石坝镇卫生院医院感染管理制度

石坝镇卫生院医院感染管理制度（精选12篇）

篇1：石坝镇卫生院医院感染管理制度

土门中心卫生院医院感染管理

自查自纠工作报告

尧都区卫生局医政科：

根据区卫生局2011年7月22日“关于加强医疗质量安全管理的会议精神”，结合《医院感染管理专项整治活动方案》的要求，我院站在提高医疗护理质量与医疗安全的高度，把医院感染管理工作列为医院总体管理的重要内容之一来抓，使医院感染管理工作与医院的快速业务发展相适应，整个医院感染管理工作初步进入了制度化，规范化管理。通过自查，总结起来主要做了以下几方面工作：

一、成立了院感工作领导小组，并安排了具体人员从事医院感染控制工作。

二、建立了规章制度，各项规章制度按规定上墙。

三、加强了医院感染控制知识的教育学习，制定了学习计划，全院在职医务人员、临时人员进行常规的医院感染预防与控制知识学习，将医院感染控制质量纳入个人年终考核。

四、手术室、妇产科人流室、产房、注射室由专人管理，定期更换消毒液，包括院内外和病房消毒等。

六、药品配制过程中严格无菌操作技术和规程，保障药品的安全使用。

我院因严格管理和操作，并严格按照规章制度要求进行医院感染的预防控制与管理，无医院感染不良事件的发生。回顾过去，我院的医院感染管理工作虽然取得了一定的成绩，但这必竟是过

去。我们应清醒地认识到我院感染管理工作存在的不足：

1、职工对医院感染的意识还需进一步加强；

2、医院感染的隐患在某些方面还相当严峻；

3、治疗室区域划分不清，个别物品摆放杂乱；

4、手术室管理还有待加强；

5、检验室废弃物的处理未严格按照感染性废弃物处理；

6、消毒供应室的基础设施有待改善。

就我们医院的实际情况看来，目前医院感染管理方面应着重抓好以下工作：

1、加强全体职工关于医院感染知识培训，强化责任意识；

2、规范医疗器械清洗和消毒管理；

3、进一步加强注射室、手术室、产房、人流室、病房、药房等重点科室的消毒管理；

4、加强医护人员的职业防护；

5、感染疾病科（包括发热、腹泻门诊）建设需进一步完善；

6、规范医疗废物的存放，毁型、焚烧等处理。

总的看来我院的医院感染管理工作，由于全院职工的共同努力，没有一例差错事故的发生，但是目前某些方面的感染隐患还很严峻，我们坚信，只要我们统一认识，各尽其责，相互配合，先易后难，分步实施，切实采取有效的预防与控制措施，一定能把医院感染管理工作抓紧抓好。

土门中心卫生院

2011-7-28

篇2：石坝镇卫生院医院感染管理制度

自查自纠工作总结

澜沧县卫生局：

为了适应综合发展需要，我院的医院感染管理工作，站在提高医疗护理质量的高度，把医院感染管理工作列为医院总体管理的重要内容之一来抓，使医院感染管理工作与医院的快速业务发展相适应，整个医院感染管理工作初步进入了制度化，规范化管理。通过自查，总结起来主要做了以下几方面工作：

一、成立了院感工作领导小组，并安排了具体人员从事医院感染控制工作。

二、建立了规章制度，各项规章制度按规定上墙。

三、加强了医院感染控制知识的教育学习，全院在职医务人员、新上岗人员进行常规的医院感染预防与控制知识学习，将医院感染控制质量纳入个人年终考核。

四、手术室、妇产科人流室、产房、注射室、疫苗接种室由专人管理，定期更换消毒液，和臭氧紫外线消毒。包括院内外和病房消毒等。

六、药品配制过程中严格无菌操作技术和规程，保障药品的安全使用。

我院因严格管理和操作，并严格按照规章制度要求进行医院感染的预防控制与管理，无医院感染不良事件的发生。回顾过去，我院的医院感染管理工作虽然取得了一定的成绩，但这必竟是过

去。我们应清醒地认识到我院感染管理工作存在的不足：

1、基础设施落后与业务发展不相适应。

2、职工对医院感染的意识还需进一步加强。

3、医院感染的隐患在某些方面还相当严峻。

4、治疗室区域划分不清，个别物品摆放杂乱。

5、手术室布局不太合理，管理还有待加强。

6、检验室废弃物的处理未严格按照感染性废弃物处理。

就我们医院的实际情况看来，目前医院感染管理方面应着重抓好以下工作：

1、加强全体职工关于医院感染知识培训，强化责任意识。

2、规范医疗器械清洗和消毒管理。

3、进一步加强注射室、手术室、产房、人流室、病房、药房等重点科室的消毒管理。

4、加强医护人员的职业防护。

5、感染疾病科（包括发热、腹泻门诊）建设需进一步完善。

6、规范医疗废物的存放，毁型、焚烧等处理。

总的看来我院的医院感染管理工作，由于全院职工的共同努力，没有一例差错事故的发生，但是目前某些方面的感染隐患还很严峻，我们坚信，只要我们统一认识，各尽其责，相互配合，先易后难，分步实施，切实采取有效的预防与控制措施，一定能把医院感染管理工作抓紧抓好。

篇3：石坝镇卫生院医院感染管理制度

1 对医院手卫生的基本了解

“手卫生”即“hand hygiene”是一个概括性的总称, 包括了医务人员洗手和卫生手以及外科手消毒三方面的内容。其中, “医务人员洗手”指的是医院的医务人员利用各种皂液和流动水进行洗手, 以清洗手部的各种污秽和一些致病菌的过程。而“卫生手消毒”是指医务人员用消毒剂对双手进行消毒, 以最大程度减少手部暂居菌。“外科手消毒”特指在开始各种外科手术之前, 医务人员要在皂液和流动水洗手的基础上, 再用具有持续抗菌效果的消毒剂清除手部各种细菌。

2 手卫生与医院感染之间的关系分析

医院受到自身特殊性质的影响, 存在大量的细菌和感染源。而医务人员在日常的各种诊断、治疗、护理工作中, 需要频繁的用到自己的双手。因此, 在医务人员的手上, 常常会带有大量的各种病原菌。例如, 护理人员在对住院患者进行常规晨间护理的时候, 便需要接触到患者的身体和床铺、衣物等, 但这些地方大多存在较多的病原菌等。于是, 护理人员的双手便会因为接触到这些地方而具有较高的手部带菌率。但护理人员往往需要服务于很多患者, 于是各种病原菌便极易通过护理人员的手造成交叉感染。另外, 医院的各种硬件设施等因为使用人数较多, 也带有较多的病原菌。例如诊疗室内的各种仪器和诊疗床等, 于是, 医护人员频繁接触这些物体, 便会造成手部较高的带菌率。所以说, 对医院而言, 手卫生和医院的各种感染之间存在较大的关系, 具有较强的相关性。

