脑外科个案护理范文

2022-06-14

第一篇：脑外科个案护理范文

脑外科一例手术个案护理

个案护理

姓名：罗杰

性别：男

年龄：15岁

科室：脑外科

住院号：********* 诊断：右顶部硬膜外血肿;右顶骨骨折;右顶部头皮挫伤手术名称：右颞顶部开颅硬膜外血肿清除术案例介绍：

患者2012-07-03因头部外伤疼痛、头昏伴呕吐5小时收住入院。

现诉头昏，呕吐四次为胃内容物，体查：T：37.4℃，P：100次/分，R:20次/分，Bp：139/82mmHg，神志清，GCS评分15分(E4V5M6)，精神欠佳，右颞顶部见头皮挫伤，稍肿，压痛，双侧眼睑无淤紫肿胀，对光反射灵敏，无面瘫耳鼻漏，伸舌居中，颈无抵抗，四肢肌力正常，生理反射存在，巴氏征阴性。

辅助检查：2012-07-03头颅CT示：右顶部硬膜外血肿，量约25左右，右顶骨骨折

2012-07-05复查CT示：右颞顶部硬膜外血肿增加

术前护理诊断：

1、疼痛：与颅脑损伤有关

2、意识障碍的危险：与颅脑损伤硬膜外血肿有关

3、出血的危险：与颅脑损伤脑部血管受损有关

4、电解质紊乱的危险：与硬膜外血肿致颅内压增高，呕吐频繁有关

5、睡眠形态紊乱：与颅脑外伤致头部疼痛有关

6、营养不良的危险：与颅脑损伤致呕吐频繁、食欲下降有关护理措施：

1、安慰患者，嘱患者放松，分散注意力，如疼痛不能耐受上报医生遵医嘱予止痛药，头部损伤部位予冷敷，床头稍抬高;

2、密切观察患者生命体征，神志，重视患者主诉，如意识有改变立即告知医生处理，遵医嘱予脱水降颅压;

3、遵医嘱予止血药，并复查CT，查看有无活动性出血;

4、对抽血后的化验结果及时追踪，并反馈给医生及患者，遵医嘱药物处理并指导患者饮食;

5、为患者建造舒适安静的睡眠环境，必要时上报医生遵医嘱予镇静催眠药物;

6、指导患者家属，予患者清淡易消化，高糖低脂富含优质蛋白维生素饮食。术中护理诊断：

1、出血：与颅脑损伤硬膜外微小血管活动性出血有关

2、压疮的危险：与手术时间长皮肤长时间受压有关

3、感染的危险：与手术器械、用物灭菌不合格，术野术中被污染有关

4、麻醉药物不良反应护理措施：

1、手术台上器械护士协助医生电凝及明胶海绵等止血，台下巡回护士遵医嘱予补充血容量，药物止血;

2、手术床上患者受压部位垫保护性防压疮体位垫，特别注意保护头面部部位受压情况;

3、严格检查手术器械、敷料、手术衣的灭菌情况是否合格，一次性无菌物品禁污染，手术台上医生护士严格无菌操作;

4、台下巡回护士协助麻醉医生严密观察监护仪患者生命体征，呼吸机正常运转，如有

异常及时处理。

术后护理诊断：

1、疼痛：与颅脑损伤及手术切口有关

2、术后出血的危险：术后脑部血管止血部位再次出血

3、意识障碍的危险：与术后脑部结构功能恢复情况有关

4、感染的危险：手术切口、脑部引流管、留置尿管的感染

5、睡眠形态紊乱：与颅脑损伤有关

6、压疮的危险：与患者长期卧床有关

7、营养不良的危险：与患者食欲下降有关护理措施：

1、安慰患者，分散其注意力，放松心情，必要时遵医嘱予止痛药;

2、保持硬脑膜外引流管引流通畅，观察引流液的颜色性质量，若术后连续引流出鲜红血且量多及时报告医生处理;

3、重视患者主诉，严密观察患者的生命体征、神志意识情况;

4、保持手术切口及引流口部位清洁干燥，若敷料有渗血或污染及时消毒切更换敷料，每日更换尿袋并行会阴部尿道口的消毒清洁;

5、为患者创造舒适安静的睡眠环境，必要时上报医生遵医嘱予镇静催眠药物;

6、按时协助或指导患者翻身改变体位，防止皮肤长期受压

7、指导患者高糖富含蛋白质维生素饮食，多饮水，多吃蔬菜水果，按时排便，防止便秘

——手术室

姓名：***

日期：2012-07

第二篇：肝胆外科个案

临床资料：

一般资料：姓名：应某某

性别：男

年龄：64岁出生地:浙江省职业：其他民族：汉族

婚姻：已婚

主诉：发现壶腹部占位1月余伴皮肤巩膜黄染。

现病史：患者于1月前无明显诱因出现皮肤巩膜进行性黄染，伴有皮肤瘙痒，无腹痛腹胀、恶心呕吐等不适。患者入我院就诊。

起病以来，精神、食欲、睡眠可，体力下降，二便正常。

既往史：患者过去体质良好，否认高血压史、糖尿病史、心脏病史、肾病史;无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史;否认食物药物过敏史;无手术史;无外伤史;无输血史;无中毒史;无长期用药史;无可能成瘾药物。疫苗接种史不详。

