失效模式分析经典案例

失效模式分析经典案例（精选6篇）

篇1：失效模式分析经典案例

电力动车组用电气连接器失效模式、案例分析及预防措施

[摘 要]本文介绍了电力动车组生产过程及运营中出现的几种典型的连接器失效模式，针对实际案例分析了连接器几种典型的失效模式。最后提出了常见的几种预防电气连接器失效的措施。

[关键词]电力动车组 失效模式 电气连接器

中图分类号：U266 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2018）17-0105-02

[Abstract]This paper introduces several typical failure mode of connectors in？manufacturing process for EMU，and in view of the actual case to analysis connector of several typical failure mode.At last，the paper put forward some preventive measures to prevent electrical connector to be failure mode.[Key words]EMU Failure mode Connector

1.引言

?气连接器是电气领域经常用到的连接转换部件，是一种为电线和电缆端头（或设备件）提供快速接通和分断的电气装置，担负电能传送、信号传递的功能，使电路实现预定的传输电流或控制信号的功能。其在轨道交通、航天等领域的中应用十分广泛。

电气连接器在电力动车组上应用十分广泛，各个系统使用了不同型号、不同规格的电气连接器，种类有GTC、QE、HARTING、尼龙连接器（二芯/三芯/六芯/十二芯等）、YH400型等。同时由于设计、生产制造工艺及运营路况等各种原因，也存在较为突出的连接失效问题。

若车辆在正线运营的情况下发生电气连接器失效，势必造成动力、控制、各类信号系统出现故障，直接影响电力动车组的在线运营。因此分析其典型的失效模式，据此制定合理化的预防措施尤为重要。

2.电气连接器的典型失效模式

电气连接器的失效模式有很多，根据电力动车组在生产过程中及正线运营中的故障反馈，从使用角度，总结概括出以下几种典型失效模式。

2.1 接触不良

接触不良，是指连接器用的接触件即插针对没有达到预期导通或信号传递性能，造成信号的时断时续、电流或电压不稳定的故障。

2.2 组装不良

电气连接器的组装工序是非常重要的工序，该工序直接影响电气连接器的连接性能。从生产实践及车辆的功能调试试验分析得知，插针、绝缘体、壳体三者任何一项没有组装到位都有可能出现连接器失效。

2.3 压接或焊接不良

连接器插针采用冷压接工艺或者是锡焊接工艺，在施工作业中，可能出现各种不良，出现品质较差的产品，造成电线导体与插针连接状态不稳定不合理。

压接或焊接不良多发在组装制造过程中，出现该种情况的主要原因是压接工具与使用端子（连接器插针）不匹配。

2.4 绝缘不良

绝缘不良主要是指由于连接器内部的绝缘体开裂、破损等没有起到绝缘作用或绝缘性能降低，造成的连接器失效。

绝缘体的设计机构及材料是影响是绝缘性能的主要因素。另外，由于组装及使用环境等因素的影响，绝缘体受不平衡应力、表面或内部存在杂质、油脂、水汽、焊剂、化学类污染物等，均可能造成短路、漏电、击穿、绝缘电阻低、腐蚀等绝缘不良的现象。

2.5 连接及锁紧机构不良

电气连接器的连接及锁紧机构是连接器机械性能的重要保证，直接关系到连接器结合状态电气连接的可靠性以及频繁连接时操作的便捷性和适宜性。

2.6 密封不良

此种失效模式主要是指连接器内部进水或水蒸气、电介质等导电物质，造成线路短路，而至连接器烧损的一种连接器故障，主要是由于连接器密封不良造成。

另外还有安装结构不良和选型配套不良等失效模式。

三.典型连接器失效分析

3.1 固定失效

2010年配属某局某列动车组出现主变压器油流停止故障，经检查确认，发现4、5车之间过桥线线号为704Z连接器松动脱落，导致APU3无输入电压。打开连接器，连接器内部有烧灼痕迹，如图1、2所示

分析：该连接器是YH400型高压连接器，从故障现场分析，连接器锁紧机构没有松弛、晃动，固定性较差，次问题属于典型的锁紧机构和固定不良造成。连接器锁紧机构存在缺陷，在长期运行环境中导致不能有效锁紧，固定不良导致题发生。

3.2 配套选型不良

2010年某动车组在运行过程中7号车牵引变流器报“接地1”故障，经司机操作RS复位无效后，将7号车动力切除后维持运行。对该车四台牵引电机分别进行了绝缘测试，发现4轴牵引电机侧连接器插针与外壳之间短路。同时在连接器插头绝缘体上有水珠，连接器插头、插座的插针出现变色、电蚀情况，具体如下图3、4所示。

分析：器插头进行了拆解检查，发现连接器U相插针烧损最为严重，其压接部位的热缩管已烧损，插头内部绝缘体在U相的边缘部位出现碳化现象，如图5所示。

由于某电机制造厂家在电机国产化阶段采用了外径较小的电缆，导致了与连接器橡胶堆匹配不良，造成连接器组装后无法保证其密封性能。在外界有雨水、积雪（积雪的危害要大于雨水）的情况下，会造成连接器插头进水。

根据产品及设计需求，牵引电机用电线电缆变更型号规格，新型低烟无卤电缆外径较原电缆细，但牵引电机生产厂家未相应调整电缆及连接器的配型关系，虽然连接器为防水型连接器，且防水等级较高，但由于连接器绝缘体与电缆不配套，造成密封不良。同时，对于运行环境较为恶劣的转向架区域，未采用额外的防水密封作业，造成电气电机连接器内部进水（图6）。

该故障属于典型的匹配选型与密封不良。首先设计要求与连接器选型尺寸不符，线缆与连接器绝缘体不匹配为主要原因；其次未按照要求进行密封防水作业。

四.几种连接失效控制措施及检验方法

根据以上对电气连接器失效模式的分析，对连接器设计、生产制造、选型及使用以下几种措施：

4.1 选型方面

连接器选型必须综合考虑设计参数要求（电气参数、机械参数、安全参数等）、性能、规格（尺寸参数）、以及是否应用在特殊的环境中，是否符合相应的技术标准，有无可参考的应用先例等，操作安装方式、插合锁紧方式和接触端接方式等内容。分析各种连接器的设计可靠性和工艺制作水平，选择稳定、可靠的连接器。

4.2 合理使用、正确操作

电气连接器的合理、正确使用是保证其电气性能及可靠性的重要环节，对电气性能和机械性能的质量和数量影响很大。电气连接器的正确正确操作包括插针与电缆的匹配、安装位置、组装过程、密封作业、锁紧机构等。

4.3 检测方法

电气连接器需要进行检测、检验合格后，才能保证运营的安全。目前检验方法主要有导通回路电阻检测、瞬断检测、单孔分离力检查、拉脱力和保持力检查、绝缘耐压检测、目视检查等方式。

四.结束语

电力动车组长期运营在高速的条件下，环境恶劣，电气连接器受到的振动、冲击较大，车外电气连接器饱受受雨雪天气，温差较大，尤其在兰新线运行的高寒动车组，常年经受风沙等恶劣天气。因此，电力动车组用电气连接器必须有良好的密封性、锁紧机构、良好的绝缘性等，同时建立建立预防机制，定期进行检查检测，保障可靠地优良的电气性能。

参考文献

[1] 《CRH3型高速动车组节衔及连接器制作工艺方法研究》，康瑛等，轨道交通装备与技术，J，2014年第4期.[2] 《自动电气连接器的故障分析与处理》，张鹏，资阳机车科技，J，2014年第2期.作者简介

康海涛，男，山东青岛，1983年10月6日，硕士研究生，工程师，中车青岛四方机车车辆股份有限公司。

篇2：失效模式分析经典案例

会计城 | 2015年11月11日 来源 : 互联网

近年来，国内企业的重大危机接二连三地发生，整体来看，突出有三类重大风险：一是多元化投资，二是金融工具投机，三是生产安全事故。撇开生产安全事故不说，前两类风险具有明显的两大特点：一是风险发生对企业造成的损失巨大，动辄就会使企业“伤筋动骨”；二是同类事故在大型国有企业时有发生。鉴于此，我们称此两类风险为大型国有企业典型的高风险业务。下面我们通过案例对此两类重大风险做深入分析。

