(爱婴医院)制度（精选6篇）
篇1：(爱婴医院)制度
爱婴医院制度
一、爱婴医院管理制度
1、积极指导辖区医疗机构创建爱婴医院工作。
2、巩固院内爱婴医院取得的成果，热情接待县内、外医院参观学习，并作好介绍。
3、建立健全医院的巩固爱婴医院组织机构；指导、支持组织机构，定期组织活动，落实医院母乳喂养工作。
4、在爱婴医院领导小组的指导下，拟定出医院巩固爱婴医院的具体措施和书面的母乳喂养规定，下发到全院职工。
5、每年对医院职工进行母乳喂养的知识和技能培训、考核，对新上岗的医务人员必须经过知识和技能的培训、实习、考核合格后方能上岗。
6、医院各科室通过各种渠道和方式把有关母乳喂养的好处及喂哺方法告诉给所有的孕产妇及她们的家属。
7、严格执行WHO对爱婴医院的要求，实行24小时母婴同室，鼓励按需哺乳，帮助母亲进行早吸吮和皮肤接触。
8、严格执行《国际母乳代用品销售守则》，向病人宣传不用奶粉、奶瓶和橡胶奶头，不给新生儿吃除母乳外的任何食物和饮料，除非有医学指征。
9、医院不张贴、不宣传代乳品的广告，不销售任何代乳品，拒绝奶粉商的馈赠。
10、树立母婴安全意识，加强产科质量管理，做好产前筛查和孕产妇管理。对孕产妇进行健康宣教、心理咨询和产后健康教育、新生儿护理知识等宣教，提高医务人员的医疗水平和业务素质，保证母婴安全。
11、进行产后访视，鼓励母亲坚持4-6个月纯母乳喂养。
二、爱婴医院工作人员岗前培训制度
开展保护、促进和支持母乳喂养工作，积极创建爱婴医院，是我们产科、儿科工作者义不容辞的责任，凡在医院工作的医务人员均已接受了18学时的母乳知识培训及实习，对于新分配来院工作的医护人员，要求在半年内必须接受培训，产科、儿科工作的医务人员须临床见习3小时。培训合格者，方可上岗。
1、培训时间：
对新来科室的同志集中用3天的时间学习，每下午6学时，共计18小时。
2、培训教材：
以《母乳喂养教材》为主，同时将新的知识进行讲解、贯彻、熟记。如：母乳喂养的好处、皮肤接触、早吸吮、母婴同室等产科病房管理制度。《母乳喂养成功的十点措施》和《国际母乳代用品销售守则》。母亲和婴儿同时回病房，剖宫产妇应答后再接触，新的含接姿势、托奶姿势、挤奶要求、手法。
3、考试：培训期间必须进行3次考试，培训前考、培训中考、培训后考，要求对有关知识，熟记并能对孕产妇进行正确指导。熟背三十条。
三、爱婴医院巩固措施
为了提高母乳喂养率，巩固爱婴医院，提高我院医护人员的母乳喂养知识与技能，使我院的母乳喂养工作既深入又扎实，适应爱婴院规范化要求，须做到以下措施：
1、在职的已经过18学时母乳喂养知识培训合格的医务人员每年进行母乳喂养知识复训，复训时间为3学时，对产、儿科医护人员重点加强母乳喂养技能的训练，提高医护人员的临床指导能力。
2、母乳喂养技术指导小组将随时下病房抽查，并定期开展活动，考核和询问产妇喂哺技能和母乳喂养知识的掌握。
3、门诊对7个月以上的孕妇须加强母乳喂养知识宣教工作，将母乳喂养的好处、重要性及母乳喂养管理内容认真向孕妇宣传和讲解，使每一个孕妇树立母乳喂养成功的信心，宣传率达100%。
4、孕妇学校利用电视录像和模具形象直观的向孕妇宣传母乳喂养知识和技能，要求讲课内容通俗易懂，具有知识性和科学性。
5、对新上岗和新分配来我员工作人员，由母乳喂养技术指导小组人员在上岗前进行母乳喂养知识与技能的培训，时间为18学时（含病房实习3学时），培训合格后方能上岗。
6、利用健康宣传栏、街头咨询、电视、电台及散发母乳喂养宣传资料，向全县人民宣传母乳喂养知识，以提高全民的健康意识，使母乳喂养工作即深入又扎实，提高母乳喂养率。
四、世界母乳喂养周宣传制度
1、每年的8月1日至7日是“世界母乳喂养周”，医院要组织人员进行宣传。
2、宣传内容：
（1）坚持给婴儿纯母乳喂养4-6个月。（2）妈妈的奶奶，妈妈的爱（3）母乳喂养好处
（4）母乳是婴儿的最佳食品和饮料，吃母乳是婴儿的第一权利
（5）母乳喂养对家庭来说是最为经济、方便、同时也省时、省力的喂养方式。（6）出生后4-5个月以内的婴儿只需要进行母乳喂养，既富有营养，又安全方便。（7）全社会都要保护、促进和支持母乳喂养。
五、母乳喂养考核制度
1、产科门诊须对28周以上的孕妇进行母乳喂养宣教，指导内容为母乳喂养的好处，纯母乳喂养的好处及重要性，及母乳喂养管理内容。
2、产科门诊对已宣教的孕妇进行造册登记，并介绍到孕妇学校听课，宣教面须90%。
3、产科病房对分娩前、后的孕妇须常规进行母乳喂养指导，产后30分钟内进行早吸吮30分钟。
4、产妇产后早吸吮30分钟，必须将时间清楚的告诉产妇及家属，并将早吸吮起止时间详细记录。
5、对医护人员未按时对产妇在产后6小时内进行母乳喂养指导或指导不认真，产妇完全不能掌握喂哺技巧，挤奶手法等按相关制度严肃处理。
6、母乳喂养领导小组将随时下病房抽查，重点询问，观察产妇喂哺姿势、挤奶手法、母乳喂养知识等。
7、孕妇学校须按时开课，要求孕妇学校工作人员须热情接待，讲课通俗易懂，具有知识性和科学性，并及时开放录象，否则按相关制度处理。
六、母婴同室管理制度
1、医务人员必须接受母乳喂养知识的培训，考试合格后方能上岗，并做到热情服务，工作细心、耐心。
2、入院后积极向孕妇及家属宣传母乳喂养知识，帮助母亲树立产后喂养的信心。
3、母婴同室实行整体护理，经常巡视病房，了解母乳喂养中母亲和婴儿的情况，准确及时的填写各项有关母乳喂养的医学文件。
4、实行24h母婴同室，洗澡、医疗操作时，母婴分开不能超过lh（除非有医学指征）。
5、指导产妇半小时内开奶、按需哺乳，纠正为正确的喂奶体位及含接姿势。
6、进入母婴同室的新生儿均实行母乳喂养，禁止喂除母乳的任何食品和饮料，除非有医学指征。
7、禁止用奶瓶及橡皮奶头，吸吮有困难或母婴分离的新生儿，应用小杯、汤匙、或滴管喂母乳。
8、鼓励按需喂哺，不限制喂奶次数或时间。
9、作好配方奶的管理，并严格掌握指征，按医嘱执行，确保安全。
10、出院后继续提供帮助与支持，母亲可随时电话咨询，并告知支持组织，以保证4-6月的纯母乳喂养。
七、产科门诊母乳喂养工作制度
1、把母乳喂养的好处和方法告诉接受产科检查的28周以上的孕妇，并发放宣传资料。
2、产前检查时，常规检查孕妇乳房，对筛查出的平坦、凹陷乳头及时进行纠正指导。
3、加强早、中、晚孕期健康教育工作，指导孕妇做好乳房护理。
4、作好孕期营养指导、促进胎儿发育，为分娩和哺乳作好准备。
5、宣传动员≥28周孕妇参加孕妇学校，进行系统的母乳喂养知识和技巧的培训。做好预约登记和转科工作。
6、做好母乳喂养有关资料的登记、统计上报工作。
八、孕妇学校母乳喂养宣教制度
1、以本院《母乳喂养工作人员守则》为准则，认真做好宣教工作。
2、热情接待来孕妇学校听课的学员，耐心解答他们提出的问题，发放母乳喂养宣传资料。
3、定期由孕妇学校老师讲授孕期保健知识，并让学员看孕期保健电视录像片。
4、孕妇学校老师对学员进行系统的母乳喂养知识技巧的培训。培训方法：口头讲授和看录像片。培训主要内容：母乳喂养的好处，正确的喂哺和含接姿势、乳房按摩和挤奶手法，孕期乳房保健工作，4-6个月纯母乳喂养的重要性、按需哺乳及母婴同室的重要性，怎样保证乳汁分泌充足。
5、对所有参加学习的孕妇进行母乳喂养知识的评估。
6、组织孕妇及家属到产科病房参观学习，熟悉我院的环境。
7、保持孕妇学校、宣教室的环境卫生、清洁、整齐。
九、早吸吮、早开奶管理制度
1、产房工作人员应严格按早吸吮指征，在新生儿出生断脐拭净血迹羊水后30分钟内，进行早开奶和母亲皮肤接触30分钟。
2、新生儿吸吮前，用温开水清洗母亲双侧乳头。
3、新生儿在进行早吸吮时，医护人员必须对新生儿进行保暖，以防止新生儿受凉。
4、母婴在进行早开奶、皮肤接触时，医护人员要严格观察新生儿面部皮肤颜色、呼吸等情况，发现异常，立即停止早吸吮，并及时处理。
5、在母婴早吸吮结束后，医护人员应将早吸吮持续时间清楚的告知产妇和其家属，并如实记录在新生儿护理记录单上。
6、剖宫产术后的母亲在婴儿出生后即予母亲进行目光交流和面部皮肤接触。回病房有应答反应后按早吸吮指征，行母婴皮肤接触和早开奶，并进行母乳喂养知识与技能的指导。
7、转入母婴同室时与责任护士做好交接。
十、产科、儿科母乳喂养管理制度
1、产、儿科病室必须保持整洁、卫生、安静。室内须有保护、促进、支持母乳喂养宣传画和气氛。
2、儿科医生定时或不定时的到产房、病房对新生儿进行体格检查，协助开展早吸吮和母乳喂养指导。
3、保证按需哺乳及24小时母婴同室，废除“三奶”，严禁给刚出生的婴儿吸橡皮奶头或用橡皮奶头作安慰物。
4、产、儿科医务人员须熟练掌握母乳喂养知识和技能，对产后6小时的产妇进行母乳喂养指导。
5、产、儿科医务人员是母乳喂养咨询的主要责任人，必须熟练掌握母婴特殊情况下的母乳喂养指导。
6、产、儿科医务人员每年必须参加医院举办的母乳喂养复训和母乳喂养知识与技能的考试考核。
十一、母婴同室消毒隔离制度
1、工作人员感冒时接触母婴带口罩，患传染病者及时调整离。
2、护理婴儿前洗手，预防交叉感染。
3、病区每日扫地二次，并应开窗通风，空气喷雾消毒每日两次。每日小清洁、每周小扫除、每月大扫除。
4、床头柜每日用含氯制剂1：1000的浓度擦洗。
5、病区盥洗室，厕所扫帚分别固定专用。
6、如发现婴儿产妇有传染病症象时，及时隔离治疗或院外会诊转传染科治疗，并及时填报疫情卡片。
7、浴婴室应每日用三氧机消毒一次，并作好监测登记。婴儿毛巾病区单独处理，煮沸消毒后使用。
8、其它按医院隔离消毒制度执行。
十二、母婴同室探视陪伴管理制度
1、探视者应听从护理人员指导尽量少接触新生儿。
2、家属不得擅自穿脱婴儿衣服，不得给婴儿吃任何食物和饮料，不得将奶瓶、橡皮乳头、代乳品带入病区。
3、家属应积极支持母乳喂养工作，遵守病区和医院各项制度。
4、不在病区吸烟，大声谈笑，不接触其他新生儿。
5、探视期间，如遇诊疗护理，应主动回避，待诊疗护理结束方可入室。
6、探视陪伴家属不得坐躺在产妇床上。
十三、新生儿配方奶室管理制度
1、提供质量安全的配方奶。
2、做好配方奶粉的管理，放置于阴凉干燥地方密闭保存，专室、专柜存放，保证有效期内使用，放奶室专人管理。每日用500mg/ml含氯制剂拖地、擦洗，用三氧机消毒一次，每周大清洁一次，防止奶粉的污染。
3、严格掌握新生儿添加配方奶的指征，遵守医嘱执行。
4、根据新生儿需要量，使用无菌注射器及胶线，遵守无菌原则，按配方奶使用说明现配现用，避免浪费，保证不被污染。
5、奶室内不得放置其任何物品。
十四、母乳喂养随访制度
1、我院分娩的产妇和婴儿，在出院的7天内由乡镇妇幼保健人员进行家庭访视，第14天左右进行第二次家庭访视。异常情况应增加访视次数或及时转上级医院诊治。
2、了解产妇恢复情况，进行产褥保健指导及哺乳期产妇营养指导以保证喂养。
3、了解婴儿母乳喂养情况，观察产妇喂哺姿势、挤奶手法是否正确，给予现场指导，让产妇树立纯母乳喂养4-6个月的信心，让产妇熟练掌握正确的母乳喂养技巧。
4、测量婴儿体重，了解婴儿体重情况，评估乳母乳汁是否充足，对不足者应分析原因，针对存在问题及时调整喂养方法、指导新生儿护理以预防感染。
5、动员产妇分娩42天后到医院进行产后健康检查，婴儿出生后30天到儿保科体检。
6、认真填写产后访视记录。
篇2：(爱婴医院)制度
医疗管理制度
一、医疗质量管理制度
（一）医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。
（二）医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
1.医院设臵的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。
2.院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。
3.医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。
4.临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。
5.各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。
（三）院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗 工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
1.医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。
2.质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
（四）健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：
1.核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。
2.对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理
（五）加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（六）质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。
（七）建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。
（八）加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。
（九）逐步建立不以处罚为目标的，针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。
（十）建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。
二、医疗事故预防及管理工作制度
（一）医疗事故预防措施
1.各级医护人员要加强医德修养和责任感，热爱本职工作，改善服务态度，不断提高业务技术水平。严格遵守各项规章制度，严格执行各种操作规程，特别是查对制度。
2.临床科室必须加强对危、重、急、难、高龄、术后医疗的管理，认真查房，及时处理医嘱。对于手术病人应术前讨论，执行重大手术审批制度。
3.门诊和急诊工作坚持首诊负责制。首诊科室必须严格遵循临床病员处理规定，妥善处理危重、急诊、复合伤及疑难病员，不允许科室之间相互推诿。若因此造成后果必将严肃查处。
4.积极提倡和组织医护人员学习业务知识，练好基本功；遇危急 病人不致于手忙脚乱；加强急救药品管理，抢救药品应放在固定位臵，便于应用。
5.医技科室必须树立为病人服务的思想，尤其是危急病人的检查，应快、准，为临床提供优质服务，赢得抢救时间。切勿麻痹大意，造成导向错误。
6.各行政职能科室、后勤部门要做好为第一线服务工作。护理部要负责做好各项医疗抢救任务的调度和协调工作。遇有矛盾，分管院长要及时解决，各部门立即执行。
（二）医疗事故管理制度
1.科室发生医疗事故以后，应立即报告院长，由院长立即上报上级主管部门领导，并会同护理部、科主任马上查清经过、保存有关的物证、病案。未经批准，不得接受任何人“采访”或借阅病历，更不允许复印。
2.发生医疗事故的当事人应将事故发生的经过如实书面报告。若患者已死亡，科室及时组织讨论。讨论结果及其它情况书面报告院长和相关主管部门领导。组织人员对医患双方反映的问题作全面的调查分析，书面材料及时上报医院和相关主管部门领导。未有结论前，院内任何职工必须遵守医疗保护性制度，不得散布任何信息，否则，造成不良后果，将严肃追究责任。
3.根据调查结果由医院决定是否请院外专家和上级医疗部门鉴定。
4.根据实际情况和鉴定结果由医院确定对科室、当事人的处理 或处罚。
三、首诊负责制度
（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。
（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。四、三级医师查房制度
（一）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副 主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