个人史：患者出生于浙江省台州市仙居县，工人，小学学历，成长和长期居住于此，时间64年，无疫区居留史，无冶游史，无饮酒和吸烟。无毒物和放射性物质接触史。

婚育史：患者于25岁结婚，配偶身体健康，育1子1女，子女健康。

家族史：家族中无类似患者，患者否认二系三代有遗传病史和遗传倾向疾病。体格检查：生命体征：体温：37.0℃

脉搏：80次/分呼吸：18次/分血压：123/70mmHg 头部及其器官：巩膜：轻度黄染

专科检查：鼻胆管固定妥，引流畅。

系统检查：Braden评分：17 跌倒/坠床评分：8 ADL评分：55 疼痛评分：1 营养筛查结果：阴性

康复筛查结果：阴性

一般资料：姓名：应某某

性别：男

年龄：64岁出生地:浙江省职业：其他民族：汉族

婚姻：已婚

主诉：发现壶腹部占位1月余伴皮肤巩膜黄染。

现病史：患者于1月前无明显诱因出现皮肤巩膜进行性黄染，伴有皮肤瘙痒，无腹痛腹胀、恶心呕吐等不适。患者入我院就诊。

起病以来，精神、食欲、睡眠可，体力下降，二便正常。

婚育史：患者于25岁结婚，配偶身体健康，育1子1女，子女健康。

家族史：家族中无类似患者，患者否认二系三代有遗传病史和遗传倾向疾病。体格检查：生命体征：体温：37.0℃

脉搏：80次/分呼吸：18次/分血压：123/70mmHg 头部及其器官：巩膜：轻度黄染

专科检查：鼻胆管固定妥，引流畅。

系统检查：Braden评分：17 跌倒/坠床评分：8 ADL评分：55 疼痛评分：1 营养筛查结果：阴性

康复筛查结果：阴性护理：

术前护理：

1.按肝胆外科患者一般护理常规护理。

2.疼痛期间注意卧床休息，高热时注意监测体温。

3.心理护理关心、安慰、帮助患者，解除患者忧虑，增强治疗信心。 4.饮食护理指导和鼓励患者进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。 5.口腔护理保持口腔清洁，行口腔护理3次/日。 6.病情观察

(1)观察腹痛的部位、性质、程度。 (2)观察有无寒战高热，及降温效果。

(3)观察胃肠减压引流情况，注意胃液的颜色性质和量。

(4)注意患者皮肤有无黄染，粪便颜色变化，以判断有无黄疸的发生，进而确定有无胆道梗阻。 7.术前健康指导

(1)讲解疾病相关知识，指导患者深呼吸放松等，以缓解疼痛。

(2)患者常因胆道梗阻而致胆汁淤滞而引起皮肤瘙痒黄疸等。应告知患者相关知识，不可用手抓挠，防止抓破皮肤。保持皮肤清洁，可用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒。 (3)指导和鼓励患者进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。 (4)手术前戒烟，指导患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠者给予雾化吸入。 (5)做好各项检查知识宣教。

术后护理：

1.按肝胆外科患者术后护理常规、按全麻术后护理常规。

2.病情观察密切观察生命体征变化及有无腹痛、腹胀，若患者出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等表现时，提示患者可能有腹腔内出血，应立即报告医生。

3.引流管的护理密切观察腹腔引流管、胃肠管、尿管引流液的颜色性质和量。 (1)术后早期若患者腹腔引流管内血性液增多，每小时l00ml，持续3h以上，或患者出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等表现时，提示患者可能有腹腔内出血;

(2)定期更换引流袋，并严格执行无菌技术操作。保持引流通畅：避免各管道扭曲、受压和滑脱，以免引流不畅而致并发症。 4.基础护理

(1)感染的预防采取合适体位，病情允许时应采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和防止腹腔内渗液积聚于膈下而发生感染;平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于腹部手术切口，以防止引流液逆流引起感染。卧床期间，加强翻身拍背，防止肺部感染。

(2)皮肤护理及时更换被引流液浸湿的敷料，防止引流液刺激和损伤皮肤。卧床期间，加强翻身预防压疮。

(3)口腔护理禁食期间每日行口腔护理3次/日。

(4)尿道口护理保持会阴清洁，每日行会阴擦洗2次/日。

5.饮食护理指导和鼓励患者进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。

6.心理护理

案例分析：

护理诊断/措施/预期目标：

1 有皮肤完整性受损的危险

与局部持续受压、皮肤脆弱有关

预期目标：患者/家属能识别可造成皮肤损伤的危险因素。 (1) 评估皮肤损伤发生的危险因素

(2) 向患者/家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素; (3) 压疮预防：避免局部组织长期受压，减轻压力;

减轻摩擦力

避免出现剪切力

2有跌倒的危险：与疲乏、无力、头晕等有关。

预期目标：病人及家属能描述增加跌倒危险的因素;

病人及家属能为自己及患者采取自护和防范措施;

病人在住院期间不发生意外受伤。 (1) 患者卧床时应将床栏拉起; (2) 妥善固定床单位、平车和轮椅; (3) 穿合适的衣裤和防滑拖鞋;

(4) 转运病人过程中，需交接病人跌倒风险情况; (5) 向病人宣教病房环境，包括卫生间的位置及如何是使用床单位和呼叫器等; (6) 向病人及家属宣教有关跌倒风险的评估及干预措施; 鼓励病人和家属在需要时寻求帮助;