1.多元化投资

(1)三九集团的财务危机

从1992年开始，三九企业集团在短短几年时间里，通过收购兼并企业，形成医药、汽车、食品、酒业、饭店、农业，房产等几大产业并举的格局。但是，2004年4月14日，三九医药（000999）发出公告：因工商银行要求提前偿还3.74亿元的贷款，目前公司大股东三九药业及三九集团（三九药业是三九集团的全资公司）所持有的公司部分股权已被司法机关冻结。至此，整个三九集团的财务危机全面爆发。

截至危机爆发之前，三九企业集团约有400多家公司，实行五级公司管理体系，其三级以下的财务管理已严重失控；三九系深圳本地债权银行贷款已从98亿升至107亿，而遍布全国的三九系子公司和控股公司的贷款和贷款担保约在60亿至70亿之间，两者合计，整个三九系贷款和贷款担保余额约为180亿元。

三九集团总裁赵新先曾在债务**发生后对外表示，“你们（银行）都给我钱，使我头脑发热，我盲目上项目。”

案例简评：三九集团财务危机的爆发可以归纳为几个主要原因：（1）集团财务管理失控；（2）多元化投资（非主业/非相关性投资）扩张的战略失误；（3）集团过度投资引起的过度负债。另外，从我国国有上市公司的发展环境来看，中国金融体制对国有上市公司的盲目投资、快速膨胀起到了推波助澜的作用。

（2）华源集团的信用危机

华源集团成立于1992年，在总裁周玉成的带领下华源集团13年间总资产猛增到567亿元，资产翻了404倍，旗下拥有8家上市公司；集团业务跳出纺织产业，拓展至农业机械、医药等全新领域，成为名副其实的“国企大系”。进入21世纪以来，华源更以“大生命产业”示人，跃居为中国最大的医药集团。

但是2005年9月中旬，上海银行对华源一笔1.8亿元贷款到期；此笔贷款是当年华源为收购上药集团而贷，因年初财政部检查事件，加之银行信贷整体收紧，作为华源最大贷款行之一的上海银行担心华源无力还贷，遂加紧催收贷款；从而引发了华源集团的信用危机。

国资委指定德勤会计师事务所对华源集团做清产核资工作，清理报告显示：截至2005年9月20日，华源集团合并财务报表的净资产25亿元，银行负债高达251.14亿元（其中子公司为209.86亿元，母公司为41.28亿元）。另一方面，旗下8家上市公司的应收账款、其他应收款、预付账款合计高达73.36亿元，即这些上市公司的净资产几乎已被掏空。据财政部2005年会计信息质量检查公报披露：中国华源集团财务管理混乱，内部控制薄弱，部分下属子公司为达到融资和完成考核指标等目的，大量采用虚计收入、少计费用、不良资产巨额挂账等手段蓄意进行会计造假，导致报表虚盈实亏，会计信息严重失真。

案例简评：华源集团13年来高度依赖银行贷款支撑，在其日益陌生的产业领域，不断 “并购－重组－上市－整合”，实则是有并购无重组、有上市无整合。华源集团长期以来以短贷长投支撑其快速扩张，最终引发整个集团资金链的断裂。

华源集团事件的核心原因：（1）过度投资引发过度负债，投资项目收益率低、负债率高，说明华源集团战略决策的失误；（2）并购无重组、上市无整合，说明华源集团的投资管理控制失效；（3）华源集团下属公司因融资和业绩压力而财务造假，应当是受到管理层的驱使。

（3）澳柯玛大股东资金占用

2006年4月14日，G澳柯玛（600336.SH）发布重大事项公告：公司接到青岛人民政府国有资产监督管理委员会《关于青岛澳柯玛集团公司占用上市公司资金处置事项的决定》，青岛市人民政府将采取措施化解澳柯玛集团面临的困难。至此，澳柯玛危机事件公开化。

澳柯玛危机的最直接导火索，就是母公司澳柯玛集团公司挪用上市公司19.47亿元资金。澳柯玛集团利用大股东优势，占用上市子公司的资金，用于非关联性多元化投资（包括家用电器、锂电池、电动自行车、海洋生物、房地产、金融投资等），投资决策失误造成巨大损失。资金链断裂、巨额债务、高层变动、投资失误、多元化困局等众多因素，使得澳柯玛形势异常危急。

澳柯玛症结并非仅仅是多元化投资下资金问题，关键问题还有自身的管理模式，是鲁群生近17年的家长式管理模式。鲁群生在特定环境中创业成功，然而在扩张中缺乏应有的风险意识，澳柯玛近亲繁殖任用领导现象是企业对市场缺乏应有的敏感度。

案例简评：扩张几乎是每个企业追求的目标。而同在青岛的三家家电集团（都是上市公司）却有不同的选择：海尔的扩张基于品牌战略；海信的扩张基于技术突围；而澳柯玛的扩张却选择了不相关多元化道路。

“发散型的多元化扩张，不但没有让澳柯玛做大作强，发而使其一盘散沙”。澳柯玛集团大额占用上市公司资金，用于其非相关多元化投资；然后频频发生的投资失败和管理不善，致使资金链断裂，也把集团风险也转嫁给上市公司。应当说，造成澳柯玛危机的根本原因是管理层投资决策失误、投资监管不到位、管理能力不足的综合因素造成的。

（4）以上3个案例的归纳与分析

以上案例，简单归纳如下：多元化投资引发资金链断裂的重大风险，其主要原因是决策失误、非主业/非相关性投资、快速扩张、过度负债等。

以上这三家大型国有企业，都是通过多元化投资实现快速扩张的，又是以高度依赖借款支撑其快速扩张的，最终引发了整个集团危机。应当说此类操作模式及其风险发生案无论是国外还是国内并不鲜见：比如1997年日本发生的八百伴（YOHAN）破产案（日本战后最大的一宗企业破产案）；又比如2004年国内发生的德隆系崩溃案。

企业多元化投资，包括非主业投资和非相关性投资，是进入一个新的行业领域，企业往往对其认识模糊，容易引发决策失误；另外，高度依赖借款投资，是引发风险发生的重大诱因。也即多元化投资伴随的经营风险和财务风险都很大，因而发生的概率和损失也会很大。尤其在中国，金融体制对大型国有企业的纵容和资本市场监管不力，都提高了此类风险发生的概率。

另外，多元化投资风险很多都归因到决策失误，尤其是企业高层管理人员出现强势个体领导时，特别容易受到领导个人权威的影响，使个人决策代替或凌驾于集体决策，致使导致“成也萧何、败也萧何”。

2．金融工具投机

（1）中航油的金融衍生工具投机

中国航油（新加坡）股份有限公司（简称中航油）是中国航油集团的海外控股公司；是新加坡交易所主板挂牌企业。中航油于2004年由于石油衍生品交易导致5.54亿美元的亏损；被迫于2004年11月30日向新加坡高等法院申请债务重组。而之前，中航油曾被评为2004年新加坡最具透明度的上市公司；中航油成立有风险委员会，还曾聘请安永会计师事务所编制了公司的《风险管理手册》和《财务管理手册》；风险管理手册明确规定，损失超过500万美元，必须报告董事会。

经国家有关部门批准，中航油自2003年开始做油品套期保值业务。但总裁陈久霖擅自扩大业务范围，从事石油衍生品期权交易；一直未向中国航油集团公司报告，中国航油集团公司也没有发现。陈久霖一直独立于中国航油集团公司班子的领导之外，集团公司派出的财务经理两次被换，集团公司却没有约束办法。

陈久霖和日本三井银行、法国兴业银行、英国巴克莱银行、新加坡发展银行和新加坡麦戈利银行等在期货交易场外，签订了合同。陈久霖买了“看跌”期权，赌注每桶38美元；但是没想到国际油价一路攀升。中航油从事石油期权交易从最初的200万桶发展到出事时的5200万桶，致使中航油在清算时造成账面实际损失和潜在损失总计约5.54亿美元。