（二）主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周至少2次；主治医师查房每日至少1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。
（三）病危、病重患者入院当日必须有上级医师（主治医师或副主任以上医师）查房记录。节假日及双休日可由值班主治医师代查房。
（四）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
（六）查房内容：
1．住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
2．主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入 院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。
3．主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。
五、疑难病例讨论制度
（一）、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
（二）会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
（四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
六、会诊制度
（一）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
（二）急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。
（三）科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。
（四）科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。
（五）全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政（务）科同意或由医政（务）科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政（务）科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医政（务）科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政（务）科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。
医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医政（务）科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。
（六）院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。
七、危重患者抢救制度
（一）制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。
（二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。
（三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。
（四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中 要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
八、手术分级管理制度
（一）手术分类
根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：
1．一类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。
2．二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；
3．三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；
4．四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。
（二）手术医师分级
所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。
1．住院医师
2．主治医师
3．副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。
4．主任医师
（三）各级医师手术范围
1.低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。2.高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。3.低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。4.高年资主治医师：可主持三级手术。5.低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。6.高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。7.主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。8.对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。
（四）手术审批权限
1.正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。
2.特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总 值班汇报，不得延误抢救时机。
（1）手术可能导致毁容或致残的；
（2）同一患者因并发症需再次手术的；
（3）高风险手术；
（4）本单位新开展的手术；
（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；
（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；
（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。
九、术前讨论制度
（一）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。
（二）术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。
（三）讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。
（四）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术 前准备。
十、死亡病例讨论制度
1.凡住院死亡病例，必须在死亡后1周内进行讨论；特殊病例应及时组织讨论。
2.讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，医、护及有关人员参加（主管医师、上级医师必须参加），如遇疑难问题，可请医务科派人参加。
3.主要讨论内容：
（1）诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；（2）检查及治疗是否及时和适当；（3）死亡原因或性质；
（4）从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题；（5）总结意见。
4.主管医师做好讨论记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
十一、查对制度
（一）临床科室
（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆好药后查；服药、注射、处臵前查；服药、注射、处臵后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。
（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
（5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。
（二）手术室病人查对制度
（1）接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志、术前用药等情况。
（2）手术人员手术前再次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。
（3）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。
（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。
（三）药房查对制度
（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。
（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。（3）发药时，实行“四查一交代”：①查对药名、规格、剂量、含量用法与处方内容是否相符；②查对标签（药袋）与处方内容是否相符；③查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；④查对姓名、年龄；⑤交代用法及注意事项。
（四）输血科查对制度
（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。
（五）检验科查对制度
（1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。
（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、标本数量和质量。
（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。（4）检验后，复核结果。（5）发报告，查对科别、病房。
（六）放射（CT）科查对制度（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
（3）发报告时，查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。
（七）针灸科及理疗科查对制度
（1）各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。
（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，检查体表体内有金属异物。
（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
（八）供应室查对制度
（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。
（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
（九）特检科室（心电图、脑电图、超声波）查对制度（1）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。
（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作查对制度。
十二、医生交接班制度
一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得执业医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。
二、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。
三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。
四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政（务）科。五、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值 班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。
六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。
七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。
十三、新技术准入制度
一、新医疗技术分为以下三类：
1.探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。
2.限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。
3.一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。
二、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。审核准入部门：根据相关法律法规规定，对医院的医疗技术实行三类管理，二类新技术、三类新技术（具体目录附后）必须按照相关规定经过卫生部或卫生厅规定的有关部门审核准入，一类新技术由医院医务处组织审核准入。
三、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅 并签字同意后报医政（务）科。
四、医政（务）科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。
五、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。
六、新业务、新技术实施过程中由医政（务）科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。
七、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政（务）科提交总结报告，医政（务）科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。
八、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。
十四、手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
五、实施手术安全核查的内容及流程。
（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术 室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行 下一步操作，不得提前填写表格。
七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱 并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
十五、临床用血审核制度
一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。
二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。