3自理缺陷

与手术后的疲乏和疼痛等有关。

预期目标：患者在住院期间能安全地进行或参与进食、穿着、洗漱、如厕自理活动;

患者卧床期间生活需要能得到满足;

患者在住院期间能使用辅助器械以达到自我护理。 (1) 评估患者的自理能力，是否需要辅助器械，出院后是否需要家庭健康照顾; (2) 与患者一起制定一个短期目标。在患者活动耐力范围内，帮助从事部分生活自理活动和运动;

(3) 卧床期间协助患者洗漱、进食、大小便、个人卫生等生活护理; (4) 进食自理缺陷者：尽可能鼓励自行进食，必要时提供帮助;

保证饮食的软硬度或稀稠度适合患者的咀嚼和吞咽能力;

提供适当的用具和体位。

穿着、修饰自理缺陷者：穿衣时提供适当的隐蔽条件;

经常给予鼓励，必要时提供帮助;

计划日常活动，安排患者在活动前先休息;

鼓励患者穿较宽松的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。 4 潜在并发症：出血(腹腔出血)

(1) 严密监测神志，生命体征，尿量及末梢循环情况，必要时测CVP; (2) 评估腹部体征，观察有无腹痛，腹胀，腹膜刺激征等情况，评估伤口敷料渗出情况; (3) 观察并记录腹腔引流管，引流量、色性质，保持引流通畅; (4) 取合适卧位，注意保暖。遵医嘱吸氧;

(5) 建立静脉通路，遵医嘱输血输液纠正血容量不足，补充凝血物质，保持输液通畅;

(6) 监测血常规、血电解质、凝血功能等; (7) 必要时做好手术的准备。 5 潜在并发症：胰瘘、胃肠瘘、胆瘘

(1) 评估生命体征，腹部体征和引流液情况;

(2) 观察术后患者有无发热，腹痛，腹部压痛，反跳痛，腹肌紧张等症状和体征;

(3) 评估伤口敷料情况，评估引流液颜色、量、性状，必要时行引流液淀粉酶、胆红素测定;

(4) 监测体温和血常规的变化;

(5) 维持有效胃肠减压,必要时遵医嘱禁食 (6) 有效固定引流管，防止意外滑脱;

(7) 保持腹腔引流管通畅，避免扭曲、折叠及受压; (8) 遵医嘱使用抗生素及生长抑素;

(9) 切口若有胃、肠液渗出者应注意皮肤护理; (10) 必要时做好术前准备。 6 潜在并发症：发热

(1) 监测生命体征及观察有无脱水的征兆 (2) 卧床休息、室内通风、衣着被褥适宜

(3) 维持足够的液体摄入以预防脱水，必要时静脉补液，维持体液平衡，遵医嘱记录24小时出入量

(4) 根据病情遵医嘱选择不同降温方式、评价降温效果 (5) 保持口腔、皮肤清洁，及时更换衣裤 (6) 高热者遵医嘱吸氧

(7) 给予清淡、易消化高热量、高蛋白、维生素丰富的流质或半流质饮食 7潜在并发症：导管相关性血流感染(CRBSI) (1) 严格遵守手卫生制度

(2) 根据需要选择抗菌导管，穿刺时最大无菌屏障保护 (3) 2%洗必泰或5%碘伏皮肤消毒 (4) 每天评估是否需要继续留置导管

(5) 评估患者有无发热、寒颤或置管部位有无红肿、硬结、或有无脓液渗出等 (6) 监测血常规和血培养等

(7) 敷料更换，常规至少每7天更换1次无菌透明敷料，如敷料有潮湿、污染、渗血、渗液等需立即更换;肝素帽消毒、更换

(8) 当导管不再需要时或一旦诊断为CRBSI时，应当立即拔出导管 8 潜在并发症:静脉血栓栓塞

(1) 评估有无静脉血栓形成的危险因素

(2) 监测凝血功能、血常规、D-二聚体，多普勒血管超声等检查结果 (3) 促进血液回流：抬高下肢、穿弹力袜等

(4) 防止血液高凝状态：多饮水、补充足够液体、进食低脂高纤维素易消化饮食。保持排便通畅 (5) 告知患者及家属，突然出现胸痛、呼吸困难、咯血痰等表现时及时通知医护人员

9 潜在并发症：非计划性拔管

(1) 有效固定导管，根据放置的部位及风险程度做好相应的标识 (2) 加强对置管患者的巡视，按导管的风险程度做好评估记录 (3) 准确评估患者的意识状态，置管的耐受程度及性格特征 (4) 遵医嘱使用镇静镇痛药物，达到理想镇痛镇静水平 (5) 在执行护理操作中，严格遵守操作规范

