卫生许可证申请报告样板

卫生许可证申请报告样板（共13篇）

篇1：卫生许可证申请报告样板

卫生许可证申请报告

西安市雁塔区卫生局：

我单位陕西xxx公司，已委托具有相关资质的单位对朱雀花园(融尚·第10区)小区的二次供水水箱进行清洗消毒，并且相关手续资料准备齐全，特此申请办理二次供水卫生许可证，请贵局给予批准。

陕西xxx公司 2015年7月23日

篇2：卫生许可证申请报告样板

陕西省消毒产品生产企业卫生许可

申请表

申请单位（公章）陕西xx有限公司

申请日期 xxxx 年xx月xx 日

陕西 省 卫 生 厅 制

说 明

1、申请表一式四份，可下载打印或用钢、碳素笔填写，字迹清楚，内容准确，不得缺项。“拟生产产品种类”按卫生部《消毒产品分类目录》填写。

2、随本表所附资料请一律按A4纸打印，逐页加盖公章，其中所附资料中检验机构出具的相关检验报告必须提供一份原件。

3、申报企业请自行到浙江省卫生厅行政审批受理中心（地址：杭州市河坊街60号，联系电话：0571-87838222）办理。

4、本申请表可从浙江卫生监督信息网下载。网址：。

浙江xx有限单位名称

公司

瑞安市xx街注册地址

邮政编码

3252xx

道xx路x号

瑞安市xx街生产地址

注册

x（万元）资本

道xx路x号

法 定 代 表 人

企业

有限责任公

司

成立

xxx /负责人/经营者

xxxx 年xx

类型

日 联 系 人

卫生管理负责人

职工总数

厂区面积

企业责任保证书

本申请表中所填

xxx

xxx

x

x（M2）

期

月xx 日

联系

电话

xxxxxxxx

申报

卫生

类别 用品

应体

检人x

数

生产

x

车间（M2）

写的内容和所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。

责任单位（公章）法定代表人（签字）

年 月 日 年 月 日

所附资料（请在所提供资料前的□内打√）

□√ 1.企业概

况；

□√ 2.工商营业执照或工商行政部门 的企业名称预先核准通知书复印件；

□√ 3.生产工艺及流程图；

□√4.厂区平面图、生产车间和实验室布局平面图；

□√5.生产和检验设备清单；

□ 6.生产环境卫生学检测报告（限卫生用品生产企业）；

□√7.卫生质量控制体系相关材料；

□√ 8.消毒产品生产人员的健康体检合格证明；

□√9.拟生产产

品品种目录，产品名称、产品配方（结构图）和产品质量标准（企业标准暂未获得省质量技术监督局备案的，则提供拟备案稿）；

□√ 10.产品标签、说明书样张等；

□√11.法定代表人（或负责人、经营者）有效身份证明；

□√12.生产场所使用证明（房屋产权证明、租赁协议；无产权证明的，则提供其他有效证明，如村委会证明等）；

□√ 13.省级卫

生行政部门要求提供的其他资料。

卫生用品（经期拟生产产品种类

卫生用品；尿布等排泄物卫生用

品）

检验质检负责人

xxx

人员数

尺寸规格、重自检项目

量、外包装完整

性

主要检测仪器

游标尺 x 副、卷尺 x 副、天平称

(名称和数量

1台、其他需要说明的问题：

县级（所在地）卫生行政部门审核意见：

x

（公章）

****年**月**日

省级卫生行政部门审核意见:（公章）

年

月 批准文号：许可类别：

生产类别：批准日期：截止日期：

日

浙卫消证字（）第 号

年 月 日

篇3：卫生许可证申请报告样板

1 法定代表人或业主资格证明

具有法人资格的单位审核法人证书复印件及法定代表人身份证复印件;未取得法人资格的审核业主的身份证原件与复印件。此资格证明材料应与卫生许可申请书中的单位负责人 (业主) 与法人代表 (法定代表人) 相一致。

2 生产经营场所的使用证明 (房屋产权证或租赁合同)

此项是我们结合工作实际要求申请人提供的材料, 通过此材料可确认申请单位的地址、使用面积和用途。生产经营场所是自有房屋的审核其房屋产权证;是租赁形式的审核租赁合同及出租方的房屋产权证, 租赁期限、使用面积 (应与房屋产权证相符) 、用途、租赁双方签字和印章等都是审核的要点, 必须真实、合法、有效。

