事故处理及案例分析

第一篇：事故处理及案例分析

安全事故案例及分析

F氧化铝厂采用拜耳法生产氧化铝，生产工艺为：原料储运、石灰消化、原矿浆制备、高压溶出、赤泥沉降洗涤、分解与种子过滤、蒸发及排盐、氢氧化铝焙烧与包装等。原料、中间产品、产品主要有：铝土矿、石灰、液碱、燃煤、硫酸、柴油、硫酸铵、赤泥、氧化铝、灰渣、煤气、过热蒸汽、液氨、水等。该厂生产的主要工作由本厂负责，辅助性工作承包给G企业。F厂主办公楼有2部电梯，1套消防系统，26个灭火器。

F厂自备煤气站和热电站。煤气站生产氢氧化铝焙烧用煤气，煤气生产能力为65000N·m3/h。热电站有3台130t/h燃煤锅炉、2套12MW汽轮发电机组、1套25MW汽轮发电机组。热电站生产270℃的蒸汽，生产能力为220t/h，蒸汽在管道中的输送压力为3.7MPa。

F厂热力工程系统有：主厂房、堆煤场、燃煤破碎筛分输送系统、油泵房、除盐水站、点火泵房、灰渣库、熔盐加热站、除灰系统、供热管网、氨法脱硫系统等。工艺间物料采用管道或机动车辆输送。

2010年3月，F厂组织了安全检查，对发现的事故隐患分析表明，现场作业人员没有意识到的事故隐患占31%，查出的两个重大事故隐患Ⅰ、Ⅱ在2010年1月份检查时就已发现。重大事故隐患Ⅰ未整改的原因是F厂的甲车间认为应由乙车间负责整改，乙车间认为应由甲车间负责整改;重大事故隐患Ⅱ未整改的原因是F厂认为应由G企业出整改资金，G企业认为应由F厂出整改资金。

根据以上场景，回答下列问题(共26分)：

1.指出F厂原料、中间产品、产品中的火灾爆炸物质并说明理由。

2.指出上述场景中的特种设备。

3.指出F厂热力工程系统中危险因素及其存在的单元。

4.确定重大事故隐患Ⅰ、Ⅱ的整改责任单位并说明理由。

5.针对安全检查发现的问题，提出整改措施。

1.具有燃烧爆炸性质的危险物质可分为七大类：爆炸性物质、气体燃烧性物质、液体燃烧性物质、固体燃烧性物质、自燃物质、遇水易燃物质以及氧化性物质。

F厂原料、中间产品、产品中的火灾爆炸物质包括：

(1)燃煤。理由：属于易燃(自燃)物质。

(2)柴油。理由：属于易燃液体。

(3)煤气。理由：主要成分是一氧化碳，具有燃烧爆炸的特性，属于易燃气体。

(4)硫酸铵、硫酸。理由：属于强氧化性物质。

2.根据《特种设备安全监察条例》的规定，特种设备是指涉及生命安全、危险性较大的锅炉、压力容器(含气瓶)、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场(厂)内专用机动车辆。案例中，特种设备有：电梯、锅炉、蒸汽管道和压力容器。

3.根照《企业职工伤亡事故分类标准》(GB 6441—1986)，综合考虑起因物、引起事故的诱导性原因、致害物、伤害方式等，将危险因素分为20类：物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息及其他伤害。

F厂热力工程系统中存在的主要危险有害因素及其存在单元包括：

(1)火灾。其存在单元有：堆煤场、燃煤破碎筛分输送系统、油泵房、点火泵房、溶盐加热站等。

(2)其他爆炸。其存在单元有：除灰系统(粉尘爆炸)、热力管网(管道爆炸)。

(3)坍塌。其存在单元是：堆煤场。

(4)高处坠落。其存在单元是：主厂房等检修。

(5)淹溺。其存在单元是：除盐水站。

(6)触电。其存在单元是：各种电气设备。

(7)机械伤害。其存在单元是：各种机械。

(8)窒息和中毒。其存在单元是：供热管网气体。

(9)灼烫危害。其存在单元是：熔盐加热站、热力工程系统、供热管网。

(10)车辆伤害。其存在单元是：机动车辆输送。

4.重大事故隐患Ⅰ、Ⅱ的整改责任单位均为F厂。

理由：

(1)生产经营单位是本单位事故隐患排查、整改、防控的主体。

(2)生产经营单位应当保证事故隐患排查、整改、防控的主体。

(3)生产经营单位主要负责人组织制定并实施本单位重大事故隐患治理方案。

(4)生产经营单位对承包方、承租方的隐患排查负有统一协调、管理的职责。

5.针对安全检查发现的问题，提出以下整改措施：

(1)加强员工教育培训，增强安全意识。

(2)建立健全安全生产责任制，并保证落实。

(3)建立健全隐患的排查、治理、复查、举报等隐患排查制度。

(4)加强安全生产投入，建立隐患排查专项资金使用制度。

(5)坚持相关方管理，签订安全生产管理协议，明确各方安全生产职责。

(6)对重大事故隐患要制定整改方案，落实整改措施;整改完毕后，应对整改情况进行评估。

第二篇：叉车事故案例及分析

叉车事故案例汇编

事故的原因在事后听起来全都觉得确实是不应该的。不过，事故往往就在总觉得不会发生时、意想不到的场所、意想不到的时候发生。在此，通过事故举例，简单说明意外事故是如何发生的。同时从叉车构造以及人类心理侧面探讨事故发生的原理，并思考预测危险的方法。

认为“自己绝对不会有问题”，这种侥幸心理正是事故的元凶。不怕麻烦，理所当然地做好应该做的事，可以预防很多事故。

事故举例一：

无驾驶资格驾驶员(无证操作)急转弯时翻倒，死亡

事故状况：

平时的驾驶员没来上班，空出1辆叉车，某无驾驶资格证人员根据自己的判断驾驶该车。装载着托盘行驶到90m左右的转弯处，在急转弯时叉车翻倒。当时，头部猛装到顶部护板的角钢上，又被甩到混凝土路面上，倒下后被压在叉车下面，造成死亡。 事故原因：

1、无驾驶资格驾驶叉车;

2、行驶速度过快，拐弯时急转弯;

3、钥匙没有拔下，管理疏忽。 事故对策：

1、叉车的小转弯机动性比轿车好，因此在转弯时应降低速度;

2、叉车必须只限于持有驾照(特种作业许可证)的人驾驶;

3、妥善管理叉车，务必注意不要忘记拔下钥匙。

- 1事故状况

驾驶员在倒退行驶时，发现了接近车辆的受害人。留意了

2、3次，一边慢行一边倒退行 驶后，被害人的身影看不到了。驾驶员以为受害人已通过了，便直接倒退行驶。但是受害人 正在蹲着数板子的张数，结果头部被夹在车辆后部和板子之间致死。 事故原因

1.未安装后视镜及倒车蜂鸣器。 2.报警器发生故障。 3.驾驶员的安全确认不足。 事故对策

1.安装后视镜及倒车蜂鸣器。

2.坚持开始作业前检查，维护不良部位。 3.驾驶员须充分确认行驶方向的安全。 4.步行者应迅速避让。

事故举例四

步行者在工作场地内被撞，死亡。

事故状况

在正式作业开始之前，被安排进行临时作业的驾驶员 用货叉叉起14个托盘(高1.95M),由于这个时间平时没有人，就直接前进了，不幸撞到偶尔步行的受害人，受害人因出血过多而死亡。 事故原因

1.自认为工作场地内没人，在视野被挡住的情况下仍向前行驶 2.未通知相关人员在正式作业前有临时作业，此属管理上的问题。 事故对策

1.装载货物导致不能确认前方视野时应倒退行驶。

- 3

事故状况：

受害人为了查看3层堆积货物的第二层，让人用叉车把最上层的木材叉起，然后进入下面进行挑选作业。驾驶员想把货叉进一步升高时，压力橡胶管破损。货叉随木材一起落下，受害人被压在木材下致死。 事故原因：