三、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保血液贮存、配血和其他科学、合理用血措施的执行。
四、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前由医护人员送交检验科备血。
五、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或分管院长同意备案并记入 病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，第一时间内报医务科审批，同时报总值班，必须由当班医生及医务科或总值班签名，医务科及总值班备案。
六、根据病情需要，同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升时要履行审批手续，经治医师必须填写《大量用血审批表》，由科主任审核签字，医务科审批，检验科应及时联系备血，《大量用血审批表》必须由检验科保存备案。
七、配血合格后，由医护人员到检验科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。
八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。血液发出后不准退回。
九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：
1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；
2、核对受血者及供血者A B O血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测A B O血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；
3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；
4、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血液游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；
5、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；
6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；
7、必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量；
十、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务科备案。
十一、凡血袋有下列情形之一者，一律不得发出：
1、标签破损、漏血；
2、血袋有破损、漏血；
3、血液中有明显凝块；
4、血浆呈乳糜状或暗灰色；
5、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；
6、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；
7、红细胞层呈紫红色；
8、过期或其他须查证的情况。
十六、患者知情同意告知制度
一、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。
二、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。
三、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。
四、告知内容由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，并履行签字同意手续。
五、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务部，院总值班批准。
六、临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。特殊检查、特殊治疗指具有一定创伤和风险的检查、治疗，如各种内镜检查、各种造影检查、各种穿刺(胸穿、腰穿、骨穿、肾脏穿刺、甲状腺穿刺、深静脉穿刺、淋巴结穿刺、上颌窦穿刺等等)、有创性的治疗、淋巴结活检、治疗方案的更改、椎间盘吸切、各种封闭、关节腔内注射、切开引流、静脉切开等。
七、如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。
八、如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。
九、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。
十、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。
十一、施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门 的规定执行。
十二、死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。
十七、医患沟通制度
一、医患沟通的内容
1.医疗、护理、急救、门诊、后勤等各个部门在医患沟通过程中，医护人员主要应向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，病情的转归及其预后，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防范措施，医药费用清单等内容。并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的问题。
2.“医患沟通”的三个层面
（1）是普通疾病患者，由主管医生在床旁查房时就将病情、预后、治疗方案、详细地与患者或家属进行沟通。
（2）是疑难、危重病人，由病人的主管医生、主治医师（包括科主任）和责任护士（包括护士长）直接与患者和家属进行正式沟通。
（3）是带有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，集中进行沟通。
二、医患沟通的主要形式和要求
1.床旁首次沟通：一般疾病，要求主管医师查房结束时，及时 将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者进行沟通交流；护士在病人入院12小时内要介绍医院及科室概况、住院须知，并安慰病人卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。
2.住院期间沟通：在病人住院期间，要求：主管医生和分管护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。
3.集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、主管医师、护士等一起召集病区病人及家属，集中进行该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等进行沟通，回答病人及家属的提问。至少每月一次，并记录在工休座谈记录本上。
4.出院防视沟通：对已出院的病人，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并作好记录在出院访视记录中。
三、医患沟通的技巧与方法
1.基本要求 尊重、诚信、同情、耐心
（1）一个技巧 倾听——请多听病人或家属说几句，介绍（解释）——请多向病人或家属说几句，（2）二个掌握 掌握病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗费用的使用情况。
（3）三个留意 留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感 受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。
（4）四个避免 避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变和压抑对方情绪，适时舒缓。2.沟通方法
（1）预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的作好沟通工作。并记录在晨会记录本中。
（2）交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通。
（3）书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。
（4）先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医生，然后再沟通。
（5）协调统一沟通：论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾对家属产生不信任和疑虑的心理。
四、“医患沟通制”的制度保障 “医患沟通制”纳入医院质量管理体系，医务部、护理部、质量考核办将定期每月抽查一次，查病历了解“医患沟通”记录情况，还将不定期进行督查，了解医患沟通的实施情况，听取病人意见。并由考核办通报实施效果，并加以评价，提出改进措施或意见，向全院通报。对拒不执行“医患沟通制”和在执行过程中仍有病人投诉，病人不满的，则按相关规定给予处理。
十八、转院、转科制度
一、转科制度
1.凡病人在诊疗过程中，发生合并症或非本科病种，经会诊认为需要转科治疗者，征得转入科同意后，方可办理转科手续。如属边缘性疾病，亦可进行共管治疗。
2.确定转科后，由经管医生开具转科医嘱，值班护士通知住院部及转入科的值班人员，然后按约定的时间，由转出科派人陪送病人到转入科，填写转科病人交接记录单。转科前经管医生应事先向患者告知理由，取得患者理解同意。
3.转科时，转出科应负责书写转出记录，连同病历送交转入科，危重病员必须做好口头交班。转入科接受病人后，应及时详细检查病人，书写转入记录，拟订诊疗措施，及时治疗。
4.转出科原有医嘱，在转出时一律停止。转入科重新确定治疗方案，另开医嘱，做好一切转入的处理。
5.转科患者的终末消毒同出院患者。
二、转院制度
1.遇有疑难或危重病人，由于本院设备及技术水平所限，诊疗困难，需要转其他医院诊疗者，由科内讨论或由科主任提出，报请主管院长批准，征得同意后方可转院。并向患者说明情况，并填写病情知情同意书，做好解释取得同意。
2.危重病员转院须慎重，一般要待病情相对稳定后方可转出，或采取必要的措施，随车护送抢救，保证途中安全，严防发生意外。或联系120来院接受病人。
3.病人转院时，应书写病历摘要，介绍病史、病情及有关检查资料，以供转入医院诊治参考。
4.因各种原因主动要求转院的患者，应由患者本人或家属签写“要求自动出院”等字样并签名及按手印。转院手续由其本人、家属自行联系解决，按自动出院处理。
5.医保患者的转院或转外地诊治问题按医保相关规定办理相关手续。
6.转院患者的终末消毒同出院患者。
十九、护理交接班制度
1.病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。
2.每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有 关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布臵当天的工作。
3.交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。
4.对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。
5.除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10—15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。
6.值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。
7.交班内容 患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。
8.交班方法(1)文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。(2)床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。(3)口头交接：一般患者采取口头交接。
二十、手术管理工作制度
1.手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者。2.凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。
3.进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。
4.进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。
5.除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者，需由老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。
6.手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。
7.保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应
在指定地点。
（一）、手术前管理
1.凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。
2.手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。
3.主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。
4.手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。
5.手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。
6.手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；
同时完成手术部位的标记。
（二、）手术当日管理
1.手术人员要在接诊时及手术开始前认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。
2.当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。
3.手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。
4.手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。5.手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。
6.核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。
7.术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。
8.凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操
作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。