3 加强医院手卫生管理的对策分析

3.1 加强宣教和培训

首先, 医院要注意做好宣教工作。要在全体医护人员中间进行大力的宣传和教育, 将医院手卫生的重要性以及存在的问题等详细的告知大家, 不断提高大家对手卫生的认识水平。其次, 要加大培训力度。医院要定期组织全体医护人员参加培训, 学习医务人员手卫生相关规范的具体内容, 确保大家掌握必要的手卫生相关知识。并采取实践的方式, 确保大家可以很好的掌握正确的洗手技术。然后进行严格的考核, 督促大家手卫生综合水平的提高。

3.2 完善硬件设施

就目前的实际情况来看, 很多医院在手卫生相关硬件设施方面做的不够好, 实施陈旧, 卫生程度不高, 无法达到较好的清洁效果, 甚至还有可能会成为污染源。因此, 医院要注意加强对硬件设施的建设。首先要在各个病房和诊疗科室等处设置数量充足的、专门的洗手池。采用流动水和感应式开关等, 并在水池旁张贴关于正确洗手的说明。对于洗手用的肥皂, 要经常进行更换。医护人员用于消毒的各种手部产品, 要选择优质的、消毒效果较好的。

3.3 规定正确的时间

在日常工作中, 一些医护人员因为工作繁重等原因, 洗手的频率较低, 不利于保持手卫生。因此, 医院要注意规定正确的洗手时间, 要求医务人员在日常诊断、护理患者的前后, 严格洗手。在很多诊疗活动中, 医护人员还需要穿隔离衣, 佩戴手套等。因此, 还要规定医护人员在穿脱隔离衣以及摘手套的前后, 要严格洗手。尤其是在处理各种一次性污染物品以及各种污染物之后, 一定要进彻底的清晰, 防止出现交叉感染。

3.4 强检查与监督

医院要积极的制定出详细的医护人员手卫生规范, 并督促大家严格按照规范的内容进行操作[1,2]。并定期深入到病房和各个科室进行检查。例如, 要注意检查护理人员在为患者输液的前后是否严格按照规定洗手, 医师在例行查房的前后是否洗手等。另外, 医院还可以每月对各科室的检查结果进行汇总和评比, 评出手卫生情况最好的科室, 并予以适当的奖励。对于做到不够好的科室和人员, 也要坚强教育和敦促。

通过全文的分析我们不难发现, 在污染无处不在的医院中, 手卫生是一个极其重要的内容。只有做好手卫生, 才能有效的从根源上控制感染源, 最大程度减少各种感染情况的出现, 保证广大患者的健康。本文我们也按照实际情况, 提出了一些具体的加强医院手卫生管理的对策, 例如加强教育和培训, 以及改善硬件设施等。但是, 在实际应用过程中, 还需要广大医护人员积极的根据自身的工作特点和性质等进行完善和改进。

参考文献

[1]窦丰满, 张丽杰, 朱保平.成都市二级以上综合性医院医务人员手卫生执行情况及影响因素调查[J].中华流行病学杂志, 2011, 32 (11) :23-24.

篇4：乡镇卫生院医院感染管理调查分析

方 法

在區卫生局的统一领导下，抽调专业人员进行培训，按照《医院感染管理部分》评价标准项目及指标，实行现场查看，询问等方式，逐一进行对照考核。

结 果

医院感染知识培训：考核中发现，医务人员在医院感染知识方面，对新的法律、法规、规范、行业标准，技术指南等了解不够，知识老化陈旧，消毒，灭菌概念不清。医院感染管理人员多兼职，无医院感染管理小组，职责不明确，未结合医院实际建立医院感染管理制度和相关科室消毒隔离制度，有的制度未做到及时更新。

消毒药械和一次性医疗用品的管理：抽查临床科室的样品与器械科核对购入产品的相关证件及招标记录，发现大部分医院没能做到统一采购，有的证件不全。一次性使用医疗用品有过期现象。

治疗室、处置室、换药室的医院感染管理：清洁区与污染区分区不明确，物品摆放混乱，未做到无菌物品，一次性医疗用品，清洁用品分开存放。手卫生设施不到位，无流动水洗手设施，水龙头数量不够，无干手设施，无快速手消毒液；医务人员在职业防护中，无隔离衣，无护目镜，无冲眼设备；存放皮肤消毒液的容器没能做到每周灭菌2次，同时更换消毒剂；无菌敷料缸未注明开启时间，不能保证24小时内使用；注射时一人一针一管一带的执行率不到位；隔离技术操作不规范；地面的清洁未做到湿式清扫；空气消毒时，紫外线灯安装不规范，未做到及时清洁，辐射强度的测试未检测，照射时间记录不详实等。

医疗废物的管理：医疗废物能做到由市医疗废物处置中心统一回收处理，但因各个乡镇卫生院地域分布广，不能做到两天1次地回收。医院内医疗废物管理规章制度，工作流程，工作职责及发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案不健全；医疗废物分类不清；存放医疗废物的容器、包装袋不符合要求，大部分为民用筒和民用包装袋，无利器盒，医疗废暂物存处多为临时设置，医疗废物的警示标示不规范，转运登记及交接内容、项目记录不完整。

手术室产房等重点部门的管理：布局不合理，三区划分不明确，无隔离手术间和隔离产房；无菌物品管理不规范，物品摆放混乱，大部分医院将手术用品放置在手术间内；无统一管理的供应室，灭菌器械多为手术室人员兼管，灭菌器及操作流程不符合要求；有的灭菌物品用消毒薰箱进行灭菌，有的部分器械用消毒液浸泡等。

