二级骨科医院评审标准

第一篇：二级骨科医院评审标准

二级医院评审基本标准

本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。

一、医院规模

应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。

1.病床不少于100张。

2.每床单元必备设施达到规定的要求(见附件六)。

3.每床建筑面积不少于45平方米。

4.每床病室净使用面积不少于5平方米。

5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。

6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。

7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。

二、医院功能与任务

(一)医疗卫生服务

对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。

1.承担地区(地、市、县)内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务;抢救急危重症;接受一级医疗卫生机构的转诊。

2.开展日常院前急救;承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。

3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。

(二)与医疗相结合开展教学、科研工作

1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。

2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。

3.能承担省或市级科研项目。

(三)指导基层

与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。

三、医院管理

医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。

(一)组织管理

必备的有：

1.行政管理组织

2.医疗、预防、教学、科研管理组织

3.护理管理组织

4.财务管理组织

5.总务保障组织

6.思想政治工作和职业道德教育管理组织

7.必备委员会

(二)制度管理

根据1982年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》的要求和关规定，结合医院实际，必须认真制订一整套切实可行的规章制度，并有相应的教育、执行、监督、检查、考评和奖惩办法。必备制度应包括：

1.医院工作制度

2.各级各类人员岗位责任制

3.各项技术操作规程

4.职工继续教育制度

(三)行政管理

1.有健全的行政管理组织，有一名院领导分管行政工作。

2.有远期发展规划、年度工作计划，季度安排和完成计划的进度、指标、措施、步 骤、以及检查总结。

3 .医院有各项行政管理工作制度，并组织实施。必备的制度有：各项会议制度、院总值班制度、医疗行政查房制度、文书档案管理制度。

4.有群众来信来房登记、参观访问、医院大事记录。

5.院领导要经常深入科室、社区了解情况、征求意见，改进工作。

(四)医疗管理

1.有健全的医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度，有一

位副院分管医疗工作。

2.制订切实可行的全院医疗建设规划和工作计划并组织实施。

3.有健全的医疗工作制度 ，切实可行的技术操作规程和医疗护理质量标准。

4.建立健全医疗质量管理组织，定期活动，对医疗、护理、医技质量进行监督、检查、评价，并提出改进意见。必备的质量管理组织有：医疗护理质量管理委员会、药事管理委员会、院内感染控制委员会、病案管理委员会。

5.加强业务人员的技术培训、考核，建立卫生技术人员业务技术档案。

6.非国家认定资格的技术人员，不得直接从事医疗医技和护理技术工作。

(五)护理管理

按《护理管理标准及评审办法》的有关要求管理。

(六)教学、科研管理

教学：

1.有健全的教学管理组织，有一名院领导分工负责教学管理工作。

2.有切实可行的教学规划和工作计划，并组织实施。

3.有健全的教学工作规章制度，做到有监督、有检查、有评价。

4.有相应的教学设施与设备。

5.卫生部认定的“教学医院”，按卫生部《全国高等医学院校教学医院工作暂行规定》(待发)进行管理。

科研：

1.有专(兼)职人员负责科研管理并有相应的工作制度。

2.建立科技人员、科研成果档案。

3.有鼓励开展医学和管理科研办法。

(七)信息管理

1.有健全的信息管理组织和有关工作制度。

2.应设立图书馆(室)，并且有足够数量的医学图书和期刊。

3.有处理医疗、管理和图书情报信息的专职管理人员。

4.院内各部门提供的信息应真实、完整、准确，并及时分析、反馈与利用。

(八)计量管理

根据《中华人民共和国计量法》，医院必须加强计量工作管理。

1.有负责计量管理工作的部门或人员。

2.建立有关计量管理制度，主要包括：

(1)计量管理办法。

(2)计量人员岗位责任制。

(3)计量器具周期检定制度。

3.采用国家法定计量单位。

4.在用强制检定计量器具均应进行周期检查。

(九)财务管理

1.设有财务机构，人员编制合理，职责范围明确，并有健全的岗位责任制度和工作制度。

2.设有专(兼)职收费管理人员，严格执行医疗收费标准，实行明码

标价，接受群众监督。

3.会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。

4.建立会计档案和管理制度。

5.有健全的财会监督制度，对违反财经、物价纪律现象应及时严肃处理。

(十)审计管理

1.设有与财务机构相平行的审计机构或者职级相应的审计人员，人员编制合理，并具有一定的审计专业知识。

2.对财务收支及有关的经济活动实行经常性审计监督。

3.对资金财产的安全、完整以及各项内部控制制度的健全、有效，进行监督检查。

4.经常检查、评估资金、财产的使用效益并提出改进建议。

5.无重大损失浪费、贪污盗窃和严重违反财经法规事件。

(十一)设备管理

1.有健全的管理组织，实行计划管理。

2.万元以上大型精密仪器购置要有适宜性和可行性论证，进货要验收，使用有专人保管。

3.医疗设备有定期的保养、维修与更新制度，保证医疗工作需要。

(十二)总务管理

1.有健全的总务管理机构、岗位职责和工作制度。

2.一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。

3.主动、及时为全国各科室特别是临床科室服务，做到三下(下收、下送、下修)，保证三通(水通、电通、气通)，不发生两漏(漏水、漏电)，做到两满意(职工、病人满意)。

4.有意外情况下的供电措施，确保临时照明。

5.救护车配有基本设备、药品，随叫随到，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

(十三)建筑管理

1.医院的新建、改建和扩建，要经过可行性论证，适应总体发展规划，资料保存完整。

2.新医院选址、布局、设计要合理，符合建筑规范及卫生学要求。

3.医院各部分(门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科(室)的建筑布局、人物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学的要求)。

4.医院旧建筑有维修计划及预算，并认真执行。不得在危房中从事医疗活动。

四、质量管理

(一)医院应有切实可行的质量管理方案。

(二)有院、科两级质量管理组织。

(三)质量管理的重点是：医疗、护理、医技、教学、科研和病案质量等。

(四)有质量教育、监督、检查和评价制度及改进方案。

(五)院内感染控制

1.控制感染组织应符合1988年卫生部下发的《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》的规定。

2.有全院性控制感染方案、对策、措施、效果与评价。

3.建立严格的消毒、隔离和传染病登记报告制度。传染病房的设置应符合卫生学要求。

4.有院内感染控制的在职教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确无菌技术操作。

5.有合理使用抗生素的管理办法。

6.有特殊区域(如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室等)的保洁监控措施。

7.现场检验要达到规定要求。

五、思想政治工作与医德医风建设

1.具有强有力的思想政治工作管理体系和相应的工作制度。

2.制定有关思想政治工作和医德医风建设的计划，并组织实施。

3.贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，做好全院职工经常性思想政治工作，定期组织学习，进行研究分析总结。

4.认真贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》，有医德教育措施。严格实行岗前教育制度。

5.建立有效的群众监督和严格的考核奖惩制度。

6.患者、社区或合同单位对医院的满意度达到规定要求。 7.有健全的廉洁行医措施。

六、医院安全

1.有医院安全保卫管理组织。

2.有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录，并定期对安全管理进行的评价。

3.对易发生危险的设备及要害部门有特殊的管理措施，如高压氧仓、氧气供应室、危险品仓库、同位素室、配电室、手术室、细菌室等。

4.消防设备齐全、标志醒目，定期检查更换，使用方便。

5.紧急状态时有与外界联络的可靠方式。

6.严格执行剧毒、麻醉、精神药品管理制度。

7.照明系统发生意外情况时，有安全可靠的非开放替代光源。

七、医院环境

1.院内应整洁、卫生，有健全的卫生检查、评比制度，并有专人负责。 2.污水、污物、放射性物质、有毒气体排放及消烟均应符合环保部门有关规定。

3.医院环境幽静美观，有与医院占地面积相适应的绿化地带。

4.病房秩序良好，做到整洁、安静、舒适、安全，室内细菌含量符合卫生学标准。

5.门急诊、病房等医疗区禁止吸烟。

6.室内采光、色彩设计符合卫生学要求。

7.门诊噪音不高于45分贝，病房、手术室噪音不高于38分贝。

二级医院分等标准

本标准是二级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。

一、科室设置

科室设置应与二级医院的功能、任务、规模相适应。

(一)职能科室

院办公室、政工科(含人事、宣教、保卫)、医务科、护理部、门诊部、预防保健科、信息科(室)(可含图书、病案、统计)、总务科、医疗设备科(组)、财务科。

(二)临床科室

1.一级科室

应设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科(以上三科也可合并建科)、皮肤科(可并入内科或外科)、传染科、康复科、理疗科(可根据情况与康复科合并，但不能相互替代)、家庭病床科、中医科。 2.二级专业组(室)

(1)内科：应有3个以上专业组(室)。根据实际情况从呼吸、消化、心血管、血液、内分泌、泌尿和神经内科室等专业中选设。

(2)外科：3个以上。可从腹、骨、胸、泌尿和神经外科等专业中选设。

(3)妇产科：妇科、产科专业必设。

(4)儿科：儿内必设。有条件的单位可设小儿外科专业。

3.重点专科(组)

(1)全院至少应有1个重点专科(组)。

(2)重点专科(组)的发展，应依据区域内服务人群的实际需要，由区域内卫生行政部门统一规划，由医院负责组建。

(3)重点专科(组)条件：

学科带头人应具有副主任医师以上职

称，并具有相应专业技术水平;专业人才形成梯队; 技术水平在卫生区域范围内居领先地位;

有一定数量病床和必要的仪器设备;

有切实可行的专业发展规划。

4.ICU与CCU

(1)ICU：内、外科必备

(2)CCU：全院至少有1个

(三)医技及其他业务科室

药剂科(须建制剂室)、放射室、检验科、功能检查科(室)、病理室(科)、营养室(科)、手术室、消毒供应室、预防保健科。

二、人员配备

医院应配备与其功能、任务相适应的技术力量。各级技术人员的资历、职称获国家认可。人员构成比例符合下列要求：

1.医师与护士之比为1∶2。

2.主任医师、副主任医师、主治医师和医师之比为1∶2∶4∶8。护师以上占护理人员总数≥20%。

3.临床营养师至少1人。

4.工程技术人员(技师以上)适量。

三、管理水平

医院应强化科学管理意识，各级管理人员应具有相应管理知识和技能。医院领导班子的结构要合理，职责要明确、责权要相称、工作要协调。院长和副院长还应满足下列要求：

1.全面了解第二级医院业务，具有三年以上二级医院工作和一年以上

科室管理经历。院长和业务副院长应具有中级以上卫生技术职称，分管行政和后勤的副院长应具有初级(师)以上技术职称。

2.上岗前经过医院管理专业培训，能掌握医院管理的一般原理、原则和一些重要方法(规则、决策、授权、项目论证、质控图等)。

3.能运用上述原理和方法，结合本院具体情况设计并组织制订医院发展规划、实施方案和审度计划。

4.经常深入科室了解情况，并能充分利用信息资源作为决策的依据。

5.注意公共关系，能争取地方政府、各界人士、社区群众对医院的理解、关怀及支持。

6. 医院职工对院长和院领导班子的结构、合作和工作效率满意度≥80%。

四、技术水平

医院的技术水平应与其功能、任务相适应，并符合下列要求。

(一)临床科室

1.一级科室主任或学科带头人应具有副主任医师以上技术职称，非重点二级科室主任应有主治医师以上技术职称。

2.能成功地开展《附件一》所要求的诊疗技术。

(二)医技科室

1.科室主任应具有中级以上技术职称和相应专业技术水平。

2.能成功地开展(附件二)所要求的检测项目。

(三)重点专科(组)