3 生产经营场所平面布局图

此材料能够直观地反映食品生产经营场所的建筑结构、设置、布局、分隔、面积和卫生设施等基本情况, 是卫生许可审查的重要内容。我们要求申请者绘制的平面图应为图形与实物相对应的线性尺寸之比, 以十进制单位按比例 (不小于1:100) 绘制, 并在总平面图及首层平面图上, 绘有指北针。食品处理区 (包括食品的粗加工、切配、烹调和备餐场所、凉菜间、裱花间、食品库房、餐用具清洗消毒和保洁场所等) 应准确标注尺寸、出入口及卫生设施、设备 (包括供水、通风排烟、食品冷藏、洗手消毒更衣、餐用具清洗消毒、保洁及防尘防蝇等设施设备) 的配置情况。平面图重点审核内容为经营场所食品处理区功能间是否齐全、食品加工处理流程是否合理、食品处理区与就餐场所面积之比是否符合卫生标准、卫生设施配置是否符合卫生要求等, 是发放卫生许可证的主要依据。

4 卫生管理组织和制度

《食品卫生法》第18条规定食品生产经营单位应当建立健全食品卫生管理制度, 配备专职或者兼职食品卫生管理人员。良好的食品卫生管理组织与机构是全面落实卫生管理制度的基础, 此材料要求餐饮业根据规模不同, 建立逐级管理的组织机构, 从管理层至各部门均应设置卫生负责人, 设置的食品卫生管理人员应是具备一定食品卫生管理水平和相应卫生知识的专职或兼职人员。卫生管理制度要求根据不同加工工序及岗位分别制定, 如餐饮业卫生管理制度应包括:原料采购索证制度、库房管理制度、食品添加剂使用与管理制度 (如亚硝酸盐) 、粗加工管理制度、烹调加工管理制度、面食制作管理制度、凉菜制作管理制度、配餐管理制度、裱花制作管理制度、烧烤制作管理制度、从业人员健康检查制度、从业人员卫生知识培训制度、餐具用具清洗消毒制度、卫生检查制度和餐厅卫生管理制度等。

5 从业人员卫生知识培训和健康检查合格证明

《食品卫生法》第26条规定食品生产经营人员每年必须进行健康检查;新参加工作和临时参加工作的食品生产经营人员必须进行健康检查, 取得健康证明后方可参加工作。此材料审核要点为从业人员数量应与企业规模相符, 健康培训合格证在有效期内, 我们要求企业提供健康证原件与复印件, 以杜绝从业人员伪造健康证的现象。

6 企业名称或个体工商户名称预先核准通知书

食品卫生许可证作为法定的工商登记注册前置行政许可, 企业或个体工商户应当在报送批准前, 办理企业名称或个体工商户名称预先核准, 并以登记机关核准的企业名称报送批准。此规定在以往的卫生行政许可审批中由于没有执行到位, 出现了一些登记注册的企业名称和个体工商户字号与卫生许可证不一致的情况, 甚至还有少数经营主体有证无照, 出现了监管的漏洞和空白, 不仅增加了行政成本, 而且为保障食品卫生安全埋下了隐患。因此, 我们要求申请者提供此材料是必要和重要的。

篇4：卫生许可证申请报告

XX食品药品监督管理分局：

XX区明港XX公司，公司员工X00多人。公司对食堂食品卫生管理非常严格，成立了专门的公司食品卫生管理监督部门，卫生管理制度健全，食堂工作人员经过体检，身体健康，学校开办食堂完全符合卫生安全的标准。已于201X年X月办理了食品卫生许可证，此证有效期限已到，特申请换证，请办理为谢！

XXXXXXXXXXXX公司

篇5：卫生许可证申请报告

我校系寄宿制中学，为在校寄宿学生提供早晚餐。学校有学生食堂一栋，成立了专门的学校食品卫生管理监督机构，卫生管理制度健全，食堂工作人员经过体检，身体健康，办理食品完全符合卫生安全管理。

总之，我校食堂完全符合食品卫生安全的标准，特申请食品许可证!

申请人：

申请日期：

卫生许可证申请报告写作须知

1、本申请书由申请者如实填写后提交卫生行政部门，核发卫生许可证。

2、用钢笔、毛笔填写，字迹清楚，不得涂改，不得用园珠笔、铅笔，空格处填“无”或“/”。

3、单位名称(字号)：按工商行政部门预先核准通知。’具有法人资格的企业，不必在”法人及法人代表”栏中重复填写;不具有法人资格的单位，应填上级领导单位及其负责人;食品摊贩(个体工商户)此栏不必填写。