1、受害人进入装载物下面。

2、提升缸和控制阀之间连接的压力橡胶管老化，不堪承受压力而破损。 事故对策：

1、切勿在装载货物下面作业。

2、务必进行作业开始前检查以及、月度检查。

危险预测：

在叉车行驶、装卸作业中，潜藏着许多稍不注意便会发生的危险。根据经验可预测危险，但重要的是包括驾驶员以外的作业人员在内，应充分理解叉车的特性，互相站在对方的立场上预测危险，互相提醒注意。

场景A 状况：叉车正装载着货物在通道上前进行驶，步行者想从通道旁出来。

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第三篇： 铁路路基事故案例及分析

一、石太高速客运专线路基下沉案例分析

1.事故概况

2009年7月7日至8日，我国开工最早的高速铁路客运专线-“石太客运专线”发生了路基下沉事故，由于连日普降暴雨，事故发生时，列车晃车严重，其中k178+9

10、k158+300、k106+300三处路基下沉严重，最大下沉分别达到64.2cm、16cm、9.7cm。这起事故导致多趟北京至太原的动车组限速运行晚点，严重影响了铁路正常运输秩序，危及列车运行安全。铁道部认定k178+910质量事故为铁路建设工程质量大事故，k158+300、k106+300质量事故为铁路建设工程质量一般事故。如图4-1

图4-1 石太高速铁路路基下沉

2.事故原因

一是路基填筑不规范。填料控制不严，粒径超标、级配不良，甚至有的填料类别与设计不符;填筑不讲究工艺控制，野蛮操作，虚铺厚度超标;路基断面加宽不够，边坡碾压不实，雨季冲刷严重;过渡段台阶宽度不足，涵洞两侧不对称填筑;土工格栅铺设不平顺、接头搭接长度不够、搭接处理不规范等。

二是路基挡护和排水工程质量问题突出。沉降缝、反滤层不按设计要求施做;片石混凝土片石掺量过多;预应力坡面锚索施工不到位，存在锚索长度不够、数量不足、不做防锈处理等问题，甚至有个别锚索不张拉就使用。排水系统不到位、不完善、不畅通，造成路基、涵洞经常被水浸泡。

三是CFG桩和岩溶注浆施工存在较多的质量隐患。比如，不做工艺性试验就开始施工;实际地质与勘察资料有出入时，不及时进行变更，影响处理效果;对施工质量的过程控制手段偏弱等。

3.事故责任

石太客专k178+910处为中铁三局施工区段，设计单位 铁道第三勘察设计院，监理单位乌鲁木齐铁建监理有限公司，建设 单位石太客运专线公司;

石太客专k158+300处为中铁12局施工区段，设计单位铁道第三 勘察设计院，监理单位乌鲁木齐铁建监理有限公司，建设单位石太 客运专线公司;

石太客专k106+300处为中铁13局施工区段，设计单位铁道第三 勘察设计院，监理单位乌鲁木齐铁建监理有限公司，建设单位石太 客运专线公司。

4.对有关人员的处理

中铁三局，取消10次铁路大中型项目施工投标资格，赔偿损失70% ，设计和监理单位赔偿损失各15%;

中铁12局，取消5次铁路大中型项目施工投标资格，赔偿损失90%， 监理单位赔偿损失10%;

中铁13局，取消5次铁路大中型项目施工投标资格，赔偿损失90%， 监理单位赔偿损失10%;

铁道第三勘察设计院，取消2次铁路大中型项目设计方案投标资格 ;

监理单位乌鲁木齐铁建监理有限公司，取消10次铁路大中型项目监理投标资格。

5.采取措施

(1)进一步加强技术交底管理。一是建设项目开工前，由建设单位牵头，设计、施工、监理单位和运营部门参加，对全线进行现场勘察设计技术交底，尤其是防护及排水工程，一定要现场核对，对措施不强的，要研究制定优化措施。二是建设项目一开工，施工单位要及时组织施工技术交底，将设计意图、质量要求、工艺标准、作业标准、安全措施等向施工技术管理人员和作业人员详细准确说明。三是加强技术交底考核评价。技术交底工作纳入勘察设计单位施工图考核和施工单位信用评价。对于勘察设计单位或施工单位技术交底不到位、处理问题不及时、影响工程建设的，建设单位应在施工图考核或信用评价中予以扣分。

(2)增加路基施工专项联合检查环节。在全线路基基本成型或独立标段路基成型后，由建设单位和设计单位牵头，组织运营部门及施工、监理单位，联合对路基本体、防护及排水工程进行现场平推检查，重点检查是否落实了建设标准和设计文件，施工措施是否到位，特别是地形地貌改变后，更要重视这个检查环节。运营部门在建设阶段就要提前介入了解路基和防护工程、排水工程的情况，并提出不符合运输要求的问题，建设单位组织抓好整改。 (3)补充完善防护及排水工程技术标准。尽快出台《客运专线铁路防护及排水工程设计、施工补充规定》，提高某些技术标准，提高工程措施的针对性和有效性。由建设司负责，尽快出台办法。

(4)加强特殊地质防护及排水工程设计管理。各设计单位要清理复查有关勘察设计细则、办法，强化接口设计管理;要加强湿陷性黄土、岩溶地质设计理论基础研究，湿陷性黄土、岩溶区段防护及排水工程要进行单独设计，对地质、水文要给予特别重视。建设单位要组织对这些设计进行专门审查和验收。在施工组织方面，附属工程和主体工程一定要一起安排，一起检查，一起验收，不能只重主体不重附属。部有关部门要对相应的验收标准和验收组织方式进行修订。 目前，安全形势仍然不稳定。当前要特别抓好两项工作：一要切实做好防洪、防地质灾害和防雷击;二要持续不断地抓好既有线施工安全，隧道施工安全，高架桥、立交桥以及大型施工设备安全。

1. 经验教训

一是从树立新的建设理念方面;

二是从落实“六位一体”管理要求的方面;

三是从积极推进标准化管理方面进行深刻反思。大检查主要是四个方面：一是建设标准，包括设计的工程措施;二是质量管理;

三是工作作风; 四是实体质量。

在大反思大检查过程中，要进一步贯彻落实“高标准、讲科学、不懈怠”要求，抓源头、抓过程、抓细节，切实提高质量意识，强化铁路建设工程质量管理，坚决做到不留遗憾、不当罪人、建不朽工程。

二、 浙江萧甬铁路余姚段路基塌陷事故案例分析

1.事故概况

2005年5月9日上午，浙江萧甬铁路路基发生整体下沉事故，发生塌陷的铁路位于浙江余姚市牟山镇境内，塌陷路段全长100多米，两条铁道全部悬空，塌陷处的铁轨严重变形，路基旁的树木、电线杆纷纷倾倒，旁边的一条机耕路也被横向折断，向南侧平移了

5、6米，导致行车中断。萧甬铁路是中国浙江一条连接杭州和宁波的铁路，起点是杭州钱塘江南岸的萧山站,终点在宁波南站,全长147.32千米。此次塌方软土地基长度超过150米，深度达到5-10米。铁道部专家组确定抢修方案，并且挑灯夜战得进行抢修工作，不过由于仍有数万方的土石需要回填，而且遭遇世界性“软土地基”难题及作业空间狭小问题的夹击，这给抢修工作造成不小的困难。如图4-2,图4-3 2.事故原因