1.能熟练地开展(附件一)所列之专科诊疗技术。

2.能接受其他二级医院转诊，解决较疑难的诊疗问题。

3.科研意识强，有专业开拓精神，每年都有新进展或新成果。

(四)预防保健和社会医学服务

医院预防保健和社会医学服务，是现代医院的基本功能之一，是全院性工作，应搞好这方面的工作，并达到较好水平。

1.指导基层，取得实效。

2.能开展多种形式健康教育并有效果评价。

3.能开展心理卫生、遗传咨询等门诊服务。

4.开展家庭病床服务。

5.预防保健科能指导社区预防保健并参与院内环境管理和医院感染控制。

五、信息管理

医院信息工作必须与医疗、预防、教学、科研和管理工作相适应。要做到：

1.及时、准确、全面地完成规定的各种卫生统计报表。

2.能开展社区内人口动态和就诊病人的疾病发生动态的分析并提出对策。

3.能根据需要，开展慢性非传染性疾病的登记监测工作。

4.能开展医疗质量和成本效益分析工作。

5.能开展有关医院管理、药物、仪器设备及临床医学(含护理、医技等)的中文情报工作。

6.能开展信息资料科学分类、编码和索引编制工作。

7.能充分发挥各类情报和统计资料的效用，做到利用情况有记录、有评价、有改进措施。

8.有条件的单位能应用计算机进行信息处理。

9.应设立医学图书馆(室)，具有足够的医学专业图书和期刊。

六、教学、科研

(一)教学

1.有切实可行的在职职工在职教育规划。

2.能承担部分大学本、专科医学生的临床实习任务。

3.有一定比例的中级以上职称的专、兼职带教人员。

4.能承担基层单位的中级卫生技术人员的进修和培训工作。

5.有备课、评教评学和检查性听课制度，有基本的教学设备，病种和病人数量能满足临床教学需要。

6.如实被认定教学医院，应符合《全国高等医学院校教学医院工作暂行规定》的要求。

(二)科研

有科研意识，有一定的科研能力，取得相应的科研成果，并达到以下要求：

1.能坚持科研与临床相结合的正确方向。

2.在评审前三年内，国家级杂志发表论文≥5篇。

3.在评审前三年内获省级以上的科技进步成果≥1项。

七、医疗设备

医院应具有与其医疗、护理、预防、教学和科研相适应的仪器设备。

1.常规设备齐全。

2.专科设备适宜。

3.大型设备有成本效益分析。

八、各项统计指标

1.门诊诊断与出院诊断符合率≥90% 2.入院诊断与出院诊断符合率≥90% 3.手术前后诊断符合率≥95% 4.临床与放射线诊断符合率≥90% 5.临床病理诊断符合率≥90% 6.入院三日确诊率≥95% 7.门诊收治待诊率≤5% 8.B超检查阳性率≥30% 9.大型X光机(500MA以上)检查阳性率≥60% 10.临床化学室间质评实验室年平均每次VIS<150 11.临床化学室内质控各项CV值在允误差范围内

12.细菌质控，参加

13.尸检率≥10%

14.单病种治愈好转率≥平均值(与省内同级医院相比)(下同)

15.危重病人抢救成功率≥80% 16.病房抢救成功率≥84% 17.无菌手术切口甲级愈合率≥97% 18.单病种病死率≤平均值

19.住院产妇死亡率≤0.02% 20.活产新生儿死亡率≤0.5% 21.单病种术后十日内死亡率≤平均值

22.麻醉死亡率≤0.02% 23.门诊处方合格率≥98% 24.门诊病历书写合格率≥90% 25.住院病历甲级率≥90% 26.X光摄片甲级片率≥40% 27.护理技术操作合格率≥90% 28.基础护理合格率≥90% 29.特护、一级护理合格率≥90% 30.五种表格书写合格率≥98% 31.常规器械消毒合格率≥98% 32.责任制护理病区数≤10% 33.陪护率≥8%

34.住院病人就餐率≥80% 35.治疗饮食就餐率100% 36.病床使用率适宜范围85～90% 37.平均住院日≤18天

38.病床周转次数≥20次/年

39.副主任医师以上出门诊≥2次/周

40.医疗仪器设备完好率80%

41.院内感染率≤8%

42.无菌手术切口感染率≤0.5% 43.昏迷、瘫痪病人褥疮发生数0 44.传染病登记报告漏报数0

45.年一级以上责任医疗事故发生数0

医疗事故正确处理率100% 46.每百张病床年严重差错发生数<1

47.年意外事故发生次数0

(含火灾、爆炸、房屋倒塌、造成工作人员人身伤害者)

48.平均单病种医疗费用≤平均值

49.平均每门诊人次医药费用≤平均值

50.卫生技术人员三基考核合格率100% 51.一人一针一管执行率100%

第二篇：二级医院评审标准汇报材料

尊敬的各位领导、各位专家：

在我院取得二级优秀医院四年之际，今天我们有幸迎来了二级综合医院等级评审组领导和专家来我院检查和指导工作。我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢。

我院位于美丽的澴河河畔，原为孝感市第二人民医院，1993年孝昌建县后更名为孝昌县第一人民医院。医院于2003年12月整体搬迁，新址位于孝昌县站前一路107国道旁。

新医院占地面积60余亩，绿化面积达50%。业务用房面积22000余平方米，固定资产九千万元，医疗设备总值四千万元，编制床位220张，开放床位300张。是集医疗、科研、教学、体检、预防保健为一体的综合性二级优秀医院，肩负着全县及邻近辖区近70余万人的医疗重任及基层的转诊任务。

医院现有在岗职工551人，专业技术人员463人。高级职称25人、中级职称192人，各级医师计180人、各级护士185人、医技科室主管技师30人、主管药师20人，卫生专业技术人员占84%。 医院设有内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、感染疾病科、康复科、急诊科、体检中心等13个临床一级科室，下设有普外科、骨外科、脑胸泌外科、神经内科、心血管、呼吸、消化内科、产科、妇科、血液净化室、ICU等11个二级科室。

医技科室有：药剂科、检验科、输血科、放射科、病理室、手术室、超声科、心电图室、脑电图室、内镜室、消毒供应室等11个必设科室，各科室具备开展正常工作的条件和设备。

医院经过近几年的快速发展，先后投资3000余万元购置了GE双排螺旋CT机及后处理工作站、西门子数字化摄影DR机和CR机、GE全自动化乳腺钼靶摄影机、500MA电视透视机、GE800MA数字化胃肠机、C臂X光机;东芝120及东芝40大型全自动生化分析仪、日本XT1800全自动血球五分类计数仪;GE730、GES5型、日立550彩超，长程心电工作站、心电监护系统、脑血管多普勒(TCD);血气分析仪、全自动血凝仪、药敏检测仪、尿沉渣分析仪;电子胃镜、结肠镜、电子阴道镜、纤支镜、蔡司眼科显微镜、蔡司手术显微镜;史赛克及XTORZ腹腔镜、蛇牌膝关节镜、强生全自动超声手术刀、MTT白内障超声乳化仪、科伊人钬激光机、欧美达麻醉机等60余台大中型设备。

2010年门(急)诊202153人次，住院20424人次，急诊抢救13203人次，手术8526台次，全年业务收入10400万元，圆满完成社会效益及经济效益指标。

今年以来，我院对照《湖北省二级综合医院评审标准(2011年版)》的要求，全方位地开展了创建二级甲等医院各项工作，取得了较好的成绩。预计今年门诊量达到215200人次，住院21450人次，手术台次突破万人大关，全年总业务收入超过1.2亿元，入出院诊断符合率达到98%，病床使用率达到95.12%，甲级病历率达到92%，法定传染病报告率达到100%，患者对医院服务满意度达到95%，无任何一项否决指标情况，准入指标全部通过，现将我院开展二级综合医院等级评审情况汇报如下：

一、巩固“创优成果”，开展创建“二甲”，领导重视，稳步推进。 2007年我院被评为二级优秀医院，是经过全院干部、职工的广泛参与，共同努力开展创建活动所取得的。这一成绩的取得极大地提升了我院的综合院力。为使我院进入同级医院的先进行列，院党总支号召全院干部职工要再接再励，总结成绩，找出差距，巩固二优成果，开展创建二级甲等医院，今年将我院申报二级甲等医院评审工作列入县人民政府、县卫生局目标考核的主要内容。

为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。一是成立了以院长为第一责任人的创二甲医院领导小组，实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负其责的工作机制。二是制定了创二级甲等医院实施方案，将创建“二甲”主题、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化，明确分工，任务到科、到人，并绘制出创建“二甲”职责图发到科室，使之一目了然各自的职责。三是召开全院干部职工动员大会，统一思想，提高认识，开展广泛宣传，采取院刊、横幅、黑板报、电视台、电子显示屏、网络等多种形式进行宣传，扩大影响，做到领导带头，全员参与，人人知晓，提高每个职工参与的积极性，营造全院上下积极参与创二甲活动的热烈氛围。为确保创二甲活动稳步推进，院委会及各科室组织全体干部职工学习讨论创二级甲等医院评审标准，分解标准，对照标准组织自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不断完善达标。

二、健全各项制度，完善考核标准，创先观念，制度管人。 针对我院与二级甲等医院标准有差距的现状，采取了“请进来、走出去”的学习方法。拟制了中长期发展规划，以创建二级甲等医院为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。严字当头，严格执业资格，严格规范财务管理，严格规范药品管理，严格落实医疗核心制度。坚持院务公开制度，坚持医院总值班制度。修订了常见病诊疗常规及操作规程和质量考核标准，如医务科、护理部分别制定了医疗质量、护理质量、医技质量、病历质量、医疗护理日常工作管理、中间终末质控、患者安全目标管理等10余项考核标准。强力推行院科两级管理规章制度，重大问题由院办公会讨论、院委会与职代会讨论决定。各职能科室根据工作职责认真履行职能督导检查，认真落实各项规章制度，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化，各项工作进入良性循环，工作效率进一步提高。