讨 论

医院感染的预防与控制，涉及诊疗过程中的每一个环节，从患者入院到患者出院这段时期内，医务人员的无菌操作、抗菌药物的合理应用、消毒与隔离、手卫生措施的落实、一次性使用无菌医疗用品的管理、医疗废物的管理、诊疗环境的洁净度、患者及进入医疗机构其他人员的管理等，任一环节发生漏洞，都有可能导致患者发生医院感染^[1]。乡镇卫生院属于一级医院，在医院感染管理方面存在溥弱环节，需引起卫生行政部门的高度重视。新医改方案中，国家致力于发展农村三级卫生体系，农村乡镇卫生院是最重要的一级，特别是新农合政策实施以来，一级医院的患者数及经济状况有所好转，但仍存在着人才的问题、贫困人口问题、经费投入不足等社会问题。表现在医院感染管理方面，最突出的是缺乏必要的基础设施，如清洗设备、消毒设备、监测设备、卫生冼手设备等；18个乡镇卫生院的床位20～50张，大部分是由护理人员兼管医院感染工作，由于人员紧缺，护理队伍不稳定，护理人员多流动，在医院感染学习方面没能做到及时系统的培训和学习，导致新知识、新技术、新理念等没能及时更新，同时医护人员对最基本的消毒隔离、无菌技术操作，该遵守的操作规程、常规等医院感染措施落实不到位。

医疗机构应当按照《消毒管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：①进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；②接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；③各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用^[2]。目前乡镇卫生院无上级行政部门统一验收的合格的消毒供应室，给医院感染管理工作带来了隐患。

因此，农村基层医院的医院感染控制工作主要是在于观念的转变，领导重视，组织保证，培训学习，基础设施投入，基本措施到位，基本流程规范，同时加强检查和督导，是加强医院感染预防和控制工作的关键。

参考文献

1 李六亿，刘玉树.医院感染管理学[M].北京：北京大学医学出版社，2010.

篇5：石坝镇卫生院医院感染管理制度

2010年即将过去，在院领导的正确领导和大力支持下，在院感委员会的指导下，全院医护人员积极参与医院感染监控工作，各临床科室医师对所有住院患者进行医院感染前瞻性调查，发现院内感染能及时、准确报告，同时院感科也加强院感病例上报管理，出现医院感染病例时，加强监测与控制，无院感流行事件发生。常规依托护理部进行消毒隔离质量督查、无菌技术督查并反馈，协同医务科、护理部，配合院领导做好医疗安全管理工作。每季度在院长的主持下召开一次院感委员会会议，发布一次院感简讯。院感管理在1至12月份进行了以下工作：

一、根据院感安全生产要求

细化院感质量管理措施

根据医院“安全生产”和“质量管理”的要求，完善了医院感染的质量控制与考评制度，细化了医院感染质量综合目标考核标准，根据综合目标进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，为保证院感安全，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是手术室、消毒供应室、口腔科、胃镜室、检验科等重点部门的医院感染管理工作；又制定了重点部位、重点环节的防治院内感染措施，院感科常规进行督查和指导，防止院感在院内暴发。

二、根据传染病的管理要求

加强传染病的院感防控

在手足口病、甲型H1N1流感流行期间，进一步加强预检分诊台、儿科门诊、内科门诊、发热门（急）诊等重点场所的管理，认真贯彻落

实手足口病、甲型H1N1流感医院感染控制要求，加大医院感染防控力度，规范工作程序，特别是对全院医务人员以及工勤人员，加强了手足口病、甲型H1N1流感等传染病的防治和自身防护知识的培训，严格落实了院感防控和个人防护措施，防止发生院内交叉感染，积极配合有关部门，共同做好疫情防控工作。

三、根据院感管理要求，做好病例回顾性调查

四、环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况 为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染。

五、加强对抗生素使用的管理

按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《安徽省实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法》等规定，为加强抗菌药物临床使用的管理，我院制定了抗菌药物临床应用分级、分线管理制度，各临床科室结合自身实际情况，制定具体落实措施。医院感染管理科积极参与临床合理使用抗菌药物的管理，制定了抗菌药物临床应用管理制度，加强抗菌药物应用的督查，并每月向全院通报结果。全院抗生素使用情况如下：全院1至9月份共出院2011例病例，使用抗生素者689例，二联及以上使用者247例，菌检者142例，抗生素使用率34.26%，二联及以上使用率35.85，菌检率20.61%。并每季度将细菌分离率与细菌耐药情况分析汇总公布，为临床医生合理使用抗生素提供可靠的帮助。

六、加强了医疗废物管理

院感科不断完善各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制，加强医疗废物管理并常规督察，发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。

七、院感培训及考核

进行9次医院感染知识培训，参加人员包括全院医务人员及工勤人员，共246人次。培训内容为：院感基础知识培训，手足口病消毒隔离知识培训，工勤人员的职业防护及消毒隔离知识培训，甲型H1N1流感的院感控制及消毒隔离知识培训，医务人员手卫生规范培训，新上岗的医护人员岗前培训等。对5位新上岗医护人员进行了培训考核，合格后上岗。

八、前瞻性调查及漏报率调查。

篇6：医院感染管理卫生监督意见书

2、建立健全医院感染管理制度和消毒隔离制度；

3、完善医院感染管理，制订计划和总结；

4、每年对本单位有关人员及新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染管理知识培训，并有记录；

5、对医疗废物废物管理人员、操作人员进行卫生知识、安全技能培训并有记录；

6、每年至少开展2次医院感染监测并有记录；

7、消毒器械、医疗卫生用品采购时要索证、验收、登记；

8、临床科室、治疗室等有关科室对使用后的一次性输注器具在第一操作环节进行毁型消毒；

9、医院有专职人员负责医疗废物管理工作；

10、医疗废物收集装置、运输工具、贮存地点及设施必须符合卫生要求，并有明显规范的医疗废物标识；

11、对医疗废物进行规范分类收集、运送、暂时贮存、处置；

篇7：石坝镇卫生院医院感染管理制度

检查时间：2012年11月26--30日

检查方法：依据卫医管发[2012]2号卫生部关于印发《二级综合医院评审标准（2012版）》的通知，和卫生部《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》，遵照XX卫办发[2012]XX号《XX省卫生厅办公室关于开展医院评审整改督导工作的通知》文件精神要求，结合本院医院感染管理实际水平和能力，对照“标准”评价要点，逐条逐项认真开展自查整改工作，综合判定“公共卫生与应急管理及医院感染管理与持续改进”执行情况。

检查人员：XXX XXX

检查内容：

一、承担政府指令性任务（“标准” 第一章 3节 1.2.3.4条 P3页）

★执行情况：

1、根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作，针对受援医院的需求，实施技术指导、人才培养及管理帮扶并取得成效，参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。

2、根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务。

有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作，指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作；对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施；对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处臵。有传染病预检、分诊制度，对传染病/疑似传染病患者有相对隔离的分诊点；有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施，为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务，按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。《门诊日志》、《出入院登记》、《传染病报告登 公共卫生与应急管理及医院感染管理与持续改进自查报告

记》、《医疗废物处臵记录》和《科室消毒隔离记录》信息真实、完整、规范，院感-防保科定期对传染病管理进行监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散现象。