从塌陷的情况可以看出，附在软土表层的道渣路基就像鸡蛋壳，而下面的软土就像蛋黄，只要路基出现缺口，里边的软土就会流出，引发塌陷。

图4-2 路基下沉事故现场

图4-3 有关人员在事故现场抢修

铁路线南侧一砖瓦厂取土后，挖成的深坑有大半个足球场大，短时间内根本难以填平。而上次塌陷处流出的软土，形成了一片边缘弧线长达200米左右的“滑舌”---

图4-4 抢修中的浙江萧甬铁路余姚段再次塌陷，深度在2米左右

扇形软土坡，并且坡前形成了二三米宽、数十米长的水洼。据施工人员介绍，经过一天的时间，铁路线北侧的鱼塘水面已经下降了1米左右，原因可能是鱼塘里的水渗到了南侧低洼地带里。

3.事故责任

当地一砖瓦厂取土造成铁路地基土体移位，是引发事故的主要原因。

4.采取措施

在软土地基上修建和维护铁路是世界性的难题，铁道部赶赴事故现场的专家组曾考虑过架桥或改线。但经过商议发觉，架桥时间太长，改线施工量太大，经过实地测量计算，专家组决定采取“反压法”制服软土滑移。形象地说，就是在线路两侧先筑两道防线。北侧的鱼塘边，将由中铁十二局用钢板桩“钉”牢路基。塌方长度为159米，而他们要往土里“钉”上500根钢板桩，每根长度12.5米，这些钢板桩再环环相扣，形成170米长的铜墙铁壁，牢牢架起铁路路基。

而南侧将在滑移的软土外围修筑“反压护道”，对软土“滑舌”进行拦截。即在“滑舌”周围筑起一道大坝，可以防止软土继续逃逸。等到南北两翼基础稳固后，再在路基部分填充宕石和道渣，最后才是铺设铁轨。

同时，上海铁路局调配了400多名工程技术及施工人员和50余台设备到现场进行抢修。余姚当地也派出了50多台设备和车辆配合铁路抢修工作。

5.经验教训

由建设单位和设计单位牵头，组织运营部门及施工、监理单位，重点检查是否落实了建设标准和设计文件，施工措施是否到位，特别是地形地貌改变后，更要重视这个检查环节。运营部门在建设阶段就要提前介入了解路基和防护工程、排水工程的情况，并提出不符合运输要求的问题，建设单位组织抓好整改。

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三、4.28胶济铁路路基不稳引发重大事故案例分析

1.事故概况

2008年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧：凌晨4时41分，由北京开往青岛四方的T195次客车通过胶济铁路王村站后，在K289+610处客车车尾前9-17位突然发生脱线、颠覆，而此时一列由烟台开往徐州的5034次客车在汇车时与T195次列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。5034次列车上有乘客1620人，乘务员44人;T195次列车上有乘客1231人，乘务员35人，这场灾难已夺去72人的生命。另外还有416人受伤。本次事故列车是电力机车，事发后并未发生火灾或爆炸等，死者是由于列车相撞时冲击力过大致死。事故现场648米铁路轨道损毁，大部分牵引供电设备破坏。另外，现场还散落着一些被褥、暖瓶等物品，其中部分被褥上沾有血迹，部分车厢严重变形。

发生火车相撞的胶济铁路，全长384公里，是连接济南、青岛两大城市，横贯山东的运输大动脉，也是青岛、烟台等港口的重要通道，长期以来客货混跑，非常繁忙。图4-5

图4-5 胶济铁路事故发生现场

2.事故原因

(1)路基情况：胶济铁路存在路基不稳定情况; (2)线路运行状况：在运行过程中存在不符合标准情况，超速行为很明显;北京至青岛的T195次列车严重超速，在本应限速80公里每小时的路段，实际时速居然达到了131公里每小时。通过调阅T195次列车运行记录监控装置数据，该列车实际运行速度每小时超速51公里。这是导致“4·28”胶济铁路特别重大交通事故发生的直接原因。

(3)机车技术状况：列车在发车前状况良好，并无非正常状态下运行情况; (4)铁路运输调度指令下达情况：通过现场询问及调查，事故发生过程中存在违章指挥、下达错误指令或漏下指令的情况;

(5)铁路信号显示情况：限速牌显示状态良好，并不存在错误显示、信号失效的情况;

(6)机车司机驾驶工作情况：T195次列车司机在驾驶过程中，由于没有认真瞭望，没能发现到限速牌，导致了事故的发生;5034次列车司机在发现T195次列车脱轨后曾经紧急刹车;

(7)铁路安全规章制度建设情况：济南铁路局在五天的时间里连发三道命令，从限制速度到解除限速，随后又再次限速，充分说明了济南铁路局工作人员不负责任。

事故责任

由济南铁路局承担主要责任。

4.对有关人员的处理

国务院事故调查组组长、安监总局局长王君说，这是一起典型的责任事故。济南铁路局局长陈功、党委书记柴铁民已被免职审查。

5.采取措施

事发当天，中铁二十局施工建设的胶济客运专线大尚特大双线立交桥便进行桥墩建设。

“4·28”胶济铁路特别重大交通安全事故发生后，济南铁路局发布紧急救援命令，出动救援。山东省政府立即启动应急预案，组织力量进行救援。

事故发生后，淄博市启动了34家救助站，130辆次救护车，在现场救治的医疗专家、医护人员有700多人，共有19家医院收治伤员400多人。

另外，铁路系统应建立起这五大体系: 1. 检测监控体系。对主要行车设备运行状况实施动态检测;采取人机结合的方式，对提速区段线路封闭情况和沿线治安状况实施动态监控;采用路地结合的防灾系统，对提速区段气候变化情况实施有效监控。 2. 设备维修体系。铁路部门应制定科学的行车设备维修标准。装备具有世界先进水平的线路和接触网检修设备，建成现代化的动车组和大功率机车检修基地，确保设备质量状态良好。

3. 规章制度体系。从去年“4·18”开始，铁路内部所有与提速相关的单位、部门，都应按照时速200公里及以上的提速需要，建立起包括提速安全责任、分析、检查、考核制度等在内的一整套确保提速安全管理办法。

4. 应急预案体系。铁路部门应及早建立相应应急预案体系，保证在事故发生后第一时间做出反应，以减少损失。

5. 建设安全防护体系。在建造铁路设施等基础设施的时候应完全按照规定进行施工，不能有偷工减料等行为发生，并做好质量监督工作，保证铁路运行的安全。

6.经验教训

国务院事故调查组组长、安监总局局长王君说，这充分暴露了一些铁路运营企业安全生产认识不到位、领导不到位、安全生产责任不到位、安全生产措施不到位、隐患排查治理不到位和监督管理不到位的严重问题。同时也反映了基层安全意识薄弱，现场管理存在严重漏洞，安全生产责任没有得到真正落实。主要经验教训有：

第一，这些年铁道部为显露政绩，片面抓提速，列车时速由每小时80公里提到近200公里。而铁路基础设施建设滞后。很多线路上路基、道叉、弯道改造不足。T195次客车属快速动车，时速都在150公里以上，而胶济铁路始建于1904年，现在技术改造不足，长年客货混运，出事故的弯道处限速只有80公里，当时的客车时速131公里，由于客车超速，在拐弯处由于离心力作用，造成列车后半部分9—17节车厢侧翻而颠覆。

第二，现在是信息时代，移动通信这么发达。T195列车出事故后，司乘人员为什么不及时通知前方站调度转告对开列车司机，注意瞭望和减速，如果这一切都在快速反应之中，本可降低事故损失程度。可见铁道部的通信联络系统是怎么建设和指挥的了。

第三，我国铁路建设明显滞后于全国的经济发展，改革开放30年，我国经济总量提高了14倍，而铁路长度增长不足一倍，只有7.8万公里，铁路总长只是美国的五分之一，俄罗斯的二分之一，铁路建设满足不了经济发展的需求。今春南方冰雪灾害造成广州20万旅客滞留，几大电厂煤碳运输告急，暴露了铁路运输的瓶颈束缚。