三、加强医疗管理，定期监督检查，关注质量，确保安全。 医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全管理，提高服务质量确保医疗安全。 1. 建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展督导检查。我院成立医疗质量、医疗安全管理委员会，全面负责医疗质量管理，各科室成立了医疗质量管理小组、质控小组，科主任作为科室第一责任人，使医疗质量管理组织人员结构合理，分工明确，协作机制健全。医务科、护理部分别制定相关质量考核标准。成立了质量考核小组，行使指导、检查考核、评价和督导职能，每季度开展1-2次医疗、护理质量考核，并将考核结果及时进行反馈、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位，并与绩效工资挂钩。

2. 加强基础质量管理，落实医疗核心制度。为加强基础医疗质量管理，各临床科室建有医疗质量质控本，会诊、疑难病例讨论、业务培训学习、交接班、医疗缺陷等几个必备记录本，及时作好相关的登记或活动记录。医疗技术水平、医疗设备是基础质量的根本，为此每年医院组织学术讲座10余次，各科室每月开展业务学习1--2次。通过培训学习使卫生技术人会员医疗技术不断提高。

严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范、临床用血审核制度、危重病人抢救制度等。制定医疗质量安全责任制和责任追究制，规范科主任查房，着眼查房内容：病人诊断、诊断依据、治疗原则、诊断和治疗措施、知情同意;合理用药、合理检查，关注医疗安全、护理质量、病人对科室医疗质量管理意见等。 规范医疗文书：重点是病历和处方的书写要符合《病历书写基本规范》，注重质量的评定，即诊断、诊疗计划是否适宜、及时有效，病程记录能否及时反映病人病情变化及上级医师查房情况。

医院将医疗质量、医疗安全制度编印成册，临床每位医务人员人手一册，定期组织医务人员尤其是新上岗的医务人员学习医疗核心制度，做到人人知晓、落实到位，保证医疗质量和医疗安全有效性。 3. 全面推行患者安全目标管理。推行患者安全目标管理是确保医疗安全的重要措施，今年我院各临床科室全面实施了患者安全目标管理，并纳入医疗质量、安全考核指标，纳入了责任追究，与科室及个人绩效工资挂钩。医务科制定20余项患者安全目标管理制度与流程下发到各科室，并有考核评分标准。各临床科室严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，建立危急值报告制度、医嘱制度与执行流程。手术科室实施手术安全核查与手术风险评估，建有患者坠床与跌倒报告制度与伤情认定制度程序，有防范制度与防范措施。近两年来我院未发生一起患者坠床与跌倒事件。未发生一例手术部位识别错误。

4. 加强医疗技术临床应用管理，依法执业。为了做到依法执业、依法行医，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范。建立了医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、人员资格准入制度，有手术分级目录。每级医师只能作相应级别的手术。开展新技术新业务，严把申请、论证关，逐级审批后方可开展。

5、加强重点科室的监督与管理，规范重点科室建设。

急诊科独立设置，急诊科医师队伍建设不断加强。今年更进一步充实了急诊医师和护士，制定了规范化的急诊科管理方案，使急诊科人员相对固定，急救药品、急救设备基本到位，医护人员能够熟练正确使用，较好的满足急诊工作需要。建立了急诊入院、手术“绿色通道”、孕产妇急诊“绿色通道”，急诊服务能及时、安全、便捷、有效，开展了“三基三严”、急诊知识培训、院内急诊演练，值班医生能胜任急诊抢救工作。2010年急诊13203人次，急诊抢救成功率96%。 手术科室管理得到重视。手术科室是医疗安全的重点科室，患者病情评估制度、手术资格准入制度、手术分级管理制度、重大手术报告审批制度得到较好落实。手术科室住院患者有合理的诊疗计划、诊断及时准确，检查合理适宜、治疗规范恰当、药物使用基本合理安全;手术指征明确、手术方式正确，手术安全有效，围手术期质量控制、管理措施到位，麻醉工作程序规范;手术、麻醉、有创检查均向患者告知，让患者知情同意。严格执行卫生行政部门规定的单病种质量控制。 建立了较为规范的ICU、血透室。我院于2007年底成立了血透室，2008年5月建立了ICU病房。根据卫生部《医疗机构血液透析管理规范》的要求，我院2010年对血液透析室进行了整改，2010年省卫生厅开展“血液透析质量安全专项督导检查”，血透室通过验收达标。这两个科室设置符合效益原则，布局合理，人力资源配备专业化，医务人员进行了专业培训，设备设施配备齐全，服务功能能较好的保证临床工作的需要，严格执行诊疗操作规程，执行患者入、出标准，院感措施到位。2010年血透室有透析机10台，收治血透患者56人;ICU收治患者200人。 加强输血管理，规范临床用血。医院设有单独的输血科，有专人从事输血工作。为规范临床用血的管理，保证临床合理用血、科学用血、输血安全，我院严格执行《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，并在日常工作中严格按照《临床输血技术规范》进行操作，防止临床输血差错事故的发生。

6、夯实护理基础，规范院感管理。

强化护理管理工作，积极开展了“优质护理服务示范工程”创建活动，2010年优质护理示范病房2个，2011年增加到5个。在护理工作中做到“四个坚持”：坚持加强晨晚间护理工作，落实对每日转入、危重、抢救、手术病人等实行严格的护理床头交接班制度;坚持加大护理和督导检查力度，每月召开护士长例会，对督导检查发现的问题及时加以整改;坚持为患者提供全程、无缝隙的护理服务，基础护理合格率达98%，专科护理合格率达97%，病人满意率超过95%;坚持开展护士岗前培训及在岗教育培训工作，三基三严培训率达100%。实行护士长夜查房制度，达到与科室、护士间相互学习、相互交流、相互监督、相互促进的目的。强化院感各项规章制度。每月派专人对重点科室和医疗器械进行细菌监测。规范医疗废物管理，科室进行分类回收，每天由专人下到科室分类收集并由孝感市医疗废物处理中心进行处理。加强了重点科室管理，如对供应室的工作流程、物品供应方法进行了优化，通过在科室张贴手卫生的宣传标语、警示语、洗手方法等，提高了院感控制质量。定期组织院内院感知识讲座，对全体相关人员进行院感知识培训及岗前培训，有效地防止了院内感染的发生。

四、加强投资建设，优化服务流程，重视投入，提供保障。 近几年来，我院每年投资近1000万元，用于购买医疗设备及基础设施建设，自2009年以来医院购置100万元以上设备6台，购置50万元以上设备4台，20万元以上设备20余台，满足了临床辅助检查需要，为临床医务工作者提供了可靠的诊疗手段。二是投资100余万元修建了内科简易病房，增加了80余张病床，缓解了病房床位严重不足的突出问题。投资100万元修建了车库、医保药剂楼，方便医院职工车辆的存放，方便了患者进行医保、农合结账报销。三是投资数十万元为所有病房安装了空调，改善了住院环境，每个病区及门诊大厅安装了电能热水炉，保证了患者24小时有开水供应及使用。四是购置了500kw大功能发电机，解决了医院应急用电，后勤保障下收下送，落实水电气“三通”，确保临床需要。五是优化服务流程，提高医疗服务水平，门诊有就医咨询及便民服务设施，设有导医台、分诊处，各种服务标识醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口布局合理，缩短了患者等候时间。凡急诊、危急重症病人、孤寡残疾病人、三无人员、特殊困难病人、参与医保人员等，我院提供“先诊疗后结算”的服务流程。医院保洁社会化，确保了全院各病房、各区域清洁、卫生、温馨。

五、积极开展新技术新业务，提高服务功能，加强重点专科建设。 一是注重院级重点专科建设，近五年来增设了新生儿病房、血透室、ICU、消化内科、体检中心，并将妇科与产科分开，耳鼻喉科与眼科分开设置，目前医院有13个一级科室，10个二级科室，各专业设置较齐，标志着医院服务不断向专科专业方向深化发展。

二是积极开展市级临床重点专科建设，医院制定了中长期市级临床重点专科建设与发展规划，按照“科学建设是龙头、人才培养是核心、科学研究是关键”的建设思路，通过几年的努力，我院普外科、神经内科、骨外科、耳鼻喉科、护理等5个专科被先后评为市级临床重点专科，从而带动了全县医疗技术的整体提高，推动了学术和科研的进步。

三是注重人才培养和引进，主要采取“请进来、送出去”的办法积极培训人才。一是抓住“万名医师支援农村卫生工程”的机遇，通过孝感市中心医院近6年来的对口支援，尤其是专家的学术讲座、手术示范、教学查房、医疗管理指导等，有效地拓宽了服务项目，提升了服务功能，促进我院诊疗水平不断提高。二是加大投入，医院每年投资30-50万元，先后派出100余名技术骨干分别到上级医院进修深造，积极参加国家、省市有关部门组织的学术活动和培训班，使我院医务人员业务水平、专业知识不断提高。三是狠抓学习，开展“三基三严”培训、考试，要求所有医技药护人员参加，不定期举办医疗知识和护理知识讲座，落实技术练兵活动。四抓人才招聘，近几年来，我院招聘临床本科毕业生30余人、护士60余人，这些招聘人员通过临床学习、轮转培训，绝大多数取得执业医师资格证书，护士全部取得护士执业证书。以上招聘的人才不仅缓解了当前医院专业技术人员的不足，而且为今后医院的发展储备了人才，使专科人才梯队初步形成。 四是依法开展新技术新业务，继我院开展腹腔镜、脑出血微创术、血透、ICU等新技术新业务之后，我院通过请同济、协和医院教授来院手术示范指导、孝感市中心医院下派医师支援、选派人员到上级医院进修深造等途径，自2008年以来，我院又相继开展了妇科腔镜术、经皮肾镜取石术、膝关节腔镜术、钬激光碎石术、白内障超乳术、脑膜瘤切除术、支气管镜检查术、经尿道前列腺电切术、腹水浓缩回输术等20余项新技术新业务，取得了较好的社会效益和经济效益。

六、开展创优争先，推进文明建设，重视医德，狠抓医风。 我院始终把精神文明建设、医德医风教育、行风建设纳入工作目标。自2009年以来，相继开展了行风评议、创先争优、三好一满意、治庸问责活动，采取多种形式组织实施。1. 严格执行卫生部八不准规定，把八不准内容在县电视台向社会公示，全方位接受群众监督;2.定期召开行风评议座谈会，聘请行风监督员长期进行监督评议，收集意见，对存在的问题限期整改。3.狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，开展医德医风考评，住院医师规范化培训，落实医师定期考核制度，建立科室和个人医德医风档案，开展“做好身边每一件事”活动。签名上交“拒收红包及商业贿赂、倡导廉洁行医”承诺书，在职工的思想上牢固树立了“以病人为中心”的服务理念，强化了行风建设、精神文明建设。