3、开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动

医院定期或不定期针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动，并持续改进工作。接受各级行政部门指令/医院自发组织的社会公益活动，定期/不定期开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处均设有醒目统一的禁烟标志。

4、根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作，并保证信息真实、可靠、完整，未发生统计数据上报信息错误和瞒报数据现象。

★问题整改：

1、医院达到无烟医院标准有待加大管理力度。

2、为提高帮扶效果定期对受援情况进行实地检查总结有待加强。

二、应急管理（“标准” 第一章 4节 1.2.3.4.5条 P4页）

★执行情况：

1、遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担卫生行政部门指令性突发公共事件的医疗救援和防控工作。医院有完备的应急响应机制，有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及流程，有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料（医疗救援或突发公卫事件总结分析），对存在缺陷与问题有持续改进措施。

2、建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。

医院有应急工作领导小组和指挥系统，负责医院应急管理工作；有主管

职能部门负责日常应急管理；有应急队伍，职责明确并履职要求，有信息报告管理相关制度和后勤、医学装备保障系统，有应急演练（应急实践总结分析），效能评价，持续改进应急管理工作，确保应急行动的协调和高效。

3、医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

医院有应对各类突发事件的总体预案和部门预案，应对策略及在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序；医院定期或不定期开展应急管理再培训与教育，预案持续完善，确保各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。

4、开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

医院定期或不定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，相关人员掌握主要应急技能和防灾技能，有应对重大突发事件的院内、外联合应急演练，医院有停电事件的应急对策；确保手术室、产科、ICU 等主要场所应急用电（应急照明灯），主管职能部门有督导检查和持续改进资料。

5、合理进行应急物资和设备的储备。

有应急物资和设备的管理制度、审批程序，有必备物资储备目录，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材及防护用品，现库存的储备物资与目录相符。

★问题整改：

1、建议《医院应急预案手册》编制成小册子，人手一册，方便职工随时查阅和获取相关知识，提高应急预案与流程的员工知晓率。

2、定期或不定期开展灾害易损性分析，建立健全与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的书面协议。

3、各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练有待加强。

4、完善应急物资和设备的定期维护，确保效期的自查记录。

三、感染性疾病管理与持续改进（“标准” 第四章 9节 1.2.3.4.5条 P14页）

★执行情况：

1、执行《传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施，预防和控制传染病的传播和医源性感染。

有健全的传染病防治和医院感染管理组织及传染病防治和医院感染管理职能部门与感染性疾病科（结核病治疗门诊），有感染管理相关制度、职责、措施、流程，承担本单位/责任区内的传染病防控和医院感染管理工作，有职能部门协调机制、流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。

2、感染性疾病科或传染病分诊点设臵符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。

有感染性疾病科（结核病治疗门诊），其建筑相对独立、设备和设施，人员符合有关规定；有完善的感染性疾病科各项规章制度、职责、措施、流程，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组；协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施；参与区域突发性公共卫生事件的救援，协助指导各类感染性疾病的救治。

3、根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

医院为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施；配臵完整、充足，便于医务人员获取和使用；有职业暴露的应急预案、措施及处臵流程，按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物，有职能部门定期对落实情况监督检查，持续改进。

4、开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程；按照国家相关规定，实行传染病网络直报，有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度、培训，传染病报告责任落实到每一位医务人员；职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时督导整改。

5、定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。

有全员传染病防治知识和技能培训的计划，内容包括：传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范；传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防；传染病的处臵规范与处臵流程及职业暴露的预防和处理等，采用多种形式向公众开展常见传染病预防知识的教育和咨询。

★问题整改：

1、建议根据传染病疫情，适时开展传染病处臵演练，根据演练总结改进传染病管理，提高应急处臵能力。

2、感染性疾病科门诊设臵（独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间、处臵室和抢救室、人员配臵、梯队结构合理等），有待持续改进。

四、医院感染管理与持续改进（“标准” 第四章 19节 1.2.3.4.5.6.7.8条 P19页）

★执行情况：

1、医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章。医院施行医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床医院感染管理小组三级网络管理；职责细化，分工合作，有制度、措施、流程。有院感管理组织、院感管理部门、院感管理专职人员，科室有兼职的感控人员，负责医院感染管理工作；有相应的规章制度与职责；定期或不定期召开院感委工作会议，职能部门有计划和相关措施对科室医院感染管理工作进行指导，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中，保障医院感染管理工作落实。有院科两级院感管理的监督检查、分析，问题反馈及持续改进措施，无重大院内感染暴发责任事件。

2、开展医院感染防控知识培训与教育。

有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划，有针对不同人员的培训内容及培训考试、考核管理，对培训效果进行追踪和成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求，相关资料完整备查。

3、按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危因素，采

用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

有院感监测计划，开展目标性监测、全院综合性监测、现患率调查，方法规范，有医院感染暴发的报告和处臵预案控制和对手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流等主要部位感染的具体预防控制措施。科室能按《医院感染管理工作手册》要求进行院感监测项目，有重点环节、重点人群及高危险因素的监测及记录，职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改和成效追踪。

4、执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。

手卫生设施符合《医务人员手卫生规范》要求。定期或不定期开展手卫生知识与技能的培训，有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查及整改措施。

5、贯彻执行《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》，有多重耐药菌医院感染控制管理的规范与程序，实施肩监管与改进活动。有对多重耐药菌控制措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等；有临床科室、微生物实验室、医院感染管理部门等多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，根据病原学送检及细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物合理使用。

6、应用感染信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。

有抗菌药物合理使用管理组织和制度及具体措施,有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警、有干预措施，有围术期抗菌药物的预防性使用规定；开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录，有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、有信息化管理措施，有细菌耐药监测及预警机制，对科室存在问题与缺陷进行督导持续改进。

7、消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求，隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求，医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。

有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度，医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，灭菌合格率100%（有效果监测资料备

查）；所有医务人员防护用品符合国家规定（证件齐全）；有医务人员相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有记录，有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如产房、手术室、消毒供应中心等）落实措施，有多部门与科室协作管理机制，职能部门对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改进措施；

8、医院感染管理组织对医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势进行监测；根据医院感染风险、医院感染率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与同级医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录。医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有记录。医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据。按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息，有促进医院感染感染管理水平提高的具体措施，2012年10月启用篮蜻蜓医院感染管理系统，便于相关信息快捷获得。

★问题整改：

1、医院手术室、妇产科、感染性疾病科、新生儿病房的整体布局和人流通道与物流通道不符合院感管理要求，有待搬新院时改进。

2、手卫生依从性及医院感染暴发处臵演练有待加强。

3、微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告有待规范。住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合率有待提高。