第四，造成如此重大伤亡的事故。

四、台湾阿里山铁路路基滑落事故案例分析 1. 事故概况

2008年10月12日，台湾阿里山森林铁路一路段当日下午发生意外，近70米路基轰然一声，滑落近百米深的山谷中，仅剩铁轨如吊挂钢丝，悬挂半空中，所幸森铁早已因9月中下旬风灾受创未抢通而全线停驶，无人伤亡，铁路通车期因此延迟2个月。

1911年通车的阿里山森铁，从嘉义车站海拔30米的嘉义站为起点，终点站为海拔2160余米的阿里山站，全长70余公里，沿途行经蜿蜒崎岖不平、地质不稳山区，通车以来，每逢台风或大雨，常因山区落石或路基流失等灾情而被迫停驶。

图4-6 阿里山铁路路基滑落铁轨悬空如吊钢丝

2.事故原因

林管处分析，山区连日午后大雨，土壤含水量逾越临界点，才发生危及森铁行驶安全的意外，因该路段是登山客热门路线，运行公司以黄色警戒线封闭，禁止登山客进入。

第四篇：事故案例及分析3专题

河北省冀中能源张矿集团怀来艾家沟矿业有限公司“2·28”重大火灾事故调查报告

一、事故简介

2013年2月28日19时43分，河北省冀中能源张矿集团怀来艾家沟矿业有限公司(以下简称艾家沟矿业公司)井下发生一起重大火灾事故，造成13人死亡，直接经济损失1425.08万元。

二、事故及抢险经过

(一)事故经过

2013年2月28日7时，井口副主任汤宪义、瓦斯员王志杰两人下井巡查，发现主井750水平南采区750代巷1号密闭和760区段巷2号密闭压裂损坏漏风。约12时两人上井后，汤宪义向总经理李建义汇报了情况。李建义与总工程师王岩峰商量后，准备维修损坏的两处密闭。李建义电话通知井口副主任陈兵，要求陈兵打电话通知附近村的矿工到矿，安排王岩峰制定技术措施。14时30分，陈兵、陈志江、王玉和、陈文、杨福柱、胡艳明、许福、师宝林、师铁明、武尚凯、李明清、牛连梁和王怀银等13名工人到矿，李建义和王岩峰布置工作后，王岩峰制定并贯彻了《矿井密闭维修安全技术措施》。约15时，陈兵等13名工人从主井入井，进行维修密闭作业。

约20时，主通风机司机发现风机扩散器出口冒出黑烟，立即向李建义汇报。

(二)事故抢险经过

李建义听完主通风机司机汇报后，立即赶到主通风机房查看情况，然后派人到附近的怀来矿业有限公司请求支援。约20时20分，王岩峰和渠海勇带领6名怀来矿业有限公司兼职救护队员从主井入井，经750水平井底车场、750水平运输石门、750水平运输大巷，进入750水平南采区运输石门，看见空气压缩机着火，冒着黑烟。王岩峰和渠海勇先走到距空气压缩机约5m的地方用灭火器直接灭火，接着兼职救护队员准备继续用灭火器灭火，这时里面巷道不断冒落，热浪涌出，巷道顶部发热掉渣，距空气压缩机5～6m处，巷顶温度达70C°、 CO检测仪报警(浓度1960PPm)，已经不具备用灭火器直接灭火的条

件。渠海勇到井底车场配电室切断大巷以里电源，又到1#水窝附近开关处拆开空气压缩机及以里供电电缆，再到井底车场配电室向1#水窝潜水泵送电。此时，兼职救护队员已经把灭火软管与潜水泵排水管连接上，渠海勇启动潜水泵，由于灭火软管死折多，水压把水管接头崩开，加之1#水窝水源有限，用水直接灭火无望。王岩峰在井底750水平车场打电话向李建义汇报情况。李建义当即让井下人员撤离，准备反风，接着向张矿集团调度室汇报情况，征得领导同意后，约21时11分，开始进行反风。

21时10分许，冀中能源张家口矿业集团有限公司救护大队赶到。21时30分，救护队员从风井入井，开始搜救工作，当救护队员从760区段巷通过750至760上山风门，到达750变平段时发现3名遇难人员。之后，在750水平南采区运输巷与750至760上山变平段交叉口左右15m范围内又发现8名遇难人员。3月2日11时，在750水平南采区运输巷溜煤眼底发现1名遇难人员。在发现12名遇难人员的同时发现12台自救器，自救器均已打开，口具、鼻夹已脱落，没有过火痕迹。在对井下进行了5轮搜索后，失踪的1名人员仍未找到。当时火情观测及瓦斯涌出情况是：接近火区CO浓度在5000PPm以上，总回风道CH4浓度0.82%以上。经抢险救援指挥部研究、判断失踪人员在火区内，已无生

还可能，在征得失踪人员家属同意后,3月5日决定采取地面封闭灭火措施。即在现有的主、副、风井井口以下15m处选择合适位置施工密闭，从主井1号密闭实行注液态二氧化碳灭火方案。

由于封闭区内O2指标一直达不到火区启封条件要求，CH4浓度超标，经专家

论证，不具备启封条件。为避免次生事故发生，并加快事故调查进度，经研究决定事故调查期间不再下井进行事故现场勘察。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

维修密闭作业时使用的无煤安标志的空气压缩机着火，引燃附近区域巷道木支护，产生大量有毒、有害气体，造成下风侧13名工人CO中毒死亡。

(二)间接原因

1.艾家沟矿业公司安全主体责任落实不到位。该矿违反省政府、冀中能源集团关于整合重组煤矿通风、排水、维修等规定，在发现井下密闭压裂存在安全隐

患的情况下，未按要求和程序将维修方案上报集团公司和张家口市政府批准，擅自组织人员下井维修作业;盲目处理隐患，没有采取严密的安全技术措施，超过规定人数组织13人下井;在排除安全隐患时，使用无煤安标志的空气压缩机;井下巷道采用木支护，且使用窑柴背帮背顶，为火灾事故埋下了重大隐患;煤矿消防管路系统不健全;安全培训不到位。

2.张矿集团对艾家沟矿业公司长期存在的重大安全隐患未能及时排查、管控和处置。省政府关于对整合重组矿井通风排水、维修等文件要求下发后，张矿集团对贯彻落实情况督查管理不力，未能及时发现艾家沟矿业公司违规维修和使用禁用设备的行为;对整合后小煤矿存在的安全隐患未进行认真排查，对整合煤矿技改前长期存在安全隐患排查不彻底、整改和管控不力。

3.怀来县、新保安镇政府及其有关部门对艾家沟矿业公司安全监管不力

(1)怀来县新保安镇党委和镇政府没有对艾家沟矿业公司认真履行监管职责，对整合重组煤矿安全检查不深入，监管不到位。对艾家沟矿业公司违规擅自下井维修、井下存在无煤安标志的空气压缩机等问题失察。

(2)怀来县安监局没有对艾家沟矿业公司认真履行监管职责，煤矿执法检查分工不明确，监督检查不到位;整合重组煤矿隐患整治专项行动期间，督促企业整改和管控不力。

(3)怀来县人民政府贯彻落实上级关于整合重组煤矿安全生产工作部署和要求不力，对艾家沟矿业公司安全监管不力，对督促有关乡镇政府和职能部门依法履行煤矿安全生产监管职责不够。

(三)事故性质

经调查分析认定，河北省冀中能源张矿集团怀来艾家沟矿业有限公司

“2·28”重大火灾事故是一起责任事故。

六、防范措施建议

(一)国有企业要加强对接管后整合重组煤矿的管理。严格落实河北省人民政府《关于加大小煤矿关闭力度加快推进煤矿企业兼并重组的决定》(冀政〔2011〕45号)规定，严禁违规擅自组织人员、超过规定人数下井作业。整合煤矿经上级批准维修时，必须根据井下实际情况制定有针对性和可操作性的安全技术措施，严禁盲目处理隐患。