4、经济性质：分别填写国有、集体、个体、私营;联营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。

5、地址：市(地)的市区，填写市名、路名、门牌号，市(地)的农村与县(市、区)填写：县(市、区)名、乡(镇)名、路名(或行政村名)、门牌号(或自然村名)。

6、应体检培训人数：按规定应当取得健康检查和卫生知识培训合格证的负责人、卫生管理员、生产经营等人员。

7、申请许可项目：填写生产经营的品种(或类别)及其方式。生产经营方式分别为生产、加工、批发、零售、供应、储运等。

8、要求保密的材料：指申请者对申报的材料中要求给予保密的某些材料。

9、卫生设施：填写生产经营品种指应必需具有的卫生设施。

篇6：申请报告书卫生许可证

xx市xxx区卫生局：

我公司卫生管理制度已健全，相关从业人员经过体检，身体健康，加工现场符合卫生安全管理规范。现因经营需要特申请进行卫生许可证办理。

xxx发展有限公司

篇7：卫生许可证申请报告样板

区卫生局：

我校现有学生600余人，部分学生因上学路途较远，中午需要在学校就餐。为保证学生饮食安全，按照上级有关文件精神，学校拟举办学生食堂。现申请办理卫生许可证，请予批准。

柳 集 小 学

篇8：卫生许可证申请

XX市卫生局:

本店位于XX大道XX三街对面路北，负责人丁XX，经营使用面积30平方米，经营项目：北京烤鸭，从业人员已取得健康证明、卫生知识培训合格证明。我店有健全的卫生制度，设有专职的卫生管理人员。

我店有健全的卫生管理制度并且落实到位，严格控制污染尖源，有良好的采光，地面墙壁明亮、整洁、空气流通，卫生条件好，防蝇、防尘、防鼠设施齐全。现特申请办理XX卫生许可证，望贵局给予办理。

申请人：丁XX

XX年XX月XX日

篇9：卫生许可证到期换证申请

卫生许可证到期换证申请

西安市卫生局：

我单位为X X X公司，地址在西安市X X区X X路X X号，经营范围X X X，经济性质X X X，法定代表人为X X X，使用面积X X X平方米，固定资产X X万元。原卫生许可证号为西安市X 字X X号,有效期XX年X月X日—XX年X月X日，许可项目为X X X、X X X。因许可证有效期将至，特申请办理新的卫生许可证，有效期内各年科室年审已通过，单位名称、地址、法定代表人、许可项目均不变，相关材料一并附上，请予以审批。

X X X X公司

XX年X月X日

注意：各单位应根据自身实际情况具体写明：单位名称必须与工商部门的名称核准一致，不能有一字之差。地址必须与房屋租赁合同或房产证上的地址一致，不能有一字之差。法定代表人要与负责人区分开，办理负责人的相关卫生许可时，请将申请书示范文本中法定代表人改写为负责人。许可项目填写时请参考附件《公共场所卫生管理条例》的相关规定。提出申请变更事项的原因请具体说明，如：单位搬迁；单位上级主管部门重新任命负责人；我单位已于XX年X月X日与XX签订转让合同等。如有特殊的申请事项和原因请另附文字性说明，如：《情况说明》。填写原许可证号时请填写完整，如：西安市卫监字2006第5769号。其它问题请向大厅工作人员咨询。

附件：

《公共场所卫生管理条例》

第二条 本条例适用于下列公共场所：

（一）宾馆、饭馆、旅店、招待所、车马店、咖啡馆、酒吧、茶座；

（二）公共浴室、理发店、美容店；

（三）影剧院、录像厅（室）、游艺厅（室）、舞厅、音乐厅；

（四）体育场（馆）、游泳场（馆）、公园；

（五）展览馆、博物馆、美术馆、图书馆；

（六）商场（店）、书店；

篇10：卫生许可证申请书

(公章)

申请单位

联系电话

单位地址

邮政编码

法人代表

职工人数

单位负责人

应体检人数国有集体个体民营机关事业股份制外商独资中外合资中外合作固定资产(万元)使用面积(平方米)

经济性质

竣工验收认可书

生产经营范围和种类：

申报材料及保密要求编号材料名称

1、从业人员健康查体合格证明;2、从业人员卫生知识培训合格证明;3、房屋产权证明或租赁证明;4、法人或者法人代表资格证明;5、卫生管理组织及制度;6、基础卫生设施情况;7、设备布局及工艺流程图;8、市级卫生监督机构现场验收报告(市级卫生监督机构出具);9、预防性卫生监督资料(新建、改建、扩建);(1)建设项目设计卫生审查认可书;(2)建设项目竣工卫生验收认可书;10、食品加工企业另需提供以下资料;□(1)企业标准(技术监督局备案);检验证明;(3)市卫生行政机关认可的检验机构近期(三个月内)检验报告;(4)两个定型包装产品样品、标签及说明书;(5)其它材料：