2005年6月3日，普华永道发布了有关中航油巨额亏损的最终调查报告。报告认为以下因素单独或共同的造成了公司在期权投机交易上受到损失：（1)后来被证明从2003年3季度开始的对油价走势错误的判断；（2)不想在2004年披露损失；（3）没有按照行业标准对期权仓位进行估值；（4）没有正确的在公司的财务报表上记录期权组合的价值；（5）缺乏针对期权交易的适当的及严格的风险管理规定；（6）公司管理层有意违反本应该遵守的风险管理规定；（7）整个董事会，尤其是审计委员会，就公司投机衍生品交易的风险管理和控制未能完全履行各自的职责。

案例简评： 中航油从事场外石油期权投机是我国政府明令禁止的。国务院1998年8月发布的《国务院关于进一步整顿和规范期货市场的通知》中明确规定：“取得境外期货业务许可证的企业，在境外期货市场只允许进行套期保值，不得进行投机交易。”1999年6月，以国务院令发布的《期货交易管理暂行条例》第四条规定：“期货交易必须在期货交易所内进行。禁止不通过期货交易所的场外期货交易。”第四十八条规定：“国有企业从事期货交易，限于从事套期保值业务，期货交易总量应当与其同期现货交易量总量相适应。”2001年10月，证监会发布《国有企业境外期货套期保值业务管理制度指导意见》，第二条规定：“获得境外期货业务许可证的企业在境外期货市场只能从事套期保值交易，不得进行投机交易。”

对从事金融衍生业务操作来看，中航油在国际金融市场上还只是个新手；直接与国际大型基金进行对垒，无疑“以卵击石”。

中航油事件最突出表现在“管理层凌驾”，导致监控机制的失效；直接抵触了内部控制的经营合规性目标和报告可靠性目标。其违规之处有三点：一是做了国家明令禁止不许做的事；二是场外交易；三是超过了现货交易总量。其报告不可靠表现在：从事期权场外交易没有在财务报告上披露，也没有直接向母公司汇报。

（2）南方航空的委托理财

南方航空集团公司2004年7月间曝出的巨额委托理财投资损失；随后，国家审计署广州特派办对南方航空实施了专项审计；广东证监局也在2005年10月对南方航空股份公司进行了检查。2004年绩效考核的179家中央企业中，南航集团由于重大财务违纪事件，从B级降至了C级。2006年4月底，在香港、纽约和上海三地上市的中国南方航空股份有限公司宣布，2005财年巨亏17.94亿元人民币；公司将其归结为航空燃油价格持续暴涨，以及近年收购北方航空、新疆航空两家公司导致的费用攀升；但这显然难以说服市场。

南方航空集团属于国有大型企业，在银行贷款方面具备良好的信誉凭证，不用任何抵押即可以从每个商业银行获得10至20亿元的贷款。用银行的钱来进行投资理财，确实是赚钱的商机。南航集团从2001年就开始进行委托理财业务；与南航集团有过委托理财业务的有汉唐证券、中关村证券、世纪证券。南航集团调集巨额资金乃至账外资金进行委托理财，其中仅流向深圳世纪证券公司的委托理财资金即达12亿元。

南航给世纪证券的委托理财资金基本上被世纪证券用于重仓持有南航集团旗下的南方航空(600029.SH)。南方航空2003年7月25日上市，当时因“非典”的影响，南方航空上市首日收于3.88元，是四大上市航空公司中股价最低的。世纪证券在此低位入货，3个月不到，南方航空从4.2元上涨到6.8元，升幅超过60％，世纪证券也获得了丰厚的账面利润。但随后，在油价不断攀升的压力下，航空股开始萎靡不振，世纪证券因此损失惨重。从世纪证券账面上看，南航委托理财的12亿资产已经无法偿还。也正是由于对南航所形成的巨大债务压力，世纪证券被迫走上重组之路。世纪证券无力归还南航集团12亿元委托理财中的7.15亿元，南航集团无奈只得将其实行债转股。

2005年8月，南航集团副总裁兼上市公司董事彭安发、南航集团财务部部长的陈利明因涉嫌违法，先后被司法机关依法逮捕；2006年3月二人被广东省反贪局移交广州市检察院起诉。2006年10月16日，中国南方航空集团原财务部部长陈利民因涉嫌挪用、贪污、受贿等罪，接受广州市中级法院公开庭审。据检察机关侦查证实，2001年8月至2005年5月，陈利民利用经办委托理财的职务便利，采用先办事，后请示或不请示；只笼统汇报理财收益，不汇报合作对象或隐瞒不报等方式，大肆超范围地开展委托理财业务，已侵吞集团部分理财收益，收受回扣；超权限地从银行贷款供个人、朋友注册公司、经营所用；收受汉唐证券、世纪证券、姚壮文贿赂近5400万元，挪用公款近12亿元，贪污公款1200多万元。

案例简评：南航集团的委托理财业务，实际上是南航集团用自己的钱，借助于证券公司进行操作自己的股票。从法律法规方面来说，不论是国有资金入股市炒股，还是利用自有资金操作自己股票，都是被明令禁止的。

从内部控制的角度说，南航集团几十亿的委托理财业务集中于公司2-3个人的运作，企业决策层、党委、内部审计监管没有跟上，虽然不能肯定存在管理层纵容，但是可以肯定地说是对重大投资监控不到位；个人收受贿赂、挪用和贪污公款，反映了关键人员的道德败坏和企业基本内部控制的缺失或管理层凌驾等问题。另外，中国的金融体制也为这种现象提供了便利。

（3）国储局的铜期货投机

2005年11月13日开始外电纷纷披露，中国国储局一名交易员刘其兵在LME（伦敦金属交易所）铜期货市场上通过伦敦金属交易所场内会员SEMPRA，在每吨3000多美元的价位附近抛空，建立空头头寸约15万至20万吨。这批头寸交割日在12月21日。但自9月中旬以来，铜价每吨上涨约600多美元，这些空单无疑已经造成巨额亏损，而该交易员刘其兵则神秘失踪。国储局的交易对手包括斯迈尔金属公司、瑞福期货、伦敦标准银行、巴克莱银行、曼氏集团、AMT、萨顿公司、以及一家总部在法国里昂的基金公司。

国储局选择了部分交割，即向伦敦交易所交付5万吨现货铜，其余15万吨的空单展期到远期。市场人士指出，国储目前以3.7亿元左右的亏损，换得了短期的风平浪静；但是与国际基金的对决还将继续，最后的结局还没有出现，不排除基金再度逼仓的局面出现。

在国储铜事件上，同样是普通的调节中心的交易员，一边为中心做交易，一边为自己建立了多达20万吨的头寸，严重被套且长时间没人发现；另外，交易行为由原来的两个岗位变成由刘其兵一个人操控。

案例简评：国家物资储备是国家直接建立和掌握的战略后备力量，是保障国家军事安全和经济安全的重要手段。事实上，当国储局从负责国家战略物资储备调节向投机赚钱的方向转变时，它就已经开始背离其固有的职责。

同中航油期权投机案一样，同样是小角色、新手的国储局，与国际基金大谔对垒，显然不是其的对手。

吴其兵进行投机性铜期货操作，显然有悖于国家相关法规规定的限于套期保值业务。对于重大的期货业务交易由一个人操控，严重违反了内部控制的基本原则（不相容职务分离）；另外，一起跟进的与公司业务相当的“老鼠仓”，说明关键交易员存在严重的道德败坏。

（4）以上3个案例的归纳与分析

以上3个案例简单归纳如下：投机心理、监管不到位、关键人士的道德风险，是引发金融工具投机风险的重要原因。

中国企业在国际金融市场还是个新手，以投机为目的金融工具交易，势必会成为国际金融大鳄的“盘中餐”。当然，中国企业从事金融工具的案例比起1995年巴林银行破产案（股指期货投机亏损14亿美元）、1996年住友商社巨亏案（铜期货投机亏损26亿美元）和1998年美国长资公司破产案（美国长期资本管理公司进行俄罗斯国债和日本股指投机亏损43亿美元），可谓是小巫见大巫。但是，单单中航油的损失，已经是国资委感受到了切肤之痛。其实早在1997年株洲冶炼厂就因为进行锌期货投机，造成亏损1亿美元。然而，同样的事件在2004年、2005年重新上演。