（三）手术后管理
1.手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处臵（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。
2.麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。
3.凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。
（四）、围手术期医嘱管理
1.手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。
2.对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。
二
十一、入、出院管理制度
（一）、入院管理
1.门(急)诊医师应严格掌握住院指征，加强与病区的沟通和联
系，了解床位收住状况，尽可能避免患者办好住院手续到病区后无床、候床等情况的发生。
2.病人住院须持本院门诊或急诊医师签发的住院证办理入院手续，如病情危重者应通知病区做好准备，并派医护人员护送入病区，病区不得无故拒收任何患者。急危重病人可先收治、后补办手续。
3.病区护士应主动热情迎接病人，做好自我和主管医生介绍。向病人介绍住院规则和有关病房制度，协助病人熟悉环境。护士须主动评估病人身心状况，及时测量体温，脉搏，呼吸，血压和体重，及时记录。
4.通知主管或值班医师进行诊治，抢救及时执行医嘱。5.结合护理程序制定健康教育计划，并组织实施。
（二）、出院管理
1.患者出院需经主治以上医师同意，由主管医师开具出院医嘱并通知患者及家属。护士执行出院医嘱，指导住院费用结算流程；协助患者领取出院带药，并向出院患者解释服药注意事项及出院指导。患者或家属接到出院通知后，到住院处办理出院手续。
2.病情不允许出院而患者或家属要求出院的，主管医师应加以劝阻。如说服无效，按自动出院处理。病程记录上必须如实记载，并由患者或家属在知情同意书上签字。
3.应该出院而不愿出院的，主管医师应耐心劝导，促使其出院。必要时应报告医务科、医保办。
4.患者出院带药和诊断证明书的出具应由主管医师严格把关，36 按有关规章制度执行。
5.患者出院时，主管医师和责任护士应做好健康教育和出院指导工作，将回家后有关注意事项向患者及家属解释说明，嘱其门诊随访。
6.病区护士认真检查和整理出院病人病历，注销各种卡片，做好患者出院后的终末消毒工作。
二
十二、住院处工作制度
1.住院处负责办理入、出院手续。
2.病员持有本院门诊或急诊医师开具的住院证到住院处办理入院手续方可住院。
3.病员凭身份证办理入院手续，详细填写病历首页住址、工作单位、职务、联系人电话。十二岁以下病员除填写住址外，还要写明父母工作单位、姓名。乡村病人要写明乡、村，联系人的工作单位、地址、以备联系。
4.按照规定收取病员住院预交金。
5.随时掌握病员住院费用情况，并及时向临床科室发出催款通知，催促欠款病员补交预交金。不补交者暂停记账(危重抢救病员例外)。
6.办理出院手续时，病房须提前将病人账单全部送交住院处。住院处将账目结清后，病人持结算收据和出院证回病房，病房验证并在出院证加盖科室章，方可出院。
7.严格遵守国家有关财政规定，对住院收费进行监督，严格按标准收费，结算时要认真仔细逐项结算，防止多收或漏收。
8.每天下午，须将当日所收现金送交院收款员。
9.对出入院病员的各项费用，要及时结账，做到日清月结按时汇总上报财务科。
10.保管好各种公用图章和会计档案及资料。由于使用不当或保管不善出现问题，要追查有关人员的责任。
二十三、探视、陪伴管理制度
（一）、探视制度
1.探视人员按医院规定时间探视，上午10：00—12：00，下午15:00—21:00。
2.每日8:00后为医务人员为患者进行查房、诊疗、护理的集中时间，家属及探视人员按照规定暂时离开病房。
3.探视人员每次不超过2人，请勿将学龄前儿童带入病房。4.探视人员要自觉保持病区内环境清洁、安静，不得在病区内大声喧哗，禁止吸烟、饮酒、娱乐、随地吐痰、扔垃圾等有损住院环境行为。
5.探视人员应该遵守医院对陪伴人员的其他相关规定。6.监护病房、隔离病房定时开放。
7.有传染性疾病、流感等人员不得探视及陪伴患者。
（二）、陪伴管理制度
1.住院患者陪伴人员应严格遵守医院陪伴管理制度。由病区护士长根据患者病情及自理能力签发陪伴证。
2.陪伴人员需凭证进出病房，办理出院手续时需同时上交陪伴证。
3.陪伴人员必须具备完全自我照护能力和协助他人的能力。4.陪伴人员应保持病房整齐、安静、不得吸烟、高声谈笑，不得在病房蒸煮自带食品等。
5.陪伴人员必须爱护公物、节约水电，如有损坏公物，须按原价赔偿。
6.陪伴人员应认真履行照护病人职责和义务，如外出须提前告知医护人员，不得私自将住院患者带出病区。
7.陪伴人员应听从医护人员管理，不得擅自翻阅病例和其他医疗记录，不得随机进入诊疗场所。
8.陪伴人员如违反医院规定或影响医院诊疗秩序，经说服教育无效者，可停止陪伴，造成后果者可追究其相关责任。
9.医院内禁止吸烟，不允许将易燃、易爆物品及家用电器，如酒精炉、电饭煲等带入病房。
二
十四、医院病历管理制度
1.门(急)诊病历由病员自行保管。
2.病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病
历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
3.科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
4.病历在科室、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。
5.住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
6.除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医务科相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。病案借阅实行登记本及微机化管理制度，院内人员借阅病案需把患者姓名、病案号、借阅人科室、借阅人姓名及日期、借阅份数、用途、归还人姓名及日期填写在登记本上，最后管理人员输入微机，进行双重管理。
7.本院正式医务人员一次借阅不得超过20份；进修生须经上级医生签字同意或委托书后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。
8.借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。借阅者应爱护病案，要严格保存，病案中的一切资料严禁涂改、损坏、拆散、丢失、带离院外、复制或复印，要确保病案完好无损的归还病案室。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。
9.病历复印受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身
份证明及代理关系的法定证明材料。
（3）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医务科出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。
（4）可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
10.发生医疗问题争议时，由医务科在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。
二十五、分级护理制度
1.分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
2.确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。
3.临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。4.护士实施的护理工作包括：
4.1密切观察患者的生命体征和病情变化；
4.2正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应；
4.3根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助； 4.4提供康复和健康指导。5.分级护理原则： 5.1特级护理：
5.1.1具备以下情况的患者，可以确定为特级护理： 5.1.1.1病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者； 5.1.1.2重症监护患者；
5.1.1.3各种复杂或者大手术后的患者； 5.1.1.4严重外伤和大面积烧伤的患者；
5.1.1.5使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者； 5.1.1.6实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，需要严密监护生命体征的患者；
5.1.1.7其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。5.1.2护理包括以下要点：
5.1.2.1严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；
5.1.2.2根据医嘱，正确实施治疗、用药； 5.1.2.3准确测量24小时出入量；
5.1.2.4正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；
5.1.2.5保持患者的舒适和功能体位； 5.1.2.6实施床旁交接班。
5.2一级护理：
5.2.1具备以下情况的患者，可以确定为一级护理： 5.2.1.1病情趋向稳定的重症患者；
5.2.1.2手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 5.2.1.3生活完全不能自理的患者；
5.2.1.4生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。5.2.2护理包括以下要点：
5.2.2.1每小时巡视患者，观察患者病情变化；
5.2.2.2根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；
5.2.2.3根据医嘱，正确实施治疗、用药；
5.2.2.4正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；
5.2.2.5对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。5.3二级护理：
5.3.1具备以下情况的患者，可以确定为二级护理： 5.3.1.1病情稳定，仍需卧床的患者； 5.3.1.2生活部分自理的患者； 5.3.1.3行动不便的老年患者。5.3.2护理包括以下要点：
5.3.2.1每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
5.3.2.2根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；
5.3.2.3根据医嘱，正确实施治疗、用药；
5.3.2.4根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施； 5.3.2.5对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。5.4三级护理：
5.4.1具备以下情况的患者，可以确定为三级护理： 5.4.1.1生活完全自理，病情稳定的患者； 5.4.1.2生活完全自理，处于康复期的患者。5.4.2护理包括以下要点：
5.4.2.1每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
5.4.2.2根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征； 5.4.2.3根据医嘱，正确实施治疗、用药； 5.4.2.4对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。
二十六、护理查房制度
一、护理部主任查房
1.护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。
2.每月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。3.选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完
毕进行讨论，并及时修订护理计划。
4.每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。
二、科护士长查房
1.每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。2.每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。
3.定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。
三、参加医生查房
病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。
二十七、消毒隔离管理制度
1.医务人员工作期间应严格遵循标准预防的原则，遵守无菌操作规程。严格执行《医务人员手卫生规范》及医务人员防护用品的使用规范。
2.医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体无菌组织、器官，脉管系统，或有体液从中流过的物品或接触人破损皮肤、破损黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。接触完整皮肤、完整粘膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。
3.重复使用的诊疗器械、器具和物品应先清洁，再进行消毒或灭菌。其中被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的
诊疗器械、器具和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒与灭菌。所有医疗器械在检修前应先经清洁消毒或灭菌处理。
4.灭菌物品应注明灭菌日期及失效日期，各科室、病区按照日期先后存放，遵循“先进先出”的原则使用，并做好标识。并按灭菌日期排放，有效期不超过7天，超过7天应重新灭菌方能使用。
5.化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。
6.感染性疾病科门诊按照《医院隔离技术规范（2009版）》和《医疗机构传染病预检分诊管理办法》要求，与普通门诊要做到挂号、候诊、收费、取药、检验、注射、厕所等分开。
7.医院在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应的隔离措施并有明显的隔离标志。黄色为空气隔离标志，粉色为飞沫传播隔离标志，蓝色为接触隔离标志。
8.病人用的一次性吸氧装臵、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路等要严格一次性使用，用后按医疗废物处臵，复用的应一人一用，送供应室集中消毒。呼吸机螺旋管、湿化器、接头、活瓣通气阀等可拆除部分应定期更换消毒。湿化液应为无菌水，每日更换。
9.吸痰操作执行一人一次一管，一次性吸痰管使用后按医疗废物处理；盛放吸痰管的容器每日更换灭菌；吸痰器的吸引瓶使用时，应先放入有效氯1000mg/L的消毒液再吸痰，紧急情况可先吸痰再放消