七、建立对口支援，开展技术协作，服务基层，便民利民。 为贯彻落实省市“万名医师支援农村卫生工程项目工作”，孝感市中心医院对口支援孝昌县医院，对口支援6年，孝感市中心医院共计35名支援医师来院支援医疗工作，在我院开展学术讲座100余次，业务培训2500余人次，教学查房1600余次，开展新技术新业务近20项，建立特色专科6个，接受进修人员15人。通过支援，提高了我院的医技水平，提高医院的管理水平，提高群众的满意度，促进了二个效益的提高。2008--2010年我院与协和医院建立了技术协作单位，开展了双向转诊。2010年在市县卫生局的统一部署下，我院对口支援孝昌县花西乡卫生院、小悟乡卫生院。派出一名外科医师、一名妇产科医师、一名公卫医师分别到每个受援卫生院支援医疗工作，2011年又对口支援周巷中心卫生院护理项目，使受援卫生院服务能力和管理水平有进一步提高，卫生技术人员诊疗水平有所提高，农村居民能够就近获得安全有效、方便快捷的医疗卫生服务，受到当地群众的好评。

八、举办多种文体活动，促进医院文化建设，外塑形象，增加活力。 医院文化是医院精神凝聚的载体。医院文化的核心是医院的观念、宗旨与定位。共同的医院理念能使不同经历、不同背景、不同性格的员工达成共识，产生荣誉感、责任感、使命感，形成合力。医院领导高度重视医院文化建设，先后组建了医院篮球队、礼仪队、文娱活动队、老年协会等。几年来先后多次成功举办迎春晚会、庆“5.12”护士节文艺演出、卡拉ok比赛、篮球赛、优质服务年演讲比赛、做好身边每一件事演讲活动等，尤其是2010年5.12护士节，我院在县广场成功举办了“天使之歌”大型文艺晚会，得到了社会各界的一致好评，展现了我院医务工作者的“爱心、耐心、细心、责任心”和积极向上的精神风貌，激励鞭策了我院医务工作者爱岗敬业、求实创先、无私奉献，找到了医院联系、团结职工的纽带，是外塑医院形象、倡导医院文化、弘扬主旋律的舆论工具，加强了医患沟通，融洽了气氛，凝聚了人心，展示了卫生人的风采。

九、推行院务公开，创建平安医院，综合治理，坚持维稳。 根据《湖北省医院院务公开制度》的要求，推进和规范院务公开工作，建立和谐医患关系，不断满足群众的就医需求。

1. 向社会和患者公开：医院投资8万元，在县电视台开设“医院之窗”，每日播放，介绍医院的基本情况、各科医务人员、设备、医疗技术、诊疗范围等情况。通过设立专栏、电子显示屏、网站、电话、投诉信箱等形式，向社会公开医院基本信息，医疗服务信息，行业作风建设情况。通过价格上墙、专家值班上墙、主要医务人员上墙、医院布局图、流程图上墙为患者提供更为满意的服务。

2. 向内部职工公开，通过院务公开栏、召开会议、工会职工座谈会、发放各类资料等形式，向院内部职工公开医院的重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用情况、业务管理、廉政建设等职工关注的事项。

3. 通过OA网向各级卫生行政部门提供所需信息，严格使用统一医疗服务上报软件，统一统计口径，由医务科、信息科、财务科等科室及时做好医疗服务上报工作。如：医疗服务信息综合指标、单病种指标、惠民医院医疗业务统计、社区中心信息、医疗应急月报、城乡医院对口支援情况等。

积极开展平安医院创建活动，创建平安医院，事关医疗执业环境，医务人员的人身安全，医院财产安全，医患和谐关系，医疗可持续发展。我院在综治部门指导下，全院职工共同努力为创建平安医院谱写新篇章。医院主要从以下几个方面推进平安医院的创建。

1. 成立创建活动领导小组，制定了具体的工作方案。与医院周边社区建立联防关系，共建保安队伍，自联防队伍组建以来，保安坚持24小时值班，加强院内巡逻守护，使院内盗窃活动减少、车辆乱停乱放规范、医闹等现象遏制，保障了正常的医疗秩序。

2.开展医疗安全教育，举办经验交流会，我院每年举办一次注意医疗安全，防范医疗纠纷经验交流会，会上医务科对全年医院发生赔偿医疗纠纷进行总结分析，由医疗安全、医疗纠纷做得较好的科室、个人在会上进行经验交流，提高了临床科室处理医疗纠纷的能力。 3. 完善医疗纠纷协调处理机制。医患纠纷处置组织体系完整，有接待投诉和处理的专门场所，投诉处理及时，程序到位，记录完善。制定医疗纠纷防范和应急处理预案，及时报告医疗事故，2010年7月孝昌县成立了医疗纠纷调处中心，我院积极配合县医疗纠纷调解中心处理医疗纠纷，成立以来共处理医疗投诉、医疗纠纷40余起。 4. 投资30余万元，安装电子监控系统。在全院各医疗科室、重点科室、医院进出口、大门、通道安装摄像镜头共计39个，及时发现、监控违法犯罪、盗窃活动，为确保医院平安打下良好基础。 5. 加强安全管理，排查安全隐患。加强对安全生产重要设施、装备、关键设备的日常管理及维护保养，保障安全运行，防止漏气、漏水，经常性开展放射科、消防、氧气供应，危险品仓库、配电房、电梯等重要部门的安全检查和指导，及时排查安全隐患。

十、存在的问题与整改措施：

我院在医院管理年、创建二级甲等医院活动中取得了一定的成绩，这些成绩是在各级领导重视指导下、全院干部职工共同努力所取得的。同时我们对照二级甲等医院评审标准，还有诸多问题与不足，主要表现在：底子薄，由于医院正处发展期，医院业务用房面积严重不足，病房、床位不能满足患者的需求，传染病门诊设置不规范，高学历、高职称卫生专业人才不足，抗菌药物临床应用有待加强，部分考核指标不达标，存在扣分的地方。

我们深信通过这次二级综合医院等级评审，经过评审专家的认真检查和指导，必将对我院今后的工作起到极大的推进作用。我们将认真听取各位领导和专家的意见和建议，针对我们存在的问题再加力度、再添举措，查漏补缺，拿出具体整改措施，整改工作中的不足，不断提高医疗质量、服务质量、管理水平，更好的为人民群众服务，让广大患者信任而来，满意而归，使医院各项工作跃上一个新台阶，使我院成为一所名符其实的二级甲等医院。

最后，我代表全体干部职工，以诚挚的敬意感谢各位领导、专家长期以来对我院的关心、支持和帮助，并衷心祝愿您们身体健康、工作顺利、万事如意!由于我院起步晚、底子薄，在工作和接待中难免存在很多不足，在此我也向各位领导专家深表歉意，并敬请各位海涵。谢谢!

孝昌县第一人民医院 2011年11月12日

第三篇：二级综合医院评审标准核心条款

《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》

核心条款(共33条)

第一条(第一章 医院功能任务)：1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。(★)——院授权院办实施，分管院长：余雪燕 【C】

1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。

2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。 3.预防、保健、康复独立设臵。

4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。 5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。 【B】符合“C”，并

1.重症医学床位占医院总床位的>3%。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。

3.医学影像(含 CT、超声)可提供 24 小时急诊诊疗服务。 【A】符合“B”，并

1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。 2.且符合重症评估标准的患者≥40%。 第二条(第一章 医院功能任务)：1.4.3.2 编制各类应急预案。(★)——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 【B】符合“C”，并

编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本

1 部门和本岗位相关职责与流程。 【A】符合“B”，并

定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 第三条(第一章 医院功能任务)：1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院 应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。(★)——院授权科教科实施，分管院长：席恒忠 【C】

1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施具体的方案。

2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。

3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。 【B】符合“C”，并

用当年案例证实在以下二方面能有提升：

(1)承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。

(2)开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。 【A】符合“B”，并

1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。

2.数据指标显示在严重外伤(颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救)、急性心肌梗死(仅 STEMI)、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。

第四条(第二章 医院服务)：2.3.4.2 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤 高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。(★)——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。 2.急诊服务体系中相关部门(包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、

2 药剂科以及挂号与收费等)责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。

3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。 【B】符合“C”，并

1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。 2.有培训与教育，措施落实到位。

3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并

危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。 第五条(第二章 医院服务)：2.6.1.1 患者及其近亲属 授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。(★)——院授权医务部实，分管院长：李勇 【C】

1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。

2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 【B】符合“C”，并

1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 第六条(第二章 医院服务)：2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。(★)——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。 2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。

3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规

3 培训和考试，有奖罚措施。

4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 【B】符合“C”，并 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处臵投诉的职责明确，有完善的投诉协调处臵机制。

2.有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并

1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科主任均应参加通报会。

2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。 第七条(第三章 患者安全)：3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。(★)——院授权医务部、护理部实施，分管院长：李勇、于文华 【C】

1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。

2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 【B】符合“C”，并

有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。 【A】符合“B”，并

1.各科室对本科执行查对制度有监管。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 第八条(第三章 患者安全)：3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。(★)——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

4 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2.实施“三步安全核查”，并正确记录：

(1)第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

(2)第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

(3)第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。 4.手术安全核查项目填写完整。 【B】符合“C”，并

1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。 2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。 【A】符合“B”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 第九条(第三章 患者安全)：3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。(★)——院授权院感部实施，分管院长：于文华 【C】

1.对员工提供手卫生培训。 2.有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)的宣教、图示。 3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100%。 【B】符合“C”，并

1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.洗手正确率≥90%。 【A】符合“B”，并

5 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。 第十条(第三章 患者安全)：3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程。(★)——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。 【B】符合“C”，并

信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。 【A】符合“B”，并

有网络监控功能，保障危急值报告、处臵及时、有效。 第十一条(第三章 患者安全)：3.9.1.1 有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程。(★)——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。

2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3.每百张开放床位年报告≥10 件。 【B】符合“C”，并

1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全(不良)事件，采取防范措施。

2.有指定部门向相关机构上报医疗安全(不良)事件。 3.每百张开放床位年报告≥15 件。

4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。 【A】符合“B”，并

1.建立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20 件。

3.改进安全(不良)事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。

6 第十二条(第三章 患者安全)：3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全(不良)事件报告系统”网上自愿报告活动。(★)——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。

2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。 【B】符合“C”，并

激励措施有效使用医院内医疗安全(不良)事件直报系统。 【A】符合“B”，并

医院内医疗安全(不良)事件直报系统与卫生部“医疗安全(不良)事件报告系统”建立网络对接。

第十三条(第四章 医疗质量安全管理与持续改进)：4.3.5.1 对实施手术、麻醉、介入 腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。(★)——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。

2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 【B】符合“C”，并

1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。 2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。 3.抽查中无一例违反相关规定的行为。 【A】符合“B”，并

有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。 第十四条(第四章 医疗质量安全管理与持续改进)：4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。(★)——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。

2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。

7 3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 【B】符合“C”，并

职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”，并

手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。 第十五条(第四章 医疗质量安全管理与持续改进)：4.6.8.3 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。(★)——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

4.对临床手术科室医师与护士培训。 【B】符合“C”，并

职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。 【A】符合“B”，并

有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。

第十六条(第四章 医疗质量安全管理与持续改进)：4.8.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。(★) ——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。 2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。 3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。