虽然我国政府多次强调国有企业金融衍生工具交易仅限于套期保值，但是国有企业利用金融衍生工具进行投机的行为屡有发生；核心原因还是投机心理和缺乏监管。因此，为降低国有企业金融工具投机风险，一定要加强金融工具投资的监管和相关业务操作的内部控制。

3．结合案例看大型国有企业的高风险业务控制

2006年7月国资委发布的《中央企业投资监督管理暂行办法实施细则》中明确规定：非主业投资占总投资的比重一般控制在10％以下；自有资金占总投资的比重一般在30％以上；总投资规模不能超出企业财务承受能力，企业资产负债率要处于合理水平。2006年10月国资委下发的《关于做好2007中央企业财务预算工作的通知》，特别强调：央企要加强对外投资、收购兼并、固定资产投资以及股票、委托理财、期货（权）及衍生品等投资业务的风险评估和预算控制，及时跟踪和评测高风险业务的风险水平。

从国资委的相关规定和以上案例可以看出，多元化投资和金融工具投机确定为大型国有企业的高风险业务是确切的。因为，一方面大型国有企业获取从事高风险业务的资金更容易，获得金融工具交易资格（尤其是境外期货、期权）也更有先天优势；另一方面此两类业务风险的发生对大型国有企业的打击是致命的。

为了防止大型国有企业的高风险业务发生，企业应当重点从以下几个方面加强控制：

（1）建立正确的风险文化和意识

收益与风险是共存的。建立正确的风险文化和意识，就是要不能因为强调利润和规模增长，把业绩提高依赖于高风险业务，而忽视从事高风险业务的高风险性。

（2）完善高风险业务控制制度，并加强监督检查

现在大型国有企业涉及到高风险业务的管理制度比较少，因为这些业务涉及到决策，又多属于新兴业务。另外，国有企业普遍缺乏对内部控制制度执行的监督检查，从而也导致制度严肃性和权威性的丧失。主要的原因有企业领导人不重视内部控制和国有企业内部审计力量薄弱等。

（3）完善法人治理，建立决策者的制衡机制

大型国有企业管理的行政色彩比较浓，法人治理没有完善，内部人控制现象还比较严重，管理层独断专行是导致决策失误的主要原因。大型国有企业最大的风险是战略决策风险；一方面表现在战略方向选择的错误，另一方面表现在对战略风险认识和管理不到位。

（4）加强国资监管，建立风险预警机制。

篇3：截止阀失效案例分析

近十年来随着石油炼化、煤化工等大型成套炼化装置的迅猛发展, 阀门作为管道元件中十分重要且普遍的部件应用的场景十分广泛, 而且呈现高压力、高温差、介质高污染等趋势, 使用工况的复杂化给阀门制造的工艺提出了一个更高的要求。

2 结构特性

截止阀又称截门阀, 是一种强制密封结构的阀门, 其结构特点主要有以下三点:

2.1 阀瓣与阀座

阀瓣一般采用钢制阀瓣上堆焊耐磨金属 (这种结构形式便于维修更换) 或者采用锥形面密封 (这种结构形式阀门开启关闭时受阻较小, 密封性更好, 但是更换复杂且成本较高) 。

2.2 阀杆与流道腔体

由于其启闭结构行程较短 (启闭行程取决于阀门腔体设计中阀瓣从全开到全闭的位差) , 密封面维修更换方便, 被广泛的应用, 同时由于截止阀结构长度较长, 流体输送冲刷严重。

2.3 阀门的启闭

截止阀普遍关闭阻力较大, 介质单项密封特性截止阀的失效模式也比较复杂与不可控。

3 事故案例

2010年6月13日, 瑞安市华腾服装有限公司锅炉房内分汽缸上一只柱塞截止阀 (型号:JU41MH-16 PN16 DN125, 柱塞截止阀密封结构介于截止阀和柱塞阀之间, 属于圆锥面密封。另外从型号可以看出该阀门为灰铸铁阀门) 发生爆炸事故。

3.1 阀体材料

3.1.1 该事故阀门阀体材质为灰铸铁, JB/T5300-2008《工业用阀门材料选用导则》中规定可用于以下两种情况:a) 用于公称压力不大于PN16, 温度为-10~100℃的油类、一般性液体介质;b) 用于公称压力不大于PN10, 温度为-10~200℃的蒸汽、一般性气体、煤气、氨气等介质;

3.1.2 灰铸铁阀门产品标准GB/T12233-2006《通用阀门铁制截止阀与升降式止回阀》, 适用于公称压力PN10-PN16, 公称尺寸DN15-DN200, 适用温度≤200℃的铁制截止阀或升降式止回阀。该阀门随后提交的设计图纸标明为PN16, DN125, 使用温度≤200℃, 标准在材料选用中规定依据JB/T5300-2008《工业用阀门材料选用导则》, 作为设计、安装单位1.25MPa的蒸汽管路系统就不应选用该标准产品, 属于选型不当;

3.1.3 TSG D0001-2009《压力管道安全技术监察规程-工业管道》第二十五条规定:灰铸铁和可锻铸铁管道组成件可以在下列条件下使用, 但必须采取防止过热、急冷急热、振动以及误操作等安全防护措施: (一) 灰铸铁使用温度高于或等于-10℃, 并且低于或者等于230℃, 设计压力小于或者等于2.0MPa。该阀门安装时没有和连接管道一起进行保温, 容易出现冷热不均的情况。

4 受力分析

由于4t/h锅炉未运行, 该阀门处于关闭状态, 可以判断阀体上部腔体内无蒸汽压力, 下部腔体及阀瓣承受来自分汽缸的蒸汽压力。阀门爆破后断口位置均在上部腔体范围内。我们认为导致阀门最先开裂失效的动因并非蒸汽直接作用的内压, 而是由诸多因素引起的结构性内力所致。这些结构性内力主要来自以下几方面:

(1) 阀门关闭的预紧力。由于4t/h锅炉未运行, 该阀门作为4t/h锅炉蒸汽管路进入分汽缸的进气阀门, 在冷态时就已经关闭。不排除为使阀门关闭紧密, 将阀门拧紧到过度关闭状态。此时阀杆受力压缩, 其反作用力通过支架、阀盖传递至阀体肩部开裂处;

(2) 蒸汽的推力。以分汽缸压力1MPa计, 阀瓣直径200mm, 此时蒸汽作用于阀瓣的推力约为3吨力, 该作用力也由阀杆通过支架、阀盖传递至阀体肩部开裂处;

(3) 温差应力。由于阀门在冷态时已经关闭, 阀杆与阀体的相对位置已经固定, 此时较冷的阀门上部腔壁和较热的阀杆膨胀不能同步, 在阀体颈部就会受到来自阀杆膨胀伸长而产生的拉力

(4) 残余应力。阀门铸造后阀体肩部位置也可能存在一定水平的铸造残余应力。

结合阀体材料特性以及阀门受力情况分析, 可以得出阀门是由于选材不当, 同时在诸多结构性内力的作用下, 且这些内力都直接指向阀体肩部开裂位置, 而该阀门承载能力只达到标准规定的67%, 即使在系统不超压的情况下, 阀体肩部也可能会因强度不足而先导致开裂失效, 也可能使原先存在的陈旧性裂纹迅速扩展而导致失效。最后在蒸汽推力作用下, 使阀体在肩部以上部分全部飞脱, 酿成爆炸事故。

5 结语

在所有通用阀门中截止阀的受力状况是最差的, 在美国API标准体系中也缺少大口径截止阀的相关要求, 在标准体系完善度极高的API中缺乏大口径截止阀的相关标准, 我们应该需要考虑一些更深层次的原因。反观在国内, 截止阀被大量的应用在各种场合, 然而截止阀往往在设计、制造以及安装的过程中, 我们缺乏对使用工况的预见性, 工程经验的缺乏以及一些人为因素, 导致截止阀失效事故频频发生, 如何在复杂工况中选择安全可靠的结构形式是一门需要大量工程数据积累和经验分析的学问。