保密要求

(2)企业化验室情况(检验设备、检测项目、检验人员姓名、性别、年龄、学历情况)或委托

我(单位)保证遵守各种法律、法规和卫生规范，保证提供的材料准确、真实、合法、有效。

申请单位负责人(签字)：年月日

受理日期：年月日

法制审验科意见：

卫生监督人员：

转交法制审验科日期：年卫生监督机构意见：月日

转交所领导日期：年卫生行政部门意见：月日

转交卫生行政部门日期：年月日

转交审批服务中心窗口日期：年月日

篇11：餐饮卫生许可证申请书

申请人名称 ___酒业有限公司

生产场所地址 ______1号

(如有多个场地一并填报)

联 系 人 赵 ___

联系电话 -_______ 传真 ______

电子邮件

申请日期 年 _ 月 _ 日(按实际上报时间填写)

首次申请 延续换证 变更

(如有变更情况，还需附变更申请表)

申请人陈述

1. 本申请人企业名称已经□预先核准、√登记注册。附有效期内名称预先核准通知书(或营业执照)复印件3份。

2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。

3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图(标尺寸、面积等主要参数)及其有权使用证明材料各3份。

4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图3份。

5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件3份(标尺寸、面积等主要参数)。

6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数(其中委托检验的，附委托检验合同)3份。

7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件3份。

8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表3份。

9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各3份(其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准)。

10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份(如有时)。

11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到 0.83吨 、月产量可以达到 25吨 、年产量可以达到 300吨 。

篇12：食品卫生许可证申请书

一、办事项目

保健食品生产申请办理食品卫生许可证新证。

二、办事依据

1、《中华人民共和国食品安全法》

2、《上海市食品经营卫生许可证发放管理办法》

三、申请范围

保健食品生产者，包括既生产保健食品又生产其他食品者

四、办理程序

(一)申请

申请人填写申请书，到市食品药品监管局受理窗口递交下列有关材料：

1、《上海市食品卫生许可证申请书》；

2、申请人名称预先核准的有效证明；

3、属外商投资或台港澳侨投资企业的，提供《中华人民共和国外商投资企业批准证书》或《中华人民共和国台港澳侨投资企业批准证书》及经营范围含“筹建××食品卫生许可项目”内容的工商营业执照；

4、属委托办理的，提供委托代理人资格证明，包括法定代表人(或负责人、业主)委托书及委托代理人身份证明；

5、食品经营活动的场所和设备布局、工艺流程、卫生设施；

6、属新建、改建、扩建工程的，提供预防性卫生监督材料(另见单页)；

7、生产经营场所合法使用的有关证明材料(按规定不需提供的除外)；

8、主要负责人、食品卫生管理员的有效食品安全培训合格证明；

9、产品原料配方；

10、产品包装形式

11、与实际产品内容相符合的标签、说明书样张

12、产品卫生质量标准

13、检验设施

14、委托生产加工提供产品的委托合同复印件；

15、申请保健食品生产的，还应提供以下材料：①卫生部、国家食品药品监督管理局《保健食品批准证书》；②毒理性安全性评价报告、功能学评价报告、功效成分鉴定报告、稳定性评价报告、卫生学评价报告；③净化车间空气洁净度评价报告。

16、法律、法规、规章、规范性文件规定或市食品药品监管局要求提供的其他材料。

注：申请材料首页应为目录，所附资料应按次序整理装订，并逐页加盖申请人印章，或者逐页由法定代表人(或负责人、业主)签章；申请材料应打印或用钢笔、水笔填写，申请书外所附资料应用A4纸，外文资料应附有中文译文，涂改处应盖章或签名。

(二)受理

市食品药品监管局进行形式审查，对合格的出具受理通知书。

(三)审核

受理后，市食品药品监管局指派人员按《中华人民共和国食品安全法》、《上海市食品经营卫生许可证发放管理办法》要求进行资料和现场审核。

(四)审批

市食品药品监管局依据审核结果作出准予(或不予)行政许可的审批决定。作出准予决定并应发放《上海市食品卫生许可证》的，向申请人发放《上海市食品卫生许可证》。

五、办理机构/部门

篇13：卫生许可证申请书范例（模版）

XX县卫生局：

XX县，位于，负责人：，从业人员人，已取得卫生部门的卫生知识培训合格证明及健康证。我店卫生制度健全，消毒设施齐全，店内防蝇、防尘、防鼠设施齐全，卫生环境整洁，有专（兼）职卫生管理员，特申请办理卫生许可证。卫生管理人员：

申请人：