4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。 5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。 6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。 【B】符合“C”，并

1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。 2.符合“危重程度评分”的重症标准达 20%。

8 3.科室内有定期质量评价。 【A】符合“B”，并

1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。 2.符合“危重程度评分”的重症标准达 30%。 3.职能部门履行监管职责。

第十七条(第四章 医疗质量安全管理与持续改进)：4.8.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。(★)——院授权医务部、院感部实施，分管院长：李勇、于文华 【C】

1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。

2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。 3.有医疗废物管理相关规定及措施。

4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相关制度及措施。

5.落实抗菌药物临床使用相关规定。 【B】符合“C”，并

科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。 【A】符合“B”，并

1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。 2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。 第十八条(第四章 医疗质量安全管理与持续改进)：4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制。(★)——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：

(1)将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。

(2)明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。

(3)根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。 2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：

(1)将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医

9 师能力评价。

(2)设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。 【B】符合“C”,并

1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。 2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。 【A】符合“B”,并

1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。

2.上报信息准确与可追踪溯源。

第十九条(第四章 医疗质量安全管理与持续改进)：4.14.5.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。(★)——院授权医务部实施，分管院长：李勇) 【C】

1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。 2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。

3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。 【B】符合“C”,并

1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训 考核工作、有记录。

2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。

3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。 【A】符合“B”,并

随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%。 第二十条(第四章 医疗质量安全管理与持续改进)：4.16.4.1 病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。(★)——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有规范病理诊断的相关制度与流程。

2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。

3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。 4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。

10 5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。

6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。 7.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。 8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。 9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。 10.常规诊断报告准确率≥95%。 【B】符合“C”，并

1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。 2.常规诊断报告准确率≥97%。

3.主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。 【A】符合“B”，并

1.常规诊断报告准确率≥99%。

2.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。

第二十一条(第四章 医疗质量安全管理与持续改进)：4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。(★)——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。 (1)有计算机管理设施用于血液管理。 (2)有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整(电子文档有安全备份)。

2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。

(1)不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。

(2)储血冰箱有不间断的温度监测与记录。 (3)血液保存温度和保存期符合要求。 (4)贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。

(5)贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。 3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。 4.血袋按规定保存、销毁，有记录。

5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。

11 【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。 【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

第二十二条(第四章 医疗质量安全管理与持续改进)：4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对。(★)——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。

(1)按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。

(2)血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和受血者的血型无误。

(3)血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。

2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。 【B】符合“C”，并

输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

第二十三条(第四章 医疗质量安全管理与持续改进)：4.18.5.5 有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。(★)——院授权医务部实施，分管院长李勇 【C】

1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。

(1)监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。 (2)有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

(3)发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。

12 (4)一旦出现可能为速发型输血反应症状时(不包括风疹和循环超负荷)，立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。 (5)输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：

1)患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。 2)查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

3)肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

4)用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。

(6)实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。 (7)输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。

(8)当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。

(9)输血后献血员和受血者标本应依法至少保存 7 天，以便出现输血反应时重新进行测试。

(10)职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为 100%。 2.输血科(血库)应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。

3.由输血科(血库)主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。

4.相关人员知晓本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。 【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

第二十四条(第四章 医疗质量安全管理与持续改进)：4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。(★)——院授权院感部实施，分管院长：于文华 【C】

13 1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。 2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。

3.手术部位感染(%)按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。

4.重症医学科导管相关性血源感染(CRBSI)千日感染率 呼吸机相关肺炎;(VAP)千日感染率;尿路感染(UTI)千日感染率(工作量，感染率，数据来源追踪)。

5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。 【B】符合“C”，并

1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。 2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。 【A】符合“B”，并

1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。

2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。 第二十五条(第四章 医疗质量安全管理与持续改进)：4.23.5.1 采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。(★)——院授权病案室实施，分管院长：于文华 【C】

1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。 2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。 3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。 【B】符合“C”，并

1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。 2.病案科(室)定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。 【A】符合“B”，并

1.编码员编码准确性不断提高。

2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。

14 3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。 第二十六条(第五章 护理管理与质量持续改进)：5.3.3.1 优质护理服务落实到位。(★)——院授权护理部实施，分管院长：于文华 【C】

1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。 2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。

3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干(重点是新护士和专科岗位护士)培训的工作方案或计划。

4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。

【B】符合“C”，并

1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。 2.落实责任制整体护理工作职责。

3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。

4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。

5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。

6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。 【A】符合“B”，并

1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

2.患者与医护人员满意度明显提高。 第二十七条(第六章 医院管理)：6.1.3.1 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。(★)——院授权人力资源部实施，分管院长：余雪燕 【C】

1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。

2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行

15 政部门相关规定(如多点执业或对口支援等)，按照本人执业范围开展诊疗活动。

3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师(含护理、医技)指导下执业。

4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。

【B】符合“C”，并

1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。 2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。 3.研究生、进修生执业管理资料完整。 【A】符合“B”，并

用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。 第二十八条(第六章 医院管理)：6.2.1.2公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项(三重一大)须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。(★)——院授权院办实施，分管院长：余雪燕 【C】

1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。

2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。

3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。 【B】符合“C”，并

1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。 2.相关重大事项应事前充分论证。 【A】符合“B”，并

“三重一大”相关事项应充分征求并尊重职工代表会的意见。 第二十九条(第六章 医院管理)：6.4.2.1 卫生专业技术(医、护、技)人员资质的认定与聘用。(★)——院授权人力资源部实施，分管院长：余雪燕 【C】

1.职能部门为每位卫生专业技术(医、护、技)人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件(经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和

16 培训等资料复印件)。

2.卫生专业技术(医、护、技)人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。

3.卫生专业技术(医、护、技)人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。 【B】符合“C”，并

1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质(包括业务水平、工作成绩和职业道德等)进行审核评估。

2.有高危操作项目(含手术与介入等)授权制度与程序。 3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。 【A】符合“B”，并

1.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。

2.在授权后至少每二年一次的能力与服务品质评价与再授权，作为继续聘用的依据。

第三十条(第六章 医院管理)：6.8.2.1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。(★)——院授权后勤实施，分管院长：罗敬阳 【C】

1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。

2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员 24 小时值班制。 3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。

4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。

5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。 【B】符合“C”，并

有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。 【A】符合“B”，并

1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。 2.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。 3.节能降耗工作有成效。

17 第三十一条(第六章 医院管理)：6.8.4.3 医疗废物处臵和污水处理符合规定。(★)——院授权电工组、院感部实施，分管院长：罗敬阳、于文华 【C】

1.医疗废物处臵设施设备运转正常，有运行日志。

2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。 3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。 【B】符合“C”，并

职能部门依据相关标准和规范进行监管。 【A】符合“B”，并

1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。 2.无环保安全事故。

第三十二条(第六章 医院管理)：6.8.7.1 消防安全管理。(★)——院授权物业保卫部实施，分管院长：罗敬阳 【C】

1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。

2.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。 3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期(至少每年一次)进行全院职工的消防安全教育。

4.每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。

5.消防通道通畅，防火器材(灭火器、消防栓)完好，防火区域隔离符合规范要求。

6.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。 【B】符合“C”，并

1.定期(至少每年一次)进行特殊部门的消防演练。

2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。

3.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。 【A】符合“B”，并

医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。

18 第三十三条(第六章 医院管理)：6.9.6.2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。(★)——院授权设备科实施，分管院长：于文华 【C】

1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。 2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。 【B】符合“C”，并

职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。 【A】符合“B”，并

急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。

《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》

核 心 条 款

焉耆县人民医院等级医院评审办公室

二〇一二年六月

第四篇：二级医院评审标准汇报材料草稿

庆云县人民医院二级医院评审标准汇报材料

尊敬的各位领导、各位专家：

在我院取得二甲医院三年之际，今天我们有幸迎来了二级综合医院等级评审组领导和专家来我院检查和指导工作。我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢。

庆云县人民医院始建于1965年，是庆云县规模最大、设施最齐全的集医疗、预防、保健、教学、科研为一体的国家二级甲等综合性医院。是全县32万人的医疗卫生中心、城镇职工医保定点医院、城乡居民合作医疗定点医院，是全县的业务指导和技术培训中心，。 医院占地面积4万m2，建筑面积4.31万m2，业务用房4.2万平方米，固定资产2.3亿元。编制床位569张,实际开放床位569张。现有职工总人数825人。其中卫生专业技术人员 711人，占全院总人数的86%，高级职称32人、中级职称 80人。医院先后荣获全国首批爱婴医院、全省首批医疗救助定点医院、“全省卫生系统诚信建设先进单位”、“市级文明单位”、“市级卫生系统先进集体”等称号。

医院设院长1人、党支部书记1人(院长兼)、副书记(副院长)1人、副院长3人、工会主席1人、院长助理2人。党、团、工会、妇委会等组织健全。

医院共设置职能科室20个、临床科室23个、医技科室12个。职能科室设院办公室、财务科、审计科、绩效办、病案室、医务科、护理部、院感科、门诊部、医德医风办、人力资源科、设备科、总务科、消防科、保卫科、网络信息科、药剂科、输血科、公共卫生科、预防保健科。

临床科室有内一科、内二科、内三科、内四科、内五科、内六科、急诊科、ICU、新生儿科、普通儿科、妇产一科、妇产二科、骨外一科、骨外二科、普外一科、普外二科、脑外科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、康复理疗科。

医技科室有CT室、放射科、磁共振室、检验科、输血科、药剂科、手术麻醉科、B超室、高压氧科、胃镜室、心电图室、肺功能室。

医院经过近几年的快速发展， 配备有德国西门子1.5T磁共振、日本东芝多排螺旋CT、意大利百胜彩超、美国贝克曼大生化、DR、数字胃肠机、五分类血球仪、德国STORZ关节镜系统，等离子消毒柜，奥林巴斯腹腔镜、宫腔镜、电子胃镜、结肠镜、电子阴道镜、纤支镜系统、C型臂等万元以上的大型现代化设备150余台(件)。美国GE16排螺旋CT、彩超、乳腺鉬靶等高端设备40余台套。同时还拥有设备先进的现代化智能洁净手术部、洁净消毒供应室及全市首家静脉用药集中调配科。 目前我院医院规模、科室设置、人员结构、设备设施等相关指标均已达到二级甲等医院标准要求。

自2014年3月份至今，我院对照《二级综合医院评审标准(2012年版)》的要求，全方位地开展了二级甲等医院复审的各项工作，取得了较好的成绩。在这22个月的时间里，全院上下齐心协力，不断深入理解评审标准相关内容，深抓内涵，注重落实，依照PDCA管理模式，不断修正工作中存在的缺陷和不足，使全院各项工作得到了明显提高。2015年门(急)诊286968人次，住院26067人次，急诊20784人次，手术5175台次，全年业务收入15937.48万元，圆满完成社会效益及经济效益指标。