摘要：对截止阀结构特性进行分析, 在一起截止阀失效事故中分析产生事故的原因, 与结构特性分析相对应从而在截止阀设计、制造以及安装的过程中有所警示。

篇4：新华制药内控失效案例分析

关键词：新华制药；内部控制；应收账款；缺陷

一、前言

山东新华制药股份有限公司（以下简称“新华制药”）是中国制药工业的50强，该公司旗下有9家控股子公司。在2012年3月23日，信永中和会计师事务所对新华制药公司出具了否定意见的内部控制审计报告。

信永中和认为，新华制药的内部控制方面主要有两个比较严重的缺陷：一是，新华制药的下属子公司山东新华医药贸易有限公司并没有规定多头授信的情况，在实际执行中，医贸公司的三个部门分别向同一客户授信，使得公司对一个客户的授信额度太大。二是，医贸公司对部分客户的授信超出了客户的注册资本，导致部分客户的授信额度过大，而且在公司中没有授信就进行发货的情况也存在。

二、新华制药内部控制缺陷分析

（一）上述重大缺陷使新华制药对山东欣康祺医药有限公司及其存在担保关系方形成了6.07亿元的应收账款。但是由于欣康祺医药资金链断裂、经营出现异常的情况，可能使新华制药的应收账款得不到回收、遭受重大经济损失。所以2011年度，新华制药对上述应收款项计提了4.86亿元坏账准备，使得新华制药2011年度增收却不增利。

（二）欣康祺医药公司分析。

山东省国资委事实上才是新华制药的实际控制人，新华集团是它的控股股东。欣康祺医药一直以来都是新华制药的大客户，新华制药的应收票据中，欣康祺是金额较大的前五名往来客户，涉及金额高达300万元。2011年欣康祺医药为新华制药带来了1.49亿元的营业收入，成为了新华医药的第三大的客户。

但在2011年12月30日欣康祺由于涉嫌非法吸收公众存款案已被公安局立案侦查，金额更是高达10亿元。由于欣康祺医药被立案侦查，欣康祺医药等5家公司欠新华制药子公司的货款也很有可能不能收回。

三、新华制药内部控制缺陷产生的原因

1.企业风险管理意识淡薄。

新华制药与欣康祺医药一直是合作伙伴关系，而且欣康祺医药也是新华制药的重要客户、发挥着关键作用，但是新华制药却没有提起应有的关注和注意，没有足够的风险意识来应对。假如新华制药在批准对欣康祺的信用销售之前能够进行资信评估，同时实时关注欣康祺的运营状况，将很有可能减少甚至避免此次损失的发生。

2.应收账款内部控制联动体系缺失，部门间缺乏沟通。

沟通对一个部门，一个企业的发展中都拥有重要的意义。在现实状况中，销售部门往往片面追求高销售额，没有从全局考虑，所以不太注重和财务部门及信用部门的合作，使得公司应收账款金额巨大，应收账款风险增高。在本案中，新华制药产生了对部分客户超过其注册资本的赊销以及未授信发货的情况，反映了企业的销售部门、财务部门以及信用部门之间缺乏沟通和联系，过高的注重自身利益和目标，可见其应收账款内部控制联动体系的缺失。

3.应收账款监督机制薄弱。

有效的监督可能够使企业防微杜渐，防患于未然。但是，在我国，很多企业对会计监督缺乏应有的重视，新华制药的应收账款内部控制系统存在着缺陷也是其被出具否定意见报告案的根本原因。新华制药内部根本没有发现公司在应收账款制度的设计和执行方面所存在的缺陷和不足，也没有专门的人员和部门进行监督管理，造成巨额应收账款不能收回，给企业带来巨大的损失。这就暴露出企业的应收账款监督体系薄弱，企业应该得到足够的重视，加强应收账款监督机制。

4.集团内部机构数据独立分割。

新华制药是一个上市公司，而且有很多子公司，这也要求整个企业的应收账款系统不能独立而更应该成为一个有机统一的整体。根从企业的自我控制评价报告中我们可以看出，新华制药在销售管理方面内部控制设计主要是针对流程设计，而忽略了站在集团的角度，从宏观出发按组织机构的职责管理进行宏观上和总体上的协调。新华制药的应收账款管理体系中有漏洞的存在，企业部门只是通过自己部门的数据来进行分析和决策，而忽视了部门和分公司之间的沟通与合作，部门数据独立分割，未能从集团的角度进行有效的数据分析和控制。

四、思考与建议

1.企业应增强风险防范意识。

新华制药通过被出具否定意见内部控制审计报告的事件，企业高层应该提起应有的关注，注意增强管理层和员工的风险防范意识。并对员工进行培训增强其风险防范意识，提高员工的素质，特别是高层管理人员的风险防范能力及素质。尽可能的避免由于对风险的疏忽和防范意识不强所造成的损失，提高企业控制风险的能力，避免此类事件的再次发生，降低企业的损失。

2.设立独立的应收账款信用管理部门。

由于财务部门、信用部门与销售部门的协调与沟通永远是应收账款内部控制中的重要问题。所以企业应该建立独立的应收账款信用管理部门。原因有以下两点：第一，假如应收账款信用由销售部门管理，其很有可能只兼顾本部门的利益存在侥幸心理，甚至存在明知销售风险过大，还熟视无睹的现象。其二，财务部门往往从财务的角度出发，比较注重应收账款的安全性，可能会影响销售规模的合理扩大。所以设立专门的管理部门才是最可行最有效的方法。可以减少部门之间的沟通成本，缩小管理盲区。还可以避免各部门由于单纯考虑部门本身的利益而对集团造成的损失。

3.加强会计核算和监督。

加强应收账款的管理，仅仅通过建立应收账款信用管理部门是不够的。财务部门还注意及时对赊销业务进行核算监督并积极反馈至企业管理层、信用管理部门、销售部门等相关机构，使其能更好的分析和应对。信用部门定期检查信用政策的制定和执行情况，根据客户的实际情况进行政策调整。销售部门应根据实际情况制定相应的销售政策。各部门协调合作，建立起完整的应收账款管理和控制体制。

4.加强各部门沟通，建立信息共享平台。

企业在日常经营中由于员工之间、部门之间缺乏必要的联系和沟通，导致在工作中产生分歧和摩擦甚至影响到公司的效率和利益，使企业难以形成凝聚力，因此，增进沟通是企业文化建设的重要内容。所以企业应建立起应收账款的信息共享平台，设计完整的应收账款控制系统。避免几个部门同时向同一客户授信，使得授信额度过大的现象发生。

5.应加强对应收账款企业的信息关注

企业的应收账款信用管理部门和高层管理者应当对应收账款企业尤其是有大额应收账款的企业保持必要的关注，及时了解企业的发展状况及动态，不至于处于被动地位。在本案例中作为与欣康祺有重要往来的企业，新华制药没有保持足够的警惕和关注。以至于到事件发生时处于被动的地位，如果企业能及时把握对方动态，调整应收账款政策，将能避免许多不必要的损失。（作者单位：河北经贸大学）

参考文献：

[1]邓越，符丹.新华制药内部控制失效案例分析[J].合作经济与科技，2013，8：46-47.

[2]朱建弟.新华制药案内控失败责任浅析[J].首席财务官，2013，2：62-64.