(二)加强井下机电设备的使用管理和检查。要开展一次井下机电设备安全情况的大检查，对排查出的非矿用、明令淘汰、不符合规定的机电设备，要按要求限期进行更换，纳入煤矿矿用安全标志管理的设备无煤安标志，严禁入井使用。

(三)整合重组矿井要按照有关法律法规、规程要求，完善生产系统和安全条件，完善井下“六大系统”，对不符合国家、省政府有关煤矿安全生产法律法规、有关规定的木支护和淘汰、禁用设备等违法违规问题，要严格按照有关规定，制定严密的安全技术措施，从井上到井下，由里向外进行全面整改，坚决消除事故隐患。要加大对煤矿全员培训力度，“三岗”人员必须经考核合格，持证上岗。

(四)要认真做好对整合重组煤矿的安全监管工作，各级政府及有关部门要明确职责定位，强化部门职能，加大对整合重组煤矿的安全监管力度，严格执行上级政府和有关部门关于安全生产工作的安排部署，严厉打击各类非法违法行为，坚决制止和纠正违规违章行为，切实履行好地方政府安全监管责任。

(五) 煤矿兼并重组过程中，要严格执行《中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则》的规定，对党政领导干部在企业兼职问题进行清理和纠正。

第五篇：故障处理及典型案例分析讲义

事故处理的一般原则

调度机构值班调度员是其调度管辖范围内电网事故处理的指挥者，对事故处理的正确性和迅速性负责，在处理事故时应做到：

1、尽速限制事故的发展，隔离并消除事故的根源、解除对人身和设备安全的威胁，防止人身伤害、防止电网稳定破坏和瓦解。

2、尽一切可能保持电网设备稳定运行，并优先保证发电厂厂用电、枢纽变站用电及重要用户的供电。

3、迅速恢复解列电网、发电厂的并列运行。

4、尽快对已停电的用户恢复供电，重要用户优先。

5、调整电网的运行方式，使其恢复正常。

在处理事故时，调度系统运行值班人员应服从调度机构值班调度员的指挥，迅速正确地执行调度指令。凡涉及调度机构调度管辖范围设备的操作，均应得到相应调度机构值班调度员的指令或许可。为防止事故扩大和减少事故损失，下列情况的操作可以不待调度指令，由现场人员先按有关规定处理，处理后应立即向值班调度员汇报：

1. 将直接威胁人身安全的设备停电。 2. 解除对运行设备安全的威胁。 3. 将故障设备停电隔离。

4. 发电厂、变电站执行经调度机构认可的保厂用电和站用电措施。

5. 电压回路失压时将可能失压误动的有关继电保护和安全自动装置退出运行。 6. 本规程及现场规程中明确规定可不待调度指令自行处理者。

事故处理的一般规定

1、发生断路器跳闸的单位，运行值班人员须在跳闸后 3 分钟内向调度机构值班调度员汇报事故发生的时间、跳闸设备和天气情况等事故概况，跳闸后 15 分钟内，应将一次设备检查情况、继电保护及安全自动装置动作情况等内容汇报值班调度员。

2、 设备出现异常情况时，有关单位运行值班人员应及时、简明扼要地向调度机构值班调度员报告异常发生的时间、现象、设备情况及频率、电压、潮流的变化等。

3、发生事故时，相关厂、站运行值班人员应坚守岗位，加强与值班调度员的联系，随时听候调度指挥，进行处理;其他厂、站应加强监视，避免在事故当时向值班调度员询问事故情况，以免影响事故处理。

4、事故处理期间，调度系统运行值班人员必须严格执行发令、复诵、汇报、录音及记录规定，使用规范的调度用语，指令与汇报内容应简明扼要。

5、为迅速处理事故和防止事故扩大，必要时，上级调度机构值班调度员可越级发布调度指令，但事后应尽快通知有关下级调度机构值班调度员。

6、事故处理期间，除有关领导和专业人员外，其他人员均应迅速离开调度室，必要时值班调度员可以要求其他专业人员到调度室协商解决处理事故中的有关问题。

7、事故处理期间，调度系统运行值班人员有权拒绝回答与处理事故无关的询问。

8、上级调度机构委托下级调度机构调度管理的设备发生事故或异常，一般由受委托调度机构值班调度员负责处理，但发生与委托设备相关的复杂事故(如母线跳闸，全站失压等)，由委托方值班调度员视情况决定是否终止委托关系。

9、事故处理告一段落后，值班调度员应按调度信息管理相关规定将事故情况报告主管领导和上级调度机构值班调度员，并填写事故记录。

系统发生事故时，要求事故及有关单位运行人员必须立即向调度汇报的主要内容

系统发生事故时，有关厂、站正确、迅速、简明地汇报事故情况，是正确而迅速地处理事故的首要条件。因此，事故及有关单位应立即向上级值班调度员报告概况，汇报内容包括事故发生的时间及现象、断路器变位情况、继电保护及自动装置动作情况和频率、电压、潮流的变化及设备状况等;待弄清楚情况后，再迅速详细汇报。非事故单位应加强监视，不要急于向调度员询问事故情况，以免影响事故处理。

系统振荡时的一般现象为：

1. 发电机、变压器及联络线的电流表、电压表、功率表的指针周期性地剧烈摆动;发电机、调相机和变压器发出有节奏的嗡鸣声。

2. 失去同步的发电厂与系统间的联络线的输送功率表、电流表将大幅度往复摆动。

3. 振荡中心电压周期性地降至接近于零，且其附近的电压幅值摆动最大，随着离振荡中心距离的增加，电压波动逐渐减小。白炽照明灯随电压波动有不同程度的明暗现象。

4. 送端部分系统的频率升高，受端部分系统的频率降低，并略有摆动。

系统振荡产生的主要原因：

1. 系统发生严重故障，引起稳定破坏。

2. 故障时断路器或继电保护拒动或误动，无自动调节装置或装置失灵。 3. 电源间非同期合闸未能拖入同步。

4. 大容量机组调速器失灵或进相运行，或失磁，大型调相机欠励运行等引起稳定破坏而失去同步。

5. 环状网络(或并列双回线)突然开环，使两部分电网联络阻抗增大;或送、受端之间的大型联络变压器突然断开或电网大型机组突然切除，使联络阻抗增大。

6. 失去大电源。 7. 多重故障。

8. 弱联系统阻尼不足或其它偶然因素。

系统振荡事故和短路事故的区别

系统振荡事故：

1、电流电压作往复摆动，变动速度较慢;

2、系统任一点的电流电压的相位角随功角的变化而变化;

3、系统三相对称。 短路事故：

1、电流电压发生突变，变动大而快;

2、系统电流电压的相位角基本不变;

3、除三相短路外，系统三相不对称。

消除系统振荡的处理原则：

1. 当系统发生振荡时，各发电厂及装有调相机的变电站，应不待调度指令立即充分利用发电机、调相机的过载能力增加励磁，提高电压至最大允许值，直至设备过载承受极限为止。

2. 频率降低的发电厂、网，应充分利用备用容量(包括起动备用水轮机组)和事故过负荷能力提高频率、电压直至消除振荡或恢复到正常频率为止。必要时地调值班调度员指令配调、发电厂、变电站切除部分用电负荷。

3. 频率升高的发电厂、网，迅速降低发电机出力，提高电压，使其频率降低至与受端系统频率接近，但频率不得低于49.0Hz(与南方网联网时，不得低于49.5Hz)，直至消除振荡;同时注意保证火电厂厂用电系统的正常运行。

4. 当系统发生振荡时，不得任意将发电机或调相机解列，若由于发电机失磁而引起的电网振荡，立即降低失磁机组有功出力，并恢复发电机励磁，直至振荡消除.否则将失磁机组解列。