4、围术期抗菌药物的预防性使用（品种选择、用药时机、术后停药时间等）相关手术人员的知晓率和执行率有待加强，抗菌药物合理使用追踪与成效评价有待持续改进。

篇8：石坝镇卫生院医院感染管理制度

关键词：社区卫生服务中心,医院感染管理,问题,对策

医院感染不仅是一个医学问题,而且已经成为一个突出的公共卫生问题,因此,医院感染预防和控制工作越来越受到重视[1]。通过调查发现,社区卫生服务中心在医院感染管理方面还存在许多薄弱环节,需要从各个环节入手,针对医院感染管理存在的问题,制定相关措施,以杜绝医院感染的发生。

1 存在的问题

通过对6家社区卫生服务中心(包括24个卫生站)的调查,发现医院感染管理方面主要存在以下6个方面问题,见表1。

1.1 思想上不重视

领导只重视医疗,而对医院感染管理工作重要性认识不足,特别是对下面服务站点的医院感染管理不重视。多数社区卫生服务中心的医院感染科科长都是兼职的,有的由医务科长或护理部主任兼任,没有配备医院感染专职人员来开展控制医院感染的工作,也没有将医院感染管理纳入到医疗质量管理中。大多数社区医院主治医师都不重视医院感染的病例报告,漏报率极高,没有开展医院感染发病率调查,从而影响医院感染的预防和控制;许多医院感染的制度流于形式,都是用来应付检查的,而没有真正按制度执行。

1.2 滥用抗生素

不需要用抗生素时使用抗生素,用单一抗生素可以控制的却使用联合抗生素。

1.3 医疗废物管理不规范

社区卫生服务中心的医疗废物管理较其下面的服务站点要规范一点。收集医疗废物的专用车每天会到社区卫生服务中心而不到各个服务站点收集,服务站点的医疗废物要先由1个后勤人员跟随本中心的车去站点取回到中心,再由医疗废物专用车在中心收集,服务站点的医疗废物在存储、收集、运输及处置过程中都存在管理不到位的现象。一部分医疗废物混在生活垃圾中,如患者将拔针按压的棉球丢在生活垃圾中,还有的人将家庭输液的皮条和针头扔在生活垃圾中,服务站点医疗废物的日产量较少,未做到日产日清,运输车辆未做到规范消毒和运送时走专用路线,容易造成疾病传播和环境污染。

1.4 消毒隔离不健全

供应室布局不合理,空间太小,三区划分不明确,不能将人流、物流分开,没做到每天消毒,敷料不能保证开启后使用24小时。没有高压水枪,存在器械清洗不到位现象,有的器械咬合处有锈迹。社区服务站点没有消毒设备,物品在中心消毒灭菌后未做到密闭转运,容易造成消毒灭菌后的物品被再污染。多数社区卫生服务中心由于检验科缺乏设备而无法进行生物监测,如高压蒸汽灭菌器和使用中的消毒剂均未进行生物监测;有的科室紫外线灯没有真正开启照射消毒,灯管也未做到每周用95%酒精擦拭清洁,灯管未做到及时检测功效,达不到有效效果;部分医务人员诊疗操作时不戴帽子和口罩,容易造成交叉感染。

1.5 洗手依从性差或不规范

一些医务人员在接触不同病人之间未洗手或未用快速手消毒剂擦手,或洗手不规范。医院环境内及各种物体表面存在大量微生物,医务人员的双手在操作中是医院感染的主要媒介[2]。少数科室的水龙头还是手动式的,为了节约成本仍用公用毛巾擦手。

1.6 职业暴露防护意识淡薄

一些医务人员没有充分认识到职业暴露的危害性,防护意识差,未将所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的物质。有的工作人员在接触病人的血液或体液时未采取戴手套等标准防护措施,由于工作忙或操作不慎造成针刺伤后处置不规范,有的医务人员针刺伤时只是自己用流水冲洗和简单消毒,由于工作忙或怕麻烦不填写医务人员职业暴露情况登记表,也没有留取被刺患者的血标本化验,造成无法追踪。据报道,针刺伤后感染的危险因素:乙肝病毒感染率为6%~30%,丙肝病毒感染率为1.8%,艾滋病毒感染率为0.3%。

2 对策

2.1 加强领导,健全制度

要求社区卫生服务中心领导每年要参加上级举办的医院感染管理培训,从根本上认识到医院感染管理的重要性。大于100张病床的医院要建立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门,并配备医院感染专职人员。社区卫生服务站应该设兼职管理人员,负责对本站点的消毒灭菌,医疗废物管理等院内感染的管理和监测工作。每年对所有医务人员包括实习生、工勤人员和新员工都要进行医院感染知识培训,医务人员应掌握与本职工作相关的医院感染预防和控制方面的知识,落实医院感染规章制度,工作规范和要求,工勤人员应掌握预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识,并在工作中正确运用。加强领导,健全制度,掌握医院感染相关知识和规章制度,并用之指导工作是控制医院感染的基础。

2.2 合理使用抗生素

组织医生学习《抗菌药物临床应用指导原则》,合理使用抗生素,严格控制预防性用抗生素,对无感染征象的疾病一般不用抗生素。来社区看病的很多是普通感冒,不需要用抗生素,应向患者解释滥用抗生素的危害以取得其理解。

2.3 规范医疗废物管理

组织医务人员包括工勤人员认真学习《医疗废物管理条例》,并要向社区居民宣传。在家庭病床开展诊疗活动时应该按要求处理医疗废物,做到日产日清并按规定线路运回,当日能将医疗废物带回的尽量按正规途径和方法带回处置,当日不能带回的医疗废物,应当要求病人或家属待诊疗结束后,将感染性和损失性医疗废物分别置于放有黄色感染性废物专用袋的硬质盛器内和硬质专用损失性废物盛器中,封口或加盖后,暂时存放在病人家中安全处,次日由医务人员按要求取回,不得交与病人或家属处置,运送医疗废物的车辆应按要求清洁和消毒。

2.4 严格执行消毒隔离制度

领导要重视,加大投入,供应室在布局、设备配置等方面要符合要求,物品在中心消毒后要用密闭的容器送到各个服务站点。敷料等物品开启24小时后要重新消毒,组织供应室护士和消毒工人学习《医院消毒技术规范》,专业人员要掌握各种消毒灭菌方法和技术。规范医院感染监测,无条件做监测的单位可将标本送到上级医院或疾控中心做监测。