毒液；使用中的吸引瓶，应每班倾倒吸引物，使用完成后进行终末消毒，干燥保存。
10.病人使用体温表先清洗再放入含有效氯500mg/L消毒液或75%乙醇中浸泡30分钟，捞出冲洗擦干备用，盛放体温表的容器每日清洁，每周高压灭菌两次；含氯消毒剂现用现配，用时监测，每日更换。
11.紫外线灯、空气消毒机每日空气消毒2-3次，有记录；紫外线灯管有累计照射时间、更换日期及强度监测记录，使用中紫外线灯管低于70uw / cm2 应更换灯管，灯管每周用70％～80％酒精棉球擦拭一次并记录。发现灯管表面有灰尘、油污时，应及时擦拭；空气消毒机过滤网每月清洗一次，有记录。
12.地面与物体表面应湿式清扫，保持清洁；地面无明显污染时，采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时(＞10ml)，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。（用后抹布或拖把需浸泡于含有效氯500mg/L消毒液30分钟后,再清洗晾干备用。被肝炎病毒污染时用2000mg/L含氯消毒剂擦洗。拖把要分室使用，标识明确，使用后清洗、消毒、悬挂晾干备用。）
13.感染高风险的部门地面和物体表面的清洁与消毒，如手术部（室）、产房、导管室、洁净病房、重症监护病房、新生儿室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、检验科、急诊等病房与部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每日用消毒液擦拭物体表面与地面2次（采用400mg/L~700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭作
用30min），有污染随时清洁消毒。
14.含氯消毒剂应现配现用，须保持有效浓度监测并记录，每日更换。
15.各科室消毒工作质量由护理部和医院感染管理科共同负责监管。
二十八、医疗不良事件报告制度
1.医疗不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
2.各科室应严格遵守医疗不良事件报告制度。临床科室由科主任、护士长或指派专人登记发生医疗不良事件的经过、原因及后果，务必做到及时、准确,并及时组织讨论总结。
3.各科室每月定时向医务科上交自查报告外，凡发生医疗不良事件或可能是医疗不良事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人根据具体情况处臵后或立即向职能部门报告。发生严重医疗不良事件后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写医疗缺陷登记表（医疗不良事件）。
4.医疗不良事件报告的内容包括： 4.1科室名称；
4.2当事医务人员的姓名、性别、职务和/或专业技术职务任职资格；
4.3患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；
4.4重大医疗不良事件发生的时间、经过； 4.5采取的医疗救治措施； 4.6患方的要求；
5.医疗不良事件发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，根据医院规定予以严肃处理。
6.医疗不良事件发生后，医务科、护理部及其他有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。
7.医务科、护理部在组织调查处理医疗不良事件过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按相关规定予以严肃处理。
8.医疗不良事件导致患者死亡的，为查明医疗不良事件的原因，医务人员须向死者家属及时提出尸检要求，并签署相关告知书。
9.医院鼓励医务人员主动报告医疗安全（不良）事件。
二
十九、医师外出会诊管理制度
1.医务科负责本制度在全院的管理实施，并定期检查本制度的落实情况，促进《医师外出会诊管理制度》的贯彻执行，并持续改进；各临床及医技科室负责在本科室内贯彻落实本制度；各级临床医师、技师须严格遵守本制度。
2.医院或科室接到会诊邀请后，在不影响医院正常业务工作和医疗安全的前提下，由医务科与相关科主任协商及时安排医师外出会诊。对于外出会诊可能影响医院正常业务工作，但确因特殊需要的情况下，由主管院长或院长批准。
3.有下列情形之一的，医院不派出医师外出会诊： 3.1会诊邀请超出医院诊疗科目或者是不具备相应资质的。3.2会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。3.3邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的。3.4卫生行政部门规定的其他情形。
4.不接受会诊邀请或不能派出医师会诊时，医务科应及时通知邀请医疗机构。
5.医务科决定派出会诊医师后，应及时填写“外出会诊回执单”，会诊医师携此单前往执行会诊任务，存根由医务部留存。
6.会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。
篇3：创建爱婴医院前后母乳喂养观察
1 对象与方法
1.1 对象
将1994年1月1日至1995年12月31日出生和2005年1月1日至2006年12月31日出生的2组儿童为研究对象。这些儿童须在我院进行0～6岁儿童健康系统管理, 并按规定时间到我院儿保科进行体检, 有完整的体检记录, 其中1994～1995年年龄组625人, 2005～2006年年龄组为734人。
1.2 方法
94、95年龄组在儿童每次体检时, 追问其生后2个月及4个月时的喂养情况, 记录了体检卡上, 参阅卡上6月时的情况进行统计分析。2005、2006年年龄组直接查阅儿童健康系统管理卡上, 6月内婴儿母乳喂养情况进行统计分析。儿保门诊由专职儿保医师进行体检, 并按要求正确填写儿童健康系统管理卡。
2 结果
创建爱婴医院成功后, 各年龄组的纯母乳喂养率均比创建前明显提高 (P<0.005) 见附表, 从调查结果可以看出, 创建爱婴医院前纯母乳喂养率偏低, 从2～4个月纯母乳喂养率明显下降而母乳喂养率明显升高。而创建爱婴医院成功后, 纯母乳喂养率明显上升, 特别是从2～4个月纯母乳喂养率仍保持较高水平, 这充分证明:爱婴行动在促进母乳喂养中起着非常重要作用。
3 讨论
3.1 领导重视, 制度完善
获得国家级爱婴医院称号后, 坚持由一名副院长亲自指挥, 修订医院的各项管理制度、岗位职责、操作常规, 保证各项工作落实到位。坚持不懈抓好职工母乳喂养知识和技巧。[1]根据各职能科室的特点, 特别是产科、儿科、保健科等重点科室把有关母乳喂养的指标溶入目标管理, 奖惩挂钩。我们紧跟全国母乳喂养知识更新的步调, 及时吸取新观念、新知识。对新上岗人员严格执行岗χ前强化培训, 考试合格方准上岗, 院职工除在创建爱婴医院之初实行集中培训外, 有关医护人员每年还要进行强化训练, 定期考核, 使全体医护人员都能正确掌握母乳喂养知识和技巧, 有利于保护、促进和坚持母乳喂养。
3.2 全力创造条件, 促进母乳喂养
在院领导的重视下, 坚持不懈, 努力提高母乳喂养率, 具体做法: (1) 拒绝母乳代用品厂商和销售商的馈赠与赞助; (2) 实行母婴同室, 让母亲和婴儿24h在一起, 改定时哺乳为按需哺乳, 取消奶瓶, 实行早吸吮, 早开奶, 早接触; (3) 在产科建立家庭病房, 儿科设置爱婴病区, 给母婴创造一个温馨、详和的环境, 护理也由原来的封闭式改为开放式。医护人员通力协作, 努力在产妇住院时教会她们母乳喂养的方法和技巧, 为母乳喂养的成功实施奠定基础。
3.3 加强管理, 做好孕产妇产后访视工作
对本辖区内的孕妇, 在她们首次接受围产期保健时, 我们就给她们每人发放一本《母乳喂养手册》, 在孕中, 晚期要求她们各参加一次孕妇学校, 使她们在孕期就能认识到母乳喂养的好处, 初步了解在母乳喂养过程中一些常见问题的处理原则[2]。在产妇出院后, 我们产后随访系统是母乳喂养支持的重要组成部分, 对出院后的产妇进行2～3次家庭访视, 除常规检查外, 重点继续进行母乳喂养的指导。围保人员及时深入产妇家中处理一些具体问题, 在婴儿2～3个月时, 儿保人员除对婴儿进行体检外, 还要详细地询问母乳喂养情况, 及时指导, 坚定母亲母乳喂养的信心。
参考文献
[1]樊世荣, 李晨阳.母乳喂养与母婴保健[J].中国实用妇科与产科杂志, 2001, 17 (5) :268.
篇4：爱婴医院 母婴安康
自古以来。婴儿都是用母乳喂养的。母乳含有婴儿生后4～6月内所需的全部营养物质，且各种成分随着婴儿的生长而调整，配比恰当，最适宜婴儿的消化、吸收和利用。母乳中含有丰富的免疫物质，如分泌型免疫球蛋白，乳铁蛋白，溶菌酶。活性白细胞等，这些尤其在初乳(分娩头7天的乳汁)中含量丰富，它可以增加婴儿的抗病能力，特别是可以减少消化、呼吸道和皮肤的感染，因而被称为人之初最早获得的天然免疫接种。据科学观察和测试。在婴儿出生后的头两年里，母乳有预防疾病和有助于疾病康复的作用，采用母乳喂养能促进母亲产后康复，增进母子感情，减少母亲患乳腺癌和卵巢癌的危险。实践证明，没有任何一种代乳品能够替代母乳，母乳是婴儿食品的第一选择，也是最佳选择。但是，随着工业化的进程，妇女就业人数的增加，家庭模式的改变，对外开放带来的外来文化的影响，尤其是奶粉商销售活动的日益频繁，母乳代用品充斥了市场，其广告做了一些不科学、不切合实际的宣传，使人们产生了一种喂养误区：母乳喂养是过时的、老式的和不再需要的行为。而母乳代用品喂养婴儿好，是时髦的、健康的喂养方式。不仅如此，在我国，90％以上的妇女在医院分娩，而产院又缺乏支持、帮助母亲哺乳的工作制度，医务人员缺乏科学母乳喂养的必要知识和技术，更没有将帮助母乳喂养作为自己的职责和任务。传统的产科制度是母婴分室，延迟开奶，定时抱奶，加喂糖水，给予瓶乳喂养，这在很大程度上影响了母乳喂养的成功；加之社会上广泛流传的错误认识，母乳喂养与工作是矛盾的，母乳喂养会改变母亲体型等等，人们的错误认识得不到纠正，社会及医院对母乳喂养持消极态度，母亲缺乏医务人员的正确指导，这诸多因素复杂交错作用的结果，使得人们对母乳喂养的概念发生了改变，母乳喂养的重要性明显地被忽视了，母乳喂养的优良传统被淡化了，人们盲言地选择了人工喂养，母乳喂养率及持续时间逐渐下降。根据全国儿童生存发育抽样调查，城市母乳喂养率1975年为42.7％，1985年为33.6％，到1989年北京市城区已降到17％，上海市为12.7％。由于母乳喂养率降低，带来了婴儿发病率明显升高。从而使婴儿的死亡率明显升高。上海地区有一份调查报告表明，人工喂养较母乳喂养的幼儿18个月内住院率高50％；人工喂养的幼儿因呼吸道感染、胃肠炎等疾病住院率比母乳喂养高，尤其是呼吸道感染的住院率将近增高2倍。母乳喂养率下降不仅在我国而且在世界上其他国家也同样存在。特别是在发展中国家，造成了婴儿死亡率上升，死于消化系统、呼吸系统、营养不良性疾病的婴儿数逐年增加，目前全世界每年大约有150万婴儿死于这些疾病。惊人的死亡率影响着社会和家庭的稳定。影响着人类的未来，这一严峻的形势引起了国际医学界及社会公众的关注，母乳喂养不仅是一个让孩子吃什么奶的简单选择问题。而是涉及人类健康素质的重大问题。联合国儿童基金会和世界卫生组织认为，重新开创母乳喂养的环境，唤起国际社会对此问题的重视已是当务之急。由此，母乳喂养被列为挽救儿童生存的一项重要措施。1991年6月，联合国儿童基金会和世界卫生组织联合提出了创建爱婴医院的全球性方案。以此促进母乳喂养。爱婴医院的标准就是世界卫生组织提出的《促进母乳喂养成功的十点措施》，其关键点是，改革不利于母乳喂养的医院制度，即改革传统的母婴分室制度。取消婴儿室和奶瓶，代之以母婴同室，早吸吮，也就是婴儿出生半小时内即开始吸吮母乳和接需喂哺，开展科学的母乳喂养指导，建立母乳喂养支持组织，终止奶粉商廉价供应奶粉活动。爱婴医院的服务宗旨是，儿童优先，母亲安全。工作人员的服务精神是爱婴精神，即一切为了妇女和儿童。这个方案得到了我国及世界上一些政府首脑和卫生组织的积极响应和支持。1992年3月我国国务院颁布的《九十年代中国儿童发展规划纲要》中提出，2000年以省为单位。4个月的纯母乳喂养率要达到80％。同年12月我国有21所医院经国际爱婴医院评估小组评审，被批准为爱婴医院，至1993年底已创建了207所爱婴医院，1994年又有400多所医院申报，我国母乳喂养及爱婴医院工作已走到世界前列，为国际称道。
良好的开端。成功的一半。爱耍医院工作有效地推动了母乳喂养，降低了婴儿的发病率和死亡率，促进了产妇的康复，减少了产妇产后并发症的发生。开辟了产、儿科高质量服务的途径。密切了医务人员与社会的关系，受到了社会、家庭的赞扬和肯定。
篇5：爱婴医院制度与职责
1、严格手术审批制度。除急诊剖宫产手术外，所有择期剖宫产术必须经科主任批准，严禁开展择时、无指征剖宫产，提高产科质量，确保母婴安全与健康。
2、正确掌握剖宫产手术指征，剖宫产手术需由中级职称以上的产科医师组织相关专业医师召开术前讨论会，并形成书面形式备案。
3、严格执行高危孕妇分级管理制度，及时做好高危孕妇的转诊工作。高危孕妇剖宫产手术必须有儿科医师在场。产科医生实行24小时值班制，成立由业务院长、内科、外科、妇产科、儿科、麻醉科等相关人员组成的产科抢救小组和新生儿抢救小组。
4、规范产科病历，剖宫产手术应有术前小结、手术、麻醉知情同意书及患者授权书、输血治疗同意书，术后有手术情况知情书、麻醉记录、手术记录等。
5、严格遵守手术室管理制度，包括手术器械、物品消毒灭菌管理、消毒隔离、查对清点制度等。
6、产科、孕妇学校负责向孕产妇及家属宣传自然分娩的好处及剖宫产的危害。孕妇住院分娩时，产科人员应加强孕产妇的健康教育和心理护理，大力宣传自然分娩，消除孕妇的紧张心理，减少由精神因素造成的难产。
7、妇产科负责对相关专业技术人员的培训，把自然分娩的适应范围和剖宫产手术的临床手术指征等纳入培训的重要内容，进一步提高妇产科工作人员的业务素质和技术水平，熟练掌握剖宫产适应症、禁忌症和操作技术，熟练处理剖宫产术中的异常情况，如胎儿娩出困难、术中大出血、羊
水栓塞、子宫切口撕裂等。提高产科水平和质量，科学控制和降低剖宫产率。
降低剖宫产率措施及效果
为进一步加强妇幼保健工作，控制和降低剖宫产率，我院采取了以下措施：
1、加强产前查体的力度，早期发现妊娠合并症并积极采取应有的治疗措施，及时纠正胎位不正。
2、加强孕期指导，合理指导孕期饮食，避免巨大儿产生。
3、加强产前检查及产前健康教育，主动向孕妇及其家属进行自然分娩知识宣传，消除产妇的恐惧、紧张情绪。
4、在科室内张贴自然分娩好处和剖宫产风险的宣传材料，努力营造降低剖宫产的氛围。
5、加强各类业务技术知识培训，定期进行科内知识讲座，加强了业务素质和技术水平，提高了接产水平。
6、严格掌握剖宫产指征，对难产、胎儿宫内窘迫的诊断要准确，除绝对的剖宫产指征外，均给予阴道试产的机会。
7、细心观察产程，及时纠正有可能导致剖宫产的因素。
8、产妇入院后，医务人员热情接待，加强医患沟通，让产妇对医务人员有信任感、依赖感，建立和谐的医患关系。
9、提高医务人员的政治素质，树立科学分娩的意识。坚持惠民利民，为母子两代谋利益。
通过以上措施，我院的剖宫产率由第一季度的54%，降为半年统计的49%，七月份降为48%。虽然离卫生局的要求还有一定差距，但我们相信只要采取科学合理的措施并持之以恒，我院的剖宫产率将能达到规定的标准。
母乳代用品管理办法
为促进母乳喂养，保护母亲和婴儿身心健康，根据《中华人民共和**婴保健法》及其实施办法、《中华人民共和国食品安全法》及其实施条例、《中华人民共和国广告法》等法律法规，参照《国际母乳代用品销售守则》和世界卫生大会相关决议，结合我国实际情况，制定本办法。
第一条第二条第三条第四条第五条在中华人民共和国境内从事母乳代用品的生产、销售、广告、宣传、应用等相关活动，应当遵守本办法。
本办法所称母乳代用品，系指以6个月以内婴儿为对象，通过市场销售或者以其他形式提供的，部分或者全部代替母乳的乳制品、饮料和其他食品。
县级以上卫生行政、工商行政管理、质量监督、广播电视、新闻出版等部门依据本办法在各自职责范围内对母乳代用品的生产、销售、广告、宣传和应用等活动实施监督管理。