经过三轮全院自查自评，我院无任何一项否决指标情况，准入指标全部通过，现将我院开展二级综合医院等级评审情况汇报如下：

一、巩固二甲成果，依据标准常抓不懈，领导重视，稳步推进。

2012年我院被评为二级甲等医院，是经过全院干部、职工的广泛参与，共同努力开展创建活动所取得的。这一成绩的取得极大地提升了我院的综合院力。为使我院进入同级医院的先进行列，院领导集体号召全院干部职工要再接再励，总结成绩，找出差距，巩固二甲成果，努力跻身同行业的先进水平。为此，我院自2014年3月即正式启动二甲复审准备工作，目的就是以复审标准为抓手，全面提高医院的管理、质量、安全、技术、保障、服务水平。为确保复审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。

一是成立了以院长为第一责任人的二甲医院评审领导小组，实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负其责的工作机制。

二是制定了二级甲等医院评审实施方案，将“二甲评审”主题、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化，明确分工，任务到科、到人。

三是召开全院干部职工动员大会，统一思想，提高认识，开展广泛宣传，采取印制《庆云县人民医院二甲评审应知应会手册》、院刊、横幅、电子显示屏、网络等多种形式进行宣传，扩大影响，做到领导带头，全员参与，人人知晓，提高每个职工参与的积极性，营造全院上下积极参与二甲评审活动的热烈氛围。为确二甲评审工作稳步推进，院委会及各科室组织全体干部职工学习讨论二级甲等医院评审标准，分解标准，对照标准组织自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不断完善达标。

二、健全各项制度，完善考核标准，创先观念，制度管人。

1、针对我院实际，采取了“走出去、请进来”的学习方法。2014年5月，我院组织全体中层人员赴评审工作已经完成的济阳县人民医院参观学习，初步明确了评审工作的特点，理清了工作思路和实施目标，全院评审准备工作得到了积极推动;2014年8月，2015年3月、7月、8月、11月我院医务科、护理部多次组织相关人员赴滨州市人民医院、省立医院、无棣县人民医院、德州市人民医院学习评审工作先进经验，不断提高工作能力与管理水平;2014年9月19日，医院邀请滨州人民医院专家团一行7人来我院指导“医院标准化建设”准备情况，专家团提出了中肯和富有建设性的意见和建议，为我院的相关工作提供了指导。2015年10月，我院邀请德州市人民医院专家团莅临我院指导工作，这次学习，既是对以往工作的检查总结，也是对今后工作的指导，全院二甲评审工作得到了有效的肯定。

2、我院拟制了中长期发展规划，以二级甲等医院为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。严字当头，严格执业资格，严格规范财务管理，严格规范药品管理，严格落实医疗核心制度。坚持院务公开制度，坚持医院总值班制度。修订了医院制度汇编，制定了医疗质量和安全考核标准，如医务科、护理部、院感科、药剂科分别制定了医疗质量、护理质量、医技质量、病历质量、医疗护理日常工作管理、中间终末质控、患者安全目标管理、抗生素管理、院感监测等10余项考核标准。强力推行院科两级管理规章制度，重大问题由院办公会讨论、院委会与职代会讨论决定。各职能科室根据工作职责认真履行职能督导检查，认真落实各项规章制度，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化，各项工作进入良性循环，工作效率进一步提高。

三、加强医疗管理，定期监督检查，关注质量，确保安全。

医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全管理，提高服务质量确保医疗安全。

1. 建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展督导检查。我院成立医疗质量、医疗安全管理委员会，全面负责医疗质量管理，各科室成立了医疗质量管理小组、质控小组，科主任作为科室第一责任人，使医疗质量管理组织人员结构合理，分工明确，协作机制健全。医务科、护理部分别制定相关质量考核标准。成立了质量考核领导小组，行使指导、检查考核、评价和督导职能，每月开展1次医疗、护理、院感、门诊、医德医风的全面质量考核，并将考核结果以简报形式及时进行反馈、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位，并与绩效工资挂钩。

2. 加强基础质量管理，落实医疗核心制度。为加强基础医疗质量管理，各临床科室建有医疗质量质控本，危急值登记本、转科交接登记本、会诊记录本、疑难病例讨论本、业务培训学习记录、交接班本、医疗缺陷登记本、输血登记本、激素使用登记本、住院30天分析记录本等原始资料记录本，及时作好相关的登记或活动记录，做到数据及时准确，可查、可追溯。医疗技术水平、医疗设备正确使用、制度规范严格执行是基础质量的根本，为此医院每年组织学术讲座20余次，各科室每月开展业务学习1--2次。投资20余万元建设临床实践技能教室和电子图书阅览室，方便医护人员技能操作训练和文献查阅。通过培训学习使卫生技术人会员医疗技术不断提高。

严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危急值管理制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范、临床用血管理制度、危重病人抢救制度等。制定医疗质量安全责任制和责任追究制，规范科主任查房，着眼查房内容：如病人诊断、诊断依据、治疗原则、诊断和治疗措施、知情同意;合理用药、合理检查，关注医疗安全、护理质量、病人对科室医疗质量管理意见等。规范医疗文书：重点是病历和处方的书写要符合《病历书写基本规范》，注重质量的评定，即诊断、诊疗计划是否适宜、及时有效，病程记录能否及时反映病人病情变化及上级医师查房情况。

医院将医疗质量、医疗安全制度编印成制度汇编，方便临床每位医务人员学习，定期组织医务人员尤其是新上岗的医务人员学习医疗核心制度，做到人人知晓、落实到位，保证医疗质量和医疗安全有效性。

3. 全面推行患者安全目标管理。推行患者安全目标管理是确保医疗安全的重要措施，今年我院各临床科室全面实施了患者安全目标管理，并纳入医疗质量、安全考核指标，纳入了责任追究，与科室及个人绩效工资挂钩。医务科制定完善的患者安全目标管理指标下发到各科室，并有考核标准。各临床科室严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，建立危急值报告制度、医嘱制度与执行流程。手术科室实施手术安全核查与手术风险评估，建有患者坠床与跌倒报告制度与伤情认定制度程序，有防范制度与防范措施。近两年来我院未发生一起患者坠床事件。未发生一例手术部位识别错误。

4. 加强医疗技术临床应用管理，依法执业。为了做到依法执业、依法行医，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范。建立了医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、人员资格准入制度，有手术分级目录。每级医师只能作相应级别的手术。开展新技术新业务，严把申请、论证关，逐级审批后方可开展。20

14、2015年开展新技术新项目11项，未出现不良反应及责任事故，取得了良好的社会和经济效益。

5、加强重点科室的监督与管理，规范重点学科建设。 急诊科独立设置，急诊科医师队伍建设不断加强。今年更进一步充实了急诊医师和护士，制定了规范化的急诊科管理方案，使急诊科人员相对固定，急救药品、急救设备到位，医护人员能够熟练正确使用，较好的满足急诊工作需要。建立了急诊入院、手术“绿色通道”、孕产妇急诊“绿色通道”，急诊服务能及时、安全、便捷、有效，开展了“三基三严”、急诊知识培训、院内急诊演练，值班医生能胜任急诊抢救工作。

手术科室管理得到进一步重视。手术科室是医疗安全的重点科室，患者病情评估制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、重大手术报告审批制度、麻醉访视制度得到良好落实。手术科室住院患者有合理的诊疗计划、诊断及时准确，检查合理适宜、治疗规范恰当、药物使用合理安全;手术指征明确、手术方式正确，手术安全有效，围手术期质量控制、管理措施到位，麻醉工作程序规范;手术、麻醉、有创检查均向患者告知，让患者知情同意。严格执行卫生行政部门规定的单病种质量控制。

建立了规范的ICU、血透室。我院于2006年底成立了血透室，2010年建立了ICU病房。根据卫生部《医疗机构血液透析管理规范》的要求，我院血透室通过验收达标。这两个科室设置符合效益原则，布局合理，人力资源配备专业化，医务人员进行了专业培训，设备设施配备齐全，服务功能能较好的保证临床工作的需要，严格执行诊疗操作规程，执行患者入、出标准，院感措施到位。血透室现有透析机13台，2015年前三季度收治血透患者58人，累计完成透析5837人次;ICU前三季度收治患者367人。

加强输血管理，规范临床用血。医院设有单独的输血科，有专人从事输血工作。为规范临床用血的管理，保证临床合理用血、科学用血、输血安全，我院严格执行《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，并在日常工作中严格按照《临床输血技术规范》进行操作，防止临床输血差错事故的发生。

6、夯实护理基础，提升护理质量和患者满意度。

我院在岗护理人员371人(其中高级职称7人，中级职称47人，初级职称315人，助理护士2人)。护理是医疗工作的基础，为提高患者满意度和护理质量，护理部做了大量的工作。

目前，我院开展优质护理服务示范病房总数为12个，占全院病房总数的75%(12/16)。其中内一科、内三科、普外一科、骨外二科为市级优质护理服务示范病房，骨外二科为省级优质护理服务示范病房。上半年优质护理服务示范病房住院病人满意度调查(每季度一次)，共发放优质护理满意度调查问卷271份，患者对护理服务满意度为97.6%。护理部制定并落实人性化服务措施26条，如各科为年老体弱患者提供坐便椅，为病人备有助行器，自制肢体垫，提供微波炉热饭，代缴住院费，推行了24字服务方针等等。对病人的称呼由原来的床号、姓名改为社会尊称，并且实行了反问式的核对方式，拉近了护患距离。做到“四有”服务：入院有人接、手续有人办、检查有人陪、出院有人送。

护理质量安全管理委员会，充分调动护士长的积极性，共同参与质控管理。护理部对照评审标准，完善二甲资料，修改制度流程，规范质控标准，重新修订2015年护理质量考核评价标准12项，完善规范交接查检表6项;进一步补充、完善了各项规章制度66项，修订了星级护理服务管理模式实施方案和护士分层级管理方案。加大护理督导检查力度，每月仍由护理部进行全院护理质量检查，及时发现和杜绝护理工作中存在的问题，检查结果汇总排名，网上公示，并报核算办参与绩效。并且对条款中涉及的内容进行了专项质控检查，对存在的问题与缺陷有评价、分析、改进措施有追踪和成效评价。对存在的问题用《庆云县人民医院质量与安全持续改进记录单》给予反馈，科室制定整改措施，进行效果评价，护理部追踪评价，不断持续改进护理质量。

各科室成立质控小组，按照分工定期开展活动，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。坚持护士长夜查房，每周两次，由护理部和护士长两人次组成巡查小组，以保证夜间护理安全。加强了各科室急救车的管理，统一标识，规范了急救药品、物品基数，效期核查，交接班，确保急救完好率为100%。强化护士长的管理意识，深入科室指导护士长，要求各科护士长做好月计划、周重点与月工作总结，利用管理工具进行质控分析。完善护理核心制度6项，并严格核心制度的落实。全员培训，严格考核，采用下科室现场提问与定期考核等形式，使护理人员真正理解了核心制度的内涵，从根本上认识到核心制度在工作中的重要性。截止三季度，各项护理指标完成情况：(1)临床护理质量合格率为87%。(2)病区环境合格率93%;(3)急救药品完好率97%;(4)护理文书书写合格率97.5%;(5)消毒隔离合格率99%;(6)护理人员理论考试合格率97.1%;(7)护理技术操作考核合格率97.2%。

