脑细胞所需要的能量几乎完全来自血液中的葡萄糖, 血糖下降至2.8~3.0 mmol/L时, 胰岛素分泌受到抑制, 升糖激素分泌增加, 出现交感神经兴奋症状。血糖下降至2.5~2.8mmol/L, 大脑皮层受抑制, 继而波及皮层下中枢包括基底节、下丘脑及自主神经中枢, 最后累及延髓[1]。严重的低血糖 (男性<2.78 mmol/L, 女性<2.5 mmol/L, 婴儿和儿童<2.22 mmol/L) 可导致中枢神经功能失常, 出现意识障碍、精神行为异常、癫痫发作及局灶性损害体征等, 称为低血糖脑病[2]。为探讨低血糖脑病的临床特点、诊疗经过及其与急性脑血管病的鉴别, 该研究分析该院收治的低血糖脑病患者3例, 报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
病例一:女性, 65岁, 农民。患者因“头晕1月余, 意识不清8 d”入院。患者10 d前因“头晕1月余”就诊于当地医院, 测血糖15.6 mmol/L, 给予口服“二甲双胍、消渴丸”降糖等治疗。当天夜间及次日均出现饥饿及心悸感, 进食后好转, 未在意, 继续服用降糖药。第3天清晨被家属发现意识不清, 呼之不应, 无恶心、呕吐。急就诊于当地医院, 行颅脑MRI排除脑血管病, 查血糖2.6mmol/L, 诊断为低血糖脑病, 给予静脉注射葡萄糖等治疗后, 血糖恢复正常, 但患者仍持续昏迷, 并伴有发作性抽搐。为求进一步诊疗, 转入该院。入院查体:浅昏迷, 查体不合作。双侧瞳孔等大等圆, 对光反射存在, 双上肢肌张力高, 双侧病理征未引出, 余神经系统查体不合作, 双肺呼吸音低。入院诊断为低血糖脑病, 糜烂性胃炎, 腰椎间盘突出, 入院后给予鼻饲, 改善营养, 补充B族维生素及对症支持等治疗。经治疗后患者意识好转, 可少量进食, 可在他人搀扶下坐起。出院1月后患者复诊, 可在家人搀扶下走路。
病例二:女性, 77岁, 农民。患者因发作性意识不清1个月, 加重10 h入院。患者于1月前无明显原因及诱因出现意识不清, 呼之不应, 有时伴有胡言乱语, 常于晚饭前发作。入院前10 h再次出现类似症状, 伴有小便失禁, 症状持续不缓解。患者既往糖尿病史6年。入院查体:浅昏迷, 查体不合作。双侧瞳孔等大等圆, 直径4 mm, 对光反射存在, 四肢肌张力可, 疼痛刺激肢体活动可, 双下肢巴氏征阳性。入院后查末梢血糖测不出, 急查静脉血糖0.66 mmol/L。入院诊断为低血糖脑病, 高血压病3级 (极高危) , 2型糖尿病, 冠心病, 心脏起搏器植入术后。给予50%葡萄糖溶液40 m L静脉推注, 10%葡萄糖溶液250 m L静脉滴入。15 min后再次查末梢血糖5.6 mmol/L, 继续葡萄糖滴入。1 h后复查血糖9.9 mmol/L。2 h后患者苏醒, 继续给予葡萄糖滴入, 并给予维生素B1100 mg肌注及对症支持等治疗, 维持患者血糖及电解质平衡。患者7 d后出院。
病例三:男性, 75岁, 农民。患者因“意识障碍、右侧肢体活动不利36 h”入院。患者于凌晨5点被家人发现俯卧于床, 呼之不应, 双眼向左侧凝视, 口鼻及地面有呕吐物。患者全身冰冷, 右上肢屈曲, 右下肢瘫软。急就诊于当地医院, 急查血糖及颅脑CT均未见明显异常。给予“高渗糖、阿昔洛韦、奥美拉唑、甘露醇、头孢美唑、地塞米松”等治疗, 患者病情稍好转。给予患者疼痛刺激时, 右侧肢体活动较左侧差, 行颅脑MRI检查未见新病灶。腰椎穿刺时压力正常, 细胞数稍高 (具体不详) 。住院期间患者出现发热, 体温38℃左右, 并伴有咳嗽、咳痰。为求进一步诊疗, 转入该院。查体:浅昏迷, 语言不合作, 查体不合作, 疼痛刺激时右侧肢体活动较左侧差, 四肢腱反射减低, 右侧巴氏征 (±) , 左侧巴氏征 (+) 。患者入院后给予鼻饲, 改善营养, 补充B族维生素及对症支持等治疗, 患者意识好转, 但有时烦躁明显, 伴有精神症状, 有攻击行为, 给予镇静药物治疗后, 患者烦躁减轻, 病情好转出院。
2 结果
从以上3例患者可以看出, 低血糖脑病好发于老年糖尿病患者, 且患者都服用降糖药, 并且不能很好的监测血糖。在患者进食不足、发热、感染时, 不能及时调整降糖药物剂量, 容易诱发低血糖脑病。当疾病发生时, 及时补充葡萄糖可迅速缓解症状, 有效减少低血糖脑病的致残、致死率。
3 讨论
随着人们生活水平的提高及人口老龄化的加剧, 糖尿病及脑血管病的发病率均有所增加。低血糖脑病的临床表现与脑血管病类似, 给疾病的诊断带来一定的困难, 极易导致误诊[3,7], 所以必须提高对低血糖脑病的认识。尤其对于糖尿病患者, 更应提高重视[6]。病例三的患者曾于当地医院被误诊为脑炎, 患者首次查血糖在正常范围内, 考虑与患者应激导致血糖升高有关;患者被家属发现时已导致不可逆性脑损害。病例二的患者长期口服降糖药物, 且未规律监测血糖, 多次发生低血糖症状, 家人及患者都未给予足够重视。低血糖脑病常发生于使用磺脲类降糖药的患者[5], 例如病例一的患者首次发现血糖高, 同时口服“二甲双胍、消渴丸 (含格列本脲) ”治疗, 并且没有监测血糖, 出现低血糖症状后也未采取相应措施, 这些都是患者发病的原因。3例病例均有各自的发病特点, 对今后的临床诊疗工作有重要的指导意义。研究认为:①仔细询问病史及用药情况、及时检查末梢血糖对疾病的诊断有极大的帮助, 早期诊断明确能明显改善患者预后[3];②在日常生活中应定期监测血糖水平, 合理调整饮食及降糖药物, 正确使用各种降糖药。③加强糖尿病教育, 使患者及家属熟悉各种降糖药的特点及低血糖症的临床表现, 在进食量减少或消耗增加时, 调整降糖药的剂量, 以避免或及时发现低血糖反应, 避免患者脑损害, 提高患者生活质量[4]。同时, 有研究表明, 对于低血糖脑病患者, 在给予补糖的同时, 给予丙酮酸盐治疗能促进患者恢复[5]。
摘要：目的 分析低血糖脑病的临床特点、诊疗经过及其与急性脑血管病的鉴别。方法 对3例低血糖脑病患者的临床资料进行回顾分析。结果 低血糖脑病常见于老年糖尿病患者, 多有长期应用降糖药物的临床过程。发病前多有进食不足、感染、未及时调整药物等诱因, 可表现为不同形式的精神症状或不同程度的意识障碍, 及时补充葡萄糖可快速缓解症状。结论通过详细询问病史, 及时检测血糖并给予对症处理, 可以有效降低低血糖脑病的发生率及死亡率。
关键词：糖尿病,低血糖脑病
参考文献
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