国家鼓励和支持母乳喂养宣传教育和公益活动，为母乳喂养提供必要的条件。在突发事件应对、公益捐赠等活动中，应保护和支持母乳喂养，合理评估对母乳代用品的需求，科学管理、储存、分发和使用。
生产者、销售者不得实施下列行为：
（一）促销母乳代用品，包括减价销售、赠送产品、礼品、样品，以及产品展示、积分回馈、发放产品宣传资料等；
（二）以低于市场价向医疗卫生及有关机构销售母乳代用品；
（三）以推销母乳代用品为目的，向医疗卫生及有关机构提供设备、资金和宣传资料等，以及资助培训、会议等；
（四）以推销母乳代
第六条
第七条
第八条
第九条
第十条
用品为目的，与孕产妇、婴儿母亲及其家庭成员保持任何形式的联系，包括电话、短信、信函、邮件、上门推销等。
母乳代用品的标识、标签应符合《食品标签通用标准》、《食品标识管理规定》等相关标准和规定，并符合以下要求：
（一）用醒目的文字注明“提倡母乳喂养”或者其他说明母乳喂养优越性的忠告语。
（二）不得印有婴儿图片，不得使用“人乳化”、“母乳化”或者类似的表述；
（三）不得虚构、夸大产品的作用。
禁止设计、制作、代理、发布或者变相发布母乳代用品广告。食品广告中不得含有明示或者暗示代替母乳、营养成分接近母乳等类似表述；不得使用妇女哺乳形象；不得使用12个月以内婴儿的名义、声音和形象；不得出现母乳代用品的包装、图片和形象。
禁止以推销产品为目的，利用广播、电影、电视、报纸、期刊、图书、音像制品、通讯、网络等任何媒介向公众进行母乳代用品的宣传，包括播放、刊登有关母乳代用品的报道、文章和图片等。
县级以上地方人民政府卫生行政部门组织编制母乳喂养宣传材料和资料。宣传材料和资料不得含企业名称、标志以及其他与企业及其产品有关的内容。
医疗卫生及有关机构及其人员应积极宣传母乳喂养，为孕产妇、婴儿母亲及其家庭成员提供母乳喂养指导和帮助。婴儿或者母亲有使用母乳代用品医学指征的,医疗卫生及有关第十一条
第十二条
第十三条
第十四条
第十五条
第十六条
机构应在病历等专业文书中记录，并进行针对性的喂养指导。
医疗卫生及有关机构及其人员不得有以下行为：
（一）向孕产妇、婴儿母亲及其家庭成员宣传、展示、推销或者代售母乳代用品；
（二）接受以推销产品为目的的馈赠和各种形式的赞助；
（三）在本机构内，开展或者允许他人开展有关母乳代用品的宣传活动；
（四）将孕产妇、婴儿母亲及其家庭成员和婴幼儿的个人信息提供给母乳代用品生产者和销售者。
新闻媒体应积极宣传倡导母乳喂养，并对违反本办法的行为进行舆论监督。
乳制品及食品行业协会应当加强行业自律，引导母乳代用品的生产者、销售者依法生产、销售，推动行业诚信建设，倡导、宣传和支持母乳喂养。消费者组织等社会团体和其他组织应积极配合本办法的实施，加强社会监督。
任何单位和个人有权举报违反本办法的行为，卫生行政、工商行政管理、质量监督、广播电视、新闻出版等部门应当依法处理。
县级以上卫生行政、工商行政管理、质量监督、广播电视、新闻出版等部门应组织对本办法的实施情况进行监督检查，并建立健全母乳代用品生产、销售、广告、宣传和应用等方面的违规信息通报制度。
生产销售者违反本办法第六条、第七条、第八条、第九条、第十条规定的，由有关监督管理部门根据相关法律法规规定予以处罚。法律法规没有规定的，给予警告，责令限期改正，并处以一千元以上三万元以下的罚款。构成 犯罪的，依法追究刑事责任。
第十七条 医疗卫生及有关机构违反本办法第十三条规定的，由县级以上卫生行政部门给予警告，责令限期改正，并处以一千元以上三万元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。医务人员违反十三条规定的，由县级以上卫生行政部门给予警告，责令限期改正；情节严重的，依照相关法律法规进行处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十八条 县级以上卫生行政、工商行政管理、质量监督、广播电视、新闻出版等部门未依照本办法的规定履行监督管理职责的，由上级行政部门责令改正，通报批评；有关工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十九条 本办法所称医疗卫生及有关机构，指医疗卫生机构以及提供母婴保健、护理、咨询、研究等服务的机构。本办法所称应用，指医疗卫生及有关机构对母乳代用品产品、样品和捐赠品的使用和研究等。
第二十一条 本办法即日起施行。1995年6月13日由卫生部、国内贸易部、广播电影电视部、新闻出版署、国家工商行政管理局、中国轻工总会发布的《母乳代用品销售管理办法》同时废止。
医疗机构新生儿安全管理制度
一、产科应当安排至少1名掌握新生儿复苏技术的医护人员在分娩现场。分娩室应当配备新生儿复苏抢救的设备和药品。
二、产科医护人员应当接受定期培训，具备新生儿疾病早期症状的识别能力。
三、新生儿病房（室）应当严格按照护理级别落实巡视要求，无陪护病房实行全天巡视。
四、产科实行母婴同室，加强母婴同室陪护和探视管理。
住院期间，产妇或家属未经许可不得擅自抱婴儿离开母婴同室区。因医疗或护理工作需要，婴儿须与其母亲分离时，医护人员必须和产妇或家属做好婴儿的交接工作，严防意外。
五、严格执行母乳喂养有关规定。
六、新生儿住院期间需佩戴身份识别腕带，如有损坏、丢失，应当及时 补办，并认真核对，确认无误。
七、新生儿出入病房（室）时，工作人员应当对接送人员和出入时间进行登记，并对接收人身份进行有效识别。
八、规范新生儿出入院交接流程。新生儿出入院应当由医护人员对其陪护家属身份进行验证后，由医护人员和家属签字确认，并记录新生儿出入院时间。
九、新生儿病房（室）应当加强医院感染管理，降低医院感染发生风险。
十、新生儿病房（室）应当制定消防应急预案，定期开展安全隐患排查和应急演练。
十一、对于无监护人的新生儿，要按照有关规定报告公安和民政等部门妥善安置，并记录安置结果。
十二、对于死胎和死婴，医疗机构应当与产妇或其他监护人沟通确认，并加强管理；严禁按医疗废物处理死胎、死婴。
对于有传染性疾病的死胎、死婴，经医疗机构征得产妇或其他监护人等同意后，产妇或其他监护人等应当在医疗文书上签字并配合办理相关手续。医疗机构应当按照《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等妥善处理，不得交由产妇或其他监护人等自行处理。
违反《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等有关规定的单位和个人，依法承担相应法律责任。
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产科医疗质量管理 目 录
一、产科医疗质量监督员职责
二、医疗质量管理制度
三、医疗质量管理方案
四、产科医师医疗工作质量核标准
五、医疗质量经济管理方案
六、月医疗质量自查记录及整改措施
七、季度医疗质量管理总结
八、医师医疗工作质量检查及奖惩兑现
九、医疗缺点、差错事故登记表
十、产科医疗缺陷评定标准
十一、产科医疗缺陷登记表
产科医疗质量监督员职责
1、产科医疗质量监督员负责产科各项医疗质量安全管理的监督工作。监督执行产科医疗质量管理方案，协助产科医疗质量管理小组实施医疗质量管理。
2、重点对病历书写、交接班记录、上级医师查房和疑难危重与死亡病历讨论等进行监督，采取有效措施，查漏补缺、查误纠正，杜绝丙级病案。发现医疗隐患及时报告医疗质量管理小组并协助检查解决。
3、定期组织产科人员进行医疗质量相关核心制度（如病历书写基本规范等）的学习，不断加强医疗安全意识。
4、监督检查产科合理用药情况。
5、督促产科医护人员严格执行各种产科规章制度
科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人，科室质控小组职责如下：
1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和 其他相关
人员3—5人组成。
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊 疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
4、参加医院质量管理小组和医务科的会议，反映问题。收 集与本科室有关的问题，提出整改措施。
质控员职责
1、各科室质控员在科室科主任的领导下，协助管理本科的医疗质量
工作。
2、重点负责督查和监控本科医疗文书质量及各项质量指标的落实。医疗文书考核参照《病历书写基本规范》、《湖北省卫生厅住院病历质量评分标准》、《急诊病历评分标准》、《处方考核评分标准》。
3、每周有运行病历及各项质量指标监控检查记录，临床科室每份出院病历有考核评分记录，要求无丙级病历，乙级病历不出科。
4、协助科主任、护士长督促核心制度的落实，完成《科室管理手册》中相应工作。
5、质控员应服从医疗管理委员会安排。
产科医疗质量管理制度
为了提高产科医疗质量管理水平，落实院科两级质量管理制度，维护患者利益，保障医疗安全，促进质量持续改进，特制订本制度，实行计
分制管理。
一、职责分工
1、主任负责科室全面工作。对科室行政、医疗、教学、护理等各方面进行统一管理及协调，领导科室质量管理小组及负责科室业务规划
与发展。
2、副主任负责协调处理科室的行政管理及教学工作。
3、护士长全面负责护理技术、护理质量、护理安全的管理，协助科室新技术、新业务的开发应用及科室行政管理。副护士长负责
产房工作。
4、科室医疗质量管理小组由 全面负责，负责组织医疗技术、医疗安全方面的检查督促。负责妇产科医疗文书的书写及质量检查，负责麻醉科医疗文件书写，负责护理安全、护理文件的书写及质量检查。负责科室质量管理小组与医院质量管理小组的联络。质控小组每周二不定期检查全科各种医疗文件、技术操作及其他各项诊疗活动中执行技术规范的情况，并有作出违规记录及处罚。
二、劳动纪律
1、严格劳动纪律，不准迟到、早退，按时交接班。迟到或早退超过30分钟以旷工论处，30分钟以内每次扣1.5分。
2、不准自行换岗、串岗、脱岗，临时换岗必须经过科主任、护士长同意。
3、凡医院、科室召开的各种会议、政治学习、业务学习、社会活动等均应按时参加，每缺席一次扣2分。
4、三年以下的住院医师实行24小时负责制，除白天正常班次外，每晚7:00——10:00必须在病房，特殊情况向科
主任请假。
三、医疗管理 用药，尽量减少病人医疗负担。实行贵重药品、自费药品告知制度。违反者一次扣2分，出现纠纷赔付时由责任人承担。
四、医德医风
1、加强医德、医风建设，改善服务态度，提高服务质量。接待患者及家属要和蔼、亲切，不准推诿病人。如遇错收病人，应主动与其他科室协调好后方可转诊。违者扣2分。
2、不准收受病人的红包、礼物，违反者扣5分；索要红包、礼物引起投诉的，按医院的有关规定处罚。拒收红包者，按拒收额度和医院规定给予经济奖励。收到表扬信、点名表扬奖5分。
3、加强“反商业贿赂法”的学习，巩固对医药购销中的不正之风治理的成果。拒绝医药代表进科室，不准与医药代表非法接触。
4、对病人提出的问题要及时给予解答，提倡文明用语。因医务人员态度问题引起的纠纷，经查实问题在医务人员者，当事人扣2分。
五、奖励制度
1、科室鼓励搞科研，写论文。发表论文奖标准为：国家级奖500 元，省部级奖200元。
2、年终无扣分者，予以科内表扬并给予一定的物质奖励。
3、全年扣分≥20分者，予以科内批评并扣发奖金200元；扣分≥50分者，予以科内批评并扣发奖金500元。
4、年终评优一票否决条件： ①有违法行为受到治安处罚或刑事处罚者； ②有重大医疗纠纷或严重影响医院及科室声誉者； ③违反医疗常规造成病人受损伤者； ④有丙级病历者； ⑤收受红包及药品回扣受到投诉者； ⑥不能完成和承担规定的医疗任务职责者； ⑦年扣分达50分以上者。
产科医疗质量管理方案
一、医疗文件质量管理： 包括病历、交接班记录、疑难和危重病历讨论、死亡病例讨论等。重点管理运行病历，检查是否按时完成、是否按要求书写病程记录、医嘱有无涂改等，要求甲级病案率≥90%。
二、医疗查房质量管理： 严格执行三级医师查房制度，入院三天有主治医师以上人员查房，疑难、危重病例有科主任或副主任医师以上人员查房，查房者修改并签名其所查房的记录内容。
三、合理使用药物的管理： 检查有无药物配伍不当问题，有否滥用抗生素，治疗用药与所诊断疾病是否相悖，抗生素抗生谱与临床检出或
分析的致病因子是否相符等。
四、护理部“三查、十对“的管理： 摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、住院号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法
2014年第一季度医疗质量管理总结
一、劳动纪律：科室同志都能自觉遵守劳动纪律，无迟到、早 退、旷工等现象发生。
二、业务学习：每月组织一次科内业务学习，有登记，有签到。
三、医疗文书：抽查12份病历检查无乙级和丙级病历，甲级病 案率达100%。医生交接班本完善、及时、具体。
四、疑难危重病历讨论有登记，内容详细、具体，按月完成。
五、病区管理：患者对管床医生知晓度为95%，病区环境整洁，摆放有序。医护人员仪表端庄、规范、热情。
六、护理方面：护理工作按章进行，上交质控记录及时，质控 本完整。护理工作差错、缺点、分析有登记。护理病历认真完成，无刮、摖、涂、改等现象，分级护理落实到位，急救药品处于功能状态。基础护理、专科护理落实良好，业务学习和技术教育有计划、有材料、有学习考核内容。
不足之处：
一、医疗文书：一般项目填写不全，病案首页有空项，如：身份证号码、质控医生等有空项。归档顺序不统一。上级医师查房不够完善，签字不及时，主诉不够精炼。辅助检查存在没有分析的现象。小的有创操作无记录，如：诊断性刮宫术、人工破膜等。
二、用血管理：存在无主任签字、无主任审批等现象。
三、围手术期管理：门诊小手术，尤其是外科手术无登记，手术通知单不详细，有内科合并症无注明。
四、麻醉药品管理：有代签名、背杠、处方拿药未签字的现象。
五、护理方面：标本送检不规范，送检人未签字。床头卡填写不全，护理病历有缺项、漏项，手术室氧气湿化瓶未填写更换卡，母乳喂养宣传力度不够。整改措施：
一、科主任加强科室管理，组织学习十三项医疗核心制度，提高医疗质量与安全意识。
二、进一步完善与提高病历文书质量。
三、年轻医生加强业务学习，提高自身素质。
四、多与患者沟通，改善医患关系。
五、门诊加强首诊医生负责制和门诊病历书写制度的学习。
六、加强麻醉药品、麻醉处方、计划生育药品及用血制度的管理。做到合理用药，围手术期管理认真落实到位。产科 2014.3.25
产科医疗质量经济管理方案
一、医疗文件检查：发现书写不合要求，一处扣当月奖金5元。
二、医疗查房检查：发现住院三天无主治医师以上人员查房记录，扣 管床者和其上级医师当月奖金10元。
三、合理用药检查：发现抗生素使用不合理，一处扣当月奖金
5元。
四、护理部医护质量检查：未行“三查十对”，发现一次扣当时责任
人当月奖金20元。
五、其他医疗质量检查问题：由医疗质量管理小组讨论酌情处理。
六、对检查未发现医疗质量问题者，给予当月奖励20元。
七、医疗质量检查情况于次日早晨全科交接班会上通报，督促改正
问题。
医疗质量责任追究细则
第一条 为进一步加强医疗质量管理，建立健全临床、医技工作管理的约束机制，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故，全面提高我院医务人员综合素质和医疗技术水平，增强我院在本地区的竞争力，结合医务工作特点，制定本细则。
第二条 第二条 本细则适用于在我院工作的所有临床人员。第三条 第三条 本细则由医务科组织实施，报院考核办按月、按周或当日进行奖惩兑现。
第四条 第四条 医务科有责任对全院临床医技科室医疗质量进行定期和不定期抽查，检查形式为：（1）定期组织全院医疗质量管理委员会专家进行全面医疗质量检查；（2）配合院领导业务查房；（3）各种临时性不定期抽查。
第五条 第五条 医院医疗质量管理委员会成员有责任在医务科组织下对医院临床、医技各科进行医疗质量管理、监督、检查、评价、仲裁及提出奖惩意见，凡不服从调遣，无正当理由推诿工作（正当理由由分管院长签字认可）或工作不负责，医务科有权根据有关规定进行处罚。