篇5：失效模式分析经典案例

【摘要】目的 有效预防手术室患者俯卧位压疮的发生。方法 手术室组建FMEA小组,对小组成员进行压疮知识培训，确定手术室俯卧位压疮的潜在风险因素，运用失效模式和效应分析方法计算手术室俯卧位压疮的风险指数（RPN），对风险指数排名前十的潜在风险因素制定针对性预防压疮的干预措施。比较干预前后压疮发生的风险指数。结果 根据失效模式与效应分析的风险指数制定预防手术室俯卧位压疮的干预措施，干预后风险指数降低。结论 失效模式和效应分析应用有效降低手术室患者俯卧位压疮的发生。

【关键词】失效模式和效应分析；压疮；俯卧位；干预措施

Using Failure Mode Effective Analysis(FMEA)to Prevent Pressure Ulcers for Patients Receiving Surgery In Prone Position./ WEN Chu-ling, MO Mei-zhen,Xu, Xiao-xia, LIN Xiao-dan 【Abstract】Objective To prevent a pressure ulcers for patients receiving surgery in prone position.Methods Failure mode effective analysis(FMEA)was used to manage pressure ulcers.The measures were: constructing a group, making training course, analyzing treatment flow, drawing flow chart and calculating risk priority number(RPN), making intervention measures.Results The improving interventions for pressure ulcers were established and implemented.The pressure ulcer risk decreased by comparing RPN, and the treatment and prevention guide was formulated.Conclusion Using FMEA can prevent pressure ulcers and decrease medical risk for patients receiving surgery in prone position 【Key Words】Failure Mode Effective Analysis(FMEA);Pressure Ulcers;Prone Position;Intervention Measures

50年代美国将失效模式和效应分析（Failure Mode and Effect Analysis, FMEA）第一次将FMEA思想应用于战斗机的操作系统的设计分析，是一种用来确定潜在失效模式及其原因的分析方法。临床护理上，谢巧庆将FMEA应用于降低新生儿PICC堵管率[1]。陈素芝将FMEA应用于降低ICU患者气管插管非计划性拔管[2]周萍等将失效模式与效应分析应用于神经外科手术压疮预防[3]。俯卧位是骨科手术常见的手术体位之一，俯卧位患者是手术室压疮的高危人群，压疮不仅降低患者的生活质量，而且增加护理费用。本研究应用FMEA对手术室俯卧位压疮潜在风险因素的分析，制定针对性俯卧位压疮干预措施，减少手术室患者俯卧位压疮的发生。现报告如下: 1 方法

1.1成立核心小组

由护理部主任指导，手术室护士长组织成立了压疮FMEA小组，共30名。小组成员副主任护师17名，主管护师1名，护师6名,护士6名；本科12名，大专17名,中专1名；手术室护士长2名，专科护士1名,护士27名；年龄38.60±9.46岁,手术室工作年限18.76±10.04年；小组成员熟悉手术室工作流程，熟悉手术室压疮预防、保护及管理流程，且自愿接受FMEA知识体系的培训。

将FMEA中的失效模式分为人员、流程、物品、方法、环境五个环节，通过收集2013年手术室所有压疮不良事件报告表，对压疮不良事件原因按五个环节逐一分析，最后采用头脑风暴法列出压疮的潜在风险因素，最后确定了五个失效模式及25个潜在风险因素。1.2制定调查表

根据压疮FMEA小组列出压疮发生的风险因素及根据FMEA方法确定严重等级（severity, S）、失效模式发生的频度（frequency of occurrence, O）、潜在风险因素的不易探测度（Likelihood of detection, D）制定调查表。1 作者单位：524001 湛江市 广东医学院附属医院手术室 通讯作者：莫美珍，E-mail:mmzhby@163.com 文楚玲：女，本科，副主任护师，E-mail:wenchuling@126.com 1.3事先压疮风险指数（risk priority number RPN）计算方法及意义

RPN的计算方法等于严重等级（S）、频度（O）、不易探测度（D）三者的乘积，RPN=S*O*D,取值范围1~1000之间.（1）严重等级：指压疮潜在风险因素发生，对压疮结果的可能的伤害程度有多高，在1~10中选择一个分数，1分表示“非常不可能有伤害”，10分表示“严重的伤害极有可能发生”，以压疮的程度为例，10分通常指压疮导致组织坏死感染死亡。

（2）频度：指发生压疮由某风险因素因素引起的频数，1分表示“风险因素导致压疮的次数几乎没有”10分表示“风险因素经常导致压疮的发生”，例如2013年发生压疮不良事件20例，与手术时间长有关的例数为15例。

（3）不易探测度：指假如压疮发生，某风险因素被探测的可能性有多大，可在1~10中选择一个分数，1分表示“非常可能被探测到”，10分表示“非常不可能被探测到或罕见”。1.4 等级标准

采用描述方法分级，严重度（S)分重4 级；频度(O)和不易探测度(D)分为罕见、不太可能、有可能、很可能和非常可能5 级。分值为1～l0 分，等级与分值关系见表1。1.5风险评估

手术室护士长及科室FMEA核心小组成员共30人对失效模式和潜在风险原因进行风险指数评估。2.结果

干预前压疮潜在风险因素的风险指数分值总和为3951.17分，干预后风险指数分值总和3633.33，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。干预前风险指数排名前十的风险因素详见表3。干预后除海绵垫及包布过硬；缺乏针对不同手术体位摆放的辅助用具；医生术中防压疮措施实施配合不高差异无统计学意义（P>0.05），其余七个风险因素差异均有统计学意义（P<0.05）。3.制定针对前十位压疮风险因素的干预措施 3.1制定防压疮护理措施培训

由专科工作年限22年，职称为副主任护师，学历本科的手术室专科护士开展手术室压疮知识培训。培训内容包括压疮的发生原因、预防及护理等。掌握填写压疮评估单的使用指征，手术体位摆放，填写压疮评估与预防记录单，及时反馈压疮不良事件，压疮不良事件上报程序，采取不惩罚激励护士上报，但隐瞒上报者则适当扣绩效奖金。3.2压疮评估单的修改

在Braden压疮评估单基础上增加巡回护士职称、专科工作年限、学历、职称，目的是有利于护士长从员工管理方面分析护士因素对压影响。增加手术体位，分析哪个手术体位压疮发生率较高，有利于对特定手术体位摆放的改进。增加受压部位的直观图，既减少护士填写时间又有利于准确确定受压部位；增加了预防措施，有利于分析预防措施的有效性。增加填写压疮等级，发生压疮不良事件的经过，发生此次压疮的可能原因、并确定此次事件要因、事情发生后采取保护措施、与病房护士交接压疮相关内容，备注与病发生房护士交接时间，病房护士签名、手术室护士签名。方便与病房护士交接,有利于压疮事件发生的持续追踪。3.3体位垫及布单更换

相比过去使用单一式的海绵垫，购置一批针对不同手术体位和受压部位的硅胶垫。用于包裹体位的布单采用陈旧且不含补丁的布单，原因是陈旧布单比较柔软，而新的布单材质较硬，容易在受压部位形成压痕。棉垫放置手术单下面，避免局部棉垫包裹皮肤温度上升出汗潮湿导致皮肤发红。

3.4加强病人术前访视

因手术室工作复杂、时间紧促的特点，缺乏病人术前访视。巡回护士需手术前天熟悉第二天手术方式及手术体位，规定外科医生需在手术40分钟前提供患者的年龄、体重、营养状况、皮肤状况、手术预计时间等资料，有利于巡回护士为提供个性化的预防压疮术前准备。3.5多部门配合监督

联同医院质量保证部、医务部对手术医生九点前准时到手术间的监督，要求医生提前二十分钟到手术间进行三方核对及共同摆位，医护人员对患者术前情况、手术体位、皮肤情况、手术预计时间达成共识，术中停歇期间护士对患者皮肤按摩防压疮。工程动力部和设备部每周定期到手术间检查维修空调，严格控制手术间的温湿度。

表1 发生压疮潜在风险原因的严重度、发生频率、不易探测度的等级与分值标准(分)