2.5 提高洗手依从性,规范洗手

洗手是预防、控制院内感染最简单、最有效和最经济的措施,可有效去除大量暂存菌,切断传播途径,降低医院感染率[3]。取消手动式水龙头开关和固体肥皂,代之以非手触式水龙头和洗手液,将洗手六部法示意图贴在水池上方的墙上,便于医务人员对照洗手,使用擦拭纸或干手器替代公用毛巾,在检验科、治疗车、输液室和抽血处等重要部门配置快速手消毒剂,以便不方便洗手时用作手部消毒。

2.6 加强职业防护意识

强化标准预防理念,加强职业防护教育,提高医务人员防护意识,是减少职业暴露的重要措施,而一旦发生职业暴露,局部紧急处理,包括伤口旁轻轻挤压,用洗手液和大量流水冲洗,0.5%碘伏消毒伤口,然后填写“医疗锐器伤登记表”,报告有关部门,做好登记,定期监测和追踪。如遇到被乙肝病人或艾滋病病人用过的针头刺伤,除了上述处理方法外,还要立即注射免疫球蛋白,同时注射相应的疫苗,如乙肝疫苗等。同时还要在当时,3个月及6个月时抽血化验有没有相应的表面抗原。被艾滋病病人用过的针头刺伤后要紧急预防用药。

参考文献

[1]尹冬梅,薛梅彦,王娟,等.基层医院感染管理工作存在问题分析与改进探讨[J].临床合理用药杂志,2009,2(23):134.

[2]石火召,刘辉.加强医务人员手清洗消毒预防医院感染[J].中国误诊学杂志,2009,9(8):8.

篇9：医务人员手卫生管理与医院感染

【关键词】医院感染、手卫生、依从性、七步洗手法

【中图分类号】R722.12

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）09-0746-02

日趋严重的医院感染至今仍然是全球医疗卫生界关注的公共卫生问题，由于我国人口众多，医疗资源有限，在大型医疗机构，患者密集，医务人员在繁忙的工作中进行医疗活动，他们的手既要进行无菌操作技术，又要与患者和污染品直接或间接接触，往往忽视或者来不及手部卫生，以致细菌传播，污染情况严重，直接导致了医院感染。因此，医务人员的手是医院感染的重要传播媒介。中国疾病预防控制中心曾光专家指出：手部卫生关系到医患安全，提高医院医疗水平，保证医疗质量的大事。而洗手是一种最经济、简便易行的、基本的有效预防与控制医院感染病原体的重要手段。因此，必须强化手部卫生管理，强化手部清洁与消毒，以切断病原菌的传播途径。为探讨手部卫生管理的重要性和必要性，对某院医务人员手衛生的现状进行了调查和分析，现报告如下。

1 手部污染是医院感染传播的重要危险因素

1.1 医务人员的手是医院感染传播的重要途径 研究证实，病原菌从感染源排出后，需要经过连续的5步才能到新的宿主体内定植或感染，第1步病原菌生存于患者的皮肤或患者周围的环境中；第2步病原菌传播到医务人员的手部；第3步病原菌在医务人员的手上生存至少几分钟；第4步如果这双带菌手执行手卫生做得不够，进而又去进行其他的医疗活动；第5步病原菌就会从这双污染的医护人员的手传播到新接触的患者，就很有可能导致医院感染的发生，调查结果正是如此。

1.2 手部污染的原因调查

1.2.1 医疗操作 医护人员在诊疗、护理中极易造成手污染，医护人员与患者的接触，患者的排泄物、分泌物、血液、体液、伤口敷料等都可造成医务人员手的污染。

1.2.2 接触物品 在医院诊疗环境中易受病原菌污染的各种环境物品，这些物品医务人员手接触频率最高，往往是造成医源性传播的重要途径。洗手用具的污染也可导致医护人员手污染。

2 手卫生管理是切断医院感染重要对策

2.1 医院领导应重视感染管理工作 医院的各级领导均应接受医院感染管理学的教育，充分认识到医院感染管理是医疗安全的关键环节。建立健全医院感染管理体系，建立各项制度，协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

2.2 提高医务人员手卫生的理念 可反复多次培训，利用专题讲座、示范洗手方法、下发洗手示意图及手消毒技术资料，使医务人员充分认识到洗手的重要性，掌握洗手指征与方法，做到人人重视，并将七步洗手法图文粘贴于各洗手池旁，时刻提醒医务人员规范洗手。

2.3 更新洗手设施 医院领导应投资一定的资金，购置非触摸式水龙头[感应式或脚踏式]、烘手机、快速手消毒剂，或者用消毒卫生纸擦手。

2.4 坚持佩戴手套 医用手套可避免操作者的手被污染，降低了职业暴露的风险。

篇10：石坝镇卫生院医院感染管理制度

河南省卫生厅关于开展全省医院感染管理

专项检查的通知

各省辖市卫生局，省直各医疗机构：

为进一步贯彻落实卫生部“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的要求，加强医院感染管理及医院重点部门、重点科室和重点环节的管理，保证医疗质量和保障患者安全，督促各级卫生行政部门和各级各类医疗机构认真落实《医院感染管理办法》及有关医院感染管理的标准、规范等，掌握全省医院感染管理工作情况，了解各地在执行相关标准、规范过程中遇到的问题及建议，根据卫生部《关于开展医院感染管理专项检查的通知》（卫办医政函„2011‟871号）要求，决定在全省开展医院感染管理工作专项检查。现将有关事宜通知如下：

一、检查内容

根据国家有关法律、法规、标准、规范及《河南省2011年“医疗质量万里行”活动实施方案》（豫卫医„2011‟101号）要求，督导检查各级卫生行政部门和各级各类医疗机构加强和规范医院感染管理工作的情况。主要内容包括：

（一）各级卫生行政部门：切实履行监管职责，贯彻执行相关规章、标准和规范，对辖区内各级各类医疗机构医院感染管理工作提出要求，定期督导检查医院感染管理工作制度及措施落实情况，对存在主要问题提出整改意见，并监督整改措施落实，评估实施效果。

（二）各级各类医疗机构：

1、严格按照《医院感染管理办法》要求，建立完善医院感染管理组织体系，医院感染管理专职人员配备符合要求；明确医院感染管理及相关职能部门的工作职责，医院感染管理委员会定期召开会议，研讨解决本单位医院感染管理工作存在的主要问题。

2、依据国家有关法律、法规、标准、规范等，结合本医院实际，及时修订完善并落实医院感染管理的各项规章制度。

3、加强对手术部（室）、产房、重症医学科（ICU、CCU、NICU、PICU、RICU、EICU等）、急诊科、新生儿病房、口腔科、血液净化中心（室）、内镜室和消毒供应中心等医院感染管理重点部门（科室）的监管和指导。