第六条 第六条 医疗质量评价采取记分制，每分折合10元，尽量兑现个人。不能确定个人的则兑现科室。科室负责人对科室工作负有连带责任。凡科内扣罚，科室主任承担15%，副主任承担5%，科室无副主任的科主任承担20%。
第七条 第七条 通过医疗质量检查组及由医务科组织的临时性抽查，实际扣分在10分以下，并且考评在前三名的科室，经医务科认可酌情奖20—30分。其中，30%奖科室主任，有副主任或专科主任的科室，每位奖10%，其余由科室自行处理。
第八条 第八条 各科室应成立科级质量管理组织，并认真开展质量管理活动。无质管组织的扣50分，无质检扣20分，一项不完善扣1分。
第九条 第九条 科室医疗质量管理违规处罚
1、拒绝医疗质量考核一次扣20分。
2、值班医师未按规定的排班顺序值班，导致当班空岗，未造成严重后果的，一次扣2分；造成严重后果者，视情节轻重，给予5—10分扣罚，并按院其他有关规定处罚。值班医生当班期间不履行岗位职责的，视情节轻重给予5—10分扣罚。
3、值班医生未床头交接班或无交接班记录，每次扣2分；记录不完整，敷衍了事，每次扣1分。手术结束后，病人回病房前应有手术医生陪护，若无手术医生陪护，每次扣主刀医生5分。手术结束后，应按规定及时书写手术记录和医嘱，交待有关注意事项，不及时书写有关医疗文书扣2分。
4、值班医生应按规定巡视病人，并在病历上及时书写有关记录。值班医师不按规定巡视病人，对病区病人尤其危重病人、手术后病人、特殊重点病人病情不熟悉，发现一次扣1分。
5、麻醉医师对手术病人术前不检查或术后不随访，一例扣2分。
6、违规出具病情证明，扣5分。造成不良后果另行处理。
7、违规开药或检查，遭到患者投诉，经查明属实，发现一次扣5分。
8、不按规定履行医疗请示报告制度，未造成不良后果扣2分；造成不良后果者，按医院有关制度严肃处理。
9、遗失、损坏病历或私自外借、复印、报道病案，未造成不良后果扣5分；造成不良后果者，视情节轻重扣10—20分。
10、科室内疑难病人、疗效不佳的病人，不及时组织会诊和讨论，扣5分。有明显跨科疾病，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，又不请相关科室会诊，1次扣主管医生5分；被请科室不在规定时间内到场，被科室举报并查实，一次扣5分。
12、未执行专病专治：有明显专科特征而在非专科室治疗，不及时转科，扣罚所有收入。
13、门诊医生未按专收的原则收治病人，一例扣2分，造成不良后果的扣5—10分或按医院有关规定严肃处理。危重病人理应收住院而在门急诊留观时间超过24小时，一例扣5分。
第十条 第十条 医技及手术室质量
1、医技科室私自外借处方、报告单等医疗文书资料，按每份扣罚1分。
2、穿刺涂片、特殊样本特检等通知检验科，相关人员未及时（5分钟内）到场者一次
扣1分；大于10分钟，每分钟扣1分。
3、各种化验、特检报告单无故不按时送达，一次每份扣1分。
4、各种化验、特检报告错报、漏报、遗失、误差悬殊或遗失标本，X光片质量差（以国内通行标准为标准）造成病人再取标本或重复检查，由责任人承担费用并扣罚5分。第十一条 环节病历质量扣罚标准
1、整份病历书写字迹难以辨认，扣5分；住院志未按时完成（24小时），延迟一天扣1分。
2、住院记录、医嘱中出现错字、别字、中英不规范混写等，一份病历累计每五处扣1分。
3、上级医师审签不及时（非执业医师书写医疗文书应24小时内审签），延迟签名每处每天扣1分；签名不规范（辨认不清、无日期、无修改次数、顺序错误等），二处扣1分。
4、病程记录完成不及时，延迟一天扣1分。
5、第一诊断依据不充分，扣1分。
6、重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肾、肝等重要脏器疾病不下诊断，一处扣1分。
7、上级医师未及时查房，延迟1天扣1分；无查房，按规定每少一次扣2分。
8、上级医师查房内容空洞，经不起推敲，诊断、鉴别诊断理由不充分，前后矛盾，一处扣1分，由书写者和上级医师共同承担。
9、上级医师查房提供的治疗方法与诊断不符，或对预后估计不全面，不能放映上级医师应有的专业技术水平，每发现一次扣1分，由书写者和上级医师共同承担。
10、医疗文书中重要症状、体征、检验及特检报告、病情重要变化、诊断治疗的重要更改及其理由等，未在病程中及时反映或记录与事实明显不符及明显错误，一处扣1分。
11、重要检查、诊断、治疗措施
未做到又无充分理由，一处扣1分。
12、医疗文书及知情同意书应该有患者及家属签字，未落实一处扣1分；不完善扣0.5分。
13、医嘱用药与诊断和病情明显不符，错开医嘱或医嘱重整（药物品种、剂型、剂量、用法）错误扣1分。
14、医嘱重划线、取消、签名不规范或中英文混写，每2处扣1分。
15、疑难病例讨论、交接班记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术后首次病程记录、术后上级医生查房、死亡讨论记录、输血同意书、术前小结、术前讨论、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、重大手术审批单、会诊单、知情同意书等未及时完成，延迟1天扣1分，迟三天按缺页（项）处理，扣10分；填写不规范（空项、错填等）每2处扣1分。
16、病例中弄虚作假，编造虚假化验单或化验结果，一张扣5分。
17、模仿上级医生或患者签字，编造患者生命体征，或各种护理记录与病程记录明显不符一处扣1分。
18、医生开具的申请单、化验单不合格，一张扣1分，化验单、特检报告单不及时归类粘贴，每张扣0.5分。
19、出科病历不按规定时间（限一周）送达病案室，每超过一天扣2分；每月末，科室质控人员（科室正副主任，住院老总）对本科出科病历不及时进行质控和签字，每份每天扣1分。20、其它不符合医疗机构病历书写规范的情况视情节轻重扣1—10分。
21、出现乙级、丙级病历按《**县妇幼保健院医疗文书管理规定》执行。
第十二条 门急诊病历质量扣罚标准
1、无正当理由不书写门诊病历，扣2分。
2、门急诊患者一般资料漏项、错项，每一处扣0.2分。
3、过敏史未填写扣0.5分。
4、应由患方填写的内容由医护代填又无正当理由，扣0.5分。
5、门急诊病历中重要症状、体征、检查、诊断、诊疗措施等遗漏一处扣1分。
6、门急诊病历无就诊时间、科别、页码等每处扣0.5分。
7、门急诊病历医师未签名或辨认不清，扣0.5分。
8、请会诊无记录，扣0.5分。
9、中英混写每一处扣0.5分。
10、危重留观病人无交接班记录，值班医生对危重病人不熟悉或病情变化未及时记载，重要辅查结果不及时在病历上反应，一处扣2分。
11、其它不符合规范之处，比照住院病历扣罚。
第十三条 出科病历、门急诊处方、各种申请单、报告单考核，由医教科会同院病案管理委员会按《谷城县人民医院医疗文书管理规定》执行。第十四条 业务学习
1、应参加而无故不参加医院学术活动，每发现一次，予以全院通报批评并扣2分。应参加而无故不参加“三基”训练考试，每发现一次扣5分。
2、考试作弊，予以全院通报并扣1分。
3、“三基”训练考试成绩不及格，除予补考外，每次扣1分；补考仍不及格，必须再次补考并处全院通报和加扣2分。
4、科室无业务学习计划，扣5分。未按计划执行，每欠一次扣2分。第十五条 除上述情况外，违反诊疗操作规程，未造成不良后果的酌情扣3—5分；造成不良后果的按医院相关制度严肃处理。第十六条 凡因上述情况造成严重后果，引起医疗事故争议甚至医疗事故的，按《谷城县人民医院医疗事故预防与处理办法》执行。第十七条 住院病历与门诊病历的考核标准以《医疗机构病历书写规范》和《湖北省住院病历书写质控考核评分标准》的有关规定为准。第十八条 既往有关制度与本细则相冲突者，以本细则为准；本细则未涉及的内容以原有规定或其他职能管理措
施为准。
责 任 追 究 制 度
为落实《医疗事故处理条例》，规范我院诊疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定本制度。
一、医务人员在诊疗过程中严格遵守医德规范，恪守职业道德。
二、严格遵守诊疗护理常规，要具备高度工作责任心。
三、严格按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》中的规定来规范执业行为。
四、各科室要及时完成病人的诊疗，做到合理检查，合理用药。
五、严格按卫生部新的《病历书写规范》要求，及时、规范的完成病历书写并归档。
六、尊重患者对自己病情、诊断、治疗的知情权，在实施手术、特殊检查、特殊治疗时履行告知义务。
七、严格按卫生部《医疗机构病历管理规定》做好病历保存工作。
八、严格按要求认真做好消毒工作，减少院内感染发生。
九、做好一次性用品的使用、购进管理及消毒、毁形回收工作。
十、按照新《药品管理法》要求，做好药品、药械的进购、验收及管理工作。
十一、各科室要做好大型、精密仪器的保养和维护工作。
十二、医务人员如违反诊疗、护理常规及岗位责任制，玩忽职守，造成医疗差错事故和大型仪器损坏的，按照《医疗事故处理条例》及《医院奖罚制度》的有关规定追究当事人责任。
产科医疗缺陷评定标准一、一级医疗缺陷：
1、错开毒剧药品的床号、剂量及用途，未执行或执行后及时发现 未造成后果的。
2、对有潜在性危险的药品的药物开错医嘱、治疗单或处方已执行。
3、院内急会诊接通知后10分钟内未去会诊。
4、进行各种穿刺、封闭治疗时做错部位。
5、接诊时未能详细询问病史和仔细体检或臆造症状、体征造成误 诊、误治。
6、手术、检查或治疗中，纱布、棉球或器械等遗留患者伤口内（不 包括遗留在颅内、胸腔、腹腔和盆腔内而再次手术者）。
7、由于工作不慎，造成病人化学性灼烧或电灼烧Ⅱ度及以上，面 积大于3平方厘米；若颜面部损伤愈合后无疤痕形成或色素沉着。
8、对危、重、急患者，首诊医师片面强调分科界限，使病人辗转 于科与科之间，延误治疗。
9、各种技术性操作(包括)准备不妥或违反操作规程造 成漏作、重作。
10、错开治疗饮食，加剧病情经及时处理未造成后果的。
11、急危重病人入院后，已明确诊断，未及时进行处理。
12、因责任心不强、检查不细或技术不熟练至阳性手术探查的术式 选择不当、术野暴露不良、操作不当。
13、闭合性骨折，在复位时因注意不够、用力不当等操作失误，造 成开放性骨折。
14、使用某些具有一定毒副作用的药品，应定期检查而未检查，如 长期使用激素、庆大霉素、氯霉素，超过规定时间（5—７天）不查小便及血象。
15、各种技术操作（含手术、麻醉、输血）前，未按规定进行前谈 话或谈话有重大遗漏。
16、手术通知单开错床号或接错病人，已将病人推进手术室。
17、未按规定作相应的术前检查，而草率手术；门诊手术不书写门 诊病历、不写手术记录。
18、夜间病人病情变化，值班医生未看病人即下医嘱，值班医生处 理病人后未作病程记录。
19、术前准备失误（如损伤皮肤等）、麻醉器械药品准备不当，延长 手术时间或被迫停止手术。20、遗失病理标本、标本未及时送检、送错病理标本或其他特检标 本，影响了对病员及时诊断和治疗。
21、应送检的病理标本丢失、错送或保存不当而损坏变样。
22、麻醉过程中不认真执行操作规程，致病员出现严重并发症。
23、麻醉过程中，没有密切
观察病情或擅离职守，病员发生坠床或 其他类似意外。
24、麻醉后病人误咽填塞物，咬断并吞下导管或其他异物。
25、全麻插管不当，动作粗暴，造成病人牙齿脱落、组织损伤或严 重呼吸道并发症。
26、硬膜外麻醉术后忘记拔管，已将病人送回病房。
27、麻醉穿刺过程中发生断针，拔管时发生折管，尚未给病人造成 重大损害。
28、全麻和危重病人手术后无麻醉科人员护送回病房或手术后未向 病房护士、值班人员交待手术麻醉的经过及术后注意事项。
29、贵重器械设备保管、使用不当造成设备部分丢失损坏。30、因工作责任心不强，接错病人至手术室或弄错手术间。
31、上止血带时间超过常规。
32、吸引器接反并已使用。
33、消毒或执行无菌操作不严。
34、未执行操作规程或未认真观察产程，延误治疗，给产妇或产儿 造成一定程度损伤。
35、产前、术前对病情估计不足，术中与有困难未及时请示上级医 师，给产妇或产儿造成一定损伤。
36、胎盘缠留或羊膜缠留超过５平方厘米，无其他并发症。
37、会阴Ⅱ度撕裂。
38、缝合会阴裂伤时缝针穿透直肠或缝合后非患者原因伤口又裂 开。
39、新生儿登记，写错姓名、性别或出生时间。40、新生儿生理缺陷漏记入记录单。
41、新生儿出院时错抱给家属。
42、阅错医嘱，将治疗种类、方法、部位、剂量、药物、电极或其 他物理因子用错，给病人带来痛苦或不良反应。
43、对上级医师查房的指示、医嘱不执行或执行错误。
44、根据病情或化验检查，临床上明显低钾、低钠、低钙未能及时 补充，使病情受到影响超过４小时。
二、二级医疗缺陷： １、接受常规会诊单４小时内未去会诊或将会诊单丢失。２、在诊疗中错开医嘱、漏开医嘱或开处方时写错床号、药名、剂 量、用
法等，并已执行，使病人受到较小影响者。３、在检查和治疗中，方法和部位发生错误，需再次检查治疗。４、化验检查漏项，或丢失Ｘ线照片、心电图等检查记录，影响诊 断治疗。５、有潜在危险药物如氯化钠写为氯化钾，未执行，已被他人发现。６、医生开写处方及各种文件书写不签全名。７、由于不慎，给病人造成化学灼伤或电灼伤Ⅱ度以内，面积为３平方厘米以下，若颜面部损伤愈合后无疤痕形成或色素沉着。８、开错化验单或特检单，使病人再次抽静脉血或再次曝光。９、由于放置病员不慎，误伤病人。１０、一般情况下，平诊手术前未检查病人或确定麻醉方式，全 麻、危重病人２４小时内无术后随访，一般病人麻醉后三天内无随访。１１、输液外渗在皮肤下，范围超过１０平方厘米
篇6：【爱婴医院管理制度】
一、爱婴医院管理制度.................................1
三、孕妇学校制度.....................................4
四、母婴同室管理制度.................................5
五、母婴同室消毒隔离制度.............................6
六、母乳喂养管理制度.................................7
七、母乳喂养护理常规.................................8
八、母婴同室护理常规.................................9
九、母婴同室责任护士岗位职责........................11
十、待产室、产房岗位责任制..........................12
十一、母婴同室管理制度..............................14
十二、探视制度......................................18
十三、母乳喂养随访制度..............................19
一、爱婴医院管理制度
1.爱婴医院应建立爱婴领导小组。由医教科牵头，组员由产科、儿科、保健科、护理部、感染科、总务科等部门的人员及有关人员组成。爱婴领导小组下设办公室，负责日常工作，办公室主任由产科主任担任。把爱婴的工作列入全院工作的管理目标，有工作制度、计划、方案、质量考核和总结。
2.爱婴领导小组办公室对全院所有接触母婴的医务人员每年进行一次有关母乳喂养新知识的培训，新上岗工作人员须按规定接受母乳喂养及哺乳管理培训，考核合格后方能上岗。3.从早孕建卡开始，就对孕产妇及其家属进行不少于3小时的母乳喂养健康教育,把母乳喂养的好处及处理办法告知孕产妇及家属,使其熟悉母乳喂养技巧。孕妇学校同时应讲授孕期的注意事项、孕产期营养和孕产妇系统保健管理的重要性、分娩的先兆等内容，并及时登记在《孕产妇系统保健管理手册》上。4.产妇进入待产室后，应进行母乳喂养知识复训和提问；新生儿出生后1小时内要进行母婴皮肤早接触，持续30分钟以上；当婴儿有觅食反射时，助产人员应协助做好早吸吮。剖宫产术产妇，在手术台上可先行母婴手拉手、脸贴脸，术后送回母婴区，产妇能够作出应答后60分钟内，即开始母婴皮肤接触，持续30分钟以上，并帮助早吸吮。
5.母婴区工作人员要热情接待每一对母婴，母婴到母婴区2小时内医护人员应指导母亲进行母乳喂养。爱婴区实行母婴同室，当母婴分离时应指导母亲如何保持泌乳，鼓励按需哺乳。6.母婴区实行24小时护理责任制，医护人按要求巡视母婴一次，要有专职人员协助母亲进行母乳喂养。