等级

严重度(S)极为严重

严重

中度严重

轻度严重 频度(O)罕见

不太可能

有可能

很可能

非常可能 不易探测度(D)非常可能

很可能

有可能

不太可能

罕见

分值

10~8 7~5 4~2 1 1 2~4 5~6 7~8 9~10 10~9 8~7 6~5 4~2 1

表2 压疮失效模式与潜在风险原因分析(分)环节 失效模式 潜在风险原因

护士对压疮风险认识不够

对手术时间、年龄、患者基础疾病、皮肤情况等评估不足

培训不到位，防压疮的操作技能较低

医生配合度不高 不与护士共同摆体位

术中防压疮措施实施配合不高 未能意识压疮的风险，没有告知手术时间

患者身体基础较差 流压疮不良年龄＞40岁

皮肤薄、合并营养不良、水肿、肥胖、恶液质、低蛋白血症等体征 不了解压疮不良事件上报程序 缺乏压疮不良事件上报的奖罚机制

3.96 3.46

5.71 4.07

4.61 3.86

104.24 54.36

121.35 48.90 程 事件上报

5.54 7.68

6.86 8.71

5.93 7.32

225.37 489.66

182.92 370.18

3.18 4.11 4.32 5.32

5.54 6.36 6.50 6.68

5.43 5.57 6.43 6.00

95.66 145.60 180.55 213.23

67.20 136.12 229.93 177.47

严重度 3.46 3.04

发生频率 5.29 5.36

不易探测度 5.75 6.00

干预前RPN 105.24 97.77

干预后RPN 91.33 64.95 人 护士专业知识不扎实 流程及奖罚机制不完善 物缺乏针对的物品 品 性防压疮缺乏规范化手术室防压疮护理措施的流程

手术时间用时>4小时 海绵垫及包布过硬

缺乏针对不同手术体位摆放的辅助用具

手术床腰桥设计不合理

床单不够平整，留有渣屑等异物

4.18 6.89 6.68 5.57 5.18 4.68 3.57 3.54 4.43 4.00 2.86 4.14

4.61 6.82 7.43 6.29 5.89 5.82 4.68 4.54 5.96 5.14 3.82 3.36 4.79 3.96 7.75

6.36 6.54 6.39 5.68 5.68 4.71 4.61 4.04 5.46 4.82 3.86 3.82 4.75 4.18 6.93

122.56 307.31 317.15 199.00 173.30 128.29 77.02 64.93 144.16 99.10 42.17 53.14 91.01 50.32 370.04

89.77 244.25 357.46 154.56 201.06 116.64 53.74 55.82 168.46 110.65 54.46 46.76 88.43 56.79 344.13 方防治压疮当 术前访视措施落实不到位 压疮评估单未能及时有效填写 患者皮肤碘酊消毒皮肤不能充分脱碘，皮肤潮湿

手术体位摆放不当，安置患者时存在拖拉拽等现象

管道、电线放置不规范

术中保护措施落实不到位，受压部位没采取保护措施 法 措施不得护士交接班缺乏压疮相关内容 4.00 术后压疮处理不及时

环合计 环境温湿手术室温湿度较高，患者皮肤汗液、3.04 6.89 境 度不合适 消毒液等不能充分蒸发

3951.17 3633.33

表3 干预前前十位潜在压疮风险因素事先风险数(RPN)与干预后的比较(分)失效模式

患者身体基础较差

潜在风险原因 皮肤薄、合并营养不良、水肿、肥胖、恶液质、低蛋白血症等体征

环境温湿度不合适

手术室温湿度较高，患者皮肤汗液、消毒液等不能充分蒸发

缺乏针对性防压疮的物品

防压疮流程不完善 患者身体基础较差 医生配合度不高 缺乏针对性防压疮的物品

医生配合度不高

手术时间用时>4小时 年龄＞40岁

未能意识压疮的风险，没有告知手术时间 缺乏针对不同手术体位摆放的辅助用具

术中防压疮措施实施配合不高

180.55

209.93

P>0.05

199

174.56

P>0.05

307.31 225.37 213.23

244.25 162.92 157.47

P<0.05 P<0.05 P<0.05

海绵垫及包布过硬

317.04

337.46

P>0.05

370.04

324.13

P<0.05

干预前489.66

干预后370.18

P值 P<0.05

RPN(分)RPN(分)缺乏针对性防压疮的物品

医生配合度不高

手术床腰桥设计不合理 不与护士共同摆体位

173.3 145.6

201.06 86.12

P>0.05 P<0.05

4.讨论

4.1运用失效模式及效应分析方法预防手术室患者俯卧位压疮

失效模式及效应分析是前瞻性评估系统的流程方法，是通过确定问题，记录内容，制定流程度，预测效果，列出原因，等级排序等完成[4]。其中等级排序常用RPN来评估衡量。RPN是事件发生的频率、严重程度和不易探测度等级三者乘积，用来衡量可能的医疗事件缺陷，以便采取可能的预防措施减少关键的技术变化，使医疗服务更加可靠。对于事件的矫正首先集中于最受关注和风险程度最高的环节。而本研究使用FMEA方法，成立FMEA小组，讨论并列出所有可能的失效模式、所有可能的风险因素后计算RPN，按RPN进行等级排序发现手术患者俯卧位压疮风险最高的十个风险因素，为制定明确的预防俯卧位压疮方案提供理论依据。小组成员基于手术室工作流程、环境、方法、物品资源、人力资源管理、部门间的配合改进压疮护理措施，制定可行性的干预方案。干预措施实施三个月后再组织FMEA核心小组成员进行压疮风险因素等级排序，根据RNP获得反馈信息，为今后压疮护理措施改进不断提供参考依据。4.2 失效模式及效应分析应用可降低俯卧位压疮潜在风险因素

干预前患者年龄>40岁，身体基础差及手术时间>4小时等是生俯卧位压疮发生较大风险因素，而手术室工作复杂、时间紧促的特点，往往缺乏病人术前访视。手术室建立流程规定巡回护士需提前一天熟悉手术方式及体位，外科医生在手术40分钟前提供患者的年龄、体重、营养状况、皮肤状况、手术预计时间等资料，有利于巡回护士为提供个性化的防压疮措施做准备。术前不配合摆体位可能与外科医生早上查房返回手术室时间较晚有关，因此手术室联合质量保证部及医务部共同监督外科医生准时到达手术间与护士、麻醉医师三方核对并配合摆手术体位，如发现外科医生不配合适当扣除绩效奖金。针对手术间温湿度较高，制定空调维修检查登记本及标签，有利于维持手术间温湿度及监督空调定期维修工作。通过干预后相关俯卧位压疮潜在风险因素均有下降。4.3失效模式及效应分析方法在手术室压疮护理今后应用

国内刘亚平等通过研究发现应用失效模式能有效预防可避免性的压疮[5]。本研究中针对十个压疮风险因素制定干预方案，有七个风险因素有效减少，有三个风险因素效果不大，可能与干预措施执行力欠缺、缺乏持续性反馈追踪有关。对此，FMEA核心小组在今后将干预后的结果及原因再次讨论，将压疮预防质量评价指标量化，压疮预防措施有效性追踪分析，确定预防压疮的有效措施。加强护士压疮护理的培训测试，巩固提高压疮护理技能。针对医生术中防压疮配合不高，通过压疮评估单记录上报质量保证部。缺乏个性化的体位辅助工具，派遣护士出外进修学习其他医院预防压疮的辅助工具，有必要联系厂家制定不同体位的辅助工具。

参考文献

篇6：X公司内控失效案例剖析和对策

摘 要：文章X公司内控失效的实例出发，详细剖析其在公司治理、财务管理、内部控制等方面存在的问题，并就 X公司完善公司治理结构、建立健全公司财务管控体系等方面提出如何完善内控体系建设、提升公司执行力的解决方案。

关键词：内部控制 公司治理企业文化

内部控制是指一个单位的各级管理层,为保护其经济资源的安全、完整,确保经济和会计信息的正确可靠,协调经济行为,控制经济活动,利用单位内部分工而产生的相互制约、相互联系的关系,形成一系列具有控制职能的方法、措施、程序,并予以规范化、系统化,使之成为一个严密的、较为完整的体系。广义地讲,一个企业的内部控制是指企业内部管理控制系统,包括为保证企业正常经营所采取的一系列必要的管理措施。通常在我国，一些业务活动简单、稳定的中小企业或家族企业不设专门的职能结构,是一种最简单的集权式管理。正因如此,这些企业的内控制度建设和控制力度均不尽人意。从当前实际情况看,许多企业的内控问题非常突出,进而影响其经济效益,阻碍了发展。与发达国家相比,我国中小企业的内控制度存在很多问题,如:内部控制的受益主体不明确,企业缺乏建立内控制度的原动力;企业的规模小,人力、财力缺乏,管理水平较低,在内部机构设置和职责划分等方面容易产生遗漏和交叉,难以实现有效的内部控制。但是,内部控制作为公司治理的关键环节和经营管理的重要举措,在企业发展壮大中具有举足轻重的作用。下面，笔者将以X公司为例，深刻剖析其在公司治理和内部控制等方面存在的问题，并提出解决的方案和对策。