同时，我院成立专科护理小组7个(糖尿病护理小组、压疮护理小组、输血安全护理小组、静脉输液护理小组、PICC护理小组、急危重症护理小组、细节管理护理小组)，按计划培训和考核，激发、培养我院护理人员的创新思维意识和自主学习能力，充分发挥专科护士所学的专业知识和技能，促进护理专科知识的推广和应用。

7、严格院感工作管理，确保医疗安全。医院感染科独立设置，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，组织健全、强调全员培训。院感科每月组织专项检查，每年召开两次全院工作会议，及时发现问题及缺陷，保障医院感染管理工作落实，问题得到持续改进。依照培训计划、培训大纲开展医院感染防控知识的培训与教育。编制了专业教材，考核有记录和追踪评价。院感科按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。目标性监测制备目录清单，及时记录及分析，及时追踪评价;医院信息系统能够提供院感工作需要的支持;三大管监测到位，手术部位、重点人群监测完整，分析及时;医院感染暴发得到了认真的演练，提高了应对突发事件的能力。严格执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进。医务人员手卫生知识知晓率100%，随机抽查医务人员手卫生规范性100%。制定了多重耐药菌(MDR)医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与持续改进。细菌耐药性监测能及时反馈，多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物合理应用。消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求;隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求;医务人员能获得正确使用符合国家标准的消毒与防护用品;重点部门、重点部位的管理符合要求。对全体医务人员进行消毒与隔离技术的教育与培训，并作考核;为医务人员提供合格的防护用品; 医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势;根据医院感染风险、医院感染发病率和(或)患病率及其变化趋势改进诊疗流程;定期通报医院感染监测结果。

四、强化医院服务保障系统建设，务求医疗安全高效，患者安心满意，职工无后顾之忧。

1、关于医院信息化建设：近几年来，我院累计投资近1000万元建设医院数字信息化系统，现已建成HIS系统、LIS系统、PACS系统、门诊电子病历系统，住院电子病历系统，另外我院还有无线查房、OA办公自动化、健康体检、社区管理、院感管理、电子病历质控系统、医院信息呈报、静配中心管理等模块。以电子病历为核心的一体化医院信息管理平台初步建成。2015年主要完成了机房容灾备份系统、重症监护系统、数字病理系统、临床路径系统、合理用药系统、处方点评系统、药品知识库系统更新、电子病历系统升级、HIS系统升级、PACS系统升级等工作。目前，我院正在积极筹备参加国家医院信息化建设评级工作，此项工作将是德州市同级别医院中的首例。

2、 关于设备管理：我院目前购入的设备、耗材均通过公开招标进行采购，2014-2015年度，我院共购进10万元以上设备25台套，填补了我院医疗领域多项空白，开展了如肺功能、骨密度测量、冲击波碎石、眼底扫描、无痛分娩等多项新业务，更好的服务于广大人民群众。我院于2014年配合德州市、庆云县计量检测机构对院内计量设备进行校验，至2015年底，计量设备检测率已达100%。每次购入新设备，或厂家工程师来我院进行维修、校验、保养时，我院都要求工程师对我院设备使用科室及设备科维修保养人员进行全面培训，提高我院设备使用人员和维修维护人员的技术实力。2014年秋季我院四名选手参加德州市医学工程人员竞赛，获得团体二等奖，个人二等奖二名，三等奖二名。截至2015年底，我院设备科有固定式压力容器操作证2人，电梯机械维修证3人，电梯电气维修证3人，电梯管理证1人，CT、MRI工程技术人员证各1人。开展了对全院设备的巡检工作;每周一次设备查房，查看各科室设备使用状况和保养情况，并对使用科室提出技术指导和建议;每季度对临床科室进行一次临床医疗器械使用安全考核，极大的方便了各临床科室设备维护维修，保障科室工作正常开展。加强内部管理，制作了完善的电子版设备档案，并详细填写设备验收记录、固定资产档案卡、设备维修记录、设备报废记录等。招标过程、合同签订也均有详细记录。建立危险品管理制度，将危险品单独存放，并双门双锁，明确指出必须双人发货。结合我院实际情况，将酒精也归入危险品类别。

3、关于后勤保障：我院医疗区、宿舍区配备两套供水系统，尤其是医疗区供水能够保障24小时供水;饮用水供水，是在病房楼17楼、门诊楼8楼分别安装2吨、1吨反渗透制水机各1台，在病房每层安装了热水锅炉。门诊、餐饮楼、办公楼均设置了热水锅炉提供24小时热水供应。我院供电采用双线保障，县电业公司供电线路108线、109线能同时提供用电，当一路故障或停电时，另一路将同时启动供电以保障院内正常医疗过程。如果二路供电均停止供电，我院还备有发电机3台，将自动启动，保障全院科室的正常用电。总务科配备24小时电工值班手机一部和24小时水、暖维修值班手机一部，保障全院的水、电、暖维修及时到位。同时坚持下收、下送、下修、下巡，把临床医技科室的需求，当成总务科努力方向，提升我院的后勤保障能力。尤其是二甲复审以来，总务科各方面工作更加规范化、制度化。

4、关于绩效考核与财务核算：2015年对《绩效分配方案》进行改进，完善了绩效考核，突出了医疗服务质量、护理服务质量、医德医风服务质量和工作绩效取酬的分配机制，医生、护理、行管后勤人员分别核算，按岗位系数、工作量、护理分级核算，建立了较为科学的激励约束机制，完善了收入分配方法。医务人员收入分配与医疗服务收入不直接挂钩;药品不计入科室收入;未向科室下达创收指标;无“开单提成”。

逐步规范医院内部成本核算及相关制度，制度了明确的岗位职责，建立了以院级领导牵头的成本核算管理小组，设置单独的成本核算人员。确保基础数据的准确记录和会计资料的真实完整。继续完善经济运作及分析体系，建立了完整的科室成本汇总、比较、分析表。制定了科室领用物品公示表的措施，有效控制了成本费用的支出，降低了医院的运行成本。

2015年信息化预算300万元有效支持我院信息化建设。财务管理制度健全，财务管理体制机构设置合理。我院严格执行国家的《新医院财务制度》，《新医院医院会计制度》等法律法规，建立有内部控制制度、票据管理制度、收入管理制度、支出管理制度、收支结余管理制度、财务管理岗位定期轮换制度、会计档案管理制度、会计电算化管理制度、会计人员交接制度、成本核算管理制度、流动资产管理制度、负债管理制度。施行“统一领导，集中管理”的财务管理体系，年度财务报告经过注册会计师审计，相关人员知晓本部门、本岗位的制度要求。定期开展财务管理制度、知识培训学习，并保存记录，财务活动有事前、事中、事后监督，配合上级有关部门监督。如2015年10月8日下发的中共庆云县委关于落实《省委第七巡视组关于庆云县巡视情况的反馈意见》的整改方案，我院按通知要求重新梳理了票据管理、账户管理、津补贴发放三个方面，效果明显。财务负责人从事会计工作5年以上，有重要岗位轮岗机制。我院经济活动如药品、耗材的采购由采购还款计划、建立与重大经济事项集体决策制度和责任追究制度，设定权限，分级负责保证有序进行。重大立项如磁共振、CT的采购有跟踪评价，我院实行总会计师制，具有总会计师资格证。 流动资产、固定资产、收支结余的管理的制度。我院无对外投资，有固定资产的监管机制并确保资产负债率、流动比率、速动比率在合理范围。

5、关于门诊服务：优化服务流程，提高医疗服务水平，门诊有就医咨询及便民服务设施，设有导医台、分诊处，各种服务标识醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口布局合理，缩短了患者等候时间。凡急诊、危急重症病人、孤寡残疾病人、三无人员、特殊困难病人、参与医保人员等，我院提供“先诊疗后结算”的服务流程。医院保洁社会化，确保了全院各病房、各区域清洁、卫生、温馨。

五、积极开展新技术新业务，提高服务功能，加强重点专科建设。

一是注重院级重点专科建设，近五年来增设了新生儿病房血、ICU、消化内科、体检科，并将耳鼻喉科与眼科分开设置，目前医院各专业设置较齐，标志着医院服务不断向专科专业方向深化发展。

二是积极开展市级临床重点专科建设，医院制定了中长期市级临床重点专科建设与发展规划，按照“学科建设是龙头、人才培养是核心、科学研究是关键”的建设思路，通过几年的努力，我院妇科被评为市级临床重点专科，从而带动了全县医疗技术的整体提高，推动了学术和科研的进步。

三是注重人才培养和引进，主要采取“请进来、送出去”的办法积极培训人才。一方面抓住三级医院帮扶二级医院的契机，接受山大二院、滨州市人民医院6年来的对口支援，尤其是专家的学术讲座、手术示范、教学查房、医疗管理指导等，有效地拓宽了服务项目，提升了服务功能，促进我院诊疗水平不断提高。另一方面加大投入，医院每年派出10余名技术骨干分别到上级医院进修深造，积极参加国家、省市有关部门组织的学术活动和培训班，使我院医务人员业务水平、专业知识不断提高。再者就是狠抓学习，开展“三基三严”培训、考试，要求所有医技药护人员参加，不定期举办医疗知识和护理知识讲座，落实技术练兵活动。四抓人才招聘，近几年来，我院招聘临床本科毕业生69人，这些招聘人员通过临床学习、轮转培训，绝大多数取得执业医师资格证书，护士全部取得护士执业证书。以上招聘的人才不仅缓解了当前医院专业技术人员的不足，而且为今后医院的发展储备了人才，使专科人才梯队初步形成。

四是依法开展新技术新业务，我院通过选派骨干人员到上级医院进修深造等途径，自2011年以来，相继开展了妇科腔镜术、腹腔镜手术、膝关节腔镜术、白内障超乳术、七氟醚麻醉术、支气管镜检查术、经尿道前列腺电切术、TCT检查技术、快速病理诊断技术等20余项新技术新业务，取得了较好的社会效益和经济效益。

六、开展创优争先，推进文明建设，重视医德，狠抓医风。

我院始终把精神文明建设、医德医风教育、行风建设纳入年度工作目标。。一是加强纠风工作和专项治理及医德医风建设。建立院长一岗双责制度，定期召开医药购销和医疗服务突出问题整治会议，邀请纠风办、检查院领导来院讲授《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》及纠风和廉政课程。二是制定适合医院发展的医德医风奖惩办法。定期对全院职工进行医德医风考核，杜绝集体观念不强、服务态度差、收受或索要“回扣”、“红包”等问题。三是狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，开展医德医风考评，落实医师定期考核制度，建立科室和个人医德医风档案，在职工的思想上牢固树立了“以病人为中心”的服务理念，强化了行风建设、精神文明建设。