5. 系统自发生振荡时起，按上述办法处理后，经3至4分钟，振荡仍未消除时，地调值班调度员应在规定的解列点解列电网。

系统频率异常及事故的处理

第267条 云南电网与南方电网联网运行，若电网频率偏差超过50±0.2Hz 时，省调值班调度员应及时检查并调整省际联络线功率满足规定。若省际联络线潮流超过稳定极限，省调值班调度员应立即采取措施将联络线潮流降至稳定极限内，必要时可采取解列机组或事故拉闸限电等措施，并向总调值班调度员汇报。

系统频率出现异常时，如为云南电网责任，省调值班调度员在总调统一指挥下，配合尽快恢复系统正常频率，在10 分钟内使省际联络线潮流满足规定。值班调度员可以采取的措施应包括但不限于：

1.省调直调电厂立即调出备用容量或减少发电机出力(包括停 机)。

2.需要时，向总调申请支援，修改送受电计划。 3.必要时，可采取限制负荷或事故拉闸限电措施。

第268条 云南电网独立网运行时，系统频率异常及事故处理 的一般原则：

1.当电网频率降至49.8Hz 以下时，主调频电厂和第二调频电厂无须等待调度指令，应立即自行增加出力直至频率恢复到合格范围内或至设备允许过负荷出力。 2.当电网频率降至49.8Hz 以下，经电厂增加出力，且备用水电机组均已并网而频率仍不能回升到合格范围时：

1) 49.8～49.0Hz：如须限电拉闸，省调值班调度员须在10分钟内将限电负荷数分配给各地调，地调应在接令后10 分钟内完成。如遇执行不力，省调越级执行。 2) 49.0Hz 以下：各地调和发电厂、变电站的运行值班人员应立即汇报省调值班调度员，各地调立即执行省调值班调度员指令，按“事故拉闸限电序位表”进行拉闸，使频率恢复至合格范围内。

3.当电网频率下降到危及发电厂厂用电安全运行时，发电厂可按调度机构认可的保厂用电规定，执行保厂用电措施。

4.当电网频率超过50.2Hz 以上时，各发电厂必须按省调指令相应将出力降低使系统频率恢复到合格范围以内，必要时省调值班调度员应发布停机、停炉指令或采取水电厂短时弃水运行，在20分钟内使频率恢复正常。

第269条 地区电网孤网运行时，系统频率异常及事故处理参照第268 条执行。 第270条 为保证电网频率质量，水电厂应做到： 1.低频自启动机组正常投入。

2.在接到调度机构值班调度员开机指令后备用机组10 分钟以内并网运行。 3.当调频厂运行机组出力将达到最大或最小技术出力时，及时向调度机构值班调度员汇报。

第271条 低频减载动作切除的线路，未得调度机构值班调度员同意不得送电(事先规定的保安电力线和装置误动切除的线路除外)。

通讯中断的事故处理 第311条 厂、站及调度机构间通讯联系中断时，运行值班人员应尽量设法通过其他厂、站或调度机构转接电话，同时通知有关人员尽快处理。

第312条 电网发生事故时，凡能与调度机构通讯畅通的厂、站及其他调度机构，有责任向失去联系的单位转达调度指令和联系事项。

第313条 厂、站与调度机构通讯联系中断时，应按下列原则处理： 1.发电厂应维持通讯联系中断前运行状况。

2.与调度机构失去联系的单位，应尽可能保持电气接线方式、运行方式不变，有关规定允许自行处理的异常或事故除外。

3.一切已批准但未执行的检修计划及操作应暂停执行。 4.调度指令已下发，正在进行的操作应暂停，待通讯联系恢复后再确认是否继续操作。

5.上级调度机构值班调度员可视电网运行情况将其调管设备临时委托相关下级调度机构进行调度管理。 第314条 调度通讯中断期间，进行过异常或事故处理的单位，在通讯联系恢复后应尽快报告值班调度员。

设备缺陷的定义

是指使用中的设备、设施发生异常或存在的隐患。这些异常或隐患将影响：

1、人身、电网和设备安全

2、电网和设备的可靠、经济运行

3、设备出力或寿命

4、电能质量

设备缺陷按照其严重程度分为紧急、重大、一般。

1、紧急缺陷：设备或设施发生直接威胁安全运行并需立即处理，随时可能造成设备损坏、人身伤亡、大面积停电、火灾等事故者。

2、重大缺陷：对人身、电网和设备有严重威胁，尚能坚持运行，不及时处理有可能造成事故者。

3、一般缺陷：短时内不会发展为重大缺陷、紧急缺陷，对运行虽有影响但尚能坚持运行者。

设备缺陷的处理时限：

1、紧急缺陷

消除时间或立即采取措施以限制其继续发展的时间不超过24小时。

2、重大缺陷

消除时间原则上不超过7天。

但由于电网运行方式或其他特殊情况的限制，无法及时处理的缺陷，经本单位技术主管领导同意及各级调度部门批准后，可适当延长处理时限。在此期间，必须安排缺陷的跟踪、试验、检查或采取措施，以免发展成为紧急缺陷。

3、一般缺陷

属下列情况之一的一般缺陷，应列入下一个季度的生产计划予以消除： 1)不需要停电处理; 2)可带电作业处理;

3)经调整运行方式，使缺陷设备停电但不影响正常供电。

必须停电处理的一般缺陷，应在发现缺陷后的第一次停电时消除。

存在问题及风险的危险点分析

设备管辖范围不清晰，导致设备管理失控

第一大类：对设备管辖范围不清晰，导致设备管理失控。此类问题及风险是防范擅自改变调度管辖设备状态的关键，一旦运行人员对连最基本的管辖范围都不清楚，发生擅自改变调度管辖设备的违反调度纪律的事件是必然的。

在这几年出现的不安全事件、违反调度纪律事件中，“设备管辖范围不清晰”原因居首位。

管辖设备、许可设备这几个概念在受令资格培训的时候讲过，大家熟悉下。第一大类第一点刚才已作为示例进行了介绍，现在讲解下第二点：对各级调度管辖设备的交界面、隔离点不清楚。讲述之前先熟悉下这几个概念。举两个实例来讲，一个是电厂，一个是变电站。

未区分调度管辖设备和许可设备，设备的申请、汇报、操作方式错误

上面了设备管辖划分的一些基本原则，清楚了管辖设备、许可设备的定义、关系和区别。

既然方式已经划分了管辖设备和许可设备，那么其本质不一样，在进行调度业务联系时候是有区别的。

还是举2个例子。对于变电站的情况相对简单，存在不同调度管辖和许可设备的分界点是主变。对于地调许可设备来说，比如主变需要停电，变电站现场运行人员向配调申请操作(配调下令操作)，配调(申请)得到地调许可后，配调就可以下令变电站运行人员进行操作(地调不下令)。

如果是地调管辖设备停电操作，比如说110kV线路断路器操作，由于线路及断路器间隔是由地调管辖，那么变电站运行人员向地调申请，由地调调度员直接下令。

对于现场运行人员而言，没有你管辖的设备，对于地调管辖设备和许可都是需要调度员下令，对于地调管辖设备也是需要下令。只是接受那级调度员的指令进行操作的问题。所以申请、汇报和操作时注意设备是那级调度管辖。

厂站自管设备操作影响到调度机构管辖设备正常运行

上面讲解的是调度管辖设备和许可设备的问题，这里讲的是调度管辖设备和厂站自行管辖设备的问题。

根据厂站管辖设备的定义，运行人员认为厂站管辖的设备的指挥权限归相应厂站，可以不需要调度的许可进行操作。理论上是如此，但是有一个最重要的前提条件是：下级调度管辖或者厂站管辖设备状态变化不能影响上级调度管辖设备的状态。

举个例子：赛珠电厂不安全事件。 2012年3月31日起，赛珠电站安排全停检修工作，厂用电由电站外来电源供电。4月4日铅厂电站主动与赛珠电站联系，告铅厂电站计划于4月5日安排全停检修工作，届时将停止对赛珠电站厂用电供电，赛珠电站并未重视此信息，也未考虑本厂厂用电安排。