一、X公司治理和内部控制存在的问题

X 保健品有限责任公司成立于2001 年初，是一家在中国大中城市（以广州为起点）经营保健品连锁销售业务作为公司主营业务范围的公司。该公司成立的初期（2001-2005）为家族式管理：最大股东李先生担任董事长和总经理。其妻子担任直营店分部的总经理，其弟担任特许加盟分部的总经理。从公司刚成立的时候，就确立了公司的销售模式包括以下两种模式，一种是直营店，一种是“特许加盟”。特许加盟采用的是满足急剧扩张而相对松散的经营形式，特许加盟模式的管理因为缺乏比较正规的管理体系而比较随意，因此公司和加盟商的关系一直都比较紧张。在这个时期，李先生和他的亲戚已经明显感觉到他们的精力和能力严重透支，身心俱疲。因此，重塑公司企业管理团队，制定严密、切实可行的管理制度成为这一时期的战略中心。公司逐渐“家族化”，但是没有取得决定性的成功，主要是长期以来形成的家长式作风、拍脑袋决策的模式在公司已经非常固化了。公司在内部财务管理方面开始推行积极的“全面预算管理体系”，制定相对平衡、客观和全面的“360度绩效考核和管理体系”。遗憾的是，公司在关键岗位的人力资源招聘方面投入不够，导致这些系统的设计从一开始就存在很大的问题。执行力方面更是欠缺。导致实际上公司花了很多精力和成本来建立体系，但是效果却非常不好。尤其是公司的两种商业经营模式：直营店和加盟店在体系统一和整合方面的要求非常复杂，差异也很明显，很难融合。所以这一段时期，公司的内部控制和财务管理体系非常混乱，公司的绩效管理体系也形同虚设。公司的同事们觉得公司的整个绩效管理体系经常发生变化，并且承诺的奖励都会因为一些自己不能控制、不应该由自己负责任的因素而随意更改，员工的积极性不

断下降，员工的离职率一直在上升。上述综合因素导致公司的主营业务战略仍然以不断扩充门店规模为主，公司的服务质量、经营的产品品质等都没有太多的进步，在市场上口碑受到严重影响。

在这个时期，公司在财务绩效方面的风险因为外部市场尚能维持较稳定的增长而被抵消了相当大的一部分。公司领导层并没有深刻意识到公司的财务风险。所以在相对混乱、重点不明、针对性不强的绩效评估体系的运作下，公司的财务状况的持续恶化并没有引起公司战略上的重视，而这个问题到了市场饱和及衰退期就集中爆发了。

二、X公司内控失效的案例剖析

X公司的上述案例是一起典型的企业内部控制失效案例。结合X保健品有限责任公司的具体情况，会发现该公司从初创时期到衰退期，严重缺乏内部控制，主要表现在：

1、X公司的内控环境基础薄弱，治理结构的制衡机制失效。X公司在成立初期，设置的公司治理结构十分简单，缺少对权力机构，决策机构，执行机构和监督机构的明确划分，公司的治理层与管理层人员相互交叉的现象严重。X公司的治理结构明显不能达到监督与制衡的作用。在后期的发展过程中，公司也没有对治理层结构做出根本性的改变。

2、X公司有待建立科学的人力资源管理机制，其管理缺乏专业性人才。X公司在关键岗位的人力资源招聘方面投入不够，缺乏全面型的管理型人才和财务型人才。

3、X公司缺乏完善的内部机构设置和合理的权责分配。公司把全部重心放在市场和销售上，对公司的其他组织机构与部门未能进行合理的设计和划分，无法确切落实具体权责。

4、X公司企业文化建设滞后，公司一直以利润导向为主，忽视企业文化对公司的影响力，没有树立全员共同认可和遵循的信念、价值观、道德观等等，所以导致后来员工缺乏积极性而大量离职，使公司的凝聚力极度削弱。

5、X公司对应收账款和现金的管理和控制力度不够，缺乏相应的审批程序，导致公司与关联人以及加盟店之间的应收款项很大一部分无法追回，给公司带来大量的亏损。

6、X公司虽然建立了全年预算管理体系却未能很好的贯彻实施全面预算控制，缺少对经营目标的划分与落实，导致公司的经营目标无法得到有效实现。

7、X公司没有形成一套规范的绩效考评机制，导致员工无法获得与自己劳动相符的报酬，缺乏动力。

8、X公司有两套经营体系却未能投入足够的资源建立良好的会计信息系统，导致信息不能进行有效地传递和共享。

三、X公司内控失效问题的建议和对策

为了加强和规范企业内部控制,提高企业经营管理水平和风险防范能力,促进企业可持续发展。针对X公司内控失效的管理现状和深层次原因，结合X公司的发展战略，特提出如下解决方案：

1、完善法人治理结构，建立决策者的制衡机制。内控制度的失效,很大程度上是内控环境的不完善造成。由此可见,顺利实施企业内控制度,必须首先优化企业的内控环境,树立诚信的原则和道德价值观;体现“以人为本”的管理思想、优化人力资源配置，建立建全法人治理结构，建立科学的管理组织结构合理授权，加强企业管理哲学与企业文化建设。根据《企业内部控制基本规范》和《企业内部控

制配套指引》的相关规定，结合集团公司的发展战略和实际情况，建立健全企业的内部控制体系，并实施定期评估机制。

2、应制定和实施适合自身的发展战略。X公司在充分调查研究，科学分析预测和广泛征求意见的基础上制定发展目标，以此制定战略规划，公司可专门设立战略委员会负责发展战略管理工作，董事会履行好审议职责，公司在实施的同时应加以监控和调整。

3、X公司应当重视人力资源建设，根据发展战略，结合人力资源现状和未来需求预测，建立人力资源发展目标，制定人力资源总体规划和能力框架体系，优化人力资源整体布局。在人力资源引进方面要根据人力资源能力框架要求招聘优秀人才，尤其关注关键岗位所需要人才的引进。在人力资源开发方面要重视人力资源开发工作，建立员工培训长效机制。另外还要建立一套科学有效的激励约束机制、公司员工的科学选拔任用机制和严格的监督检查机制、定期述职机制与业绩考核机制，严明纪律，严格奖惩。建立的激励约束机制要涵盖财务业绩、企业文化建设的综合性评价体系，促进公司健康发展。

4、X公司同时要加强企业文化建设。在X公司内部，要形成积极向上，开拓创新的，诚实守信的企业文化。企业文化能够提高企业的凝聚力和竞争力，帮助企业实现战略目标，实现企业的可持续发展。在公司的直营店和特许加盟店之间，总公司要优先考虑加盟店的利益，要有公平公正的态度和政策，加强与加盟店的沟通才能处理好公司与加盟店的关系，实现双赢。

5、X公司应加强对资金运营全过程的管理，做好资金在采购，生产，销售等各环节的综合平衡，全面提升资金营运效率；充分发挥全面预算管理在资金综合平衡中的作用，按照预算协调资金调度；定期召开资金调度会或资金安全检查；加强对营运资金的会计系统控制，严格规范资金收支条件、程序和审批权限。

6、在公司的资产管理控制方面，X公司应该以存货管理为重点，可以采取以下措施：① 采用先进存货管理技术和方法，规范存货管理流程；② 建立存货管理岗位责任制，做到不相容岗位相互分离；③ 重视存货验收工作，规范存货验收程序和方法；④ 应当建立存货保管制度，定期对存货进行检查⑤ 明确存货发出和领用审批权限，存货出入库记录，合理确定存货采购日期和数量，建立存货盘点清查制度。

7、X公司同时应该加强销售业务的管理。在销售层面应加强市场调查，合理确定定价机制和信用方式，及时调整销售策略，完善客户服务制度，提升客户满意度和忠诚度，不断改进产品质量。在收款层面应该完善应收款项管理制度，严格考核，实行奖惩。加强对销售、发货、收款业务的会计系统控制，加强对应收款项坏账的管理，应收款项无法收回时应及时查明原因，明确责任。

8、X公司应完善自己的信息系统。应当重视信息系统的作用，加大投入力度，有序组织信息系统开发、运行与维护，优化管理流程，全面提升企业现代化管理水平。

四、结束语