(6) 告知患者及家属各类导管的用途、重要性及活动时如何防止滑脱等知识 (7) 一旦发生非计划性拔管，应及时通知医生处理，按导管滑脱管理流程上报相关部门。

10 潜在并发症高血糖/低血糖

1.饮食护理严格按糖尿病饮食进餐。 ①三餐热量分配 ②食物的选择 2.运动治疗的护理活动时最好随身携带甜点心及病卡以备急需。

3.药物护理 (1)口服降糖药物护理(2)胰岛素治疗的护理胰岛素治疗的不良反应包括低血糖反应、胰岛素过敏和注射部位皮下脂肪萎缩或增生。4.预防感染 5.并发症的护理 (1)酮症酸中毒的护理：护士应准确执行医嘱，以确保液体胰岛素的输入。应密切观察病人的意识状况，每l～2h留取标本送检尿糖、尿体及血糖、血酮体等。 (2)低血糖护理：当病人出现强烈饥饿感，伴软弱无恶心、心悸甚至意识障碍时，或于睡眠中突然觉醒伴皮肤潮湿多汗时，均应警低血糖的发生。

健康教育：

1.合理饮食：

宜——少量多餐，均衡易消化不伤胃饮食。

忌——辛辣、油腻、暴饮暴食、酗酒、高胆固醇、腌制食品。 2按计划化疗：

期间定期查血常规，白细胞计数低于4x109/L者，暂停化疗。 3.高/低血糖预防：术后应动态监测血糖，血糖升高时遵医嘱使用胰岛素;加强低血糖症状自我观察，随身携带糖果等，维持血糖在正常范围。 4.定期复查：

术后每3-6个月复查一次，若出现贫血、发热、黄疸等症状，及时就诊。

护理体会：

通过对本例壶腹部占位病人的护理，我有较深的护理体会。

本例患者是在各方完善检查后做了一个Whipple手术，Whipple术本身对我来说就是一个相对比较陌生的术式(在进入肝胆外科后才开始比较了解)，6床病人作为我大组内的患者，虽然我不是他的责任护士，但还是有一定的接触。首先让我比较深刻的就是患者对待疾病的态度，6床大伯是属于比较积极的那类病人，给人的感觉也是平静乐观的，而且医从性也特别好，在我给他换盐水、静脉推注药液等操作时，患者是相当配合且和善的。给我的直观感受也不像是受着过多疾病苦痛的状态，总是是个精神气特别好的大伯。其实在大伯身上，我深深地感受到患者的信赖与肯定是能够增加我对工作的热情和提高我对工作积极性的。

还有在护理过程中，与疾病相关的临床症状，即黄疸造成的皮肤瘙痒，在护理过程中，我及时做好宣教，告知患者需要勤剪指甲，告知可遵医嘱使用炉甘石洗剂来减轻瘙痒感，解释疾病与症状产生的关系。还有Whipple术后，从SICU转回病房后我积极做好大伯的心理护理(针对ICU缺少家属陪伴的环境)，也及时对带回的两根腹腔引流管做好常规宣教。在每次的晨间更换引流袋和晨晚间交班时通过关注引流液的量、色、性状、病情变化和老师在做的术后护理常规让我加深了对Whipple术的了解和印象，通过观察患者的术后并发症和倾听患者不适主诉、及时关注实验室检查结果来了解病人的术后恢复情况。通过十二天的住院治疗，患者最终带管在病情稳定下出院。

通过这个患者的护理，我收获最大的是我能独立完成一些简单护理操作：如引流袋的更换、皮下注射、生命体征的测量和记录等，了解疾病的相关知识和治疗、护理要点，学习与患者家属进行有效沟通，从而增加患者对医院护理质量的满意度。在以后的护理工作中，我觉得我更应该巩固好自己学到的新的理论知识，才可以在今后的护理工作中发挥所学的作用，吸取一些经验和教训同时积累经验，以达到为患者提供更为优质有效的服务。

第三篇：个案护理

糖尿病病人的个案护理

【摘要】探讨针对糖尿病病人的基础护理与并发症护理要点。全面评估患者情况，做好在医院期间的饮食护理，观察病情变化以及做好糖尿病知识方面的相关健康宣教。【关键词】糖尿病;护理 1. 病史摘要

患者男性，71岁，于5年前在当地医院体检时诊断为“糖尿病”，建议糖尿病饮食，并予“二甲双胍0.5g每日两次+格列齐特缓释片60mmg每日一次”控制血糖，用药后患者血糖控制尚可。5年期间患者不规律服用降糖药，并于2月余患者自行停药，2天前患者出现头晕、伴口干多饮等不适，每日饮水量2000ml,伴视物不清，尿常规显示尿酮体2+、尿糖2+，尿隐血2+，考虑“糖尿病酮症”,为进一步治疗转至我院，查静脉空腹葡萄糖22.63mmoll，血气分析：酸碱度-校正7.359，碱剩余-2.8mmoll,酸碱氨根浓度2.8 mmoll，予临时胰岛素针4iu皮下注射，拟“糖尿病”收住我科。完善相关检查，既往有高血压病史 1 年，九年前因“右肾透明细胞癌”在我院进行右肾摘除术，无家族遗传病病史，无药物食物过敏史。 1.1 体征

T：36.1℃，P：85次 / 分，R：19 次 /、分，BP：131/62mmHg，体重：65Kg，身高：171cm，体重指数(BMI)：22.23Kg/m2 查体：无异常

实验室检查：1. 尿常规显示：尿酮体2+、尿糖2+，尿隐血2+、尿蛋白微量52.74mgl 2. 血常规：甘油三酯2.43 mmoll，总胆固醇6.85 mmoll 3.肝胆胰脾彩超显示：脂肪肝

