黑便提示出血量>50m L,柏油样便提示出血量500~1000m L,胃内贮血量达250~300m L可出现呕血。

3.4 出血期的护理

胃液出现咖啡色、暗红色或大便呈黑褐色、黑色(潜血实验阳性)者可以判断为应激性溃疡发生,急性出血时绝对卧床,头偏向一侧,避免呕血时造成窒息,禁饮食,并行胃肠减压,清除胃内积血,胃管注入硫糖铝保护胃黏膜,预防和治疗应激性溃疡。应用止血药物,遵医嘱应用云南白药、立止血、血凝酶等。或经胃管注入去甲肾上腺素冰盐水,50m L/次(含去甲肾上腺素1mg),间隔3h注入血凝酶2U及云南白药0.25g,静脉注射立止血1000U,4次/d,密切监测血压、脉搏、尿量变化,做到量出为入,正确调整输液速度,及晶体液、胶体液的比例。

3.5 疼痛治疗

重视重症烧伤患者的疼痛治疗。入院后及每次创面换药前30min常规给予肌注止痛药物,疼痛严重者进行冬眠治疗,以减轻病人的生理应激反应。操作时动作轻柔,给予安慰性语言等,减轻患者疼痛。

3.6 饮食护理

出血时饮食护理是综合治疗中的一个重要环节,合理饮食利于止血,否则可能诱发出血,加重病情。本组对出血量大,胃液OB(++)以上者,采取禁食,待出血停止,病情稳定后逐渐给予流质饮食,第1天给予牛奶、米汤等少刺激性食物,开始50m L,6次/d,如无腹胀、腹痛、腹部不适,第2天逐渐增加鼻饲量及种类,对少量出血,胃液OB(+)者,不予禁食,可给温凉、清淡无刺激性流质。严禁饮入大量白开水,若口渴,可用适量饮用生理盐水。休克期过后,可适当增加进食量和缩短间隔时间,由流质饮食逐渐过渡到半流质饮食及软质饮食。

3.7 基础护理

应激性溃疡大量出血的患者口腔有陈旧血液残留,细菌滋生繁殖。每日给予生理盐水口腔护理2次,如口腔分泌物多或异味重,必要时送口腔分泌物细菌培养。同时,密切观察患者皮肤黏膜,观察穿刺部位凝血功能,患者排柏油样便时,粪便刺激易引起臀部皮肤红肿糜烂,每次便后要用温水洗净檫干。如果会阴部烧伤者,用洗必泰棉球擦洗。

3.8 心理支持

严重烧伤不但给患者造成身体的巨大伤害,还要承受沉重的思想负担,精神压力大,害怕自己生命无保障,担心经济承受能力差,换药时疼痛,愈后毁容,被家人遗弃等。护理人员应具有高度同情心,针对患者不同时期的心理特点,不同的心理特征,以真诚和同情的态度与患者沟通,建立良好的护患关系,及时进行检查、治疗、康复等有关知识的宣教,同时做好家属的心理疏导工作,协助其建立家庭、朋友乃至社会的支持系统,增强患者战胜疾病的信心。

4 讨论

应激性溃疡出血主要发生于大面积烧伤患者,休克期度过不平稳是并发本症的主要原因之一。严重烧伤后由于大量血浆渗出导致的低血容量休克,使组织的血液供给减少,胃肠道对缺血非常敏感,胃肠黏膜继发性缺血,血容量减少,出现粘膜充血、水肿、浅表性糜烂和溃疡形成导致消化道出血。同时要特别重视大面积烧伤患者在休克期的液体复苏,加大休克复苏力度与监护手段,在严密心肺功能监护下,进行早期、快速、充分有效的液体复苏,从而缩短胃肠道黏膜缺血缺氧时间,有效地降低应激性溃疡的发生,促进溃疡愈合。感染是烧伤后常见并发症,感染所致毒素及大量炎性介质的释放,加重了各脏器的损害。胃肠道是敏感器官,较易引起应激性溃疡,因此要积极控制感染,应用足量有效的抗生素,尽早清除失活组织,去除感染的温床,降低感染的机会。烧伤后胃肠道处于缺血低灌注状态,胃肠黏膜屏障功能破坏,肠腔内常驻菌或毒素可侵入血液循环,引起内源性感染,同时产生细胞因子、介质而参与应激反应,使应激激素分泌增多,又加重了胃肠黏膜的损害,烧伤后早期胃肠道营养可改善烧伤早期胃肠及内脏血流量,改善肠道血管通透性及血液流变性,降低高代谢状态,明显改善烧伤后胃肠黏膜损害。近年来,我们对烧伤并发应激性溃疡提高了认识,树立了预防为主的观念,采取了一系列综合性防御措施,明显降低了应激性溃疡的发生率,对已发生溃疡出血者给予止血、抗炎、补液,必要时输入新鲜血液,维持有效循环血量使患者平稳度过休克期,给予胃肠道营养支持,加强创面处理,控制全身性感染,同时做好耐心细致的思想工作,强调以人为本,加强人文关怀,给患者精神上的呵护,心理上的安慰,行为方式上的指导,对患者全面负责,体现人性的温暖,鼓励其树立正确的人生观、价值观,用顽强的毅力战胜疾病。

摘要：目的 探讨重度烧伤患者并发应激性溃疡的护理措施。方法 对269例重度烧伤并发应激性溃疡患者采取安全有效的液体复苏,早期胃肠道营养支持,及早有效的防治感染;密切监护病情变化;做好出血期的护理;给予合理的止痛措施,合理营养并做好基础护理等措施。结果 本组6例合并败血症死亡,7例放弃治疗自动出院,23例痊愈。其中19例经治疗2d后出血停止,9例治疗5d后出血停止,另外8例反复出血,治疗13d后7例痊愈,1例出血迁延达17d停止。结论 对重度烧伤患者采取综合护理措施,能有效促进患者应激性溃疡的康复,提高烧伤患者的治愈率。

关键词：重度烧伤,应激性溃疡,护理措施

参考文献

[1] 黎鳌.黎鳌烧伤治疗学[M].上海:科学技术出版社,2001:12.