4月5日上午，赛珠电站全停检修工作结束，省调调度员下令将厂内设备转冷备用，准备复电。此时铅厂电站按计划开始停电操作，故赛珠电站厂用电消失。赛珠电站值长李××在事前、事后均未向省调汇报的情况下，即自行安排由普渡河六级电站外来10kV电源经10kVⅡ母转供10kV#2厂用变(带电路径如附图红线所示)，因220kV#2主变10kV侧与10kVⅡ母为死连接，在厂用电切换时，用10kV厂用电对220kV#2主变进行了反充电，致使#2主变带电运行。

运行人员认为自行管辖的母线可以不向地调申请执行操作，但是忽略了一个前提是操作改变了省调调管设备状态为考虑清楚10.kV母线与主变的接线方式。所以也就是上一个风险点中说的要厂站人员一定要区分好不同设备的交界面。 可见成果：编写《厂站自管设备缺陷影响调度管辖或许可设备的清单》。

操作模式不明确，未区分是直接操作还是委托操作

这一个风险点是检查对象是调度员。 直接操作： 值班调度员直接向厂站值班员发布调度指令的操作方式。委托操作：调度机构将其调管设备的操作权委托其它调度机构的操作方式。

关键点：

1、经相关方值班调度员协商后,可采取委托操作方式将其中一方调管设备委托另一方值班调度员操作。一般情况下上级调度对下级调度存在委托关系。

2、委托操作是一次还是二次，操作对象的目标状态是什么，委托条件比如是操作是在这次线路停电中还是停复电中。注意事项操作过程中的异常由谁来处理，出现异常要及时汇报。

3、委托操作完成后，委托方值班调度员应及时通知受委托方值班调度员及相关运行单位值班人员委托关系结束。

4、如有委托操作，现场和调度机构均需要做好记录，而且是交接班重点。

委托操作至存在与调度机构之间，但是委托方调度必须要通知被委托的厂站。厂站运行人员同样需要明确委托操作范围、目标状态、条件和注意事项。 可见成果：调度委托操作流程。

第二大类：调度术语及调度业务联系不规范

检查调度运行操作及业务联系时互报姓名、设备编号读法、语言规范性、调度术语运用、设备双重命名等环节。

调度业务联系时不使用规范术语

风险点是：调度业务联系时不使用规范术语。

调度用语是电网调度工作的重要载体和基本工具，调度指令的下达、接受、执行以及其它调度信息的传递均通过调度、运行人员使用调度用语来完成。调度用语进行必要的规范化，避免因调度用语的随意性、个人表达习惯以及地域语言差异导致调度信息传递的失真、错误，严重的情况会导致电网事故，是电网调度工作发展的客观要求。

举例子：落实情况的调度业务联系。 落实是调度各项工作的前期准备，旨在为其他调度业务的开展提供准确的信息支持，后续操作的基础。看地调与厂站人员如何进行落实业务的对话。

措施：调度业务联系时不使用规范术语，产生误解。各单位参照《云南电力调度控制中心调度用语规范化细则》，依照用语准确、规范、简洁的要求及时编写本单位的用语规范化示例，示例中需包含本单位业务联系相关的申请、许可、通知、汇报、配合、委托、落实等内容。

不熟悉调度术语，业务联系时答非所问

第二大类的第3个风险点是：不熟悉调度术语，业务联系时答非所问。调度术语包括的内容非常多，具体参见《调规》附录1。

由于本次培训重点是范围设备状态错误改变或擅自改变的问题，这里以一次设备状态的定义为例。一次设备状态分为4个：xxxxxx。一旦现场运行人员不熟悉设备一次状态定义就会答非所问，比如说我问现场110kV水金Ⅰ回线131断路器处什么状态，现场答复131断路器处断开状态。那请问你按照你的说法110kV水金Ⅱ回线132断路器也是断开状态，现在110kV水金Ⅰ回线、Ⅱ回线是一样的状态吗?调度员也不能从现场的信息中把握现场断路器两侧隔离开关的位置吗?

根据规范的调度术语根本不存在此种断路器断开状态，除非调度员明确的问断路器本体在什么位置，这才能答复为断开位置。如果问什么状态，那么只能回复冷备用或者热备用。 另外还要说明的是，一次设备状态的规定是对二次有要求的，比如断路器的热备用状态是指其本身在断开位置、各侧隔离开关在合闸位置，而且设备继电保护及自动装置满足带电要求。

混淆调度业务联系与调度下令

第二大类的第7个风险点：混淆调度业务联系与调度下令。

检查的对象是：运行人员和调度员。说明这个双方都存在问题或风险，双方都注意。

区分调度命令和调度业务联系，目的避免一般调度业务联系被现场误认为是调度下令，防止沟通不到位或者现场误解调度意思，发生误操作。 我们还是来举个例子，看看地调调度员如何落实和下令。

左侧为调度业务联系的落实工作，现场工作完工后，地调调度员进行落实工作完工，然后让现场做好操作准备，并没有下令。(然后听下录音) 右侧是调度下令，下令时须明确发令时间，作为发令开始标志，表述方式为：“XX点XX分，现在下令给你：XXXX”或者“我下令给你操作：XXXXXX”(然后听下录音)

从上面两个例子可以看出，业务联系时目的是互通信息，基本上是一个单向流程。而下令是要操作设备状态的变化，业务联系是为了下令做准备。而调度下令：带有有下令标识，关键词(现在下令给你操作，我下令给你)。一旦有下令操作就要完成操作的“接令-记录-复诵-回令”整个流程，他是一个闭环流程。

可见成果：本单位的接受调度指令管理流程。

调度运行操作管理制度执行不到位

分为3个部分，操作准备，操作票规范、操作执行。检查运行人员是否熟练掌握电气操作术语，操作前是否按照要求规范填写电气操作票，操作中是否能够将调度指令或操作票正确执行到位，是否严格执行调度指令记录复诵回令制度。核心就是能够将调度指令或操作票正确执行到位。

误将操作准备、调度预令当调度指令进行操作。

举电网中实际发生的事件。大理供电局xxxxxx 介绍：大理供电局按计划进行荷花变新荷线线路及162断路器间隔定检预试等工作。18时46分，大理地调开始指挥进行新荷线复电操作。19时12分，荷花变新荷线162断路器由检修转为热备用。(按照正常操作流程，下一步操作是将荷花变新荷线162合环，再将古城变古荷线141断路器解环，即恢复原方式运行。)

看看调度员和运行人员的对话。因为运行人员误将操作准备当成调度指令进行操作，最后导致110kV荷花变全站失压。

(一)直接原因

操作人员苏某某误将操作预令(工作联系)当作调度指令执行。

(二)间接原因

本应起到把关作用的流程未得到执行。在调度预令被操作人员当作正式指令执行的情况下，操作人、监护人操作前未对照操作任务、未核对调度操作指令记录

防范措施：从两个角度，一方面是调度员，调度员在设备操作权，应预先向有关单位说明操作目的，明确是操作指令还是预令。第二是，如果要下令一定要带有发令标识。一方面是现场运行人员，现场人员对于拿不准的情况，不能确定的情况，现场多与调度沟通。

也印证的前述的为什么要标志用语规范化示例的原因了。

上个部分讲了业务联系与调度下令的关系，这里重点讲下预令票。 调度操作指令票

在前面已经讲解了调度业务联系与调度下令之间的区别和关系，这里主要讲解调度预令票和调度指令票。

上图是地调的预令票，这个预令票在运行指挥平台中每次操作之前是可以收到的，目的是让现场做好操作准备， 按照地调预令的步骤准备好现场的电气操作票。预令票中有个很显著的标识：“预令票不具备XXXXX”。现场看到预令票后没有疑问，准备好操作准备就可以向地调申请开始操作了。