4. 双侧颈动脉、双下肢内膜毛糙伴斑块形成 5.骨密度检查报告：腰椎骨量减少

6.EMG+NCV提示：双侧L

4、L5神经受累，双侧腓浅神经SNAP波幅下降，SCV减慢

空腹血糖：空腹葡萄糖22.63mmoll 糖化血红蛋白：11.7% 1.2 诊断:2 型糖尿病(糖尿病酮症)、高血压病1级(高危)、高脂血症、高尿酸血症、肝功能异常、前列腺增生、腰椎骨量减少 1.4 护理诊断

(1)代谢紊乱：与血糖过高、酮症酸中毒有关 (2)知识缺乏：与缺乏糖尿病的自我护理知识有关。 (3)有感染的危险：与血糖增高、脂代谢紊乱有关 (4)有跌倒的危险：与年龄高、药物副作用、低血糖有关 (5)潜在并发症：低血糖、酮症酸中毒、糖尿病足 2 护理措施 2.1 药物治疗

(1)积极治疗糖尿病，控制高血糖：根据血糖监测结果，遵医嘱给予胰岛素皮下泵(基础量0—4点0.5uh,4-9点0.7uh,9-24点0.7 uh每日三次)，以及二甲双胍片500mg口服每日2次控制血糖

(2)控制血压：遵医嘱给予洛汀新片(贝那普利片)10mg口服每日一次 (3)护胃治疗：遵医嘱给予泮托拉唑针40mg静脉滴注，每日一次 (4)营养神经：遵医嘱给予甲钴胺片0.5mg口服每日三次 (5)调节血脂：阿托伐他汀片20mg口服每日一次 2.2 饮食护理，调整饮食结构，控制血糖。 (1)低盐低嘌呤糖尿病普食

1.限制钠盐(咸肉，咸菜，腐乳)等，控制血压。

2.适当蔬菜水果摄入，建议多吃绿叶菜(萝卜、洋葱、西红柿、大白菜、山药、南瓜等)，食用优质蛋白，增加饱腹感，降低血脂血糖。

3.食用优质蛋白食物(鱼类、鸡蛋白和脱脂牛奶)，减少对肾脏负担。 4.可补充钙与维生素D，食补牛奶等食物。 5.戒烟戒酒。

6.饮食必须做到“四忌”：忌过饱、过咸、过油腻、过甜。 (2)定期监测体重 2.3 运动疗法

(1)告知患者运动的目的: 进行定期有规律的运动，对降低血糖有一定的帮助 (2)推荐患者运动方式为步行。

(3)要注意：当运动过程中出现不适如腹痛、出血、头晕等应停止运动及时就医。

[2]运动时应随身携带饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用。避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。 2.4预防感染

(1)告知患者注意卫生，保持皮肤清洁，如皮肤出现意外损伤、发生疖肿、甲沟炎、牙龈炎等时，必须及时治疗

(2)每天检查足底有无损伤，保持足底清洁干燥，穿透气的袜子及软底鞋

(3)右小腿出现的皮癣区，当皮肤瘙痒时嘱其不搔抓皮肤 2.5预防危险

(1)做好入院宣教，对患者进行评估，并进行护理安全告知 (2)根据情况加以保护，必要时使用床栏 (3)地面保持干净，地滑使用防跌倒警示牌 (4)呼叫铃放于床头可触及 (5)腕带上带上防跌标志 2.6 健康教育

(1)培养患者养成良好的生活习惯，提高患者的自我保健意识。

(2)每天早睡早起，保证充足的睡眠(特别是 30min/d 的午休)，对保持血压的平稳有一定的作用。

(3)寒冷天气要注意保暖，尤其是呼吸道感染是引起糖尿病恶化的重要诱因，在寒

冷时及传染病流行期尽量少到公共场合，如果出现感染症状应及时治疗。 (4)运动前适当饮水，并备少量点心与糖果，以防运动中出现低血糖时应急用。 (5)告知患者：服用双胍类药物时，可能会有消化道方面的不良反应如恶心、畏食、口中有金属味，餐中或餐后或小剂量开始服用可减轻不适症状

(6)采取与社区合作方式，深入社区，采取多种形式如放录像、发放宣传资料等让患者

了解糖尿病的病因、临床表现、诊断等知识

(7)定期监测血糖，每年全面体检一次，以尽早防治并发症。指导病人学习并掌握血糖、血压、体重指数的方法，了解血糖控制的目标 4 讨论

我国随着人民生活水平的不断提高、人口老龄化及生活方式的改变，糖尿病发病率和患病率逐年增加，糖尿病是一种慢性的、终身性的疾病，其并发症多会给病人带来严重后果，所

[3]

[1]以控制糖尿病病人出现并发症显得尤为重要。其中糖尿病合并高血压、高血脂、骨质疏松是 2 型糖尿病中常见的并发症，若不及时做好预防和控制，将会导致脑卒中、心肌梗死等严重后果。因此，控制2 型糖尿病并发症的护理显得尤为重要。合理的护理干预能够有效提高患者生活质量，预防严重并发症发生。

[1卢洪敏, 叶美君. 糖尿病患者居家胰岛素治疗的康复护理干预[J]. 护士进修杂志, 2013, 28(10):926-927. [2] 路云, 余峰彬. 胰岛素抵抗病人的健康教育指导[J]. 护理研究, 200418(15),:1334-1336. [3] 陈荣. 一例糖尿病合并高血压的个案护理[J]. 世界最新医学信息文摘, 2016, 16(41):246-246.