3、规范开展呼吸机相关肺炎、中心静脉导管相关感染、导尿管相关尿路感染、外科手术部位感染及有创操作等医院感染目标监测，加强对医院感染防控重点环节的管理。

4、认真落实卫生部《医务人员手卫生规范》、《医院隔离技术规范》和《医院感染监测规范》等行业标准（2009年12月1日正式实施）；开展有效的多重耐药菌监测，预防和控制多重耐药菌医院感染。

5、认真落实国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等，规范医疗废物管理。

6、加强医务人员职业卫生安全防护，保障职业安全。

二、检查安排

（一）各级各类医疗机构要依据要求，对本单位医院感染管理各项工作进行自查自纠，针对存在问题及时进行整改，并于10月15日前将自查自纠结果上报省辖市卫生局。

（二）各省辖市卫生局对辖区内各级各类医疗机构进行督查并提出整改意见；对存在问题较突出的医疗机构，限期整改，并追溯其整改效果。并于10月22日前将督查结果上报至省卫生厅。

（三）省卫生厅将于10月23日组织专家对各省辖市卫生局及各级各类医疗机构医院感染管理工作质量及专项检查工作落实情况进行抽检，查找安全隐患和薄弱环节，提出改进措施；对存在问题较突出的医疗机构及卫生局进行通报批评，并向社会公示。

（四）卫生部拟于2011年11月组派专家组，对各地、各单位医院感染管理工作情况进行抽查。

三、有关要求

各级卫生行政部门要高度重视此次医院感染管理专项检查工作，切实加强领导，认真组织对辖区内医疗机构医院感染管理的专项检查工作，督促医院感染管理相关法律法规、规章、标准和规范的有效落实。检查工作要与开展“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动相结合，对检查中发现的问题应立即整改，对严重违反有关规定，造成医疗质量安全隐患的医疗机构法人代表、主管领导及相关科室负责人、医务人员依法进行严肃处理。

联 系 人：王秀萍

联系电话：0371—65897865 传 真：0371—65942309 E-mail:yzcwxp@163.com

附件:卫生部办公厅关于开展全省医院感染管理专项检查的

通知（卫办医政函［2011］871号）

二○一一年九月三十日

篇11：石坝镇卫生院医院感染管理制度

湖南省卫生厅关于印发《湖南省医院感染管理

专职人员管理办法（试行）》的通知

各市州卫生局，省部直各医疗机构：

为不断提高全省二级以上医疗机构医院感染管理专职人员的业务素质与管理能力，切实加强医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，我厅组织专家制定了《湖南省医院感染管理专职人员管理办法（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的问题请及时反馈至我厅医政处（联系电话：0731-84822200）。

二O一一年十二月七日

湖南省医院感染管理专职人员管理办法（试行）

第一章 总 则

第一条 为不断提高医院感染管理专职人员的业务素质及管理能力，切实加强医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，依据卫生部《医院感染管理办法》的有关规定，制定本办法。

第二条 医院感染管理专职人员（以下简称专职人员）是指医疗机构中专门从事医院感染相关监测、督查、指导、培训及管理的医务人员。

第三条 本办法适用于全省二级以上医疗机构（含二级，下同），二级以下医疗机构参照执行。

第四条 专职人员的考核管理作为重要指标纳入医院等级评审、等次复核与机构校验工作。

第二章 科室设置与人员配备

第五条 100张床位以上的医疗机构应当设置独立的医院感染管理部门，直属院长或业务副院长领导，不得隶属于医务管理、护理管理等职能部门。

第六条 每250张实际开放床位应配备专职人员1名。根据各

医院实际情况，专职人员由临床医学、护理、公共卫生、临床微生物学等不同专业人员组成。县级人民医院、省（市）级二级医院、三级医院（含三级综合医院、专科医院及民营医院）应至少配备1名专职医师。

第七条 专职人员应经临床科室轮转满2年，具备一定临床工作经验，熟悉医院临床工作程序。

第八条 医院感染管理部门负责人应当为专职人员。二级医院的医院感染管理科负责人至少具备中级以上（含中级）卫生专业技术职称，三级医院的医院感染管理科负责人至少具备副高以上（含副高）卫生专业技术职称。医院感染管理部门负责人应熟练掌握医院感染管理专业知识；从事医院感染管理专业不少于2年，并相对固定，连续任职不少于5年。

第三章 专职人员职责与管理

第九条 专职人员承担医院感染相关监测、督查、指导、培训及管理工作，主要职责包括：

（一）对医院感染管理相关法规、规范、标准、制度的落实情况进行检查和指导；

（二）根据卫生学要求，对医院的建筑设计、重点部门的分区布局、工作流程等工作提供指导；

（三）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；并向医院感染管理委员会或者

医疗机构负责人报告；

（四）对医疗机构新医疗技术的临床准入提出医院感染管理措施和流程；

（五）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；

（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；

（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；

（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训；

（九）参与抗菌药物临床应用的管理与技术指导；

（十）参与医院感染性疾病诊疗会诊和医院组织的全院性医疗质量检查工作；

（十一）对消毒器械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；

（十二）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；

（十三）完成医院感染管理委员会或院领导交办的其它工作。第十条 省医院感染管理质量控制中心建立全省医院感染管理办公网络平台，及时发布相关要求，并对全省专职人员实行动态考核管理。

第四章 专职人员培训与考核

第十一条 专职人员实行岗位培训制度，持证上岗，并定期完成相应的业务学习。

（一）专职人员上岗前或从事医院感染管理工作1年内，应参加岗位培训和考核，考核合格后取得岗位培训合格证书。

（二）二级以上医疗机构的医院感染管理部门负责人应每年参加省医院感染管理质量控制中心组织的培训和工作会议。

（三）二级以上医疗机构的专职人员每2年至少参加省级以上本专业学术交流会一次。

（四）从事医院感染管理4年以上的专职人员，应具有在上级医院进修3-6个月的经历。

第十二条 专职人员岗位培训，按照分级培训、谁组织谁发证的原则实施，并符合以下要求：

（一）二级以上医疗机构专职人员培训由省级卫生行政部门或其指定的机构组织实施；一级医疗机构专职人员培训由市级卫生行政部门或其指定的机构组织实施。省卫生厅指定省医院感染管理质量控制中心为二级以上医疗机构专职人员的岗位培训机构；