7.坚持产科医生三级查房制度和新生儿科医生每日到爱婴区查房制度。对高危产妇及婴儿应严密观察，重点交班,发现异常情况，及时处理。
8.除母乳外，禁止给新生婴儿喂任何食物或饮料，除非有医学指征。不要给母乳喂养的婴儿吸橡皮奶头或使用橡皮奶头作为安慰物。
9.不接受任何代乳品的馈赠，不使用宣传代乳品的物件。
10.出院后继续支持母乳喂养，医院设立母乳喂养咨询门诊和咨询热线电话，建立产后随访制度，将出院产妇转给母乳喂养支持组织。
二、爱婴医院知识培训制度
1、对全院职工进行“爱婴医院”基本知识培训 3小时，巩固培训，每年一次，每次3学时。
2、产科儿科专业人员首次培训18小时加3小时实习巩固培训，每年一次新知识培训每次2小时，科室利用晨交班后复习母乳喂养知识10-15分钟。
3、新上岗人员进行岗前培训时，参加18个学时“爱婴医院”知识学习。
4、保健科负责社区“爱婴医院”知识学习。
5、以WHO/UNICEF共同制定的18学时母乳喂养培训教材为蓝本，对产科，儿科全体医护人员培训，考试合格方可上岗。
三、孕妇学校制度
1、凡经过产前检查的孕妇在产前至少接受一次有关母乳喂养的健康教育，家属同时参加培训，同时进行妊早期、妊中期、妊晚期产褥期相关知识培训。
2、宣教人员要有一定业务水平，接受过母乳喂养培训，服务热情周到，有一定表达能力，能让群众了解宣教内容，并能解答提出的各项问题。
3、宣教的基本内容，包括：爱婴医院相关知识和妊期保健、产褥期护理及科学育儿。
(1)母乳喂养的好处及意义；
(2)母乳喂养的技巧，正确的喂奶体位及含接姿势，挤奶方法等；
(3)早吸吮按需哺乳的重要性；
(4)母婴同室的好处，如何保证充足的母乳；(5)婴儿扶触的好处与技巧；(6)婴儿沐浴程序及技巧；
(7)若孕妇未受过相关培训应在产后由责任护士进行母乳喂养系列宣教指导。
4、宣教的形式应多样化，产妇易接受：如讲课、录音、录像、宣传画、小册子、示教、角色扮演、咨询等。
5、在产前门诊、产前病房、产房、母婴同室及产后随访各阶段应进行有关母乳喂养的健康教育，让产妇及家属了解有关母乳喂养的知识及技巧，提高4—6个月婴儿的纯母乳喂养率。
6、所有工作人员均有进行宣教的义务。
7、孕产妇争取完整地接受系统宣教，达到4次以上。
四、母婴同室管理制度
1、母婴同室医护人员必须经过18学时的系统母乳喂养知识的学习培训，考试合格者方可上岗，并在工作中不断学习强化母乳喂养的新知识。
2、母婴同室要保持空气清新、安静、舒适、温度、适度适宜，为母婴创造一个良好的修养环境。
3、每日紫外线照射1次，每次1小时，每月做细菌培养一次。
4、医护人员要热情接待孕产妇，介绍爱婴医院基本知识，对孕产妇进行细致的心理护理，强化宣教，禁止产妇及家属使用代乳品及奶瓶、奶嘴。
5、产妇产后入母婴同室2小时内要协助并教会产妇哺乳的姿势、体位、方法及婴儿含接姿势，做到充分有效地吸吮，接需哺乳。
6、护理人员定时巡视母婴同室，密切观察母婴情况，发现异常及时报告医师处理。
7、对母婴同室的婴儿进行晨护及预防接种等工作时，母婴分离不能超过1小时。
8、非本室工作人员不得随便进入母婴同室，要严格执行探视制度，在规定时间内探视，每次不能超过1人。
9、母婴出院前，医护人员要向产妇及家属进行母乳喂养、计划生育、产褥期保健知识的宣教，安排产妇出院后的随诊工作并进行登记。
10、母婴出院时，主班护士应清点室内和床上用物是否丢失并将污物送往洗衣房，同时进行必要的室内清洁消毒。
五、母婴同室消毒隔离制度
1、医护人员上班时要衣帽整洁，下班就餐、开会时脱去工作服。
2、诊治、换药、处置前后均洗手，严格遵守无菌技术操作规程。
3、病室通风，每日两次，每次30分钟。
4、病室空气消毒，紫外线每日照射1次，每次1小时，保持母婴同室环境整洁，舒适。
5、晨间护理，一床一套，湿扫床。
6、保证被服的清洁。脏衣服、脏被服装入污衣袋内，不得随意乱丢乱放。
7、清洁床头桌，要求一桌一布，每日1次，用后用300mg/1含氯消毒液消毒备用。
8、各种治疗器械用后清洗、浸泡、消毒灭菌。
9、产妇所用餐具、药杯必须严格消毒。
10、病室定期空气培养，每月一次。
11、如需隔离者，严格按消毒隔离措施进行。
12、产妇出院后病室床单元终末消毒。
六、母乳喂养管理制度
1、响应世界卫生组织、联合国儿童基金会及我国卫生部的号召，全体工作人员认真学习并宣传双“十条”。
2、成立“爱婴医院”领导组，由医教科牵头、产儿科主任、护士长、院感科、保健科主任制订母乳喂养管理制度，并监督职工严格执行。
3、为保护、促进和支持母乳喂养，产科实行母婴同室，儿科建立母婴同室的新生儿病房。
4、产科及儿科工作人员必须接受18学时的培训，并考试及格方能上岗。
5、在全院范围内不得张贴任何代乳品、奶瓶及橡皮奶嘴的宣传广告、宣传画、挂历等，不得以任何形式宣传人工喂养。
6、任何科室和个人不得接受代乳品商的馈赠，不得推销和使用代乳品及奶瓶、橡皮奶嘴等。
7、开办孕妇学校，向所有孕产妇宣传母乳喂养的好处及方法。
8、促进早吸吮、婴儿出生半小时内开始皮肤早接触及早吸吮，24小时母婴同室及按需哺乳。禁止给新生儿吃任何代乳品和饮料（除非有医学指证）。
9、产后帮助和指导母亲实行正确的母乳喂养，以及因医学指征暂时母婴分离情况下如何保持泌乳。
10、建立热线电话：指导母乳喂养，并详细做好登记。
11、与母乳喂养支持组织做好交接工作以便顺利进行家访，使纯母乳喂养4-6个月。
七、母乳喂养护理常规
1、产后2小时母婴同时进入母婴同室、病房护士与助产士认真交接班。
2、宣传母乳喂养的好处与方法：（1）播放录音及录像宣传；（2）个别谈心、解除心理障碍。
3、帮助母亲正确的母乳喂养
（1）剖宫产的母亲在有应答反应后，护士需帮助婴儿早吸吮及母婴皮肤接触不少于30分钟；
（2）护士每2小时巡视一次，帮助母亲掌握正确的母乳喂养姿势及含接方法；
（3）鼓励产妇按需哺乳；
（4）告诉产妇每次哺乳后，将少量乳汁涂在乳头上； 5（5）指导因医学指征暂时母婴分离的母亲保持泌乳，使母亲掌握正确的挤奶方法。
4、实行24小时母婴同室，每日婴儿洗澡及医学处理时间不能超过1小时。
5、废弃奶瓶、奶嘴及代乳品。
6、做产后体操，每日一次。
7、提供营养丰富之产妇饭，一日五餐。
8、产妇出院时，要将母乳喂养状况介绍给地段保健，并交地段随访、产后访视，热线电话：******** 指导母亲正确母乳喂养。
9、护士每2小时填写母乳喂养情况记录表，医生记录母婴情况一次，出院时做住院期间母乳喂养评价。
八、母婴同室护理常规
一）、一般护理常规
（一）、产前护理常规：(待产孕妇护理常规)
1、为新入院产妇（孕妇）办理入院手续，入院指导，并通知主管医师。
2、了解孕妇的胎次、产次、有无宫缩、阴道出血、流水等，有产兆者随同病历送往产房（分娩室）并向助产士交接孕妇情况。
3、每日测T、P、BP一次，T37、5°C以上者每日测4次，住院一周未分娩者每周测体重一次。
4、注意营养，多吃新鲜水果蔬菜。
5、向孕妇宣教母乳喂养的好处，正确的哺乳姿势，早吸吮，按需哺乳及母婴同室的重要性，人工喂养的缺点。
6、注意外阴清洁，督促孕妇每日清洗外阴，禁止坐浴。
7、待产孕妇注意观察胎儿、宫缩、阴道流血、流水情况。
（二）、产后护理常规：
1、产妇送回母婴同室时，要交接分娩情况，出血量、血压、小便等排泄情况，分娩方式，有无产软道损伤，是否进行早吸吮等。2、24h以内注意观察宫缩、出血量。24h以后注意观察恶露性质、量，有异常及时报告医师处理。
3、协助指导鼓励产妇按需哺乳、喂养姿势，早吸吮，纯母乳喂养。
4、产后6小时以内未小便或排便困难者，用各种方法诱导排便仍无效者，可在无菌操作下导尿。
5、每日测T、P、BP一次，T37、5°C以上每日测4次，T38°C以上停止哺乳，报告医师处理。
6、婴儿每日晨沐浴，脐部护理，行预防接种，每日测体温 二次，严密观察婴儿情况。
7、每次接触婴儿时工作人员要按洗手程序洗手。
8、乳房护理：哺乳前要用温水洗手，并用清水毛巾或洁净毛巾擦拭乳头。
9、正常产妇产后2h可下床活动，促进子宫复旧，利于按需哺乳。
10、产后多吃水果蔬菜，防止便秘，三天无大便者通知医师处理。
11、会阴处理：正常产妇每日用洁尔阴液冲洗一次，有会阴裂伤或侧切者，每日用洁尔阴冲洗二次，并用75%酒精湿敷，外阴水肿者可用50%硫酸镁湿热敷每日二次。
12、作好母乳喂养的宣教，产褥期卫生，婴儿保健计划生育宣教及出院后纯母乳喂养4-6个月指导工作。
13、指导好新生儿抚触工作。
九、母婴同室责任护士岗位职责
1、母婴同室护理人员必须经18学时母乳喂养知识培训，考试合格者方可上岗。
2、分娩室送产妇回母婴同室时，值班护士要认真交接清楚分娩情况，并主动向产妇作自我介绍，态度和蔼，语言亲切。
3、产妇入母婴同室后，责任护士（夜班由值班护士）应对其进行母乳喂养知识宣教，指导喂哺姿势，鼓励按需哺乳，教会母亲正确的挤奶手法。
4、剖腹产术后作出反应时，一小时内进行早吸吮，早接触，帮助母亲喂养。
5、责任护士按要求巡视病房，鼓励产妇早活动，按照护理程序对母婴进行整体的护理、密切观察情况，发现异常及时报告值班医生处理，鼓励产妇夜间哺乳。
6、认真给产妇宣教母乳喂养知识，作好健康教育，指导产妇及家属学会婴儿抚触，沐浴技巧。
7、每日晨护为婴儿洗澡，脐部护理，按时接种疫苗。
8、禁止家属向院内携奶瓶、奶嘴、奶粉等，巡视病房时要认真检查，发现有以上物品应向产妇及家属说明危害，并令其立即拿走。
9、鼓励产妇进行早吸吮、勤吸吮、促进乳汁的分泌。
10、作好出院指导，告知热线电话。
十、待产室、产房岗位责任制
一）、待产室岗位责任制：
1、参加集体交班
2、共同打扫卫生后，整理敷料，负责消毒物品的准备
3、责任班负责接待新入院产妇，做好各种检查，如B超、心电图、胎儿电子监护等
4、潜伏期内负责待产妇的心理、生理护理
5、要求工作认真，主动热情，面带微笑，服务周到 二）、产房岗位责任制：
1、当待产妇进入活跃期后，由责任班送入产房，由主班负责观察产程，并做各种表格记录，责任班始终陪伴在待产妇身边，充当导乐陪伴人员，持续地给产妇精神上的鼓舞和支持，让她对分娩充满自信心，适时地给予待产妇喂饭，喂水，指导其用力，鼓励排空膀胱，使其尽快结束分娩。
2、婴儿娩出60分钟后，由责任班负责皮肤早接触，早吸吮，使其早开奶，提高母乳喂养率。
3、产后2小时内，由主班负责观察产妇的子宫收缩情况及阴道出血量，待产妇生命体征平稳后送入母婴同室修养。
三）、待产室及产房管理
1、产妇临产住院，工作人员介绍爱婴医院常规，并进行有关母乳喂养好处及管理的强化教育。
2、对无母乳喂养禁忌者，不允许携带婴儿奶粉、奶瓶、奶头入院。
3、产程中鼓励产妇吃高营养食物及补充足够水分，以增强体力，准备产后哺乳。
4、新生儿娩出后，擦干皮肤，清理呼吸道，处理脐带后，正常新生儿在生后60分钟内即抑放在产妇胸前行皮肤接触，时间不得少于30分钟，并继续协助新生儿吸吮，观察觅食、吸吮、吞咽情况，有异常情况未能进行早接触、早吸吮的新生儿，应在分娩记录中注明原因，实施皮肤接触中要注意保暖。
5、剖宫产术后可行母、婴面颊皮肤接触。进入母婴同室，产妇有应答反应者60分钟内正规进行皮肤接触、早吸吮，皮肤接触至少持续30分钟。
6、对早产、轻度窒息新生儿，由儿科医师决定早接触和早开奶时间。
7、不宜早接触、早吸吮的指征：
（1）新生儿重度窒息、产伤或其他合并症，经新生儿复苏抢救后需送高危新生儿病房继续抢救或观察者。
（2）高危母亲抢救者。
（3）剖宫产母亲，麻醉未清醒者。（4）有母乳喂养禁忌症者。
（5）34周及以下的早产儿，吸吮、吞咽不协调者。
十一、母婴同室管理制度
（一）、收住对象
（1）凡住院分娩（阴道或剖宫产）的产妇及新生儿，除不宜母乳喂养者外，均应收住母婴同室。
（2）有严重并发症或合并症，暂不宜母乳喂养，待病情好转后酌情转入母婴同室。
（3）高危新生儿的母亲，如儿科无条件提供母婴同室，可继续留住母婴同室。如新生儿，则转入新生儿重症监护病房。有条件的医院应尽量将母亲共同转入儿科母婴同室。
（4）母婴同室期间，母亲或新生儿患传染病需隔离时，应将母婴共同进行隔离治疗。
（二）、工作人员职责
（一）、产儿科医师工作职责：
（1）产、儿科医师分工合作，负责产妇及新生儿的医疗、保健、健康咨询等全面工作，24小时有人负责。
（2）产、儿科医师与护士密切配合，指导母乳喂养。（3）每日查房至少2次，做好相应诊治工作。（4）认真书写病历，包括有关母乳喂养记录。
（二）、护理人员工作职责：
（1）实行母婴责任制护理，认真执行母婴同室护理常规。（2）医护配合共同做好母乳喂养工作。
（3）产房及待产室护士协助产妇做好早接触及早吸吮工作，并同时指导产妇母乳喂养。
（4）产房护士或助产士与产后母婴同室护士认真交接母婴情况。
（三）、护理常规：
1、产后2小时母婴同时进入母婴同室、病房护士与助产士认真交接班。
2、宣传母乳喂养的好处与方法：（1）播放录音及录像宣传；（2）个别谈心、解除心理障碍。
3、帮助母亲正确的母乳喂养
（1）剖宫产的母亲在有应答反应后，护士需帮助婴儿早吸吮及母婴皮肤接触不少于30分钟；
（2）护士每2小时巡视一次，帮助母亲掌握正确的母乳喂养姿势及含接方法；
（3）鼓励产妇按需哺乳；
（4）告诉产妇每次哺乳后，将少量乳汁涂在乳头上； 5（5）指导因医学指征暂时母婴分离的母亲保持泌乳，使母亲掌握正确的挤奶方法。
4、实行24小时母婴同室，每日婴儿洗澡及医学处理时间不能超过1小时。
5、废弃奶瓶、奶嘴及代乳品。
6、做产后体操，每日一次。
7、提供营养丰富之产妇饭，一日五餐。
8、产妇出院时，要将母乳喂养状况介绍给地段保健，并交地段随访、产后访视，热线电话0476-4263735 指导母亲正确母乳喂养。
9、护士每2小时填写母乳喂养情况记录表，医生记录母婴情况一次，出院时做住院期间母乳喂养评价。
(四)、产后6小时内母婴观察及护理：
（1）观察产妇生命体征及伤口、宫缩、阴道出血和排尿情况。
15（2）核对新生儿姓名、性别、住院号。
（3）观察新生儿呼吸及皮肤、脐带有无渗血、婴儿有无呕吐并注意保暖。
（4）协助剖宫产的母亲进行早接触，早吸吮，并指导正确哺乳姿势及按需哺乳。
（5）协助并指导全部母亲生后6小时内再次喂奶，按需哺乳。产褥期的观察及护理：
（五）、产褥期的观察护理：
（1）每日检查恶露、伤口愈合、子宫复旧情况，保持外阴清洁。
（2）每日检查乳房情况（胀度、乳量、乳头形状），指导母亲正确的哺乳体位、含接姿势及挤奶手法。发现异常情况（如奶胀、乳头皲裂、副乳等）及时加强指导和咨询。
（3）加强心理护理，针对产妇的问题进行耐心细致的解答，使母亲树立母乳喂养的信心。
（4）指导并提供母亲科学膳食，保证充分营养。
（六）、新生儿及患儿的观察及护理：
（1）记录新生儿及患儿的一般情况，每日测体温、体重、大小便次数及性质、黄疸情况并做好记录。
（2）了解新生儿的吸吮次数及吸吮情况。
（3）每日洗澡一次，做好新生儿皮肤护理、脐带护理、预防接种工作。
（4）严格执行消毒、隔离制度。
（5）加强巡视，了解母亲及新生儿情况，做好护理记录，发现异常及时报告医师。
基本设施
房屋环境应舒适、清洁、明亮、安静，温湿度适宜，每一母 16 婴床单位的面积应不少于6平方米。
室内设备：
（1）每个母婴床单位应设有产妇床、新生儿床各一张，床头柜1个，靠背椅1把（方便产妇哺乳）。婴儿床应在产妇床旁，以便产妇随时可以观察新生儿及哺乳。
（2）室内有通风保暖装置，室温应保持在22-24℃。病区内设备：（1）有治疗室。（2）婴儿洗澡室。
（3）流动水洗手池及盥洗室。（4）热水供应设备。
（5）宣教室或必要的宣教设施，如电视机、录像机、示教实物、宣传画、板报等。
（6）厕所及污物间。
（7）其他产科、儿科病房必备医疗、保健、抢救药品及设施。每个医院应设有隔离的母婴同室。
十二、探视制度
（1）严格执行医院探视制度，以确保母婴得到充分的休息和治疗。
（2）为防止交叉感染，有感染性疾病者禁止探视。（3）严格控制探视人数，每次不超过2人。
十三、母乳喂养随访制度
1、医院应设立母乳喂养咨询门诊、咨询热线电话，提供母乳喂养咨询服务。
2、产妇出院前，主管医生应告知产妇如何与医院保健科或社区随访组织联系，并填好围产保健手册。
3、产妇出院后，围产保健手册交户口所在地或休养地的社区保健组织，由保健人员进行访视，并详细了解记录母乳喂养情况，指导继续坚持纯母乳喂养至4-6个月，按时添加辅食的同时继续坚持母乳喂养2年。
4、产后6周复查时应了解母乳喂养情况及婴儿生长发育情况，并给予咨询和指导。