第四篇：个案护理

个案护理报告

题目一例系统性红斑狼疮伴脑梗死患者的个案护理职称主管护师姓名潘春燕科室风湿科

所在医院重庆市中医院

联系电话

13983420806

封面„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(1) 目录„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(2) 引文„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(3)

一、临床资料„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(3-4)

二、护理问题„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(4-5)

三、护理措施„„„„„„„„„„„„„„„„„„(5-7)

四、护理评价„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(8-10)

五、体会„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(10)

六、参考文献„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„(10-11) 一例系统性红斑狼疮伴脑梗死患者的个案护理 [摘要] 根据系统性红斑狼疮的临床特点，对一例合并脑梗死的患者从病情观察，皮肤护理，心理护理，功能锻炼，健康教育，饮食护理及预防感染等方面进行全面的护理，使患者在住院期间病情明显好转，从而总结系统性红斑狼疮伴脑梗死的护理方法。 [关键词] 系统性红斑狼疮;脑梗死;个案护理

[前言] 系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)是一种

累及多系统、多脏器的自身免疫性疾病,其与遗传、内分泌改变、病毒感染、日光照射、药物等多种因素有关,呈缓解与复发相交替的现象。临床上许多患者多次复发入院,使病情逐渐加重,降低了生活质量,缩短了生存时间,SLE发生脑梗死的可能机制与脑血管炎有关。 1病例介绍：

1.1患者罗越秀，女，35岁，因“雷诺现象10余年，左侧肢体无力5小时”于2015年08月12日15时15分收入省中医大学城医院风湿科，西医诊断：1系统性红斑狼疮 2 狼疮性脑病 3 脑梗死(急性，右侧额顶页)4 脑软化灶

5 大脑中动脉闭塞 6 脑萎缩

7 抗心磷脂抗体综合征，中医诊断：1 阴阳毒(气血亏虚，痰瘀内阻)2中风-中经络(气血亏虚，痰瘀内阻)入院症见：神志清楚，精神疲惫，左侧肢体无力，口干，近期脱发，舌淡暗胖大，苔薄白，脉细滑，纳眠可，小便可，大便烂。

1.2病情简介：患者双手雷诺现象10年，确诊系统性红斑狼疮3年，院外门诊正规治疗，2014年7月院外查抗心磷脂抗体阳性(41.12GPL/ml)考虑SLE继发抗心磷脂综合征，继续予激素+来氟米特+羟氯奎+阿士匹林治疗，2月前外院就诊，患者有生育要求，停用阿士匹林，改为低分子肝素钙皮下注射，患者未遵医嘱用药，于8月12日清晨醒后发现左侧肢体无力，不能活动，入我院急诊，MRI结果示右侧额顶、左侧半卵圆中心脑缺血梗塞灶、右侧颈内动脉虹吸部变细、右侧大脑中动脉闭塞，结合病史，考虑狼疮性血管炎闭塞，诊断为“急性脑梗塞”神经外科会诊后考虑狼疮脑病可能，入住风湿病科。入院时生命体征正常，神志清楚，左侧肢体肌力0级，肌张力减弱，左上肢腱反射(+++)左下肢腱反射患者不能配合。入院血检查提示：降钙素原0.09ng/ml，WBC：9.93×109 /L，Hb:79g/L,HCT:23.6%,plT:79×109 /L,心酶：LDH:335Uu/L,AST:45U/L,生化：K+3.26mmol/L,Cr：112umol/L,风湿三项：hsCRP:6.8mg/L,免疫6项：C3:0.73g/L,ESR：21mm/h。心脏彩超示风湿性心脏病二尖瓣中度狭窄及中度肺动脉高压，患者入院后第三天出现高热，后病情进一步加重出现呼吸衰竭，转入ICU治疗3日后转回风湿科，8月20日无明显诱因患者出现房颤，给予抗心律失常，营养心肌后好转，患者住院期间给予甲强龙冲击疗法，护胃，营养神经，补钙及康复理疗治疗21天后，病情好转出院。

2 护理诊断

2.1自理能力缺陷：与偏瘫有关。

2.2 躯体移动障碍：与肢体瘫痪有关。

2.3体温过高：与感染有关

2.4焦虑：与病程长，疾病反复发作有关。 2.5知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关。 3 护理措施 3.1一般护理

3.1.1实行床边24小时专人护理，病室清洁、整齐。患者外出时应采用遮光措施，避免阳光直接照射。面部出现红斑者应用30℃的清水洗脸，保持皮肤清洁，避免用刺激性的化妆品、染发剂等，宜用盐水清洗有皮疹、红斑或光敏感者。

3.1.2保持患肢功能位防止受压,每两小时翻身一次，每日用温开水及香莲洗液擦洗会阴部及尿管周围，每次大便后及时清洗保持会阴部的清洁、干燥及时更换床单。

3.1.3保暖注意病人保暖，病室温度宜保持在25—28℃。患者发热后，及时更换汗湿衣物，予患者行床上擦浴时避免患者受凉，注意保暖。

3.1.4吸氧采用双腔鼻导管吸氧，严格执行操作规程，注意用氧安全。注意保持吸入氧气湿化，吸氧管每周更换，防止交叉感染。吸氧时注意观察患者脉搏、血压、精神状态等情况有无改善。根据医嘱予抽取血气分析，判断缺氧程度，有异常及时报告医生，予调整给氧流量。 3.1.5口腔护理