（二）培训内容应符合湖南省医院感染管理专职人员岗位培训大纲的要求；

（三）培训采取理论授课和课堂分组示范讨论或跟班实习的形式进行，培训时间不少于5天，其中课堂分组示范讨论或跟班实习1天；

（四）培训考核由授课教师结合授课内容命题，理论考核采取

闭卷考试的形式进行，由组织培训的部门负责监考、阅卷、将考试成绩存档备案、并对考核合格人员核发专职人员岗位培训合格证书；

（五）受省卫生厅委托，省医院感染管理质量控制中心适时对市州卫生行政部门组织的专职人员培训质量进行评估。

第五章 各相关部门职责

第十三条 省级卫生行政部门负责本办法的实施监督工作。第十四条 市州级卫生行政部门负责辖区内医疗机构专职人员的管理。

第十五条 省医院感染管理质量控制中心受省级卫生行政部门委托，负责制定全省专职人员培训大纲，并具体组织二级以上医疗机构医院感染管理专职人员的培训与考核。

第十六条 各市州卫生行政部门可委托市州医院感染管理质量控制中心承担本辖区内一级医疗机构医院感染管理专职人员培训与考核。

第十七条 医疗机构应重视医院感染管理专职人员管理，按照相关规定督促专职人员投入足够精力和时间从事医院感染管理工作、参加相关专业培训。

第六章 罚 则

第十八条 医疗机构违反本办法，有如下行为之一者，按照属

地管理、分级负责的原则，由卫生行政部门责令整改，逾期不改的，予以通报批评并纳入医疗机构分级管理评价：

（一）未按要求设置医院感染管理部门的；

（二）未按要求配备专职人员的；

（三）限制医院感染管理专职人员参加专业培训的。

第七章 附 则

第十九条 本办法由湖南省卫生厅负责解释。第二十条 本办法自2012年1月1日起施行。

抄送：卫生部医政司，省医院感染管理质量控制中心。

湖南省卫生厅办公室

2011年12月14日印发

篇12：卫生院关于医院暴发感染措施方案

一、发现与报告

1．医院对短时间内医院感染的骤增病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实为暴发。当出现医院感染暴发时，医院感染管理科应于24h内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。

2．确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》规定进行报告；接到甲类、乙类传染病中的炭疽和艾滋病的疫情报告后，应在6h内落实消毒措施，其他传染病按病种不同应在24～48h内落实消毒措施。

二、核实诊断

1．医院感染的诊断标准

(1)无明确潜伏期的感染，规定入院48h后发生的感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染。

(2)本次感染直接与上次住院有关。

(3)在原有感染基础上出现其他部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。

(4)新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

(5)由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核分枝杆菌的感染。

(6)医务人员在医院工作期间获得的感染。

2．不属于医院感染的情况

(1)皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。

(2)由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。

(3)新生儿经胎盘获得(出生后48h内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形虫病、水痘病毒等。

3．诊断依据根据临床症状、体征、实验室检查以及其他检查方法，包括X线、8超、内镜、CT及活体组织检查、病原学诊断，从而判断医院感染暴发的病因。

4．开展流行病学调查

(1)查找感染源：对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员陪护人员进行病原学检查。

(2)查找引起感染的因素：对感染患者及周围人群进行详细的流行病学调查。

(3)证实医院感染暴发：对感染病例进行确诊和统计分析，进一步证明是医院感染。

三、疫点处理

1．医院感染暴发疫点处理

(1)隔离感染者或保护易感染者：

当感染的病原体毒力大，传染性强时，应将患者进行隔离和治疗，避免病原体扩散，但大多数情况下医院感染病原体为条件致病菌，因此，保护易感人群非常重要。必要时还要暂停接收新患者。常见的隔离措施有：

①严格隔离主要用于防止高度传染性或毒力的病原体经由空气与接触等途径的传播。

②接触隔离主要用于防止具有高度传染性或在流行病学有重要意义的感染(或带菌)，但不需要严格隔离的。

③呼吸隔离用于防止那些飞沫传播(短距离传播)的感染性疾病的传播。

④抗酸菌隔离也称结核隔离或AFB隔离。

⑤肠道隔离用于防止粪一口途径传播的感染。’

⑥引流物一分泌物隔离用于直接接触或间接接触脓汁或感染部门引流物而传播的感染。

⑦血液一体液隔离用于防止直接接触或间接接触传染性血液或体液的传播。

(2)分级护理：

将护理感染患者的工作人员与护理非感染患者的工作人员分开。将感染患者和非感染患者分别安置，避免交叉感染。

(3)加强洗手和无菌操作技术：此项工作非常重要，应反复督促医务人员做到这一点。

(4)加强诊疗器械消毒灭菌：根据调查结果对存在的薄弱环节进行改进。

2．疫点的消毒处理

(1)消毒范围的确定：

应以病原体可能污染的范围为依据。消毒持续时间应以病原体监测结果为依据。消毒方法的选择应以消毒因子的性能、消毒对象、病原体种类为依据。尽量避免破坏消毒对象的使用价值和造成环境污染。

(2)疫点的消毒：

包括随时消毒和终末消毒。随时消毒指疫点内有传染源存在时随时进行的消毒，主要是消毒患者分泌物或排泄物、生活用具、双手、衣被、病房、生活污水以及做好患者陪伴和护理人员的卫生防护和消毒。终末消毒指医院感染患者隔离、出院、转院或死亡后，对病房和周围环境进行的消毒。操作如下：

①准备工作：消毒人员在疫点消毒前，首先检查所需消毒用具、消毒剂和防护用品，做好准备工作，禁止无关人员进入消毒区域内。

②个人防护：脱掉外衣，放在自己带来的布袋中，更换隔离服、胶鞋，戴上口罩、帽子和防护眼镜。

③消毒范围：仔细了解病员居住的病房、活动场所，用过的物品、吐泻物、污染物倾倒或存放地点，以及污水排放处，从而确定消毒范围。

或含l09／L有效氯的含氯消毒剂溶液进行消毒，作用时间为30～60min。

⑨餐(饮)具：首选l％碳钠溶液(碱水)煮沸消毒30min，或流通蒸气60min。也可用0．50A过氧乙酸溶液，或含有效氯5000ml／L次氯酸钠溶液浸泡30min。再用清水洗净。

⑩食物：瓜果、蔬菜类可用0．2％～0．5％过氧乙酸溶液浸泡lOmin。患者的剩饭菜不可再食用，煮沸30min，或用20％漂白粉乳剂，或用含l％有效氯的次氯酸钠溶液浸泡消毒2h后处理。也可焚烧处理。