下面的这张票是调度操作指令票，需要注意的是，现场运行人员不能将指令票视为调度下令，不能根据已执行票上的时间，未得到调度员下令就进行操作，操作的唯一前提是：地调下令。

指令票只是给现场人员查看操作时间用，在指令票的最后一行已经告知。

未按照接到的调度指令按步骤操作执行，多操作或者少操作

操作票拟好，审核过后，就进入了执行流程，操作执行阶段是将调度操作票和电气操作票实际运用阶段，体现操作执行力是否到位，操作是否正确的问题，是操作最重要阶段。

来看第2个风险点：未按照调度指令步骤进行操作

误解调度指令术语和电气设备状态、操作术语，不能正确执行调度指令

继续看下一个风险点：误解XXXX。

在受令资格培训中电气设备状态、 电气术语都会详细讲解。特别是断路器的解环、同期合环、同期并列这些关键术语。地调下达的不同的操作术语，对设备操作要求是不同的，现场对应准备的电气操作票和操作步骤也是不同的。 操作术语决定了现场的操作方式。比如同期合环和合环，调度下令“同期合环”那么要求现场必须使用同期装置进行操作，如果使用“合环”可以不不经同期装置。而且我这里仅仅列出了常用的电气操作术语，在《变电站电气操作实施细则》、《调规》中还有更多的调度术语的定义，如果对这些基本术语都不理解，那就要给自己多补补课了。

举例：XX供电局发生的实际案例

2010年04月， 110kVXX线因计划工作需要停处检修。当时地调下令一侧变电站，操作任务为：将110kXX线171断路器解环操作。接令后，值班长将指令理解为：将110kVXX线171断路器由运行转冷备用，并将110kV171断路器至冷备用状态。

从这个事件暴露出现场对于基本的调度操作术语不理解，根据自身理解，未按地调要求进行操作，其中有疑问也没有和地调沟通，不能正确执行调度指令。

如果对调度指令和设备状态都拿不准，就容易发生误操作时间，错误改变设备的状态。 防范措施：

1、首先要熟悉调度术语和操作术语。

2、这里再强调下“同期”，如果在集控站模式下，断路器的操作大部分都是远方操作，集控站是否存在某些断路器没有同期装置，导致非同期合环的风险呢，那么现场运行人员和调度员出就应该梳理出这些风险点来，形成文档备案。特别是事故情况下，要形成意识，不能为了尽快恢复电网而直接远方操作，忽视同期的问题。

第三大类风险都是在讲的调度执行力

调度执行力不仅是一个结果，是一个过程。

调度指令的执行包括调度指令发布前调度和现场的沟通、调度指令的发布与接令、调度指令的理解与执行、执行结果的回复与沟通等一系列的过程。

在调度指令执行过程中，需要遵守一定的规则：双方必须严格执行报名、复诵、记录、录音和回令制度，使用标准调度术语，设备应冠以电压等级和双重命名(设备名称和编号)。

发布调度指令前，调度与就调度指令发布前的准备与沟通。

记录环节不认真执行，后续操作可能是错误的。记录虽然占用整个操作时间最少，但是对于整个流程来说是比较关键的。(调度指令记录格式)

复诵：有时候调度下令时，心口不一，下令出现纰漏，需要现场人员和调度员相互监督的过程，调度员下错令现场提出疑问;现场复诵错了，调度可以对现场进行纠正。整个是操作前的最后一道把关。

复诵正确之后，现场按照厂站的电气操作票进行操作，操作过程、操作安全、操作结构由值班运行运行人员负责了。操作需要考虑安全性和时效性，在保证操作安全、操作质量的前提下缩短操作时间。

回令：便于调度掌握现场操作进度，保证设备处于在控的状态，避免出现设备状态的不一致。(格基河违调事件，导致设备状态失控)

措施：在电气操作票中增加回令的提示，对需要回令的环节做好标识、提醒。 可见成果1.规范的现场接令记录本2.电气操作票中是否还有回令环节3电气操作执行流程图

第四类问题：设备紧急缺陷和故障处理时与调度联系不规范，此类是防止出现擅自改调度管辖设备状态的另一个一类大风险，一旦不清楚缺陷的后果就容易发生。

来看第一个风险点：设备出现缺陷不汇报，擅自进行处理。

调规的规定是事故，《检修管理标准》中的规定是缺陷。两个制度都要出现缺陷向调度汇报。

运行人员的职责的一大职责就是监视设备的正常运行，但设备出现了缺陷或者故障时，设备如果不能正常运行，就需要将故障的设备隔离，防止对其他运行设备造成影响。 有些是特例。事故扩大和减少事故损失，下列情况的操作可以不待调度指令，由现场人员先按有关规定处理。 比如：将直接威胁人身安全的设备停电，解除对运行设备安全的威胁。但是处理后应立即向值班调度员汇报

江边电厂的示例。

衡量缺陷是否要汇报的关键就是：出现的缺陷会不会导致管辖设备或许可设备状态、参数、性能的变化。

江边电厂这个例子是缺陷导致机组失备，不处理机组就不能正常并网，需要向调度汇报的。

措施：结合设备调管范围对厂站调管和许可设备的缺陷进行清理，明确出现缺陷需要汇报的设备。

可见成果：XXXX

故障汇报的两个方面。

调规的265条的规定：XXXX 对于调度员来说，事故处理是争分夺秒的事情，特别是遇到大的电网故障，电网故障后瞬息万变，得不到相关的故障后的一二次信息就无从下手。

这就要求：运行人员对本厂站设备典型故障后保护和安自装置动作现象有相关的预案，而且模拟演练。出现实际的跳闸那么速度就能保证。

另一个就是信息的准确性，事故后信息量非常大。此时调度员及时获得电网信息对于后续故障处理极为关键。从目前实际的情况来看，有些厂站运行人员一股脑的将所有看到的信息汇报给地调，从来不对保护动作信息进行加工，完全变成了监控机的传声器。电网中的设备千差万别，调度员不能熟悉现场的监控上的信息，所以运行人员需对数据进行加工后汇总上报，调度员才能把握关键点。

地调的运行平台上实现了模块化的上报方式，一方面能减少现场人员的工作量，明确哪些信息是必须上报的，另一方面能够让调度获得关键的信息。

要求：厂站人员明确故障后汇报要点，准确、简要向相关调度汇报，格式化汇报的信息(参照省调指挥平台故障记录模块功能)。

缺陷、故障记录的问题

一个是现场的故障记录，一个是调度的记录。

是否在处理后填写了记录，是否有快速方式可查，在后续是否有归档? 后续追溯、学习、总结经验的重要资料。

第五大类风险是：人员业务技能低，模拟演练、制度学习不足。

技能低的几个方面：心理素质不过硬，和调度业务联系是不要存在惧怕心理，调度员不会刻意为难，大家双方的目的都是为了保障安全。 不熟悉二次设备，一次设备接线接单较为好掌握，二次设备接线复杂，需要加强学习，把常见的操作纳入规程。

规程制度学习不足的几个方面：

现在电厂只顾生产，不顾制度建设、制度管理，认为人员参加完省调培训就可以上岗做事，受令资格培训所讲内容非常有限，要知其所以然必须通过规程制度的学习。上岗之后运行人员也不进行规程制度的学习。

另一个方面是没有考虑到规程、制度的制定和修编也是随着电网的变化而变化的，导致对规程学习不够。

接地开关的管理是调度时常强调和重视的一个问题，现场人员不熟悉有关接地开关管理规定就会反复与调度询问，要求调度下令，就是没有分清楚那些接地开关是省调操作管理，那些是厂、站值班人员操作管理，那些是检修人员操作管理。

希望大家从《云南电网调度管理规程》中有关接地开关管理规定的释义文件中找找答案，形成自己《厂站接地开关(接地线)管理示意图》。

模拟演练、预案的不足：

平时的演练是为真正出现事故时做准备，能够游刃有余，处变不惊。