指导患者用清水或淡盐水漱口，保持口腔卫生，以免引发口腔感染。操作前应与患者做好解释工作，漱口时避免呛咳，以防吸入性肺炎的发生。观察口腔粘膜的完整性以及舌苔的颜色、舌面的完整性。保持口腔及唇舌的湿润，口唇干裂者，用石蜡油或润唇膏润唇。 3.2病情观察

3.2.1安置心电监护，密切注意血压，心率，血氧饱和度等指标的改变。准确记录24小时出入量。注意观察患者血液常规、尿常规、凝血功能和肾功能的变化，维持水、电解质和酸碱平衡。

3.2.2 患者有不同程度的体温升高，而体温升高常与疾病加重密切相关，当患者高热时，应给予物理或药物降温，并密切观察患者精神状态。 3.2.3密切观察患者偏瘫肢体的肌力及活动度的变化。

3.2.4使用低分子肝素钙时注意观察注射部位皮肤有无瘀斑，使用大剂量激素时应严格遵守给药时间和剂量，注意观察有无消化道出血等症状，还应及时观察口腔粘膜情况，发现有无真菌感染，在激素减量过程中应注意患者的神志、生命体征、瞳孔等的变化观察病情是否好转。CTX冲击时静滴速度一定要放慢，防止液体外漏以免引起局部组织坏死，服用免疫抑制剂时应多喝水，以减少肾脏的损害。 3.3 功能锻炼

急性期预防关节弯曲、变形及废用性肌萎缩保持左侧肢体关节功能位指导并协助患者进行肩、肘、腕、膝、躁关节等的屈、伸、外展、外旋、环绕活动,每天进行2~3次,每次4一5分钟，不可用力太大,防扭伤骨折，恢复期指导患者自我练习用健肢活动患肢逐渐离床扶行等循序渐进持之以恒。 3.4饮食指导

神志清楚时及出院后都应进低盐、低脂、易消化的饮食,控制动物性脂肪摄入，增加蛋白质摄入，如牛奶、瘦肉等优质蛋白,多吃新鲜水果、蔬菜增加维生素和纤维素的摄入保持大便通畅，少量多餐。 3.5用药指导

护士应及时告知患者严格按医嘱服用药物,不可擅自停药或增加药量,加强用药后的观察,若出现不良反应及时报告医生。 3.6情志护理

应加强与病人的沟通交流,了解其心理状态,从不同的角度关心体贴病人,建立信任感,解释疾病相关知识,消除病人和家属对SLE的不正确认识和误解,引导病人以积极稳定的心态对待和克服各种不适。并与患者家属做好沟通，要求家属配合鼓励、安慰患者。让患者充分感觉到家人的关爱，增加患者战胜精神动力。 3.7健康指导

SLE患者出院后常因自我护理不当导致复发,有时甚至出现危及生命的情况,如突然停药所致的撤药危象,因此，做好患者及家属的出院指导相当重要。应叮嘱患者出院后必须做到:定时定量服药,不得随意停药或减少激素用量;注意休息,避免劳累;注意保暖,防止感冒;户外活动时要注意遮阳,避免阳光直接照射;目前已公认性激素在SLE的发病过程中起重要的作用,因而，对育龄活动期患者应采取避孕措施,原则上尽量选择工具避孕,避免药物避孕。坚持定期复查,告知门诊随访的重要性等,这样才能保持病情平稳,预防复发,提高生活质量。 4 护理评价 2015-8-14 患者神志清楚，精神较前好转，左侧肢体肌力自觉好转，能保持依靠坐位，舌淡，苔薄白，脉细滑。T37℃

P 70次/分 R 21次/分 BP 104/68mmg (1)指导患者家属床边松动患侧肢体大关节，注意保暖，防止受凉。 (2)遵医嘱予功能电及中药离子导入刺激神经肌肉群。

(3)今日加强龙冲击疗法，严格遵医嘱时间执行，并控制滴速。 2015-8-16 15：00 T 37.5℃

P120次/分

R 25次/分

SPO2 90% 患者神志清楚，精神差，左侧肢体肌力同前，患者出现胸闷，气促，心悸，血气分析示：BE-10.3mmol/L，PO2TC56.3mmhg，PCO2TC16.1mmHg，pHTC7.489.患者因呼吸衰竭，心房颤动转ICU继续治疗。 2015-8-19 11:00 患者病情好转，由ICU转回我科继续治疗，T 36.8℃ P 110次/分

R 20次/分

BP120/75mmHg SPO2100% 患者神志清楚，精神差，左侧肢体乏力，左手手指可活动，咳嗽，咳泡沫痰。左侧肌力0-1级。

(1)指导患者注意保暖，持续低流量吸氧，绝对卧床休息，使用床档，预防坠床。 (2)指导患者家属活动患肢。 2015-8-20 10:00 患者神志清楚，精神差，自觉心悸，咳嗽无痰，左侧肢体乏力同前，心电监护示房颤，T 37℃心率150次/分，BP117/71mmHg R 21次/分，治疗仍给予补钾，抗感染利尿等对症治疗，并给予益气化痰，活血除湿的中药汤剂。