七、建立对口支援，积极承担政府指令性任务。 医院把政府指令性任务作为一项重要工作来抓，积极参与各种政府公益事业，并全力完成。按照庆云县政府通知要求，医院选派具有丰富临床经验的医务人员，为县里举办大型活动起到安全保障作用，“120”救护车现场随时待命，并配备十余种常用药品，特别是用于治疗外伤的药品、绷带。建立周密的救护程序，制定应急预案，以便发生意外情况及时进行现场救治。对活动进行全程跟踪服务，随时为广大参与活动者提供优质服务，全力保障活动圆满成功。

医院同时积极贯彻落实县委抓党建促精准扶贫工作，从医院抽调109位医术精湛的医护人员，共分成11个小组，分别对张马郎社区进行入户走访，尤其是对贫困户、党员户进行重点走访。截止目前，各小组已全部完成各自项对接工作，并赢得村民们一致好评。

我院与东辛店乡卫生院、崔口镇卫生院建立对口支援关系，长期帮扶，通过对其进行人员培训、技术指导、物资帮扶等，不断提高基层医疗机构的诊治能力。

八、重视医院文化建设，外塑形象，增加活力。

医院文化是医院精神凝聚的载体。医院文化的核心是医院的观念、宗旨与定位。共同的医院理念能使不同经历、不同背景、不同性格的员工达成共识，产生荣誉感、责任感、使命感，形成合力。医院领导高度重视医院文化建设，近年来，医院根据文化建设相关要求，制定实施方案，确立院徽标识、医院愿景、院训、医院精神、宗旨等价值理念体系，制定了《员工守则》、《医院文化建设知识问答》、文化建设总结等，有力的增强了全院职工的凝聚力及主人翁精神。医院每年定期选派数10名具有丰富临床经验的专家及医务人员，深入学校、老年服务中心开展健康体检及健康讲座，并在爱牙日、重阳节等特殊日子为学生和老人进行义诊，同时每年定期在各个乡镇开展“走基层送温暖，服务百姓健康”大型巡回义诊活动，截至目前共义诊约1500余人次，发放宣传资料6000余份，进行健康教育讲座10余次。我院长期开展糖尿病健康教育大讲堂，并邀请专家进行糖尿病知识讲座，教会患者如何控制血糖，使各项指标全面达标，延缓糖尿病并发症的发生和发展，着实减轻患者的痛苦，为糖尿病患者点燃了健康的希望。

制定《“三增一禁”便民正风行动工作方案》，与全体医务人员签订承诺书，有效解决基层群众看病不方便、医院工作人员带熟人插队加塞、挂人情号等问题，确保患者公平、便捷就医。通过这些活动，展现了我院医务工作者的“爱心、耐心、细心、责任心”和积极向上的精神风貌，激励鞭策了我院医务工作者爱岗敬业、求实创先、无私奉献，是外塑医院形象、倡导医院文化、弘扬主旋律的舆论工具，加强了医患沟通，融洽了气氛，凝聚了人心，展示了卫生人的风采。

九、推行院务公开，创建平安医院，综合治理，坚持维稳。

切实推进和规范院务公开工作，建立和谐医患关系，不断满足群众的就医需求。

1. 向社会和患者公开：在医院门诊大厅设置大显示屏，每日播放，介绍医院的基本情况、设备、医疗技术、诊疗范围等情况。通过设立专栏、电子显示屏、网站、电话、投诉信箱等形式，向社会公开医院基本信息，医疗服务信息，行业作风建设情况。通过价格滚动、专家值班公开、主要医务人员介绍、医院布局图、流程图展示等为患者提供更为满意的服务。

2. 向内部职工公开，通过院务公开栏、召开会议、工会职工座谈会、发放各类资料等形式，向院内部职工公开医院的重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用情况、业务管理、廉政建设等职工关注的事项。

3. 通过OA网向各级卫生行政部门提供所需信息，严格使用统一医疗服务上报软件，统一统计口径，由医务科、信息科、财务科等科室及时做好医疗服务上报工作。如：医疗服务信息综合指标、单病种指标、病案首页信息上报等。

医院始终以创建平安医院为目标，坚持在已有的成绩上抓巩固，在薄弱的环节上抓落实，在新增的目标上抓创新，在日常工作上抓规范，在措施落实上抓督办，较好的完成平安医院创建各项目标任务，实现治安程序良好、党员无违纪、职工无犯罪、医院无火灾和医疗安全责任事故的目标。

(一)切实改善医疗服务。加强医德医风和医疗法律法规、规章制度的宣传教育，使广大职工进一步树立“以病人为中心”的服务理念，不断提高医疗服务水平。创新服务流程优化诊疗环境，建立医疗费用公开透明制度。

(二)强化“三基三严”训练。每年两次举行各级各类人员三基考核，将医务人员的临床理论知识水平和实际操作技能进行综合评定，确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新。全面提高了医务人员业务素质，为创建平安医院打下坚实的业务基础。

(三)妥善处置医患纠纷。依据有关法律法规把医患纠纷处置纳入法制化、规范化轨道，建立健全医患纠纷预防处置机制，周密落实相关防控措施并运用综合手段努力化解各类医患纠纷，防止因医患纠纷引发群体性事件和恶性事件，严肃查处和打击严重影响医疗秩序、危害医务人员人身安全的违法犯罪行为。

(四)狠抓隐患排查治理。成立“人民医院警务室”，安装一键报警系统，配备6名协警，加大巡视力度，确保医院治安安全和正常医疗秩序;针对医院干部职工进行“全员消防、生命至上”的全员消防安全培训活动，营造全员重视消防安全的良好氛围。

(五)切实转变工作作风。一是加强纠风工作和专项治理及医德医风建设。建立院长一岗双责制度，定期召开医药购销和医疗服务突出问题整治会议，邀请纠风办、检查院领导来院讲授《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》及纠风和廉政课程。二是制定适合医院发展的医德医风奖惩办法。定期对全院职工进行医德医风考核，杜绝集体观念不强、服务态度差、收受或索要“回扣”、“红包”等问题。

十、存在的问题与整改措施：

我院在医院管理年、创建二级甲等医院活动中取得了一定的成绩，这些成绩是在各级领导重视指导下、全院干部职工共同努力所取得的。同时我们对照二级甲等医院评审标准，还有诸多问题与不足，主要表现在：底子薄，由于医院正处发展期，医院业务用房面积仍显不足，高学历、高职称卫生专业人才不足，部分考核指标不达标，存在扣分的地方。

我们深信通过这次二级综合医院等级评审，经过评审专家的认真检查和指导，必将对我院今后的工作起到极大的推进作用。我们将认真听取各位领导和专家的意见和建议，针对我们存在的问题再加力度、再添举措，查漏补缺，拿出具体整改措施，整改工作中的不足，不断提高医疗质量、服务质量、管理水平，更好的为人民群众服务，让广大患者信任而来，满意而归，使医院各项工作跃上一个新台阶，使我院成为一所名符其实的二级甲等医院。

最后，我代表全体干部职工，以诚挚的敬意感谢各位领导、专家长期以来对我院的关心、支持和帮助，并衷心祝愿您们身体健康、工作顺利、万事如意!由于我院起步晚、底子薄，在工作和接待中难免存在很多不足，在此我也向各位领导专家深表歉意，并敬请各位海涵。谢谢!

庆云县人民医院 2015年11月21日

第五篇：二级综合医院评审标准实施细则

——康复治疗管理与持续改进

一. 康复医学科的设置应当符合«综合医院康复医学科建设和管理指南»和«综合医院康复医学科基本标准»，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。

(一). 按照卫生部«综合医院康复医学科建设和管理指南»和«综合医院康复医学科基本标准»要求设置康复医学科。有康复诊疗指南/规范。康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制定康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。 C1.按照卫生部«综合医院康复医学科建设和管理指南»和«综合医院康复医学科基本标准»要求设置康复医学科。

2.制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。

3.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制定康复治疗计划。 4.开展临床早期康复介入服务。

5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。 B.符合C，并

1.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。 2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。 A.符合B，并

满足临床患者康复的需要。

(二).住院患者康复治疗：

C1.有住院患者康复治疗的相关规定。

2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与与主管医生共同商定治疗计划/方案。

3.康复治疗计划由康复专业人员实施。 B.符合C，并

1.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为需康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。

2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。 A.符合B，并

1.满足住院患者的康复需要。

2.康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。

二.康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导。

(一). 康复治疗训练人员应具备相应的资质。

C.1.有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理的规定。 2.有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。 B.符合C，并

1.对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复膝、训练指导，保障康复训练的连续性。

2.科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。 3.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。 A.符合B，并

康复治疗训练人员的资质符合要求，康复训练质量有持续改进。

(二).制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控制标准、康复意外紧急处置预案。 C.1.有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。 2.有康复意外紧急处置预案与流程。 3.对相关人员有上述内容培训与考核。 4.相关人员均熟知上述内容，并能遵循。 B.符合C，并

1.科室对落实情况自查、评价、分析、反馈、整改。 2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。 A.符合B，并

康复相关医疗文书书写符合要求，康复治疗有持续改进。

(三).对康复训练过程有记载。

C.1.有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。

2.有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。 3.落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。 4.有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。 5.相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。 B.符合C，并

1.科室对落实情况自查、评价、分析、反馈、整改。 2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。 A.符合B，并

1.对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。 2.康复治疗训练质量持续改进有成效。

三.鼓励康复治疗的早期介入，向患者及其家属、授权委托人充分说明康复治疗方案，鼓励其主动参与康复治疗。

(一).患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。

C.1.康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案，包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。 2.有预期目标对患者及家属、授权委托人进行确认的规定。 3.有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。

4. 患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参与康复治疗。 5.相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。 B.符合C，并

1.科室对落实情况自查、评价、分析、反馈、整改。 2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。 A.符合B，并

康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。

四.定期对康复训练效果进行评估。

(一).有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。 C.1.有定期的康复治疗与训练效果评定的标准与程序 每个患者都进行定期系统的效果评定。 通过病历讨论进行康复训练效果的评价。

其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。 有无效终止康复训练的程序。 2. 相关工作人员知晓效果评定的标准与程序并落实。 B.符合C，并

1.科室对落实情况自查、评价、分析、反馈、整改。 2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。 A，符合，并

康复治疗与训练评价体现持续改进成效。

(二).对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二级残疾等有评价。 C.1.有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价。 2.有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。 3.有康复医学科诊疗活动评价指标。

4.有效落实预防并发症、预防二级残疾的具体措施。 B. 符合C，并

科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二级残疾进行评价、分析、有整改。 A. 符合B，并

康复治疗有效率≥90%，年技术差错率≤1%，病历和诊疗记录书写合格率≥90%、住院患者康复功能评定率>98%、设备完好率>90%、平均住院日≤30天。