(1)患者卧床休息，每两小时翻身拍背，仍坚持功能锻炼。 (2)详细记录出入量。 (3)做好会阴及口腔护理。 (4)严格遵医嘱控制输液滴速。 2015-8-24

11:00 患者神清，精神明显好转，左上肢肌力明显好转，左上前臂肌力2级，上臂肌力1级，手指肌力5级，左下肢肌力1级，咳嗽好转，偶有胸闷，可平躺，T 36℃

P 77次/分

R 20次/分

BP118/72mmHg SPo2 99% (1) 指导患者饭后半小时温服中药。

(2 )少量多餐，进食清淡营养的饮食，多食瘦肉，牛奶等。

(3)指导患者循序渐进进行功能锻炼，仍遵医嘱予电针，功能电等刺激肌肉神经。 2015-8-27 10:00 患者神志清楚，精神明显好转，纳眠可，舌淡暗，苔白微厚，脉细，生命体征正常，偶咳嗽，无痰，无胸闷，左上肢肌力3级，握力可，下肢肌力一级 (1 )指导患者每日早晚吸氧2小时，卧床休息。 (2 )指导按时服用口服药。

(3 )指导补充营养，多进食禽蛋，瘦肉等。 2015-8-30 11:00 患者神志清楚，生命体征正常，无咳嗽咳痰无胸闷，左上肢可抬举，左下肢肌力无明显改变，舌淡暗，苔薄白，脉细。 (1) 指导患者坚持功能锻炼。

(2 )加强心理护理，鼓励患者，加强患者战胜疾病的信心。

转归：患者于9月1日病情好转出院，予出院指导，嘱患者院外继续康复治疗，定期复诊，遵医嘱服药。 5 体会

SLE是一种常见的结缔组织病,病程迁延 ,病情反复发作 ,须长期服用糖皮质激素和改变病情抗风湿药。由于患者多为育龄妇女,患病时间长,病情易反复,加之疾病引起的脱发、面部红斑等症状,情绪波动大,故应针对其心理状况及症状和体征进行评估;急性期患者对本病认识不足,产生情绪低落、焦虑、恐惧、忧郁、绝望等心理反应,故应做好心理护理及用药、饮食护理。SLE患者常用肾上腺糖皮质激素和改变病情抗风湿药,会使机体免疫力低下,容易引起肺部感染甚至合并多器官损害后导致死亡。因此,应做好重症患者的护理,备好抢救物品及药品;还应加强感染的预防措施。通过对SLE患者进行系统治疗和护理,减少了患者的痛苦及并发症的发生,可促进疾病的好转及康复,降低病死率和致残率,提高患者的生活质量。参考文献

[1] 张智华 .系统性红斑狼疮性肾炎的中西医结合治疗及护理 [J].中国中医急症,2009,18(2):317.

[2] 耿培培 .狼疮性肾炎的治疗及护理 [J]. 中国民康医学 ,2008,20(4B):790.

第五篇：个案护理

骨2科规培护士出科病历个案护理考核

姓名：高凡婷

简要病史：

患者郑苗钟，19天前被揽绳击伤右髋，随即出现右髋部剧烈疼痛，尚能忍受，无放射痛。可站立可行走，无四肢麻木，无大小便失禁等。未予重视，仍正常行走及活动，后感右髋疼痛不适逐渐加重，宁波第六人民医院完善骨盆平片提示有股骨颈骨折建议住院治疗，现患者为求诊治来我院急诊就诊，拟“右股骨颈骨折”入住我院。查体：T：36.4，P：94次/分，BP：160/98mmHg。

考核要求：针对此患者的股骨颈骨折术后提出护理诊断及相关因素、护理措施。

术后护理诊断/问题

1.知识缺乏：与文化程度、缺少股骨颈骨折术后的相关知识有关 2.疼痛：与手术有关

3.有感染的危险：与营养不良、切口感染等有关

4.潜在并发症：下肢静脉血栓形成：与血管壁损伤、血流状态改变、年龄、长时间卧床有关。术后护理措施： 1. 知识缺乏

⑴评估患者的文化程度及自身对疾病的了解程度。

⑵以通俗易懂的语言向患者及家属介绍疾病发生、发展及愈后。 ⑶与病人一起讨论治疗方案及预期目标。

⑷简要介绍疾病的治疗原则和药物的作用、副作用等。 2.疼痛

⑴手术后切口疼痛一般在麻醉作用消失后，疼痛逐渐加剧，术后24h最为剧烈，以手术当晚为甚。手术次日减轻，2~3天后疼痛明显缓解。根据病人耐受情况可以当天夜间口服去痛片、强痛定等即能镇痛，如果需要可用杜冷丁、吗啡类镇痛剂。 ⑵转移患者注意力，如听音乐、看电视。

⑶教会患者学会评估疼痛的方法，可自行诉说疼痛的程度。 3.有感染的危险

⑴术前皮肤准备，术前用抗菌素，术中严格无菌操作，避免血肿形成，术后加强基础护理，做好管道护理，及时更换切口敷料，同时预防褥疮，肺部感染、尿路感染的发生。 ⑵保持室内空气清新，定时通风。

⑶改善患者营养状况，提高机体免疫力。 ⑷按医嘱规范用药。